ARTICULO ORIGINAL

Dexametasona versus adrenalina ms dexametasona en

pacientes con laringotraqueitis
Dexamethasone vs epinefrine and dexamethasone in treating croup
Drs.: Mireya Fuentes Zambrana*, Hctor Meja Salas**
Resumen
Objetivo: el objetivo principal es demostrar que las
laringotraqueitis en los grados L II Y111 pueden ser tratadas en
un lapso de internacin corto en un servicio de emergencias.
Por otro lado tambin queremos instituir un protocolo
estandarizado de manejo.
Diseo: ensayo clnico a simple ciego. de aleatorizacin
simple.
Lugar: el estudio fuc conducido en el Servicio de
Emergencias (rea de observacin) del Hospital del Nio "DI'.
Ovidio Aliaga Ura" de la ciudad de La Paz
Pacientes: participaron en el estudio 79 pacientes con el
diagnstico de laringotraqueitis grados: L II Y1Il, 39 pacientes
aceptados en el grupo A (dexametasona + adrenalina) y 40 en
el grupo B (dexametasona sola). No existieron prdidas en el
seguimiento de ambos grupos: se excluyeron del estudio
pacientes con laringotraqueitis grado IV.
Intervencin: una vez que se realiz la medicin de la lnea
de base los pacientes fueron divididos en dos grupos por
aleatorizacin simple. luego se sigui el protocolo de acuerdo
al flujograma del estudio
Mediciones del resultado principal: se realizaron las
mediciones del tiempo de inicio de la mejora. el requerimiento
de dosis adicional o nueva de adrenalina. fracaso del tratamiento
e internacin.
Resultados: los pacientes del grupo A en los tres grados
respondieron al tratamiento en un promedio de 99 minutos. los
pacientes del grupo B en el mismo tiempo.
El tiempo de comienzo de la mejora tuvo un RRR de 21 'Y<.;
el RRA de 16%. el NNT de 6. La dosis adicional de adrenalina
tuvo un RRR de 25%: con RRA de 20%: con NNT de 5.
Conclusiones: esta investigacin ha demostrado una vez
ms la efectividad de la en el manejo de la
laringotraqueitis. Es posible el manejo de la laringotraqueitis
en grados L 11 Y 11I en forma ambulatoria en un Servicio de
emergencias. evitando de esta manera internaciones
innecesarias. por lo tanto disminuyendo costos de internacin.
Palabras claves:
Rev Soc Bol Ped 2005: 44 (2): 83-6: laringotraqueitis.
dexamctasona. adrenalina.
Abstraet
Objetive: the main objcctive of the study is to demonstrate
that all types of laringotracheitis can be treated in the emergency
room over a short pcriod of time; also lo develop a standardized
treatment protocol.
Design: blind c1inical assay aleatory study.
Location: the study was performed at the emergency
department of the Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga"
Patients: t here were 79 patients diagnosed with
laryngotracheitis grade L II and III. 30 patients were included
in group A to be medicated with dexametasone and epinephrine,
Group B had to medicated with only dexametasone. AII
patients werc followed-up, grade IV cases were excluded from
the study.
Intervention: once patients werc separated in categories.
they wcre further randomly divided in two groups and they
were studied according to the protocol and floor chart.
Evaluation of main results: we evaluated how soon each
patient started to get better, if new or extra doses of epinephrine
were necessary, failure to respond to treatment and eventual
nccd for admission.
Results: all patients in group I and II with different degrees
of laringotracheitis responded to treatment in an average Iapse
of 99 minutes.
The initial time had an RRR of 21%: the RRA of 16%. the
NNT of 6. The initial dosage of epinephrine had a RRR of 25%;
with RRA of 20%: with NNT of 5.
ConcIusions: the study demonstrates the efficacy of
dexametasone in the treatment of laryngotracheitis and that it
is possible to manage all degrees of this ailment in the
emergency department avoiding the burden of having to admit
these patients.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (2): 83-6: croup, dexamethasonc,
epinefrinc.
Medico Pediatra
Medico Pediatra. Maqister en Epidernioloqra chnica. Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Una"
Articulo recibido 20/6/05, fue aprobado para publicacin 15/8/05
Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (2): 83 - 6 83
Introduccin
La palabra crup deriva del trmino anglosajn kropan,
que significa llorar en voz alta
l
. El trmino sndrome de
crup se refiere a un grupo de enfermedades con compro-
miso anatmico y agentes etiolgicos variables e incluye
laringotraqueitis. crup espasmdico. traqueitis bacteria-
na. laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeu-
monitis. Con frecuencia los trminos de laringotraqueitis
y laringotraqueobronquitis se utilizan indistintamente en
la bibliografa pero son dos entidades diferentes. La for-
ma ms frecuente y tpica de sndrome de crup viral es la
laringotraqueitis aguda que involucra obstruccin de la
va area superior en la de la laringe, los tejidos
infraglticos y la traquea-o
La infeccin viral aguda es la causa ms frecuente de
crup, pero tambin se identificaron agentes bacterianos y
atpicos. Los virus Parainfluenza 1,Il, YIIIprovocan ms
del 65% del cruz viral, otros agentes etiolgicos son el
VSR. el Influenza A y B, adenovirus y virus dcl
sarampin. virus Herpes simplex, virus cocksakie Ay B:
el echovirus puede causar algunos casos espordicos 1.3.
Desde el siglo XIX se ha utilizado vapor para tratar los
cuadros de crup. El vapor fro es tan eficaz como el vapor
caliente y evita el riesgo de quemaduras por agua caliente.
El vapor fro humedece las secreciones de la va area y
alivia la mucosa inflamada. as mismo la humedad
,.'\
disminuye la viscosidad de las secreciones' ".
La adrenalina racmica o la l-adrenalina han mostrado
proporcionar alivio temporal a los pacientes con crup.
sin embargo puede producirse empeoramiento de rebote
a los 30 a 60 minutos de su utilizacin, aproximadamente.
as pues su uso requiere cuatro horas de observacin por
lo menos
5
'
6
.
Desde finales de los 80 se ha reconocido que los
glucocorticoides proporcionan beneficio clnico en los
nios con crup. El rnetanlisis de Ausejo y cols. demostr
que el tratamiento con estos es eficaz mejorando los
sntomas ya en las primeras seis horas. hasta por lo menos
las siguientes 12 horas. Esto se corrobor con la
disminucin de los puntajes de severidad del crup, el
tiempo de permanencia corto en hospitales y la
disminucin del uso de la adrenalina en los pacientes
estudiados
7
.
l o
. Otros estudios muestran fehacientemente
que los glucocorticoides incluso por va oral y a pequeas
dosis (0.15 - 0.3mg/Kg) son tan efectivos como las dosis
. I ' . 1
convenclona es por Vla mtramuscu ar .
Aunque la efectividad de la dexametasona y adrenalina
han sido suficientemente demostradas en diferentes
ensayos clnicos. la intencin fundamental del presente
estudio fue demostrar que las laringotraqueitis en los
grados 1, II Y II pueden ser tratadas en un lapso de
internacin corto en el Servicio de Emergencias del
Hospital del t-io de la ciudad de La Paz. evitando de
esta manera internaciones innecesarias que incrementan
los costos al estado y la familia. Por otro lado tambin se
quiere instituir un tratamiento estandarizado en base a un
protocolo.
Material y mtodos
Se incluyeron al estudio 79 pacientes que acudieron al
Servicio de Emergencias del Hospital del Nio de la
ciudad de La Paz y fueron diagnosticados de
laringotraqueitis en los grados 1, II Ylll. Los nios fueron
aleatorizados a dos grupos de tratamiento: A (adrenalina
+ dexametasona) y B (desametasona).
Intervencin: los pacientes fueron aleatorizados previo
consentimiento informado de los padres a uno u otro grupo
de tratamiento. El grupo A admiti 39 pacientes. la
dexametasona fue administrada a 0.6mg/Kg 1M en dosis
nica, luego se procedi a la nebulizacin con adrenalina
l mg en 2 mi de solucin fisiolgica, durante 15 minutos.
En el grupo B solo se administr una dosis de
dexametasona a 0.6 mg/Kg. Ambos grupos fueron
evaluados cada 15 minutos de acuerdo a la escala de
Forbes evaluando la respuesta a la medicacin
administrada. Cuando no se observ mejora el grupo A
recibi una dosis adicional de adrenalina y el B una
primera dosis. De acuerdo a la evolucin los pacientes
fueron externados en 6 horas o bien internados por mala
evolucin. Todo el procedimiento se realiz segn
algoritmo disponible en el servicio de emergencias.
Medicin de lIos resultados: definimos como variables
respuestas: el tiempo de mejora, la necesidad de una dosis
adicional de adrenalina (grupo A) o una dosis inicial de
adrenalina (grupo B) y la externacin o internacin del
paciente. Fue realizado a ciegas ya que en su valoracin
no intervinieron los investigadores.
Anlisis estadstico: realizamos la comparacin entre
grupos para obtener la significancia estadstica con la
obtencin del valor de p y Chi2, se procedi al calculo de
la reduccin del riesgo relativo (RRR), la reduccin del
riesgo absoluto (RRA) en ambos grupos, luego se
determino el nmero necesario de pacientes a tratar
(NNT). El anlisis fue realizado en todos los pacientes
admitidos.
Resultados
En el grupo A el promedio de edad fue de 20.1 meses, en
el grupo B de 26.4 meses, no existiendo diferencias
significativas entre los dos grupos en las mediciones de
lnea de base (ver cuadro # 1).
DEXAMETASONA VERSUS ADRENALINA MAS DEXAMETASONA EN PACIENTES... I Fuentes M. y Col. 84
Cuadro # 1. Medicin de lneade base
Variable Grupo A Grupo B
Edad 20.1 meses 26meses
Laringotraqueitis Grado 1 46% 47%
Laringotraqueitis grado 11 46.5% 48%
Laringotraqueitis grado 111 7.5% 5%
Los pacientes del grupo Aen los tres grados respondieron
al tratamiento en un promedio de 99 minutos. los pacientes
del grupo B en el mismo tiempo. Cuando usamos un punto
de corte de 90 minutos como inicio de respuesta adecuada
obtuvimos un riesgo relativo (RR) para dexametasona ms
adrenalina de 1.29 (IC95% 0.94-1.07). con una Chi2 de
246 y una p de 0.11. por lo tanto no existi diferencia
significativa en este punto de corte para ambos grupos.
Los pacientes del grupo A en un 7.7% requirieron una
dosis adicional de adrenalina y en el grupo B en 10% de
casos ante falta de mejora.
En el grupo A se internaron dos pacientes. uno por
presentar falta de mejora y otro por tener otra entidad
asociada. en el grupo B existi una internacin. Cuando
se trat de establecer diferencia entre ambos grupo la Chi2
fue de 2.en y la p de 0.15. por lo tanto no existi diferencia
entre ambos grupos.
El tiempo de comienzo de mejora tuvo un RRR de 21%
lo que significa que en los pacientes tratados con
dexametasona y adrenalina se redujo en un 21% que el
inicio de la mejora sea en un tiempo mayor a 90 minutos
comparado con el grupo de la dexametasona sola. Siendo
el NNT (nmero de pacientes necesarios a tratar) de 6 es
decir que para ver un tiempo de mejora en 90 minutos o
menos se precisan tratar a 6 pacientes para ver la respuesta
en uno.
La dosis adicional de adrenalina tuvo un RRR de 25%.
que significa que la dosis adicional de adrenalina reduce
el riesgo de que el cuadro se prolongue en 25%. con un
RRA (reduccin de riesgo absoluto) de 20% es decir que
de 100 pacientes tratados con dosis adicional de adrenalina
20 no presentaran complicacin o prolongacin del
cuadro.
Discusion
Esta investigacin demostr una vez ms la efectividad
de la dexametasona en el manejo de la laringotraquitis a
diferencia de otros estudios el manejo de los tres grados
ha sido en una unidad de emergencias por un periodo corto
de observacin. Siendo que menos del 1% de los casos
requiere intubacin o manejo en terapia intensiva, los
corticoides pueden resolver la mayora de los casos con
una adecuada supervisin!".
El inicio de la mejora en un punto de corte de 90 minutos.
no tuvo diferencias significativas en ambos grupos, lo
cual muestra la efectividad de la dexametasona sola al
. 1 di 3-4.X-IO CId l i
igua que otros estu lOS . on a arena ma se
observaron algunos pacientes con periodos alagartados
de recuperacin, que pueden correlacionar con el efecto
rebote de la adrenalina'. La literatura describe que el
promedio de mejora con la dexametasona es de 6 horas.
sin embargo en nuestro estudio tuvimos pacientes con
comienzos de mejora ms precoz esto probablemente
debido a que gran parte de ellos pertenecan al grado I.
Por otro lado el nmero de pacientes que se internaron en
ambos grupos no tuvo diferentas importantes y
correspondieron a los grados IrI en ambos grupos. todos
es tos pacientes mejoraron en un periodo de 4 horas ms
de observacin. lo cual estara indicando que este grupo
requerira un periodo mayo de observacin.
Realizando el anlisis de RRR se obtuvo que un 21% de
los pacientes que usan dexametasona y adrenalina pueda
mejorar en un periodo ms corto de tiempo. siendo la
RRA de 16% y el NNT de 6. es decir que solo se precisara
tratar a 6 pacientes para ver el efecto benfico en uno.
En los pacientes donde fue necesario una dosis adicional
de adrenalina. se redujo un 25% (RRR) el riesgo de que
los pacientes se compliquen o se internen. siendo el NNT
de 5.
La intencin principal de este estudio no fue demostrar
la efectividad de las drogas empleadas. si no definir que
es posible el manejo de los tres grados de laringotraqueitis
en un periodo corto de observacin sin la necesidad de
realizar exmenes de laboratorio y/o gabinete y lo ms
importante evitar las internaciones innecesarias que
incrementan los costos. Segn Ausejo y cols. (10) la tasa
de internaciones por esta entidad puede oscilar entre 1.8
a 31o/c, nosotros redujimos las internaciones de aproxi-
madamente 40% en la revisin retrospectiva a 3.8
D
,,{; (3
internaciones de los 77 casos).
En una revisin retrospectiva de historias clnicas de
pacientes con laringotraqueitis observamos que algunos
pacientes permanecieron internados hasta por tres das,
incluso en grados L por lo cual creemos que el manejo de
esta entidad no est estandarizado en nuestro nosocomio.
Por lo anterior recomendamos el uso de la dexametasona
sola 1M en un periodo corto de observacin como una
forma efectiva de tratamiento en los tres grados de
laringotraqueitis. Este mismo protocolo podra ser
aplicado en servicios de segundo y primer nivel, retirando
la prestacin del SUMI para tercer nivel en los grados I.
Ir YIII de laringotraqueitis.
DEXAMETASONA VERSUS ADRENALINA MAS DEXAMETASONA EN PACIENTES... ! Fuentes M. y Col. 85
Referencias
l. Mcndoza A. Mcja H. Schmidr G. Croup. Rev Soc Bol Ped
2001 AO:57-9.
2. Malhotra M. Lconard R. Crup viral. Pediatrics in Review
2001:22:83-9.
.'. Rittichier KK. Ledwirh CA. Outpaticnt trcatrnent of moderate
eroup with dcxamethasonc: intramuscular versus oral doping.
Pediatrics 2000; 106: 1344-8.
4. lohnson DW], Jacobson S. Edncy Pe. Hadaeld P. Mundy ME.
Schuh S. A comparasion of nebulized budesonide, intramuscular
dcxamcthasone. anc1 placebo for moc1erately severc croup, N Engl
1 Med 1998;339:498-503.
5. Snack A. McManus M. Graus B. Urgencias y cuidados intensivos.
En Grae. lW. cd. Teraputica Peditrica. Philadelphia: Marban
1999.p.226-7.
6. Walter EB; Shurin PA. Acute respiratory infections. En Krugman
S. Katz SL. Gershon AA. Wilfert CM. Ec1s. Infcctious diseases of
childrcn. SI. Louis. Missouri: Mosby; 1992.p.352-6.
7. Godc1en CW, Campbcll M], Hussey M, Cogswell Jl. Double blinc1
placebo controlled trial 01' nebulisec1 budesonida for croup. Arch
Dis Child 1997;76: 155-S.
8. Geelhoed Ge. Turner 1, Macdonald WSG. Efficacy of a small
single dose of oral dexamethasone for outpaticnr croup: a double
blinc1 placebo controlled clinical trial. Br Med 1 1996:313: 140-2 .
9. Luria rw, Gonzalez-dc1-Rey lA, DiGiulio GA. MeAneney CM,
Olson 11. Urd RM. Effectiveness of oral 01' nebulizad
c1examethasone for chilc1ren with mi Id croup. Arch Pec1iatr Adolcsc
Med 2001;15'i:1340-5.
10. Ausejo M. Sacnz A, Pham B, Kellner lD. Johuson DW, Moher D.
Klassen TI'. Thc efTectiviness of glucocorticoic1s in treating croup:
meta-analysis. Sr Mec1 1 1999:319:595-600.
11. Ascnjo M, Saenz A. Pham B. Review: glucocortieoids improve
symptoms of croup within 6 hours. Br Med 1 200;3:74-S0.
12. Fisher lD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with
croup. Pediat! Emergency care 2004:20:35-6.
DEXAMETASONA VERSUS ADRENALINA MAS DEXAMETASONA EN PACIENTES... / Fuentes M. y Col. 86