Ictericias Parte I

Metabolismo de los pigmentos biliares

En este metabolismo participa el sistema retculo endotelial y el hgado principalmente, se producen como un agregado del metabolismo de la hemoglobina (Hg). La bilirrubina, como se llama el pigmento biliar, se produce a partir del grupo Heme. El sistema retculo endotelial capta la hemoglobina y produce la bilirrubina que se lleva a travs del torrente sanguneo hasta el hepatocito. El organismo produce de 600-1000 mL de bilis al da, y esta bilis tiene el pigmento que es la bilirrubina. Para que se lleve a cabo el metabolismo completo del hepatocito, la bilirrubina se debe conjugar al cido diglucornico, y esta reaccin de conjugacin es catalizada por la enzima diglucoronil transferasa (enzima ubicada en los microsomas hepticos) hace posible la conjugacin del cido uridin difosfoglucornico, una vez que este se disocie en dos molculas de cido glucornico con la bilirrubina libre procedente del sistema retculo endotelial. Entonces podemos encontrar 2 tipos de bilirrubina: Bilirrubina Libre: La bilirrubina que es producida como producto del metabolismo del grupo heme y que es transportada en sangre asociada a albmina. Bilirrubina hepatocito. Conjugada: La bilirrubina que es conjugada en el

En el plasma hay ambos tipos de bilirrubina, la libre y la conjugada. Van den Bergh ide la reaccin que evidencia qu fraccin de la bilirrubina total en sangre es libre y qu fraccin est conjugada. Al poner el plasma (que tiene la

bilirrubina total) en contacto con el reactivo de Van den Bergh se produce una reaccin casi inmediata que recibe el nombre de reaccin directa, se identifica que se da la reaccin porque se da un viraje de color. La bilirrubina que no reacciona en los primeros 30 segundos pero ms bien se debe agregar alcohol para que esta reaccione, es la bilirrubina indirecta. Es decir que la conjugada se llama directa porque se mide directamente con el reactivo de Van den Bergh sin la necesidad de utilizar alcohol. En el primer caso, se supone que la bilirrubina solo est absorbida por la albmina, por eso reacciona rpidamente al ponerla con el reactivo. En el segundo caso, cuando se requiere la agregacin del alcohol, es porque esta bilirrubina est combinada con la seroalbmina, y se necesita del alcohol para disociar la albmina libre de la albmina y luego esta podr reaccionar con el reactivo. Nota: Yo aqu no entend , lo que yo creo que es lo correcto es que la bilirrubina directa no est asociada a la albmina porque ya ha sido conjugada y por lo tanto es soluble mientras que la bilirrubina indirecta est asociada a albmina y por eso se necesita del alcohol para disociar la bilirrubina de la albmina y as luego esta podr reaccionar con el reactivo. Normalmente hay ms bilirrubina directa que bilirrubina indirecta. Nota: segn lo que le en una fuente esto tambin est mal, debe haber menos de 0,2 mg/dL de directa y menos de 0,8 mg/dL de indirecta y Ulate nos dio menos de 0,4 mg/dL de directa y menos de 0,6 mg/dL de indirecta. Entre ambas bilirrubinas sumadas se consigue la bilirrubina total, la total va de 1-1,2 mg/dL. Se sabe que la bilirrubina no se conjuga nicamente en el hgado, tambin se conjuga extrahepticamente, un 10% de la bilirrubina es bilirrubina extraheptica. Esta bilirrubina est unida nicamente a una molcula de cido glucornico, es un monoglucornico (la heptica est asociado a 2 molculas). Una vez conjugada la bilirrubina se incorpora como el pigmento principal de la bilis. Esta bilis es formada en el hepatocito y es la bilirrubina que le da el color a la bilis. La bilis es luego excretada por los

conductos biliares, primero intrahepticos y luego los extrahepticos hasta el duodeno duodeno. La bilis es muy importante para el adecuado metabolismo de la grasa puesto que las sales biliares permiten la emulsificacin de las grasas. Una vez que la bilis cae en el intestino va a formar la estercobilingeno (urobilingeno fecal) y este pigmento le da color a las heces (amarillo pardo). Hay un crculo de absorcin que se conoce como la circulacin enteroheptica consiste en que la estercobilina es absorbida en intestino y se recicla y es reutilizada por los hepatocitos. Una parte de la estercobilina reabsorbida va a rin, tambin se forma el pigmento urobilina, un pigmento que da coloracin a la orina. La bilirrubina indirecta no se filtra en el rin, la bilirrubina conjugada s se filtra en el rin. De 1 g de Hg se produce 35 mg de Bilirrubina Libre. El estercobilingeno se produce aproximadamente entre 40 y 280 mg diarios. De la urobilina se produce de 0,5 a 25 mg diarios. Los cristales de hematoidina son cristales de la bilirrubina. Hay 2 tipos de clculos biliares, clculos biliares de carbonato de bilirrubina con colesterina y los clculos que tienen gran cantidad de apsitos de calcio (clculos calcreos).

Introduccin y Clasificacin de las Ictericias

La ictericia es la coloracin amarillenta de los tegumentos y esto se produce por exceso de la bilirrubina (ya sea bilirrubina directa o bilirrubina indirecta). El pigmento circula normalmente en sangre, sin embargo, cuando hay una alteracin del homeostasis del metabolismo de los pigmentos biliares y estos se empiezan a acumular en el cuerpo se produce la ictericia. La clasificacin patogentica de McNee. Hemoltico: Al ser la bilirrubina producto del metabolismo del grupo Heme, entre ms grupo Heme a la disposicin, ms bilirrubina se producir. Esto se observa en enfermedades que hay una hemlisis aumentada. Hepatocelular: Alteraciones del hepatocito, un fallo de la clula heptica para metabolizar correctamente la bilirrubina. Obstructivo: Mecanismo que evita la adecuada excrecin del pigmento biliar, se retiene entonces en el plasma sanguneo.

La clasificacin topogrfica de Ducci.

Preheptica: Ducci consider que haban ms causas prehepticas, consider que no todas las prehepticas son hemolticas. Heptica: Los trastornos hepticos consiste de alteraciones hepatocelulares (dao en el hepatocito) pero tambin alternaciones en el canalculo heptico, sigue siendo intraheptico pero no hepatocelular. Postheptica: Las obstructivas son las ictericias despus de que el hgado conjuga la bilirrubina, es decir que hay alteraciones en la excrecin de la bilirrubina una vez que esta pas por el hgado, pero Ducci consider que hay obstrucciones completas y obstrucciones incompletas.

Ejemplo: Cuando hay clculos en la vescula biliar y esta pasa a los conductos hepticos y obstruye la secrecin, sin embargo este clculo podra degradarse y esto se considerara una obstruccin incompleta. Una malignidad que crece exponencialmente y obstruye la excrecin de la bilis es considerada una obstruccin completa. La ltima clasificacin es la que es utilizada actualmente (supuestamente): Formacin excesiva de bilirrubina: Esto incluye la hemoltica de McNee y las prehepticas hemolticas de Ducci. Defecto de conjugacin de bilirrubina: Las prehepticas no hemolticas de Ducci (congnitas como la enfermedad de Gilbert y adquiridas). Defecto de excrecin: Las intrahepticas (Sndrome de DubinJohnson que es una defecto congnito que involucra la inacapacidad del hepatocito de excretar la bilirrubina a los canalculos biliares) o las hepatocelulares, como la ictericia de una hepatitis A o por colestasis, problema heptico mediante el cual la bilirrubina no se excreta) y las posthepticas (obstruccin benigna o obstruccin maligna).

Formacin excesiva de Bilirrubina

Hay una destruccin exagerada de Hg, hay un mayor sustrato de Hg al sistema retculo endotelial. Al haber ms sustrato tambin hay ms produccin de bilirrubina. Las causas pueden ser: origen infeccioso, como en las miocarditis, las infecciones por Clostridium reich (no entend ese reich), la malaria o paludismo, septicemia y otros.

agentes qumicos como la fenilhidrazina, el cloruro de metilo, el tolueno, el nitrotolueno, el benceno, el plomo, amilinas, etc, producen una hemlisis aumentada. Agentes fsicos como las quemaduras. Venenos de serpientes. Causas inmunolgicas. Anemias: Tambin hay anemia hemoltica o la anemia de clulas falciformes o la anemia de mediterrneo.

El punto es que haya un aumento de la hemlisis. Entonces guindose por el esquema (que no tengo ), la hemlisis produce que haya una mayor oferta de Hg al sistema del retculo endotelial. Va a haber una gran cantidad de bilirrubina libre que se le ofrece al hgado, el hgado sano conjugar la bilirrubina libre ofrecida, sin embargo, si se ofrece una gran cantidad de bilirrubina libre, el hgado no podr conjugar toda la bilirrubina, esto quiere decir que habr una acumulacin de bilirrubina libre en sangre. Tambin habr una bilis hiperconcentrada y eso se va a demostrar con una mayor produccin de estercobilina (urobilingeno fecal) y por lo tanto sern heces hiperpigmentadas. Como se reabsorbe mucho urobilingeno fecal (puesto que haba una bilis hiperpigmentada) tambin habr una mayor cantidad de urobilingeno urinario y esto producir una orina hiperpigmentada (hipercromatismo fecal). La bilirrubina libre, a pesar de estar aumentada en orina, no est aumentada en la orina puesto que esta no se filtra en el rin. Habr una hiperbilirrubinemia indirecta. Estas ictericias son poco amarillas porque no se impregna con tanta facilidad en los tejidos como la bilirrubina directa.

Defecto de conjugacin
La otra ictericia preheptica no hemoltica est una muy curiosa que es la ictericia por defecto de conjugacin (que no entiendo porque se considera como una ictericia por exceso de produccin me imagino porque todo lo que se produce no se excreta, entonces se interpreta como que se est produciendo abundantemente). Este fracaso se debe a la diglucoronil transferasa. Como no se puede conjugar la bilirrubina libre, esta va a estar aumentada en el plasma. El urobilingeno fecal est reducido puesto que la cantidad de bilirrubina conjugada que se elimina por la bilis est reducida. Esto tambin implicar una menor absorcin de urobilingeno fecal. Gilbert describi esto en 1901, conocido tambin como colemia simple familiar o disfuncin heptica constitucional. Es una ictericia de origen familiar (hereditario) no hemoltica. Tiene una periodicidad cclica relacioando con fatiga fsica o estrs

psicoemocional. Se produce una ictericia leve que el mismo paciente no percata. Tiende a debutar durante la adolescencia. Hay un hgado sano, es decir que las enzimas hepticas en sangre estn normales. Guindose con el esquema: La oferta de Hg es normal, en el hgado el hepatocito no conjuga o se conjuga una cantidad muy pequea de la bilirrubina, esto producir una bilirrubina conjugada mnima. La bilis ser poco pigmentada, por lo tanto el urobilingeno fecal estar disminuido (por lo tanto la circulacin enteroheptica tambin ser mnima). La orina estar tambin poco pigmentada y las heces son hipocrmicas. La bilirrubina total en sangre tiende a tener una concentracin de 4 a 5 mg/dL con un predominio de bilirrubina indirecta. Hay una variante de fracaso enzimtico que no es la enfermedad de Gilbert y este es el sndrome de Crigler-Najjar es un sndrome muy raro (el Dr. Acosta no ha conocido alguien que conozca un paciente con sndrome de Crigler-Najjar). Es una ictericia no hemoltica congnita descrita en 1952. Se distingue en 2 tipos: Un tipo I o maligna (puesto que es ms agresiva) debuta perinatalmente, la anormalidad en este sndrome es la incapacidad de la conjugacin de la bilirrubina. Hay una alta concentracin de bilirrubina indirecta que en el recin nacido se impregna en las neuronas, esto produce un kernicterus. Puede producir muerte o dao cerebral irreversible. Tipo II es tambin una ictericia no hemoltica con defectos de conjugacin considerada benigna. Est asociada a una enfermedad recesiva autosmica y por lo tanto hay un mayor riesgo con la consanguineidad.

(Se dedica a hablar de los judos y de la consanguineidad del pueblo judo).