Curso online de Medicina Oral

Medicina Oral Patologa Oral Ciruga Bucal

Autor: Jos V. Bagn Sebastin, Jos M. Daz Fernndez

Tema 10.- Leucoplasia oral

OBJETIVOS
- Conocer los factores etiolgicos de la leucoplasia oral - Describir las caractersticas clnicas de la leucoplasia oral - Enumerar los factores pronstico de la leucoplasia oral en su evolucin posible a cancer oral - Saber como tratar una leucoplasia oral

CONCEPTO
La leucoplasia oral (LO) es la lesin precancerosa ms frecuente de la mucosa oral, habiendo sido definida desde hace algunos aos bajo un contexto eminentemente clnico, como una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracterizarse o catalogarse como ninguna otra lesin definida y en la que existe un riesgo constatado de desarrollar cncer oral. Van der Waal y Axell (1) recomiendan hacer un diagnstico clnico provisional y otro diagnstico definitivo. Este ltimo se efectuar una vez identificados y tras eliminar los posibles factores etiolgicos, de tal forma que si a pesar de ello persiste la lesin (tras esperar entre 2-4 semanas) entonces se har la biopsia para tener un resultado histolgico que al final nos dar el diagnstico definitivo. (2)

estudio amplio en USA con 15811 participantes (3), el tabaco fumado fue el agente etiolgico ms destacable de tal forma que el OR fue 3,00 (0,77-11.8) para </=10 cigarrillos/da hasta un 6,01 (2,4-15,0) para >20 cigarrillos/da. Como sealamos previamente, otras formas de empleo del tabaco son el snuff, tabaco masticado y betel, todas ellas estn relacionadas igualmente con la leucoplasia oral. Tambin en los ltimos aos se ha descrito la relacin con el uso de Viadent, tanto en pasta dental como en colutorio. Se demostr por diferentes autores (4) que la sanguinaria produca unas lesiones leucoplsicas, particularmente en los fondos de los vestbulos. Por ltimo, en algunas leucoplasias orales no es posible encontrar factor etiolgico alguno, a ellas las denominamos leucoplasias idiopticas.

EPIDEMIOLOGA
Estudios recientes sealan una menor incidencia de LO comparado con lo que en el pasado tenamos entendido. As por ejemplo, en un estudio efectuado en USA en el ao 2003, Scheifele et al (3) analizando 16128 individuos comprobaron que la prevalencia de LO era de 0,66+/-0.14% en varones, 0,21+/-0,05% en mujeres y 0,42+/-0,08% en total. La mayor frecuencia en los varones fue entre los 40-49 aos y en las mujeres >/= 70 aos en mujeres. La prevalencia fue del 0,37% de LO homogneas y 0,06% para las no homogneas. La enca (38,8%) y mucosa yugal (30,9%) fueron las localizaciones intraorales ms frecuentes.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Hay dos tipos fundamentales de leucoplasias las homogneas y las no homogneas, estas ltimas a su vez se subdividen en eritroleucoplasias, nodulares y exofticas (Fig. 1). Una leucoplasia homognea es una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral, uniformemente plana, con una fina apariencia que puede presentar como grietas o hendiduras poco profundas y tiene una superficie fina, con depresiones y resaltes; su consistencia no es dura. Por el contrario una leucoplasia no homognea es una lesin predominantemente blanca o roja (eritroleucoplasia) con una superfice irregular, nodular o exoftica. (2)
LEUCOPLASIA LEUCOPLASIA ORAL ORAL

ETIOLOGA
Con relacin a la etiologa de distinguen dos tipos de leucoplasias: (2) 1.- Asociadas al tabaco. 2.- Idiopticas. En estas ltimas la etiologa es desconocida, pensndose que desempean un papel importante algunos virus, pero este aspecto no ha podido ser constatado hasta el momento. Al analizar los factores que estn relacionados con la LO, se comprueba que el tabaco es el factor ms importante. En un

Tipos Tipos clnicos clnicos

1.1.- Homogneas 2.2.- No homogneas: -Moteadas -Eritroleucoplasias -Nodulares -Exofticas

Axell Axellet etal. al.J JOral OralPathol PatholMed Med1996;25:49-54 1996;25:49-54

Fig. 1. Tipos clnicos de leucoplasia oral

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Clasificacin y estadiaje clnico de la leucoplasia oral Para la clasificacin se distinguen dos categoras: el tamao de la leucoplasia y los resultados histolgicos, sealando la presencia o no de displasia. Con ello se efecta un intento de estadiaje de la LO, en cierto modo similar al cncer oral, pero evidentemente con matices muy diversos (Tabla 1).
Clasificacin y sistema de estadiaje de la leucoplasia oral L (tamao de la leucoplasia) L1 Tamao de una simple o mltiples leucoplasias juntas < 2 cm L2 Tamao de una simple o mltiples leucoplasias juntas 2-4 cm L3 Tamao de una simple o mltiples leucoplasias juntas > 4 cm Lx Tamao no especificado P (pathologa) Po Sin displasia epitelial P1 Presencia de displasia epitelial (incluye "leve a moderada" y "moderada a severa) Px Ausencia o presencia de displasia epitelial no especificada en el informe patolgico. Sistema de estadiaje Estadio I: L1P0 Estadio II: L2P0 Estadio III: L3P0 o L1L2P1 Estadio IV: L3P1
Tabla 1: Estadiaje de la leucoplasia oral.

EVOLUCIN
El hecho de que algunas LO sufran una transformacin maligna durante su evolucin (Pindborg et al, 1968; Silverman et al, 1984; Schepman et al, 1998) y que las LO se hallan, con cierta frecuencia, en los bordes o adyacentes a algunos COCE, dan soporte al hecho consolidado de que la leucoplasia oral es una clara lesin precancerosa. Con relacin a la prevalencia de LO en pacientes ya diagnosticados de Carcinoma oral de clulas escamosas (COCE), las cifras son variables y oscilan entre un 15-60%. Nosotros (5) estudiamos 138 pacientes con carcinoma oral de clulas escamosas hallando LO en 27 (15,56%) de los COCE. Comprobamos que aquellos pacientes con LO asociados a COCE presentaban tumores en un estadio menos avanzado que en aquellos cnceres en los que no existe la LO de forma asociada. Schefele y Reichart en 2003 (6) sealaron que el ndice de transformacin anual de la leucoplasia oral no excede el 1%. Identificacin de los grupos de riesgo para el precncer y cncer oral Los factores de mayor riesgo en las leucoplasias orales son: 1. Localizacin. La localicacin de la LO se ha sealado que tiene una relacin significativa con la presencia de signos displsicos en el epitelio y de cncer oral. En el estudio de Waldron y Safer (7) el 42,9% de las leucoplasias en el suelo de la boca tenan signos de displasia epitelial, carcinoma in situ o carcinomas orales en los que no se haba sospechado clnicamente. Incluso, Zang et al. (8) sealaron que las lesiones de LO en lugares de alto riesgo, como es el suelo de la boca, muestran una tendencia a presentar alteraciones genticas asociadas con un riesgo elevado de progresin a cncer. Por lo tanto, la localizacin en el suelo de la boca es la mayor riesgo para muchos autores. 2. Tipo clnico. Es bien conocido el hecho de que las leucoplasias no homogneas tienen un riesgo mayor de desarrollar un cncer, ello es debido fundamentalmente a la gran frecuencia de displasias epiteliales que presentan. 3. Displasia. Es reconocido unnimemente por los autores que la presencia de una displasia epitelial conlleva mayor riesgo de cncer oral. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunas leucoplasias con displasia permanecen clnicamente sin cambios durante los aos de evolucin, mientras que por el contrario es posible, en algunos casos, observar transformaciones malignas en lesiones que histolgicamente no presentan displasia epitelial. El grado de displasia epitelial puede no ser proporcional al riesgo potencial de malignizacin. 4. Marcadores biomoleculares. -p53. Algunos autores consideran que las mutaciones del gen p53 pueden estar asociadas a un alto riesgo de desarrollar cncer oral, indicando que estas mutaciones pueden ser signos tempranos en la gnesis del cncer oral. (9) Por el contrario a 2

DIAGNSTICO
Con la clnica llegamos a un diagnstico provisional, siendo necesario el estudio histopatolgico para establecer el diagnstico definitivo. (Fig. 2) En la histologa, podemos encontrar dos situaciones: 1.- Ausencia de displasia epitelial. 2.- Displasia epitelial. A su vez distinguimos tres situaciones: displasia leve o ligera, moderada y severa.

LEUCOPLASIA LEUCOPLASIA ORAL ORAL

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

1.- Diag. . provisional Diag 1. (clnico). 1.Diag. provisional (clnico).

2.- Diag. . definitivo. 2. Diag 2.Diag. definitivo.
Siempre Siempre tras tras la la biopsia. biopsia.

Fig. 2. Diagnstico de la leucoplasia oral

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lo sealado, otros autores no hallaron una utilidad demostrada en la presencia o ausencia del p53 a la hora de predecir la posible malignidad de las lesiones orales. (10) En este mismo sentido Warnakulasuriya en el ao 2000, indicaron que los marcadores biomoleculares no eran buenos predictores de la posible malignizacin en las lesiones precancerosas, siendo el estudio histolgico clsico el que resulta ms fiable. -Prdida de la heterocigosidad. Estudios recientes (11) demostraron que la prdida de la heterocigosidad en alguna regiones cromosmicas especficas que contienen genes supresores de tumores, pueden ser signos tempranos y predictores de la subsiguiente progresin hacia el cncer. -Contenido en DNA. Este puede ser, para algunos autores, un predictor vlido de progresin de la LO hacia el carcinoma oral. (12). Reciente se han cuestionado las investigaciones de Sudbo, pues se ha sealado que existan fraudes en los casos y pacientes que present en sus artculos. -Cuantificacin de AgNOR. Puede ser un criterio vlido para distinguir las lesiones displsicas de las no displsicas. A pesar de todo lo sealado por los autores anteriores, en lo referente a los marcadores biomoleculares, Reibel en el ao 2003, seal que sigue siendo la presencia de displasia epitelial el factor ms importante, mientras que los marcadores moleculares son complementarios a lo anterior.

Viadent use and oral leukoplakia--results of a matched case-control study.J Public Health Dent 2002;62:158-62. 5. Haya-Fernndez C, Bagan JV, Murillo-Corts J, Poveda-Roda Rafael, Calabuig C. The prevalence of oral leukoplakia in 138 patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Dis 2004 ;10:346-8. 6. Scheifele C, Reichart PA.Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia?. Oral Oncol 2003;39:470-5. 7. Waldron CA, Shafer WG. Leukoplakia revisited: A clinicopathologic study of 3256 oral leukoplakias. Cancer 1975;36:138692. 8. Zhang L, Cheung KJ Jr, Lam WL, Cheng X, Poh C, Priddy R, Epstein J, Le ND, Rosin MP.Increased genetic damage in oral leukoplakia from high risk sites: potential impact on staging and clinical management.Cancer 2001 ;91:2148-55. 9. Qin GZ, Park JY, Chen SY, Lazarus P.A high prevalence of p53 mutations in pre-malignant oral erythroplakia.Int J Cancer 1999;80:345-8. 10. Rich AM, Kerdpon D, Reade PC.p53 expression in oral precancer and cancer.Aust Dent J 1999;44:103-5. 11. Zhang L, Rosin MP.Loss of heterozygosity: a potential tool in management of oral premalignant lesions?. J Oral Pathol Med 2001;30:513-20. 12 Sudbo J, Bryne M, Johannessen AC, Kildal W, Danielsen HE, Reith A.Comparison of histological grading and large-scale genomic status (DNA ploidy) as prognostic tools in oral dysplasia.J Pathol 2001;194:303-10.

TRATAMIENTO
Lo primero ante una leucoplasia oral es identificar si existen agentes etiolgicos de los sealados en el apartado correspondiente, centrndonos en el tabaco y colutorios como la sanguinaria. Si existen, lo correcto es indicar al paciente que los elimine por completo y entre 15 y 21 das despus volveremos a reevaluar al paciente, de tal forma que si las lesiones persisten o no han cambiado muy sustancialmente, entonces tomaremos una biopsia. En el caso de lesiones pequeas que se puedan eliminar por completo en el acto de la biopsia, se har as. A partir de ese momento nuestra actitud variar dependiendo del resultado de la histopatologa. Si la biopsia nos indica que estamos ante una LO sin displasias, nuestra actitud podr ser expectante, revisando al paciente cada 6 meses y ante el ms mnimo cambio en la lesin se deber tomar otra u otras biopsias. Si por el contrario lo que nos informan es que se trata de una leucoplasia clnicamente que a nivel histolgico tiene displasias epiteliales, entonces recomendamos su eliminacin quirrgica, la criociruga, la terapia fototinmica o bien el tratamiento con lser CO2. Es recomendable emplear el lser CO2 en forma de vaporizacin cuando las leucoplasias no tienen displasias. (2) Los tratamientos farmacolgicos con retinoides no son efectivos a largo plazo, adems de los notables efectos secundarios que pueden presentar.

BIBLIOGRAFA

1.-van der Waal I, Axell T.Oral leukoplakia: a proposal for uniform reporting. Oral Oncol 2002;38:521-6. 2. Bagan JV, Scully C. Cancer Oral: Epidemiologa y prevencin. En: Cuenca E, Baca P, eds. Odontologa Preventiva y Comunitaria.Barcelona: Masson;2005.p.195-211. 3. Scheifele C, Reichart PA, Dietrich T.Low prevalence of oral leukoplakia in a representative sample of the US population.Oral Oncol 2003;39:619-625. 4. Mascarenhas AK, Allen CM, Moeschberger ML.The association between

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