MANIOBRAS

MANIOBRAS DE HIGADO
Palpacin simple (situado a la derecha del enfermo), debajo del o monomanual reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a dedos para delimitar el borde inferior, as como respirar profundamente. Pueden utilizarse los tambin para la maniobra del tmpano en los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impresin consistencia del rgano. del tamao, la superficie y la
Se hace con la mano derecha del mdico
Consiste en el manejo de ambas manos, la Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha, obtenindose y la una mano impresin derecha de por peloteo delante, del
hgado a travs del rin. Sin duda, permite obtener tambin una impresin del borde y de la superficie, as como de la consistencia del rgano.
En su primer tiempo se utiliza para explorar el Palpacin bimanual de Gilbert captacin de dicho borde rastreando
borde anteroinferior del hgado, consiste en la hemiabdomen derecho con ambas manos de coloca en ngulo recto con la el
abajo arriba y viceversa. La mano derecha se
izquierda,
tocndose
(dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.
ambas
por
sus
extremos
libres
Se procede como si el mdico se fuese a palpar su propio hgado. Las dos manos en Palpacin bimanual de Mathieu contacto por los ndices, se colocan a la
derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin borde inferior del hgado como si se tratase de la modalidad respiratoria dejando las manos
fijas a nivel del hgado y se espera que este la inspiracin.
rgano entre en contacto con los dedos durante
Palpacin de Devoto
Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, descenso del rgano y hacer el mtodo ms sensible. con la finalidad de proporcionar el
Palpacin bimanual de
Consiste
abrazando la regin lumbar con los cuatro
en
colocar
la
mano
izquierda
Glenard (palpacin del pulgar)
dedos por detrs y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano exploracin del borde inferior. derecha sobre la pared anterior, permite la
MANIOBRAS DE VESICULA BILIAR

Consiste en introducir a modo de gancho, los Maniobra de Murphy
dedos de la mano derecha debajo del reborde del dolor al hacer una inspiracin rpida y sobre la zona vesicular, habla a favor de la afectacin del colecisto o de las vas biliares (signo de Murphy), si el carcter de aquel enfermo.
costal a la altura de la vescula. La provocacin profunda, al mismo tiempo que se presiona
corresponde a las molestias espontneas del
Colocados ambos pulgares por debajo de los Maniobra de Pron arcos costales, a nivel del punto vesicular se invita al enfermo a inspirar y se imprime con ellos una suave presin a fin de examinar la sensibilidad local a la misma.
Maniobra de Abraham
Se coloca al enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hundiendo aqu
uno o dos dedos de la mano derecha, se calculosas.
provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas
Maniobra de Fiessinger
Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a
profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.
inspirar
MANIOBRAS DE PNCREAS
Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas Mtodo de Grott lumbar se pone un rodillo o almohada pequea flexionadas. Debajo de la
columna
para provocar lordosis, con lo cual se acerca el musculatura. La mano derecha del explorador
pncreas a la pared anterior y se relaja la
colocada anterior,
permitiendo
lo
sobre
profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se Mtodo de Mallet-Guy aconseja este mtodo, en el cual el enfermo se sita en decbito lateral derecho con los muslos
explorar
rechaza
el
borde el
hacia
externo la
pncreas
lnea
del
en
media
recto
la
semiflexionados sobre el abdomen. El mdico encuentre frente al cartlago noveno, a una
coloca su mano derecha de modo que se distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal,
en direccin a la regin laterovertebral izquierda. hunden los dedos en la profundidad por encima La finalidad es contornear el
Por ltimo, se levanta la base de la mano y se del estmago, que es rechazado a la derecha. representado por el estmago y poder provocar as, dolor profundo en el Pncreas. Punto pancretico de Desjardins
obstculo
Se describe a 6 cm del ombligo sobre una lnea que corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal. une a este con la axila
derecha;
Pdale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del La posicin ser ms cmoda con una cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente.
MANIOBRAS DE BAZO
almohada no muy alta sobre la que descanse Palpacin en decbito dorsal la cabeza. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha ltimas costillas
del sujeto; tome con la mano izquierda las (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la
abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. El bazo se percibe al final de la inspiracin,
pared
durante la cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart. bazo. La posicin semisentada de Ziemmsen Se emplea para lograr una mayor cada del Recueste al sujeto sobre tres o cuatro
almohadas,
entre el decbito dorsal y la posicin sentada.
en
posicin
oblicua,
intermedia
Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas sealadas a
propsito de la palpacin bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral derecho.
Est
mediante la laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posicin y desplazamiento con los cambios de posicin. Su autor le recomienda colocar al enfermo, con Posicin de Llanio el cuerpo en posicin oblicua o lateral derecha
basada
en
los
estudios
realizados
completa, en una mesa con una inclinacin de aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza abdomen y el y trax los queden en miembros la elevados inferiores de y el
descendidos,
Trendelenburg invertida.
es
decir,
posicin
En esa posicin el bazo desciende y sale de comprobarse fcilmente durante la laparoscopia. Si reconocimiento no se dispone pueden de utilizarse una mesa
su situacin detrs de las costillas, como puede de
para lograr la posicin sealada, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o cama. Por necesarias supuesto, cuando todas el estas bazo maniobras no est
almohadas
agrandado, pues de ser as, puede palparse fcilmente aun en decbito supino. Palpacin en
muy
son
posicin diagonal (posicin de Schuster)
Coloque al sujeto con el trax en posicin lateral derecho; la pelvis y las piernas en
oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y el decbito derecho completo; el miembro inferior
derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre se sostiene levantada por una almohada, y la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza coloque otro pequeo almohadn detrs de la regin escapular izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para mantener la posicin. trax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante.
El brazo izquierdo debe quedar delante del
Esta precaucin es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comnmente, al
levantarse el hombro se alza la parrilla costal, dificulta la palpacin.
se distiende la musculatura abdominal y se Usted puede colocarse sentado a la derecha o
permanecer de pie a la izquierda. En el primer
caso, realice la palpacin bimanual como se
describi para la posicin en decbito dorsal: la
mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sita a la izquierda, procure abarcar con los dedos en
forma de gancho, el bazo que sobresale del
reborde costal: es la llamada maniobra del enganche.
MANIOBRAS DE RIN
El
arriba, en silencio, totalmente relajado, y el mdico sentado del mismo lado del rin que explore. Procedimiento bimanual de Guyon
sujeto
debe
permanecer
acostado
boca
Coloque en la regin lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el rin derecho, con la extremidad de los dedos a 5 6 cm de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presin debajo derecha se coloca en la pared anterior, por del reborde costal, sobre el moderada y constante. La
mano lmite
externo del recto anterior de ese lado. Los
dedos deben quedar en un plano paralelo a la con la yema de los mismos, no con la punta, y necesarios a expensas hacia de la
pared abdominal, el mdico hace la presin los mantiene erectos, haciendo los movimientos
metacarpofalngica; la mano derecha debe ir profundizndose impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido o aumentado. la pared posterior,
articulacin
10
Mtodo Mtodo de Goelet
tiende a facilitar el descenso de los riones.
palpatorio
en
posicin
erguida
que
El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado,
sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en acecho inspiratorio del rin la zona lumbar y la otra en el abdomen, en Consiste en producir con las extremidades de impulsos secos y repetidos la en la pared
los dedos de la mano izquierda (posterior), posterior, manteniendo mano derecha
(anterior) plana en el sitio ya descrito.
Cuando existe un rin palpable u otro tumor (anterior) percibe una sensacin de peloteo. Cuando Peloteo renal derecha la percibe maniobra en el es abdomen positiva, un la
que hace contacto lumbar, la mano derecha mano
choque intermitente que corresponde al rin
suave
que pelotea en su atmsfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la regin posterior o lumbar.
Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones: a) El impulso lumbar debe efectuarse en el en esa zona.
punto costomuscular, pues solo el rin pelotea
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b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la regin lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursin lomo. tumoracin en que masa, pueda propia alcanzarse de desde cualquier el
c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura
de la lnea medioclavicular, pues si se hace por un falso peloteo creado por la mano situada en
fuera de ella, la mano en el abdomen percibe la regin lumbar a travs de la escasa masa cutaneomuscular del flanco, ilusin tanto ms sujeto. posible cuanto ms flcido es el abdomen del En caso de duda, esta trasmisin lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al colocar la regin lumbar. sobre el flanco el pulgar de la mano situada en Para el rin izquierdo, el procedimiento es el
mismo: tan solo se invierten las posiciones respectivas de las manos derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y
abdominal, y el mdico se coloca a la izquierda de la persona a examinar. En general, el rin izquierdo derecho, por estar ms alto que este. es ms difcil de palpar que el
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Sirve para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. El examinado y el mdico se colocan en igual forma que en el procedimiento captura y escape. Maniobra de Glenard anterior. Se describen tres tiempos: acecho,
Acecho: Se coloca la mano izquierda (si se

pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite con
la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse
presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a
desplazamiento lateral del rin, impedir que su
al
polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.
Captura:
palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual
Durante
la
inspiracin
el
rin
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lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.
Escape: En la espiracin el rin se escapa de
la pinza digital, movindose hacia arriba o se en la ptosis renal. Los puntos que
mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente
tienen por objeto despertar por medio de la CV(Costovertebral), CM(Costomuscular) palpacin trayecto de los nervios a que suele referirse el el dolor a distintos niveles del
continuacin
sealamos, Puntos dolorosos renoureterales posteriores:
dolor renal, que en definitiva proceden de las Puntos dolorosos renoureterales
ltimas races dorsales y primera lumbar. Su ocasional en otras afecciones, hacen que
inconstancia en las nefropatas y su presencia conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia. Los puntos dolorosos propiamente dichos son: a) Costovertebral.
Puntos dolorosos renoureterales anteriores: US(Ureteral Superior), UM(Ureteral Medio), UI(Ureteral Inferior)
1. Posteriores:
b) Costomuscular. 2. Anteriores:
a) Subcostal.
b) Ureteral superior o pelviureteral. c) Ureteral medio. d) Ureteral inferior o yuxtavesical.
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a) Supraintraespinoso. b) Inguinal. c) Suprailiaco lateral.
3. A distancia:
Puntos dolorosos a distancia: SIL (Suprailiaco lateral), SIE (Supraintraespinoso), I (Inguinal).
Costovertebral: Se busca en el ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por intercostal.
el agujero de conjuncin, del duodcimo nervio Costomuscular: Se explora en la unin del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal.
Corresponde a la rama perforante posterior del duodcimo intercostal en el punto en que se hace superficial.
Ureteral superior o pelviureteral: Se busca a la interseccin con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unin ureteropilica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etctera. altura de la lnea umbilical, en su
Ureteral medio: Se busca en la unin de la la espina del pubis.
lnea biiliaca con una vertical levantada desde Ureteral inferior: Este punto, que corresponde a la entrada del urter en la vejiga, se explora
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mediante tacto rectal o vaginal.
La percusin digital, o ms comnmente la Maniobra de puopercusin puopercusin, capsular. a nivel de la fosa
despierta o intensifica el dolor lumbar de origen
lumbar,
Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para relajar los msculos. Se realiza entonces, la palpacin del tiroides utilizando la tcnica con Abordaje posterior (Tcnica de Quervain) ambas manos, con los
MANIOBRAS DE TIROIDES
de Quervain, que consiste en rodear el cuello descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbulos de cada lado.
pulgares
Primero coloque ligeramente los pulpejos de
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sus dedos ndice y del medio, por debajo del
cartlago cricoides, para localizar y palpar el
rea del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevacin del istmo y permite precisar an
ms su textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el opuesto para desplazar la glndula
lbulo derecho. Utilice los dedos en el lado direccin lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto. en
Prese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensin, para exponer mejor la glndula subyacente.
1. Tcnica de Crile, primero el lbulo derecho y despus el izquierdo.
Ahora las manos se colocan alrededor del anterior, que son los que palpan. Abordaje anterior (Tcnica de Crile y de Lahey) tcnicas descritas a continuacin: palpa sucesivamente el
cuello, pero con los pulgares en el plano Palpe los lbulos tiroideos utilizando las dos 1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano opuesto, en busca de ndulos (maniobra de Crile). 2. Palpe tambin los lbulos laterales, con una lbulo del lado 2. Tcnica de Lahey
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variante de la tcnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la trquea con lo que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza ms hacia delante y mano; esta maniobra se completa
superior, empujando hacia el lado opuesto,
puede ser ms accesible al pulgar de la otra deglucin, mientras se palpa.
con la
Cuando se sospeche un bocio endotorcico, por existir circulacin venosa torcica superior, Maniobra de Maran disnea, etc., es til esta maniobra, en la cual, atrs, se exagera la disnea y la congestin de
al levantar los brazos y echar la cabeza hacia la cara, porque se estrecha el orificio superior a que estos signos faltan en los
del trax. Su valor se debe fundamentalmente tumores mediastnicos. dems
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GANGLIOS LINFTICOS
19
Los
examinarse
lados
derecho de por
preferentemente
manera
izquierdo
palpando con los dedos ndice y del medio de la cabeza y girarla alejndose del rea que va a ser examinada. Palpe Ganglios Linfticos de la cabeza y el cuello los ganglios usando
abordaje
posterior
simultnea, y
deben
cada mano. Puede ser til una ligera flexin de
una secuencia determinada, que puede ser como la siguiente: 2. 1. Preauriculares (delante del trago de la oreja). mastoides). Retroauriculares o mastoideos (sobre
sistemticamente
la
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del crneo). 4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula inferior). 5. Submaxilar (a media distancia entre el
ngulo mandibular inferior y el mentn). de la punta del mentn). esternocleidomastoideo). 8. msculo trapecio). Cadena cervical
6. Submentonianos (en la lnea media, detrs 7. Cadena cervical superficial (sobre el msculo posterior (anterior al
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el
20
msculo esternocleidomastoideo). Es difcil de
palpar. Para ello enganche el pulgar y el ndice
alrededor del esternocleidomastoideo y despus palpe. 10. Supraclaviculares por el (dentro del ngulo y la
formado
clavcula).
esternocleidomastoideo
Tcnica de la palpacin de las diferentes reas linfticas de la regin cervical
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Las reas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfticas: lateral subescapular,
central, subclavicular y supraclavicular (de fuera a
axilar
dentro y de abajo a arriba). La mayor parte del
Tcnica de la palpacin de los ganglios linfticos axilares
drenaje linftico de la mama es hacia la axila. La palpacin de ganglios axilares es anormal. Palpe la axila cuando los msculos estn
relajados. Para relajar los msculos, ponga el
antebrazo en adduccin y colquelo encima del que est sosteniendo el de la persona y la mano dominante sobre la superficie anterior del trax. Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo con su posicin anatmica y evalelos rodando suavemente el tejido debajo de sus
suyo. Coloque en la axila la mano del antebrazo
dedos, contra la pared torcica. Examine las axila
caras anterior, posterior, medial y lateral de la Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el acceso a los ganglios cercanos al msculo pectoral. subclaviculares y supraclaviculares. Tambin palpe los ganglios
Se localizan justo encima del epicndilo medial Ganglios
del hmero. Para palparlos flexione el codo del en la hendidura creada por los msculos bceps y trceps.
epitrocleares
sujeto 90 grados y palpe encima del epicndilo,
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Deben palparse con el sujeto en decbito supino, Ganglios inguinales linfticos con las rodillas ligeramente flexionadas. Palpe buscando la cadena inguinal superficial horizontal, a lo largo del ligamento inguinal. Palpe buscando a la vena femoral.
superficiales Ganglios linfticos poplteos
la cadena inguinal superficial vertical, justo medial Examine los ganglios linfticos de ambas fosas rodilla. La palpacin se facilita colocando
poplteas. Plpelos en la fosa posterior de la rodilla en una posicin de ligera flexin. la
23
Localizacin de los ganglios linfticos superficiales
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EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO

TAXIA Exploracin de la coordinacin esttica 1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar para que el individuo no pierda el equilibrio y experimenta o no oscilaciones. de firme. El mdico a su lado, estar atento Maniobra de Romberg simple se caiga. Observe si en esta posicin l 2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer. de Romberg. Este del signo Romberg simple Romberg Sensibilizado
En este caso se dice que presenta el signo solo se puede la admitir como la
positivo cuando se produzca una prdida real consiguiente equilibrio separacin durante de maniobra los pies, con
mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin
para
prdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neurticas. Maniobra de sensibilizada Romberg Se realiza solo si la maniobra de Romberg obtuvo signo de Romberg.
simple es negativa, es decir, si con ella no se 1. Ordene al sujeto se pare con un pie
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delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los extendidos hacia los lados. Tambin puede altura de la rodilla de la otra, formando una especie de nmero cuatro. 2. Luego, se le indica cerrar los ojos y o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es ms difcil, brazos
hacerse con una pierna elevada hasta la
observe si se sigue manteniendo el equilibrio incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta la posicin en forma de 4, incluso con los ojos abiertos. No insista en realizar
trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la
maniobra en esta ltima posicin en dichos los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinacin esttica.
casos, ni en los enfermos por otra causa, en
Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, para evitar rectificacin por medio del sentido de la vista. Como las posiciones y los actos a realizar en estas maniobras a veces son demostracin de su ejecucin. difciles de comprender, por ser la primera vez que la persona las realiza, adems de explicarlas, trate de hacerle una
Exploracin de la coordinacin dinmica
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Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar
Consiste en tocar la punta del pulgar con la
punta de cada uno de los otros dedos sucesiva con la otra.
y rpidamente, primero con una mano y despus Se le pide a la persona que abra los brazos
con los dedos ndices extendidos y que despus los dedos ndices se toquen. Se realiza varias ndice-ndice Prueba del ojos cerrados.
los cierre delante, procurando que las puntas de veces con los ojos abiertos y despus, con los Si no hay alteracin de la taxia, la persona
ejecuta esto con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se har con inseguridad, de modo que los ndices no confrontan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante o ms atrs que el otro.
Se le indica al sujeto que, partiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja contraria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese a la posicin de partida y ejecute lo ndice-nariz Prueba del alternante, lo ms rpido posible, mismo con el otro brazo, es decir, de forma mirando y despus con los ojos cerrados.
primero
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa
y rpidamente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tambin hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara
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antes de la sealada.
Esta prueba, llamada en realidad desviacin del Prueba del ndice, de Brny
ndice o de Brny se utiliza con el objetivo de explorar la existencia de desviacin del ndice aprovecharse coordinacin como una prueba ms de hacia el lado del laberinto alterado, pero puede dinmica. (uniendo los ndices,
medico-paciente)
Se realiza con el sujeto acostado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo ms mirar. El Prueba del
a) Normal
b) Patolgico
rpido posible, primeramente mirando y luego sin explorador el observar su con si atencin cmo o toca si
efecta taln-rodilla.
correctamente
movimiento; con
primero el pie efecta una serie de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino vista, es decir, si la prueba se
taln
el
la
rodilla
sujeto
por un breve tiempo, y tambin cmo influye la igualmente bien al ocluir los ojos.
realiza El taln va ms all de la rodilla ( Hipermetria)
La creatividad de algunos semilogos ha dado clsicas, que tambin son vlidas. En
origen a diferentes variantes de las pruebas
esta
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prueba, una vez alcanzada la rodilla con el anterior de la tibia, hasta el tobillo.
taln, se desliza este a todo lo largo de la cara
Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando sobre los muslos, se le para tocar los muslos con su cara ordena que las manos roten simultneamente alternando con su cara dorsal, lo ms rpido cerrando los ojos. Diadococinesia palmar
posible, primero con los ojos abiertos y despus, Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe sujeto tiene adiadococinesia, sobre pierde
alteracin de la coordinacin dinmica. Si el coordinacin simultnea, todo cuando la
cierra los ojos, y se observa que cuando una por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.
mano toca por su cara palmar, la otra lo hace Existen otras muchas pruebas para explorar la se exploran con la marcha. Si se
coordinacin cintica o dinmica, como las que
quieren
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detectar
coordinacin se observa la realizacin de actos la camisa o enhebrar una aguja.
alteraciones
ms
leves
de
la
ms complejos y delicados, como desabrocharse
Actos transitivos
Son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Pdale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que sealamos anteriormente, u otros de la misma categora, como beber un vaso de agua. Son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar, hacer
EXPLORACIN DE LA PRAXIA
Actos intransitivos
la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un escenario. categora, como demostrar enojo o sacar la lengua.
Dgale a la persona que realice actos intransitivos como los antes sealados, u otros de la misma
Actos Pdale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza. imitativos Como puede observarse, en el transcurso del examen fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la persona
explorada ha realizado innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la o de la taxia. Solo tiene que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente, puede obviar la exploracin cuando llegue a esta detallada en su momento.
ropa, realizar las maniobras que impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como durante la exploracin del SOMA parte del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta alguna alteracin, tngalo en cuenta para una exploracin
MOTILIDAD
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Es la que determina, por medio de una o varias contracciones musculares,
desplazamiento de un segmento un miembro o todo el cuerpo. La motilidad cintica se divide, a su vez, en dos grandes categoras: Motilidad cintica o motilidad propiamente dicha a) La motilidad activa voluntaria b) La motilidad involuntaria La motilidad activa voluntaria: Se explora
el
pidindole al sujeto que realice con todas y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada una de valorar si existe alguna limitacin en ellos es
las articulaciones. Como es natural, para poder indispensable conocer previamente cules son articulaciones de nuestro cuerpo. Se dichos los observar, movimientos, y mientras la forma el
los movimientos normales de cada una de las individuo en realiza
ejecuta, la mayor o menor dificultad con que correspondientes a porciones semejantes, en lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma forma. realiza si movimientos similares
que
los
La exploracin de la motilidad activa voluntaria muscular segmentaria, para lo cual
se completa con la determinacin de la fuerza diversas maniobras. existen
31
Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las dos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la forma en que este le da las
manos, que no puede hacerle dao, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo cual est determinando ya la fuerza muscular
segmentaria de los dos miembros superiores simultneamente. La fuerza muscular segmentaria de cualquier
parte de nuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que realice un movimiento con dicha parte, y oponindose el examinador a ese movimiento constata en esa forma la fuerza comprobando, lado La del con que adems, el sujeto si lo realiza,
semejantes realizados con porciones de un intensidad del lado opuesto. motilidad involuntaria: como cuerpo, se hacen con la Debe misma
movimientos
adems, si existen o no, movimientos activos involuntarios, convulsiones, etc., que son patolgicos. tics, temblores,
observarse,
Fuerza Muscular Segmentaria
32
Para
decbito prono, piernas formando ngulo recto Maniobra de Barr superficie de la cama). Se le indica que las mantenga en esa posicin tanto tiempo como pueda, entre s. recomendndole que no se
los
miembros
inferiores:
Sujeto
en
con el muslo (o sea, perpendiculares a la
toquen
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad, caer antes que el otro a veces lentamente o en forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible observar algunas sacudidas mediante las cuales el sujeto trata de recuperar la posicin inicial perdida. Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores
Se explora con el sujeto en decbito supino. de 90 con relacin al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodillas, tambin en un
Se le ordena flexionar los muslos en un ngulo
ngulo de 90, con relacin a los muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posicin el mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae primero que el otro, lo que es mantienen patolgico, al mismo o si nivel ambos o miembros van cayendo se
lentamente a la vez, en la medida que el normalmente.
sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
33
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores
Se invita a la persona a que mantenga ambos
miembros superiores extendidos con la cara
dorsal de sus manos hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconseja que los ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se observa que, segn la intensidad, para realizar esta prueba el sujeto mantenga
primero hay pronacin de la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebrazo y, finalmente, todo el miembro.
TONO MUSCULAR
Est basada en que el miembro que tiene sus msculos Pruebas de pasividad de Andre Thomas imprimrsele hipotnicos movimientos (tono pasivos disminuido) presenta al
oscilaciones mayores que el sano.
As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de
los msculos de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le toma por el tronco y a
34
este se le imprime un movimiento de rotacin, el brazo del lado enfermo lo hace ms
de modo que sus brazos oscilen, se ver que ampliamente que el del lado sano.
Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. Cuando una maniobra de Kernig es Kernig. positiva es porque se detect el signo de El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras: Maniobras de Kernig 1. Maniobra de kernig miembros superiores: Estando el sujeto acostado en decbito supino, se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo,
1.
levantndolo pasivamente, con el antebrazo y la mano del examinador por detrs y por debajo de los hombros, mientras pone su atencin en lo que sucede en los miembros inferiores. Si la maniobra es negativa, los
inferiores no se flexionan o existe al comienzo es positiva, es decir, hay signo de Kernig, al pelvis y las piernas sobre el muslo,
miembros
una ligera flexin de las rodillas. Si la maniobra realizarla los muslos se flexionan sobre la se apoya la mano libre sobre las rodillas, para inferiores, lo cual es imposible. entonces,
tratar de obtener la extensin de los miembros 2. Maniobra de Kernig inferior: Se investiga tambin el signo de Kernig con el sujeto en
2.
35
decbito supino y se le levanta lentamente un
miembro inferior (en flexin sobre la cadera) en forma anloga a la maniobra de Lassgue. Cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, existe signo de Kernig, si se produce se hace invencible y a veces dolorosa. una flexin en la articulacin de la rodilla, que 1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de la manera siguiente: se fija impedir que se le levante, mientras que la Maniobras de Brudzinski otra trata de flexionar la cabeza, y el una mano en el pecho del sujeto, para
1.
explorador fija su atencin en los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera. 2. El reflejo contralateral lo de si
inferiores. Si existe el signo, los miembros
consiste
fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento.
en
siguiente:
se
Brudzinski
flexiona
2.
Los reflejos se clasifican en:
REFLECTIVIDAD
1. Reflejos osteotendinosos o profundos. 3. Reflejos de automatismo medular. 4. Reflejos de postura y actitud.
2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales.
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Reflejos osteotendinosos o profundos: Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primero en un lado y luego en el otro para existen varios modelos. Este martillo se caracteriza porque la parte que percute es de caucho y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe tomar por su base, con la mano ms hbil, y percutir con suavidad. Tcnica para el uso del martillo percutor: El martillo de uso ms comn es el que tiene la parte de caucho por donde se percute, el martillo entre los dedos pulgar e ndice, por el tercio final del mango y permita que el martillo se balancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo la mueca como en la percusin digital. Agarrar el martillo con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe el libre movimiento. Superciliar prpados Reflejos del orbicular de los prpados
comparar los resultados. Normalmente, las respuestas son simtricas. En la exploracin se utiliza un martillo especial del cual
de forma triangular, con una terminacin puntiaguda para los tendones pequeos y una roma, para los tendones grandes. Sostenga
superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con los orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
nasopalpebral.
Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica

Percutiendo la arcada Reflejo nasopalpebral
entornados, se produce la contraccin del
Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que no por la percusin. la contraccin se produzca como reflejo de amenaza y Va aferente: V par (rama supraorbitaria). Va eferente: VII par. Centro reflexgeno: puente. Puede denominrsele tambin mandibular (intervienen los msculos maseteros y temporales). posicin se percute con el El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa martillo directamente
mentn o se coloca el ndice de la mano izquierda
el
37
Reflejo maseterino
transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l. Tambin se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y mandbula. percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la Va aferente: V par (rama supraorbitaria). Va eferente: V par (rama motora). Centro reflexgeno: puente.
Mantenga el
Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores

antebrazo del sujeto en semiflexin y
semisupinacin, descansando sobre el suyo sostenido por
el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto est sentado, o sobre el tronco, si est acostado. El Reflejo bicipital explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosa antecubital y
percute sobre la ua del pulgar, o sobre este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexin del antebrazo sobre el brazo. C6).
Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5 y
Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el
codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el
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trax, colocado en ngulo recto con el brazo y se percute el tendn del trceps (cuidando de no percutir el Reflejo tricipital y olecraneano martillo. La respuesta es la extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). olcranon), preferiblemente con el lado ms ancho del
Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente de 90.
al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abduccin Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8. antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).
Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin del Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6. Mal llamado estilorradial, puesto que es un reflejo de estiramiento muscular y no osteoperistico. Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse por Reflejo del supinador largo o braquiorradial el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto. Entonces se percute la apfisis estiloides del radio, por principal dedos. es la flexin del antebrazo; la donde pasa el tendn del supinador largo. La respuesta accesoria es una ligera supinacin y flexin de los
respuesta
Centros reflexgenos: C5 y C6.
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Con el miembro superior en igual posicin a la sealada
para el reflejo del supinador largo, el mdico percute
ligeramente la apfisis estiloides del cbito, de forma Reflejo cubitopronador tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casi siempre es dbil y solo tiene evidente, en los casos de hiperreflexia. Centros reflexgenos: C7 y C8.
valor su abolicin unilateral o cuando se hace muy
El antebrazo en semiflexin y supinacin con las ltimas extensin). Puede procederse de dos formas:
falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgar en
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores Reflejo de los flexores de los dedos de la mano coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superficie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatro ltimos percusin. dedos del sujeto y efecta sobre ellos la
el
en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,
La respuesta es la flexin de los cuatro ltimos dedos. A veces se incluye la flexin del pulgar. Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.
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Tcnica de Troemner: El antebrazo del sujeto se coloca en semiflexin y pronacin. El mdico percute con sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice. La respuesta es la flexin de los dedos.
Tcnica de Hoffmann: Se coloca la mano del sujeto en
pronacin. El examinador le toma la falange terminal del dedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante un movimiento brusco, le flexiona la ltima falange respuesta positiva consiste en una sacudida brusca del dedos o sin ella. (comprimindole la ua) y la suelta rpidamente. La pulgar en adduccin y flexin, con flexin de los dems Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, que
vimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice de
hipertona muscular ms que de lesin piramidal. No se puede encontrar en personas nerviosas sin lesiones orgnicas neurolgicas. anterior (C8).
siempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte,
La respuesta y el centro son iguales a los del reflejo
Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores

Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine) Se debe colocar a la persona en decbito dorsal con los
muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respuesta es doble: una superior, que consiste en la contraccin de
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los msculos abdominales, y otra inferior, que es la adductores de ambos miembros. Centros Su reflexgenos: con
aproximacin de ambos muslos, por la contraccin de los corresponde a los segmentos reflejo
comprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1). exaltacin abolicin simultnea del
cutaneoabdominal es un signo evidente de lesin por encima de D6. La abolicin de ambos reflejos indica que la lesin se halla por debajo de este nivel. cama, con los pies pndulos.
a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la directamente sobre el tendn rotuliano. La respuesta b) Sujeto Reflejo rotuliano o patelar. ( Reflejo del cudriceps) es la extensin de la pierna. en cama. Se levantan ligeramente Se
percute
miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se consigue as una discreta flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn del cudriceps.
los
La respuesta es la extensin de la pierna.
Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.
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a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendn de Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo. Reflejo aquleano ( Reflejo del trceps sural )
b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o
una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles o tendn calcneo.
c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexin y abduccin, descansando sobre su
malolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el La respuesta es la extensin del pie. Centros reflexgenos: L5, S1, S2. Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano, Jendrassik Maniobra de Jendrassik con el objeto de conseguir una tendn.
no se obtienen, se puede ensayar la maniobra de relajacin muscular. Se le dice al sujeto que coloque los dedos de su mano izquierda formando garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos de la mano luego trate de tirar como si quisiera ver cul mano tiene mayor
derecha que deben formar garra hacia arriba, y que ms fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus el reflejo que antes no se lograba
manos se percute el tendn. A menudo, se obtiene as
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Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos, aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicacin de un estmulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn, o un alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un algodn cuando se exploren las mucosas.
Reflejos cutaneomucosos o superficiales
El estmulo de la crnea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta de ngulo) o con un pequeo trozo de algodn, provocan la contraccin del orbicular de los prpados. Reflejo corneano y conjuntival Es necesario introducir el algodn lateralmente suprimir el reflejo defensivo. Va eferente: VII par.
desde fuera del campo visual del sujeto para Va aferente: V par (rama oftlmica). Centro reflexgeno: puente. Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la faringe (con un hisopo), se
Reflejo farngeo o nauseoso
produce la contraccin de los constrictores de la faringe, acompaada de nuseas. Va aferente: IX par. Va eferente: X par.
Centro reflexgeno: puente. No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flcidas. La persona debe estar
en decbito dorsal y con sus miembros Reflejos cutaneoabdominales inferiores ligeramente flexionados. En esta posicin se le excita la zona abdominal con
un alfiler. Existen tres zonas reflexgenas:
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cutaneoabdominal hipogstrica):
abdominal media (o umbilical) e inferior (o a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca excitando, suave y rpidamente, de dentro afuera o de fuera adentro, la pared reborde costal.
superior
(o
espigstrica),
abdominal, siguiendo una lnea paralela al b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede descubrir excitando en forma horizontal la pared abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se una lnea paralela, por encima de la lnea fuera adentro). La contraccin respuesta
investiga excitando la pared abdominal, sobre inguinal (puede ser de dentro afuera o de en los tres casos es una
retraccin hacia el mismo lado de la lnea homolateral. Centros
de
los
msculos
abdominales,
blanca, y retraccin del ombligo, igualmente reflexgenos: cutaneoabdominal
superior (D7, D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11) y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).
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Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte superior, o comprimiendo Reflejo cremasteriano y reflejo homlogo en la mujer la masa de los adductores, se contrae el cremster testculo; tambin se produce una contraccin produciendo la elevacin
del
del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta misma tcnica se observa en la mujer la contraccin Geigel). del oblicuo mayor (reflejo de
Centros reflexgenos: L1 y L2. La excitacin con la yema del dedo, un lpiz o un alfiler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy circunstancias), provoca la flexin plantar de escasa presin (segn Normal
las
los dedos; es el reflejo plantar. Pero en flexin de los dedos del pie, se produce la
ciertas condiciones, en lugar de producirse la extensin del dedo gordo y la flexin de los Este cutaneoplantar Reflejo Este fenmeno constituye el signo
dems, o bien estos se abren en abanico. Babinski.
de
orgnica o funcional de la va piramidal.
reflejo
permite
afirmar
la
alteracin
La respuesta de Babinski es normal en los
nios en los primeros aos de la vida (1 y 2
aos) cuando an la va piramidal no se ha
mielinizado. Pero su presencia es siempre
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patolgica por encima de esta edad, y es signo piramidal como hemos sealado. de lesin o disfuncin de la
va
Patolgico
La bsqueda del signo de Babinski requiere cierta minuciosidad. Dada su importancia es antes de negar que existe. necesario proceder con mtodo y paciencia Cuando con la maniobra para investigar el
signo de Babinski se obtiene la abduccin del La misma respuesta (extensin del
quinto dedo, se denomina reflejo de Poussep. gordo) Sucedneos del Babinski puede obtenerse mediante otras dedo
maniobras que se describen a continuacin y que constituyen los signos sucedneos:
a) Maniobra Oppenheim: se denomina as a) cuando se obtiene la extensin del dedo interna de la tibia de arriba abajo. se logra comprimiendo el gordo presionando con el pulgar la cara b) Maniobra de Schffer: la misma respuesta Aquiles. tendn
de b)
c) Maniobra de Gordon: idntica respuesta se de la pantorrilla.
obtiene comprimiendo las masas musculares c)
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Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer presin sobre los puntos excitados; la Sensibilidad tctil preguntar al sujeto, cuntas veces ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el comps de
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y tambin de las mucosas como excitacin debe ser de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres veces seguidas y se Weber con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados crculos de Weber, es el sujeto, como dos sensaciones tctiles distintas.
decir, la distancia mnima a la que el contacto simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La tcnica es Sensibilidad dolorosa investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodn y una aguja comn de experimente.
semejante a la empleada para la exploracin de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden inyecciones e indicando a la persona que conteste: me toca o me pincha segn la sensacin que Para explorar la sensibilidad al fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua
Sensibilidad trmica
bien caliente y el otro agua fra o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podr demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras.
utilizar un instrumento calentado. Se tendr cuidado con el tubo caliente, de modo que no que de
Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las sensibilidades tctil y trmica. Para el uso Sensibilidad a la presin (Barestesia) comn de la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un requiere realizar una exploracin ms delicada de la barestesia, se usan discos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la presin o instrumentos especiales (como el barestesimetro de Eulemburg). Apreciacin de pesos dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se ha presionado ms. Cuando se
SENSIBILIDAD PROFUNDA
La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente, un sujeto debe
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(Barognosia)
apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos distintos. La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de 128 vibraciones por segundo, que se hace
Sensibilidad vibratoria (Palestesia)
vibrar mediante un golpe sobre su rama de U, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una
superficie sea, epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hueso, mientras vibre el palestesia) pregunta al sujeto qu sensacin tiene. diapasn, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para conocer el estado de la La exploracin de la batiestesia equivale prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en
Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias (Batiestesia) sentido de posicin
distintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le detiene en una determinada posicin, activamente esta posicin con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que sin mirar). Por lo pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, si hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en adduccin, abduccin, porque no los comprende.)
preguntndole entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca general, se utilizan los dedos de la mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se
Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. Si se quiere realizar una exploracin minuciosa, se estudian los diversos segmentos de un miembro, comenzando, por ejemplo, con las articulaciones interfalngicas y luego con las articulaciones metacarpofalngicas, la mueca, el codo, etc. (si se trata del miembro superior).
Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los msculos y los Exploracin de la sensibilidad dolorosa profunda
tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y los tendones es indolora, pero en ciertos estados patolgicos (polineuritis, miositis, etc.) los msculos son provoca dolor. sensibles a la ms leve presin, o por el contrario, en otros (tabes), la compresin ms enrgica no La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendn de Aquiles, por ejemplo.
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Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos Exploracin de la estereognosia sentido de la asociacin
comunes (una moneda, una llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la secundaria, significa ya la intervencin de factores de la corteza cerebral.
desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son sus caracteres: forma, tamao, identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemipleja, el explorador har deslizar el objeto estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas.
por su mano, mantenindola cerrada pasivamente. Para poder explorar la estereognosia, tienen que
Se realiza mediante la compresin del testculo, de la trquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se
SENSIBILIDAD VISCERAL
explora distendindola mediante el sondeo y la inyeccin de lquido en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploracin es de uso excepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infeccin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras escapa a la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patolgicas.
EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par).
Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten de las consideraciones generales que estamos exponiendo.
Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par).
1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V par.
NERVIO OLFATORIO: I PAR
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2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. nasal que se est examinando.
3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa 4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal. 6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba. afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas. excluir la anosmia (prdida del olfato).
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor. 7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para
9. NERVIO PTICO: II PAR
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos: 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 2. Perimetra y campimetra. 3. Visin de los colores. Agudeza visual
4. Examen del fondo de ojo. La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras.
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A. Exploracin de la visin lejana.
Tabla de Snellen y de figuras
1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado. 2. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado. 3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. El numerador indica la distancia en pies de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla. que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro: Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes). Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista. Recuerde explorar ambos ojos por separado. 4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los
mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se
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dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un o ceguera.
aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia B. Exploracin de la agudeza visual de cerca. sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, 2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.
Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5 de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de las letras pequeas de un peridico. Perimetra y campimetra
La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin. cm). a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a fijamente, el uno al otro. que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren d) e) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare Repita el proceder con el otro ojo.
el campo visual del sujeto con el suyo.
53
f) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin: Superior: 50. Nasal: 60. Inferior: 70. Visin de los colores
Temporal: se extiende 90 de la lnea media.
Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen. Examen del fondo de ojo
Se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.
Tcnica para la exploracin del fondo de ojo Dilatacin de la pupila Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente dilatadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una
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cicloplega (parlisis del msculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo en personas susceptibles. La prdida de los reflejos entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad. por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente, por un tiempo variable, lo que Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de una situacin neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos. A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la 2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente est puesta en 3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor estabilidad de la maniobra. cero (0), o ajustada a sus dioptras, y encienda la luz del equipo. luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija la iluminacin del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de la pupila.
5.
oblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.
Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la persona, en direccin
blancas o grises, o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin. B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20), los que estn designados a enfocar los objetos ms cercanos al oftalmoscopio. Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:
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Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre en la cmara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se vea sanguinolenta. respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin corneal o la iritis. C. Inspeccione el disco ptico. Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una apariencia nublada en frente del iris. Secundario a
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque ms ntido.
2. 3. 4.
el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.
Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo llevar a visualizar Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.
miope, el globo ocular ser ms largo y una colocacin negativa le permitir enfocar ms atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un globo ocular ms corto, asociado con hipermetropa.
El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura ocular y la del sujeto. Si la persona es
El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin medial del campo retiniano. Apariencia normal: magnifica 15 veces a travs del oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos sanguneos. la mitad del dimetro del disco.
redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la excavacin o copa ocupa D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina. disco.
1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas pasan a travs del 2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a travs de los cuadrantes retinianos mayores,
usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.
observe los puntos de
3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
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Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulstiles. Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5. pigmentacin puede ser ms oscura en los sujetos negros. Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mcula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula, debe estar Examnela por ltimo, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio. Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular. F. Examine el otro ojo. aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el borde de este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del examen. Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue: fondo.
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V 2:3. No lesiones del
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue: 1. Motilidad extrnseca del ojo: a) Abertura palpebral (III par). b) Movimientos oculares.
NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
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a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar. b) Reflejo fotomotor. c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia. MOTILIDAD EXTRNSECA DEL OJO Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI. A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos
aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin, al menos del III par. deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso. Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados
Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del III y VI pares izquierdos afectados por un goma sifiltico del ala menor del esfenoides. B. Examine los movimientos oculares.
1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo. alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro.
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2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. evaluar adecuadamente los movimientos. extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos). Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos
conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema. 4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido
aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo.
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Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular. MOTILIDAD INTRNSECA DEL OJO
A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra.
En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en funcin es dilatar la pupila.
por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un 2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris. contorno irregular, lo que se llama discoria.
3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; disminuye progresivamente, para volver a su mximo de contraccin fisiolgica en la vejez.
oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mmy su rango normal en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5mmo ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales. 4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera se ejerce sobre sus msculos constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca est completamente inmvil, sino con
espontnea o provocada por la luz. El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la accin nerviosa antagnica que leves movimientos, casi imperceptibles, de dilatacin y contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar fisiolgico; cuando el hippus es muy evidente se debe a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan directa o indirectamente el sistema
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neurovegetativo. Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas
del III par las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritacin de la accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su la pupila tambin se dilata por estar anulada la accin constrictora antagonista del III par.
una de las dos partes antagnicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, accin predomina sobre la accin constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que
B. Explore el reflejo fotomotor.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila. 2. 1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto. 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. 5. Repita la prueba con el otro ojo. C. Explore el reflejo consensual.
Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual. 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la consensual.
luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta
D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.
Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen.
distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la
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Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomodacin puro se explora tapando un ojo y procediendo de idntica forma. Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la exploracin de este reflejo consiste en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe errneamente en algunos libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello medida en que el objeto se va acercando. no se acerca.
explorara solamente la convergencia ocular, pero no la acomodacin, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de las pupilas, hasta que
Reacciones normales de la pupila.
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1. A la acomodacin a) en la visin a distancia, b) En la visin cercana. 2. Reflejo fotomotor a) En la oscuridad (midriasis), b) A la luz (miosis).
NERVIO TRIGMINO: V PAR

Consta de tres ramas: el nervio oftlmico, el nervio maxilar y el nervio mandibular. alfileres y objetos fros o calientes.
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn,
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio. 1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o 2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas. La porcin motora se explora de dos maneras:
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado
afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
NERVIO FACIAL: VII PAR
Este nervio tiene cuatro funciones: motor somtico para los msculos de la cara, sensorial responsable de la gustacin de los craneal.
dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad general para una parte del pabelln auricular y forma parte del parasimptico
Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.
3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos. note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.
4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y
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5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial inferior. trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.
Funcin sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama del facial) y en sus dos tercios anteriores.
el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde. Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.
aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde. 3. Pdale que se enjuague la boca. 4. 6. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. Registre los resultados de la exploracin.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR

Este nervio est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: Estatoacstico o coclear y vestibular.
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Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano. Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Porcin coclear
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibracin. Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia. cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga. 1. Prueba de la voz cuchicheada: a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a
Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar. c) Repita la prueba en el otro odo. explorado.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo. 2. Prueba del tic-tac del reloj:
a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado. inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva
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c) Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber. 3. Prueba de Weber: a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo. en otro.
b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido. su intensidad.
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano. c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro. ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si trasmisin, del lado no ocluido.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el odo que ha sido las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin area.
Prueba de Weber
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4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando. b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido). c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin. Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co > ca), llamado Rinne negativo. En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque. El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico especializado, quien con los equipos cuantitativamente, en cada odo. apropiados podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y 5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea: sonido. coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides. E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal. acortada y si dura ms se dice que est alargada.
observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada.
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Exploracin de la rama vestibular

objetivos reconocer si existen alteraciones en el equilibrio.
Tiene entre sus
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse sus ojos a unos 30 cm de distancia.
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia. 3. Prueba de desviacin del ndice de Brny: a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador. desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba. los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o 4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado. delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar de frente.
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia
en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar
de la lnea inicial, siempre
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6. Pruebas calricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en: (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C). Su tcnica e interpretacin corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa.
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas. c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo. Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin respuesta ser muy exagerada. vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la
1. Fenmeno de Vernet:
NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado. respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es significativa cuando es unilateral.
compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es 3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua.
Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta. Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesin del XI par.
69
4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo.
La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. 1. Examen del velo del paladar y la vula.
del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo
NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR
Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. se mantiene en el centro. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago. 2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par. se explic anteriormente, en el IX par.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como 4. Exploracin del reflejo oculocardaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que sealamos para el del seno carotdeo. 5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos. La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy difcil clnicamente.
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
NERVIO ACCESORIO: XI PAR
70
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.
NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.
71

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MANIOBRAS DE HIGADO

Se hace con la mano derecha del mdico

abajo arriba y viceversa. La mano derecha se

(dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

fijas a nivel del hgado y se espera que este la inspiracin.

rgano entre en contacto con los dedos durante

abrazando la regin lumbar con los cuatro

Glenard (palpacin del pulgar)

MANIOBRAS DE VESICULA BILIAR

costal a la altura de la vescula. La provocacin profunda, al mismo tiempo que se presiona

corresponde a las molestias espontneas del

uno o dos dedos de la mano derecha, se calculosas.

provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas

Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a

profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

pncreas a la pared anterior y se relaja la

semiflexionados sobre el abdomen. El mdico encuentre frente al cartlago noveno, a una

entre el decbito dorsal y la posicin sentada.

propsito de la palpacin bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral derecho.

su situacin detrs de las costillas, como puede de

posicin diagonal (posicin de Schuster)

El brazo izquierdo debe quedar delante del

levantarse el hombro se alza la parrilla costal, dificulta la palpacin.

se distiende la musculatura abdominal y se Usted puede colocarse sentado a la derecha o

permanecer de pie a la izquierda. En el primer

caso, realice la palpacin bimanual como se

describi para la posicin en decbito dorsal: la

forma de gancho, el bazo que sobresale del

reborde costal: es la llamada maniobra del enganche.

externo del recto anterior de ese lado. Los

Mtodo Mtodo de Goelet

tiende a facilitar el descenso de los riones.

los dedos de la mano izquierda (posterior), posterior, manteniendo mano derecha

(anterior) plana en el sitio ya descrito.

que hace contacto lumbar, la mano derecha mano

choque intermitente que corresponde al rin

punto costomuscular, pues solo el rin pelotea

c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura

Acecho: Se coloca la mano izquierda (si se

presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a

desplazamiento lateral del rin, impedir que su

palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual

lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.

Escape: En la espiracin el rin se escapa de

mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente

sealamos, Puntos dolorosos renoureterales posteriores:

dolor renal, que en definitiva proceden de las Puntos dolorosos renoureterales

b) Ureteral superior o pelviureteral. c) Ureteral medio. d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

a) Supraintraespinoso. b) Inguinal. c) Suprailiaco lateral.

Puntos dolorosos a distancia: SIL (Suprailiaco lateral), SIE (Supraintraespinoso), I (Inguinal).

Ureteral medio: Se busca en la unin de la la espina del pubis.

mediante tacto rectal o vaginal.

La percusin digital, o ms comnmente la Maniobra de puopercusin puopercusin, capsular. a nivel de la fosa

despierta o intensifica el dolor lumbar de origen

Primero coloque ligeramente los pulpejos de

sus dedos ndice y del medio, por debajo del

cartlago cricoides, para localizar y palpar el

1. Tcnica de Crile, primero el lbulo derecho y despus el izquierdo.

superior, empujando hacia el lado opuesto,

puede ser ms accesible al pulgar de la otra deglucin, mientras se palpa.