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PRIMERA GUIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE;

PRIMERA ESTRATEGIA Identificacin correcta del paciente

AGOSTO 2008
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1. Objetivo (s)
1.Contar con una Gua para la elaboracin y/o actualizacin de procedimientos con enfoque hacia la seguridad del paciente para verificar que se esta atendiendo a la persona correcta y conocer en todo momento la identidad de los pacientes y prevenir posibles problemas y complicaciones en la asistencia mdica derivado de una inadecuada identificacin. (Paciente correcto con la atencin correcta). 2.Estandarizar los mtodos para la identificacin del paciente (IP) Unidades Mdicas de la Subdireccin de Servicios de Salud. en las

3.Fomentar la participacin de los pacientes en todas las etapas del proceso de atencin mdica.

2. mbito de Aplicacin
La presente Gua es de aplicacin general y obligatoria para las Gerencias y Subgerencias, as como las Unidades Mdicas de la Subdireccin de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos.

3. Metas
1. Que el 100% de los pacientes que reciben atencin mdica en las Unidades Hospitalarias y de Urgencias se identifiquen puedan se identificados en todo momento en estricta relacin con el proceso procedimiento de atencin correcto 2. Que en el 100% de las veces y previo al inicio de actividades ya sea mdicas administrativas se identifique al paciente (con los mtodos autorizados en sta gua) con al menos dos identificadores ( verificacin cruzada). 3. Establecer en el 100% de las Unidades Mdicas el programa de fomento y educacin para el paciente de la correcta IP en todas las etapas del proceso de atencin.
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4. Definiciones
Seguridad del Paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos.(Agency for Healthcare and Recearch de los EEUU) Estrategia de Seguridad; Son todas aquellas acciones de orden general, mdicas y administrativas, que deben realizar el personal de salud, familiares y el paciente encaminadas a prevenir los errores mdicos que ponen en riesgo la integridad y la vida de los pacientes quirrgicos en su caso. Accin de Seguridad; Actividad y/o accin determinada que realiza el prestador de salud el propio paciente su familiar con el objeto de cumplir con la estrategia de seguridad y la misma esta estrictamente relacionada con un reglamento, lineamiento, procedimiento y/o mtodo. Accidente: El evento que involucra dao a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuro resultado de dicho sistema. (Institute of Medicine de los EEUU) Evento Adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin. Evento Centinela: Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Un evento adverso solo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso. Quasi falla; Acontecimiento o situacin que podra haber tenido como resultado un accidente o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervencin oportuna. Identificacin del Paciente; Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencin.

Adesgrafo: Mquina que automticamente imprime entre otros tarjetas plsticas.

UVPO: Unidad de vigilancia preventiva operativa. IP: Identificacin del paciente. Verificacin Cruzada; Procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica a una persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como mnimo, ej. Verbal y a travs de brazalete o verbal y a travs de credencial de Pemex.

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5. Desarrollo
5.0 Identificacin de factores de riesgo de confusin o error en la identificacin del paciente a) Complejidad de Actividades asistenciales. b) Intervencin de diversos profesionales de la salud. c) Coexistan al mismo tiempo pacientes con nombres y apellidos similares o iguales. d) Pacientes con facultades mentales disminuidas y/o inconscientes e) Enfermos con barreras idiomticas. f) Enfermos con problemas de audicin g) Enfermos que por su edad, es difcil su identificacin verbal. h) Pacientes peditricos. i) Procesos de captura de datos incompletos, de mala calidad y/o equivocados. j) Ausencia de identificacin oficial al ingreso del paciente k) traslado y movimiento de paciente de una unidad a otra sin pulsera o brazalete de identificacin. l) Inexistencia de estndares de identificacin correcta por la Unidad Mdica. ACCIONES DE SEGURIDAD PROPUESTAS:

Trabajo social, as como el personal administrativo, de enfermera y mdicos debern cumplir con las medidas necesarias para detectar la situaciones que ponen en riesgo la identidad del paciente, para tal efecto, la Direccin del Hospital a travs de su comit de seguridad del paciente deber emitir una serie de lineamientos reglamentos que sean conocidos y firmados por el personal de salud en contacto con el paciente en cualquier rea del Hospital, en relacin con lo anterior, deber de promover una campaa de corresponsabilidad para pacientes, familiares y personal de salud sobre la importancia de la identificacin Correcta del paciente antes o al inicio de cada actividad realizada por el prestador de servicio de salud, dicha campaa tendr dos vertientes una con el personal de salud con el objeto de sensibilizar y convencer de la importancia de la identificacin del paciente de forma cruzada antes de cada acto mdico o administrativo y la segunda es informar y corresponsabilizar a los pacientes de los beneficios de stas medidas y su participacin activa.
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5.1 Estrategias de Identificacin de pacientes y acciones recomendadas:

Reglamentar la identificacin verbal del paciente a travs de un documento oficial haciendo responsable a todo el personal de salud que ste en contacto directo con el paciente de su cumplimiento y los Jefes de servicio mdico, de enfermera y administrativo de su correcta supervisin para su aplicacin, a continuacin sealamos una serie de especificaciones que son de utilidad para elaborar el mencionado Reglamento y/o Lineamiento;
a) Definicin; es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente, su ficha, edad o algn otro dato. b) Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede ser el paciente, el familiar u otro personal de la organizacin que este a cargo de la atencin del paciente. c) Esta identificacin permite ser Co-participe al paciente y a su familia de su propia seguridad y tiene que efectuarla siempre que se va a realizar cualquier intervencin o procedimiento y el receptor del mensaje este en posibilidad de contestar. d) Realizar continuamente la identificacin verbal en combinacin de otro mecanismo de identificacin (identificacin cruzada). e) Tomar en cuenta que la verificacin verbal no es recomendable en caso de pacientes sedados, con prdida de atencin, indiferentes, peditricos, confundidos o con incapacidad de respuesta. f) Adems de lo anterior recordar que en este tipo de identificacin existen barreras que debern ser identificadas y evaluadas como el lenguaje, idiomticas, problemas de audicin y situaciones degenerativas relacionados con la edad. g) Debern verbalizar el nombre completo del paciente. h) En caso de recepcin de pacientes y en situaciones especiales se debern establecer protocolos de identificacin (desastres en la comunidad). i) Realizar la Identificacin verbal y cruzada al inicio de la visita mdica en Hospitalizacin y/o consulta mdica, al inicio de cada procedimiento invasivo no invasivo, as como; en la aplicacin de medicamentos, derivados sanguneos, toma de muestras, estudios de gabinete y traslado del paciente a otro sitio de la Unidad o fuera de la misma, sta identificacin debe ser efectuada por el personal de salud que realice el procedimiento la actividad previamente sealada. j) En la medida de lo posible deber evitarse realizar cualquier evento por el prestador de salud si la identificacin verbal no puede realizarse al menos que pueda implementarse otro mecanismo de identificacin cruzada.
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Reglamentar la identificacin grfica complementaria a la verbal del paciente a travs de un documento oficial haciendo responsable a todo el personal de salud en su observacin y cumplimiento y a las autoridades respectivas en la supervisin; a continuacin sealamos una serie de especificaciones que son de utilidad para elaborar el mencionado Reglamento;
a) Definicin la Identificacin Grfica; es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos y dispositivos de identificacin que pueden ser los siguientes: b) Pulsera brazalete, tarjeta de cabecera de pie de cama de habitacin del paciente, el adesgrafo, el carnet, la etiqueta o membrete de identificacin del expediente clnico y el Kardex. c) Cada paciente debe tener la etiqueta o membrete de identificacin del expediente clnico. d) Cada paciente debe tener su carnet de citas con su identificacin. e) Cada paciente hospitalizado debe tener un Kardex por el personal de enfermera en paciente hospitalizado y este debe coincidir en la parte de identificacin con el expediente clnico y lo sealado en el inciso a) como mnimo. f) Especificaciones de reglamentacin para la pulsera o brazalete: i. El brazalete de identificacin debe colocarse antes de iniciar cualquier procedimiento de atencin clnica, ste debe contener de forma legible por lo menos tres datos bsicos como: el nombre, apellidos, nmero de ficha y edad, en el momento del ingreso del paciente a la unidad, ya sea en urgencias o admisin hospitalaria y no retirarse hasta el momento del alta, no se debe de estar cambiando continuamente y en caso de extravi reportarlo de inmediato. ii. Todos los pacientes deben tener un brazalete de identificacin en la mueca o cuando no sea posible en el tobillo. iii. En el paciente neonato, lactante menor y lactante mayor se deben colocar una en la mueca y/o en el tobillo, o en su caso un membrete colocado en la incubadora. iv. Se deben de utilizar pulseras del tamao indicado para la constitucin fsica del paciente, se pueden utilizar pulseras con distintivos de colores o con distintos colores para identificar factores de riesgo de los pacientes: Ej. alergias. v. No debern hacerse pruebas diagnsticas ni administrarse medicamentos o componentes sanguneos a pacientes que no dispongan del brazalete. vi. Si las condiciones clnicas del paciente no le permiten responder a la identificacin verbal, no se debe realizar ningn procedimiento o intervencin si no cuenta con pulsera o brazalete de identificacin para realizar la identificacin cruzada. vii. Antes de trasladar o movilizar de una unidad a otra a otro servicio corroborar que tenga pulsera o brazalete.
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ix. Cuando el paciente egresa se debe retirar y desechar la pulsera o brazalete. x. En unidades obsttricas se registrarn los mismos datos en el brazalete de la madre y del los recin nacido(s). g) Condiciones Clnicas especiales: En los casos en que las personas politraumatizadas o neonatos con peso menor a 1kg., en este caso colocar un membrete en la incubadora con el nombre, ficha y nombre de la madre, es recomendable establecer previamente estrategias para la identificacin a cuerpo de paciente ya que por la complejidad de la alteracin clnica y del tratamiento aumenta considerablemente el riesgo de confusiones y eventos adversos. h) Para identificacin con tarjeta de cabecera, de pe de cama o de habitacin del paciente se debe reglamentar lo siguiente como mnimo;: i. ii. iii. iv. v. Se debe elaborar inmediatamente que es asignada la cama del paciente. Anotar por lo menos tres datos que identifiquen a la persona. Al colocarla se debe realizar identificacin verbal con el paciente o familiar de ste. Durante la estancia hospitalaria se debe evitar su cambio constante. El lugar que la contenga debe ser seguro, fijo y evitar que la tarjeta se desprenda o caiga accidentalmente. vi. Evitar que sea una tarjeta pegada con cintas adhesivas, el pegamento de las cintas se deteriora rpidamente con la temperatura y humedad del medio ambiente. vii. Eliminar la tarjeta inmediatamente despus de que se ha dado el alta hospitalaria.

Reglamentar la identificacin informtica complementaria a la verbal y a las referidas en la accin tres, la misma tiene que tener la caractersticas de seguridad por niveles, rastreable y no trasladable y que incluye como mnimo lo siguiente:
a) Mtodos biomtricos, medios informticos que registran caractersticas propias del individuo que no son trasladables a otra persona, como la huella digital. b) Para el adesgrafo, debe establecerse un sitio especfico para su resguardo, contener por lo menos 3 datos de identificacin del paciente, debe evitarse su cambio o reposicin durante una estancia hospitalaria, al egreso del paciente debe desecharse de inmediato. c) Esta accin de seguridad ser en funcin de la disponibilidad de recurso de cada Unidad Mdica y es complementaria y no obligatoria a las primeras tres acciones previamente descritas.
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d)

Los dispositivos de identificacin tendrn registrados por lo menos tres datos diferentes: i. Nombre completo- edad-sexo- No. de ficha. ii. El responsable de registrar los datos y proveer los dispositivos de identificacin ser una sola persona o rea. iii. El material de los dispositivos de identificacin tienen que ser de la mejor calidad ya que mientras menos sean los dispositivos que reponer menor ser el riesgo para el paciente. iv. Etiquetar los envases usados para muestra en presencia del paciente.

Reglamentar a travs de un procedimiento o lineamiento la Vigilancia y supervisin del proceso de identificacin del paciente el cual deber ser una funcin de los supervisores mdicos y de enfermera, los Jefes de Servicio Mdico, enfermera, trabajo social, y de los Jefes de servicios Generales Administrativos que entren en contacto directo con los pacientes, la reglamentacin debe incluir como mnimo la responsabilidad que tienen con respecto a la identificacin del paciente y las funciones de supervisin a realizar para el cumplimiento de las acciones de seguridad descritas previamente, sobre todo con la implementacin en las tareas diarias de la identificacin cruzada obligatoria antes de realizar cualquier actividad con el paciente. Implementar la identificacin cruzada en todas las etapas de la atencin medica y administrativa como regla de Seguridad, sujeta a Vigilancia y Supervisin las cuales debern ser monitorizadas por los jefes de servicio mdico de enfermera y administrativos que estn en contacto directo con el paciente y as mismo, en todo momento debern ser monitorizadas y evaluadas por el Comit de seguridad del paciente de la Unidad con las siguientes acciones:
a) Incluir la identificacin del paciente en todos los procesos como actividad prioritaria al iniciar cualquier tipo de atencin a los usuarios del servicio. b) Estandarizar los procesos de registro de toda la unidad mdica. c) Supervisar los procesos de identificacin correcta del paciente. d) Auditar , evaluar y mejorar en forma continua el proceso. e) Especificar protocolos de identificacin correcta en caso de ingreso con nombres iguales o pacientes inconscientes en coma sin familiares. f) Realizar siempre doble verificacin aplicando por lo menos dos mecanismos de identificacin; Identificacin verbal con: i. pulsera y brazalete, y/o. ii. etiqueta o membrete del expediente clnico y/o iii. identificacin con adesgrafo.
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PROGRAMACIN Y SUPERVISION GERENCIAL 5.2. MAPA DEL PROCESO

POLITICAS , GUIAS Y REGLAMENTO(S) DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

DETECCION ACTIVA DE CASOS

VIGILANCIA PREVENTIVA

ANALISIS DE CASOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DETECCIN DE FACTORES RIESGO DE IP IDENTIFICACION AL INGRESO Y AL CONSULTAR IDENTIFICAR ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO IDENTIFICAR ANTES DE ADMON DE FARMACOS IDENTIFICAR ANTES DE LA CIRUGIA IDENTIFICAR ANTES DE TRASLADAR IDENTIFICAR ANTES DE TOMA DE MUESTRA IDENTIFICAR ANTES DE ESTUDIO DE GABINETE IDENTIFICAR ANTES DE TRASFUNDIR

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5.3 PIRAMIDE DOCUMENTAL

ACCIONES DE IDENTIFICACION CRUZADAS Y SEGURAS A NIVEL HOSPITALARIO
AL INGRESO, CONSULTA Y VISITA

FORMAS REGISTROS

INDICADORES; ANALISIS DE RESULTADOS Y ACCIONES DE MEJORA PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA ACTIVA Y PREVENTIVA DE LA IDENTIFICACION DEL PACIENTE

ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO ANTES DE LA ADMON. DE FARMACOS ANTES DE LA CIRUGIA ANTES DE TRASLADAR ANTES DE LA TOMA DE MUESTRA ANTES DE ESTUDIO DE GABINETE ANTES DE TRASFUNDIR COMPONENTES SANGUNEOS

REGLAMENTO(S) PARA LA IDENTIFICACION DEL PACIENTE (verbal, grfica, informtica y cruzada)

Normas oficiales

COMITE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE; CAMPAA DE PROMOCION PARA LA IDENTIFICACION CRUZADA DEL PACIENTE

Normas Internas

POLITICAS, GUIAS E INDICADORES PARA LA IDENTIFICACION DEL PACIENTE

0MS

OPS

JC

SSA

CGS

AMC

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5.4 INDICADORES
Metas e Indicadores
1. Encuesta de satisfaccin donde se mida que los pacientes que reciben atencin mdica en las Unidades Hospitalarias y de Urgencias se identifiquen puedan se identificados en todo momento en estricta relacin con el proceso procedimiento de atencin correcto. Indicador propuesto Porcentaje de satisfaccin aceptable del 95% por alcanzar en un periodo de seis meses. 2. Encuesta de satisfaccin donde se mida que previo al inicio de actividades ya sea mdicas administrativas se identifique al paciente (con los mtodos autorizados en sta gua) con al menos dos identificadores ( verificacin cruzada). Indicador propuesto Porcentaje de satisfaccin aceptable del 95% por alcanzar en un periodo de seis meses. 3. Establecer en el 100% de las Unidades Mdicas el programa de fomento y educacin para el paciente de la correcta IP en todas las etapas del proceso de atencin. 4. Indicador del numero de eventos adversos y centinelas donde estn implicados como eje central del problema la identificacin del paciente por trimestre. 5. Documentar el 100% de reglamentos y procedimientos con respecto a la identificacin del paciente y de acuerdo a sta gua.

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6.Flujograma Operativo
Paciente Recepcionista o quien haga sus funciones y Tcnicos de Diagnostico Mdico Admisin Hospitalaria y/o Urgencias Enfermera y/o Asistente de Hospital Equipo de Salud ACTIVIDAD Inicio

Inicio 1.- Solicita atencin mdica. 1

2.- Realiza identificacin cruzada del paciente.

3.- Realiza identificacin cruzada paciente y otorga la atencin mdica.

al

4.- Requiere hospitalizacin. No 4 Si Si.- Pasa a la siguiente actividad No.- Fin del procedimiento

Fin 5.- Solicita estudios de Diagnostico al paciente, pasa a la actividad 2.

6.- Realiza paciente.

Identificacin

cruzada

del

7.- Coloca pulsera o identificacin del paciente

brazalete

de

8.- Acude por el paciente, lo identifica verbalmente con la pulsera o brazalete, credencial y con el expediente clnico.

9.- Traslada a Hospitalizacin y efecta los registros correspondientes.

10

10.- Identifica en forma cruzada al paciente en su cama Ver procedimiento de enfermera.

11

11.- Identifica de forma cruzada paciente en cada procedimiento efectuar.

al a

Fin

Termina Procedimiento

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7. Anexos
La identificacin verbal ms la credencial oficial de Pemex y/o el brazalete pulsera son los instrumentos obligatorios para la Identificacin Cruzada, que como mnimo deben utilizarse en las unidades Mdicas Nota; la credencial de elector puede sustituir a la de Pemex en los no derechohabientes

8.- Bibliografa
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente, Volumen 1, solucin 2 , Mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf 2. - Zebra Technologies Corporation. Suministros de identificacin rfid y de cdigo de barras de zebra mejoran la productividad y la seguridad [en lnea]. 3. http://www.zebra.com/id/zebra/na/en/documentlibrary/prmicrosites/Spanish_LA_Mi cro 4. site/2007/Zebra_RFID_1.File.tmp/Zebra_RFID_1_Peru_final.pdf. 5. - Fernndez MMA. Identificacin inequvoca pacientes (en lnea) 2007. Direccin General de Calidad y Atencin al Paciente. Espaa. 6. http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/manualpulsera s. Pdf 7. Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations Sentinel Events Policy and Procedures, disponible en: http://www.jcaho.org/SentinelEvents/Policyand Procedures . ltimo acceso: 29/04/08. 8. Foro Seguridad del Paciente Una Prioridad Nacional, Academia Mexicana de Ciruga, A.C., Fundacin Academia AESCULAP, Abril 2008. 9. COMIT DE SEGURIDAD LOCAL DEL HOSPITAL CENTRAL NORTE 10. Colaboracin del Hospital Central Norte de la Lic. Enfra. Mirami Alvarez Lpez, Supervisora en Jefe de Enfermera, Enfra. Esp. Ruth Vidales Ordoez , Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, T.S. Carmen Gutierrez Morales, Trabajadora Social. 11. Colaboracin del Hospital Central Sur de Alta Especialidad, de la E.A.S.E. Mara de la Luz Ros Valdez, Lic. Enfra. Carmela Flores Pealoza, Supervisora de Enfermera, T.S. Graciela Garca Melndez y Rosa Mara Daz Zamudio , Trabajadora Social.
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HOJA DE AUTORIZACIN

PROPONE:

Lic. Isabel Rocha Rodrguez Dr. Carlos Araiza Casillas Unidad de Planeacin, Normatividad e Innovacin

REVISA:

Dr. Fernando Esquivel Hernndez

Jefe de la Unidad de Planeacin, Normatividad e Innovacin

AUTORIZA:

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate

Subdirector de Servicios de Salud

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