Uso de los Antimicrobianos

Del autor: Dr. Julio Alberto Robles Martnez-Pinillo (Ciudad de la Habana, 1965) Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente Hroes del Baire. Master en Educacin. Profesor Asistente de Medicina Interna y Farmacologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Tiene publicado el libro Generalidades de la Diabetes Mellitus, en el 2002. Es autor de algunos artculos de carcter cientfico, la mayora en soporte electrnico. Ha tenido una participacin activa en importantes eventos cientficos municipales, nacionales e internacionales. COLABORADORES: Dr. Roberto Hernndez Hernndez. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Hroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Jefe del Departamento de Medicina. Dr. Jess Quintero Casanova. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Master en Infectologa Clnica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Director de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Dr. Ismael Dranguet Bouly. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Hroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Master en Infectologa Clnica. Profesor Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Dr. Antonio Lujan Padrn. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Profesor Instructor de Medicina Interna y de Farmacologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Dr. Rafael Fonte Villalon. Especialista de Primer Grado en Cardiologa del Hospital General Docente Hroes del Baire. Profesor Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Dr. Amado Gonzlez Piquero. Especialista de 1er grado en Pediatra del Hospital Hroes del Baire. Profesor Asistente de Pediatra de la Filial de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Dra. Marcia Catalina Mario Weatheerly. Especialista de 1er Grado en Otorrinolaringologa del Hospital General Docente "Hroes del Baire". Profesora Asistente de Otorrinolaringologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud.

Uso de los Antimicrobianos

Dr. Julio A. Robles Martnez-Pinillo

Investigacin

Edicin: Jos Antonio Quintana Veiga Correccin: Estrella Heredia

Julio A. Robles Martnez-Pinillo. 2004 Sobre la presente edicin: Ediciones El Abra, 2007 ISBN 978-959276 043 1 Ediciones EL ABRA Calle Mart # 2221 e/ 22 y 24 Nueva Gerona. Isla de la Juventud. Cuba. CP 25100

USOS DE LOS ANTIMICROBIANOS

de Julio A. Robles Martnez-Pinillo ha sido impreso en el mes de noviembre de 2007

A LA REVOLUCIN A LA M EM ORIA DE M I PADRE ALBERTO A M I M ADRE LIDIA A M I ESPOSA LEONOR A M I HIJO ALBERTO

NDICE Presentacin. CAPTULO 1. Panorama infeccioso. 1.1 - Panorama mundial 1.2 - Situacin en las Amricas. 1.3 - Cuba ante la situacin mundial. Bibliografa. CAPTULO 2. Generalidades teraputica antimicrobiana. Factores a considerar en la seleccin del tratamiento antimicrobiano. 1- Microorganismo o agente causal A- Germen posible B- Determinacin del germen posible C- Resistencia bacteriana 2- Huesped o paciente A- Momento de comenzar el tratamiento B- Localizacin dela infeccin C- Problemas teraputicos especiales 3- Medicamento antimicrobiano A- Clasificacin de los antimicrobianos B- Farmacocintica C- Interacciones medicamentosas D- Duracin del tratamiento E- Seguridad y costo. Bibliografa. CAPTULO 3. Agentes antibacterianos. 3.1.1.- Aminociclitoles 3.1.2.- Aminoglucsidos 3.1.3.- Betalactmicos a) Penicilinas b) Cefalosporinas c) Carbapenmicos d) Monobactmicos e) Asociados a inhibidores de betalactamasa 3.1.4.- Estreptogramina 3.1.5.- Fenicoles 3.1.6.- Fosfomicina 3.1.7.- Lincosamidas 3.1.8.- Macrlidos 3.1.9.- Nitroimidazoles 3.1.10.- Oxazolidinonas 3.1.11.- Pptidos 3.1.12.- Quinolonas 3.1.13.- Rifamicinas 3.1.14.- Sulfamidas y combinaciones (diaminopiridinas) 3.1.15.- Tetraciclinas Bibliografa. CAPTULO 4. Otros Agentes Antimicronianos. 4.1. Agentes antimicobacterias . 4.1.1- Antituberculosos 4.1.2.- Antileprosos 4.2 Agentes antimicticos 4.3. Agentes antivirales 4.4. Agentes antiparasitarios Bibliografa.

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PRESENTACIN
En la actualidad existe la presencia de una amplia y variada gama de antimicrobianos. El arsenal teraputico disponible hace algunas dcadas atrs se limitaba a las penicilinas, cefalosporinas de 1ra generacin, aminoglucsidos, sulfamidas, eritromicina, cloranfenicol y tetraciclinas. A mediado de la dcada del 80 comenzaron a incorporarse nuevas molculas, unas de nueva sntesis y otras por modificacin de las ya existentes, tendencia que ha continuado y probablemente seguir en el futuro. Esta situacin facilita el empleo de la teraputica antiinfecciosa pero, a su vez, tiene consecuencias negativas como: aumentar la confusin en el prescriptor, la aparici n y diseminacin de microorganismos cada vez ms resistentes y el encarecimiento de la asistencia mdica. La existencia de estas ventajas e inconvenientes obligan al mdico de asistencia a una actualizacin permanente en el conocimiento del manejo de estos importantes grupos farmacolgicos. Pero, la informacin cientfica, sin embargo, presenta varios problemas: La proliferacin de la literatura cientfica, dific ulta encontrar lo pertinente en un momento dado, y muchas veces se hace difcil cuando la misma esta en formato electrnico. Los altos precios de las publicaciones obstaculizan su adquisicin a bibliotecas y centros de informacin. La mayor parte de los textos de las publicaciones no aparecen en el idioma original, sino en ingls. Por lo anterior nos dimos a la tarea de confeccionar un libro sobre el uso de los antrimicrobianos, para los mdicos de la familia, estudiantes de medicina y docente. Se revisaron las revistas nacionales, libros, folletos y materiales en soporte electrnico. Adems, investigaciones realizadas por el autor, con la colaboracin de un grupo de especialistas del Hospital General Docente "Hroes del Baire" de Nueva Gerona. Isla de la Juventud. El texto consta de 4 captulos, todos redactados en una secuencia lgica, lo que facilita su lectura y comprensin, seguido cada uno de ellos por una bibliografa actualizada que permite la fcil revisin de la misma. En el captulo 1 (Panorama infeccioso), se realiza una revisin del existente actualmente en el mundo, su situacin en las Amrica y en nuestro pas, donde se habla del surgimiento de nuevas enfermedades (Emergentes) y el resurgimiento de otras conocidas (Reemergentes), as como del fenmeno del aumento de la resistencia de la gran mayora de los grmenes frente a los antimicrobianos, por el uso excesivo y desacertado de los mismos. El segundo captulo es sobre generalidades de la teraputica antimicrobiana, donde se analizan los factores a considerar en la seleccin del tratamiento antimicrobiano, que clsicamente se representan mediante el tringulo de Davis, basado en la interaccin entre microorganismo -huspedantibitico. El tercer captulo, se refiere a los agentes antibacterianos, de ellos: historia, fuente, clasificacin, estruct ura qumica, mecanismo de accin, espectro, mecanismos de resistencia, farmacocintica, efectos adversos, interacciones, uso clnico, presentacin y dosis. El cuarto captulo, es sobre otros agentes antimicrobianos (antimicobacterias, antimicticos, antivirales y antiparasitarios), en este s e abordan algunos de los aspectos tratados en el captulo anterior y se hace referencias a los esquemas teraputicos de los programas de control epidemiolgicos establecidos en nuestro pas (para la tuberculosis, lepra y SIDA). Esperamos que este libro sea til para los mdicos en general, y en particular a los mdicos de familia, docentes y especiamente a los estudiantes de medicina, estomatologa, enfermera y otros de tecnologa de salud, los cuales encontrarn orientaciones claras, precisas y actualizadas en el uso de los antimicrobianos. Con ello pretendemos contribuir a la comprensin del uso racional de los antimicrobianos; que en el caso de los estudiantes, forma parte del contenido de la asignatura de farmacologa y por ello este texto puede servirle de material de consulta. Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realizacin de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupacin, entrega y ayuda incondicional.

El autor

Captulo I. Panorama infeccioso

"No es suficiente con que nuestras premisas deban ser verdaderas, tambin tienen que ser conocidas Bertrand Russell

n los ltimos aos ha tenido lugar en el mundo la emergencia o reemergencia de muchos eventos epidemiolgicos, dentro de los que se encuentra el descubrimiento de nuevas enfermedades infecciosas, sus agentes etiolgicos y su fisiopatogenia, as como otras enfermedades que tuvieron determinados niveles de control y ahora se muestran con incidencias cada vez ms altas hasta convertirse en problemas sanitarios de primera magnitud, tanto en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados. Ms de 30 nuevos microorganismos han aparecido en los ltimos 25 aos, algunos de ellos causantes de enfermedades espectaculares y mortferas. Mientras tanto, muchas enfermedades comunes reaparecen y se propagan con rapidez despus de perodos en que ya no se consideraban problemas de salud pblica . Enfermedades emergentes. En 1992 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica defini como enfermedades emergentes aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas 2 dcadas o amenaza incrementarse en un futuro. Dentro de ellas podemos encontrar: Por virus: Infeccin por VIH/SIDA, Fiebre hemorrgica de bola, Hepatitis C, Delta, E, GB.Influenza A (H 5N1) virus, Neumona por morbillivirus, Sndrome pulmonar por hantavirus, Enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, Fiebres hemorrgicas por arenavirus (fiebre hemorrgica argentina, venezolana, boliviana), Eritema infeccioso . Por bacterias: Ehrlichiosis, Enfermedad diarreica aguda por Campilobacter yeyuni y Escherichia coli 0157 H7., Legionelosis, Gastritis por Helicobacter pylori, Sndrome de shock txico por estafilococo ureo. Por protozoos: Cryptosporidiasis, Por espiroquetas: Enfermedad de Lyme. Enfermedades reemergentes. Se trata del resurgimiento de enfermedades que ya haban sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida. Son todas aquellas enfermedades infecciosas conocidas que despus de haber dejado de constituir un problema de salud, aparecen a menudo cobrando proporciones epidmicas. Son ejemplos bien conocidos los siguientes: Por virus: Dengue, Enfermedad rbica, Fiebre amarilla. Por bacterias: Clera, Difteria, Fascitis necrotizante, Leptospirosis, Peste, Tuberculosis. Por parsitos: Paludismo. Las enfermedades emergentes y reemergentes son un reflejo de la incesante lucha de los microorganismos por sobrevivir, buscando brechas en las barreras que protegen al ser humano contra la infeccin. Estas brechas sanitarias, que se han agrandado paulatinamente desde hace algunas dcadas, son el resultado de comportamientos de alto riesgo: como fallas en los sistemas de vigilancia epidemiolgica, control insuficiente de la poblacin de mosquitos portadores de enfermedades, paralizacin de los sistemas de abastecimientos de agua y su saneamiento, acercamiento de la fauna silvestre a los asentamientos humanos por la deforestacin y otros. Con la aparicin de enfermedades exticas en pases desarrollados se incrementa la resistencia a los antimicrobianos por el uso excesivo y desacertado de los mismos, hasta tal punto que la farmacorresistencia se ha convertido en uno de los principales obstculos para el control de estas infecciones. La emergencia o reemergencia ante estas enfermedades est, adems, influenciada por: el deterioro de la infraestructura de salud pblica, los cambios demogrficos, el crecimiento de la poblacin y de su es tructura etarea; los cambios conductuales como la promiscuidad sexual y la drogadiccin; las alteraciones ecolgicas como la deforestacin, los movimientos internacionales de personas con el consiguiente traslado de microbios de una regin a otra del mundo y el transporte de mercancas. Entre los factores causales relacionados con la emergencia de las infecciones tenemos: * Demogrficos y de comportamiento: migraciones y otros factores. * Tecnolgicos e industriales , estos llevan a graves desequilibrios ecolgicos y cambios climticos . * Factores derivados del desarrollo econmico y utilizacin de la tierra. * Intercambio y Comercio internacional. * Adaptacin y cambio de los microorganismos : drogorresistencia. * Incumplimiento de las Polticas y medidas de Salud Pblica.

1.1 - Panorama mundial Desde 1992, la alarma se ha extendido por el mundo entero. La OMS ha instado a los estados miembros a fortalecer la vigilancia con vista a la rpida deteccin de las enfermedades reemergentes y a la pronta iden tificacin de las nuevas. Las enfermedades infecciosas, que ocasionan el 25 % de todas las atenciones mdicas a nivel mundial, amenazan a la salud pblica y contribuyen de modo importante a elevar los costos de la atencin sanitaria. Y sigue siendo la prin cipal causa de muerte a nivel mundial. El paludismo se mantiene como una gran carga sanitaria para la humanidad; por ao se diagnostican entre 300 y 500 millones de casos, poco ms de 2 000 millones de personas corren el riesgo de contraerlo; con ms del 90 % de los casos en el frica sudsahariana. Los clculos sobre la mortalidad son de 1,5 a 2,7 millones de defunciones. El SIDA ha continuado su tendencia ascendente y los estimados de ONUSIDA para diciembre de l 2005 eran de 40,3 millones de personas que viven con el VIH/SIDA, se produjeron otros 5 millones (16 000 infecciones por da) y ms de 3 millones de personas fallecieron por causa de enfermedades relaciondas con el SIDA, y de ellas, ms de 500 000 eran nios. Se estima que para el 2010 se habr duplicado o triplicado la mortalidad en los menores de 5 aos. La tuberculosis, prcticamente olvidada en los pases desarrollados, emerge de nuevo como un grave problema de salud y constituye una amenaza para la salud pblica mundial. La tercera parte de la poblacin mundial est infectada por Mycobacterium tuberculosis el agente causal de la tuberculosis, y anualmente ocurren 10 millones de casos nuevos y mueren por esta enfermedad 3 millones de personas. En las regiones tropicales y subtropicales del planeta, el dengue o su transmisor, el mosquito Aedes aegypti, protagonizaron en el 2006 una nueva escalada de infestacin y muerte en las latitudes donde la temperatura le es propicia, ni siquiera EE.UU ha impedido que la amenaza eluda el sur de su territorio. Sin llegar a las escalas de 1998, cuando un brote de dengue afeco a 1,2 millones de personas en 52 pases, segn cifras de la OMS. El clera resurge con fuerzas en distintas regiones del mundo: en las Amricas con ms de un milln de casos y en fr ica 55 000 y 33 000 defunciones. Tambin, aparece en Asia un nuevo biotipo: el vibrin colrico 0139. En los ltimos aos se producen brotes devastadores en los campos de refugiados de Ruanda, as como en Afganistn, Brasil, Guinea -Bissau y Somalia. La peste ha causado serios estragos en la India, a 100 aos del descubrimiento de su agente causal. La fiebre amarilla en Kenya, la fiebre del Valle de Riff en Egipto, el dengue en Centro y Sudamrica (240 000 casos) y en Australia, la fiebre hemorrgica boliviana en Bolivia. Otras fiebres hemorrgicas, como las producidas por los virus Marburg y Ebola, han causado verdaderos desastres en los pases africanos. El ms reciente brote por virus Ebola en Uganda caus ms de 100 casos, con una letalidad superior al 50 %. Algunas enfermedades prevenibles por vacunas, como la difteria y la poliomielitis, han reaparecido con fuerza en territorios de la antigua Unin Sovitica. Enfermedades consideradas exticas para muchos pases desarrollados, como la enfermedad de Chagas en EE.UU. y Canad, aparecen vinculadas con las transfusiones de sangre procedente de inmigrantes. 1.2 - Situacin en las Amricas. El clera regres al continente americano en proporciones epidmicas en el ao 1991, y se mantiene de forma endemoepidmica en muchos pases. La OPS ha calculado en ms de 2 000 millones de dlares el dinero necesario para controlar la pandemia en la regin, la que est vinculada a factores como el saneamiento pblico, el tratamiento inadecuado de las aguas y el alto grado de pobreza. En Per, durante los ltimos 40-50 aos, se han presentado casos de peste humana y brotes epidmico en el ltimo decenio. La malaria llega a una incidencia anual de alrededor del milln de casos en los ltimos 10 aos. Se estima que 298 millones de personas (el 37,9 % de la poblacin de las Amricas) viven en zonas donde las condiciones ambientales son propicias para la transmisin de la malaria. Si bien el dengue y el dengue hemorrgico tienen un alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pblica ha sido muy notable en Amrica, pues desde 1989 a 1993 el nmero de casos aument 60 veces en comparacin con el quinquenio anterior. Se ha tornado hiperendmico en muchos pases de las zonas tropicales del continente americano. En los ltimos 10 aos, se han presentado epidemias importantes en pases de la regin despus de un perodo de ms de 50 aos en los que la enfermedad estuvo casi ausente.

La OPS calcula ms de 1,5 millones de personas infectadas por el virus d el SIDA y la coinfeccin con la tuberculosis, por lo que constituye un importante problema para la salud pblica de la regin. En aos recientes se han descubierto nuevos virus patgenos entre los que se cuentan a los causales de las fiebres hemorrgicas argentina, boliviana y venezolana. La fiebre amarilla afecta a 5 pases de la zona tropical, donde ocurren brotes pequeos en la poblacin expuesta. Reapareci de forma notable en 1995 en Per, con el brote ms grande de su historia y con una letalidad de casi el 50 %.

1.3- Cuba ante la situacin mundial.

Nuestro pas reconoce la gran importancia regional y mundial de las enfermedades emergentes y reemergentes. Ha trabajado en las estrategias del plan regional de accin para detectar con rapidez la aparicin de enfermedades nuevas y el resurgimiento de otras. El Programa de Inmunizacin Cubano contempla no slo la prevencin de las 6 enfermedades previstas por la OMS, sino que adems incluye la Hepatitis B, la Meningitis meningoccica tipo B y la Fiebre tifoidea. Dentro del plan estratgico regional se insiste en la necesidad de fortalecer las redes de vigilancia. El sistema de salud cubano tiene una red de vigilancia estructurada desde el nivel de atencin primaria (mdicos de la familia) que cubre ms del 98 % del pas, preparada para detectar y alertar oportunamente ante la sospecha de aparicin de estas enfermedades. Cuba cuenta con una red de laboratorios de Microbiologa capaz de vigilar con eficacia el comportamiento y la resistencia a los antibiticos de los microorganismos patgenos. Est estructurada de manera que en el centro de la misma, el Instituto Pedro Kour, se reciban cepas de todo el pas, y all se determinan los niveles de resistencia y si la enfermedad es adquirid a o gentica. El sistema de vigilancia ha permitido el perfeccionamiento de los programas de control epidemiolgico de las principales enfermedades transmisibles , las modificaciones sistemticas en los esquemas de tratamiento y el uso ms racional de los antimicrobianos . El impacto de estas enfermedades en Cuba se refleja en la epidemia de dengue durante el ao 1997, cuando se produjo un brote local en el municipio de Santiago de Cuba, que fue detectado rpidamente con respuesta inmediata e intensa lo cual impidi que la misma no se extendiera a otros territorios del pas. La malaria se erradic en 1997, pero la presencia del Anopheles albimanus, (considerado el vector principal de la enfermedad en Amrica) se encuentra ampliamente difundido en el pas, y ello crea co ndiciones ecolgicas favorables para la recepcin y propagacin de esta enfermedad. Se mantiene, por tanto, un sistema de vigilancia sobre los viajeros procedentes de reas endmicas para lograr un diagnstico oportuno y evitar la transmisin de la enferme dad. Segn datos de la Direccin Nacional de Epidemiologa del MINSAP, desde los primeros casos diagnosticados en el ao 1986 hasta finales del 2005, se habian diagnsticado como seropisitivas unas 6 967 personas en nuestro pas, el total de casos de SIDA ha alcanzado la cifra de 2 806 y han fallecido hasta la fecha 1 435 paceintes a consecuencia del SIDA. Al cierre del 2006 por enfermedades trasmisibles presentamos una tasa de 63.2 por 100 000 habitantes, lo que slo represent el 1% del total de defunciones causadas por enfermedades infecciosas y parasitarias en nuestro pas. Se reportaron 26 536 casos de Hepatitis aguda, para una tasa de 6.4 por 100 000 habitantes, de los cuales entre el 10 y el 25% evolucionan hacia enfermedad heptica crnica. La mortalidad por Cirrosis Heptica y otras Enfermedades crnicas del hgado tiene una tendencia ascendente y ocupan la posicin 10, dentro de las causas de muerte, de ellas el 80% estn probablemente vinculadas a la infeccin por los virus B y C. Por tuberculosis enfermeraron 724 casos para una tasa de 6.4 por 100 000 habitantes, siendo la de fallecido de 0.2. Los Sndromes Neurolgicos Infecciosos Virales y Bacterianos, incluyendo la Meningoencefalitis Meningocccica, experimentan un descenso en relacin al ao anterior; de la ltima se reportaron 19 casos para una tasa de 0.2 por 100 000 habitantes. No obstante la morbilidad causada por estas entidades contina siendo causa de muerte y secuelas, sobre todo en los menores de un ao. La Leptospirosis se ha mantenido con un predominio en el sexo masculino y en los grupos de edades comprendidos ente 15 y 54 aos. Asimismo, se ha caracterizado por presentar su mayor incidencia en el ltimo cuatrimestre de cada ao. La escabiosis y pediculosis en los ltimos aos han mantenido un aumento sustancial en el nmero de casos y brotes en el pas afectando tanto a comunidades cerradas como poblacin abierta. En la actualidad existe la presencia de una amplia y variada gama de antimicrobianos. El arsenal teraputico disponib le hace algunas dcadas atrs se limitaba a las penicilinas, cefalosporinas de 1ra generacin, aminoglucsidos, sulfamidas, eritromicina, cloranfenicol y tetraciclinas. A mediado de la dcada del 80 comenzaron a incorporarse nuevas molculas, unas de nueva sntesis y otras por modificacin de las ya existentes, tendencia que ha continuado y probablemente

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seguir en el futuro. Esta situacin facilita el empleo de la teraputica antiinfecciosa pero, a su vez, tiene consecuencias negativas como: aumentar la confusin en el prescriptor, la aparicin y diseminacin de microorganismos cada vez ms resistentes y el encarecimiento de la asistencia mdica. La existencia de estas ventajas e inconvenientes obligan al mdico de asistencia a una actualizacin permanente en el conocimiento del manejo de estos importantes grupos farmacolgicos

BIBLIOGRAFA
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Captulo II. Generalidades de la teraputica antimicrobiana

a teraputica antimicrobiana moderna no slo ha reducido considerablemente la morbilidad y mortalidad por infecciones, tambin ayuda a prevenir algunas enfermedades y contribuye al desarrollo de la ciruga moderna, al tratamiento de los traumatismos y al transplante de rganos. El desarrollo alcanzado p or la microbiologa en nuestros das ha permitido identificar otros tipos de microorganismos e infecciones, por lo que se hace necesario el uso de nuevos frmacos para su tratamiento. En la actualidad el desarrollo de la antibioticoterapia permite un trata miento eficaz de infecciones bacterianas agudas y algunas enfermedades crnicas, como la tuberculosis, pues los nuevos antimicrobianos resultan alentadores para el control de enfermedades virales e infecciones parasitarias y micticas. El empleo de agentes farmacolgicos en el tratamiento de infecciones comienza cuando los chinos (2 500 aos antes de ahora), utilizaron la cscara enmohecida de la soja en el tratamiento de carbuncos, fornculos e infecciones similares. En 1877 Pasteur y Joubert reconocen las potencialidades clnicas de los microorganismos como agentes teraputicos. Ehrlich fue el primero en formular los principios de la toxicidad selectiva, en reconocer las relaciones qumicas especficas entre los parsitos y los medicamentos, el desarrollo de resistencia a medicamentos en los parsitos y el papel de la teraputica combinada para combatir dicha resistencia. Los experimentos de Ehrlich en la primera dcada del siglo XX condujeron al descubrimiento del Salvarsn (arsnico que salva) para el tratamiento de la sfilis (1911), primer triunfo importante de la quimioterapia planeada. La era moderna de la teraputica antimicrobiana se inicia en 1935 con la descripcin que hace Dogmak de la efectividad de la primera sulfonamida (Prontosil) en el tratamiento de las infecciones experimentales por estreptococos. Pero la llamada "Edad de Oro" de los antibiticos comienza con el descubrimiento por Alexander Fleming de la penicilina y con su produccin a gran escala por Howard Florey y Ernst Chain en 1941. A partir de aqu la marcha en el desarrollo de nuevos antimicrobianos ha sido indetenible, con frmulas cada vez ms efectivas. Sin embargo, su uso indiscriminado fomenta el aumento de la resistencia de los grmenes, lo que crea la necesidad cada vez may or de nuevas drogas, y encarece el tratamiento. La aplicacin de los antimicrobianos en la medicina moderna no carece de problemas. Algunos de estos medicamentos provocan reacciones adversas importantes en determinados pacientes, interactan con otros f rmacos y ejercen una presin selectiva para la resistencia entre las bacterias. En este sentido, resulta imprescindible para nuestro trabajo diario conocer los criterios farmacolgicos y microbiolgicos que permitan el uso ms racional de estos compuestos, pues en la actualidad se calcula que el 50 % (aproximadamente) de todos los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con tales sustancias. Los antimicrobianos constituyen un numeroso grupo de frmacos. Antes de estudiar individualmente los que resultan esenciales para la atencin de las afecciones ms frecuentes, es necesario abordar aspectos generales principios bsicos para lograr que el medicamento seleccionado sea efectivo y seguro para el paciente y se administre correctamente. Los antimicrobianos utilizados en la prevencin y tratamiento de las infecciones, ya sean de origen natural o biosintticos (antibiticos), o de origen sinttico puro (quimioterpicos), suprimen el crecimiento de otros microorganismos y pueden eventualmente destruirlos . Cuando nos referimos a ellos genricamente tambin incluimos los antivirales y los antimicticos. Mientras que los antiprotozoarios y los antihelmnticos se consideran antiparasitarios. Estos compuestos difieren marcadamente en sus propiedades fsicas, qumicas y farmacolgicas, as como en su mecanismo de accin y espectro antimicrobiano. Con frecuencia se han utilizado de manera indistinta los trminos antibitico, antimicrobiano y quimioterpico para designar sustancias qumicas que actuan contra mic roorganismos especficos. Como ya sealamos, el antibitico es una sustancia producida en la naturaleza por microorganismos vivos, o sintetizada en el laboratorio, por lo que se considera un producto de la evolucin y puede conferir una ventaja selectiva a quienes los producen en un ecosistema especfico. Desde el punto de vista tcnico, los antibiticos difieren de los quimioterpicos en que estos ltimos son productos de sntesis qumica, aunque algunos como las sulfonamidas tienen actividad antibacteriana, por lo que se ha propuesto el trmino Antimicrobiano para describir a todas las sustancias con esta actividad, ya sean naturales o de origen sinttico. En materia de infecciones hay trminos que parecen sinnimos, pero no lo son. Infeccin implica impla ntacin, desarrollo y accin morbosa de agentes patgenos en el organismo; sepsis es una respuesta generalizada grave a una infeccin. Antimicrobianos, antispticos y desinfectantes tambin se relacionan.

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La toxicidad selectiva de los antimicrobianos permite su administracin por va sistmica. Los antispticos y desinfectantes tambin se emplean para prevenir y tratar infecciones superficiales, porque son sustancias que inhiben el crecimiento o destruyen los microorganismos patgenos, pero en general son muy txicos. Los antispticos slo se aplican tpicamente en los tejidos vivos como la piel, las mucosas intactas por ejemplo, antes de operar o inyectar, mientras que los desinfectantes se utilizan en objetos inanimados, como equipos o instrumentos quirrgicos. Algunos antispticos en concentraciones elevadas se comportan como desinfectantes. Los agentes antimicrobianos representan la intervencin ms importante en la teraputica de las enfermedades infecciosas. Por este motivo, su uso apropiado es esencial no solamente para recuperar la salud del paciente, sino tambin para evitar los potenciales efectos txicos, prevenir la emergencia de microorganismos resistentes y reducir los costos del cuidado de la salud. El punto clave a la hora de instaurar un tratamiento para una infeccin es la eleccin del antimicrobiano. Lo ideal es la eleccin de aquel agente que acte sobre el microorganismo causante y a su vez tenga la menor toxicidad, coste y espectro posible para no actuar sobre el resto de la flora, ya que es beneficiosa para el husped. Pero hay que recordar que la eficacia de la teraputica antimicrobiana depende de mltiples factores , que clsicamente se representan mediante el tringulo de Davis, basado en la interaccin entre microorganismo -husped-antibitico y que se representa en la Figura 1.

1- Microorganismo o agente causal A- Germen posible B- Determinacin del germen posible C- Resistencia bacteriana 2- Huesped o paciente A- Momento de comenzar el tratamiento B- Localizacin de la infeccin C- Problemas teraputicos especiales 3- Medicamento antimicrobiano A- Clasificacin de los antimicrobianos B- Farmacocintica C- Interacciones medicamentosas D- Duracin del tratamiento E- Seguridad y costo. 1. Microorganismo o agente causal. Generalmente no se conoce el germen infectante en el momento de comenzar el tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento emprico contra los patgenos ms frecuentes o probables. Luego se modificar el tratamiento en funcin de la evolucin del paciente y los resultados del laboratorio . A) Germen posible: Todo el material potencialmente infectado se debe examinar al principio mediante una tincin de Gram. Generalmente se puede establecer un diagnstico etiolgico rpido de presuncin mediante un cuidadoso examen que resulta esencial para interpretar los posteriores resultados del cultivo. Clasificacin de algunas bacterias segn la tincin de Gram AEROBICOS Grampositivos Cocos: Staphylococcus aureus o epidermidis, Estreptococos beta (grupos A, B, G) Estreptococcus viridans, Estreptococcus Boris, Enterococos, Pneumococos Bacilos: Bacillus anthracis jejuni, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes Gramnegativos Cocos: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Branhamella catarrhalis Bacilos: Acinetobacter sp., Bordetella pertusis, Brucella sp., Campylobacter, Enterobacter sp., Escherichia coli, Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionell a pneomophila, Pasteurella

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multocida, Proteus mirabilis, Proteus, indol positivos, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella sp., Serratia marcescens, Shigella sp., Yersinia pestis ANAEROBICOS Grampositivos Cocos: Peptosstreptococcus, Gemella morbillorum, Peptococcus niger Bacilos no formadores de esporas: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Proprionibacterium Bacilos formadores de esporas: Clostrideums (botulium, perfingens, tetani) Gramnegativos Cocos: Veillonella Bacilos: Bacterides fragilis, Bacteroides, Fusobacterium, Previtella. B) Determinacin del germen posible: 1) Cultivo: Es fundamental para el diagnstico exacto y para el antibiograma. Las muestras deben ser tomadas por una tcnica de laboratorio en condiciones y con los medios apropiados y enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destruccin de los grmenes de crecimiento difcil y permite la proliferacin excesiva de la flora contaminante. Si se sospecha la presencia de grmenes que precisan condiciones espec iales de crecimiento, debe realizarse una consulta al laboratorio de microbiologa para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible. 2) Antibiograma: Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los preparados antimicrobianos. Las pruebas mediante difusin en disco son las ms utilizadas habitualmente. Cuando se sospecha una infeccin grave, como una endocarditis infecciosa, conviene cuantificar adems la concentracin del frmaco que inhibe y destruye el patgeno. La concentracin mnima del frmaco que previene el crecimiento de un determinado inculo del patgeno aislado es la concentracin inhibitoria mnima (CIM), mientras que la concentracin mnima que destruye el 99,9 % del inculo es la concentracin bactericida mnima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibiticos bactericidas es similar. La actividad antimicrobiana del suero de u n paciente tratado se mide al determinar el ttulo bactericida del suero. En general, las infecciones intravasculares se tratan de manera adecuada cuando el valor srico mximo del ttulo bactericida del suero es de 1:8 ms. 3) Patrones de sensibilidad local: tambin se deben conocer para elegir el tratamiento emprico, pues varan considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales. Grmenes ms frecuentes y drog as s el ecci onadas en l a teraputi ca
Germen I. Cocos gram (+) Staphilococcus aureus a) Metilcillina sensible b) Meticillina resistente Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus viridans Streptococcus pheumoniae a) Penicilina sensible b) Penicilina resistente 1ra opcin Oxacilina, Nafcilina, Meticilina Vancomicina Penicilina G, Amoxacilina Penicilina G + Gentamicina Penicilina G, Amoxacilina Ceftriaxona, Cefotaxima, Vancomicina Penicilina G o Ampicilina + Gentamicina 2da opcin Cefalosporinas G1, Vancomicina, Cirpofloxacina + Rifampicina Cefalosporinas G1, Vancomicina, Ceftriaxona Cefalosporinas G1, Sulfaprim Clindamicina 3ra opcin Eritromicina, Clindamicina, Sulfaprim Sulfaprim + Rifampicina cido Fusdico Eritromicina, Clindamicina Rifampicina + Vancomicina (cepas resistentes) Cloranfenicol Eritromicina, Clindamicina Cloranfenicol, Sulfaprim Ciprofloxacina

Enterococcus

Vancomicina + Gentamicina

II. Cocos gram (-) Moraxella catarhhalis

Neisseria gonorhoeae a) Penicilina sensible

Amoxacilina/clavunato, Ampicilina/sulbactam Sulfaprim Penicilina G + Probenecid, Amoxacilina o ampicilina

Cefalosporinas G2 y G3

Ceftriaxona, Cefixima, Cefoxitina, Doxiciclina

Ciprofloxacina, Tetraciclina, Eritromicina Eritromicina, Espectinomicina,

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b) Penicilina resistente Neisseria menigitidis a) Menigitis b) Portador III. Bacilos gram (+) Bacilos anthracis (Carb unco) Coryneb acterium diphteriae Clostridium tetani Clostridium perfringens Clostridium difficile Listeria monocytogenes IV. Bacilos gram (-) Acinetob acter Bordetella pertussis (tos ferina) Brucellas

+ Probenecid Ceftriaxona, Cefixima Penicilina G Rifampicina

Cefoxitina, Espectinomicina Ceftriaxona, Cefotaxima Minociclina, Doxiciclina Eritromicina, Doxiciclina Clindamicina Clindamicina Cefoxitina, Cefotetan, Ceftizoxima, Clindamicina Vancomicina (Oral) Sulfaprim

Cirpofloxacina, Ofloxacina Cirpofloxacina, Ofloxacina Cloranfenicol, Doxiciclina Cirpofloxacina

Penicilina G

Eritromicina Penicilina G, Vancomicina Penicilina G Metronidazol (oral) Ampicilln, Penicilina G + Gentamicina Imipenem + Gentamicina Eritromicina Doxiciclina + Gentamicina Doxiciclina + Estreptomicina Doxiciclina + Rifampicina Cirpofloxacina, Ofloxacina Imipenem, Aminoglucsidos Cirpofloxacina, Ofloxacina Cefalosporinas G1, Ampicilina Cefalosporina G3, Ampicilina + Aminoglucsidos Estreptomicina o Gentamicina Metronidazol Doxiciclina + Tinidazol + Subsalicilato de Bismuto Cefotaxime, Ceftriaxona

Cefalosporinas G1, Cloranfenicol, Ciprofloxacina Cefalosporinas G1, Rifampicina Doxicilina, Imipenem Metronidazol Imipenem, Cloranfenicol, Doxiciclina, metronidazol Bacitracina (Oral) Eritromicina, Cloranfenicol

Cefalosporina G3 Sulfaprim Sulfaprim + Gentamicina

Ureidopenicilinas, Sulfaprim Ampicilina Cloranfenicol+ Estreptomicina

Campilob acter jejuni Enterob acter Escherichia coli a) Vas urinarias b ) otras infeciones

Eritromicina, Doxiciclina Quinolonas, Sulfaprim Penicilina + inhibidor penicilinasa, Aminoglucsidos Aminoglucsidos Penicilina + inhibidor penicilinasa Doxiciclina Clindamicina Amoxacilina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto Sulfaprim, Ampicilina/sulbactam

Clindamicina, Azitromicina, Claritromicina Cefalosporinas G3,G4, Ureidopenicilinas Sulfaprim, Aztreonam, Doxiciclina Sulfaprim, Aztreonam, Ciprofloxacina, Ofloxacina Cloranfenicol, Ciprofloxacina Tetraciclina + Claritromicina + Subsalicilato de Bismuto Cloranfenicol

Francisella tularensis Gardnerella vaginalis Helicob acter pyloris

Haemophilus influenzae a) Meningitis bacteriana b) otras infecciones

Amoxacilina/clavunato, Sulfaprim

Haemophilus ducreyi

Ceftriaxona

Cefuroxima, Cefalosporina G3 Amoxacilina, Ampicilina Azitromicina, Eritromicina

Cirpofloxacina, Azitromicina

Kleb siella pneumoneae Legionella pneumophila

Cefalosporina G3, Aminoglucsidos Eritromicina + Rifampicina

Ureidopenicilinas, Imipenem, Aztreonam Ciprofloxacina, Azitromicina,

Ciprofloxacina, Amoxacilina/clavunato, Doxiciclina Sulfaprim, Quinolonas, Penicilina + inhibidor penicilinasa Sulfaprim

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Proteus mirab ilis Proteus (otros ) Pseudomona aeruginosa a)Vas urinarias b )Neumona, b acteriemia

Ampicillna, Amoxacilina Cefalosporinas G3, Aminoglucsidos Ureidopenicilinas, Ceftazidima, Quinolonas Ureidopenicilinas + Aminoglucsidos

Claritromicina Cefalosporinas, Aminoglucsidos Penicilina + inhibidor penicilinasa Aminoglucsidos, Aztreonam Ceftazidima + Aminoglucsidos Ciprofloxacina + Ureidopenicilinas o Aminoglucsidos Ampicilina, Amoxacilina,

Sulfaprim,Ciprofloxacina, Ofloxacina Aztreonam, Imipenem, Quinolonas Imipenem, Meropenem

Aztreonam+ Aminoglucsidos, Imipenem + Aminoglucsidos Cloranfenicol, Azitromicina Doxiciclicina, Ceftriaxona, Cloranfenicol Ureidopenicilinas Cloranfenicol Ureidopenicilinas Cloranfenicol

Salmonella typhi

Shigella

Ciprofloxacina u Ofloxacina, Ceftriazona, Sulfaprim Ciprofloxacina u Ofloxacina

Sulfaprim, Ampicilina

Serratia marcescens Vib rion cholerae Yersinia enterocoltica Yersinia pestis

Aminoglucsidos, Cefalosporinas 3G Doxiciclina, Ciprofloxacina, Ofloxacina Cefalosporina G3, Aminoglucsidos Estreptomicina + Tetraciclina, o Gentamicina + Tetraciclina Metronidazol

Imipenem, Aztreonam, Quinolonas Sulfaprim Ciprofloxacina Doxiciclina, Ciprofloxacina

V. Anaerob ios gram (-) Bacteroides fragilis VI. Espiroquetas Burrelia b urderferi (Enf. Lyme) Leptospira Treponema pallidum VII. Otros grmenes Chlamydias pneumoneae Chlamydias trachomatis Citrob acter freundi Mycoplasmas pneumoniae Pneumocystis carinii

Clindamicina

Cefoxitina, Cefotetan, Imipenem, Cloranfenicol Ceftriaxona, Azitromicina o Claritromicina Cloranfenicol, Estreptomicina Doxiciclina, Eritromicina, Cloranfenicol Aztromicina, Claritromicina Ofloxacina, Sulfonamidas Aminoglucsidos, Ureidopenicilinas

Doxiciclina Penicilina G, doxiciclina Penicilina G

Amoxacilina Cefazolina, Eritromicina Ceftriaxona

Doxiciclina Doxiciclina Imipenen Eritromicina, Doxicilina Sulfaprim

Eritromicina Eritromicina, Azitromicina Fluoroquinolonas Azitromicina, Claritromicina Clidamicina + Primaquina, Pentamidina

Atovacuona

C) Resistencia de las bacterias a los antimicrobianos. La resistencia bacteriana es hoy da uno de los aspectos ms preocupantes para la comunidad mdica, se ha vuelto un problema global con gran impacto en el cuidado de la salud tanto en paises desarrollados como subdesarrollados. Se pueden citar algunos ejemplos de este fenomeno: la resitencia del Estreptococo penumoniaea en infeciones comunitarias, los enterococos resistentes a la Vancomicina en infeciones intrahospitalarias, las cepas de Shigella resitentes a las sulfas y a las tetracciclinas, la resitencia de varios tipos de colipatgenos, pseudomonas y serratias, enttre otros, son fenomenos frecuentes en la practica mdica de hoy. El mecanismo que utiliza cada bacteria para resistir a los antimicrobianos puede considerarse una estrategia para superarlos. A menudo las bacterias recurren a mecanismos mltiples que actan simultaneamente para aumentar la

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resistencia a los antimicrobianos. Esta resistencia es a veces propiedad inrnseca de una especie bacteriana, pero en otros constituye una facultad adquirida. La bacteria consigue esta propiedad al incorporar un factor en sus genes que hace inefectivo al antimicrobiano. Esta resistencia se trasmite a sus descendientes mediante los plsmidos o en unidades de ADN llamadas transposonos que permiten saltar de un ADN a otro. Algunos ejemplos de mecanismos de resistencia y grupos afectados - Lactamasa beta: betalactamicos. - Permeabilidad reducida: betalactamicos, aminoglucsidos, cloranfenicol, macrlidos, quinolonas, sulfamidas. - Blanco alterado: pencilinas, quinolonas, tetraciclinas. - Enzimas modificadoras: aminoglucsidos, cloranfenicol, macrlidos. - Expulsin activa: cloranfenicol, quinolonas, tetraciclinas.

2) Factores del huesped. La situacin clnica del paciente determina la rapidez con que debe instaurarse el
tratamiento, as como la va de administracin y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la estabilidad hemodinmica, la presencia de infecciones rpidamente progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodeficiencias. A) Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano: si la situacin clnica del paciente es aguda, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente despus de obtener los correspondientes cultivos. En cambio, si la situacin del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios das hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicacin innecesaria. El tratamiento urgente est indicado en los pacientes con fiebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresin de cualquier otra naturaleza. La sepsis, la meningitis y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibiticos. B) Localizacin de la infeccin y vas de administracin: los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibitico por va intravenosa. Si la situacin no es tan urgente, suele ser suficiente el tratamiento por va intramuscular u oral. El tratamiento por va oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infeccin. Generalmente, en los tejidos accesibles y bien perfundidos como pulmn, rin e hgado se obtienen concentraciones hsticas mayores y en los que son pocos accesibles como ojo, hueso, meninges (SNC) puede ser necesaria la instilacin local, adems de la administracin sistmica. La vancomicina, gentamicina y anfortericin B se utilizan por va intratecal en el tratamiento de las mening oencefalitis por no atravesar la barrera hematoencefalica. Concentraciones teraputicas de antimicrobianos en el lquido cefalorraqudeo Grupo I. Buena, con o sin inflamacin menngea: Aciclovir, Ciprofloxacina, Cloranfenicol, Etambutol, Etionamida, Fluconazol, Fluorocistocina, Fosfomicina, Isoniacida, Metronidazol, Mezlocilina, Moxalactam, Penicilina G, Piperacilina, Piracinamida, Rifampicina, Sulfonamidas, Ticarcilina, Trimetoprima, Vidarabina. Grupo II. Regular, solamente con inflamacin menngea: Ampicilina, Amoxacilina, Aztreonam, Carbenicilina, Carbapenmicos, Ceftazidima, Ceftriaxona, Cefotaxime, Cefoxitina, Cefuroxima, Doxiciclina, Meticilina, Sulbactam. Grupo III. Escasa o nula: Aminoglucsidos (amikacina, gentamicina), Anfotericin B, cido clavulmico, Cefalosporinas 1ra y 2da generacin, Ketoconazol, Lincosamidas, Macrlidos, Polipptidos, Tetraciclinas, Vancomicina Si es una infeccin biliar se utilizar aquellos antimicrobianos que tienen excrecin biliar como eritromicina, doxiciclina y otras tetraciclinas, lincomicinas, rifampicina, penicilinas, aminoglucsidos y griseofulvina. No obstante, an cuando se haya logrado concentraciones plasmticas efectivas, el deterioro de la circulacin o la isquemia pueden afectar la llegada del antimicrobiano al foco, por ejemplo: diabticos, shock, escaras, trastornos circulatorios. C) Problemas teraputicos especiales: I. Fisiolgicos. a) Edad: en los nios no slo se emplean dosis menores a las que se usan en el adulto, adems hay antimicrobianos que no se pueden usar, por ejemplo las sulfonamidas, responsables de la aparicin de Kernicterus, y el cloranfenicol que puede provocar el llamado sndrome gris en el recin nacido. Las tetraciclinas en menores de 12 aos causan alteraciones en la coloracin de los dientes. Otros como las quinolonas deben usarse en situaciones donde el beneficio supere la posibilidad del riesgo de padecer de artropata, observada en estudios preclnicos. En los ancianos hay que ajustar dosis porque disminuye el aclaramiento de mucho s medicamentos.

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b)

Embarazo, puerperio y lactancia: el embarazo representa una situacin de mximo riesgo relacionado con el uso de medicamentos, porque algunos se han asociado a la aparicin de malformaciones congnitas en recin nacidos. El perodo ms crtico para que los frmacos teratognos ejerzan su accin es el primer trimestre del embarazo, durante los procesos de embriognesis. En este perodo el embrin es especialmente sensible a sus efectos. Por tanto no slo hay que evitar, en la medida de lo po sible, la administracin de frmacos durante el primer trimestre del embarazo, sino que es conveniente tomar precauciones en mujeres en edad frtil que estn siguiendo tratamientos con determinados frmacos que tienen posible efecto teratognico reconocido . Aunque no existe ningn antibitico totalmente seguro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los ms utilizados. Las tetraciclinas y las quinolonas estn especficamente contraindicadas y las sulfamidas y aminoglucsidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. En general la dosis de la mayora de los antibiticos se aumenta para compensar el mayor volumen de distribucin materna en el embarazo.

S eg uri dad y ri es g o de l os anti mi crobi anos en el embarazo . A.- Se consideran seguros: Amoxacilina, Ampicilina, Carbenicilina, Cefalexina, Cefalotina, Cefoxitina, Cloranfenicol (Sndrome gris a trmino), Eritromicina, Fenoximetilpenicilina, Isoniacida, Penicilina G. B.- Aparentemente seguros (usados en un nmero limitado de gestantes): Azitromicina, Azlocilina, Aztreonam, Ciprofloxacina (Riesgo de artropata), Claritromicina, Lincosamidas, Metronidazol (No usar en el 1er trimestre), Piperacilina, Ticarcilina, Vancomicina. C.- Provocan alteraciones por sus acciones farmacolgicas sin ser teratgenos: Aciclovir, Amantadita, Cotrimozaxol, Dapsone, Ketoconazol, Pirimetamina (No usar en el 1er trimestre), Rifampicina, Sulfonamidas (Kecnicterus a trmino) D.- Primariamente teratgenos: Aminoglucsidos (ototoxicidad), Anfotericina B (nefotoxicidad), Cloroquina, Nitrofurantoina (hemolisis en deficiencia de glucosa 6-P-deshidrogenasa), Tetraciclinas (alteraciones de la denticin) Por otra parte, casi todos los antimicronianos que se administran en dosis teraputicas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaucin en madres lactantes, pues surge la posibilidad de que produzcan reacciones adversas en el recin nacido. En algunos casos, cuando sea absolutamente imprescindible administrar ciertos frmacos a una mujer que est lactando, puede justificarse suspender la lactancia temporal o definitivamente. Por supuesto, de ninguna manera se justifica el uso de este tipo de frmacos en mujeres que practiquen la lactancia materna cuando existan alternativas ms seguras para el lactante. En otras ocasiones, cuando sea necesaria la utilizacin de otro tipo de frmacos durante perodos de tiempo ms o menos largos, puede no estar justificado suspender la lactancia, pero, en cambio, se debe vigilar la posible aparicin de reacciones adversas en el recin nacido. Antimicrobianos en leche materna: Grupo A. Concentracin en leche materna > 50 % que la concentracin plasmtica: Aminoglucsidos (amikacina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, tobramicina), Clindamicina* , Cloranfenicol*, Eritromicina*, Isoniacida*, Sulfonamidas, Penicilinas (ampicilina*, carbenicilina, meticilina), Tetraciclina. * Fcilmente absorbibles por el lactante. Grupo B. Concentracin escasa en leche materna, pero con riesgo para el lactante: Nitrofurantona, Acido Nalidixico, Metronidazol. II. Patolgicos. a) Lugar donde se adquiri la infeccin: Extrahospitalaria o comunitaria e intrahospitalaria o nosocomial. No es igual adquirir una infeccin en la comunidad que en el hospital. El hospital, y en especial los servicios cerrados, como las unidades de cuidados intensivos, pueden ser sitios peligrosos. All no slo abundan los grmenes sino que estos tienen mayor resistencia a los antimicrobianos. Adems de que la susceptibilidad del husped est aumentada porque los mecanismos protectores o barreras defensivas en la puerta de entrada de piel y mucosa estn alteradas, ya sea como resultado de traumatismos, fracturas o procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos (agujas, drenajes, suturas, etc.). Por ltimo, el medio de transmisin ms comn est garantizado el de persona a persona a travs de las manos, el descuido de las normas de asepsia, ropas, instrumentos, soluciones EV, aire contaminado y vectores. b) Inmunodepresin: Cuando la contribucin inmunolgica humoral y celular del husped est deteriorada, el paciente es ms susceptible de infectarse y, adems, la evolucin suele ser ms trpida, por ello, adems de prevenir la adquisicin de la infeccin y mejorar las defensas del paciente, se d eben elegir antimicrobianos bactericidas de amplio espectro, como ureidopenicilinas, cefalosporinas de 3ra y 4ta generacin, monobactmicos, carbapenmicos, quinolonas, vancomicina, antimicticos y antivirales.

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c)

Enfermedades renales o hepticas: La velocidad de eliminacin de algunos antimicrobianos disminuye en los ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crnica; en estos casos debe hacerse ajuste de dosis, para ello primero es necesario calcular el aclaramiento de creatinina (Cls), ya sea por frmu las o normogramas. El Cls es el volumen de plasma que es "aclarado", en este caso de la creatinina (Cs) por unidad de tiempo, y es un indicador confiable de la eficiencia del funcionamiento renal. En los pacientes con insuficiencia renal, si la alteracin es grave, se reduce mucho ms el Cls: Cls = (140 - edad) (peso en Kg) x 0.85 en la mujer 72 - Cs (mg x 100 mL) El metabolismo y la excrecin renal y heptica son vas esenciales de eliminacin de los antibiticos. Algunos preparados, como los aminoglucsidos, se eliminan por el rin, por lo que la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo modo, es necesario reducir la dosis en los pacientes con hepatopatas significativas cuando se administren frmacos que se eliminan o metabolizan en este rgano. Los frmacos que se eliminan por el rin fundamentalmente, son muy tiles en los pacientes con hepatopatas. La determinacin de los niveles sricos ayuda de forma especial al tratamiento de los pacientes con insuficiencia heptica o renal.

Utilizacion de algunos antimicrobianos en la insuficiencia renal

M edicamentos Eliminacin y metabolismo M todo de ajuste Ajuste en caso de insuficiencia renal segn el valor del filtrado glomerular (ml/min) > 50 10-50 < 10 6 6 No vara 6-8 6 No vara No vara 60-90 8-12 24 60-90 8-12 60-90 8-12 12 12 100 100 Evitar 24 100 No vara 6-12 6-12 No vara 8-12 6-8 No vara No vara 30-70 12 24-72 30-70 12 30-70 12 18 18 No dar No dar Evitar 24-36 100 No vara 12-16 12-16 No vara 12-16 12 No vara No vara 20-30 24 72-96 20-30 24 20-30 24 24 24 No dar No dar Evitar 48 66-75 No vara

Penicilinas Amoxacilina Ampicilina Oxacilina Bencilpenicilinas Cefalosporinas Cefalexina Macrlidos Eritromicina Cloranfenicol Aminoglucsidos Gentamicina Estreptomicina Tobramicina Kanamicina

R (H) R (H) R (H) R (H) R H H (R) R R R R

I I D I I D D D I I D I D I I I D D I I D I

Sulfametoxazol H (R) Trimetoprim R (H) Antispticos urinarios y quinolonas cido nalidxico H (R) Nitrofurantona NR (R) M andelamina R (NR) Antituberculosos Etambutol R Isoniacida H (R) Rifampicina H

R = eliminacin sobre todo por excrecin renal. H = metabolizacin heptica. R = cualquier otra va de eliminacin no renal. D = reduccin de la dosis habitual, se expresa en % de la dosis habitual. I = alargamiento del intervalo de dosificacin, se expresan las horas que deben pasar entre las dosis . D o s i s de a n t i mi c r o bi a n o s e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l
Antimicrobiano Dosis inicial Dosis siguiente Dosis horas

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R e d u c c i n m a y o r Amikacina 7.5 mg/Kg 0.75 mg/Kg 12 Estreptomicina 0.5 g 0.25 36 5-Fluocitocina 28.5 mg/Kg 15 mg/Kg 24 Gentamicina 1.7 mg/Kg 0.17 mg/Kg 8 Vancomicina 7 mg/Kg 1.5 mg/Kg 24 R e d u c c i n m o d e r a d a Aciclovir 6.2 mg/Kg 6.2 mg/Kg 24 Aztreonam 30 mg/Kg 7.5 mg/Kg 24 Carbenicilina 75 mg/Kg 28 mg/Kg 8 Cefazolina 15 mg/Kg 4 mg/Kg 12 Ceftazidima 30 mg/Kg 7.5 mg/Kg 24 Ceftizoxima 30 mg/Kg 7.5 mg/Kg 24 Cefuroxima 15 mg/Kg 15 mg/Kg 24 Cefradina 15 mg/Kg 75 mg/Kg 12 Claritromicina 250 mg/Kg 250 mg/Kg 24 Penicilina G 30 000 U 10 000 U 8 R e d u c c i n e s c a s a Amoxacilina 30 mg/Kg 15 mg/Kg 12 Ampicilina 30 mg/Kg 15 mg/Kg 12 Anfotericin B 0.5 mg/Kg 0.5 mg/Kg 24-48 Cefoperazona 30 mg/Kg 20 mg/Kg 12 Cefotaxima 30 mg/Kg 30 mg/Kg 12 Ceftriaxona 15 mg/Kg 15 mg/Kg 24 Ciprofloxacina 750 mg/Kg 750 mg/Kg 24 Cloramfenicol 10 mg/Kg 10 mg/Kg 6 Clindamicina 8.5 mg/Kg 4 mg/Kg 6 Cloxacilina 15 mg/Kg 15 mg/Kg 4-6 Doxiciclina 200 mg 100 mg 24 Eritromicina 7 mg/Kg 7 mg/Kg 6 Etambutol 15 mg/Kg 5 mg/Kg 24 Etionamida 05-1 g 0.5-1 g 24 Isoniacida 5 mg/Kg 5 mg/Kg 24 Ketoconazol 200 mg 200 mg 24 M etronidazol 7.5 mg/Kg 7.5 mg/Kg 6 Rifampicina 600 mg 600 mg 24 Roxitromicina 150 mg 150 mg 12 NO DEBEN US ARS E: c i d o n a l i d x i c o , N i t r o f u r a n t o i n a , T e t r a c i c l i n a

En la insuficiencia heptica severa deben modificarse las dosis de cloranfenicol, eritromicina, clindamicina, vancomicina, cefoperazona, isoniacida, piracinamida y rifampicina. d) Otras afecciones. El antecedente de hipersensibilidad debe explorarse, si la reaccin es intensa (anafilaxia), entonces constituye una contraindicacin usar el antimicrobiano que la provoc, y todos los que tengan estructura similar, como ocurre con los betalactmicos. e) Finalmente no se han de olvidar factores psicosociales, como son la higiene, cumplimiento, automedicacin, educacin sanitaria que cobran especial importancia sobre todo en atencin primaria.

3) Medicamentos antimicrobianos A.- Clasificacin de los antimicrobianos. Aunque los antimicrobianos estn constituidos por diversas clases
de compuestos, a menudo se ordenan basndose en dismiles criterios, lo que hace difcil determinar cul es la clasificacin ideal. La ms utilizada es la que se menciona a continuacin: a) Segn espectro antimicrobiano. Ningn antimicrobiano, en dosis clnicamente tolerables, es capaz de inhibir todos los microorganismos. Por su actividad frente a ellos pueden dividirse en tres grupos: de espectro amplio, intermedio o reducido. A la hora de utilizarse se debe tener en cuenta que mientras ms amplio es el espectro mayor es la afectacin de la microflora normal, lo que incrementa la posibilidad de suprainfeccin intestinal.

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b) Segn la actividad los antimicrobianos pueden ser: Contra Gram (+): Bencilpenicilinas, cefalosporinas 1ra generacin, glicopptidos, macrlidos, lincosamida, rifampicina, bacitracina, cido fusdico. Contra Gram (): Aminoglucsidos, monobactmicos, aminociclitoles, polipptidos. Amplio espectro: Amino, carboxi y ureidopenicilinas, Cefalosporinas 2da, 3ra y 4ta generacin, carbapenmicos, anfenicoles, quinolonas, cotrimoxazol y tetraciclinas. Anaerobios: Penicilinas, carbapenmicos, amfenicoles, macrlidos, lincosamida, metronidazol. c) Segn el efecto de su accin. Bactericidas, poseen la propiedad de destruir la bacteria, su accin es teraputica irreversible: Betalactmicos, Aminoglucsidos, Rifampicina, Quinolonas, Polimixinas, Glicopptidos Bacteriostticos, aqullos que inhiben la multiplicacin bacteriana, la cual se reanuda una vez que se suspende el tratamiento: Tetraciclinas, Macrlidos, Sulfonamida, Novobiocina, Amfenicoles, Lincosamidas Esta clasificacin es inexacta, pues el efecto vara en dependencia del tipo de grmen y de la concentracin del antibitico. Por ejemplo, el cloranfenicol se comporta como bacteriosttico frente a la E. Coli y otros microorganismos, y como bactericida frente a algunas cepas de S. Pneumoniae, N. Meningitidis y H. Influenzae; mientras que la penicilina, es bactericida frente a los cocos grampositivos (con excepcin de los enterococos, frente a los cuales se comporta como bacteriosttico; inhibe la formacin de la pared bacteriana, pero no activa las enzimas autolticas intrabacterianas); se comporta como bactericida frente al S. pneumoniae, cuando la sepsis es respiratoria por un fenmeno de tolerancia; sin embargo, en el sistema nervioso central acta como bacteriosttico, debido a que no se puede lograr a ese nivel una concentracin bactericida superior a la concentracin inhibitoria mnima. Se debe conocer la accin de cada familia de antimicrobianos, pues la asociacin de un bacteriosttico con un bactericida retrasa la accin de este ltimo cuando acta, bsicamente, sobre los grmenes en crecimiento. Adems, existen afecciones donde los bactericidas tienen indicaciones precisas, como son la endocarditis bacteriana, la meningoencefalitis bacteriana, las neutropenias con fiebre y los estados spticos graves en general. e) Segn su mecanismo de accin. En dependencia de la va que utilizan para actuar sobre los microorganismos, los antimicrobianos se clasifican en: 1. Agentes que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana y afectan la formacin del polmero peptidoglicano que conforma la estructura de dicha pared: 1ra fase: vancomicina, bacitracina 2da fase: cicloserina 3ra fase: penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos betalactmicos 2. Agentes que afectan la sntesis de protenas a nivel ribosomal entre los cuales se encuentran los que actan a) Sobre la subunidad 30s (aminoglucsidos, aminociclitoles y tetraciclinas) b) Sobre la subunidad 50s (macrlidos, lincosamidas y amfenicoles). (Los antibiticos que actan en elmismo nivel no deben asociarse, pues compiten por el sitio de unin y se antagonizan). 3. Agentes que afectan el metabolismo de los cidos nucleicos (quinolonas, rifamicinas, novobiocina y antivirales). 4. Agentes antimetabolitos que antagonizan los pasos metablicos en la sntesis de cido flico (sulfonamidas y trimetoprima). 5. Agentes que actan en forma directa sobre la membrana celular del microorganismo: polimixina B, colistina, colistimetato, detergentes y antimicticos polinicos, como nistatina y anfotericina B, que se unen a los esteroles de la pared celular. Es probable que surjan categoras adicionales a medida que se diluciden mecanismos ms complejos, pues en la actualidad se desconoce el mecanismo de accin preciso de algunos antimicrobianos. f) Segn su estructura qumica. Esta clasificacin es la ms utilizada en la literatura cientfica. Se fundamenta en la similitud qumica de algunos antibiticos, segn los ncleos base de sus estructuras, los cuales les confieren cierta semejanza en sus propiedades fsico-qumicas y farmacolgicas; tambin de las adiciones de grupos qumicos que posean en dichos ncleos base. I. AMINOCICLITOLES: Espectinomicina (parenteral)

II. AMINOGLUCSIDOS
Oral: Neomicina B, Paromomicina, Kanamicina, Parenteral: Kanamicina, Amikacina, Tobramicina, Gentamicina, Sisomicina, Netilmicina, Estreptomicina, Dihidroestreptomicina, Trospectomicina, Dibekacina, Sagamicina, Habekacina, Kasugamicina, Isepamicina, Arbekacina.

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III. BETALACTMICOS a. Penicilinas

Grupo A Bencilpenicilinas o naturales Oral: Penicilina V (Fenoximetil), Feneticilina, Propicilina, Fenbenecilina, Fenoxiisopropilpenicilina, Fenoxibutilpenicilina, Fenoxiisobutilpenicilina Parenteral: Penicilina G (cristalina) Sdica potsica (naturales), Penicilina G procanica (RL), Penicilina G Benzatnica, Clometocilina, Azidocilina Grupo B - Isoxazolilpenicilinas: antiestafilocccicas. Oral: Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Fluoxacilina, Floxacilina, Pirazolina, Quinacilina, Ancilina. Parenteral: Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina Grupo C - Aminopenicilinas. Oral: Ampicilina, Amoxacilina, Bacampicilina, Betacilina, Ciclacilina, Epicilina, Fibracilina, Hetacilina, Lenampicilina, Metampicilina, Pivampicilina, Talampicilina Parenteral: Ampicilina, Amoxacilina, Metampicilina. Grupo D - Carboxipenicilinas: antipseudomonas Oral: Indanil-carbenicilina, Carindacilina, Carfecilina Parenteral: Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina, Sulbenicilina. Grupo E - Ureidopenicilinas: amplio espectro Parenteral: Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina, temociina Grupo F Amidinopenicilina Oral: bacmecilina, Pivmecilina Parenteral: Amdinocilina o mecillinam

b. Cefalosporinas
1 RA Generacin Oral: Cefalexina, Cefadroxil, Cefadrina, Cefaloglicina, Cefatrizina, Cefsumida, Cefedeclor, Cefroxadina, Pivcefalexina Parenteral: Cefalotina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefapirina, Cefacitrile, Cefalixina, Cefadrina, Cefanona, Cefazedona, Ceftezol, Cefazaflur, Cefaloglicina 2 da Generacin Oral: Cefuroxime, Cefaclor, Cefatrizina, Cefprozilo Parenteral: Cefamandol, Cefoxitina, Cefotetan, Cefuroxima, Cefonicida, Ceforanida, Ceftemazol, Cefbuperazona, Cefminox, Cefotiam, Flomoxef 3 ra Generacin Oral: Cefixima, Cefpodoxima, Cefdinir, Cefetamet, Ceftibuten, Ceftetam, Cefditoren, Loracarbef Parenteral: Cefotaxime, Moxalactam, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Cefmenoxima, Cefodizina, Cefpiramida, Cefozonan, Latamoxef, Flumoxef Actividad Antipseudomona: Cefoperazona, Ceftazidima, Cefsulodina 4 ta Generacin Parenteral: Cefpirome, Cefepima, Cefaclidina, Cefelidina, Cefoselis , Cefozopran, Cefempidoma, Ceftiofur

c. Carbapenems
Oral: Faropenem, Ritipenem, Sanfetrinem Parenteral: Imipenem, Meropenem, Panipenem, Biapenem, Ritipenem, Sanfetrinem, Sudopenem, Lenapenem, Ertapenem, Doripenem d. Monobactmicos : Oral: Tigemonan, Gloximonan, Monosulfactam Parenteral: Aztreonam, Carumonan, Pirazonam, Oximonam

e. Unidos a inhibidores de las betalactamasas

Oral: Amoxacilina + cido clavulnico, Ampicillna + Sulbactam Parenteral: Amoxacilina + cido clavulnico, Ampicillna + Sulbactam, Ticarcilina + cido clavulnico, Piperacilina + Tazobactam

IV. DIAMINOPIRIMIDINAS
Oral: Brodimoprima, Metioprima, Trimetoprima, Tetroxoprima. Parenteral: Trimetroprima

V. ESTREPTOGRAMINAS
Oral: Pristinamicina, virginamicina. Parenteral: Quinapristina-dalfopristina

VI. FENICOLES
Orales y Parenterales: Cloranfenicol, Tianfenicol

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VII. FOSFOMICINAS
Oral: Fosfomicina, fosmidomicina. Parenteral: Fosfomicina, fosmidomicina

VIII. FUSIDANOS
Oral: cido Fusdico, Fusidato de sodio

IX. LINCOSAMIDAS
Orales y Parenterales: Lincomicina, Clindamicina

X. MACRLIDOS
Oral: Azitromicina, Metimicina, Eritromicina, Olendomicina, Claritromicina, Fluritromicina, Diritromicina Espiramicina, Josamicina, Midecamicina, Leucomicina, Miocamicina, Laokacidina, Kitasamicina, Rokitamicina, Rosaramicina, Roxitromicina, Carbomicina. Parenteral: Eritromicina, Olendomicina, Claritromicina, Fluritromicina, Diritromicina, Kitasamicina

XI. NITROIMIDAZOLES:
Oral: Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol, Ornidazol, Niridazol, Nimorazol, Benzonidazol Parenteral: Metronidazol, Ornidazol

XII. OXAZOLIDINONAS:
Parenteral: Linezolida, Esperezolida

XIII. PPTIDOS
Ciclopptidos: Bacitracina, Gramicidina Polimixina: Sulfato de colistina, Sulfometate de colistina, Polimixn B. Depsipetido: Pritinamicina Glicopptidos: Vancomicina, Teicoplamina, Ramoplanina, Mideplanina, Paldimicina, Oritavancina, Dalbavancina, Telavancina, Daptomicina.

XIV. QUINOLONAS
4-Quinolonas: Acido Nalidxico, Acido Oxolnico, Acido Pipemdico, Cinoxacina, Acido Piromdico, Rosoxacino Fluoroquinolonas: 1ra generacin (monofluorados): Flumequine 2da generacin (adicion de un anillo piperacnico): Norfloxacina, Hemefloxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina, Enoxacina, Sprafloxacina, Lomefloxacina, Temafloxacina, Fleroxacino, Ofloxacina 3ra generacin (compuestos prefluorinados o prefluorados): Tosufloxacino, Grepafloxacina, Levofloxacina, Sprafloxacino 4ta generacin (flurinados con ncleo triazolyl-pyrrolidimyl C 7): Trovafloxacina, Oxifloxacina, Alatrofloxacino, Gatifloxacino, Moxifloxacino, Balofloxacino, Gemifloxacino, Pazufloxacino

XV. RIFAMICINAS
Oral: Rifabutina, Rifampicina, Rifaximen Parenteral: Rifampicina, Rifamicina, Rifapentina, Rifamida

XVI. SULFONAMIDAS
Accin corta Oral: Sulfixosazol, Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol, Sulfacitina, Sulfametizol, Sulfapiridina Parenteral: Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol Accin intermedia: sulfadfiacina, sulfametoxazol Oral: Sulfametoxazol Accin larga Oral: Sulfadoxina, Sulfametoxina, Sulfadimetoxina, Sulfametoxidiazina, Sulfametoxipiridazina Accin ultralarga Oral: Sulfadoxina, Sulfametopirazina Parenteral: Sulfadoxina Escasa absorcin y activas en la luz intestinal Oral: Sulfasalazina, Talilsulfatiazol, Sulfaguanidina. Parenteral: Sulfasalazina Accin tpica: sulfacetamida, mafenida, sulfadiazina de plata Asociaciones con diaminopirimidinas:

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Oral: Cotrifamol (sulfamoxol + trimetoprim), Cotrimazina (sulfadiacina + trimetoprim), Cotetroxazina (sulfadiacina + tetroxoprim), Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) Parenteral: Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)

XVII. TETRACICLINAS
1ra Generacin Oral: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Tetraciclina Parenteral: Oxitetraciclina, Tetraciclina, Demetilclortetraciclina 2da Generacin Oral: Limeciclina, Guameciclina, Doxiciclina, Minociclina, Demeclociclina, Metaciclina, Mepiciclina, Teramicina, Etamociclina, Clomociclina, Penimociclina, Tiaciclina Parenteral: Limeciclina, Guameciclina, Doxiciclina, Minociclina, Rolitetraciclina 3ra Generacin: Parenteral: Glicilciclinas, Tigeciclina

XVIII. ANTIMICOBACTERIAS
A.- Antituberculosos: 1ra lnea: Etambutol, Estreptomicina, Pirazinamida, Isoniazida y Rifampicina 2da lnea: Aminoglucsidos (Kanamicina y Amikacina), Fluoroquinolonas (Ofloxacina y Ciprofloxacina), Cicloserina, Etionamida, Tiacetazona. B.- Antileprosos: 1ra lnea: Clofazimina, Dapsone, Rifampicina Alternativos: Ofloxacina, Minociclina y Claritromicina.

XIX. ANTIMICTICOS
Polinicos: Anfotericin B, Nistatina Anlogos de nuclesidos: Flucitosine Imidazoles: Ketoconazol, Miconazol, clotrimazol, Econazol, Butoconazol, Oxiconazol, Sulfoconazol Tiazoles: Fluconazol, Terconazol, Itraconazol Alilamidas: Terbinafina Otros Agentes: Griseofulvina, Tolnaftato

XX. ANTIVIRALES
1. Aminas tricclicas (Adamantanos): Amantadina, Rimantadina 2. Antiherpes virus a) Anlogos de nuclesidos y nucletidos: Aciclovir, Cidofovir, Famciclovir, Ganciclovir, Idoxuridine, Penciclovir, Sorivudina, Trifluridina, Valacyclovir, Vidaradina b) Anlogos de los pirofosfatos: Foscarnet (cido fosfonofrmico) 3. Antirretrovirales a) Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos: Abacavir, Didanosina, Emtricitabina, Estavudina, Lamivudina, Tenofovir, Zalcitabina, Zidovudina b) Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos: Delavirdina, Efavirenz, Nevirapina c) Inhibidores de la protenasa del VIH: Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir, Ritonavir, Saquinavir d) Inhibidores de fusin: Enfuvirtida 4. Amplio espectro: Anlogos de nuclesidos y nuceltidos: Ribavirina 5. Inmunomoduladores: Gammaglobulina, Inosina, Interferones

XXI. ANTIPARASITARIOS
1. Antiprotozoarios a) Antimalaricos: Cloroquina, Halofrantina, Mefloquina, Pirimetamina, Fansidar, Primaquina, Quinina b) Contra ameba, giardia y trichomona: Diloxanida, Emetina, Quinacrina, Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol c) Antileishmanisico, antineumocistosis y antitripanosomisicos: Atovacuona, Benznidazol, Eflornitina, Pentamidina, Suramida, Melasoprol 2. Antihelmnticos a) Antinematodos (vermes redondos): Albendazol, Dietilcarbamazina, Ivermectina, Levamisol, Mebendazol, Piperacina, Tiabendazol b) Anticestodos (vermes planos): Albendazol, Praziquantel, Niclosamida, Mebendazol, Metrifonato c) Antitremtodos: Bitionol, Praziquantel, Oxamniquina 3. Ectoparasiticidas: Benzoato de Bencilo, Permetrina

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B.- Farmacocintica de los antimicrobianos.

Los buenos resultados del tratamiento dependen de lograr actividad antibacteriana en el sitio de de la infeccin sin toxicidad notable para el husped. Para alcanzar esta meta es necesario considerar la farmacocintica, que es una disciplina, incluida dentro de las ciencias farmacolgicas, que se ocupa del anlisis de los diferentes procesos que definen la disposicin de los frmacos en el organismo. Estos procesos son: la liberacin desde la forma de dosificacin, la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. Asimismo se relaciona con la respuesta a travs de modelos farmacocintico-farmacodinmicos), calculos de las dosis, el tiempo de eliminacin, ajustes de dosis y vas de administracin. Antimicrobiano
Penicilina G Penicilina V Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Nafcilina Amoxacilina Amoxacilina / Ac. clavulnico Ampicilina Ampicilina / Sulbactam Carbenicilina Carbenicilina indanil Ticarcilina Ticarcilina/ Ac. clavulnico Piperacilina Imipenem Aztreonam Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefuroxima Cefuroxima axetil Cefixima Cefodizima Cefoperazona Cefoxitina Cefsulodino Ceftazidima Ceftizoxima Ceftriaxona Amikacina Gentamicina Espectinomicina Tobramicina Lincomicina Clindamicina Azitromicina Eritromicina Claritromicina Roxitromicina Doxiciclina M inociclina Tetraciclina Ciprofloxacina Lomefloxacino

Ligado proteina %
50-65 80 95 98 95 90 17 20-30 18-22 28-38 50 50 45 30-45 16-48 15-25 56 73-87 5-15 20 6-20 33-50 50 65 60-80 82-93 30-51 30 10 30 85-95 0-10 0-10 10 0-10 75 85-94 12-50 70-74 67-70 16-28 93 76 55-65 30 10

Vida h
0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1.3 1 1 1 1 1.2 1 1 1 2 1.9 1.3 1.5 1.3 1.5 1.2 3.1 2.4 1.9 1.5 1.7 1.8 1.7 8 2 2 2 5 2.4 12-68 1.4 5-7 8-15 18 16 9-12 4 8

Abs oral %
15 35 35 40 50 60 60 40

Va de eliminacin Principal
Renal (heptica) Renal Heptica (renal) Renal (heptica) Renal Renal Renal Renal Renal (heptica) Renal (heptica) Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Renal Heptica (renal) Renal Heptica (renal) Renal (heptica) Renal Renal Renal Renal (heptica) Renal Renal Renal Renal Heptica Heptica (renal) Heptica Heptica Heptica Heptica Renal (heptica) Renal Renal Renal (heptica) Renal

35

90 90 90 52 50

90 37 50 93 95 70 95

25

Norfloxacino Cloramfenicol Fosfomicina M etronidazol Rifampicina Trimetropin Sulfametoxazol Vancomicina

10-15 50-60 10 20 80 40 70 10-55

4 1.5-3.5 8 6-14 2-5 11 9 6

30-40 80 95 90 90-100 90-100

Renal Heptica Renal Renal Heptico Renal Renal Renal

C.- Combinaciones de medicamentos.

a) Interacciones medicamentosas. La posibilidad de incompatibilidad en solucin o de interacciones medicamentosas en vivo debe considerarse siempre que se prescriba un nuevo frmaco, ya que cada vez se observan ms reacciones indeseables, que constituyen manifestaciones de las interacciones entre los antimicrobianos y otros medicamentos que el paciente este recibiendo.
Antimicrobianos Anfotericn B Medicamentos Aminoglucsidos y Ciclosporina Digitlicos y Bloqueadores neuromusculares Alopurinol Anticoagulantes Anticonceptivos cido etacrnico Bloqueadores neuromusculares Cefalosporinas Cefalotina Cisplatino Furosemida M etoxiflurano Penicilinas Quinidina Alcohol Anticidos Cafena Probenecid Teofilina Kaolin - peptina Teofilina Alcohol Anticoagulantes Barbitricos Fenitoina Hipoglicemiantes Penicilinas Warfarina Warfarina Carbamazepina Corticosteroides Ciclosporina Digoxina Teofilina Anticoagulantes Barbitricos Alcohol Anticido Carbamazepina Efectos indeseables Aumenta nefrotoxicidad Hipokaliemia, Aumenta toxicidad del digital Aumenta efecto curare Aumenta frecuencia de eritema Aumenta tiempo de protrombina Disminuye efectividad anticonceptivos Ototoxicidad Aumenta apnea y parlisis respiratoria Inactivacin e/ ellas cuando se mezclan Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad y Ototoxicidad Ototoxicidad Nefrotoxicidad Inactivacin e/ ellas cuando se mezclan Bloqueo neuromuscular y depresin resp. Efecto disulfiram Disminuye absorcin de ciprofloxacina Disminuye eliminacin cafena Aumenta niveles de ciprofloxacina Aumenta niveles de teofilina Disminuye efecto antimicrobianos Aumenta niveles de teofilina Efecto disulfiram Aumenta tiempo de protrombina (+) efecto barbitrico y (-) cloranfenicol Aumenta efecto fenitoina Aumenta tendencia hipoglicemia Antagonismo cuando se adm. simult. Disminuye tiempo de protrombina Disminuye tiempo de protrombina Aumenta niveles carbamazepina Aumenta efectos esteroides Aumenta niveles ciclosporina Aumenta niveles digoxina Aumenta niveles teofilina Inhibicin del anticoagulante Disminuye efecto barbitrico M ayor tendencia hepatitis Disminuye efecto isoniacida Aumenta niveles carbamazepina

Ampicilina, amoxacilina Aminoglucsidos

Cafoperazona Ciprofloxacina

Clindamicina, lincomicina Cloranfenicol

Cloxacilina, dicloxacilina Eritromicina, claritromicina, roxitromicina

Griseofulvina Isoniacida

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Ketoconazol

M etronidazol

cido nalidxico Nitrofurantoina Norfloxacina Quinina Rifampicina

Disulfiram Fenitoina Anticoagulantes Ciclosporina Teofilina Alcohol Anticoagulantes Disulfiram Fenitoina Anticoagulantes Sales de magnesio Teofilina Anticoagulantes Digoxina Anticoagulantes Anticonceptivos Betabloqueadores Ciclosporina Corticosteroides Ketoconazol Probenecid Quinidina Teofilina Anticidos Anticoagulantes Ciclosporina Fenitoina Hipoglicemiantes IM AO M etotrexate Aluminio, bicarbonato, bismuto, hierro y sales de magnesio Barbitricos, carbamazepina y Fenitoina Digoxina

Sulfamidas sulfaprim

Tetraciclinas

Psicosis y alteraciones neurolgicas Aumenta toxicidad fenitoina Aumenta efectos anticoagulantes Nefrotoxicidad Disminuye niveles de teofilina Efecto disulfiram Aumenta efectos anticoagulantes Psicosis y alteraciones neurolgicas Disminuye eliminacin fenitoina Aumenta tiempo de protrombina Disminuye absorcin nitrofurantoina Aumenta niveles de teofilina Aumenta tiempo de protrombina Aumenta niveles digoxina Disminuye efecto anticoagulante Disminuye efectividad anticonceptivos Disminuye efecto betabloqueador Disminuye efecto ciclosporina Necesidad mayor dosis esteroides Disminuye absorcin rifampicina y Aumenta metabolismo ketoconazol Aumenta toxicidad rifampicina Disminuye efecto quinidina Disminuye niveles de teofilina Disminuye accin sulfas Aumenta tiempo de protrombina Disminuye niveles ciclosporina Aumenta niveles fenitoina Aumenta efecto hipoglicemiante Aumenta toxicidad sulfas Aumenta actividad antifolatos Disminuyen absorcin tetraciclinas Disminuyen vida media tetraciclina Aumenta niveles digoxina

b) Combinaciones de antimicrobianos. El uso de agentes antimicrobianos en combinacin constituye en la actualidad un proceder de uso comn. La aparicin de nuevos antimicrobianos, conjuntamente con las especificidades del husped y la resistencia que desarrollan los grmenes, han obligado a modificar la estrategia a seguir en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. El empleo de varios antimicrobianos est justificado en los pacientes en estado crtico siempre que: se desconozca la identidad del germen infectante, el patgeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antimicrobinanos y la morbilidad aumenta de forma significativa si no se inicia el tratamiento antibitico. El tratamiento con varios antimicrobianos simultneamente en ocasiones es necesario por varias causas, que pueden clasificarse en 5 grupos: 1. Garantizar cobertura de amplio espectro en situaciones clnicas donde se desconoce el agente causal. 2. Tratamiento de las infecciones polimicrobianas. 3. Prevencin de la resistencia antimicrobiana. 4. Tratar de reducir la toxicidad de determinado frmaco. 5. Obtener sinergismo antibacteriano. 1. Cuando el objetivo que se persigue es proporcionar una cobertura de amplio espectro y se desconoce el agente causal, adems de la experiencia clnica es necesario conocer la ecologa microbiana, el espectro de actividad de los diferentes antimicrobianos que pueden usarse, el mecanismo de accin, efectos txicos y costos. Una situacin muy comn en la cual suele emplearse teraputica antimicrobiana combinada de forma empirca es en el tratamiento del anciano con neumona extrahospitalaria; en estos casos algunos autores han recomendado el uso de penicilina cristalina en combinacin con quinolonas (ofloxacn, fleroxacn), con recuperacin precoz en el 85 % de los casos.

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En pacientes hospitalizados con cateterizacin venosa profunda y sonda vesical, presencia d e fiebre, escalofros e hipotensin arterial se debe sospechar la presencia de una sepsis urinaria o relacionada con la cateterizacin. Los microorganismos ms comunes que pueden ocasionarlas son los estafilococos y otros grampositivos, as como algunos gramnegativos potencialmente resistentes. En estas situaciones se han obtenido buenos resultados al combinar oxacilina o vancomicina con un aminoglucsido, fosfomicn, algunos monobactmicos y el augmentn. La teraputica antimicrobiana combinada tambin se ha utilizado para aplicaciones locales en orificios naturales con la finalidad de hacer profilaxis de sepsis graves. En la prevencin de la traqueobronquitis y la neumona nosocomial en pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica se recomien da aplicar, en la orofaringe, cremas no absorbibles a base de tobramicina, anfotericn B y polimixina E. Otras experiencias recomiendan preparados que combinen polimixn B, vancomicina y neomicina. 2. Una de las indicaciones ms divulgadas de las combinaciones de antibiticos es para el tratamiento de infecciones en las cuales se conoce o se sospecha la presencia de mltiples microorganismos. Por regla general, las sepsis polimicrobianas comienzan por tejidos contiguos a las mucosas y generalmente incluye n en ellas grmenes aerobios y anaerobios y se reconocen, adems, factores predisponentes del husped, tales como: edades lmites, neutropenia severa, alcoholismo, diabetes mellitus y neoplasias. Entre las infecciones que comnmente se citan como polimicrobianas se encuentran las sepsis de cabeza y cuello a punto de partida de focos odontgenos, las neumonas aspirativas y los abscesos (pulmonares, enceflicos, retroabdominales). En estos casos el polimorfismo de la flora bacteriana presente no puede ser cubierto por un solo antibitico; as por el empleo en el caso de los abscesos enceflicos; con frecuencia surgen a partir de la flora bucal normal, y a menudo influyen especies de bacteroides y otros anaerobios, as como estreptococos aerobios y microaerfilos. En forma similar, los abscesos intraabdominales involucran grmenes de la flora intestinal, como estafilococos, bacilos aerobios gram (-) y anaerobios. En estos casos se recomienda asociar un antibitico eficaz la clindamicina contra la mayor parte de los estreptococos y los anaerobios, con otro capaz de cubrir a los bacilos gram (-) (un aminoglucsido, por ejemplo). Otras combinaciones que se recomiendan en el tratamiento de sepsis intraabdominales, sobre todo ginecolgicas, son: penicilinas de amplio espectro, metronidazol y aminoglucsidos, as como quinolonas y metronidazol. Tambin se recomienda en estos casos combinar cefalosporinas de 3er y 4to grupo con doxiciclina. 3. Cuando el objetivo que se persigue con la teraputica es la prevenci n de la resistencia antimicrobiana, se indica el uso simultneo de antibiticos. Esto se utiliza en infecciones crnicas como la tuberculosis, donde la combinacin de isoniacida y rifampicina pueden prevenir o retrasar la aparicin de subpoblaciones resist entes del micobacterium tuberculoso. Este proceder se recomienda tambin en algunas sepsis agudas de Pseudomona aeruginosa, pues se ha demostrado la capacidad de sta para desarrollar resistencia a varios antibiticos betalactmicos durante el tratamiento con monoterapia. Por lo que se recomienda asociar un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin a las penicilinas antipseudomonas. 4. Una justificacin ms para combinar antimicrobianos es cuando se necesita reducir al mnimo la toxicidad d e un determinado frmaco, como sucede en ocasiones con el uso de los aminoglucsidos. Se ha comprobado que la dosis y el tiempo de administracin son los 2 elementos ms importantes a tener en cuenta en la toxicidad que producen, por lo que dosis muy elevadas facilitan la acumulacin de la droga en la corteza renal, por lo que el tratamiento prolongado aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Las combinaciones de sulfonamidas triples y de anfotericina B con 5-flurocitocina constituyen tambin ejemplos de combin aciones de tratamiento que conducen a una disminucin de la toxicidad relacionada con la dosis. En el caso de las sulfonamidas, se ha comprobado que al combinar dosis ms bajas de 3 sulfonamidas puede lograrse el mismo efecto antibacteriano que con dosis c ompleta de una sola y se evita, adems, la cristaluria, que constituye una complicacin de la teraputica de estas sustancias a dosis altas. La combinacin de una dosis baja (0,3mg/kg) de anfotericn B con 5-flurocitocina en pacientes con meningitis por Criptococos, demostr ser ms efectiva que la monoterapia con una dosis alta de anfotericn B. 5. El uso de una combinacin de antimicrobianos, con el objetivo de lograr un sinergismo teraputico, constituye una de las bases racionales para el uso de la teraputica de combinacin. El trmino Sinergismo bacteriano describe el fenmeno segn el cual el efecto teraputico logrado con la combinacin de antimicrobianos sea mayor que el obtenido con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente. Cuando se combinan antimicrobianos, el sinergismo puede lograrse por varios mecanismos: a. Bloqueo de una va metablica microbiana por 2 o ms frmacos. Tal es el caso de la combinacin trimetroprn sulfametoxazol. El mecanismo exacto mediante el cual hay sinergis mo con esta combinacin no ha sido establecido totalmente, pero casi todos los datos orientan a la inhibicin secuencial, probablemente cclica, de

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una va de cido flico que es un proceso esencial para la sntesis de DNA: (el trimetroprn inhibe la reduc tasa del dehidrofolato, y el sulfametoxazol, como todas las sulfonamidas, compite con el cido paraminobenzoico y previene la formacin de 7-8 dehidropteroato). Se ha demostrado in vitro que esta combinacin inhibe bacilos gramnegativos como salmonela, shigela, klebsiela y algunas cepas de pneumocystis carinni. b. Por incremento de la captacin de un frmaco a travs de la pared celular se aumenta el efecto bactericida global. Algunos inhibidores de la sntesis de la pared celular (penicilinas, cefalosporinas ) pueden aumentar la penetracin de los aminoglucsidos y de esta manera producen sinergismo. c. Cuando, a travs de un segundo agente, puede prevenirse la inactivacin de un antimicrobiano por las enzimas bacterianas, tambin puede lograrse un efecto sinrgico; tal es el caso del cido clavulnico y el sulbactam, capaces de inhibir la produccin de betalactamasas. Estos compuestos, si bien poseen poca actividad antimicrobiana intrnseca, son potentes inhibidores de una gama amplia de betalactamasas, principa lmente aqullas mediadas por plsmides. El cido clavulnico y el sulbactam han demostrado, in vitro, su capacidad para producir sinergia cuando se combinan con penicilina, ampicillina, amoxicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina y otros betalactmicos. La combinacin de antimicrobianos exige una adecuada evaluacin clnica, porque si bien esta teraputica ofrece las ventajas ya mencionadas, tambin implica riesgos que deben tenerse en cuenta: mayor costo, aumentan las bacterias resistentes a los antimicrobianos, crece la tasa de superinfecciones, se incrementan las reacciones adversas debido a las interacciones y aparece antagonismo entre los antimicrobianos. En dependencia de los frmacos que se utilicen, la teraputica de combinacin a menudo es ms costosa que la monoterapia. Estos esquemas curativos se indican en pacientes hospitalizados con sepsis graves, que requieren de otras medidas teraputicas encaminadas a preservar la vida, lo cual encarece an ms el tratamiento. Por tanto, estamos obligados a una seleccin rigurosa sobre la base de un adecuado juicio clnico. Otra de las desventajas del uso simultneo de varios antimicrobianos es el aumento de la colonizacin con microorganismos resistentes y la superinfeccin con grmenes oportunistas, sobre todo hongos. La combinacin puede eliminar la flora protectora normal de la bucofaringe y el intestino, que da lugar a una superinfeccin, y ello puede resultar ms grave y difcil de tratar que la infeccin contra la cual se impuso el tratamiento. Debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, al combinar varios antimicrobianos para buscar un mejor espectro de accin, puede desarrollarse una gran toxicidad, tal como sucede cuando se combina la vancomicina con los aminoglucsidos. Se ha demostrado que esta combinacin es altamente nefrotxica, sobre todo en individuos neutropnicos y con peritonitis, por lo que se sugiere realizar una vigilancia estricta del funcionamiento renal y de las concentraciones sricas de ambos medicamentos cuando se asocian en un esquema teraputico. Al combinarse varios antimicrobianos, una droga disminuya o anule la accin de otra; este fenmeno se conoce como antagonismo, que puede producirse cuando se utiliza un bactericida activo de la pared celular con un bacteriosttico (penicilina y tetraciclina). c) Interacciones de los antimicrobianos. Las interacciones sobre los grmenes pueden producir: sinergismo, adicin, competencia, antagonismo y el llamado efecto posantibitico . Sinergismo. Cuando la accin bacteriana y/o bacteriosttica de 2 o ms antibiticos es mayor que la que se obtiene con cada una de las drogas utilizadas individualmente. Son sinrgicas las combinaciones que actan a diferentes niveles de la estructura bacteriana, por ejemplo penicilinas y aminoglucsidos. Las primeras inhiben la sntesis de la pared celular, mientras que los aminoglucsidos inhiben la sntesis proteica. Adicin. Cuando el efecto de una combinacin de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente. Un efecto aditivo eficaz puede lograrse combinando 2 betalactmicos (carbenicilln y cefalotn). Competencia. La competencia se establece cuando se utilizan 2 antibiticos y uno de ellos es ms eficaz que los 2 juntos. Constituye un ejemplo clsico la asociacin de penicilina y cloranfenicol. Antagonismo. Este fenmeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. El ejemplo de antagonismo ms frecuente entre 2 antibiticos se refiere a la combinacin de un bactericida activo en la pared celular (penicilina) con un bacterosttico potente que inhiba la sntesis proteica (tetraciclina), porque para que los medicamentos tipo penicilinas ejerzan su efecto mortal es necesario que las clulas estn en crecimiento. Efecto posantibitico. El efecto posantibitico significa que aunque no se erradiquen los grmenes, stos no proliferan nuevamente durante varias horas despus de exponerlos a una concentracin por encima de la mnima inhibidora. Tambin se ha demostrado que en la fase de exposicin postantibitica los microorganismos son ms suceptibles de ser destruidos por los leucocitos. La accin postantibitica vara en su duracin en dependencia del microorganismo de que se trate. Prcticamente todos los antibiticos desarrollan esta condicin frente a los grampositivos. Las quinolonas y los aminoglucsidos inducen un efecto postantibitico tanto para los grampositivos como para los gramnegativos.

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EFECTO DE LA ASOCIACIN DE ANTIMICROBIANOS

Frecuentemente Antagonistas

Variable
Cloranfenicol Tetraciclinas Macrlidos Trimetoprim

Sulfonamidas Quinolonas Peniclinas Cefalosporinas Fosfomicina Rifampicina Aminoglucsidos Colistina

No antagonistas Ejemplos de interacciones entre los antimicrobianos

Aminoglucsidos con betalactmicos. Usos ms frecuentes Medicamentos Efecto Espectro betalctmicos Peniclina Sinrgico S. Viridans Ampicilina Sinrgico Listeria monocitogenes Streptococcus B Enterococo Oxacilina Sinrgico S. aureus Ceftazidima Sinrgico Pseudomona aeroginosa Indicacin Endocarditis Sepsi del recin nacido M eningitis (< 3 meses) Endocarditis Sepsis, meningitis, neumona, osteomielitis, fasciitis Sepsis, traqueitis, osteomielitis, neumonia nosocomial Sepsis M enigitis

Otras cefalosposinas Sinrgico Klebsiella de 3ra generacin Salmonella Aminoglucsidos con otros bactericidas Otros bactericidas Efecto Espectro Indicacin Vancomicina Sinrgico S. fecalis Endocarditis S. aureus M R. Sepsis, peritonitis postdilisis Rifampicina Sinrgico S. epidermis Sepsis S. aureus Infecciones graves Fosfomicina Sinrgico S. aureus M R Sepsis, infecciones graves Aminoglucsidos con bacteriostticos Medicamentos Efecto Espectro Cloranfenicol Antagnico Ninguno Sulfaprim Sinrgico Enterobacter, Proteus y Serratia Lincomicina Indiferente o sinrgico Infecciones mixta de aerobios gram(-) y anaerobios Imidazol Sinrgico Infecciones mixta de aerobios gram (-) y anaerobios Clindamicina Sinrgico S, aureus y S. epidermis Tetraciclina Sinrgico Brucella abortus Isoniacida Sinrgico M icobaterium tuberculoso Combinacin de bactericidas con bacteriostticos Bactericida Bacteriosttico Indicacin Pencilina Cloranfenicol Utilidad limitada en tratamiento emprico inicial Peniclina M acrlido NO Peniclina Tetraciclina NO Cefalosporina Cloranfenicol NO

Efecto Antagnico Antagnico Antagnico Antagnico

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Cefalosporina Rifampicina Rifampicina Rifampicina Rifampicina Rifampicina Ampicilina Ampicilina Fosfomicina Fosfomicina

Eritromicina Cloranfenicol Eritromicina Tetraciclina Clindamicina o Lincosamina Sulfonamida Cloranfenicol Eritromicina Cloranfenicol Eritromicina

NO NO Legionella Brucella abortus S. aureus N. meningitidis Salmonella sensible Nocardia Salmonella S. aureus

Antagnico Antagnico Antagnico Antagnico Variable Antagnico Antagnico Antagnico Antagnico Antagnico

Bacteriostticos combinados entre s

Medicamentos
Trimetoprim /Sulfametoxazol Eritromicina/Sulfametoxazol Sulfamida/Pirimetamina Eritromicina/Cloranfenicol Clindamicina/Cloranfenicol Lincosamina/Cloranfenicol

Efecto
Sinrgico Sinrgico Sinrgico Antagnico Antagnico Antagnico

Espectro H. influenzae, M oraxella, S. pneumoniea H. influenzae, M oraxella Toxoplasma Ninguna Ninguna Ninguna

a) Tiempo sugerido de duracin del tratamiento antimicrobiano

No existe ninguna formula sencilla para establecer la duracin ptima del tratamiento. Hay que tomar en cuenta el sitio de la infeccin, al paciente como husped, al microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos, la respuesta al tratamiento, la toxicidad del esquema teraputico y los peligros del fracaso al suspender el tratamiento en forma prematura.
S itio anatmico Articulaciones Corazn Diagnstico clnico Artritis: Sptica Gonocccica Pericarditis Endocarditis infecciosa vlvula nativa Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Faringitis: Streptococcus grupo A Difteria Uretritis no Gonocccica Enfermedad inflamatoria plvica Cervicitis mucopurulenta Osteomielitis: Adulto: Aguda Crnica (hasta normalizar eritro) Nios: Aguda Streptococcus, meningococo, haemophilus Staphylococcus, enterobacterias M eningits M eningoencefalitis (Listeria monocitogenes) Otitis media con derrame Prostatis crnica: cotrimoxazol Ciprofloxacina Neumonia: Neumoccica Enterobectrias (Pseudomona) Estafiloccicas Pneumocystis Carini Legionella Absceso pulmonares Cistitis Pielonefritis Duracin (das) 21 7 28 28 14-28 14-28 28-42 10 14 7 14 7 42 > 3 meses 14 21 14 21-42 10 90-120 28 7-10 21-42 21 14-21 21 42-56 3-5 10-14

Faringe Genitales

Hueso

M eninges Oido Prstata Pulmn

Rin

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Sangre Senos paranasales

Pielonefritis recurrente Bacteriemia con foco extirpable Sinositis aguda

42 14 10

Piel

Celulitis

Hasta 3 das despus que desaparezca la inflamacin

b) Seguridad y costo.
La mayor parte de los antimicrobianos tienen un amplio margen de seguridad y son bien tolerados, no obstante pueden producir efectos adversos, la mayor parte son leves , de corta duracin, no siempre su aparicin exige suspender el tratamiento y desaparecen cuando se suspende el tratamiento. Manifestaciones de toxicidad ms frecuentes de los antimicrobianos comnmente utilizados. Penicilinas: Alergia rash maculopapular, urticaria vesicular, dermatitis por contacto, eritema multiforme, sndrome Henoch-Schonlein, sndrome Stevens-Johnson, vasculitis.. Nuseas, vmitos y diarreas. Penicilina antiestafilococos: Nefrotoxicidad, Nefritis intersticial, Fiebre, rash, hematuria y eosinofilia. Penicilina antipseudomonas: Ditesis plaquetaria. Cefalosporinas: Hipersensibilidad, Nefrotoxicidad Betalactmicos monobactmicos: Flebitis o molestias en el sitio de la infeccin. Alergia, erupcin leve, nuseas, vmitos, diarreas. Incremento transitorio de los niveles de transaminasa y fosfatasa alcalina. Betalactmicos carbapenems: Convulsiones, nuseas, vmitos, diarreas, alergia (erupc.) Macrlidos: Flebitis. Hepatitis colestsica (si usa el estolato de eritromicina). Fiebre medicamentosa. Exantemas. Tetraciclinas: Hipersensibilidad, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, diabetes inspida renal (si se usa democlociclina), Nuseas, vmitos. Papiledema en el adulto. Cloranfenicol: Depresin de la mdula sea Aminoglucsidos: Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular, rash. Sulfonamidas: Hipersensibilidad. Necrlisis txica epidmica. Sndrome Steven -Johnson. Exacerba el lupus eritematoso sistmico. Lincosamidas: Enterocolitis pseudomembranosa (por Clostridiumdifficile). Anafilaxia. Leucopenia. Pptidos polimixinas: Parestesias. Bloqueo neuromuscular. Convulsiones Glicopptidos: Hipersensibilidad, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, Ototoxicidad, hipotensin. Metronidazol: Hepatotoxicidad, gusto metlico en la boca, anorexia, vmitos, polineuritis, crecimiento excesivo de candidas. Quinolonas: Nuseas, vmitos, convulsiones, rash, insomnio, eleva enzimas hepticas. Leucop enia y neutropenia. Anemia. Toxicidad del SNC Dado que muchos de los efectos adversos de los antimicrobianos son conocidos, se ha normado una serie de procedimientos para aplicar con determinados antimicrobianos, por ejemplo: Determinacin de creatinina s rica cada 3 das durante el tratamiento con aminoglcosidos, para vigilar la aparicin de nefrotoxicidad y realizacin de estudios hematolgicos semanales durante el tratamiento con cloranfenicol, ante la posible aparicin de aplasia o hipoplasia medular. Los costos de los antimicrobianos, es un tema de actualidad internacional, ya que el encarecimiento de la atencin mdica plantea cambios en el enfoque del tratamiento antimicrobianos, priorizandose la terapia ambulatoria del paciente cada vez que sea posible. En general, el tratamiento con potentes y a veces modernos antimicrobianos como: cefalosporinas de tercera genracin, ureidopenicilinas, carbapernmicos, aminoglucsidos , quinolonas, entre otros, son altamente costosos y deben ser utilizados en pacientes gravemente enfermos. Los antimicrobianos de desarrollo reciente no siempre son los ms efectivos. Para un uso ms eficiente de los mismos se trazan las politicas de antimicrobianos , En cuanto a la poltica de antibiticos desde hace tiempo se ha desarrollado en el mbito hospitalario y funcionan las comisiones de infecciones que establecen dicha poltica. Estas comisiones son multidisciplinarias con la participacin de microbilogos, preventivistas, farmacuticos, enfermera y clnicos de las distintas especialidades del hospital y tienen como objetivo detectar y disminuir el nmero de resistencias bacterianas y mejorar el uso de los antimicrobianos. Aunque las intervenciones utilizadas pueden variar de un hospital a otro, suelen existir limitacion es o un mayor control en los antibiticos de muy amplio espectro y suele haber una peticin propia en funcin de la poltica que se adopte. Tambin

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se realiza una vigilancia continuada del consumo y establecimiento de guas para el uso de antibiticos para tratamiento o profilaxis y el seguimiento de su cumplimiento.

Por ejemplo, en nuestro Hospital General Docente Hroes del Baire se consideraron los siguientes grupos: Grupo I, no controlados, pueden ser indicados por todos los mdicos: cloranfenicol, cefalexina, eritromicina, fenoximetilpenicilina, sulfaprim, tetraciclina, oxacilina, ampicilina, amoxacilina (Tableta, cpsula o suspencin), penicilina G cristalina y rapilenta, cefazolina (Bulbo), kanamicina y gentamicina (Ampula) Grupo II, semicontrolado, pueden ser indicados por mdicos especialistas, jefes de salas y servicios: quinolonas orales, amikacina, cefuroxima, meticilina, carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, fosfocina (Bulbo), tobramicina (Ampula) Grupo III, restringida o reserva, pueden s er indicadas por jefes de unidades de terapia, vicedirectores y presidente del Comit Farmacoteraputico: aztreonam, cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima, vancomicina, imipenem, meropenem, anfotericin B (Bulbo), quinolonas (Frascos). Los antimicrobianos son un recurso al que se debe acudir solo cuando son realmente necesarios. La estrategia presente y futura para enfrentar la inmensa versatilidad de las bacterias en su afan por sobrevivir, no puede descansar unicamente en el ingenio de los investigadores para crear antimicrobianos superiores, tambin se deben usar de manera correcta y adoptar las medidas que eviten la transmisin de microorganisos multirresistentes . Algunas sugerencias para el uso de los antimicrobianos para el personal de salud: 1. Siempre que sea posible utilice un solo antimicrobiano. 2. No usar antimicrobianos de la misma familia. 3. En casos de sepsis graves usar bactericidas. 4. Trabajar en estrecha y activa colaboracin con el laboratorio de Microbiologa. 5. No utilizar antimicrobianos sin conocer su toxicidad. 6. No utilizar antimicrobianos de alta toxicidad en pacientes ambulatorios. 7. Si en el cultivo el germen es sensible a una droga especfica, que hemos utilizado ya, y la respuesta clnica es satisfactoria, puede valorarse seguir con el mismo rgimen de tratamiento. 8. El ltimo antimicrobiano que aparece en el mercado no es necesariamente el mejor. Recomendaciones para el uso de los antimicrobianos para los directivos de salud: 1.Las autoridades de salud en todos los pases deben desarrollar guas estrictas para el uso de antimicrobianos, basandose en la lista de medicamentos esenciales de la OMS o limitar tanto los tipos como sus indicaciones. * 2.Las autoridades de salud deben introducir cursos regulares, as como otros intercambios de informacin sobre antimicrobianos para los trabajadores de salud. * Esta lista no es categrica en cuanto a sus propuestas para la seleccin de antibiticos antibacterianos, sino todo lo contrario, deja abierta la posibilidad de que los pases hagan sus propios ajustes; adems, hay que tener en cuenta el desarrollo y validacin de nuevos productos que hayan demostrado ser ms eficaces que sus predecesores. Lo importante es el concepto de que con austeridad, pero con un buen anlisis de los problemas de salud, y tomando en consideracin la experiencia clnica de los especialistas, se pueden resolver la mayora de las infecciones bacterianas de un territorio; sin que esto quiera decir que no se planifiquen otros antibiticos en cantidades ms reducidas, con el objetivo de cubrir casos de infecciones menos frecuentes por cepas resistentes, o en pacientes alrgicos a los antibiticos principales. Para el futuro habr que tener en cuenta aspectos que podemos resumir en: 1. La sensibilidad disminuda o bajo nivel de resistencia precede a la resistencia: tenemos a la vista posibles problemas de importancia (Meningococo, gonococo, neumococo). 2. Un antibitico puede seleccionar resistencia a otros (plsmidos, transposones, mecanismos intrnsecos): es importante el uso de cualquier antibitico. 3. Desarrollo de nuevos antibiticos: en la ltima dcada la inmensa mayora son variaciones estructurales o rescate de los ya conocidos. Se necesita el estudio de nuevas familias como la de los lantibiticos que se expone posteriormente, como son las magaininas (piel de ranas) o defensinas (neutrfilos). Aunque hay que considerar que cada vez es ms complejo el desarrollo de estos medicamentos por la relacin eficiencia, toxicidad, precio y ecologa. 4. Hay una continua evolucin en la aparicin de resistencias: descritas ms de 80 variaciones en betalactamasas del tipo TEM y mayor frecuencia de patgenos multirresistentes en AP.

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5. Aumento del control de infeccin hospitalaria pues puede ser fuente de diseminacin de resistencias a la Comunidad (pe SARM en hospitales de Australia dnde se controla la posible colonizacin del paciente antes de su ingreso) y de la prescripcin. 6. Hay que valorar la posible "rotacin" de antibiticos, no considerado estrictamente en el tiempo sino co mo concepto, unidos a la implantacin de polticas de antibiticos y cursos de formacin. 7. Se necesita incorporar equipos multidisciplinarios para el estudio de la infeccin y del consumo de antimicrobianos en AP.

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Captulo III. Agentes antibacterianos

3.1. Aminociclitoles (Espectinomicina)
Fuente y propiedades qumicas: La espectinomicina es un antimicrobiano producido por Streptomyces spectabilis. Es un aminociclitol y su frmula estructural es:
CH 3 OH HN O O CH 3

HO NH CH 3

O OH O

Mecanismo de accin: La espectinomicina inhibe de forma selectiva la sntesis protenica en bacterias gram (-). Se liga a la subunidad ribosomal 30S y acta en ella. Su accin es semejante a la de la estreptomicina; sin embargo, la espectinomicina es bacteriosttica. Farmacocintica: La espectinomicina se absorbe rpidamente despus de inyeccin IM. El frmaco no se liga en grado importante a protenas plasmticas y toda la dosis se recupera en la orina en trmino de 48 horas. Efectos adversos. Se han observado pocos efectos importantes como: La inyeccin puede ser dolorosa, urticaria, escalofro, fiebre, mareos, nuseas e insomnio. Espectro. Es activa contra diversas especies de bacterias gram (-), pero es inferior a otros frmacos a los que son sensibles dichos microorganismos. Su nico uso teraputico es contra la gonorrea no complicada, causada por cepas resistent es a frmacos de primera eleccin: -lctamicos (Ceftriaxona, Ceftixima) y quinolonas (Ciprofloxacina u ofloxacina), o si existe contraindicacin para el empleo de estos ltimos. Tambin es eficaz en el embarazo en mujeres que no toleren los lactmicos y en quienes estn contraindicadas las quinolonas. Presentacin y dosis. Bbos 2 g, una sola dosis de 2g IM profunda. Una de las desventajas de dicho rgimen es que la espectinomicina no tiene efecto en la sfilis en incubacin o establecida, ni es activa c ontra especie de chlamydia.

3.2. Aminoglucsidos
Historia. Las investigaciones realizadas para hallar agentes antimicrobianos efectivos para tratar infecciones por bacterias gram (-) resistentes a la penicilinas, dieron como resultado el descubrimiento d e la estreptomicina, aislada de una cepa de Streptomyces griseaseus en 1943. Pronto se comprob que la misma inhiba el crecimiento del Mycobacterium tuberculoso. El comienzo real del tratamiento eficaz de infecciones por gram (-), por medio de aminoglucsidos, fue la introduccin de la Kanamicina en 1957. Poco despus se sintetizaron nuevos agentes entre los aminoglucsidos activos contra la Pseudomona aeruginosa y se tornaron estndar contra los gramnegativos. Cronologa del desarrollo de los Aminoglucsidos. Estreptomicina (1943), Neomicina (1949), Kanamicina (1957), Gentamicina (1963), Paromomicina (1965), Tobramicina (1967), Amikacina (1972), Netilmicina (1983) y Sisomicina en 1986. Buscando nuevas y mejores propiedades farmacolgicas son obtenidos po steriormente una serie de aminoglucsidos semisintticos: dibekamicina (de la tobramicina), sagamicina (de la gentamicina), isepamicina (de la gentamicina), trospectomicina (de la espectinomicina). Por ltimo los ms recientes de la familia, la arbekamicina y kasugamicina. Fuente. Los aminoglucsidos derivan de numerosas especies de Streptomyces, o son sintetizados qumicamente: La Estreptomicina del Streptomyces griseus; la Neomicina del Streptomyces fradiae; la Kanamicina del Streptomyces Kanamyceticus; la Gentamicina del Actinomyces "Micromonospora purprea"; la Tobramicina Streptomyces tenebrarius; la Amikacina es un semisinttico.

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Propiedades qumicas y clasificacion. Los aminoglucsidos son antimicrobianos de 2 o ms amino -azcares cclicos unidos por glicosdicos a un ncleo de hexosa, generalmente central, denominado aminociclitol. Todos los aminoglucsidos son aminociclitoles, pero no todos estos ltimos tienen afinidad qumica con los aminoglucsidos. Ejemplo de ello sera la Espectinomicina. Se clasifican en familias de acuerdo al tipo de amino-azcar que se halle enlazado al ncleo bsico: Familia de la Neomicina: Neomicina B y la Paromomicina. Familia de la Kanamicina: Kanamicina, Amikacina, Tobramicina, Dibekamicina Familia de la Gentamicina: Gentamicina, Sisomicina, Netilmicina, Sagamicina, Isepamicina Familia de la estreptomicina: Estreptomicina y la Dihidroestreptomicina (el ncleo no es central) Espectro antimicrobiano. Los aminoglucsidos son de gran utilidad en la teraputica de infecc iones debidas a bacilos aerbicos gram (-), particularmente los resistentes a las penicilinas y cefalosporinas . Bacterias gram (-): Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, E. Coli, Hafnia alvei, Klebsiella pneumoniae, Morganella morgani, Pasteurella, P roteus, Pseudomona aeruginosa, Serratia, Neisseria meningitidis, Neiseria gonorrhoea. Bacterias gram (+): Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Streptococccus faecalis. La estreptomicina y la kanamicina inhiben el crecimiento del Mycobacterium tuberculoso y la Amikacina es activa contra mycobacterias atpicas Mecanismo de accin. Los aminoglucsidos son antimicrobianos bactericidas (otros aminociclitlicos como la espectinomicina son bacteriostticos), que actan sobre el ribosoma bacteriano, inhibiendo la sntesis de protenas. Se unen fundamentalmente a la subunidad ribosomal 30 S. Para alcanzar el ribosoma tienen que ser transportado s a travs de las membranas celulares, pero debido a su alta polaridad necesita un mecanismo de transporte activo y utilizan el metabolismo que depende de oxgeno. Ellos interrumpen el ciclo normal de la funcin ribosomal, interfiriendo al menos en parte con el primer paso de la sntesis proteica (reaccin de iniciacin) con la consiguiente formacin de complejos anormales (monosomas). Otro efecto derivado de su accin es la lectura errnea del cdigo gentico del ADN mensajero y la incorporacin incorrecta de aminocidos en las cadenas polipeptdicas en crecimiento. Otros efectos incluyen disociacin de polisomas en subunidades ribosomales, aumento de la rigidez del ribosoma, etc. La interferencia de los aminoglucsidos en la funcin ribosmica brinda la oportunidad de accin colaborativa o sinrgica con otros antimicrobianos como: penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, fluoroquinilonas, macrlidos y lincomicina. Esta sinergia es de mximo beneficio en los casos de individuos con inmunodeficiencia grave o que tienen bacteria s resistentes a los antimicrobianos. Resistencia microbiana. Existen al menos 3 mecanismos conocidos por los cuales las bacterias gram (-) desarrollan resistencia a los aminoglucsidos: 1) Disminucin de la permeabilidad celular, no permitiendo que la droga penetre dentro de la clula. Las bacterias anaerbicas son resistentes debido a la ausencia del sistema de transporte activo dependiente de oxgeno, necesario para dicha penetracin. Tambin se ha descrito este mecanismo en P. aeroginosa. La administracin conjunta con penicilina parece aumentar la penetracin de los aminoglucsidos dentro de las clulas (sinergismo). 2) Alteraciones en el sitio de accin por mutaciones ribosomales. Tienen menor importancia clnica, al ser ms bien raro. Se han descrito en cepas de E. Coli, P. aeruginosa y Streptococcus faecalis. En estos casos no existe sinergismo con las penicilinas. 3) Enzimas microbianas producidas por plasmidas o factores R. Constituyen el principal mecanismo de resistencia. Existen numerosas enzimas involucradas en la misma, las cuales suman 11, que son capaces de causar adenilacin (4), acetilacin (3) y fosforilacin (4); ocurre que 7 inactivan a la kanamicina, 6 la tobramicina, 4 la gentamicina y la dibekacmicina y solamente 2 a la amikacina. Son ms resistentes a estas enzimas en orden decreciente: isepamicina, amikacina, netilmicina, arbekacina y kasugamicina. Farmacocintica. No se absorben por va oral, pero s rpidamente a partir de los sitios de inyeccin IM, con picos sricos a los 30-90 minutos de la administracin IM y a los 30 minutos de la administracin EV. Poseen metabolismo heptico y excrecin renal y biliar. El 97 % se excreta por las heces si se administran por va oral. Su distribucin no es tan amplia como las penicilinas, lo que obedece a su naturaleza altamente polar; la penetracin en secreciones respiratorias, fluido pleural, sinovial y ocular es baja. No alcanza concentraciones teraputicas en el LCR, an con meninges inflamadas. Slo alcanza altas concentraciones en odo interno y corteza renal, y aumenta su penetracin en cavidad peritoneal y pericrdica en caso de inflamacin. Se acumula en plasma fetal y lquido amnitico. Su semi desintegracin es corta, es importante tener presente que la misma en el fluido tico es 5 a 6 veces mayor que en el plasma, por lo que las dosis plasmticas altas conllevan a una acumulacin en el odo interno y a que aumente su toxicidad. Las condiciones de anaerobiosis o pH cido disminuyen la actividad antibacteriana. La amikacina y netilmicina son drogas del grupo resistentes a las enzimas inactivadoras de aminoglucsidos , por lo que deben ser tiles en procesos infecciosos por microorganismos resistentes a gentamicina o tobramicina, y se consideran de amplio espectro dentro del grupo, hecho que les da valor frente a infecciones nosocomiales. Tienen

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efecto post antibitico. Actividad bactericida residual presente despus que las concentraciones sricas caen por debajo de la CIM 90; la duracin de este efecto es concentracin dependiente. Efectos indeseables de los aminoglucsidos: 1. Ototoxicidad: coclear y vestibular. Todos los aminoglucsidos pueden producir afectacin de ambas funciones. Sin embargo, se produce mayor dao coclear con: kanamicina, amikacina y neomicina, mientras que vestibular la estreptomicina y la gentamicina. La tobramicina afecta ambas funciones por igual. El uso prolongado, altas dosis y la enfermedad renal pre-existente aumentan la frecuencia de la ototoxicidad. Los sntomas iniciales son reversibles si se suspende la droga, pero por lo general la ototoxicidad por aminogucsidos es irreversible. El dao coclear se manifiesta por tinnitus, sensacin de "presin " o de llenado en los odos, disminucin de la percepcin de los tonos de alta frecuencia y sordera. Esta ltima puede presentarse como nico sntoma, incluso semanas despus de suspendido el tratamiento. El dao vestibular puede ser precedido por cefalea intensa y se manifiesta por nuseas, vmitos, vrtigos, nistagmo, ataxia, signo de Romberg positivo y posteriormente laberintitis crnica. 2. Nefrotoxicidad. Est en relacin con la dosis administrada, siendo ms frecuente en ancianos y cuando existe dao renal previo. Es generalmente ligera y reversible, apareciendo incluso de 5-10 das de iniciada la teraputica. Los primeros signos que se presentan son proteinuria y cilindruria (cilindros granulares) y luego se manifiesta una disminucin del filtrado glomerular. Los ms nefrotxicos son la Neomicina, Gentamicina, Sisomicina, Amikacina y Kanamicina. 3. Bloqueo neuromuscular. Se observa ms frecuentemente en pacientes con miastenia gravis, hipo calcemia intensa o los que han recibido teraputica con otros bloqueadores neuromusculares. Es debido a la inhibicin de la liberacin presinptica de acteilcolina y la reduccin de la sensibilidad post sinptica al neurotrasmisor en la placa motora. Se manifiesta por debilidad o parlisis de los msculos esquelticos que pueden llegar a producir apnea. La frecuencia de aparicin en orden decreciente es: Neomicina, Kanamicina, Amikacina, Gentamicina y Tobramicina. El tratamiento de esta toxicidad consiste en la administracin de anticolinestersicos (neostigmina) y sales de calcio por va endovenosa. 4. Reacciones de hipersensibilidad. Son poco frecuentes y se manifiestan por rash cutneo, fiebre, eosinofilia, dermatitis exfoliativa, angioedema, discracia sanguneas, estomatitis y shock anafilctico. 5. Otras.- Pueden aparecer nuseas, vmito, cefalea, temblores, artralgia e hipotensin arterial (rara). La Estreptomicina puede producir neuritis perifrica, neuritis ptica. Con la Neomicina oral se han presentado fenmenos de mala absorcin y suprainfecciones. Interacciones e incompatibilidades. Fase farmacutica: se inactiva con las penicilinas, cefalosporinas, cloranfenicol, eritromicina, anfotericina B y heparina. Fase farmacocintica: la administracin conjunta con cido etacrnico, furosemida o manitol, aumenta el peligro de ototoxocidad y nefrotoxicidad. No asociar con polimixinas B, anfotericina B y cefaloridina, porque aumenta el peligro de nefrotoxicidad. Tampoco se debe asociar con otros bloquead ores de la transmisin neuromuscular: succinilcolina, dtubocuranina, galamina, ciclopropano, halotano y metoxifluorano; pues potencian estos efectos txicos. La administracin oral de la Neomicina, puede interferir con la absorcin de glucosa, sodio y vit amina B12. Adems puede aumentar el efecto anticoagulante de los dicumarnicos por alteracin de la flora intestinal que sintetiza la vitamina K y la mala absorcin de esta ltima. Tambin una disminucin del efecto de los digitlicos de origen desconocido . Uso clnico de los aminoglucsidos. La seleccin inicial de un aminoglucsido debe basarse en la razonable posibilidad de que la situacin clnica sea causada por una bacteria aerobia gram (-). Se han empleado en combinaciones sinrgicas con otros antimicrobianos como: Las penicilinas en: Tratamiento de infecciones graves por Staphilococcus aureus (oxacilina, nafcilina); en infecciones por Streptococcus faecalis (penicilina G ampicilina) + (gentamicina estreptomicina); Las cefalosporinas en infecciones graves por Klebsiella. Para la teraputica de neumonas adquiridas en hospitales por infecciones por P. aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina o mezlocilina, ceftazidima, cefsulodima, imipenem, quinolonas), as como en pacientes con fibrosis quistica, neutropnicos febril, en la otitis externa maligna del diabtico y en la quemaduras infestadas. Rifampicina y Vancomicina en la endocarditis por S. aureus y S. epidermidis meticilina resistente. Para el tratamiento de la tuberculosis , la estreptomicina, como droga de primera lnea (junto a la isoniacida, pirazinamida y rifampicina); la kanamicina como alternativa y la amikacina para las atpicas. La estreptomicina se ha empleado en la tularemia, la peste y la brucelosis (asociada con tetraciclina). En las meningitis por gram (-) se ha empleado la gentamicina IM conjuntamente con la va intratecal. Con otras drogas efectivas contra los anaerbicos (Bacteroides fragilis), tales como: cloranfenicol, clindamicina, cefoxitina, ticarcilina, doxiciclina o metronidazol en la profilaxis o tratamiento de la sepsis abdominal o plvica. Otros empleos de los aminoglucsidos. Son los agentes de mayor uso en infecciones de vas urinarias. En las infecciones en huesos y articulaciones. Neomicina o kanamicina en la fase previa a la ciruga de colon y como coadyuvante en el coma heptico. Neomicina y gentamicina en infecciones de la piel. Paromicina (aminosidina) en gostroenteritis y enterocolitis por salmonella, shigella, amebiasis, giardiasis, balantidiasis y tricomoniasis. La estreptomicina en el granuloma inguinal y el chancroide (en caso de resistencia o alergia al cloranfenicol y a la tetraciclina).

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Presentacin de algunos Aminoglucsidos Estreptomicina Bbo. 1 g Neomicina Tab. 250-500 mg Colirios, Gotas ticas Ungento y Crema Kanamicina Amp. 50,75,100, 200 y 500 mg; Bbo 1g Colirio Gentamicina Amp. 10,20,40,60, 80,120, 160, 240 y 280 mg Bbo. 400 mg Colirio Crema dermatolgica Tobramicina. Amp. 20,40,50,60,80,100 y 150 mg Amikacina. Bbo. 100,250,500 mg y 1 g Netilmicina. Amp. 15,50,100, 150, 200 y 300 mg Aminosidina. Tab. 250 mg, Susp. 125 mg/5 ml Dibekacina. Amp. 50 y 100 mg Sisomicina. Amp. 100 mg Isepamicina. Amp. 100 y 500 mg Ribostamicina Amp. 250 y 500 mg; Bbo 1g

Va IM Oral Tpico

Dosis 0,5 - 2 g/da 20 - 40 mg/Kg/da 1 g c/4 -6 h (50 -100 mg/Kg/da) c/6 - 8 h c/12 h 10-15 mg/kg/da fraccionada c/12 h c/ 4-6 h 3-5 mg/kg/da fraccionada c/8 h C/4-6 h y C/12 h 3-5 mg/kg/da fraccionada c/8 h 10-15 mg/kg/da fraccionada c/12 h 3-5 mg/kg/da fraccionada c/8 h 250-500 mg c/6 8 h 15-30 mg/kg/da 100-200mg/da c/8-12 h 3 mg/kg/da fracionada c/8 -12 h 8-15 mg/kg/da fraccionada c/12 h 1 g/da en dosis nica o c/ 12 h (Blenorragia)

IM Tpico IM o EV Tpico IM o EV IM o EV IM o EV Oral IM o EV IM o EV EV IM

Ajuste de la dosis Aminoglucsidos Amikacina Netilmicina Tobramicina Gentamicina Kanamicina

en insuficiencia renal Dosis FG > 50 5-7.5 mg x Kg c/ 12 h 1.3-2.2 mg x Kg c/ 8- 12 h 1-1.66 mg x Kg c/ 8- 12 h 1.5 mg x Kg c/ 8- 12 h 5-7.5 mg x Kg c/ 12 h

FG: 50 -10 c/ 24-36 h c/ 12-24 h c/ 12-24 h c/ 12-24 h c/ 24-72 h

FG < 10 c/ 36-48 h c/ 24-48 h c/ 24-48 h c/ 24-48 h c/ 72-96 h

3.3. Betalactmicos
Qumica. Estos medicamentos comparten una propiedad estructural, al poseer un enlace beta lactamico incorporado al anillo del mismo nombre. R

Anillo beta-lactmico C O N

Enlace beta-lactmico

A partir de esa configuracin se han desarrollado las siguientes estructuras:

Pe nicilinas S R CH3 CH3

C O

COOH

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Ce falosporinas S R

C O N COOH

R'

Carbape n micos: Imipenem, Meropenem S R

R'

C O

COOH

Monobactmicos: Aztreonam, Carunoman, T igemoran R

C O

R'

A. Penicilinas
Historia. El hecho principal que inici la llamada Era de los Antibiticos en med icina, fue la decisin de varios investigadores ingleses (Florey, Chain y Abraham) en el ao 1938 de realizar ensayos sistemticos con diversas sustancias antimicrobianas producidas por microorganismos. Dentro de estos se encontraba la penicilina, que haba sido descrita por Sir Alexander Fleming en 1929, al observar que alrededor de una colonia grande de un hongo contaminante (del gnero penicillium), se produjo un efecto bactericida in vitro para numerosos microorganismos. Desde 1939 se trabaj arduamente en la extraccin de penicilina a partir de cultivos del hongo Penicillium notatum, establecindose en breve sus principales propiedades. En los Estados Unidos se obtuvo otro tipo de penicilina a partir de cepas mutantes del Penicillium chrysogenum (penicilina G), que a pesar de poseer el mismo ncleo molecular de la de Inglaterra (penicilina F), diferan en las cadenas laterales. De esta forma la penicilina G o bencilpenicilina se convirti en la primera de este grupo ampliamente empleada en el mundo. Luego se desarrollaron otras. Cronologa de sucesos importantes en el desarrollo de las penicilinas : 1870: Sanderson seal que unas cepas de Penicillium tenan actividad antibacteriana. 1929: Fleming descubri una sustancia antibacteriana soluble en la fermentacin de Penicillium, que denomin Penicilina. 1939: Florey y Chain purificaron por primera vez la penicilina. 1940: Abraham descubri penicilinasa en E. coli. 1941: Se realizaron las primeras pruebas clnicas con penicilina parenteral. 1944: Kirby describi las caractersticas clnicas causadas por la produccin de penicilinasa por las bacterias infestantes. 1945: Abraham y Chain aclararon la estructura de la penicilina. 1954 Se introdujo la primera penicilina semisinttica, fenoximetilpenicilina (penicilina V). 1959: Se introdujo la meticilina, la primera penicilina antiestafiloccica. 1960: Pollock acuo el trmino beta lactamasa y aparicin de la primera aminopenicilina (ampicilina). 1965: Datta descubri que las beta lactamasas son mediadas por plsmide. 1969: Se introdujo la carbenicilina, la primera penicilina antispseudomonas.1984: Se introdujo el cido clavulnico, el primer agente bloqueador de la beta lactamasa y aparece la familia ms potente de las penicilinas, las ureidopenicilinas, llmadas 5ta generacin, con un amplio y potente espectro sobre bacilos gram (-) incluyendo Pseudomona aeroginosa, Klebsiella y germenes anaerobios. Qumica. La estructura bsica de la penicilina consiste en un anillo tiazolidnico (A) conectado a otro be ta lctamico (B), al cual se le une una cadena lateral (R). El anillo beta lactmico es el requerimiento bsico para la actividad antimicrobiana, ya que cualquier transformacin qumica que produzca la escisin del mismo (penicilinasas producidas por microorganismos) conduce a la prdida de dicha actividad. La cadena lateral determina muchas de las caractersticas farmacocinticas y antimicrobianas de cada tipo particular. El descubrimiento del cido 6 aminopenicilnico, obtenido en cultivos del

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Penicillium chrysogenum y que carece de cadena lateral, facilit el desarrollo de ulteriores penicilinas. La amidasa es producida en grandes cantidades por dicho hongo. Estructura bsica de las penicilinas y su metabolismo: (2) Sitio de accin de la amidasa

O R C NH CH (B) C O N CH (A)

S C

CH3

(A) Anillo tiazolidnico (B) Anillo betalactmico (R) Cadena lateral

CH3

CH

COOH

(1) Sitio de accin de la penicilinasa

Clasificacin de las penicilinas segn su espectro antimicrobiano: Grupo A Bencilpenicilinas: cocos y bacilos gram (+) aerobios y anaerobios. Penicilina G (cristalina) sdica potsica (naturales). Penicilina G procanica (RL). Penicilina G Benzatnica. Penicilina V (Fenoximetil) Grupo B Meticilina e Isoxazolilpenicilinas : antiestafilocccicas y gram (+) (sintticas, resistentes a la penicilinasa) Meticiln, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina, Floxacilina. Grupo C Aminopenicilinas : amplio espectro fund. Gram (-) H. Influenzae, E. Coli y P. Mirabilis. Ampicilina, Amoxacilina, Bacampicilina, Ciclacilina, Epicilina, Hetacilina, Metampicilina, Pivampicilina, Talampicilina. Grupo D Carboxipenicilinas : amplio espectro fund. Pseudomonas, Enterobacter y otros Proteus Carbenicilina. Indanilcarbenicilina. Ticarcilina. Grupo E Ureidopenicilinas: amplio espectro fund. Klebsiella y otros gram (-); Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina. Grupo F Amidinopenicilina: amplio espectro E.coli, Proteus, mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Serratia: Amdinocilina o mecillinm. Mecanismo de accin. Las penicilinas interfieren en la sntesis de la pared bacteriana, al unirse a los receptores de penicilinas, actuando en la tercera etapa o reaccin de transpeptidacin; al inhibir la enzima encargada de este proceso (transpetidasa) y activando enzimas autolticas. En la inhibicin de la transpeptidacin hay otros objetivos similares para las penicilinas y los betalactamicos en general; en forma global han sido llamados protenas fijadoras de penicilinas (PFPs). Hasta el momento han sido descrito 8 PFPs (Ia, Ib, 2, 3, 4, 5, 6), su nmero y funcin varin segn la especie bacteriana. Como la sntesis del pptido glicn no tiene lugar en los mamferos, los betalactmicos no producen dao en el organismo. Resistencia microbiana. Existen al menos 3 mecanismos fundamentales involucrados en la resistencia microbiana: 1) Inactivacin del antimicrobiano en el exterior de la bacteria: Las bacterias gram (+) producen una importante cantidad de enzimas beta lactamasa o penicilinasa que se segregan extra celularmente y que son capaces de inactivar los antimicrobianos por escisin del enlace beta lactmico. 2) Incapacidad de penetrar a travs de la membrana bacteriana: Las bacterias gram (-) tienden a ser ms resistentes por las propiedades de las membranas externas que contienen protenas especiales denominadas porinas, que conforman canales, a travs de los cuales las pequeas molculas hidroflicas de los betalactmicos no pueden tener acceso a los PUP (punto de unin de penicilinas ) y de esa manera se explicara el mecanismo de resistencia. 3) Alteraciones en el sitio de accin. En experimentos realizados en cepas de neumococos sudafricanos altamente resistentes a la penicilina, se demostr que la adquisicin gradual de resistencia se acompa de alteraciones especficas y acumulativas de 4 de las 5 PUP que posee esta especie. Adems en cepas aisladas de S. Aureus resistentes a la meticilina se encontr que el incremento de la concentracin mnima inhibitoria de la droga se acompa de un crecimiento similar cualitativo de su afinidad por las PUP-1 y PUP-2. Caractersticas generales de los principales tipos de penicilinas . Bencilpenicilinas. La peniclina G resulta todava una de las ms activas frente a microorganismos gram (+) aerobios y anaerobios; son sensibles los estafilococos (no productores de penicilinasa), casi todos los estreptococos (pero no los enterococos), Neiserias gonorreae y meningitidis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Actinomyces rotesi, Leptospira, Streptobacillum moniliformis, Pasteurella multocida, Borrelia burgdorferi. Se distribuyen ampliamente a todo el organismo unidas a protenas plasmticas, principalmente a albmina. Atraviesa el lquido cefalorraqudeo, tambin pasa al lquido pleural, sinovial, asctico y pericrdico; al lquido amnitico y a la circulacin fetal. No se metaboliza en el hgado, se eliminan por el ri n

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fundamentalmente en forma activa y en menor cuanta por bilis, leche materna y saliva. Semi desintegracin corta (30 minutos), que aumenta en recin nacidos y en casos de insuficiencia renal o heptica. Meticilina e isoxazolilpenicilinas . Espectro Estafilococco aureus productores de penicilinasa. Menos efectivas para los microorganismos sensibles a la penilina G. La meticilina es inactiva por va oral, mientras las isoxazolil penicilinas si se pueden administrar por va oral. La meticilina tiene menor afinidad por las protenas plasmticas que las penicilinas G, y las isoxazolil penicilinas, mayor afinidad. Excrecin renal y heptica. Aminopenicilinas. Tienen espectro similar a la penicilina G, pero adems actan contra gram (-) H. Influenzae, E. Coli, Samonella, Shigella y P. Mirabilis y vulgaris. Son destruidas por betalactamasas de microorganismos gram (+) y (-). Estables en medio cido, por lo que se absorben por va oral. La absorcin del ampicillin es ms estable y completa, por lo que la incidencia de diarreas es menor. Menos afinidad por las protenas plasmticas que la peniclina G. La ampicilina sufre circulacin enteroheptica y se excreta por la bilis. Excrecin renal activa. Carboxipenicilinas. Son activas frente a Pseudomonas aeroginosas, Proteus indol (+) resistentes a la ampicilina, Bacteroides fragilis. La carbenicilina es similar a la amoxacilina frente a H. influenzae, E. Coli, enterobacter y Samonella. La ticarcilina es de 2-4 veces ms activa que la carbenicilina frente a P. aeroginosa, Enterobacterias y Neiserias. La carbenicilina y ticarcilina no son absorbidas por va oral, pero la indanil carbenicilina si puede ser administrada por dicha va. La unin a protenas plasmticas es de alrededor del 50% y la vida media de eliminacin de cerca de 1 hora, demorndose hasta 2 horas en caso de insuficiencia renal. Se excretan por el rin en forma activa en un 80% en 9 horas. Ureidopenicilinas. La azlocilina y piperacilina son ms activas que la carbeniclina y ticarcilina contra la P.aeroginosa. La piperacilina y mezlocilina son activas contra klebsiella, E. Coli, Serratia, Proteus, Enterobacter. No se absorben por va oral adecuadamente. La vida media de eliminacin es de una hora con funcin renal normal y hasta cinco si existe insuficiencia renal. Excrecin biliar alta. Amidinopenicilina. Mecillinm. Espectro: E.coli, Proteus, mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Serratia. La vida media de eliminacin es de una hora y se elimina por va renal sin modificar en un 70%. Efectos indeseables de las penicilinas. Hipersensibilidad: fiebre, asma, prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, neutropenia, pancitopenia, vasculitis, urticaria y shock anafilctico. La incidencia de estas manifestaciones llega a un 510 % de los pacientes tratados. Sistema Nervioso Central: convulsio nes, hiperreflexia y coma por efecto irritativo de las altas concentraciones de penicilina G en el lquido cefalorraqudeo. Hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal por la propia penicilina G potsica. Hipopotasemia y sangramiento po r carbenicilina. Descompensar una insuficiencia cardiaca: la penicilina G y otras penicilinas sdicas (carbenicilina). Nefritis intersticial: penicilinas semisintticas (met icilina y dicloxacilina). Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarreas las de uso oral. La administracin IM puede dar lugar a abscesos y la EV a flebitis. Fenmenos de suprainfeccin graves por microorganismos productores de penicilinasa. Interacciones e incompatibilidades. Actividad sinrgica con muchas otras drogas antimicrobianas tales como: aminoglucsido, cloranfenicol, sulfonamidas, fosfomicina, etc. Que pueden aumentar su efecto. Los salicilatos (ASA incluida) son capaces de desplazarlas de su unin a las protenas plasmticas y aumentar la fraccin libre de las mis mas. La fenilbutazona, la sulfinpirazona y el probenecid al competir con la excrecin tubular renal de las mismas Tambin aumentan su efecto. Los antagonismos se pueden presentar en: Fase farmacutica, las penicilinas que se emplean por va parenteral se inactivan a pH inferiores a 8, por lo que no se debe administrar con soluciones cidas ni alcalinas. La penicilina G no se debe administrar conjuntamente con soluciones de lactato o bicarbonato, ni conjuntamente con anfetericina B, cefalotina sdica, clorpromacina, heparina sdica, histamina, novobiocina sdica, pentobarbital sdico, prometacina ni tetraciclinas. La meticilina no se debe administrar con ClNa 0.9 %, solucin de dextrosa, de lactato o bicarbonato. Tampoco conjuntamente con aminoglucsidos. La ampicilina sdica no debe administrarse conjuntamente con drogas que varen su pH y afecten la estabilidad como: atropina, cloranfenicol, tetraciclina, noradrenalina, novobiocina, pentobarbital y fenobarbital sdico, prometacina, sulfisoxazol, tiopental sdico y vitaminas del complejo B. La cabenicilina sdica no se recomienda su administracin conjunta con: anfotericina B, cloranfenicol, aminoglucsidos, tetraciclinas y vitaminas del complejo B y C. En la fase farmacocintica, la ampicilina reduce la eficacia de los contraceptivos orales por induccin enzimtica o mala absorcin intestinal. Usos clnicos. Aunque nuevos frmacos permiten al mdico disponer de diversas opciones de tratamiento, las penicilinas han sido sustancias de gran xito: son rpidamente bactericidas, bien toleradas y eficaces, tanto por va oral como parenteral. Otitis y sinusitis (durante la infancia): ampicilina o amoxacilina (Hemophilus influenzae). En infecciones crnicas: penicilinas antipseudomonas y antiestafiloccicas. Faringitis: penicilina G o la penicilina V (Streptococcus pyogenes). Epiglotitis: ampicilina o amoxacilina (Hemophilus influenzae) asociado al cloranfenicol. Bronquitis: ampicilina o amoxacilina (Neumococo, Branhamella catarrhalis). Neumona: lactantes y nios menores de 4 aos: amoxacilina con

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clavulanico (Hemophilus productor de penicilinasa). En nios mayores y adultos: penicilina G (neumococo). En ancianos, diabticos, alcohlicos y pacientes con fibrosis qustica: penicilina antipseudomonas. Meningitis: neonato: penicilina antispeudomona. Adulto: penicilina G y ampicilina. Infecciones de vas urinarias : ampicilina, amoxacilina, penicilina antipseudomona. Infecciones intra abdominales : penicilina antipseudomona. Infecciones biliares: ampicilina, amoxacilina. Infecciones venreas: penicilina G (Sfilis). Infecciones entricas: ampicilina. Infecciones cutneas y de tejidos blandos : penicilinas antipseudomona y antiestafilococcica. Infecciones de huesos y articulacin: penicilinas antipseudomona y antiestafilococcica. Bacteremia: penicilinas antipseudomona y antiestafilococcica Endocarditis: penicilina G (vlvulas naturales); penicilina antiestafilococcica (prtesis) Presentacin y dosis de algunas penicilinas Grupo A: Bencilpenicilina Penicilina G (cristalina) Sdica potsica Bbos 1 000 000 U Penicilina G procanica (RL): Bbos 8 00 000 U P. procanica, 2 00 000 U P. cristalina Penicilina G Benzatnica: Bbos. 6 00 000, 1 200 000, 2 400 000 Penicilina V (Fenoximetil). Tab o cap 250 500 mg, Susp 125 g/5mL Grupo B: Isoxazolilpenicilinas Meticilina: Bbos 1, 4, 6 y 10 g Oxacilina: Bbos 0.25, 0.5, 1, 2, 4 y 10 g Cap 250-500 mg Cloxacilina: Cap 250-500 mg, Susp 125 mg/5mL Dicloxacilina:Cap 125, 250, 500 mg, Susp 62,5 mg/5mL Flucoxacilina: Bbos 250,500 mg 1g Cap 250-500 mg, Susp 250 mg/5mL Nafcilina: Bbos 1, 2 y 10 g Cp 250, 500 mg y Susp 250 mg/5ml Grupo C: Aminopenicilinas Ampicilina: Bbos 250, 500 mg 1,2 g Cap 250-500 mg, Susp 125, 250 y 500 mg Amoxacilina: Bbos 500 mg, 1 g Cap 250, 500, 750 mg, 1 g, Sobre 125,250,500mg, 1g, Susp 125, 250, 500 mg/5 mL Bacampicilina: Cap 300,400,600 y 800 mg Grupo D: Carboxipenicilinas Va Carbenicilina: Bbos 1,2,5,10 g EV, IM Indanil-carbenicilina: Tab 500 mg Oral Ticarcilina: Bbos 1,3,5,20 g EV, IM Grupo E: Ureidopenicilinas Va Azlocilina: Bbos 0.5,1,2,3 y 5 g EV, IM Mezlocilina: Bbos 0.5 ,1,2,3,4 y 5 g EV, IM Piperacilina: Bbos 2,3,4 g EV, IM Grupo F: Amidinopenicilinas Va Amidinocilina: Bbos 0.5 y 1 g EV, IM Pivmecilina: Tab 200-400 mg Oral AJUSTE DE LA DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL
Pencilinas Peniclina G M eticila Oxacilina Cloxacilina Dosis 10 millones /da 1-2 g EV 0,5-1 g c/6 h VO 1-3 g c/6 h EV 0,5-1 g c/6 h VO FG > 50 C/6 h nc nc FG 10 - 50 C/8 h nc nc FG < 10 C/12 h nc nc

Va EV, IM IR IM IM

Dosis y frecuencia 0,5 4 MU c/4-6 h

1-2 MU c/12-24 h variable

Oral 0,25 -1 g c/6h Dosis y frecuencia 1-4 g c/4-6 h (12-16 g/24h) 0.5-2 g c/4-6 h (12 g/24 h) 0.5-1 g c/6 h 0.5-1 g c/6 h 0.5-1 g c/6 h 0.25-1g c/6h 0.5g c/8 h 0.5 g c/4-6 h ( 2-9 g/da) 25 mg/kg/da 3 dosis Oral 0.25-0.5 g c/4-6h (2-4g/da) 50mg/kg/da 4 dosis Va Dosis y frecuencia EV,IM,IR 0.5-2 g c/4-6 h (6-12 g/24 h) Oral 0.25-1 g c/6 h (2-4 g/24 h) IM 0.25-1 g c/8 h Oral 0.25-1 g c/8 h Va EV, IM EV, IM Oral Oral Oral EV,IM Oral EV,IM Oral
300-800 mg c/8-12 h

Dosis y frecuencia 5-10 g c/4-6 h (20-40 g/d) 1-2 g c/6-8 h (4-8 g/d) 0,5-1 g c/6 h
2-5 g c/6-8 h (15-20 g/d)

Dosis y frecuencia 2 - 5 g c/6-8 h (8-20 g/d) 1 g c/8 h 2- 5 g c/4-6 h (25-30 g/d) 2-4 g c/4-6 h (6-24 g/d) Dosis y frecuencia 3-4 g/d c/4-6 h 40-60 mg/Kg/d 200-400 mg c/8 h 20-40 mg/kg/d

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Dicloxacilina Nafcilina Ampicilina Amoxacilina Carbenicilina Ticarcilina M ezlocilina Piperacilina

250-500 mg c/6 h VO O,5-1,5 g 0,25-0,50 c/6 h VO 1-3 g c/4-6 h EV 250-500 mg VO 0,5-1 g 3g 3-4 g 3-4 g

nc C/6 h nc nc C/12 h C/ 6 h C/4 h C/ 4-6 h C/ 4-6 h

nc C/6 h nc 1-2 gc/8 h C/12-24 h C/8 h 2-3 g c/6-8 h 3 g c/ 8 h 3 g c/ 8 h

nc C/6 h nc 1-2 gc/8 h C/12-24 h 2 g c/12 h 2 g c/ 8 h 2 g c/ 8 h

B. Cefalosporinas
Historia. La primera cefalosporina, conocida como C, la obtuvo el Dr. Guisseppe Brotzo, en 1945, de un hongo (Cephalosporium Acremonium) aislado de aguas albaales, en la costa de Cerdea. En 1960 es identificado el ncleo de las cefalosporinas, el cido 7 amino-cefalospornico, locuaz favorecio el desarrollo de lasa cfalosporinas semisintticas, apareciendo en 1964 la cefalotina como primer representante del grupo, ms tarde van apareciendo el resto de las cefalosporinas de 1ra generacin. En la dcada del 70, surgen las cefalosporinas de 2da generacin, incluidas en este grupo cefaxitina, cefotetan, cefmetazol, obtenidas a partir de 8 especies de streptomyces, cuya diferencia qumicacon las cefalosporinas es la presencia de un grupo alfa-metoxi en la posicin 7. A principios de los 80, entran en el mercado las cefalosporinas de 3ra generacin, cuyo primer componente fue el cefotaxime. Por ltimo aparecen las cefalosporinas de 4ta generacin, encabezadas por el cefepime y el cefpirome. Qumica. Todas las cefalosporinas contienen un anillo betalactmico de cuatro miembros fijos a un anillo de dihidrotiacina de seis miembros, llamado cido 7 amino-cefalospornico (ver estrutura de las cefalosporinas anteriomente). Las sustituciones en las cadenas laterales (posicin 7) se relacionan con el espectro antimicrobiano y la estabilidad intrnseca a las betalactamasa y los cambios en la posicin 3 desempean un papel importante en la farmacocintica y en la toxicidad. Ej: Ceftriaxona tiene semidesintegracin prolongada. Mediante otros cambios en la estructura bsica se han ob tenido compuestos muy similares estructuralmente, aunque no pertenecen a las cefalosporinas: Cefamicinas: Cefotetan y cefoxitina. Oxabetalactmico: Moxalactam Mecanismo de accin. Como las penicilinas inhiben una serie de enzimas que catalizan pasos importantes en la formacin de la pared celular bacteriana. De igual manera que la peniclinas, los distintos componentes de la familia de las cefalosporinas, tienen afinidades independientes por determinados nmero de PFPs, no obstante bloquean preferentemente Ia y Ib, con escasa accin sobre 4,5 y 6. Resistencia bacteriana. La principal causa de resistencia es la produccin de betalactamasa o en este caso cefalosporinasa, la cual puede ser inducida por mutaciones cromosmicas o mediadas por plasmidas. Las nu evas (3ra generacin) son sumamente resistentes a la hidrlisis de las enzimas de los gramnegativos y slo cefoxitina, cefotetan y moxalactan muestran estabilidad contra las producidas por bacteroides fragilis Clasificacion. Se clasifican en "generaciones " de acuerdo al orden de aparicin, las caractersticas farmacocinticas y la actividad antimicrobiana. 1 RA Generacin Oral: Cefalexina, Cefadroxil, Cefadrina, Cefaloglicina, Cefatrizina, Cefsumida, Cefedeclor, Cefroxadina, Pivcefalexina Parenteral: Cefalotina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefapirina, Cefacitrile, Cefalixina, Cefadrina, Cefanona, Cefazedona, Ceftezol, Cefazaflur, Cefaloglicina 2 da Generacin Oral: Cefuroxime, Cefaclor, Cefatrizina, Cefprozilo Parenteral: Cefamandol, Cefoxitina, Cefotetan, Cefuroxima, Cefonicida, Ceforanida, Ceftemazol, Cefbuperazona, Cefminox, Cefotiam, Flomoxef 3 ra Generacin Oral: Cefixima, Cefpodoxima, Cefdinir, Cefetamet, Ceftibuten, Ceftetam, Cefditoren, Loracarbef Parenteral: Cefotaxime, Moxalactam, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Cefmenoxima, Cefodizina, Cefpiramida, Cefozonan, Latamoxef, Flumoxef Actividad Antipseudomona: Cefoperazona, Ceftazidima, Cefsulodina 4 ta Generacin Parenteral: Cefpirome, Cefepima, Cefaclidina, Cefelidina, Cefoselis, Cefozopran, Cefempidoma, Ceftiofur Caracteristicas generales de los principales grupos :

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1ra Generacin. Todas las pertenecientes a este grupo poseen similar espectro antimicrobiano, o sea son eficaces contra: Todos los cocos gram (+), excepto los Streptococcus faecalis y staphylococcus aureus resistentes a la meticilina. Aerobios gram (-) como E. Coli, Klebsiella peumoniae, P. mirabilis, Clostridium, Listeria monocytogenes, salmonella spp, Shigella spp. La mayora de los anaerbicos excepto el B. Fragilis. Todos atraviesan la barrera hematoenceflica, aunque no alcanzan concentraciones teraputicas elevadas. Sin embargo se distribuyen bien en fluidos pleural, pericardio y sinovial y se eliminan completamente por el rin. Son nefrotxicas . 2da Generacin. Las de este grupo tienen un espectro mayor que incluyen: Gram (-) resistentes a las de la primera generacin: Proteus indol (+), Enterobacter y H. influenzae. -B. Fragilis el cefotetan y la cefoxitina. No atraviesan la barrera hematoenceflica, excepto la cefuroxima; son inefectivas contra las Pseudomonas y Enterococos y son relativamente ototxicas. 3ra Generacin. Esta generacin tiene un amplio espectro, sobre todo gram (-) como: Enterobacter, Serratia spp, Citrobacter, H. influenzae, N. Gonorrhoeae y los anaerbicos. Contra la P. aeroginosa la ceftazidima, cefoperazona y cefsulodina. Todas alcanzan concentraciones bactericidas en el lquido cefalorraqudeo. Son las que presentan ms larga vida media de eliminacin, por lo que mantienen un alto grado de actividad incluso a bajas concen traciones sricas. No poseen toxicidad significativa, ni cuando se utilicen a altas dosis. 4ta Generacin. Las nuevas cefalosporinas poseen una estructura qumica que las hace tener una buena penetracin a travs de la membrana celular ms externa de las bacterias y poca afinidad por las betalactamasas tipo 1, lo que reduce su degradacin enzimtica en comparacin con otras cefalosporinas. Tienen un espectro de actividad ms amplio, que incluye: cepas de Enterobacteriaceae resistentes a la ceftazidima. Microorganismos gram (+) importantes como el S. Aureus (no meticilino-resistente) y el Streptococcus pneumoniae penicilino resistente. Gram (-) como la P. Aeroginosa. Se administran por va parenteral, cruzan la barrera hematoenceflica de manera excelente y se excretan por el rin. Tienen baja toxicidad y se toleran localmente. Reacciones adversa. Producen pocas reacciones, entre las ms importante tenemos: Reacciones de hipersensibilidad: Fiebre, rash, enfermedad del suero, eosinofilia, anafilaxia, broncoespasmo y urticaria (de un 5-10 % de los pacientes alrgicos a las penicilinas pueden manifestar reactividad cruzada. Reacciones locales: Dolor en el sitio de inyeccin IM y tromboflebitis por infusin EV. Efectos similares a los producidos por el disulfira n (cefoperazona, cefamandol y moxalactan). Los efectos sistmicos son infrecuentes y pueden incluir: Hematolgicas: Test de Coombs positivo, anemia hemoltica, trombocitopenia y leucopenia reversibles y granulocitopenia por cefalotina. Nefrotoxicidad (cefa loridina) cuando se usan ms de 4 g/da, exista una enfermedad renal previa, en pacientes mayores de 60 aos o con la administracin simultnea de medicamentos nefrotxicos como furosemida, cido etacrnico y aminoglucsidos. Hepatotoxicidad: hipotrombinemia (responde al tratamiento con vitamina K) y elevaciones transitorias de las enzimas hepticas. Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarreas, clicos abdominales y colitis pseudomembranosa. Interacciones e imcompatibilidades. En la fase farmacutica son incompatibles con compuestos de alto peso molecular y con metales alcalinoterreos. Adems no deben adicionarse a soluciones que no tengan un pH entre 4 y 7, por lo que no deben mezclarse con Glutamato de calcio, metilprednisolona, aminofilina, eritromicina, tiopental, kanamicina, pentobarbital, tetraciclina, difenilhidantona, penicilina G sdica o potsica, fenobarbital, polimixina B, sulfisoxazol ni con aminoglucsidos. En la fase farmacodinmica se han reportado antagonismos con: rifampicina , tetraciclina, cloranfenicol, ampicilina y carbenicilina. La cefaloridina o cefalotina cuando se administra conjuntamente con cido etacrnico, furosemida o aminoglucsidos, aumenta la nefrototixicidad de ambos grupos de drogas. El probenecid y la sulfinp irazona inhiben su excrecin renal, por lo que pueden aumentar sus concentraciones sricas. Uso clnico: Infecciones estafiloccicas (1ra Generacin Cefazolina). Profilaxis quirrgica: 1ra Gen. Cefazolina; ciruga del trax, abdomen y ortopedia: 2da Gen. Cefoxitina ciruga colorrectal. Infecciones de vas urinarias: cefalosporinas orales: 1ra Gen. Cefalexina: 2da Gen. Cefaclor: 3ra Gen. Cefixime. Infecciones seas o articulares: Osteomielitis estafiloccica: 1ra Gen. Cefazolina. Artritis sptica 3ra Gen. Ceftazidima, Ceftriaxona. Infecciones mixtas abdominal o plvica: 2da Gen. Cefoxitina o cefotetan, 3ra Gen. Ceftriaxona. Infecciones respiratorias: 2da Gen. Cefaclor: sinusitis bacteriana, otitis media y bronquitis.2da Gen. Cefuroxima en neumona por H. Influenzae, neumococo, estafilococo o klebsiella. 2da Gen. Cefoxitina en neumona por aspiracin (mixta). 3ra Gen. Ceftazidima en neumona por pseudomona. Infecciones por bacilos gram (-) entericos. -3ra Gen. Cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona. Meningitis en adultos y nios. 3ra Gen. Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima. En recin nacidos: Cefotaxima + Ampicillin. Si pseudomona, ceftaxidima. Septicemia y neutropnicos febriles: 3ra Gen. (Ceftaxidima) + Aminoglucsidos. Enfermedades de transmisin sexual: Ceftriaxona IM para gonorrea y chancro blando. Enfermedad de Lyme. Ceftriaxona EV. Presentacin y dosis de algunas cefalosporinas 1 RA Generacin Dosis

Usos

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Cefazolina: Bbos 0.25;0.5;1;5;10;20 g Cefalexina o cefradina: Cap 250, 500 y 1000 mg Susp 125 y 250 mg/mL 2 da Generacin Cefaclor: Cap 250 y 500 mg Susp 125,187,250 y 375 mg/5 mL Cefuroxima: Bbos 250,750 y 1500 mg Cefoxitina: Bbos 0.5,1,2 y 10 g 3 ra Generacin Cefotaxime o ceftizoxima: Bbos 0.25,0.5,1,2 y 10 g Ceftriaxona: Bbos 0.25,0.5,1 y 2 g

EV IM 1-2 g c/ 6-8 h 30-50 mg/Kg/da 6-8 g/d Oral 0.5 1 g c/ 6-8 h 25-100 mg/Kg/da 4 g/d Dosis Oral 0.5c/6-8h 20-40mg/Kg/da 2 g/d EV, IM 0.75-1.5 g c/8 h 30-100mg/Kg/da4.5-6 g/d EV, IM 1-2 g c/6-8 h 80-160 mg/Kg/da 8 g/d Dosis EV, IM 1-2 g c/ 8-12 h 50-200 mg/Kg/da 8-12g/d EV, IM 1-2 g c/ 12-24 h 50-100 mg/Kg/da 4 g/d IM 250 mg dosis nica EV 2 g/d por 14-21 das EV, IM 1-2 g c/ 8-12 h 50-200 mg/Kg/da 8-12g/d Oral 200 mg c/12 h o 400 mg/da 8 mg/Kg/da Usos

Inf. Estafiloccicas Profilaxis quirrgica Inf. Estafiloccicas Bacilos gram (-) sensibles Usos
Otitis, sisositis e Inf. Respiratorias

Neumona Infec. Mixtas Abdom. o plvica Usos Inf. Graves por gram (-) Enterococos, meningitis, septicemia Idem Gonorrea y chancro blando Enfermedad de Lyme Infecciones Graves por P. aeroginosa Inf. Respiratorias, otitis media e inf. Urinarias no comp.

Ceftazidima: Bbos 0.5,1, 2 y 6 g Cefixima: Cap 200,400 mg; Susp 100 mg/5mL 4 ta Generacin Cefepima: Bbos 0.5, 1 y 2 g Fcos 1 y 2 g en 100mL Cefpiroma: Bbos 1g

Dosis

EV, IM 1-6 g/d c/ 8-12 h 150 mg/Kg/da/ 8 h EV, IM 1-4 g/d c/ 8-12 h

Inf. Graves por gram (-): Enterococos, meningitis y septicemia Idem

Ajuste de dosis en insuficiencia renal

Cefalosporinas Orales Cefalexina Cefadroxil Cefradina Cefaclor Cefproxilo Cefuroxima Cefixima Cefpodoxima Cefalosporinas Parenterales Cefalotina Cefazolina Cefapirina Cefradina Cefamandol Cefotetan Cefoxitin Cefmetazol Cefuroxima Cefonicida Cefoperazona Cefotaxima Ceftixozima Ceftriaxona Dosis 0,25-1 g 0,5-1 g 0,25-1 g 250-500 mg c/8 h 250-500 mg 250-500 mg 200-400 mg 200-400 mg Dosis 0,5-2 g 0,5- 1,5 g 0,5-2 g 0,5-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g 0,75-1,5 g 0,5-1,5 g 1-4 g 1-2 g 0,25-1 g 0,5-1 g c/12-24 h FG > 50 C/6 h C/12-24 h C/6 h nc C/12 h C/12 h C/24 h C/24 h FG > 50 C/4-8 h C/8 h C/6 h C/6 h C/6 h C/12 h C/8-12 h C/12 h C/8 h C/24 h nc C/4-8 h C/8 h nc FG 10 - 50 C/8-12 h C/24 h 0,5 g C/6 h nc C/24 h C/12 h 300 mg c/24 h 200-400 mg 3 v/semana FG 10 - 50 1-1,5 g c/6 h 0,5-1 g c/12 h C/8 h 0,5-2 g C/8-24 h C/8 h C/12-24 h C/12-24 h C/18-24 h C/8-12 h 0,5-1 g c/24 h nc C/6-12 h C/12 h nc FG < 10 C/24-48 h C/36 h 0, 25 C/12 h nc C/24 h C/24 h 200 mg c/24 h 200-400 mg 1 v/semana FG < 10 0,5 g c/8 h C/12-24 h C/12 h 0,5-0,1 g C/24-72 h 0,5-1 g c/8-12 h C/48 h 0,5-1 g c/24-48 h C/48 h C/24 h C/2-3 d Nc C/12 h 0,25-0,5 g c/24-48 h Nc

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Ceftazidima Cefepima Cefpiroma

0,5-2 g 0,5-2 g 0,5 g

C/8-12 h c/24 h C/8 h

1g c/12-24 h 0,5-1 g c/24 h C/12 h FG 25-50 0,25 c/12 h

0,5 g c/24-48 h 0,25-0,5 g c/24 h 0,25 g/da

C. Carbapenmicos
Historia: A finales de la decada del 70, fueron descubiertos los carbapenmicos a partir de una nueva especie de streptomyces, denominada Streptomyces cattleya, en un intento de la humanidad por ampliar el espectro y la eficacia de los antibacterianos hasta entonces conocidos (motivada tambin por la aparicin de cepas multirresistentes). La escructura de la tienamicina, primera de este grupo, fue descubuierta en 1978. La primera es muy inestable desde el punto de vista clnico, lo que hace limitado su uso. Posteriormente aparecio otro componente sinttico de esta familia, el meropenem, con mayor resistencia a las betalactamasas que el imipenem, no siendo degradado por la deshidropeptidasa reanl, por lo que no necesita se combinado con la cilastatina. Luego aparecieron otros cerbapenmicos y sulfopenmicos como: biapenem, panipenem, faropenem, sulopenem, ritipenem, sanfetrinem y ertapenem. Estructura qumica: El imipenem es un derivado N-formidoil de la tienamicina y forma parte del grupo carbapenmico, pertenciente a la familia de los betalactmicos. Posse como ellos un anillo betalactmico central, con determinados cambios estructurales, siendo el ms importante, la sustitucin del tomo de azufre central por un grupo metilo, lo que aumenta su reactividad con las protenas de la pared bacteriana, proporcinndole un potente efecto bactericidad. Otro cambio estructural, que le da su excepcional estabilidad frente a las betalactamasas, es la posicin trans de su cadena lateral hidroxietlica unida al anillo central. Tanto el imipenem como el panipenem son inactivados por la deshidropeptidasa renal I, por tal motivo el imipenem est asociado a la cilastatina sdica (proporcin de 1:1) un inhibidor de dicha enzima y el panipenem al betamepram (proporcin de 1:1) un inhibidor del transporte de la enzima renal. El meropenem, biapenem y faropenem, son resistente a dihca enzima, por lo que no necesitan su unin a la cilastatina. Clasificacion carbapenemos Oral: Faropenem, Ritipenem, Sanfetrinem Parenteral: Imipenem, Meropenem, Panipenem, Biapenem, Ritipenem, Sanfetrinem, Sudopenem, Lenapenem, Ertapenem, Doripenem Mecanismo de accin. Es semejante al de los betalactmicos, se une con las protenas ligadoras de penicilinas (PBPs), interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana y culmina en la muerte del microorganismo. En orden decreciente de afinidad, el imipenem se une a los tipos 2, 1 y 3 de protenas ligadoras de penicilina. El espectro extraordinariamente amplio de actividad se debe a su afinidad por PBPs crticas de muy diversos microorganismos. Adems, al parecer, entra con facilidad en la pared bacteriana por su pequeo tamao y estado de zwitterion, lo cual permite la fcil penetracin a sus blancos posibles. El Imipenem posee extaordinaria estabilidad contra el ataque de las betalactama s, por la configuracin trans, poco comn de su cadena lateral de hidroxietilo. Tienen efecto p ostantibitico contra Enterobacterias y P.aeroginosa y ello significa que despus que la concentracin del frmaco ha descendido por debajo de los niveles inhibidores, las bacterias que no han sido destruidas no reanudan su proliferacin durante 2-4 horas. Imipenem. Es un derivado del Streptomices cattleyar con un rango amplsimo de actividad antimicrobiana, es resistente a las betalactamasas de los gramnegativos y grampositivos, en particular aqullas mediadas por plsmidos. La concentracin srica pico es de 21-58 Fg/mL, la vida media de eliminacin srica es de una hora y el 20 % de la droga se une a las protenas del plasma. Se excreta por los riones del 70-80 %, aunque no se observan concentraciones urinarias elevadas, ya que la droga se hidroliza en el tbulo proximal por la enzima dehidropeptidasa y produce metabolitos nefrotxicos. Espectro. Es ms amplio que el de cualquir otro antimicrobiano, e incluye prcticamente a todos los grmenes patgenos de importancia clnica. Activo para microorganismos gram (+), gram (-), aerobios y anaerobios. til en sepsis nosocomial, estafilococo, incluyendo cepas productoras de penicilinasa, enterococos, listeria, enterobacterias, pseudomona, acinetobacte, anaerobios incluyendo el bacteroides fragilis.Organismos resistentes al imipenem. A pesar de ser un potente antimicrobiano que cubre bacterias gram (+), gram (-) y grmenes anaerobios, existen grmenes resistentes a su uso, como: S. faecium, P. maltophila, Staphylococcus y Pneumococcus penicilinorresistente y C. difficile.

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Farmacocintica. No se absorben por va oral, por lo que se administran por la parenteral. Los niveles sricos guardan relacin lineal con la dosis del frmaco, el cual no se acumula despus de mltiples dosis. La vida media es de una hora independiente de la dosis. La unin a protenas plasmticas es baja. Se distribuye ampliamente en todos los compartimientos corporales incluyendo el LCR. Se elimina por la orina sin modificacin y se altera de manera extraordinaria su eliminacin en caso de insuficiencia renal, pero pueden ser eliminados por hemodilisis. Complicaciones y efectos indeseables. El imipenem ha sido sealado por la alta incidencia de convulsiones asociadas a su uso (ms del 33 %) incluso en pacientes sin antecedentes, esto ha sid o ms frecuente en pacientes con VIH positivo. Otras complicaciones de su uso son la insuficiencia renal leve y elevacin de las enzimas hepticas. Reacciones locales: eritema, dolor e induracin, tromboflebitis. Reacciones alrgicas y cutneas: erupcin c utnea, prurito, urticaria, eritema multiforme, edema angioneurtico, fiebre, reaciones anafilcticas. TGI: nuseas, vmitos, diarreas, manchas en los dientes y colitis pseudomembranosa. Hematolgicas: eosinifilia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. Contraindicaciones. Hipersensiblidad a cualquiera de los componentes de este producto. Debido a que su diluente contiene clorhidrato de lidocaina (TIEMAN I.M), est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los anestsicos locales de tipo amida. Interacciones medicamentosas. Se han observado convulsiones generalizadas en pacientes que recibieron ganciclovir y TIENAM EV. Estos dos medicamentos no se deben utilizar al mismo tiempo, a menos que los beneficios potenciales sean mayores que los riesgos. Meropenem. Novedoso y potente antibitico de amplio espectro, cuya eficacia ha sido probada en varios estudios. Es tolerado muy bien por el nio y el adulto, incluso en altas dosis, con muy pocos efectos secundarios como nuseas y vmitos; la administracin endovenosa de hasta 6 g diarios se utiliza en los casos de meningitis en el adulto. Es estable ante la dehidropeptidasa renal humana y, a diferencia del imipenem, no necesita la administracin conjunta de un inhibidor de esta enzima como la cilastatina; adems, tiene una rpida accin bactericida de amplio espectro que cubre a gram (+), gram (-), aerobios y anaerobios, grmenes resistentes a la tercera generacin de cefalosporinas, y se utiliza por va endovenosa e intramuscular con buenos resultados. Actividad antimicrobiana. B. melitensis, L.monocytogenes, L. pneumophila, N. asteroides, Yersinia, M. fortuitum, Fusobacterias, Veillonella, Peptococcus, Peptoestreptococcus, Clostridium excepto C. Perfringens, Klebsiella spp, E. coli, B. fragilis, S. epidermidis y contra todas las Pseudomonas excepto la maltophila y cepacia. Efectos adversos. Similar al imipenem pero con menor incidencia de TGI y convulsiones. Usos de los carbapenmicos: Infecciones nosocomiales . Por microorganismos con resistencia a mltiples antibiticos, particularmente citrobacter freundi y especie de enterobacter. Sepsis intraabdominal. El meropenem y el imipenem han sido utilizados como monoterapia en la sepsis intraabdominal con muy buenos resultados, y existen estudios que los colocan al mismo nivel que la combinacin de cefotaxime y metronidazol y la clindamicina con tobramicina. Sepsis del sistema nervioso central. Son altamente efectivos in vitro contra los microorganismos patgenos causantes de meningitis. Ambos, el imipenem y el meropenem penetran el lquido cefalorraqudeo (LCR) con las meninges inflamadas. El meropenem en particular es similar a la cefotaxima en la teraputica de estas afecciones, no causa convulsiones y es efectivo en la meningitis por P. aeruginosa multirresistentes. Sepsis urinaria. El meropenem y el imipenen han sido utilizados en el tratamiento de la sepsis urinaria complicada con muy buenos resultados, sus dosis respectivas son de 500 mg c/8h y 500 mg c/6h EV. Paciente neutropnico. El uso del imipenem y el meropenem en el paciente inmunocomprometido ha sido avalado por varios autores, y ha sido comparado su empleo con la combinacin de ceftazidima y amikacina, con iguales resultados que esta asociacin y con menos complicaciones renales. Sepsis ginecolgica. El meropenem, por su amplia cobertura contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios son medicamentos de eleccin en las sepsis obsttricas y ginecolgicas complicadas; en estudios comparativos se ha demostrado la superioridad de la monoterap ia carbapenmica sobre combinaciones de cefalosporinas y aminoglucsidos. Sepsis respiratoria. Se han recomendado en el tratamiento de la sepsis respiratoria, incluso en aquella concomitante con una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), por su efecto bactericida frente a H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, M. catarrhalis, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp y otras bacterias grampositivas; especialmente el meropenem tiene una eficacia clnica similar a la ceftazidima y a la amikacina y tiene la ventaja de provocar menos efectos colaterales que el imipenem. Otras sepsis graves. Tambin han sido usados con magnficos resultados en las infecciones de la piel; el meropenem penetra en el tejido de las vlvulas cardacas, y es por lo tanto til en la endocarditis infecciosa (EI). En estudios experimentales se ha demostrado su eficacia tambin en la endoftalmitis staphylo cccica en el conejo, se obtienen iguales resultados que con quinolonas y vancomicina.

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Medicamentos Carbapenmicos Imipenem. Amp. 0.5 y 1 g Meropenem: Bbos 0.5, 1, 2 g Biapenem Ertapenem Faropenem Panipenem Ajuste de dosis en insuficiencia renal
M edicamentos Imipenem M eropenem Dosis 250-500 mg FG: 50-80 0.5-1 g c/8 h FG > 50 c/6-8 h FG: 25-50 0.5-1 g c/12 h

Va EV, IM EV EV EV Oral EV

Dosis 500 mg c/6-8 h 30- 60 mg/kg/d 0.5-1 g c/6-8 h 3 6 g/d 60 120 mg/kg 1500 mg/d c/8 h 1 g/d c/24 h 300 mg c/12 h 500 mg c/12 h

FG: 50 -10 c/8-12 h FG: 10-25 0.25-0.5 g c/12 h

FG < 10 c/12 h FG: < 10 0.25-0.5 g /da

D. Monobactmicos
Historia: La primera sustancia de este grupo fue hallada en una muestra de tierra de un pinar al sur de New Jersey, donde se aisl una cepa del Chromobacterium violaceum, la cual producia una mlecula, con actividad antibitica hasta ese moemnto desconocida, el aztreonam, un betalactmico monocclico incluido en el arsenal teraputico en la dcada del 80, su actividad se asemeja a la de los aminoglucsidos y es muy activo frente al Gonococo y el H. influenzae. Tiempo despus aparecieron otros productos dentro de esta familia: carumonam, tigemonam, oximonam, gloximonam, pirazonam, que ya comienzan a ser introducidos en el mercado por su actividad esencialmente contra grmenes gramnegativos. Estructura qumica: Su estructura con un slo anillo central (monobactmico), ech por tierra la creencia de que era necesario un segundo anillo condensado con el principal para tener actividad antibacteriana. Estos productos poseen un grupo sulfnico en la posicin I, responsables por la activacin del ncleo betalactmico y su efectividad contra las pseudomonas, teniendo adems un radical aclico en la posicin 3 beta que le confiere excelente activiadad contra bacterias gram (-) y un grupo alfa metoxi en posicin 4 que le da su gran estabilidad contra betalactamasa. Clasificacion monobactmicos: Oral: Tigemonan, Gloximonan, Monosulfactam Parenteral: Aztreonam, Carumonan, Pirazonam, Oximonam Mecanismo de accin. Los monobactmicos interfieren en la sntesis de la pared bacteriana, se liga preferentemente a la protena 3 ligadora de penicilina (PBP3) de gramnegativos aerbicos. Una de las ventajas sobre los dems betalactmicos es su capacidad de penetrar dentro de mcrofagos y granulocitos, consiguiendo buenas c oncentraciones intracelulares. Espectro antimicrobiano. De forma general tiene excelente accin sobre las bacterias aerobias gram (-). Especialmente contra el Gonococo y el H. influenzae, Entorobacter y Pseudomonas. Su espectro de accin alcanza tambin a Salmonella, Shigella, Proteus, Meningococo, Hafnia alvei, Serratia, E. coli, Providencia, Citrobacter freundii, E. cloacae, Klebsiella y Morganella. Los monobtamicos orales (tigemonam, gloximonam) no tienen actividad frente a pseudomona, Acinetobacter, Bordetella y Mroaxella. El pirazonam presenta gran potencia frente a pseudomonas y Acinetobacter, quizs ms potente que la ceftazidima. Mecanismo de resistencia: la betalactamasa cromosmica, como las de el E. cloacae, son los mayores responsables de los fallos teraputicos. Farmacocintica. La biodisponibilidad por va oral de aztreonam es menor del 1 %; es utilizado como preparado para uso intravenoso o intramuscular y alcanza altas concentraciones plasmticas en 30 minutos. Su vida media es

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1,3 a 2 horas; en la ancianidad es de 2,7 horas aproximadamente, as como en enfermedades hepticas; penetra bien en todos los tejidos incluso en las meninges, aun en ausencia de inflamacin; tambin en tejido sinovial, hueso, prstata, en tracto respiratorio y lquidos corporales. Se excreta por el rin. Efectos colaterales e indeseables. Hipersensibilidad: anafilaxia, andioedema, broncoespasmo. Piel: exantema, prurito, urticaria, eritema multiforme, y dermatitis exfoliativa. Hematolgicos: eosinofilia, trombic itosis, trombocitopenia, leucosis, neutropenia, anemia, pancitopenia. Hepatobiliar: elevaciones ocasionales de las transaminasas hepticas y de la fosfatasa alcalina.TGI: nuseas, vmitos, diarreas, calambres abdominales, lceras orales y alteracin del gusto. Provoca enterocolitis pseudomembranosa. Debe ser utilizado con precaucin en la insuficiencia renal, aun cuando no es primariamente nefrotxico. Interacciones medicamentosas. La admistracin concomitante con probenecid o furosemida causa un incremen to significativo en el suero de aztreonam. Usos de los monobactmicos: Son tiles en las sepsis por gram (-) como: Infecciones respiratorias bajas nosocomiales o en pacientes inmunocomprometidos (EPOC, fibrosis quistica, diabticos. Sepsis urinaria complicadas y no complicadas . Sepsis ortopdicas. Hay que tener en cuenta la frecuencia de la flora gramnegativa que invade el hueso en la sepsis posprtesis y en las fracturas de origen traumtico, as como en la artritis pigena. Sepsis del sistema nervioso central. Por grmenes gramnegativos solo o combinado con otros antibacterianos. Septicemia. Ha sido eficaz para el tratamiento por E. Coli, K. pneumonia, Enterobacter, P. aeroginosa, P. mirabilis, S. marcescens, Citrobacter o h. influenzae susceptibles. Infecciones intraabdominales y del aparato reproductor femenino . Junto con otros antimicrobianos puede utlizarse para tratar infecciones intraabdominales por Enterobacteria y P. aeroginosa. En forma semejante, puede emplearse para tratar infecciones en las vas genitales de la mujer, incluidas la endometritis o inflamacin plvica. Gonorrea. Basta una dosis de 1 g de aztreonam, para tratar blenorragia uretral, endocervical, anorrectal o de los tres tipos, no complicadas, causadas por N. Gonorrhoeae, produzca o no penicilinasa. Otras infecciones. Infecciones biliares, quemaduras, tratamiento de las lceras de decbito u otras infecciones por grmenes gram (-) que infectan la piel, aunque debe asociarse a otros antimicrobianos cuando se sospecha la presencia de gram (+) y anaerobios. Medicamentos Monobactmicos Aztreonam: Bbos: 0.5,1,2 g Carumonam Bbos: 0.5,1 g Tigemonam Cap. 500 mg Gloximinam Tab 250 mg Ajuste de dosis en insuficiencia renal Medicamentos Dosis FG > 50 Aztreonam 0.5-2 g c/6-8 h Va EV, IM EV, IM Oral Oral Dosis 0.5-2 g c/8-12 h 50- 120 mg/kg/d c/6-8 h 0.5-1 g c/8-12 h 500 mg c/8 -12 h 250 mg c/8-12 h

FG: 50 -10 0.5-1 g c/8 h

FG < 10 1 g/da

E. Asociados a Inhibidores de

-Lactamasa

Historia: Antes que la penicilina G fuera utilizada clnicamente, en 1940, se habia descrito la existencia de enzimas betalactamasas y a la altura de 1952, el 75% de las cepas intrahospitalarias del Staphylococcus aureu, poseian resitencia por esta va. Durante aos los investigadores se dieron a la tarea de buscar sustancias que fueran capaces de inhibir estas enzimas inactivadoras de antimicrobianos, hasta que en 1976 aparecio el primero y ms potente inhibidor de betalactamsa, el cido clavulnico. Posteriormente aparecieron otros compuestos semisintticos derivados del cido penicilnico, con excelentes actividad inhibitoria de betalactamasa: sulbactam y tazobactam. Clasificacin Clavamas: cido clavulnico. Derivados del cido penicilnico: Sulbactam, Tazobactam, Brobactam. Carbapenemas: cido olivnico, Tienamicinas, Epitienamicinas, Asparenomicinas, Carpetimicinas. Derivados del cido heptonoico: Cilastatina Combinadas con diferentes betalactmicos: Amoxacilina + cido clavulnico (Augmentin). Ticarcilina + cido clavulnico (Timetin). Ampicilina + sulbactam (Unasyn). Piperacilina + tazobactam (Zosin)

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Estructura qumica: El cido clavulnico es un betalactmico, especficamente un oxapenema, donde el anillo secundario en vez de ser tazolidina es de oxazolina y carece de cadenas lateral en posicin 6. El sulbactam y el tazobactam son sulfotas del cido penicilnico, tambin de estructura betalctamica. Mecanismo de accin. Los inhibidores de betalactamasas actan sobre los betalactamicos mediante un mecanismo de inhibicin que se caracteriza por ser competitivo, progresivo e ireversible. Teniendo una estructura semejante a los betalactmicos, compiten con los mismos por unirse al sitis de activo de la betalactamasa, siendo reconocidos por estas ltimas como substrato prioritario dando lugar a una unin inactivadota. Algunos inhibidores se fijan a la enzima un tiempo suficiente para que el antimicrobiano acte sobre la bacteria y un grupo de ellos, llamados inactivadotes suicidas (cido clavulnico), se fijan de forma irreversible. cido clavulnico. Se absorve adecuadamente depus de ingerido y tambin puede aplicarse por va parenteral (EV). Se le ha combinado con la amoxacilina en un preparado oral (Augmentin) y con la ticarcilina en un preparado parenteral (Timetin). La combinacin de Amoxacilina + cido clavulnico extiende su espectro al grado que se asemeja al imipenem y en su accin incluye bacilos gramnegativos aerobios (H. influenzae, N. Gonohrroreae y E. Coli), Staphylococcus aureus y especie de bacteriodes. No se advierte mayor accin contra especie de Pseudomona. La combinacin es til en infecciones nosocomiales mixtas y a menudo se utiliza junto con un aminoglucsido. Sulbactam. Es semejante en estructura al cido clavulnico. Puede ingerirse o aplicarse por va parenteral junt o con un antimicrobiano -lactmico. Se le distribuye para su uso intravenoso o intramuscular en combinacin con ampcilina (Unasyn). Esta combinacin posee actividad satisfactoria contra cocos grampositivos que incluyen las cepas de Staphylococcus aureus productora de -lactamasa, aerobios gram (-), (pero no pseudomona) y anaerobios; tambim se ha utilizado para tratar infecciones intraabdominales y plvicas mixtas. Tazobactam. Es un inhibidor de las sulfonas de -lactamasa del cido penicilnico. En comn con otros inhibidores disponibles, de poca accin contra -lactamasa cromosmicas inducibles de Enterobacteriaceae, pero tiene actividad satisfactoria contra muchas de las -lactamasa de plsmido que incluyen algunas de las de espectro extendido. Se ha combinado con Piperacilina en la forma de un preparado parenteral (Zosyn). La combinacin no aumenta el efecto frente a Pseudomona aeruginosa y puede ser inefectiva en algunas ocasiones, debido a que la dosis recomendada de la combinacin es menor que la p iperacilina sola. La combinacin de Piperacilina + tazobactam tiene espectro similar a la combinacin Ticarcilina + cido clavulnico. Medicamentos Asociados a bloqueadores de la betalactamasa Amoxicilina +Ac. Clavulnico: Tab 250-750/125 mg, Susp 125/31 y 250/62.5 mg Bbos 1-2 g/200 mg Ticarcilina + Ac. Clavulnico: Bbos 3 g/100 mg Amoxacilina + Sulbactam: Tab 250 mg Bbos 0.5 y 1g Ampicilina + Sulbactam: Bbos 1/0.5 y 2/1 g Tab 250/250, 500/500 mg, Susp 125/125, 250/250 mg Piperacilina+Tazobactam: Bbos 2g/250 mg, 3g/375 mg y 4g/ 500 mg Ajuste de la dosis en insuficiencia renal Inhibidor de betalactamasa Dosis Amoxacilina-cido clavulnico 250-50 mg Ticarcilina-cido clavulnico 2-3,1 g Ampicilina-sulbactam 0,25-0,5 g c/6h VO 1-3 g c/ 4-6 h EV Piperacilina-tazobactam 3/0,375 g Va Oral EV EV EV Oral EV,IM Oral EV Dosis y frecuencia 125-750 mg c/6-8 h 50 mg/kg/d 2-12g/d c/6-8 h 90 mg/kg/d 12-15g/d c/ 6-8 h 200-300 mg/kg/d 250-750 mg c/6-8 h 40-60 mg/kg/d/8 h 1- 12g/d c/6-8 h 50 mg/kg/d/6-8 h 350-750 mg c/ 8-12 h 25-50mg/kg/d/8-12 h 2-4g/d/ 6-8 h 100-300 mg/kg/d/6-8 h

FG > 50 C/ 8 h 3,1 g c/4 h NC C/6 h C/ 6 h

FG 50-10 C/ 12 h 2 g c/ 6-8 h NC VO 1-2 g c/8 h EV 2/0,25 g c/ 6 h

Fg < 10 C/ 24-36 h 2g c/ 12 h NC VO 1-2 g c/12 h EV 2/0,25 g c/ 8 h

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3.4. Estreptograminas
Historia. En 1953, a partir de una muestra de suelo, fue aislado un nuevo Streptomyces (graminofaciens), el cual era capaz de producir un grupo de sustancias antibiticas, que fueron nombradas estreptograminas: micamicina, pristinamicina, vernamicina y virginamicina. En los ltimos aos se desarroll una investigacin s obre un derivado semisinttico de esta familia, una asociacin de quinupristina-dalfopristina, el cual fue aprobado por la FDA de los EE.UU en 1999. Fuente. Las pristinamicinas pertenecen al grupo teraputico de las estreptograminas. De la pristinamicina IA deriva la quinupristina, que es una macrolactona pptido (estreptogramina A). Mientras que la dalfopristina deriva de la pristinamicina IIB y es una lactona poliinsaturada (estreptogramina B). Mecanismo de accin. Las estreptograminas inhiben la sntesis de protenas al unirse a la subunidad ribosomal 50S. Un derivado, la quinupristina, inhibe la elongacin de la cadena polipctidica y la dalfopristina interfiere directamente con la peptidil transferasa. Espectro. Bacterias gram (+) resistentes a multiples drogas: estafilococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos coagulasa negativos, enterococo vancomicina resistente, E Faecium sensibles y resitentes a vancomicina y teicoplanin, S viridans, S pyogenes, Lactobacillus, Bacteroides, Prevotella, Listeria monocytgenes, Legionella, Neumococo penicilina resistente, eritromicina resitente y multirresistente, Mycoplasma penumoniae, moraxella catarrhalis. Tambin tienen actividad in vitro frente a gonococo, meningococo, Chamydia trachomatis, Mycoplasma hominis. Resistencia antimicrobiana: Se han descrito 3 mecanismos de resistencia: 1-Disminucin de la afinidad de la quinupristina por el locus ribosmico, al cual se une para realizar su accin. 2- A travs de una enzima acetiltransferasa y 3- Por el bombeo activo bacteriano. Algunos estudios han culpado al elevado uso de la virginimicina en la alimentacin avcola como responsable de la reciente resistencia a este compuesto. Farmacocintica. A diferencia de las pristinamicinas, los derivados quinupristina y dalfopristina pueden administrarse por va EV, ya que son solubles en agua. Poseen actividad antibacteriana limitada que aumenta notablemente cuando se emplean de manera sinrgica y se combinan en la proporcin 30:70 (Q-D). Poseen amplia distribucin tisular y unin a protenas plasmticas. Rpida eliminacin. No atravie san la barrera hematoenceflica ni la placentaria en grado significativo. Presentan excrecin biliar primaria. Son convertidas en metabolitos activos a nivel heptico. Se excretan por va renal el 15-19%. Son captados por los macrfagos y activos intracelularmente. El tiempo de vida media es de 1 hora (Q) y de 0,75 horas (D). Efectos adversos. En ensayos clnicos los ms frecuentes fueron: dolor, inflamacin y flebitis en el sitio de inyeccin, nuseas, vmitos, diarreas, artralgias, mialgias, rash. Otros: aumento de la creatinina srica, trombocitopenia, anemia, eosinifilia, aumento de la bilirrubina conjugada. Indicaciones: Sobre todo en infecciones por estafilococo aureus resistentes a meticilina y enterococos faecium sensibles y resitentes a vancomicina y teicoplanina Medicamentos Quinupristina/dalfopristina: Bbo 10 mL 150mg /350mg P ristinamicina: Tab. 300 mg: Virginamicina: Tab. 150 mg Va, dosis y frecuencia EV 7, 5 mg/ Kg c/8-12 h x 7-10 das. Oral 300 mg c/8-12 h 25 mg/kg/da c/8-12 h Oral 150 mg c/8-12 h

3.5. Fenicoles
Historia. El cloranfenicol o cloromicetina fue aislado a partir del actinomiceto Streptomyces venezuelae en 1947 por Ehrlich y Burkholder. Al principio este compuesto despert un gran inters, debido a que posea en apa riencia una toxicidad relativamente escasa, un amplio espectro de actividad antimicrobiano y una gran efectividad teraputica al administrarlo por la va oral en una serie de enfermedades. El entusiasmo por su amplia actividad antibacteriana fue decayendo a partir de que se public el primer caso de anemia aplstica por cloranfenicol en 1950 por Rich y colaboradores, y de las diversas discrasias sanguneas graves descritas en esa mima dcada. En 1952 Cutler y col, reemplazaron el grupo nitro por un grupo sulfometil y sintetizaron un derivado del cloranfenicol, el tianfenicol. Con la aparicin de cepas Haemophilus influenzae resistentes a las peniclinas y al

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mejor conocimiento de los grmenes anaerbicos como el Bacteroides fragilis, se ha aumentado notablemente la frecuencia de su utilizacin en la actualidad. Qumica. El cloranfenicol es un compuesto liposoluble derivado del cido dicloro actico, constituido por un anillo aromtico (nitrobenceno) y una cadena aliftica.
OH CH 2OH O 2N CHCH NH O C CHCL2

En el empeo de encontrar nuevos congneres del cloranfenicol con mayor o igual actividad y menor toxicidad se han ensayado numerosos compuestos, pero los resultados no han sido favorables. Slo se describe al tianfenicol, el cual presenta un radical sulfometilado en lugar del grupo nitro del benceno, pero su actividad antimicrobiana es menor que la del cloranfenicol. Espectro antimicrobiano. Es de amplio espectro frente a un gran nmero de bacterias gram (+) y negativas, tanto aerbicas como anaerbicas, micoplasma, ricketsias, clamidias y treponemas. Gram (+): Streptococo (pneumoniae, pyogenes, agalactiae), enterococos. Gram (-) (N. meningitidis, H. Influenzae, Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholera, Brucella). Anaerobias: (Bacteroides fragilis, Clostridium). Su actividad puede ser bactericida (N. Meningitidis y H. Influenzae) y para el resto bacteriosttica. Mecanismo de accin: Interfiere en la sntesis proteica bacteriana al fijarse a la subunidad ribosomal 50S, en el sitio de la peptidil transferasa y bloquea la reaccin de traspetidacin, por lo que no ocurre la formacin de enlaces peptdicos. Este mecanismo de accin explica el antagonismo que se produce al asociar cloranfenicol con los macrlidos (eritromicina), lincomicidas (lincomicina y clindamicina), pues todos estos antimicrobianos ejercen sus efectos al unirse a la misma fraccin ribosomal 50 S. Tambin es capaz de inhibir la sntesis de protenas en las clulas de mamferos, principalmente en los ribosomas mitocondriales (por su semejanza estructural). Particularmente sensible a esta accin son las clulas eritropoyticas, lo que explica en parte sus principales toxicidades. Resistencia antimicrobiana: Esta dada por prdida de la permeabilidad de la membrana bacteriana y a la produccin bacteriana de una enzima acetiltranferasa, la cual causa acetilacin de los fenicoles convirtiendolos en productos inactivos. Farmacocintica. Buena absorcin oral, puede ocurrir absorcin sistmica despus de su uso oftlmico. Activo por va oral e intravenosa. Buena distribucin en los fluidos corporales includo LCR. Atraviesa la barrera placentaria y se encuentra en la leche materna. Buena distribucin en los tejidos. Metabolismo Heptico. Excrecin renal inactivo, pequeas proporciones se excretan en forma activa y sirven para el tratamiento de infecciones del TU. Vida Media: 1,6-4,1hs. En enfermedades hepticas se prolonga hasta 3-12hs. Debido a la deficiencia en la glucoroconjugacin, baja hidrolsis heptica y disminucin de la eliminacin renal, el Cloranfenicol debe usarse monitoreado en los neonatos. Reacciones adversas: 1. Discrasias sanguneas: a) Depresin reversible de la mdula sea (Dosis dependientes) b) Aplasia medular (idiosincarasia) generalmente irreversible, puede llevar a la muerte hasta el 80% de los casos. Se presenta con una incidencia de 1:50 000 y 1:100 000 casos tratados y no guarda relacin con la dosis. c) Anemia hemoltica en personas con dfcit de glucosa 6 fofato deshidrogenasa (G6PD) del tipo mediterrneo. 2. TGI: Glositis, nuseas, vmitos, diarreas (Suprainfecciones). 3. Neurolgicas: Neuritis ptica, Cefalea, Delirium. 4. Hipersensibilidad: fiebre, exantema, angioedema, urticaria y anfilaxia. 5. Sndrome del Beb Gris: en prematuros y recin nacidos (por la falta de desintoxicacin metablica por la inmadurez enzimtica y una dosificacin elevada). Interacciones medicamentosas: Cloranfenicol. Aumenta los niveles de: Hipoglicemiantes orales, Fenitona, Ciclofosfamida, Warfarina. Aumentan el metabolismo del Cloranfenicol: Fenobarbital, Rifampicina, Fenitona. Indicaciones: Es importante utilizar slo el Cloranfenicol en infecciones en que sus beneficios excedan los riesgos de toxicidades posibles. Si se dispone de otros antimicrobianos igualmente eficaces y que puedan ser menos

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txicos que el cloranfenicol, deben utilizarse preferiblemente: Fiebre tifoidea o paratifidea (infecciones graves por Salmonella.) Meningitis: H. Influenzae resistente a ampicillina o cuando no se puede utilizar sta o una

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cefalosporina de tercera generacin y en meningitis por neumococo o meningococo en pacientes alrgicos a la penicilina. Infecciones anaerobias. Sepsis grave por Bacteroides fragilis, incluyendo el SNC (Absceso enceflico en combinacin con la penicilina). Infecciones por Rickettsias que no puedan utilizar las tetraciclinas: En personas sensibilizadas ellas, con disminucin de la funcin renal, en embarazadas, nios menores de 8 aos y en algunos pacientes que necesitan teraputica parenteral por la gravedad de su enfermedad. En la brucelosis, cuando estn contraindicadas las tetraciclinas . En infecciones urinarias causadas por P.vulgaris, E.Coli, K. Pneumoniae, H. Influenzae. Infecciones intraoculares. Contraindicaciones. En individuos con antecedentes de hipersensibilidad o reacciones txica s al cloranfenicol. No utilizar en el tratamiento de infecciones triviales ni como agente profilctico para evitar infecciones bacterianas en: embarazo y lactancia, en recin nacidos y prematuros ni en discrasias sanguneas. Medicamentos/Presentacin Cloranfenicol Tab: 250 y 500 mg, Susp: 125 mg/5ml Bbos: 1g. Ovulos: 250 mg Colirios 0.5 % Ungento oftal.1 % Tiamfenicol Tab: 250mg Bbos: 500 mg Dosis, frecuencia y va 250-500 mg c/6-8 h 3 g/da 50mg/kg/da en 2-4 dosis Oral,EV En sepsis graves (100mg/kg/d) Nios: 50-70 mg/kg/da c/6hs y Recin Nacido: 25mg/kg/da. Tpico c/12 h

250-500 mg c/6 -8h 30-50mg/kg/da en 4 dosis Oral 750 mg/12 h EV, IM 4g/da.

3.6. Fosfomicina
Historia y Fuente. La fosfomicina es un antimicrobiano natural aislado de Streptomyces fradiae por primera vez en 1966 de una cepa de Streptomyces fradiae obtenida de una muestra de suelo de la provincia de Alicante. Posteriormente tambin se ha aislado de cepas de Streptomyces viridochromogenes y de Strepomyces wedmorensis. Clasificacin Oral: Fosfomicina, fosmidomicina. Parenteral: Fosfomicina, fosmidomicina Estructura qumica. Es un antibitico no relacionado qumicamente con ningn otro de los conocidos. Se trata de un derivado del cido propinico cuya frmula respon de a la de un epxido. La molcula presenta una peculiaridad qumica no observada habitualmente con los compuestos fosforados orgnicos que es la unin directa entre el carbono y el fsforo sin puente de oxgeno. La sal disdica es la utilizada para la administracin por va intravenosa, mientras que la sal trometamol (trometamina [tri-hidroximetil-aminometano]) y la sal clcica se utilizan para la administracin oral. H C C H

HC3

PO2 H O2

Mecanismo de accin. Fosfomicina acta inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana, bloqueando la primera etapa de la sntesis del peptidoglicano al competir por analoga estructural con el fosfoenolpiruvato por la enzima Nacetilglucosamina-O-enolpiru-viltransferasa. Para poder actuar fosfomicina ha de ser transportada al interior de las bacterias por sistemas que requieren -glicerofosfato y glucosa-fosfato. Produce efecto bactericida frente a las bacterias que se encuentran en fase de crecimiento, pero es inactiva frente a las bacterias en fase de reposo. Resistencias bacterianas. El tipo de resistencia bacteriana ms frecuente es la natural o cromosmica. Es debida a la incapacidad de penetracin del antibitico en el interior de la bacteria Otro tipo de resistencia de localizacin cromosmica es la adquirida. La resistencia mediada por plsmidos es de localizacin extracromosmica y acta

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induciendo la conjugacin de fosfomicina con cido glucurnico dando lugar a un compuesto inactivo. Fosfomicina no posee resistencia cruzada con ningn otro antibitico. Espectro. La fosfomicina es activa contra los siguientes microorganismos: Gram (+): Staphylococcus sp. (Incluido los meticilinorresistentes), Streptococcus pyogenes, Streptococcus neumoniae, Streptococcus faecalis. Gram (-): Escherichia coli, Citrobacter sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteu s rettgeri, Serratia marcenscens, Haemofilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella sp. Son moderadamente sensibles : Klebsiella sp. y Providencia. Son resistentes: Bacteroides, Brucella, Corynebacterium, Micoplasma, Chamydia, Treponema, Borrelia y Mycobacterium. Farmacocintica. La fosfomicina es de fcil y rpida absorcin, alcanzando niveles activos entre 30 y 60 minutos de su administracin. La vida media plasmtica vara desde 1,5 a 2 horas. Pres enta falta de fijacin a las protenas plasmticas y en consecuencia gran difusibilidad a todos los rganos y tejidos de forma activa, incluso al pus, tejido seo y el lquido cefalorraqudeo; atraviesa la placenta. Pequeas cantidades han sido encontradas en la leche materna y en la bilis. Tiene una rpida y masiva eliminacin renal, alcanzando en orina concentraciones muy elevadas. Cuando se administra por va oral la fosfomicina carece de accin de barrido sobre la flora intestinal bacteriana y tiene una biodisponibilidad del 33 %. Reacciones adversas: Puede producir diarrea y aumento pasajero de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. La administracin de fosfomicina intravenosa produce un dolor ms o menos intenso en las zonas inyectadas. Raramente se ha observado exantema, vmitos, inapetencia, disnea y cefalea. En pacientes hipersensibles puede aparecer un rash cutneo, que suele desaparecer con antihistamnicos sin interrupcin del tratamiento. Contraindicaciones: Reaccin de hipersensibilidad a la fosfomicina. Precauciones. Embarazo/lactancia: Los estudios realizados en animales no han evidenciado efectos teratgenos, pero no se conoce su posible efecto en la mujer embarazada. Una pequea cantidad de fosfomicina se elimina por la leche materna. Cada gramo de fosfomicina contiene 14,5 mEq de sodio; por lo que, en los pacientes que requieran restriccin de sodio (cardiopata, hipertensin, edema agudo de pulmn, etc.), cuando se administran dosis altas y prolongadas de fosfomicina, se debe reducir la ingesta de cloruro de sodio y controlar peridicamente la concentracin en sangre de los iones de sodio, potasio y cloro. La dosis debe ser reducida en caso de insuficiencia renal. Advertencia: Las cpsulas se tomarn con un poco de agua, antes o despus de las comidas. Interacciones medicamentosas. La solucin IM es incompatible con estreptomicina, kanamicina, ampicillina, cefaloridina, cefalotina, oxitetraciclina, y rifampicina. La solucin EV es incompatible con ampicillina, cefaloridina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, metampicillina, oxitetraciclina, y rifampicina. Las asociaciones con penicilinas, cefalosporinas, aminoglucsidos, colistina y vancomicina son sinrgicas. Metoclopramida: disminuye la absorcin. Indicaciones. La fosfomicina se indica en infecciones complicadas o urinarias graves, dermatolgicas, ginecolgicas, respiratorias, del aparato locomotor, quirrgicas, septicemias, endocarditis y meningitis producidas por grmenes sensibles a este antibitico. En los casos de in fecciones hospitalarias graves (septicemias, endocarditis, meningitis), es indispensable utilizar la fosfomicina en asociacin con otro antibitico, para evitar al mximo la seleccin de mutantes resistentes (resistencia adquirida de carcter cromosmico). La fosfomicina puede ser utilizada en la meningitis estafiloccica meticilino-resistente en asociacin con otros antibiticos. Presentacin Fosfomicina Cp. 500 mg, Susp. 250 mg/5mL Amp. 0.5, 1 y 4 g Va, frecuencia y dosis VO 0.5-2 g c/6-8 h 50-100 mg/kg/da c/8 h IM 1-2 g c/ 6-8 h 50-200 mg/kg/da c/6-8 h EV 1-4 g c/ 6-8 h 100-400 mg/kg/da c/6-8 h (8g/d)

Ajuste de dosis en insuficiencia renal Fosfomicina Dosis FG 20-40 FG 10-20 4g C/ 12 h C/ 24 h

Fg < 10 C/ 48 h

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3.7. Lincosamidas
Historia. En 1962, Masson y col, aslan de tierras de Lincons en Nebraska, Streptomyces lincolnensis, el cual era capaz de producir en caldos de fermentacin una sustancia antibitica que presentaba similar espectro y mecanismo de accin que los mcrolidos, siendo totalmente distinta desde el punto de vista qumico. Esta fue nombrada Lincomicina, fue el primero de los componentes de esta familia. Ms tarde, en 1966, Magerlie y col, modifican esta sustancia y obtienen un derivado semisinttico denominado Clindamicina, el cual ha sustituido al primero en su uso clnico por sus mejores caractersticas farmacolgicas. Se encuentra en estudio otro derivado semisinttico de la lincomicina, la pirlimicina. Estructura qumica. La clindamicina es un derivado del cido trans -L-4-n-propilhigrnico, un aminocido que est unido a un derivado de una octosa que contiene azufre. Es un derivado 7-desoxi, 7-cloro de la lincomicina. Mecanismo de accin. Inhibe la sntesis proteica en los ribosomas, al unirse exclusivamente a la subunidad 50 S. Aunque la clindamicina, eritromicina y cloranfenicol no guardan semejanza estructural, todos actan en el mismo sitio y la fijacin de uno al ribosoma puede inhibir la interaccin de los dems, razn por la cual no deben usarse al mismo tiempo. Resistencia bacteriana. Se ha detectado resistencia a la clindamicina mediada por plsmidos, posiblemente se deba a metilacin del RNA bacteriano en la subunidad 50S ribosmica. Otra variante, esta vez natural, es la pres entada por las bacterias gram (-), debido a la impermeabilidad de sus membranas. Espectro de accin. Son agentes activos frente a la mayora de los microrganismos anaerobios, para los cuales pueden considerarse de primera eleccin, y tambin frente a cocos grampositivos (con excepcin del enterococo). La clindamicina tiene mayor actividad que su predecesora. Anaerobios: B. Fragilis, B. Melaninogenicus, Fusobacterium, Peptostreptococus, Peptococcus, Cl. Perfringens, Actinomyces israeli y Nocardia asteroides. Cocos gram (+): Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans y muchas cepas de Staphylococcus aureus, pero casi nunca contra las cepas resistentes a meticilina. Las cepas resistentes a clindamicina tambin lo son a los macrlidos y viceversa. Otros: Pneumocystis carini, Toxoplasma gondi, algunas cepas de Plasmodium falciparum y P. vivax sensibles y resistentes a la cloroquina. Farmacocintica. La clindamicina se absorbe bien por va oral. Penetra prcticamente en todos los tejidos, incluyendo el hueso, donde alcanza concentraciones adecuadas, pero no es as en el LCR, incluso con meninges inflamadas. Atraviesa fcilmente la barrera placentaria. Se une a protenas plasmticas en ms del 90%. Una propiedad especial de este frmaco es su transporte activo hacia el interior de los macrfagos, leucocitos polimorfonucleares y abscesos. Semidesintegracin corta (2,9 horas). Su excrecin renal es baja (10-30%), pero no suele requerirse modificar su dosis en presencia de insuficiencia renal. La clindamicina es inactivada por metabolismo hasta la formacin de N-dimetilclindamicina y sulfxido de clindamicina que se excreta por orina, bilis y heces fecales; la actividad antibacteriana persiste en las heces fecales hasta 5 das despus de s uspendido el tratamiento, y el crecimiento de microorganismos sensibles se suprime hasta 2 semanas en el contenido colnico. La acumulacin del antimicrobiano se observa en individuos con insuficiencia heptica grave y, en estos casos, se requiere ajustar las dosis. Efectos adversos: -TGI: Diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Colitis pseudomembranosa y esofagitis. -Hipersensiblidad: Erupciones cutneas, sndrome de Stevens -Johnson, reacciones anafilcticas. -Hematopeyetica: trombocitopenia, granulocitopenia y eosinofilia -Hgado: ctero y anormalidades en las pruebas de funcionamiento heptico. -Reacciones locales: irritacin local, dolor, formacin de absceso (IM) y tromboflebitis (EV). -Cardiovasculares: se han reportado casos raros de paro por dosis altas e inyectadas con demasiada rpidez por va EV. Interacciones medicamentosas. Son compatibles con: amikacina, aztreonam, cefotaxima, gentamicina, tobramicina netilmicina, ceftazidima y piperacilina. No debe mezclarse con: ampicillina, fenitoina, barbitricos, aminofilina, gluconato de calcio y sulfato de magnesio. Existe resistencia cruzada con la licomicina y antagonismo con los macrlidos. Contraindicaciones. En individuos con antecedentes de hipersensibilidad a la clindamicina o lincomicina. No deber utilizarse junto con la eritromicina.

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Indicaciones. Est indicada en los siguientes casos: Infecciones por micro organismos anaerobios, en particular B. Fragilis como infecciones pulmonares, intraabdominales, plvicas, genitales, septicemia e infecciones de heridas. Alternativa a la penicilina en pacientes con alergia mayor en casos de infecciones estafiloccica (osteomielitis, artritis y endocarditis) y en infecciones estreptoccicas y neumoccicas (faringeas y cutneas, neumonias, otitis media, meningitis y endocarditis). Neumonia por Pneumocystis carinni en pacientes con SIDA, asociada a primaquina. Toxoplasmosis del SNC en pacientes que no toleren el tratamiento clsico (sulfadiazina y pirimetamina). Infecciones mixtas por microorganismos aerobios combinado con otro antimicrobiano, por lo general un aminoglucsido. Acn vulgaris. Pie diabtico. Gangrena gaseosa. Presentacin Lincosamidas Clindamicina: Cpsulas 150, 300 y 500 mg, Suspencin 75 mg/5ml; Jbe 250mg /5 mL mpulas 150, 300, 600 mg Frasco (Gel 1%) 30 mL), Tubo (solucin. tpica 1%) 30 g Lincomicina: Cpsula 500mg, Jarabe 250 mg/5mL mpula 300, 600 mg Va, frecuencia y dosis Oral 150-500 mg c/6-8 h 30-60 mg/kg/da c/6-8 h IM o EV (diluda) 300-900 mg c/6-8 h 10-20 mg/kg/da divida en 3-4 dosis Tpico 2 veces/da Oral 500 mg c/6-8 h, 30-60 mg/kg/da c/6-8 h IM o EV 600mg c/8-12 h. 10-20mg/kg/d c/8-12 h

3.8. Macrlidos
Historia. A partir del descubrimiento de la eritromicina del lquido de cultivo de una cepa de a ctinomiceto Streptomyces erythreus por Mc Guire y colaboradores en 1952, se da inicio verdadero a esta familia de antibiticos. Posteriormente, a partir de diferentes Streptomyces fueron apareceindo otros componentes como: Oleandomicina, Espiramicina, Kitamicina, Leucomicina, Josamicina, Midecamicina, Carbomicina, as como algunos derivados semisintticos: Roxitromicina, Azitromicina, Claritromicina, Miocamicina, Fluritromicina. Hasta la actualidad se han descrito ms de 100 molculas diferentes Algunas de estas sustancias se han usado en la medicina humana y en la veterinaria. El inters creciente en este grupo surgi por el desarrollo de nuevas sustancias, que deban solucionar los problemas de los viejos preparados de eritromicina. Las propiedades de los nuevos macrlidos no estn relacionadas con su espectro antibacteriano, sino que se refieren a sus propiedades farmacocinticas. Qumica. Los macrlidos (makro = grande, olid = lactnicos) son molculas lipoflicas con un anillo lactnico de 14, 15 16 ciclos, al que se les unen uno o ms desoxiazcares. La diferencia entre los compuestos de esta familia precisamente va a estar dada por la cantidad de tomos que componen la molcula. Segn el nmero de carbonos en el anillo de lactona se clasifican en: 12 carbonos: Metimicina. 14 carbonos Eritromicina, Olendomicina, Claritromicina, Fluritromicina, Diritromicina, Roxitromicina. 15 carbonos: Azitromicina. 16 carbonos: Espiramicina, Josamicina, Midecamicina, Miocamicina, Leucomicina, Rokitamicina, Rosaramicina, Kitamicina, Carbomicina 17 carbonos: Laokacidina. Entre otras propiedades qumicas presentan poca solubilidad en agua y tienen aspecto cristalino blanco; son bases dbiles que se inactivan en medio cido, de ah que se presenten en forma de sales o s teres ms resistentes a los cidos y que en sus presentaciones orales tengan una cubierta entrica para protegerlos de la accin de los cidos a nivel del estmago. Fuentes. Eritromicina: Streptomyces erytrheus. Olendomicina: Streptomyces antibioticus. Streptomyces ambofaciens. Espiramicina:

Mecanismo de accin. Ejercen su actividad antimicrobiana al obstaculizar la sntesis de protenas en la bacteria a nivel ribosmico, se fijan a la sudunidad 50 S del mismo e impiden la reaccin de translocacin en el RNA mensajero; en la cual la cadena de pptido en crecimiento se desplaza del sitio receptor al donador, por esta particularidad se proscribe su combinacin con otras drogas que compiten con un sitio similar de fijacin en el ribosoma, como seran la clindamicina y el cloranfenicol. Su efecto bactericida o bacteriosttico depende de su concentracin, del microorganismo, del inculo, la sensibilidad y de la fase de proliferacin en que se encuentren. Las bacterias gram (+) captan 100 veces ms la eritromicina que los microorganismos gram (-) y la forma ionizada de

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la droga penetra ms fcilmente al interior de la bacteria, lo que probablemente explique el aumento de su actividad antimicrobiana en medio alcalino. Espectro antimicrobiano. Frente a cocos gram (+) aerobios tienen una buena actividad contra Streptococos del grupo A, B y C, neumoniae y viridans. Su actividad para estafilococos es variable. Cocos gram (+) anaerobios: cepas de peptococos y peptoestreptococos son sensibles a macrlidos. Son efectivas contra Bramhanella catharralis. Constituyen la droga de eleccin en las sepsis por Bordetella pertusis, Legionella, Haemophylus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma neumoniae y Ureaplasma urealyticum. Son muy efectivos contra Campylobacter fetus y yeyuni. Frente a Haemophylus influenzae, ricketsias y Mycobacterium sp, tienen una resistencia variable. Por ltimo, constituyen una alternativa en el tratamiento contra Treponema pallidum y se han utilizado con buena efectividad frente a Bacillum antracis, Corinebacterium difteriae, Actinomices israeli y Clostridium tetani. Resistencia microbiana. La resistencia de los grmenes frente a los macrlidos se produce por diferentes mecanismos. Algunos son resistentes por incapacidad del medicamento para penetra r en los sitios receptores: Enterobacterias, S. Epidermidis. Pueden generarse tambin enzimas que inactivan a los macrlidos [esterasas, fosfotransferasas]: E. Coli, K. Pneumoniae, S. Aureus. Desmetilacin de adenina en los ribosomas 23 RNA de los microorganismos (presencia de RNA metilasa): S. Aureus, S. Pneumoniae, Estreptococos, B. Fragilis. Caractersticas de los nuevos macrlidos . Cuentan con un espectro ms amplio, mejoran los parmetros farmacocinticos y, adems, son menos frecuentes los efectos ad versos y la interaccin con otras drogas. Ms estables frente a la accin de los cidos, tienen mayor vida media plasmtica y alcanzan mayores concentraciones intracelulares. Como otros macrlidos, se metabolizan en el hgado y se excretan por la bilis; su absorcin intestinal se reduce en el 50% cuando se administra con alimentos. Los nuevos macrlidos constituyen las drogas de eleccin en el tratamiento de las neumonas extrahospitalarias por las caractersticas anteriores; adems, su magnfica penetracin al tejido y secreciones pulmonares y la sensibilidad de los grmenes que con mayor frecuencia originan estos procesos. Farmacocintica Macrlidos Medicamento Unin protenas Azitromicina 12-50% Eritromicina 70-74% Claritromicina 65-70% Roxitromicina 16-28% Diritromicina 15-30%

Vida Media 12-68hs 1-4hs y 4-6hs anuria. 5-7hr 8-15hs 2-36hs

Absorcin alimentos alimentos (Erit. base) No afectada No afectada

Eliminacin Heptica Heptica Renal Heptica Heptica

Azitromicina. Aprobada por la Food Drugs Alimentation (FDA) en noviembre de 1990. Tiene 15 tomos en su estructura y se clasifica como un azalides. Alcanza la mayor concentracin intracelular de todos los macrlidos. Es ms activa contra el H. influenzae, M. catharralis y Mycoplasma hominis. Muy eficaz en las enfermedades de trasmisin sexual provocada por N. gonorrhoeae, H. ducrey, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. Tiene buena actividad contra Bacteroides spp. y anaerobios grampositivos spp., las mycobacterias atpicas son muy sensibles, no as Mycobacterium tuberculosis. Es utilizada en la prevencin de la criptosporidiasis del inmunodeprimido. Claritromicina. Aprobado por la FDA en octubre de 1990. Es la ms activa contra Chlamydia pneumoniae y Legionella, as como el Campylobacter spp y Helycobacter pylori. Al igual que la azitromicina, es muy efectiva en las enfermedades de trasmisin sexual y contra micobacterias atpicas. Tiene actividad contra Mycobacterium leprae, la cual aumenta al asociarse con rifampicina, y frente a Mycobacterium avium, por lo que se utiliza en la sepsis por este germen en pacientes con SIDA. Asociada con la pirimetamina tiene magnficos resultados en la toxoplasmosis del sistema nervioso central y si se combina con ampicilln es muy til en el t ratamiento de nocardia. Roxitromicina. Es uno de los primeros nuevos macrlidos sintticos. Ha sido utilizado sobre todo en Europa desde hace varios aos. Tiene un espectro muy similar al de la eritromicina, pero con una actividad mucho mayor contra esos grmenes. Tiene menor efecto deletreo sobre la flora intestinal; su vida media alcanza hasta las 13 horas y logra niveles elevados en los lquidos intersticiales e intracelulares. Otros macrlidos ms modernos son: Rosamicina, que a diferencia de los anteriores se obtiene de Micronospora spp; Espiramicina, que es efectiva en el tratamiento de toxoplasmosis y criptosporidiosis; Josamicina, Kitasamicina y Midecamicina, que se usan ms en Europa y Japn; y Diritromicina y Fluritromicina, que son de recient e introduccin en el mercado.

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Reacciones adversa. Trastornos Gastrointestinales (diarreas, vmitos, nuseas, dispepsia, dolor abdominal, Hepatitis Colestsica). Fenmenos de suprainfecciones por grmenes gram (-) y por Candida; adems de Colitis pseudomembranosa. Alergias (rash, fiebre, eosinofilia, eritemas prolongados e incluso edema angioneurtico). Dolor articular. Flebitis por el uso endovenoso. Arritmias ventriculares, QT largo y torsades de pointes cuando se asocian con antihestamnicos (terfenadina y aztemizol). Trastornos auditivos transitorios cuando hay funcin renal anormal (ototoxicidad si Azoados > 600mg/d). Interacciones medicamentosas. Los preparados para uso endovenoso son incompatibles qumicamente con cido ascrbico, cefalotina, fenitoina, heparina, tetraciclina, colimixina, cloranfenicol, complejo vitamnico B, aminofilina, pentobarbital y tiopental sdico. No deben asociarse con antimicrobianos que actan en la subunidad ribosomal 50S como el cloranfenicol y las lincomicinas pues compiten por el sitio de accin. Puede asociarse a la fosfomicina, pues tienen un efecto aditivo sobre el Staphylococcus aureus. Disminuye la dosis de mantenimiento de glucocorticoides en el tratamiento de los pacientes con asma severa. La Warfarina aumenta su efecto anticoagulante por mecanismo desconocido. La Carbamazepina aumenta sus niveles sricos. La Ciclosporina aumenta sus niveles sricos, nefrotoxicosis. La Digoxina aumenta sus niveles sricos, toxicosis. La Teofilina: disminuye la depuracin, por lo que deben utilizarse dosis inferiores. La Terfenadina, astemizol, loratadina aumentan concentracin de antihistamnicos y producen arritmias. Indicaciones teraputicas. Infecciones respiratorias altas y bajas. (Neumona adquirida en la comunidad en adolescentes y en adultos menores de 60 aos sin criterio de ingreso, bronquitis, sinositis y otitis) (Mycoplasma, Legionella, Klepsiella, Hemophilus). Difteria. Tosferina. Infecciones genitales (Chamydia, gonorrea). Infecciones del tracto GI (Campilobacter jejuni). Infecciones de la piel y tejidos blandos. Sustituto de la penicilina en infecciones estreptoccicas, estafiloccicas, leptospirosis, antrax, listeria, ttanos, actinomicosis. Indicaciones profilcticas. Sustituto de la penicilina en la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa y Fiebre Reumatica. Uso profilctico en Ciruga Colorrectal en combinacin con la neomicina oral. Presentacin Macrlidos Eritromicina: Tab. o Cp. 250, 300, 500 y 600 mg. Susp. 100, 125, 200, 250, 400 mg /5ml. Bbo: 250, 500, 1g. Claritromicina: Tab. o Cp250,500mg, Susp. 125,250/5ml Azitromicina: Cap. 250,500 mg, Susp.100,150,200mg/5ml. Roxitromicina: Tab. 100, 150, 300 mg, Sobre. 50mg Espiramicina: Cp. 250 y 500 mg Midecamicina: Tab. 250 y 600 mg Miocamicina: Tab. 600 mg Susp. 200mg/5mL Josamicina: Grag. 500 mg Sobre 1 g; Susp. 125 y 250 mg/5mL Diritromicina: Tab. 250 mg Rosamicina Fluritromicina Va, frecuencia y dosis Oral 250-500 mg c/6 h 30-50 mg/kg/d c/6 h EV 1-4 g/da c/6-8 h. Sepsis severa 9g/da Oral 250-500 mg C/12 h 7,5mg/kg/d en 2 dosis no > 2g/d Oral 250-500 mg/da x 3 das 10 mg/kg/d no > 500 mg/d. Gonococo y chlamydia 1 g dosi nica Oral 150 -300 mg c/12 h -24 h 5-8 mg/Kg/da c/12 h 250-500 mg c/6-8 h 50 mg/kg/d c/6-8 h 600 mg c/8-12 h 10-25 mg/kg c/12 h 600 mg c/8-12 h 35-50 mg/kg c/12 h 500 mg c/6 -8- 12 h 7,5-12,5 mg/kg c/6 h 500 mg/da dosis nica

Ajuste de dosis en insuficiencia renal Macrlidos Macrlidos Dosis FG > 50 FG 10-50 Fg < 10 Eritromicina 0,25 - 1 g C/ 6 h C/ 6 h C/ 8 h Claritromicina 250-500 mg C/ 12 h C/ 12 h C/ 24 h Azitromicina 250-500 mg C/ 24 h C/ 24 h C/ 24 h

3.9. Nitroimidazoles
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Historia. El descubrimiento de la azomicina (2-nitroimidazol) en 1955 y la demostracin de sus propiedades tricomonicidas por parte de Horie (1956) fueron los puntos de partida de la sntesis qumica y el estudio biolgico de muchos nitroimidazoles. Se observ que un compuesto (metronidazol), posea actividad particularmente grande in vitro e in vivo contra Trichomona Vaginalis y poco despus frente a giardia lamblia y Entoamoeba Histolytica. Luego se identific en 1962 su actividad contra bacterias anaerobias. Ahora se dispone de otros nitroimidazoles eficaces en seres humanos, cuya estructura y actividad es muy similar a la del metronidazol, ellos son: Tinidazol, Ornidazol y Secnidazol. Clasificacin Oral: Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol, Ornidazol, Niridazol, Nimorazol, Benzonidazol Parenteral: Metronidazol, Ornidazol Estructura qumica. Los nitroimidazoles constituyen un grupo de compuestos heterocclicos sintticos, relacionados con los nitrofuranos. El metronidazol es un derivado 5-nitroimidazlico, que corres ponde al 1,2-( hidroxietil)-2-metil-5nitroimidazol:
H C N

C O2N C N

CH3

CH2CH 2OH

Mecanismo de accin. El metronidazol es una prodroga que necesita activacin metablica por microorganismos sensibles; una vez dentro de la clula, su grupo nitro acepta electrones de protenas transportadoras de electrones con potenciales redox suficientemente bajos, como flavoprotenas y ferrodoxinas, y se reduce, o sea, se transforma en intermediario reducido que destruyen la clula. Los intermediarios reducidos pueden ser oxidados para producir aniones superxidos que a su vez producen txicos del oxgeno (radicales hidroxilo). Se desconocen los mecanismos de la citotxica, pero se supone que los productos txicos se ligan c on el ADN y lo lesionan. Mecanismo de resitencia. La resistencia que aparece en los microorganismos anaerobios parece corresponder con una disminucin de su capacidad para producir el grupo nitro. La resitencia no ha podido ser transferida, por lo que por lo que debe ser cromosmica. Espectro. Son activo contra diversos protozoos anaerobios: T. Vaginalis, G. Lamblia y B.coli. Poseen una fuerte accin bactericida sobre las bacterias anaerobias: Bacteroides, Clostridium, fusubactarium, Peptosptreptococcus, Eubacterium. Tambin se ha demostrado efectividad frente a Gardnerella vaginalis, Campylobacter fetos y Helicobacter pylori. Farmacocintica. Se absorben bien por va oral y su biodisponibilidad es hasta del 80%. Tiene buena penetracin en tejidos y lquidos corporales: saliva, bilis, lquido seminal, leche materna, secreciones vaginales y LCR. Atraviesa la placenta y tambin la barrera hematoenceflica. Su unin a protenas es baja. Metabolismo heptico; presenta dos metabolitos activos. Semidesintegracin corta (8 horas), excrecin renal y biliar. Efectos adversos. Frecuentes. TGI: anorexia, nuseas, vmitos, clicos, desagradable sabor met lico y cefalea. Ocasionales: diarreas, estomatitis, insomnio, vrtigo, parestesias, erupcin cutnea, tincin os cura de la orina y sensacin de quemazn uretral. Raros: ataxia, neutropenia y encefalopatia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al metronidazol; presencia de discrasia sangunea; hepatopata grave; enfermedad orgnica del SNC; primer trimestre del embarazo y lactancia. Interacciones medicamentosas. No se recomienda el uso simultneo de ellos con alcohol, ya que puede producir acumulacin de acetaldehdo por interferencia con la oxidacin del alcohol, dando lugar a efectos semejantes al disulfiram, tales como calambres abdominales, nuseas, vmitos, dolor de cabeza o sofoco. No debe administrarse

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concomitantemente con: Warfarina y anticoagulantes cumarnicos, pues puede potenciar su accin si se usan juntos, prolongando el tiempo de protrombina. La Cimetidina puede disminuir el metabolismo heptico del metronidazol. Con el Disulfiram produce confusin mental y reacciones psicticas agudas. Los medicamentos neurotxicos aumentan la neurotoxicidad. Con el Fenobarbital induce a las enzimas microsomales he pticas y aumentan el metabolismo del metronidazol. La Difenilhidantona inhibe la depuracin, lo que aumenta su concentracin srica. El metronidazol puede aumentar los niveles plasmticos de litio y presenta sinergismo con varios agentes anaerbicos, como la clindamicina, eritromicina, rifampicina y el cido nalidxico. Indicaciones clnicas Sus principales indicaciones son la sepsis por grmenes anaerobio, las cuales son generalmente polimicrobianas, por tal razn deben combinarse con betalctamicos o aminoglcosidos: Sepsis intrabdominal (peritonitis), Sepsis ginecoobsttrica (inflamacin plvia, endometritis, seosis puerperal, abscesos tuboovricos, etc.), Sepsis bucal (gingivitis, flemones, alveolitos, pulpitis, etc.), Abscesos a cualquier nivel (SNC, heptico, renal, pulmonar, etc.), Gangrena gaseosa, Empiemas, Infecciones oseas, Infecciones biliares, Angina de Vinent, otitis media y sinusitis, Pie diabtico, Profilaxis en ciruga colnica, Enfermedades causadas por protozoarios (Amebiasis, Giardiasis, Balantidiasis y Trichomoniasis), Gastritis o lcera asociadas a Helicobacter pylori, Colitis pseudomembranosa causada por clostridium difficile, en dosis nica de 2 g se ha utilizado en la Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis, T. vaginalis), Enfermedad de Crohn y el Benznidazol est indicado en el trtamiento de la enfermedad de Chagas. Presentacin Imidazoles Metronidazol. Tab. 250, 400 y 500 mg, Susp 125 y 250 mg/5 ml. Frascos 500 mg/ 100 ml. Tab vaginal 500 mg, Jalea 0.75% Tinidazol Tabletas 500 mg Secnidazol: Tabletas 500 mg. Suspencin 125 mg/5 mL Ornidazol: Tab. 500 mg. Amp. 0.5 y 1 g Benznidazol Tabletas 100 mg Va, dosis y fecuencia Oral 500-750 mg c/8 h 2 g monodosis (protozoos) 20-30 mg/kg/d c/8 h x 7-10 d EV 0.5-1 g c/8 h 30 mg/kg/d c/8 h Oral 0.5-1 g/d c/8-12 h 50- 60 mg/kg/d Oral 2 g monodosis 30 mg/kg/d Oral 0.5 1g c/12 h, 2 g monodosis protozoos IM o EV 0.5 1 g c 24 h Oral 5-10 mg/kg/d c/12 h x 60 das Enfermedad de Chagas

3.10. Oxazolidinonas
Historia. Las oxazolidinonas es una clase de antimicrobianos completamente nueva . Desde 1978 se realizan investigaciones sobre estos compuestos , el progreso de esta familia empezo en 1987, luego fue aprobada en abril del 2000 por la FDA, por su utilidad en infecciones con bacterias gram (+) aerobias. Inicialmente se detect su actividad frente a patgenos de plantas y mediante manipulaciones se obtuvieron 2 agentes con actividad frente a patgenos humanos (estafilococos y estreptococos) comparable a la actividad de vancomicina y betalactmicos. Posteriores modificaciones permitieron obtener dos compuestos que se encuentran bajo investigacin clnica y a los que se les denomin Linezolida y Espezolida. Mecanismo de accin. Las oxazolidinonas inhiben la sntesis de protenas a nivel de la subunidad ribosomal 50S, complejo de iniciacin (inhibe la iniciacin de la sntesis), sin resitencia cruzada con los otros antimicrobianos que actan a este nivel (cloranfenicol y la lincosamidas). Espectro. Bacterias gram (+) incluyendo estafilococos aureus resistentes a pmeticilina, estafilococos coagulasa negativos, enterococos resitentes a vancomicina, cepas de neumococos resistentes a vancomicina, cepas de Micobacterium tuberculoso resistentes. La esporozolida es ms activa frente a estafilococos y enterococos que la linezolida. Farmacocintica. La linezolida se absorbe rpidamente despus de ser ingerida, con un pico srico 1-2 horas. Su biodisponibilidad oral es de 100%. Se distribuye rpidamente a tejidos bien perfundidos. La unin a protenas plasmticas es baja. Se metaboliza en el hgado con formacin de 2 metabolitos. cido aminoetoxiactico e hidroxietilglicina. La semidesintegracin es de 5,5 horas. En estado estacionario se elimina el 30% por la orina sin cambios, y como metabolitos un 50%; el 10% se elimina por las heces fecales. La farmacocintica de la droga no se

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altera en el paciente anciano. No se necesita ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, sin embargo debe valorarse su administracin debido al riesgo potencial de la acumulacin de sus 2 metabolitos. Se eliminan por dilisis la droga y sus metabolitos. No se necesita ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada. Interacciones y precauciones. La linezolida es un inhibidor no selectivo reversible de la monoaminooxidasa por lo tanto los pacientes que la reciben deben eliminar de la dieta alimentos que contengan tiamina, as como medicamentos con pseudoefedrina, fenilpropanolamina o agentes serotosinrgicos, o si es hipertenso. Los pacientes fenilcetonricos no puden utilizar la frmula de suspensin oral, ya que contienen 20 mg de fenilalanina cada 5ml. Se debe administrar por va EV sin mezclar con otra droga. Es incompatible con anfo tericn B, clorpromacina, diazepam, pentamidina, eritromicina, fenitona sdica y cotrimoxazol. Efectos adversos. TGI: diarreas (colitis pseudomembranosa), nus eas y vmitos. Otros: cefalea, prurito, hipertensin, foliculitis, moniliasis, trombocitopenia. Indicaciones. Infecciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomicina (14-28 das); infecciones por Estafilococos resistente a meticilina (10-14 das); infecciones complicadas o no de la piel y estructuras de la piel. (1014 das); neumonas adquiridas en la comunidad. (10-14 das). Medicamento/ Presentacin Linezolida Bolsas plsticas flexibles para infusin 200mg/100mL, 400 mg/200 mL y 600 mg/300 mL Tab 400, 600 mg. Suspensin oral 100 mg/5mL frasco de 150 mL Dosis 400-600 mg Oral o EV c/ 12 h 10 mg/kg/c 8 h

3.11. Pptido - Glicopptidos

Historia. La vancomicina es un antibitico producido por Streptomices orientalis (ahora Nocardia orientalis), un actinomiceto aislado de muestras de suelo obtenidos en Indonesia y la India en 1955, para el tratamiento de la sepsis causada por Estafilococo. Fue llamado vancomicina, derivado de la palabra "vanquish" (vencedor). Fue realmente una victoria, especficamente sobre los estafilococos, los cuales con su produccin de penicilinasa se habian adueado de la sepsis intrahospitalaria. Por su alta toxicidad, unido a la aparicin de la primera penicilina antiestafilocccica (Meticilina) en 1958, hizo que su vida til fuera efimera. Pero han surgido problemas clnicos, a finales de la ltima dcada, que han renovado el inters en la vancomicina: el aumento de cepas de estafilococos resistentes a la meticilina, cefalosporinas y lincomicinas; el incremento del uso de dispositivos proticos, el reconocimeinto creciente de mltiples microorganis mos gram (+) resistentes y la eficacia de la vancomicina en la enterocolitis por Clostridium difficile, inducida por antimicrobianos. Despus de ser altamente purificada, sus reacciones adversas disminuyeron, convirtiendose en el rma fundamental en la luc ha contra las cepas resistentes, no solo del S. aureus y E. epidermidis meticilino resistente, sino tambin del S. peumoniae pencilino resitente y los enterococos penicilina y gentamicina resistente. Posteriormente aparecen nuevos componentes de esta fa milia: teicoplanina, ramoplanina y daptomicina y otros estan en estudio: paldimicina, mideplanina, oritavancina, dalbavancina y telavancina, estos poseen mejores caracteristicas farmacocinticas y espectro ms potente, capaz de enfrentar grmenes resistentes a a vancomicina. Clasificacin. Oral: Vancomicina Parenteral: Teicoplamina, Ramoplanina, Vancomicina, Mideplanina, Paldimicina, Oritavancina, Dalbavancina, Telavancina. Propiedades qumicas. La vancomicina es un glucoptido tricclico complejo, de alto peso molecular, con una masa molecular de aproximadamente 1 500 dalton. Que contiene nitrgeno, carbohidratos y cloro ligado orgnicamente. No tiene ninguna relacin qumica con otros antibiticos. Mecanismo de accin. Estas drogas son bactericidas, inhiben la sntesis de la pared celular, actuando en la segunda etapa, donde obstaculiza la utilizacin del complejo lpido/fosfodisacrido -pentapptido en la sntesis de glucopptido. Adems la vancomicina afecta la membrana citoplasmtica de los protoplasmas en reposo y en proliferacin, altera la permeabilidad de la membrana y puede inhibir selectivamente la sntesis de RNA. Como acta en la segunda etapa, no hay competencia por los sitios de fijacin ni resistencia cruzada con las penicilinas que lo hacen en la tercera etapa.

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Espectro de actividad. Es activa fundamentalmente contra bacterias grampositivas como: Estafilococo aureus, Estafilococo epidermis, Estreptococo pyogenes, Estreptococo pneumoniae, Estreptococos anaerobios, Estreptococos viridans, Estreptococos bovis, Estreptococos faecalis. Otros: Especies de Clostridium, Bacillus antrancis, Actinomyces, Corynebacterium diphteriae y Neisseria gonorrhoeae, Difteroides y cepas CDC-JK. Mecanismos de Resistencias. Se han descrito 3 tipos de resitencia a la vancomicina. El fenotipo VanA, que confiere resistencia a teicoplanina y vancomicina. El rasgo es inducible y se ha identificado en E. Faecium y E. Faecalis. El fenotipo VanB tiende a mostrar un nivel menor de resistencia y se ha identificado en los mismos microorganismos mencionados. El rasgo es inducible por la vancomicina, pero no por la teicoplanina y, por consecuencia, muchas cepas siguen siendo sensibles a esta ltima. El fenotipo VanC confiere resistencia nicamente a la vancomicina, es de tipo constitutivo y no se encuentra en enterococos, excepto E. Faecium y E. Faecalis. Farmacocintica. Se absorbe muy poco despus de la administracin oral, por lo tanto, slo se administra por esa va en caso de sepsis gastrointestinales. Siempre se administra por va EV, nunca IM. La vida media en la circulacin es de 4 a 6 horas. Cerca del 55% de la droga se liga a la protena del plasma. Ms del 75% de la dosis inyectada se excreta por el rin; en presencia de insuficiencia renal se acumula en la sangre en altas concentraciones, necesita ajuste de dosis. No son removidas del plasma por hemodilisis. Difunden muy bien a distintos lquidos corporales; pleural, peritoneal, riones, y penetran al LCR, si las meninges estan inflamadas. Sin ergismo: la combinacin de vancomicina y un aminoglucsido acta sinrgicamente contra muchas cepas de S. aureus, estreptococos del grupo D, enterococos y especies de Streotococcus viridans. Efectos adversos. Podemos relacionar los siguientes: flebitis, dao renal, dao aud itivo, sndrome del "hombre rojo", sndrome de dolor y espasmo, hipotensin arterial, facilidad de infeccin nosocomial por Candida y hepatotoxicidad. Interacciones medicamentosas. La administracin concomitante de vancomicina y agentes an estsico se ha asociado con eritema enrojecimiento y con reacciones anfilcticas. El empleo concomitante o subsiguiente, sistmico y/o tpico con otros medicamentos que pueden producir efectos neurotxicos y/o nefrotxicos, como: anfotericin B, aminoglucsidos, bacitracina, polimixina B, colistn, viomicina o cisplatino, cuando estn indicados, requiere la observacin cuidadosa del paciente. Uso clnico. La vancomicina se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de sepsis graves por grmenes aerobios gram (+) resistentes. Medicamento de eleccin en las infecciones causadas por las cepas de estafilococo meticilino resistente. En las infecciones graves, ocasionadas por este g rmen, se recomienda utilizarla en sinergismo con los aminoglucsidos (gentamicina, amikacina) o con la rifampicina. Infecciones del tracto respiratorio inferior; la neumona producida por Estafilococos aureus, tanto en pacientes alrgicos a la penicilina, como en casos de cepas meticilino-resistente. Infecciones oculares , endoftalmitis traumtica, Estafilococos aureus y epidermidis, son causa de conjuntivitis, o blefaroconjuntivitis. Infecciones del sistema nervioso central. Es el frmaco de eleccin en las sepsis producidas por Estafilococo coagulasa-negativo. Endocarditis infecciosa. Primera indicacin en la endocarditis causada por Estafilococo aureus y epidermidis, ambos grmenes infectan a los adictos a drogas y pacientes operados con prtesis valvulares. El sinergismo con rifampicina o aminoglucsidos es muy conveniente en esta infeccin tan grave. En raros casos de endocarditis, producida por Stomatococcus muciloginosus ha sido terapia operativa. Es de valiosa ayuda su contribucin en las endocarditis producidas por Enterococos y Streptococos bovis, asociado a los aminoglucsidos. Infecciones en pacientes neutropnicos. Distintos esquemas de tratamiento utilizan una penicilina antipseudomona junto con un aminoglucsido, o el uso de ceftazidima por 48 horas; y si la fiebre persiste es criterio unnime aadir vancomicina para lograr el control de la sepsis. En enfermos sometidos a transplantes de mdula sea, as como en aquellos tratamientos con quimioterapia, el uso de vancomicina y una quinolona oral (pefloxacn, norfoxacn) han sido fructferos como profilcticos de sepsis grave. Colitis pseudomembranosa producida por Clostridium difficile, la vancomicina oral es el tratamiento indicado y debe hacerse a inicios del cuadro clnico. Recientes estudios han demostrado que la dosis de 125 mg cada 6 horas en estos pacientes es tan eficaz como el dar 500 mg cada 8 horas. Infecciones intraperitoneales. Los pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria pueden presentar infeccin peritoneal secundaria, muchas debido a estafilococo meticilino-resistente, y la vancomicina ha demostrado su utilidad en el tratamiento de stos. En ocasiones es necesario quitar el catter junto con otras medidas. Recientemente se ha descrito un caso de peritonitis en un enfermo con rgimen de dilisis ambulatoria, la cual fue causada por Corynebacterium equi y se trat exitosamente con vancomicina, sin necesidad de retirar el catter. Tambin ha demostrado utilidad en diversos grupos de infecciones spticas, como las osteoarticulares y aqullas de piel y tejidos blandos. Teicoplanina Fuente. Es un antibitico glicopptido producido por Actinoplanes teicomicticos.

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Qumica. Similar a la vancomicina, posee 6 compuestos relacionados, uno tiene un terminal hidrgeno en un grupo oxgeno y los 5 restantes tienen una R, que puede ser cido nonanoico o cido decanoico. Espectro. Brinda gran ayuda en el tratamiento de sepsis por grmenes grampositivos, aerobios y algunos anaerobios gram (+) (estafilococo meticilino sensible y resistente, estreptococos, etc.). La teicoplanina fue 4 veces ms activa que la vancomicina contra estafilococos meticilino-resistentes, y fue de 2 a 8 veces ms activa que la vancomicina contra el Estreptococo y Enterococo. Tiene muy buen sinergismo con la rifampicina. Recientemente se ha descrito, y comienza a notarse en diversos hospitales de Europa y Norteamrica, resistencia de los estafilococos a la teicoplanina Farmacocintica. No se absorbe por va oral y a diferencia de la vancomicina puede administrarse por va IM. La teicoplanina se caracteriza por una concentracin alta y prolongada en el suero, como resultado de una vida media muy larga, que puede ser explicada por una mayor unin a las protenas del suero y reabsorcin tubular renal. Dada su vida media tan prolongada, puede ser utilizada una vez al da, darse cada 12 horas por 48 horas al inicio del tratamiento, y despus cada 24 horas. La eliminacin es por va renal principalmente, aunque del 15 al 20 % se elimina por un mecanismo no renal. Ajustar en caso de insuficiencia renal. Efectos adversos. La incidencia de efectos opuestos es menor que la acarreada por el uso de la vancomicina, menos nefrotxica y ototxica, pero s provoca algunos efectos locales y reacciones de hipersensibilidad. Quizs signifique la alternativa feliz a la vancomicina en el futuro, con menos efectos opuestos y mayor e fectividad. Indicaciones. La teicoplanina ha demostrado ser ms efectiva que la vancomicina en pacientes con sepsis causada por el Estreptococo pneumoniae, resistente a la penicilina. Podemos administrarla con seguridad, en toda una gama de infecciones graves: septicemias, infecciones de la piel y tejidos blandos, endocarditis, sepsis asociadas a cateterismos venosos y otras. Medicamentos Vancomicina Bbos 500 mg y 1 g. Teicoplanina Bbos 200 y 400 mg. Daptomicina Bbos 250 y 500 mg Dalvavancina Bbos 1g Dosis EV 0.5 g c/6 h o 1 g c/12 h (15-30 mg x Kg/da) (2 g/d) Oral 2- 3 g/d c/ 6 h EV, IM 200-800 mg/d (6-30 mg x Kg/da) IM 4 mg/kg/da EV 1 g monodosis/ semanal

AJUSTE DE LA DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL: Glucoptidos Dosis FG > 50 Vancomicina 1g C/12 -24 h Teicoplanina 6-12 mg/kg/d nc

FG 10-50 C/ 3-7 das 1/2 dosis

FG < 10 C/ 5-10 das 1/3 dosis

3.12. Quinolonas
Historia. Desde el decenio de 1960 se ha contado con algunos de los miembros originales de esta clase de antimicrobianos sintticos, en particular el cido nalidxico, luego aparecieron en la dcada del 70 otros miembros: cido oxolnico, cinoxacino, cido piromdico y cido pipemdico, todso con escasps adelantos con respecto al primero. Los productos de esta categora tienen importancia relativamente pequea por su limitada utilidad teraputica y la aparicin rpida de resistencia bacteriana. Aos despus, en 1984, debido ala introduccin de uno o varios tomos de fluor en el ncleo bsico, aparecen las primeras 4-fluoroquinolonas, tambin llamadas quinolonas de segunda generacin como: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino, fleroxacino y temafloxacino; esta poseen amplia actividad contra bacrterias gram (-), buena biodisponiblidad oral y excelente tolerancia. En la dcada del 90 fueron sintetizados varios compuestos de esta familia, con mejoras importantes en su biodisponibilidad, vida media y espectro, especficamente sobre el Streptococcus pneumoniae, las que han sido clasificadas como quinolonas de tercera generacin: tosufloxacino, levofloxacino y esperfloxacino. En los ltimos aos ha sido aprobadas 6 nuevas quinolonas: moxifloxacino, gatifloxacino, clinafloxacino, trovafloxacino, sitafloxacino y gemifloxacino, tambin conocidas como quinolonas de cuarta gene racin; lass cuales incluyen en su espectro los grmenes anaerobios. Por ltimo se encuantran en estudio: pazufloxacino y balafloxacino, la primera con el mismo espectro que als anteriores y la ltima con una importante accin sobre las micobacterias : M. Tuberculosis, M. Kansaii y M. Fortiutum.

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Clsificacin: Se agrupan por generaciones, un tanto coincidiendo con su poca de aparicin y sobre todo con el espectro bacteriano. 4-Quinolonas: Acido Nalidxico, Acido Oxolnico, Acido Pipemdico, Cinoxacina, Acido Piromdico, Rosoxacino Fluoroquinolonas: 1ra generacin (monofluorados): Flumequine 2da generacin (adicion de un anillo piperacnico): Norfloxacina, Hemefloxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina, Enoxacina, Sprafloxacina, Lomefloxacina, Temafloxacina, Fleroxacino, Ofloxacina 3ra generacin (compuestos prefluorinados o prefluorados): Tosufloxacino, Grepafloxacina, Levofloxacina, Sprafloxacino 4ta generacin (flurinados con ncleo triazolyl-pyrrolidimyl C 7): Trovafloxacina, Oxifloxacina, Alatrofloxacino, Gatifloxacino, Moxifloxacino, Balofloxacino, Gemifloxacino, Pazufloxacino Caractersticas qumicas. Las fluoroquinolonas guardan relacin estructural con las 4-quinolonas como el cido nalidxico. El descubrimiento de que los cambios en la estructura qumica de este grupo de compuestos modificaban de manera importante su actividad antibacteriana, hizo que muchas compaas farmacuticas sintetizaran agentes nuevos. Es interesante el conocimiento de la relacin estructura-actividad que ha llevado entre otras cosas a la seleccin de las 5-florquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, enoxacina, ofloxacina) en la actualidad como compuestos con mayor actividad, contra especies gram (+) como estafilococo, y contra especies gram (-) aerobias y Pseudomona aeruginosa. As como su relacin con la toxicidad.

Mecanismo de accin. Son bactericidas que actan inhibiendo la sntesis del ADN bacteriano, se ligan especficamente a las subunidades A de la girasa de ADN (topoisomerasa II), enzimas pertenecientes al grupo de los topoisomerasa, las cuales en nmero de 4, son esenciales para la duplicacin del ADN. Lo que alteran es la formacin de super hlices en la sintesis de ADN. Espectro de actividad. Se va a comportar de forma similar en todos los miembros de un misma generaracin y se ir ampliando segn avancen estas. 1ra Generacin, germenes sensibles: bacterias gram (-): E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Shigella. 2da Generacin, germenes sensibles: el mismo espectro anterior, expandindose a P. aeroginosa, N. gonorrhoeae, S. aureus, S, epidermis (incluyendo meticilina resistente), H. influenzae, H. Ducreyi, M. Catarrhalis (incluyendo los productores de penicilinasa), germenes multirresitentes a cefalosporinas, penicilinas y aminoglucsidos: V. Cholera, Campylobacter, Y. Enterocolitica, Acinetobacter, micobacterias. 3ra Generacin, germenes sensibles: similar al anterior expandindose a bacterias gram (+): Streptococcus pyogenes y neumococo penicilina sensible y resistente. 4ta Generacin, germenes sensibles: similar al anterior expandindose a bacterias anaerobias: Clostridium y bacteroides. Mecanismos de resistencia bacteriana Alteracin del blanco (girasa de DNA) Permeabilidad reducida Microorganismos Enterobacterias, S. aureus Enterobacterias, P. aeroginosa

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Expulsin activa

E. Coli

Farmacocintica. Buena disponibilidad oral; distribucin media en tejidos corporales; altas concentraciones (mayores que en el plasma) en orina, riones, pulmones, tejidos prosttico, heces, bilis, macrfagos y neutrfilos. Menores que en el plasma: LCR y fludo prosttico. Muy tiles en infecciones que interesan huesos, articulaciones y tejidos blandos. Semidesintegracin variable: cirpofloxacino 3-5 h, pefloxacino 10-11 h, grepafloxacino y trovafloxacino 12 h. Metabolismo heptico. Excercin renal. Ciprofloxacino, no rfloxacino, ofloxacino, lomefloxacino y cinoxacino. Pefloxacino se excreta pr va no renal. Grepafloxacino excrecin biliar. Tienen efecto postantibitico y su actividad bactericida es concentracin dependiente. Efectos adversos. Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y alteraciones en las pruebas funcionales hepticas. Sistema Nervioso Central: mareos, cefalea, inquietud, depresin, convulsiones, cambios visuales, insomnio y somnolencia. Reacciones de fotosensibilidad cutnea. Reacciones alrgicas: eosinofilia, fiebre o urticaria. Otras: se ha descrito en animales depsito en cartlago y artropata. Precauciones. La preocupacin por el posible dao articular (pueden producir erosin de las articulaciones en animales inmaduros); es la razn por la que no se recomienda el uso de las quinolonas en los nios, adolescentes, embarazadas y mujeres que estn amamantando. Interacciones farmacolgicas/ Medicamentos Cimetidina Ciclosporina A Cationes multivalentes (Ca, Mg, Fe, Zn, Al oral) Sucralfato Warfarina Probenecid Teofilina (Ciprofloxacina, enoxacina) Cafena (Norfloxacina, pefloxacina) Fenbofen (Enoxacina) Efecto Mayor concentracin de quinolonas Elevacin de ciclosporinas srica, nefrotoxicosis Disminucin de la absorcin de las quinolonas Disminucin de la absorcin de las quinolonas Mayor anticoagulacin Elevacin de las quinolonas Elevacin de teofilina srica, toxicosis Elevacin cafena srica, insomnio, inquietud Convulsiones

Empleo clnico: 1ra Generacin. Para infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis) e intestinales (disenteria bacilar, salmonelosis, enterocilitis por E.Coli. 2da Generacin. En la infeciones urinarias complicadas y no complicadas, protatitis; uretritis y cervicitis (gonoccicas); osteomielitis, infecciones respiratorias, portadores de fibrosis quistica (Pseudomona aeroginosa y cepacea), portadores de EPOC (H. influenzae y M. Catarrhalis), infecciones respiratorias altas: sinositis y otitis (maligna del diabtico por P. aeroginosa), infecciones biliares, de la piel y tejidos blandos, gastrointestinales (clera, diarrea del viajero, disenteria y fiebre tifoidea). La ciprofloxacino de eleccin para el ntrax 3ra Generacin. Sepsis respiratorias de la comunidad. 4ta Generacin. Infecciones mixtas abdominales, ginecolgicas, etc. Medicamentos cido Nalidxico Ciprofloxacino Ofloxacino Norfloxacino Enoxacino Pefloxacino Lomefloxacino Levofloxacino Esparfloxacino Pefloxacino Moxifloxacino Presentacin Tab: 500 mg Tab: 250, 500, 750 mg Fco: 200, 400 mg Tab: 200, 400 mg Amp: 400 mg/10 ml Tab: 200, 400 mg Tab: 200, 400 mg Tab: 400 mg Amp: 400 mg/5 ml Tab: 400 mg Tab: 250,500 mg Bbo: 500 mg Grag: 200 mg Cap: 400 mg Tab: 500 mg Fcos. 400 mg Dosis Oral 0.5-1 g c/ 6 h Oral 250-750 mg c/12 h EV 200-400 mg c/12 h Oral 200-400 mg c/12 h EV 400 mg c/12 h Oral 200-400 mg c/12 h Oral 200-400 mg c/12 h Oral 400 mg c/12 -24 h EV 400 mg c/12 h Oral 400 mg c/12 -24 h Oral y EV 250-500 mg c/12-24 h Oral 400 mg inicial y luego 200 mg/d Oral 400 mg c/12 h Oral 500 mg/da EV 400 mg/da

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Gatifloxacino Fleroxacina Clinafloxacino Trovafloxacina Alatrofloxacina Gemifloxacino Grepafloxacino Rufloxacino Rosoxacina

Tab. 200 y 400 mg Amp. 200, 400 mg Tab. 200,400 mg Bbos 400 mg Amp: 200 mg Grag: 100,200 mg Fcos. 200 y 300mg mp. 200,300 mg Tab. 320 mg Tab. 300 mg Tab: 150, 200 mg Tab: 150 mg

Oral 200- 400 mg 1 vez/da EV 200- 400 mg 1 vez/ da Oral 200- 400 mg 1 vez/da EV 400 mg 1 vez/ da en 2 h EV 200 mg c/ 12 h Oral 200-400 mg c/12 h EV 200-300 mg/da EV 200-600 mg 1 vez/dia Oral 320 mg/ da Oral 300-600 mg 1vez/da Oral 150-200 mg c/12 h Oral 300 mg/da dosis nica. (tto. gonorrea)

AJUSTE DE DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL: Quinolonas Dosis FG > 50 FG 10-50

cido nalidixico Ciprofloxacina Ofloxacina Enoxacina Norfloxacina Lomefloxacina 1g 250-750 mg 200-400 mg 200-400 mg 400 mg 400 mg C/ 6 h C/ 12 h C/ 12 h nc C/ 12 h C/ 24 h C/ 6h 250-500 mg c/ 12-18 h C/ 24 h 1/2 dosis C/ 24 h 200 mg c/ 24 h

FG > 10
No administrar C/ 24 h 200 mg c/ 24h 1/2 dosis Evitar 200 mg c/ 24 h

3.13. Rifamicinas.
Las rifamicinas son un grupo de antimicrobianos macrocclicos complejos con estructuras semejantes producidas por Streptomyces mediterranei; la rifampicina es un derivado semisnttico de uno de ellos, la rifampicina B. Espectro. La Rifampicina bloquea la proliferacin de casi todas las bacterias gram (+) y tambin otras gram (-): Gram (+): Estafilococos aureus, incluyendo cepas resistentes a meticilina; estafilococos coagulasa positivos y negativos, neumococos resistentes a peniclinas. Gram (-): E. Coli, Pseudomona, Proteus indol positivo y negativo, Klebsiella, N. Meningitidis y H. influenzae. Adems es efectivo contra Micobaterium tuberculoso (ms efectivo en los bacilos extracelulares de crecimiento rpido y crecimiento lento que los intracelulares) y Micobaterium Leprae. Farmacocintica. Se absorbe por va oral, se distribuye en todo el organismo y alcanza concentraciones efectivas en varios rganos y lquidos corporales , incluido el LCR. Semi-desintegracin corta. Excrecin biliar y circulacin enteroheptica, con metabolito activo: desacetil-rifampicina. La vida media vara de 1.5 a 5 horas y aumenta en caso de disfuncin heptica y puede disminuir en individuos que son inactivadores lentos de la isoniazida y la reciben de manera conjunta. Por la orina se excreta menos del 30% y por las heces 60%. No se necesita ajustar la dosis en personas con disminucin de la funcin renal. Efectos adversos. Color naranja-rojizo de orina, heces fecales, saliva, esputo, sudor, lgrimas y LCR. TGI: epigastralgia, nuseas, vmitos, clicos abdominales y diarreas. SNC: fatiga, somnolencia, cefalea, mareos, ataxia, confusin, incapacidad de concentracin, insensibilidad generalizada, dolor en las extremidades y debilidad muscular. Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, prurito, erupciones cutneas, eosinofilia, dolor de boca y lengua, hemlisis, hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal y fallo renal agudo. Hematolgicas: trombocitop enia, leucopenia y anemia. Hepticos: ictero y hepatitis . Indicaciones (Rifampicina) Quimioprofilaxis de la enfermedad meningocccica (600 mg c/12 h x 2 das10-20 mg/kg/da) Quimioprofilaxis de la meningitis por H. Influenzae (600 mg c/12 h x 4 das 20 mg/kg/da) Tuberculosis y Lepra (Ver antituberculosos y antileprosos) Tratamiento de la brucelosis y enfermedad de los legionarios (administrar junto a otros frmacos) Otros usos. Combinada con betalactmicos o la vancomicina en infecciones estafilocccicas como: endocarditis (con vlvulas naturales o protticas) y osteomielitis (resistentes a penicilinas). Combinada con sulfaprim en individuos alrgicos a los betalactmicos para tratar infecciones por estafilococos resistentes a la meticilina. Combinada con cefotaxima o ceftriaxona en infecciones neumocccicas del SNC generadas por cepas resistentes a betalactmicos. Presentacin y dosis

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Rifampicina. Cpsulas 300, 600 mg. Susp 100mg/5mL Rifamicina. Ampolleta 250 mg Rifapentina. Tabletas 150 mg Rifabutina. Tabletas 150 mg

Brucelosis: 900 mg/da en una sola dosis en ayunas Otras infecciones: 0.6-1.2 g/d c/8-12 h (10-20 mg/kg/da)

IM 250 mg c/8-12 h EV 500-750 mg c/12 h 10-20 mg/kg/da en nios entre 3 y 6 aos

600 mg/da, de uso para la tuberculosis 300 mg/da, en una sola dosis como prevencin de Mycobacterium Avium, tuberculosis y M. leprae. Actua sobre gram positivos productores de betalactamasa, enterobactrias y Neisserias No necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal.

3.14. Sulfonamidas y combinaciones (Diaminopiridinas)

Historia. Las sulfonamidas fueron los primeros quimioterpicos eficaces que se utilizaron por va sistmica para evitar y curar infecciones bacterianas en seres humanos. La primera de importancia clnica fue el prontosil (sulfamidocrisoidina), que se sintetiz en 1935, en Alemania, y se metaboliza in vivo a sulfanilamida y en 1936 se detecta que la p-aminobenceno sulfonamida era el componente molecular de valor quimioteraputico y se aplic como tal en sepsis puerperales y meningocccicas. Despus, se han sintetizado muchas sulfonamidas, las cuales difieren poco en sus actividades antimicrobianas, pero bastante en sus propiedades farmacocinticas. El advenimiento de las penicilinas y otros antimicrobianos disminu y la utilizacin de las sulfonamidas y, en la actualidad, su importancia es relativamente pequea en el arsenal teraputico del mdico. Sin embargo, la introduccin de la combinacin de trimetoprim y sulfametoxazol a mediados del decenio de 1970 hizo que se utilizara ms este tipo de antimicrobiano, por el efecto bactericida de la combinacin. Clasificacin. Se han sintetizado muchas sulfonamidas, las cuales difieren poco en sus actividades antimicrobianas, pero bastante en sus propiedades farmacocinticas. De acuerdo con su tiempo de excrecin se clasifican en: Accin corta Oral: Sulfixosazol, Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol, Sulfacitina, Sulfametizol, Sulfapiridina Parenteral: Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol Accin intermedia: sulfadfiacina, sulfametoxazol Oral: Sulfametoxazol Accin larga Oral: Sulfadoxina, Sulfametoxina, Sulfadimetoxina, Sulfametoxidiazina, Sulfametoxipiridazina Accin ultralarga Oral: Sulfadoxina, Sulfametopirazina Parenteral: Sulfadoxina Escasa absorcin y activas en la luz intestinal Oral: Sulfasalazina, Talilsulfatiazol, Sulfaguanidina. Parenteral: Sulfasalazina Accin tpica: sulfacetamida, mafenida, sulfadiazina de plata Asociaciones con diaminopirimidinas: Oral: Cotrifamol (sulfamoxol + trimetoprim), Cotrimazina (sulfadiacina + trimetoprim), Cotetroxazina (sulfadiacina + tetroxoprim), Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) Parenteral: Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) Qumica. El trmino sufonamida se utiliza como nombre genrico para derivados de la paraaminobenzenusulfonamida (sulfanilamida). Muchos de ellos son relativamente insolubles en agua, pero sus sales sdicas son bastantes solubles. Los requerimientos estructurales mnimos para la accin antibacteriana se resumira en la propia sulfanilamida. El grupo -SO2NH2 (cuyo nitrogno ha sido denominado N4) no es esencial en s, pero la caractrstica importante es que el azufre est ligado directamente al anillo benceno. El grupo para -NH2 (cuyo nitrgeno ha sido denominado N4) es esencial y puede sustituirse solamente por radicales que se transformen in vivo en grupo amino libre. Las sustituciones en el grupo amida NH 2 (cuyo N ha sido denominado N1) originan variables en la actividad antibacteriana de la molcula. No obstante, la sustitu cin del ncleo aromtico heterocclico en N1 genera compuestos extraordinariamente potentes.

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Resistencia bacteriana. Se supone que se origina por mutacin y seleccin aleatorias o por transferencia de la resistencia mediante plsmidos y es consecuencia probable de: 1) La alteracin de la enzima que utiliza el PABA (cido para-amino-benzoico), la dihidropteroato sintetasa. 2) Mayor capacidad de destruir o inactivar al frmaco. 3) Una va metablica alternativa para la sntesis de un metabolito esen cial. 4) Mayor produccin de un metabolito esencial o de un antagonista de compuesto. Mecanismo de accin. Las sulfonamidas tienen una accin bacteriosttica que se debe a que son anlogos estructurales y antagonistas competitivos del cido para-amino-benzoico (PABA) y, por tal razn, impiden que la bacteria utilice de manera normal el PABA en la sntesis de cido flico (pteroil glutmico), especficamente inhiben la enzima dihidropteroato sintetasa, que est relacionada con la incorporacin del PABA al cido dihidropteroico, precursor inmediato del cido flico. Los microorganismos sensibles a las sulfonamidas son aquellos que tienen que sintetizar su propio cido flico; no son afectados aquellos que utilizan al cido flico preformado. Ellas no afectan las clulas de mamferos por este ltimo mecanismo. Farmacocintica. La absorcin de las sulfas absorbibles por va oral es de 70-100%, ocurre a nivel gstrico e intestino delgado y se detecta en orina a los 30 minutos postadministracin. La absorcin po r la vagina, va respiratoria o piel lesionada es variable, pero puede ser suficiente para producir sensibilizacin o reacciones txicas en personas sensibles. Las concentraciones sricas mximas se obtienen de 2 a 4 horas de administradas y su unin a las protenas plasmticas y semi-desintegracin es variable. Se distribuyen a todos los tejidos del organismo, llegan al lquido pleural, sinovial, ocular, peritoneal, cefalorraqudeo y leche materna; atraviesan la placenta y llegan al feto en concentraciones suficientes para ejercer efectos teraputicos y txicos. Se metabolizan en grado variable en hgado por acetilacin de grupo para- amino, los derivados acetilados tienen propiedades txicas. Se excretan fundamentalmente por el rin en forma libre o acetilada. Las formas acetiladas no tienen actividad antibacteriana y son responsables de la cristaluria. En menor proporcin se eliminan por la leche materna, bilis y otras secreciones. Efectos indeseables. Alteraciones de vas urinarias: pueden provocar cris taluria y el riesgo aumenta en orinas cidas y puede evitarse utilizando sulfas ms solubles como el sulfisoxazolo y alcalinizando la orina. El trastorno ha surgido en individuos con SIDA deshidratados que reciben sulfadiazina contra encefalitis por toxoplasma. Trastornos hematopoyticos: anemia hemoltica asociada al dficit de la actividad de la glucosa -6-fosfato deshidrogenasa. En los pacientes tratados con sulfadiacina, puede aparecer un cuadro de agranulocitosis y tambin se ha observado, aunque con menor frecuencia, anemia aplstica, trombocitopenia y eosinofilia. Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, dermatitis exfoliativa, reacciones anafilactoides, urticaria, eritema nudoso, eritema multiforme de tipo Steves -Jonhson y fotosensiblidad. Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos y hepatitis. Interacciones e incompatibilidades. La asociacin de sulfisoxazol y trimetroprima aumenta el efecto antimicrobiano (sinergismo), al combinar sulfonamidas con cloranfenicol, tetraciclinas, polimixinas y fosfomicina se logra un efecto teraputico ms efectivo en algunas infecciones. Al asociar sulfonamidas con anticoagulantes orales, hipoglicemiantes del tipo de las sufonilureas y anticonvulsivos, como la fenitoina, potencian los efectos del otro frmaco debido a que son desplazadas de su sitio de unin a las protenas plasmticas. No deben asociarse a la mandelamina y otros acidificantes urinarios pues se antagoniza el efecto antimicrobiano y adems causa cristaluria en los pacientes tratados. El sulfisoxazol es qumicamente incompatible en mezcla endovenosa con ampicillina, aminofilina, cido ascrbico, cloranfenicol, heparina, tetraciclinas, vitaminas del complejo B, cefalotina, eritromicina, fenobarbital, novobiocina, prometacina y vancomicina. Contraindicaciones. En la insuficiencia renal y en el tercer trimestre del embarazo, ya que pueden provocar kernctero en el recin nacido. Indicaciones. Infecciones de vas urinarias. El sulfisoxazol: 2 g al inicio, seguido de 1 g 4 veces /da, durante 5 a 10 das. Nocardiosis: sulfisoxazol o sulfadiazina a la dosis de 6-8 g/da, dividido cada 8 horas durante varios meses despus de haberse controlado todas las manifestaciones de la enfermedad. Toxoplasmosis: la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina es el tratamiento ms conveniente. La Pirimetamina se administra con una dosis inicial de 75 mg, seguida de 25 mg/da por va oral, con 1 g de sulfadiazina tambin oral, cada 6 h, adems 10 mg orales de cido flico diariamente, durante 3-6 semanas como mnimo. Uso profilctico en infecciones estreptocccicas en

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enfermos con fiebre reumtica que son alrgicos a la penicilina: Sulfisoxazol: 1 g 2 veces /da. En el tracoma y la conjuntivitis de inclusin por Cl. Trachomatis se ha empleado tpicamente durant e 3 semanas. Linfogranuloma venreo y chancroide: Sulfisoxazol 500mg- 1 g 4 veces /da durante 21 das. Otros usos. Las sulfasalazina, es una sulfonamida de escasa absorcin cual estructura es un conjugado del cido 5aminosaliclico (mesalazina) y sulfapiridina. Se usa en el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino y de artritis reumatoide. Se absorbe poco en el tracto gastrointestinal y se utiliza en el tratamiento de la colitis ulcerosa y la enteritis regional, aunque tiende a producir recidivas en alrededor de un tercio de los pacientes que experimentan una respuesta inicial satisfactoria. Tambin se emplea como el primer enfoque para el tratamiento de los casos algo leves de enteritis regional y colitis granulomatosa. Presentacin: Sulfadiazina: Tabletas 500 mg va oral. Sulfisoxazol: Tabletas 500 mg, suspensin 500mg/5ml va oral, mpulas 400mg va EV. Sulfametoxazol: Tabletas 500 mg y 1 g va oral. Combinaciones con otros frmacos. A principios de 1970 se renovaron las combinaciones de antibiticos, causada en parte por un nuevo inters en la sinergia de los antibiticos y en el desarrollo del cotrimoxazol: sulfametoxazol con trimetoprima (SMX/TMP) una combinacin fija (5:1) de los 2 frmacos. Ambos agentes bloquean fases seriadas del ciclo metablico del cido flico de las bacterias y son mucho ms activos juntos que por separado. Bacteriosttica independientes y con la asociacin se logra un efecto bactericida. Qumica. La asociacin est constituida por una parte de trimetoprima y 5 de sulfametoxazol.
SULFAM ETOXAZOL (SM X) O N N H 2N SO 2NH CH 3O NH 2 N CH3 NH2 TRIM ETOPRIM (TM P)

CH3O

CH 2

CH 3O

Espectro antimicrobiano. Es activo frente a la mayora de las bacterias gram (+) y gram (-): Staphylococcus aureus, incluyendo cepas resistentes a meticilina, Staphylococcus epidermis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, neumococo, E.coli, Klebsiella, Proteus, Pneumocystis carinii, Providencia, Salmonella (incluyendo la typhi), Shigella, Serratia, Haemophilus, H. ducreyi, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Nocardia, Enterobacter, Yersinia enterocoltica, Pasteurella haemolytica, pseudomonas diferentes de la P. aeruginosa, Moraxella, Listeria monocitogenes, micobactarias atpicas: Marinum, Kansai y Scrofulaceum. Resistencia bacteriana. La frecuencia de aparicin de resistencia a esta asociacin es mucho menor que para cualquiera de los medicamentos por separado. Esta es una situacin lgica porque un microorganismo que ha adquirido resistencia a uno de los componentes de la mezcla puede ser destruido por el otro. Los microorganismos resistentes al TMP pueden surgir por mutacin. La resistencia por parte de las bacterias gram (-) suele ser explicada por la presencia de un plsmido que codifica alteraciones en la dihidrofolato re ductasa. La resistencia al TMP por Staphylococcus aureus al parecer dependen de un gen cromosmico y no de un plsmido. Mecanismo de accin. La acccin bactericida se logra como consecuencia del bloqueo secuencial de dos pasos consecutivos de la va enzimtica en la sntesis de cido tetrahidroflico del microorganismo, lo cual a su vez afecta la sntesis de bases purnicas y pirimidnicas. La SMX inhiben la incorporacin de PABA en el cido flico y el TMP evita la reduccin del dihidrofolato en tetrahidrofolato. La toxicidad selectiva contra los microorganismos se logra de dos maneras: Las clulas de mamferos utilizan folatos preformados obtenidos de alimentos y no lo sintetizan; el TMP es un bloqueador altamente selectivo de la dihidrofolato reductasa d e microorganismos inferiores y se necesita 100 000 veces ms frmaco para inhibir la reductasa humana que dicha enzima en bacterias. Farmacocintica. Hay muchas semejanzas en las caractersticas de estos frmacos. Ambos se absorben bien por el tracto gastrointestinal, alcanzndose concentraciones sanguneas mximas a las 2 horas para la TMP y a las 4 horas para el SMX. Se distribuyen ampliamente a todos los tejidos siendo ms amplia la distribucin de la TMP. En

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promedio el 40 % la TMP se une a las protenas plasmticas y el SMX en un 65%. Las vidas medias de la TMP y el SMX son de 11 y 10 horas respectivmente. A la bilis llegan altas concentraciones de la droga combinada. Por la orina se elimina el 60% de TMP y del 25-50% de SMX sin modificar. Efectos adversos. Hematolgicos en pacientes con dficit de folato: megaloblastosis, leucopenia y trombocitopenia. En los otros: anemia hemoltica por disminucin de la actividad de G6PD, agranulocitosis, granulocitopenia, anemia aplstica, prpura, trastornos de la coagulacin y sulfohemoglobinemia. En piel manifiestan el 75% de los efectos: erupcin morbiliforme, escarlatiniforme, urticariana, petequial, penfigoide, fotosensibilidad, eritema nudoso, la dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis epidmica txica, son raras y ms frecuentes en ancianos. TGI: nuseas, vmitos, glositis, estomatitis, ictericia leve y hepatitis colestsica. SNC: cefalea, depresin, alucinaciones. Adems pueden causar insuficiencia renal e hipercalcemia. Interacciones e incompatibilidades. Como la combinacin contiene una sulfonamida, puede inferirse que las interacciones de este medicamento sean similares a las sealadas para las sulfas, pero adems hay otras especficas de la asociacin. Se describe un efecto sinrgico al combinar el cotrimoxazol con rifampicina y fosfomicina. La administracin simultnea con tiazidas puede provocar un aumento de la trombopenia y con ciclofosfamida un incremento de la nefrotoxicidad. Los salicilatos y la fenilbutacifona separa n al cotrimozaxol de las protenas plasmticas. El cotrimozaxol aumenta la vida media plasmtica de la difenilhidantona. Contraindicaciones. En pacientes con insuficiencia renal requieren un ajuste de la dosis para su uso, ya que pueden acumularse y caus ar deterioro permanente de la funcin renal. No se recomienda su uso en las gestantes y debe evitarse en nios menores de 2 aos. Indicaciones. Es el medicamento de eleccin en el tratamiento y profilaxis de la neumona causada por el protozoo Pneumocystis carini, en pacientes inmunocomprometidos, como son los enfermos de SIDA, y en aquellos que estn recibiendo medicamentos inmunosupresores. Ha reemplazado el uso de las sulfonamidas solas en el tratamiento y profilaxis de IU, para convertirse en el medicamento de eleccin en las infecciones urinarias bajas (cistitis) y en las altas (pielonefritis) no complicadas. Infecciones gastrointestinales: fiebre tifoidea, cuando no puede emplearse ampicillina o cloranfenicol, en la shigelosis y diarrea por E. coli enterotoxignica. Profilaxis en enfermos neutropnicos. Otras infecciones por Nocardia, Xanthomonas maltophilia, P. cepacia, chancro blando, brucelosis, otitis media, sinusitis, bronquitis bacteriana, uretritis gonoccicas, prostatitis agudas y crnicas e infecciones microbacterianas no tuberculosas. Presentacin/dosis mpulas EV TMP 160 mg 8-20 mg/Kg/da 1200 mg 40 mg/ 5 ml 8 mg/Kg/d 80 mg 160 mg SMX 800 mg 40-100 mg/Kg/da 6000 mg 200 mg/ 5ml 40 mg/Kg/d 400 mg 800 mg Frecuencia c/12 h

Suspensin V.O Tabletas

1-2 cucharadas c/12 h 2 tabletas c/12h 1 tableta c/12h

AJUSTE DE LA DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL DEL COTRIMOZAXOL: Dosis FG > 50 FG 10-50 FG < 10 4-5 mg x KgTMP C/12 h C/ 18 h evitar DOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES Hemodilisis Dilisis peritoneal 10 mg xKg/ da dem

Insuficiencia heptica Disminuir dosis o evitar en caso grave

Embarazo y Lactancia evitar

Otras sulfonamidas que se usan en combinacin con la trimetroprima son la sulfadiacina (cotrimazina), s ulfamoxol (cotrifamol), sulfametopiracina, sulfametrol, sulfadimidina y sulfametoxipiridacina. La sulfadiacina tambin se combina con la tetroxoprima (cotetroxazina). En asociacin con pirimetamina se usa en el tratamiento o profilaxis de algunas infecciones protozoarias; la combinacin de sulfadoxina y pirimetamina se usa en la malaria, y la sulfadiacina con pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis.

3.15. Tetraciclinas
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Historia. La primera de las tetraciclinas surgi en 1948 luego de una bsq ueda sistemtica de nuevos compuestos antimicrobianos en muestras de suelos, a partir de un cultivo de Streptomyces aureofaciens y recibi el nombre de clortetraciclina. Posteriormente a partir de un mutante de dicho streptomyces se obtuvo la demeclociclina. Aos despes, aislaron de un cultivo de Streptomices rimosus, la Oxitetraciclina en 1950; y posteriormente la Tetraciclina en 1953 a partir de Streptomices alboniger. Estas tetraciclinas obtenidas a partir de Streptomices, son las tetraciclinas de primera generacin. A partir de los anteriores, fueron obtenidos una serie de compuestos sintticos: Metaciclina en 1961; Doxiciclina en 1966; Minociclina en 1972, los cuales presentan mayor hidrosolubilidad y vida media, as como mejor absorcin intestinal; estos son clasificados como tetraciclinas de segunda generacin. Por ltimo, los ms recientes y potentes componentes de esta familia, las glicilciclinas, tigerciclina, son consideradas las tertraciclinas de tercera generacin. Qumica. El ncleo fundamental de la molcula de la tetraciclina, como su nombre indica est formado por 4 anillos carboxlicos, difiriendo cada una de ellas, de acuerdo a los sustituyentes en dicho sistema.

OH

OH

OH C --- NH2

OH CH3 OH N (CH 3)2

Clasificacin. Se clasifican en "generaciones", de acuerdo a las diferencias farmacocinticas. 1ra Generacin Oral: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Tetraciclina Parenteral: Oxitetraciclina, Tetraciclina, Demetilclortetraciclina 2da Generacin Oral: Limeciclina, Guameciclina, Doxiciclina, Minociclina, Demeclociclina, Metaciclina, Mepiciclina, Teramicina, Etamociclina, Clomociclina, Penimociclina, Tiaciclina Parenteral: Limeciclina, Guameciclina, Doxiciclina, Minociclina, Rolitetraciclina 3ra Generacin Parenteral: Glicilciclinas, Tigeciclina Mecanismo de accin. Son bacteriostticos que ejercen su accin inhibiendo la sntesis de protenas a travs de su unin a la subunidad ribosomal 30S. Son muy efectivas en organismos en divisin y su actividad es superior en las de segunda generacin. Necesitan de dos mecanismos para actuar frente a microorganismos gram (-): 1) Difusin pasiva a travs de los canales hidroflicos de la membrana celular externa. 2) Transporte activo hacia la parte interna del citoplasma. (Minociclina y Doxiciclina son lipoflicos y pasan directamente a travs de la membrana lipdica). Estos compuestos tambin inhiben la sntesis de protenas en clulas de mamferos cuando se emplean altas concentraciones, aunque tales clulas carecen del sistema de transporte encontrado en las bacterias, lo que pudiera explicar su capacidad de retardar la cicatrizacin de las heridas y los estados de catabolia prot eica en pacientes con insuficiencia renal. Espectro Antimicrobiano. Son consideradas de amplio espectro por su actividad frente a una amplia variedad de grmenes, pero por la elvacin de la resitencia bacteriana ha disminuido su espectro, fundamentalmente el de las tetraciclinas de primera generacin. Dentro de los germenes que ms han sobresalido en la resitencia se encuentran: estafilococo, Streptococcus (pneumoniae, pyogenes, viridans), gonococo, meningococo, haemofilus, shigella y anaerobios. No obstante la gran mayora de estas cepas, se mantienen sensibles a las tetraciclinas de segunda generacin y tercera generacin, incluso las ltimas se encuentran dentro de los medicamentos para la lucha contra bacterias multirresistentes (Staphilococcus aureus meticilina resistente, Staphilococcus epidermis meticilina resistente, enterococo vancomicina resitente. Se mantienen con gran efectividad frente a Chamydia, Rickettsia, Micoplasma, Borrelia, Leptospira, V. Cholerae, Brucilla, Yersinia y Helicobacter. Mecanismo de resistencia. Blanco alterado (ribosomas): N. Gonorrhoeae, Estreptococo. Expulsin activa: E. Coli. Barreras de permeabilidad: Enterobacterias. Desintoxicacin medicamentosa: B. Fragilis. No debe utilizarse en

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infecciones por estafilococo, estreptococos hemolticos del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Bacilos gram (-) (sepsis urinaria), Shigella, Salmonella y en profilaxis de la Endocarditis infecciosa. Caractersticas generales. Todas se concentran en hgado, sufren circulacin enteroheptica, excrecin biliar y renal. Penetran excelentemente la mayora de los fluidos y tejidos, excepto LCR. Altas concentraciones en cordn umbilical, lquido amnitico y leche materna. Se depositan en las clulas del sitema reticuloendoteliales del hgado, bazo, mdula sea, hueso, dentina y ncleos de los dientes que no han brotado y en las partes seas fetales. Primera generacin. Absorcin oral incompleta, que favorece la presencia de altas cantidades en el intestino con alteracin de la flora intestinal, disminucin de cloformes y sobrecrecimiento de Cndidas. Menos liposolubles, menos unidas a las protenas plasmticas, menor distribucin, semidesint egracin ms corta. Excrecin renal y heces fecales. Se contraindica en pacientes con insuficiencia renal. La disminucin de la funcin heptica u obstruccin biliar disminuyen su excrecin y aumentan su tiempo de desintegracin. Segunda generacin. Absorcin oral casi completa, semidesintegracin larga. La minoxiclina es 5 veces ms liposoluble que la doxiciclina, y sta a su vez 5 veces ms que la tetraciclina. La minoxiclina se retiene en tejido adiposo, su efecto perdura despus de la suspensin del tratamiento, y al ser tan liposoluble se elimina por las lgrimas y saliva. Se excreta en un 10 % por el rin y es la que ms se metaboliza. La doxiciclinase excreta en casi su totalidad por heces fecales en forma de quelatos o conjugados inactivos, y por esta razn altera menos la flora intestinal. No alcanza concentraciones adecuadas para tratar sepsis urinarias . Farmacocintica U.P. % VM hr. Metab. Excr. Solub. Absorc. Tetraciclina. 65 12-16 Heptico Renal Baja* Demeclociclina 65-91 12-16 Heptico Renal Baja* Doxiciclina. 80-95 15-25 Heptico H.Fecales Alta No afect. Metaciclina. 80-90 14-16 Heptico Renal Baja* Minociclina. 70-80 11-18 Heptico Renal* Alta No afect. Oxitetraciclina. 20-40 12-16 Heptico Renal Baja. *La IR no modifica la vida media (VM) de la minociclina. No hay que hacer ajustes en la dosis de la Doxiciclina (90% en HF). La minociclina es ms segura en alteraciones de la funcin heptica, mientras que la doxiciclina es ms segura en alteraciones de la funcin renal. *Los alimentos, el AlOH, HCO3Na, Ca, Mg y preparaciones de hierro, disminuyen la absorcin de las tetraciclinas, excepto la minociclina y la doxiciclina. Reacciones adversa. Alteraciones gastrointestinales : irritacin gstrica, nuseas, vmitos y diarreas. Ulceracin esofgica en pacientes ancianos (Doxic.). Necrosis grasa del hgado (>2g/d IV). Embarazadas (hepatotoxicidad). Aumenta la ocurrencia de Azotemia en pacientes con IRC. Disfuncin tubular renal similar al sndrome de Fanconi (hiperaminoaciduria, glucosuria, hiperfosfaturia, hipopotasemia y acidosis) por tetraciclinas vencidas. Fotodermatitis txica (Demecl, Doxic.). Coloracin griscea de dientes y retardo del crecimiento en el feto y nios menores de 8 aos. Superinfecciones por candida. Vrtigo, ataxia, nuseas, vmitos (Minociclina). Es importante destacar que existe sensibilizacin cruzada entre las diferentes tetraciclinas. Incompatibilidades. El pH ptimo de actividad de las tetraciclinas oscila entre 1.8 y 3, en dependencia del derivado de que se trate. A pH superior a 6 pierden su actividad con rapidez y un oscurecimiento de la mezcla indica destruccin de la misma. Por ello son incompatibles con soluciones de: ampicillina sdica, aminofilina, cloruro de clcio, gluconato de clcio, cefalotina sdica, succinato sdico de cloranfenicol, succinato sdico de hidrocortisona, oxacilina sdica, penicilina G, novobiocina sdica, sulfadiacina sdica, sulfisozaxol, vancomicina, fenobarbital y bicarbonato sdico. Interacciones medicamentosas Medicamento Cimetidina Barbitricos, Fenitona Cationes multiv. (Ca, Mg, Fe, Zn, Al, Bi ) Metoxifluorano Warfarina Digoxina Insulina de las tetraciclinas: Efecto Disminucin de la absorcin de las tetraciclinas . Incrementan el metabolismo heptico de las tetraciclinas. Disminucin de la absorcin de las tetraciclinas . Aumenta el depsito de cristales de oxalato de calcio en pacientes con IRC. Mayor anticoagulacin. Aumenta sus niveles, puede durar meses despus de descontinuada la tetraciclina. Disminuye sus requerimientos.

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Litio Anticonceptivos orales

Aumenta sus niveles. Disminuye su efecto farmacolgico.

Indicaciones. Son drogas de primera lnea en el tratamiento de: Brucelosis, Enfermedad de Lyme, Tularemia, melioidosis, nocardiosis, peste, Leptospirosis, Clera y tracoma. Muy importante su utilizacin en las ETS: Linfogranuloma venreo, uretritis, endocervicitis, salpingitis, anorectitis y orquiepididimitis por clamidia, micoplasma, ureoplasma y gonococo. Resultan efectivas en las sepsis por riketsias: fiebre Q, tifus exantemtico. Neumona atpica. (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psit taci). Enfermedad por araazo de gato y mordeduras de animales (Pasteurella multocida), diarrea del viajero. Junto a la penicilina y el metronidazol, son drogas de primera lnea en la sepsis bucal; efectivas en el tratamiento del acn (Propionebacterium acnes) y junto con el metronidazol y el subnitrato de bismuto, forma parte de la triada de uno de los tratamientos antiulceroso erradicador del Helicobacter pylori. Contraindicaciones. Contraindicado su uso en gestantes y nios menores de 7 aos. Se deb en evitar el uso de las tetraciclinas de la primera generacin en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Medicamento/ presentacin Tetraciclina. Cap o Tab. 100, 250, 500mg. Amp. 100 y 250 mg Oxitetraciclina. Cap.250 y 500 mg Amp: 100,250 mg Demeclociclina. Cap o Tab: 150, 300 mg Metaciclina. Cap:150,300mg Doxiciclina. Cap o tab: 50, 100mg. Susp:25,50mg/5ml Bbo:200mg Minociclina. Cap: 50,100mg, Susp: 50mg/5ml Bbo: 100mg Dosis. Oral 250-500mg c/6hs no >2g Nios > 8aos 25-50mg/kg en 4 dosis. IM 100 mg c/8-12 h, 250-500mg c/6-12 h Oral 250-500mg c/6 h. Nio: 15-25mg/kg dosis dividida. IM 100mg c/12 h. 150-300mgc/6 h VO, EV idem. Nios>8aos 6-12mg/kg en 2-4 dosis. 150-300 mg c/12 h. Nio>8 aos 6-12mg/kg/d en 2-4 dosis. 100mg c/12 h 1erda, 100mgc/12-24 h despus. VO, EV idem.
Nios < 100 lb 4,4mg/kg en dos dosis 1erda, luego 2,2mg/kg diario o c/12 h.

Nios > 100 lb dosis adulto. 200mg dosis inicial, 100mg c/12 h VO EV idem. Nios > 8aos 4mg/kg, seg. 2mg/kg/12hs Profilaxis meningitis por meningoco: 100mgc/12 h por 5 das.

AJUSTE DE DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL. Tetraciclina dosis FG>50; Doxiciclina 100mg C/24 h. Minociclina 100mg C/12 h. BIBLIOGRAFA
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Captulo IV. OTROS AGENTES ANTIMICROBIANOS

4.1. AGENTES ANTIMICOBACTERIAS
4.1.1 ANTITUBERCULOSOS
La historia de la tuberculosis TB cambi dramticamente despus de la introduccin de agentes antimicobacterias. El tratamiento con drogas es fundamental para controla la TB, promueve la cura de los pacientes y rompe la cadena de transmisin cuando el rgimen con los antituberculosos es seguido correctamente y completamente. El tratamiento antituberculosis fue empezado en 1944, cuando se descubrieron la estreptomicina (SM) y cido paraaminosalicilico (PS). En 1950, el primer ensayo se realiz comparando la eficacia de SM y PS o ambos como monoterapia o se combin. El estudio demostr que la terapia combinada era ms eficaz y el primer tratamiento de multidruga antituberculosis consisti en un curso largo de ambas drogas. En 1952, una tercera droga, isoniazida (INH), se agreg a la combinacin anterior y mejora la eficacia de tratamiento grandemente, pero que todava tuvo que ser administrado durante 18-24 meses. En 1960, el etambutol (EMB) sustituy a los PS, y el curso del tratamiento se redujo a 18 meses. En los 70s, con la introduccin de rifampicina (RIF) en la combinacin, el tratamiento se acort a los nueve meses justos. Finalmente, en 1980, se introdujo la pirazinamida (PZA) en el tratamiento antituberculosis que podra reducirse ms all a slo seis meses. La TB, prcticamente olvidada en los pases desarrollados, emerge de nuevo como un grave problema de salud y constituye una amenaza para la salud pblica mundial. La tercera parte de la poblacin mundial est infectada por Mycobacterium tuberculosis el agente causal de la tuberculosis, y anualmente ocurren 10 millones de casos nuevos y mueren por esta enfermedad 3 millones de personas. El SIDA, la drogorresistencia, las micobacterias atpicas y la prdida de prioridad de los programas de tuberculosis, unido a la pobreza, han provocado esta alarmante situacin, a pesar de la existencia de tratamientos eficaces y las medidas de control promovidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional de la Tuberculosis (UICTER) mediant e la estrategia DOTS (tratamiento directamente observado de corta duracin). El mdico de la familia debe saber que el tratamiento de esta enfermedad tiene definido metas y objetivos. Las metas son: 1. Lograr negativizar el cultivo de esputo, lo m rid o posible. 2. Asegurar la cura completa, tan pronto como sea posible y evitar las recaas. 3. Prevenir la aparicon de resistencia a los medicamentos. Los objetivos son: 1. Garantizar el tratamiento ms seguro y efectivo, en el menor tiempo. 2. Usar mtiples medicamentos a los que el Mycobacterium es sensible. Nunca se a adir un medicamento solo a un esquema que no sea efectivo. 3. Asegurar adherencia al tratamiento, en lo posible bajo supervisin directa. Bases conceptuales de la teraputica. Tan importantes son la localizacin y el diagnstico confirmado de un enfermo de tuberculosis, como la administracin oportuna del tratamiento especfico eficaz con la finalidad de lograr la curacin, lo que es posible de primera instancia en el 98 % de los casos. Para ello es necesario tomar en cuenta los principios de la quimioterapia moderna. Combinado: uso de ms de 2 drogas y con las dosis suficientes. En el momento actual se recomienda administrar 4 drogas antituberculosas con accin bactericida en la primera fase de tratamiento y 2 de estas mismas drogas en la segunda fase o de seguimiento. El fundamento de la teraputica combinada es lograr que todas las cepas se mantengan sensibles a algunos de los medicamentos y evitar la resistencia primaria y secundaria. Continuada: que se administre el total de las dosis prescriptas. Actualmente se plantea que nunca debern administrarse menos de 100 dosis (60 en la primera fase, con periodicidad diaria y 40 en la segunda, con periodicidad bisemanal). Esto se recomienda sobre la base de la lentitud del crecimiento bacteriano, la vida intracelular de la mycobacteria y que los medicamentos son activos en la fase de reproduccin bacilar. Controlado: que se supervise estrictamente la ingestin de los medicamentos por algn miembro del equipo de salud u otro personal designado a tal efecto. Clasificacin de los enfermos para el tratamiento Categora I: 1. Casos nuevos de tuberculosis pulmonar BAAR +. 2. Casos de tuberculosis pulmonar con BAAR grave. 3. Casos de tuberculosis extrapulmonar grave. Tratamiento de los pacientes categora I 1ra Fase (diaria - 60 dosis) Isoniacida 300 mg/d (5 mg/kg). Rifampicina 600 mg/d (10 mg/kg).

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Pirazinamida 1,5-2 g/d (15 mg/kg). Etambutol 2,5 g/d (15-25 mg/kg). 2da fase (bisemanal-40 dosis): Isoniacida 750 mg/d (15 mg/kg). Rifampicina 600 mg/d (10 mg/kg). Categora II. Retratamiento por recada, fracaso y abandono en segunda fase BAAR +. Tratamiento de los pacientes categora II 1ra fase (diario por 3 meses) Isoniacida 300 mg/d (5mg/kg). Rifampicina 600 mg/d (10 mg/kg). Pirazinamida 1,5-2 g/d (15 mg/kg). Etambutol 2,5 g/d (15-25 mg/kg). 2da fase (3 veces/sem por 5 meses) Isoniacida 300 mg/d (5mg/kg). Rifampicina 600 mg/d (10 mg/kg). Etambutol 2,5 g/d (15-25 mg/kg). Categora III: 1. Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (no incluidos en la categora I). 2. Casos nuevos de formas menos graves de tuberculosis extrapulmonar. Tratamiento de los pacientes de categora III 1ra fase (diaria - 60 dosis) Isoniacida 300 mg/d (5 mg/kg). Rifampicina 600 mg/d (10 mg/kg). Pirazinamida 1,5-2 g/d (15 mg/kg). 2da fase (40 dosis, 2 veces/sem): Isoniacida 750 mg/d (15 mg/kg). Rifampicina 600 mg/d (10 mg/kg). Categora IV. Tratamiento de casos crnicos. 1ra fase (5 drogas por 3 meses diario) Ethionamida (15-20 mg/kg) 1 g/d. Ofloxacina 600-800 mg/d. Ciprofloxacina 1,5-2 g/d. Etambutol (20 mg/kg) 1 g/d. Pirazinamida (15-30 mg/kg) 1,5-2 g/d. Kanamicina (15 mg/kg) 1 g/d. Tratamiento en situaciones especiales 1. Reacciones adversas: suspender tratamiento y valorar por la comisin provincial. 2. Seropositivos y enfermos de SIDA: ingresados en los centros habilitados para ello y se aplica el mismo esquema. 3. Embarazada: mismo esquema. 4. Mujer lactando: mismo esquema y no interrumpir la lactancia. 5. Trastornos hepticos: mismo esquema y vigilar funcin heptica. 6. Hepatitis viral: se administra rgimen de estreptomicina y etambutol por 3 meses, seguido de isoniacida y rifampicina durante 6 meses. 7. Dao crnico de la funcin heptica: rgimen de isoniacida, rifampicina, estreptomicina y etambutol por 2 meses, e isoniacida y rifampicina por 5 meses. 8. Enfermos de insuficiencia renal crnica: rgimen de isoniacida, rifampicina y pirazinamida por 2 meses, seguidos de isoniacida y rifampicina por 5 meses. 9. Mujer con anticonceptivos orales: la rifampicina disminuye la accin del anticonceptivo. 10. Desnutricin y alcoholismo: asociar al tratamiento Multivit o vitamina B6. Indicaciones para el uso de esteroides 1. Pacientes muy graves y con muy mal estado general. 2. Meningitis tuberculosa. 3. Insuficiencia respiratoria aguda por tuberculosis diseminada. 4. Reacciones por hipersensibilidad a los frmacos. Aplicacin de la quimioprofilaxis con INH: Dosis diaria de 5 mg/kg, sin exceder los 300 mg por dosis. Dosis bisemanal de 15 mg/kg, sin exceder los 900 mg por dosis (reclusorios solamente). La administracin de la quimioprofilaxis debe ser bajo supervisin directa por el personal de salud, con control en la historia clnica. Todo paciente sometido a quimioprofilaxis se evala sistemticamente para detectar por adelantado cualquier reaccin adversa. A los pacientes mayores de 35 aos se les realiza transaminasa inicial y de seguimiento, al menos a los 2 meses, para detectar cualquier alteracin heptica. En los pacientes desnutridos la administracin de INH se asocia con la de vitamina B6 o Multivit. Resistencia bacteriana. Tuberculosis resistente a mltiples drogas (TRMD), es aquella donde se aslan bacilos resistentes a 2 o ms drogas antituberculosas. Nosotros nos adherimos a los que consideran la presencia de multirresistencia cuando sta es a isoniacida y rifampicina, las 2 principales drogas en el tratamiento de la Tb. Se distinguen 2 tipos de resistencia: Primaria (o natural), es la que aparece en un individuo no tratado previamente con tuberculostticos. Este tipo de resistencia presenta una baja incidencia en Cuba en el momento actual (4,5 %). En

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general suele ser por causa de un nico frmaco (INH o E). Se ha demostrado que el tratamiento estndar en estos casos proporciona iguales tasas de curacin que en individuos sensibles a todos los frmacos. La Secundaria (o adquirida), es aqulla que aparece en enfermos que, sometidos a tratamiento, realizan etapas de monoterapia clara o encubierta. Hay cinco drogas del primera lnea: Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, y estreptomicina. Para los rgimenes normales, deben usarse las drogas de primera lnea a las dosis recomendadas. (Ver tabla) CARACTERSTICAS DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS DE PRIMERA LNEA Mecanismo de accin Reacc. adversas o toxicidad Dosis recomendadas Isoniacida Tab. 150 mg Hepatotoxicidad Adultos: 5-10 mg/kg/da Bactericida intra y extra celular Neurotoxicidad Nios: 10-15 mg/kg/da Reacc. hematol.: agranulocitosis, Dosis mxima eosinofilia, trombocitopenia y anemia 300 mg va oral por dficit de vitaminaB6 Rifampicina Cp. 300 mg Hepatotxico Adultos: 10 mg/kg/da Bactericida intra y extra celular Rash cutneo Nios: 10-20 mg/kg/da Sndrome pseudogripal Dosis mxima 600 mg va oral Pirazinamida Tab. 500 mg Hepatoxicidad Adultos: 25-30 mg/kg/da Bacteric. intracelular Artralgias y artritis Nios: 15-30 mg/kg/da Rash cutneo Dosis mxima TGI: anorexia, nuseas y vmitos va oral 2 g/da Estreptomicina Bbo. 1 g Otoxicidad, Adultos: 15 mg/kg/da Bactericida en la divisin del Neuritis periferica, Nios: 20-40 mg/kg/da bacilo extracelular* Hipersensibilidad Dosis mxima 1 g/da IM Ethambutol Tab. 400 mg Neuritis ptica Adultos: 15-25 mg/kg/da Bacteriosttico intra y extra celular Nios: 15-20 mg/kg/da Dosis mxima 1 g/da va oral * Es el nico que no penetra en el lquido cefalorraqudeo DROGAS ANTITUBERCULOSAS DE SEGUNDA LNEA. Cuando la resistencia a cualquiera de las drogas de primeralnea, o cuando las drogas de primera linea desarrollan efectos adversos graves durante la terapia, el tratamiento debe incluir otras drogas conocidas como drogas del segunda lnea. (Ver tabla). De acuerdo con su actividad se pueden dividir en tres grupos: Con actividad bactericida: aminoglucsidos (kanamcina, amikacina), etionamidas; actividad bactericida baja: fluoroquinolonas (Ofloxacina y Ciprofloxacina); con efecto bacteriosttico (cuando se dan en las dosis usuales al hombre) etambutol y cicloserina. Amikacina y kanamicina. Ver aminoglucsidos Etionamida o Protionamida. Su presentacin es en tabletas de 125 mg o 250 mg. Reacciones secundaria. Molestias epigstricas, anorexia, nuseas, sabor metlico. Pueden ocurrir vmitos y aumento de la salivacin. No son raras las reacciones psicticas incluyendo alucinaciones, tambin depresin. La hipoglicemia es rara pero peligrosa, no se debe administrar durante el embarazo. Cicloserina o Terizidona. Terizidona es una combinacin de 2 mleculas de cicloserina. Este antibitico no tiene resistencia cruzada con otras drogas. Se presentan en tabletas de 250 mg de cicloserina y 300 mg de terizidona. Reacciones secundaria. Mareos, convulsiones, cefaleas, temblor, insomnio, confusin, depresin. El mayor riesgo es el intento suicida, se deben monitorear las reacciones del sistema nervioso central. La piridoxina puede disminuir estas manifestaciones. Se debe evitar su uso en pacientes con historia de epilepsia, enfermedad mental o alcoholismo, debe usarse con precaucin en pacientes con IRC. Ofloxacina y Ciprofloxacina. Se presentan en forma de tabletas, 200, 400 mg de ofloxacina y 250,500 mg de ciprofloxacina.Reacciones secundaria. Ver quinololonas. No se deben usar en embarazadas ni en nios .

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Acido para-aminosalicilico (PAS) Reacciones secundaria. Efectos gastrointestinales como: nauseas, vmitos, diarreas; reacciones de hipersensiblidad. Administrar con cuidado en pacientes con dao renal o heptico. No es recomendado durante el embarazo por los efectos gastrointestinales. Rifabutin y Rifapentine. Son rifamicinas, por tanto familia de la rifampicina. Rifabutin produce sindrome de poliartralgia-artritis en dosis superiors a 1 g/da. Se han reportado uveitis en pacientes que recibieron macro lidos o antifungicos azoles. Rifapentine es considereda una rifamicina de larga accin. Sus efectos adversos son similares a la rrifampicina, excepto por la alta incidencia de hiperuricemia. Esta droga no esta aprobada para usar en nios. CARACTERSTICAS DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS DE SEGUNDA LNEA Mecanismo de accin Dosis recomendadas (dosis mxima) Amikacina, kanamicina Adultos: 15 mg/kg/da Bactericidas Nios: 15-30 mg/kg/da (1g) IM Ethionamida Adultos y nios: Bactericida 15-20 mg/kg/da (1 g) oral Cicloserina Adultos y nios: Bacteriosttica 10-15 mg/kg/da (1 g) oral Fluroquinolonas Bacteriostticos Adultos Ofloxacina, 600-800 mg/da oral Ciprofloxacina 1 000 - 1 500 mg/da oral Levofloxacina 500 - 1 000 mg/da oral Moxifloxacina, Gatifloxacina 400 mg/da oral Acido Para amino salicilico (PAS) Adultos: 8 12 g/da Bacteriosttico Nios: 200-300 mg/kg/da (10 g) Rifamicinas Bactericida Adultos Rifapentine 10 mg/kg/da (600mg) Rifabutin 5 mg/kg/da (300mg)

4.1.2. Antileprosos
Desde la ms remota antigedad, la lepra ha sido una enfermedad muy temida por el horror que sus mutilaciones produca y el estigma social que llevaba implcito. Son muchos los productos sintticos ensayados en el tratamineto de la lepra, enfermedad crnica que tiene un perodo de incubacin de 3-6 aos y que ha demostrado ser muy resistente a la quimioterapia. El aislamiento constituy la medida profilctica mas utilizada en todos los tiempos. En la actualidad, su control se basa en el diagnstico preco z de los enfermos y la poliquimioterapia controlada. Para hacer un diagnstico precoz, el mdico debe sospechar la enfermedad e interconsultar con el dermat logo a todo paciente que presente cualquiera de los siguientes signos o sntomas: manchas hipocrmicas, eritematosas o pigmentadas, infiltradas o no, con alteraciones de la sensibilidad; zonas de anestesia cutnea; infiltraciones de pabellones auriculares; alopecia de la cola de las cejas, engrosamiento de los nervios perifricos, y mutilacin o deformidades de manos y/o pies. Ms an si vive o procede de las reas de mayor prevalencia. Si se confirma el diagnstico, el tratamiento depender de la naturaleza del caso. Esta enfermedad tiene varas formas clnicas, en un extremo est la lepra lepromatosa [LL] (polo negativo) y en el otro la lepra tuberculoide [LT] (polo positivo). Entre ellas estn las Bordeline lepromatosa [LBL] y tuberculoide [LBT] y en el medio la lepra indeterminda [LI]. Las diferencias se basan en criterios clnicos, bacteriolgicos (presencia del M. leprae), inmunolgicos e histopatlogicos. Las caractersticas diferenciales influyen en la conducta teraputica y en el pronstico de la enfermedad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar mltiples frmacos en el tratamiento de todos los leprosos. Las razones para usar las combinaciones incluyen disminucin de la aparicin de resistencia, necesidad de teraputica adecuada cuando ya existe resistencia primaria y acortamiento de la misma. 1. Tratamiento en casos multibacilares: LL, LBL a) Esquema mensual para el adulto: -Da 1-diario en una sola dosis: . Rifampicina, 600 mg. . Clofazimina, 300 mg en el almuerzo. . Dapsona, 100 mg.

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- Da 2 al 28: . Clofazimina, 50 mg diario en el almuerzo. . Dapsona, 100 mg diario. b) Esquema para nios de 10 a 14 aos: - Da 1-diario en una sola dosis: . Rifampicina (cpsula de 150 a 300 mg), 450 mg. . Clofazimina (cpsula de 50 a 100 mg), 50 mg. . Dapsona ( tableta de 50 a 100 mg), 50mg. - Da 2 al 28-diario en una sola dosis: . Clofazimina (cpsula de 50 y 100 mg), 50 mg en das alternos. . Dapsona (tableta de 50 y 100 mg), 50 mg diarios. La duracin del tratamiento ser de 24 meses en ambos casos. Este tratamiento se mantendr controlado todo el tiempo, o sea, administrado por el personal de salud pblica. Despus de concluido el tratamiento se mantendr una observacin por no menos de 10 aos. Basado en la informacin disponible y las recomendaciones del Comit de Expertos de la OMS, se acepta que es posible reducir la duracin del tratamiento a estos pacientes sin compromiso importante de su eficacia. 2. Tratamiento en casos paucibacilares. LT, LBT y LI. a) Esquema mensual para el adulto: - Da 1 diario en una sola dosis: . Rifampicina (cpsula de 150 y 300 mg), 600 mg. . Dapsona (tableta de 50 y 100 mg), 100 mg. - Da 2 al 28: Dapsona (tableta de 50 y 100 mg), 100 mg diarios en una sola dosis. b) Esquema para nios de 10 a 14 aos: - Da 1-diario en una sola dosis: . Rifampicina (cpsula de 150 a 300 mg), 450 mg. . Clofazimina (cpsula de 50 a 100 mg), 50 mg. . Dapsona ( tableta de 50 a 100 mg), 50mg. - Da 2 al 28-diario en una sola dosis: . Clofazimina (cpsula de 50 y 100 mg), 50 mg en das alternos. . Dapsona (tableta de 50 y 100 mg), 50 mg diarios. La duracin del tratamiento es de 6 meses. Todo el tratamiento estar controlado, es decir, administrado directamente por el personal de salud pblica. Despus de concluido el tratamiento se mantendr una observacin durante un perodo de 3 aos. c) Como alternativa de tratamiento pueden ser utilizadas las opciones siguientes: - Ofloxacina (tableta 200 y 400 mg), administrar 400 mg diarios en una sola dosis. - Minociclina (tableta 50 y 100 mg), administrar 100 mg diarios en una sola dosis. - Claritromicina (tableta 250 y 500 mg), administrar 500 mg diario. Basado en los resultados de un amplio estudio multicntrico, el Grupo de Expertos consider que una dosis de rifampicina (600 mg) ms ofloxacina (400 mg) y minociclina (100 mg) resulta un esquema alternativo aceptable y con un adecuado resultado costo-efectividad para el tratamiento de la lepra paucibacilar con lesin nica de la piel. En el tratamiento para nios, la dosis recomendada es rifampicina 20 mg/kg/d sin pasar de 600 mg/d, tanto en el uso diario como mensual; clofazimina 0,5 mg/kg/d; dapsona de 1 a 2 mg/kg/d, sin sobrepasar los 100 mg/d; y hansolar 2 mg/kg/mes. 3. Tratamiento de las complicaciones: a) Neuritis: El tratamiento comienza usualmente con prednisolona, 40 mg diarios. Se disminuye la dosis de acuerdo con la respuesta, y se mantienen 20 mg diarios durante 3 meses. Despus se reduce la dosis hasta suspenderla alrededor de los 6 meses. b) Eritema nodoso leproso: algunos pacientes padecen episodios moderados de eritema nodoso con manifestaciones generales como fiebre, que se resuelve con la administracin de aspirina. Cuando el episodio se caracteriza por manifestaciones severas sistmicas necesita otras alternativas teraputicas como son las siguientes: - Corticosteroides: la dosis inicial de prednisolona es de 40 a 60 mg diarios y puede ser suprimida en pocas semanas. - Talidomida: en el hombre y en la mujer posmenopusica, este frmaco suprime la produccin de FNT alfa y resulta tan efectivo como la prednisolona con pocos efectos colaterales.

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- Clofazimina: este frmaco es menos poderoso y de accin mas lenta, pero es tambin til en el control del ENL. La dosis es superior a 100 mg, 3 veces al da durante 3 meses, pero puede ser reducida a 200 mg diarios por 3 meses. Se dar el alta clnica cuando el paciente se encuentre inactivo, nunca antes de los 18 meses de estar recibiendo tratamiento, y se pasa entonces a la observacin durante un perodo de 10 aos, los multibacilare s, y durante 3 aos los paucibacilares. Al finalizar el perodo de observacin a los pacientes que se mantienen inactivos se les dar el alta epidemiolgica en conjunto con el dermatlogo. La quimioprofilaxis est indicada para los contactos, y su forma depende de la intensidad del contacto. Para los intradomiciliarios de primer orden (formas multibacilares lepromino-negativas), se deben dar: Medicamento /Presentacin Rifampicina Cap 300 mg Dosis: Adultos Nios

600 mg/da x 30 das y luego 20 mg/kg de peso/da 600 mg 1 v/mes hasta 6 meses Dapsone Tab 25 y 100 mg 100 mg/ da 1-2 mg/kg peso/da Para el resto de los contactos, tanto intra como extradomiciliarios, se debe dar rifampicina 60 mg una sola vez (20 mg/kg de peso/da), en forma controlada. Rifampicina. Medicamento bactericida a muy breve plazo contra M. leprae. Por la prevalencia de resistencia a la dapsona, el grupo de estudio de la OMS recomend seguir un rgimen con mltiples frmacos que incluya rifampicina. Sulfonas. Las sulfonas atrajeron originalmente el inters por su relacin qumica con las sulfonamida s. En el decenio de 1940, se advirti que eran eficaces para suprimir infecciones experimentales por bacilos tuberculosos y la lepra de la rata; despus se obtuvieron buenos resultados en estudios de lepra en seres humanos. En la actualidad, las sulfonas siguen siendo los frmacos ms importantes para combatir la lepra. Qumica. Todas las sulfonas son derivados del dapsone (44diaminodifenilsulfona). La estructura de la dapsona es la siguiente:
O

H2N

NH2

O Actividad antibacteriana. El dapsone es bacteriosttico contra M. Leprae. Mecanismo de accin. Similar a las sulfonamidas. Impiden la formacin del cido flico bact eriano al inhibir la enzima dihidroflico sintetasa. Efectos indeseables. Hemolisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y en los tratados con dosis de 200-300 mg/da. Metahemoglobinemia. TGI: anorexia, nuseas y vmitos. SNC: cefalea, insomnio, visin borrosa, parestesia, neuropata perifrica reversible. Sndrome similar a la mononucleosis infecciosa que puede ser letal. Pueden inducir una exacerbacin de la lepra lepromatosa en personas desnutridas (Sndrome de las sulfonas), incluyen fiebre, malestar, dermatitis exfoliativa, ictericia con necrosis heptica, linfadenopata, metahemoglubinemia y anemia. Clofazimina. La clofazimina puede inhibir la funcin de plantilla del DNA al ligarse a l; posee bactericida dbil contra M. intracellulare. Tambin tiene efecto antiinflamatorio y evita que surja el eritema nodoso leproso. Adems posee alguna actividad contra el complejo de Mycobacterium avium y es til para tratar lceras cutneas crnicas. Efectos indeseables. Frecuente: pigmentacin rojiza de la piel, especialmente en reas expuestas; ms raramente puede producir sequedad de la piel, prurito, erupciones acneiformes, fotofobia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, anorexia y prdida de peso; est contraindicada en los tres primeros meses del embarazo y en pacientes con dao heptico o renal. Es un colorante de fenazina con la frmula estructural siguiente:

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CL

CH3 N NCHCH3

NH

CL

4.2. Agentes antimicticos

Las infecciones por hongos o micosis pueden dividirse en superficiales (piel, uas, pelo o membranas mucosas), y sistmicas (tejidos y rganos profundos). El desarrollo de la medicina en algunos de sus frentes ha provocado un aumento de las micosis en las ltimas dcadas. Los avances en el tratamiento de los pacientes graves por complicaciones clnicas o quirrgicas, el uso de antimicrobianos de amplio espectro, de la n utricin parenteral y radioterapia en oncohematologa, el desarrollo de la trasplantologa en general, el surgimiento del SIDA y la expansin de la drogadiccin y sus consecuencias han aumentado las infecciones oportunistas por organismos conocidos como el Aspergillus fumigatus y la Candida albicans. Tambin se ha reportado un grupo de hongos causantes de infecciones serias y potencialmente letales en pacientes inmuno -comprometidos, como el Trichosporum beigelli, que antes era solamente un agente etiolgico de un cuadro dermatolgico ligero, adems, especies de Alternaria, Candida krusei, Candida glabrata y las mucomicosis que se presentan como grmenes resistentes a los antimicticos actuales, sobre todo al anfotericin B (ANB). Los hongos, a semejanza de las clulas de mamferos, son eucariotas y no procariotas como las bacterias. Por tal motivo, los antimicticos poseen toxicidad mucho mayor que los antibacterianos. Las clulas de hongos contienen componentes singulares como quitina, carbohidratos (glucanos y mananos) y glicoprotenas. Es factible sintetizar antimicticos contra estos componentes singulares y as llevar al mnimo los efectos txicos y adversos, pero tal posibilidad no se ha materializado hasta la fecha. El tratamiento de las micosis es ms complicado que el de las infecciones bacterianas, debido a que las micosis superficiales se encuentran en piel y faneras con escasa o nula vascularizacin, y las micosis profundas producen respuestas granulomatosas que impiden una buena penetracin del frmaco, con el inconveniente de que los frmacos antimicticos en general son poco solubles y los hongos son clulas de crecimiento lento, con pared celular con quitina, polisidos, fosfolpidos y esteroles, ausentes generalmente en las bacterias. Los antimicticos se clasifican en dos grandes categoras, los que poseen actividad sistmica y los de aplicacin local, aunque tal diferenciacin se ha vuelto arbitraria, ya que algunos pueden usarse por ambas vas. Antimicticos sistmicos: 4.2.1 Polinicos: Anfotericin B 4.2.2 Anlogos de nuclesidos: Flucitosine 4.2.3 Imidazoles: Ketoconazol, Miconazol, Butoconazol, Oxiconazol, Sulconazol 4.2.4 Triazoles: Fluconazol, Terconazol, Itraconazol 4.2.5 Alilamidas: Terbinafina 4.2.6 Otro: Griseofulvina. Antimicticos tpicos: Polinicos: Anfotericin B, Nistatina Imidazoles: Bifonazol, Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Clotrimazol, Isoconazol Triazoles: Terconazol, Itraconazol Alilamidas: Terbinafina, Amorolfina Otro: Tolnaftato

Agentes antimicticos de 1 ra eleccin y alternativos segn agentes :

Micosis profunda Aspergilosis: Persona inmunodeficiente; Inmunocompetente Blastomicosis: Evolucin rpida y SNC; Indolente/no ataca SNC Eleccin Anfotericn B Anfotericn B Ketoconazol, Itraconazol Alternativo Itraconazol Ketoconazol, Fluconazol

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Candidiasis: Diseminada (meningea) Esofgica Coccidioidomicosis: Infecciones menngeas o en inmunocomprometidos Sin compromiso inmunolgico. Criptococosis: Pacientes con SIDA Pac. sin SIDA o inicial Histoplasmosis pulmonar/crnica y diseminada sin toma SNC Rpididamente progresiva o SNC M ucormicosis craneofacial y pulmonar Esporotricosis: Cutnea Extracutnea Paracoccidioidomicosis Seudoalesqueriasis Micosis superficiales Candidiasis: Vaginal Bucofarngea Cutnea Epidermofitosis

Anfotericn B + Flucitosina Fluconazol, ketoconazol, Itraconazol, M iconazol, Nistatina, Anfotericn B Ketoconazol Fluconazol Anfotericn B + Flusitocina Ketoconazol, Itraconazol Anfotericn B Anfotericn B Itraconazol Anfotericn B Ketoconazol, Itraconazol Itraconazol Clotrimazol, M iconazol, Ketoconazol, Fluconazol, Nistatina Ketoconazol, M iconazol

Fluconazol Anfotericn B Itraconazol, Fluconazol Fluconazol Anfotericn B Fluconazol, Itraconazol Anfotericn B Ketoconazol o Fluconazol Anfotericn B + Rifampicina, Azoles, Flucitosina Fluconazol Itraconazol Anfotericn B, Sufonamidas M iconazol, Ketoconazol Itraconazol, Anfotericn B,

cido undecilnico, Clotrimazol, Griseofulvina, Itraconazol, Terbinafina

Antimicticos sistmicos

4.2.1 Polinicos
4.2.1.1- Anfotericn B (ANB). Es un antibitico macrlido polieno derivado del Streptomyces nodosus, la droga de eleccin para la mayora de las micosis profundas. Aparece en forma parenteral en 1956. Acta alterando la permeabilidad de la membrana celular de los hongos sensibles y se une a los esteroles celulares de la misma, principalmente al ergosterol. Droga fungisttica y activa contra especies de Absidia, Aspergillus, Candidas, Blastomices dermatitidis, especies de Basidiobolus, Coccidioides immitis, Conidiobolus, Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, especies Mucor, Paracoccidioides braziliensi, especies Rhisopus, Rhodotorulas y Sporothrix schenkii. Otros agentes sensibles reportados son la Leishmania y la Naegleria (protozoos). Farmacocintica. Insoluble en agua, poca absorcin gastrointestinal. Alcanza concentraciones altas en exudados inflamatorios, pero no cruza la barrera hematoenceflica. Es degradado en los tejidos y excretado lentamente por los riones en forma activa, adems de eliminacin biliar. Interacciones con otros frmacos. Aciclovir: el ANB potencia su accin antiviral in vitro. 5 Flucitosina: tienen accin sinrgica entre ambas, pero incrementa la toxicidad. Imidasol: se reportan sinergismos y antagonismos. Tericamente son incompatibles por su mecanismo de accin. Norfloxacn: aumenta el efecto antifngico del ANB. Rifampicina: aumenta el efecto antifngico del ANB contra el Aspergillus. Tetraciclinas: La micociclina aumenta la actividad in vitro del ANB contra el Aspergillus. Efectos adversos. Han sido reportados cefaleas, nuseas, vmitos, fiebre, escalofros, malestar, dolores musculares y articulares, anorexia, diarreas, clicos, hipertensin arterial, arritmias cardacas, fibrilacin auricular, paro cardaco, rash cutneo, reacciones anafilcticas, visin borrosa, tinnitus , sordera, vrtigo, alteraciones hepticas, neuropata perifrica y convulsiones. Anemia normoctica normocrmica (por disminucin de eritropoyetina), trombocitopenias, leucopenias, agranulocitocis, eosinofilias y coagulopatas. La nefrotoxicidad es comn con su uso intravenoso. Adems produce dolor y tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. Con su uso intratecal pueden irritarse las meninges. Precauciones. Para reducir los efectos anteriormente mencionados se usan antipirticos como la aspirina, el paracetamol, ibuprofn y los antihistamnicos como la difenhidramina. Puede usarse la hidrocortizona endovenosa previa o en infusin. Debe corregirse la deshidratacin y la deplecin de sodio si existe y usarse suplementos de

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potasio y magnesio. Hay autores que preconizan el uso del manitol. La heparina se ha usado para disminuir la tromboflebitis, sin grandes resultados. La infusin de ANB debe ser lenta, la mayora de los autores recomiendan pasarla en 6 horas. Debe monitorearse la funcin renal y heptica, los niveles electrolticos (Na, K, Mg) y el estado hematolgico. Existen factores de riesgos que aumentan la nefrotoxicidad del ANB como son: dosis diarias altas (media 0,49 mg/kg), el uso de diurticos, dao renal previo y el empleo de otros nefrotxicos: ciclosporina, aminoglucsidos, foscarnet, pentamidina o cisplatino. Usos. El Anfotericin B sigue siendo el medicamento ms efectivo para el control de las micosis diseminadas o profundas, con excepcin de Pseudallescheria boydii, su principal inconveniente es su elevada to xicidad que en ocasiones limita su uso. Se considera un antimictico de amplio espectro, y esta indicado en el tratamiento de mucormicosis, aspergilosis invasiva, esporotricosis extracutnea, criptococcosis, fusariosis, alternariosis, trichosporonois, y penicilliosis marneffei. Aunque los Imidazoles y Triazoles resultan muy tiles en muchos pacientes con blastomicosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis y paracoccidioidomicosis, el Anfotericin B, siegue siendo en agente de eleccin cuando estas micosis son rpidamente progresivas o se desarrollan en huspedes inmunocomprometidos. Se ha utilizado de forma muy satisfactoria en irrigacin continua en concentraciones de 50 mcg/ml, en las cistitis por Candida. Su uso tpico slo esta autorizado en las infecciones por Candida. De igual forma se dispone de tabletas de uso enteral, para disminuir la colonizacin por Candida del tracto gastrointestinal. No obstante sus inconvenientes el ANB sigue siendo, hoy por hoy, el gran caballo de batalla de los antimicticos. 4.2.1.2- Nistatina. Es un macrlido tetranico obtenido por Hazen y Brow en 1950 de los Streptomyces noursei. A pesar que es estructuralmente semejante al anfotericn B y posee el mismo mecanismo de accin, es ms txica y no se utiliza por va sistmica. No se absorbe por va oral, piel o vagina. Efectos adversos. TGI: nuseas, vmitos y diarreas en tratamientos prolongados y con dosis elevadas. Usos. Es til nicamente en las candidiasis: oral, cutnea, vaginal, intestinal o del segmento anterior del ojo.

4.2.2 Anlogos de nuclesidos

4.2.2.1 - Flucitosina. Es una pirimidina fluorada sinttica que guarda relacin con el fluorouracilo y la fluxuridina. Es una 5-fluorocitosina. Actua al interferir en el metabolismo de las pirimidina, y al final en la sntesis de RNA y protenas. Se incorpora al RNA del hongo e interfiere en la sntesis del DNA fungal. Es escencialmente un agente antilevadura, activa contra: candidas y sus especies, Criptococcos neoformans y algunos agentes de las cromoblastomicosis (Fonsecaea, Philophora). Farmacocintica. Se absorbe rpida y casi completamente por el tubo digestivo. Se distribuye ampliamente en los lquidos corporales incluyendo el LCR. Se elimina en su forma activa por la orina. Se usa en asociacin con el ANB para evitar la resistencia a esta droga. Efectos secundarios. TGI: naseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal. Hepatotoxicidad dosisdependiente. Hemotolgicos: depresin medular con anemia, leucopenia y trombocitopenia. SNC: mareos, somnolencia, alucinaciones, confusin, cefalea y neuropata perifrica. Erupciones cutneas, estomatitis, alopecia y eosinofilia. Su uso ha sido restringido como monoterapia, al tratamiento de la cromoblastomicosis, salvo esta excepcin, en la actualidad, se usa siempre en combinacin con el Anfotericin B, con el objetivo disminuir la aparicin de resistencia.

4.2.3 - Derivados azlicos.

Los antimicticos azlicos incluyen 2 clases generales que son los imidazoles y los triazoles. Ambos comparten el mismo espectro y mecanismo de accin contra los hongos, actan sobre el citocromo P-450, enzima mitocondrial fngica que interviene en la desmetilacin del C 14 de los precursores del Lanosterol, esterol base de la sntesis del ergosterol de la pared de la membrana celular. El primer derivado azlico que estuvo disponible en el mercado fue el miconazol, el primero de uso oral y efectivo el ketoconasol, seguidos por otros compuestos que intentan superar a sus predecesores, tanto en su espectro clnico como en su inocuidad. 4.2.3.1- Miconasol. Es un derivado imidazlico surgido a principio de los 70, est disponible en forma parenteral y oral, esta ltima obviada con el surgimiento del ketoconazol. Espectro. Es til contra especies de Aspergillus, Candidas, Coccidioides, immitis, Criptococcos neoformans, Histoplasma capsulatum, Paraco-ccidioides braziliensis y Pseudallescheria boydi. Muchos autores lo consideran un antifngico de segunda lnea. Sin

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embargo es ms activo que el ANB contra Pseudallescheria boydi, ahora Monosporium apiospermun, as como algunos tipos de coccidioidomicosis. Farmacocintica. Se absorbe poco por va oral. Alcanza altas concentraciones en huesos, articulaciones y tejido pulmonar, pero no en el LCR. Tiene importante metabolismo heptico y produce metabolitos inactivos. Se elimina por va renal y biliar en forma de metabolitos. Precaucin. Aumenta los efectos anticoagulantes de la warfarina y de los hipoglicemiantes orales. Efectos adversos. TGI: nuseas, vmitos y diarreas. Piel: rash cutneo, prurito. Sistema cardiocirculatorio: flebitis, taquicardia y arritmias con la infusin rpida. Hematolgicas: anemia, leucopenia y trombocitopenia Su nica indicacin ha quedado restringida a pacientes crticos por Pseudallescheria boydii. Se presenta en formulaciones para uso intravenoso o intratecal, disuelto en aceite de castor, vehculo que resulta sumamente txico. 4.2.3.2 - Ketoconazol. Es otro de los derivados imidazlicos que surge en la dcada del 80, tiene un amplio espectro de accin y la posibilidad de darse por va oral. Es activo contra Blastomices dermatitidis, Candidas, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides braziliensis. Farmacocintica. Soluble en agua, se absorbe bien del tracto gastrointestinal. La ingestin de alimentos disminuye su absorcin y tiene poca penetracin en el SNC (puede lograrse con dosis altas: 1 200 mg). Requiere un pH cido para su absorcin, si se combina con anticidos anticolinrgicos y antagonistas H2, deben separarse 2 horas de ellos. Interacciones con otras drogas. (Pueden resultar potencialmente mortales). La administracin simultnea de Miconazol, Terfenadine, Astemizol, Cisaprida,Triazolam oral y Midazolam oral, esta totalmente contraindicada, ya que Miconazol bloquea el metabolismo enzimtico de estas drogas al inhibir la biosntesis de esteroides y el sistema enzimtico citocromo P-450 dependiente. Esto provoca un ostensible aumento de la concentracin srica de las drogas que utilizan este sistema metablico pudiendo desencadenarse arritmias mortales. Potencia el efecto de los anticoagulantes e hipoglucemiantes orales. Altera el metabolismo de las Fenitoinas. Aumenta los niveles de Ciclosporinas por lo que incrementan su nefrotoxicidad. Rifampicina: reduce su concentracin sangunea. Adems, el ketoconazol inhibe la sntesis adrenal y testicular de esteroides hormonales y se ha empleado en algunas enfermedades endocrinas y tumores endocrinos dependientes como el carcinoma prosttico. Efectos adversos. TGI: nuseas, vmitos, diarreas, constipacin, dolor abdominal. Estas reacciones son dosis dependientes. Hepticas: aumenta las enzimas hepticas (efecto idiosincrtico). Resulta hepatotxico con su uso prolongado. Endocrino: ginecomastia, impotencia, oligospermia, infertilidad y trastornos menstruales. Cuando se utiliza en dosis superiores a 800 mg/da, provoca disminucin de los niveles de cortisol y testosterona plasmticos. En ocasiones se han reportado crisis Addisonianas con su uso a dosis elevadas. Reaccin de hipersensibilidad: angioedema, anafilaxia. SNC: cefalea, mareos y nerviosismo. Es teratgeno en ratas (produce sindactilia); no debe usarse en embarazadas. Uso frecuente. Blastomicosis no SNC, Coccidioidomicosis, Histoplasmosis, Paracocidioidomicosis, Tia, Tia versicolor, Candidiasis mucocutnea crnica, vulvovaginitis por candida y candidiasis de boca y esfago. Otra indicacin de este frmaco, incluye su uso a dosis de 1200 mg/da, en la enfermedad de Cush ing.

4.2.4 Triazoles
4.2.4.1 - Fluconazol. Fue el primer derivado triazlico en aparecer en el mercado. Es diferente a los otros azlicos desde el punto de vista bioqumico y farmacocintico, pues es hidrosoluble y difunde a travs de las meninges, se elimina por la orina en su forma activa. Espectro. Ha mostrado ser activo contra Aspergillus, Blastomices dermatitidis, Candidas, Coccidioides immitis, criptococcos neoformans e Histoplasma capsulatum, puede usarse en Criptococosis menngea. Interacciones. Igual que el ketoconazol Efectos adversos. TGI: anorexia, nuseas, vmitos, flatulencia y dolor abdominal. Hepticas: aumenta las enzimas hepticas e ictericia. Piel: rash cutneo, angioedema, anafilaxia. Uso frecuente. Como profilctico en pacientes inmunodeprimidos y en portadores de leucosis y sometidos a transplante de mdula sea. En tratamiento de pacientes con Coccidioidomicosis menngea y Criptococcossis con SIDA. Candidiasis: Sus principales indicaciones son la candidiasis orofarngea, esofgica y vaginal.

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En estudios que comparan el ANB, el 5FC y el fluconazol, ninguno ha mostrado una superioridad evidente, aunque este ltimo s ha sido mejor como profilctico, por su amplio espectro de accin, su uso oral y sus menores reacciones secundarias. Fluconazol resulta menos activo que Itraconazol en el tratamiento de la histoplasmosis, blastomicosis, esporotricosis y dermatofitosis. 4.2.4.2 - Itraconazol. Es otro de los nuevos triazoles, se ha usado en micosis sistmicas contra Aspergillus, Blastomices, Cromoblastomicosis, Candidas, Coccidioides, Criptococcos, Histopla smosis, Paracoccidioides y esporotricosis. El itraconazol difunde poco por las meninges, no obstante se usa como alternativa del ANB y el 5FC para la Criptococosis menngea, que son muchos ms txicos. En recadas por este mismo cuadro en pacientes con SIDA se ha usado con xito. Interacciones: La concentracin plasmtica de Itraconazol disminuye con la administracin simultnea de Rifampicina, Fenitoina, y Carbamazepina. Las drogas anticidas, H2 antagonista y bloqueadoras de la bomba de protones gstrica, interfieren con su absorcin intestinal. Al igual que Ketoconazol y Fluconazol; Itraconazol eleva las concentraciones plasmticas de las drogas que se metabolizan por el sistema enzimtico citocromo P450, incluyendo Digoxina, Ciclosporinas, Fenitoina, Cisaprida, Midazolam y Triazolam oral. Potencializa el efecto anticoagulante de la warfarina. Con la administracin simultnea de Terfenadine, Astemizol puede prolongar el intervalo QT, y provocar arritmias potencialmente mortales como torsades de pointes. Precauciones. No debe usarse en gestantes y tener precaucin en las madres que lactan. Debe evitarse su uso en pacientes con dao heptico. Reacciones secundaria. TGI: dispepsia, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas y constipacin. Hepticas: aumenta las enzimas hepticas. Hipocaliemia e hipertrigliceridemia. Uso frecuente. Ha desplazado al Ketoconazol en el tratamiento de cualquier forma grave de histoplasmosis con excepcin de la menngea. Ha sido utilizado con xitos en pacientes inmunodeprimidos con formas diseminadas de aspergilosis, pseudallescheriasis, y phaeohyphomycosis extramenngea. Aunque es til en el tratamiento de la Crytococcosis, es superado por Fluconazol o Anfotericin.

4.2.5 - Alilaminas. Estos son compuestos recientemente disponibles en el mercado.

4.2.5.1 - Terbinafina. Es un compuesto sinttico que inhibe la 2,3-epoxidasa, y la biosntesis de ergosterol por el hongo. Es efectiva contra Aspergillus fumigatus, Candida, Criptococcus neoformans, agentes de la cromoblastomicosis (Fonsecaea, Philophora) Micetoma (Madurella), Feohifomicosis (Cruvularia) e Hialohifomicosis (Scopulariopsis). Farmacocintica. Se absorbe en el tubo digestivo, sufre metabolismo heptico y el 80 % de la droga se elimina por va renal. Interacciones con otras drogas. La cimetidina aumenta los niveles plsmaticos de la terbinafina y La rifampicina y el fenobarbital lo disminuyen. La terbinafina eleva los niveles sricos de la ciclosporina. Efectos adversos. TGI: nuseas, dispepsias y epigastralgia. Aparicin o exacerbacin de psoriasis. Indicaciones: Resulta afectiva en el tratamiento del 90-100% de las onicomicosis y no producen alteraciones hepatorenales. Utilizada en forma de crema, resulta muy til en el tratamiento de la tia corporis, tia cruris y tia pedis.

4.2.6 Otros
4.2.6.1 Griseofulvina. Es una droga natural aislada del Penicilium Griseofulvum. Farmacocintica: Absorcin intestinal variable, aumenta con la ingestin de alimentos grasos. Se elimina lentamente por la orina, la mayor parte en forma de su metabolito 6-metilgriseofulvina. El 50% de la droga se detecta en la orina, en los primeros 5 das. Su vida media es de 24 horas. Se deposita en todas las clulas precursoras de queratina. El sudor y los lquidos transepidrmicos, juegan un papel determinante en la transferencia de la droga al estrato crneo.

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Efectos adversos: Puede producir nuseas, diarrea, epigastralgia, reacciones alrgicas (edema angioneurtico, enfermedad del suero), fotosensibilidad, cefala, confusin mental y efecto de tipo disulfiram (no se deben ingerir bebidas alcohlicas). Puede exacerbar una porfiria. Interacciones con otras drogas. Reduce la actividad de anticoagulantes orales, corticoides y contraceptivos orales porque incrementa su metabolismo por induccin enzimtica. Est contraindicada en la porfiria y en caso de lesin heptica. Se recomienda no utilizarla en mujeres embarazadas y tomar medidas contraceptivas mientras dura el tratamiento y durante los seis meses posteriores al mismo. Indicaciones teraputicas: Esta droga resulta fungisttica en las dermatofitosis causadas por Microsporum, Epidermophyton y Tricophyton. Su nica utilidad es en las enfermedades micticas del cabello, uas y piel. Tambin es til en el pie de atleta que afecta piel y uas, aunque es preferible el tratamiento tpico.Carece de actividad en el tratamiento de las micosis de los tejidos subcutneos y profundos. Debido a que esta droga resulta ser carcinognica y teratognica en animales de experimentacin, debe evitarse su uso siempre que sea posible utilizar otros agentes tpicos. 4.2.6.2 - Tolnaftato. Es un tiocarbamato. Se considera efectivo en el tratamiento de la mayora de las micosis cutneas producidas por Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton y Malassezia furfur. Pero es ineficaz contra Candida. Se emplea en diversos tipos de tias y epidermofitosis, as como en el eczema marginado. No se han registrado reacciones txicas o alrgicas al tolnaftato.
Presentacin de algunos antimicticos Anfotericn B: Bbo. 50 mg; Tab 100 mg Flucitosina: Tab 100,250,500 mg; Bulbo 10 g Fluconazol: mpula 100, 200 mg Cpsulas 50,100,150,200 mg Susp 100 mg/5ml Itraconazol: Tab. o Cp. 100 mg Ketoconazol: Tab. 200 y 400 mg Crema 2 g M iconazol: Bbo. 200 y 400 mg Crema Isoconazol: Tab. 300 mg Crema vaginal Ovulo vaginal Tioconazol: Tab. 100 mg Crema 1% dermatolgica Crema 2% vaginal Solucin 2% Terconazol: Crema vaginal 0.8% Ovulo vaginal 80 mg Bifonazol: Crema, gel y solucin Oxiconazol: Crema, y solucin 1% Clotrimazol: Tab. vaginal 100, 200, 300 mg Crema vaginal: 10 mg/g, Crema dermatolgica Locin 1% Terbinafina: Tabletas 250 mg Nistatina: Tab 500 000 UI Susp 500 000 UI/5mL Tab. Vagin. 100 000 UI Crema 100 000 UI/gramo Ungento oftlmico 50 000 UI/gramo Griseofulvina. Tab. 125, 250 y 500 mg Tab. 165 y 330 mg (ultramicronizada) Tolnaftato: Locin 1% 1g/100 mL Dosis Inicio 0.25 mg/kg en 6 horas EV Aumentar gradualmente hasta 1-1.5 mg/kg/da 250-500 mg c/6 h 100-150 mg/kg/d Oral o EV en 4 subdosis Adultos; 50 a 400 mg una vez al da. Nios; 3 mg/kg una vez al da. Oral o EV 100-400 mg/d oral 200-800 mg/d 1-2 tab/da oral 2 veces/da 400 - 1200 mg/d 3 subdosis EV 2 veces/da tpico 2 tad /da x 7 das 1 vez/da x 2-3 semanas 1 en al noche x 7 das 1 tad /da x 7 das Crema y solucin: 1 -2 vez/da x 3 das

1 vez/da x 7das 1 vez/da x 3 das 1 vez/da x 2-4 semanas 1 en al noche x 2-4 semanas 1-2 tad /da x 7 das 1 vez/da x 7das 1-2 tab/da oral 1-2 tab 3 v/d oral 1-2 cda 3 v/d oral 1-2 tab/da tpico 2 veces/da tpico 1 vez/da tpico Adultos; 500mg a 1 g/da. Nios; 10-15 mg/Kg/da 330-360 mg/da nios 7,3 mg/kg/da Tpico 1-3 veces/da

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Crema 1% 1g/100 g

2 veces/da

AJUS TE DE DOS IS EN INS UFICIENCIA RENAL ANTIMICTICOS Dosis FG > 50 FG 10- 50 Anfotericn B nc Flucitosina 12.5-37.5 mg//kg C/6 h C/12-24 h Fluconazol: 100-400 mg C/ 24 h 25-50 % dosis/da Itraconazol: 100-200 mg/da Ketoconazol: 200-400 mg c/12-24 h M iconazol: 0.4-1.2 g c/8 h nc Terbinafina Nc 50 % dosis/da

FG > 10 C/ 2 das No usar

No usar

4.3. Medicamentos antivirales

Los avances en la quimioterapia de las enfermed ades virales son mucho menores que los alcanzados en el tratamiento de las infecciones bacterianas, aunque ha experimentado una revolucin en las dos ltimas dcadas. Los xitos en la bsqueda de una terapia antiviral efectiva y prctica han tenido su orig en en avances de las ciencias qumicas, biologa molecular y en la virologa. Han sido descubiertos o creados, mediante tcnicas ingenieras, compuestos que son capaces de distinguir entre las funciones de la clula hospedera, de las funciones virales especficas con discriminacin suficiente para ser efectivas en el tratamiento, pues tienen elevada eficacia antiviral y toxicidad mnima para las clulas infectadas. Los virus son los agentes infecciosos ms pequeos que se conocen y estn compuestos de DNA o RNA de un cordn o doble cordn dentro de una cubierta protenica llamada cpside. Algunos poseen tambin una cubierta de lipoprotena que, a semejanza de la cpside, puede contener protenas antignicas. Algunos virus contienen enzimas que inician la replicacin de la partcula dentro de la clula del husped. La partcula infestante completa es llamada virin. Los virus pueden ser divididos en 2 grandes grupos sobre la base de si contienen DNA o RNA en sus cidos nucleicos. Mecanismo de accin. Los virus no poseen un aparato metablico propio y por ello usan el de la clula que invaden (son parsitos intracelulares). Una vez dentro de la clula utilizan los procesos metablicos de sta; en la envoltura o en la cpside existen polipptidos que le sirven al virus para su unin con las clulas. Los receptores para los virus en la clula hospedera son constituyentes normales de la membrana. El complejo virus -receptor entra a la clula por endocitosis mediada por el receptor, durante la cual se pierde la cubie rta del virus. Una vez en el interior de la clula, al cido nucleico del virus toma el control de la maquinaria para la fabricacin de nuevas partculas virales. En los virus DNA hay entrada del DNA viral en el ncleo de la clula hospedera, con transcrip cin del DNA viral en el RNA mensajero (RNAm) por la RNA polimerasa de la clula y fabricacin de protenas virales especficas, algunas de las cuales son enzimas que favorecen la sntesis de ms ADN viral y algunas protenas de la cubierta y envoltura. En los virus RNA, ste sintetiza su RNAm o el propio RNA viral sirve como RNAm. El RNAm es trasladado a la RNA polimerasa que dirige la sntesis de ms RNA viral. En estos virus, el ncleo de la clula husped no est implicado en la replicacin viral. En los retrovirus RNA, el virin contiene una transcriptasa inversa (DNA polimerasa dependiente de RNA) que copia un DNA a partir del RNA viral. Esta copia de DNA se integra en el genoma de la clula hospedera y es llamada "PROVIRUS". El provirus DNA se transcribe en un nuevo RNA y RNAm viral y es trasladado a las protenas virales. Estos virus son liberados por brotes y se replican sin destruir la clula que lo alberga. Para comprender el mecanismo de accin de las drogas, es necesario considerar el ciclo vita l completo de un virus tpico, que puede ser desglosado en 5 pasos o etapas:
Ciclo vital del virus 1.Ataque o adhesin 2.Penetracin Prdida del revestimiento 3.Duplicacin del genoma viral Agentes activos contra los virus Polisacridos sulfatados (sulfato de dextrn) CD4 recombinante soluble Amantadina/rimantadina (solamente para virus de influenza A) Arildone y WIN 51711 (rinovirus y enterovirus) Inhibidor selectivo: aciclovir (herpes simple y zster) Inhibidores no selectivos: AZT, ddC, ddI (HIV), Foscarnet (CM V y hepatitis B y C), Ganciclovir (CM V) Interferones (hepatitis B, C y D)

4. Duplic. de protenas del virus

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5. Ensamblaje y acoplamiento 6. Liberacin

Ribavirina (virus sincitial respirat.) Interferones (HIV), Interferones (HBV) Inhibidores de proteasas (HIV) Interferones (HIV)

Clasificacin de los medicamentos antivirales: 1. Aminas tricclicas (Adamantanos): Amantadina, Rimantadina 2. Antiherpes virus: a) Anlogos de nuclesidos y nuceltidos: Aciclovir, Cidofovir, Famciclovir, Ganciclovir, Idoxuridine, Penciclovir, Sorivudina, Trifluridina, Valaciclovir, Vidaradina. b) Anlogos de los pirofosfatos: Foscarnet (cido fosfonofrmico) 3. Antirretrovirales: a) Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos: Abacavir, Didanosina, Emtricitabina, Estavudina, Lamivudina, Tenofovir, Zalcitabina, Zidovudina b) Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos: Delavirdina, Efavirenz, Nevirapina c) Inhibidores de la protenasa del VIH: Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir, Ritonavir, Saquinavir d) Inhibidores de fusin: Enfuvirtida 4. Amplio espectro: Anlogos de nuclesidos y nuceltidos: Ribavirina 5. Inmunomoduladores: Gammaglobulina, Inosina, Interferones Empleo clnico. La utilizacin de drogas antivirales se est convirtiendo en algo cotidiano, tanto en el mbito hospitalario como en el comunitario, de modo que un nmero cada vez mayor de agentes antivirales sern empleados en los prximos aos. La terapia antiviral efectiva es importante especialmente para los enfermos inmunocomprometidos, pero el tratamiento de los menos afectados (infecciones virales comunes adquiridas en la comunidad), es tambin un objetivo deseable.
Indicaciones para el uso de los antivirales Infec. Virus sincitial resp. (lact.) Infec. CM V que comprometen la vida o visin en pac. inmunodep Condiloma acuminado Profilaxis infeccin virus de influenza A Infeccin virus de influenza A Encefalitis virus herpes simple (HSV) Herpes neonatal Profilaxis contra HSV mucocutnea durante inmunosupresin intensa HSV mucocutnea en huspedes inmunodeprimidos Tratamiento de infecciones genitales por HSV inicial Profilaxis contra herpes genital recurrente frecuente Herpes genital recurrentes Tratamiento de queratitis por HSV Antiviral Ribavirina Ganciclovir Foscarnet Interfern Amantadina Rimantidina Amantadina Rimantidina Aciclovir Aciclovir Aciclovir Aciclovir Aciclovir Aciclovir Aciclovir Trifluorotimidina Vidarabina Iodoxiridina Aciclovir Aciclovir Aciclovir Vidarabina Interfern Interfern Combinaciones* Va Aerosol EV EV Intralesional Oral Oral EV EV Oral, EV EV, oral, tpica Oral, EV Oral, EV Oral, EV Tpica Tpica Tpica Oral EV EV EV SC SC -

Herpes zoster circunscrito en huspedes inmunocompetentes Herpes zoster grave o diseminado en huspedes inmunodeficientes Varicela en huspedes inmunodeficientes Hepatitis B crnica Hepatitis C crnica HIV/SIDA (Ver ms adelante)

Quimioterapia combinada. Existen muchos procesos claves en el ciclo viral que son s usceptibles a la intervencin de las drogas antivirales. El empleo de combinaciones de esas drogas al actuar en diferentes pasos del ciclo de multiplicacin, puede resultar en una inhibicin sinrgica significativa del virus con reduccin de su toxicidad celular y resistencia a las drogas. Combinaciones de nuclesidos anlogos (como aciclovir y zidovudina) o un anlogo de nuclesido con un interfern estn resultando alternativas muy tiles a la monoterapia.

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4.3.1 - Adamantanos
Amantadina y Rimantadina. La amantadina y su derivado la rimantadina son aminas tricclicas de configuracin peculiar. Los dos medicamentos bloquean la replicacin de los virus de la influenza A en etapas tempranas sin interferir con el ataque del virus a la clula ni su penetraci n. En trminos generales, la rimantadina es 4-10 veces ms activa que la amantadina. Ambas comparten sus sensiblidades y resistencia cruzada. Farmacocintica. Se absorben adecuadamente por va oral. Poseen volmenes muy grandes de distribucin. La amantadina se excreta en gran medida no metabolizada en la orina, por mecanismos de filtracin glomerular y tal vez secrecin tubular. La vida media plasmtica es de 12-18 horas en adultos jvenes y aumenta ms del doble en ancianos y todava ms en sujetos con deficiencia renal. A diferencia de ella, la rimantidina es metabolizada de modo extenso, y su vida media es de 24-36 horas. Se elimina por el rin mayormente modificado. Efectos secundarios. En general se consideran poco txicas. Trastornos neurolgicos como ansiedad, insomnio, confusin e incluso alucinaciones, principalmente en ancianos y relacionadas con la dosis. Deben evitarse actividades que requieran de la atencin del individuo. La amantadina se acumula en el organismo en pacientes con insuficiencia renal. Nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica, leucopenia (neutropenia), insuficiencia cardaca. Indicaciones. Tiene actividad solamente contra el virus de la influenza A. Acorta la duracin de la fiebre y los sntomas respiratorios en pacientes con influenza A, si sta es administrada dentro de las primeras 48 horas del comienzo de la enfermedad. Tambin puede ser usada profilcticamente en grupos de riesgo que no han sido vacunados o en contactos no vacunados durante brotes epidmicos en hospitales y otras instituciones. Amantadita. Susp. 50 mg/5mL, Cp. 100 mg Rimantadina Tab. 50 y 100 mg Profilaxis y tratamiento de la influenza A: Adultos y nios de 9 a 14 aos: 100 mg c/12 horas durante 10 das. Nios de 1 a 9 aos: 4,4 - 8,8 mg/kg/da dividido en 2-3 subdosis (150mg mx da).

4.3.2.1 -Antiherpes, virus anlogos de nuclesidos y nucletidos

Aciclovir. Anlogo sinttico de la guanosina, que no contiene la fraccin de azcar cclico que poseen los nuclesidos naturales. Farmacocintica. No es muy soluble, pero puede administrarse por va oral. Por va EV se alcanzan concentraciones 10-20 veces mayores. Poseen un volumen de distribucin amplio, logrando en el LCR concentraciones del 50 % de las plasmticas. La vida media es de 2,5 horas en sujetos normales, se prolonga a 4 horas en los recin nacidos y hasta 18-20 horas en los sujetos anricos. Compite con otros fmacos por la secrecin tubular. Interacciones medicamentosas. La administracin simultnea con probenecid aumenta la vida media del aciclovir. Los medicamentos que alteran la funcin renal podran modificar la farmacocintica del aciclovir. Potencia la accin del metotrexate y la meperidina. Efectos secundarios. Pueden aparecer nuseas, vmitos y diarreas con dosis orales elevadas (800 mg 4-5 veces/da). La va EV puede causar deterioro de la funcin renal, debido a su precipitacin en los tbulos renales en pacientes con enfermedad renal preexistente (especialmente en el anciano), as como uso simultneo de otras drogas nefrotxicas, infusin rpida, altas concentraciones plasmticas y deshidratacin. SNC: cefalea, vrtigos, confusin, letargo, delirio, alucinaciones, ocurren por las dosis altas y la administracin simult nea de metotrexate e interfern. Anormalidades de la funcin heptica: pueden elevarse las cifras de bilirrubina y enzimas hepticas. Otros: Hipotensin, depresin de la mdula sea, exantema con prurito y flebitis. Contraindicaciones. Pacientes con hipersensibilidad conocida al aciclovir. Embarazo. Lactancia. Presentacin, indicaciones y dosis Aciclovir Tab 200, 400 y 800 mg; Suspensin 200 mg/mL; mpula 250 mg; Crema 5%; Ungento oftlmico 3% Tratamiento incial y recurrente por virus del herpes simple (tipos 1 y 2) en pacientes con graves alteraciones inmunolgicas y episodio inical grave de herpes genital: 5 mg/kg c/ 8h en infusin EV a durar 1 hora x 7 das Tratamiento 1er ataque de herpes genital: 200 mg c/ 4 h x VO durante 10 das Tratamiento intermitente del herpes genital: 200 mg c/ 4 h x VO durante 5 das (in iciar ante el primer signo de recurrencia) Tto de supresin prolongado del herpes genital recurrente: 200 mg c/ 8 h x VO durante 6 meses Tto de la encefalitis por herpes simple: 10-12.5 mg/kg c/ 8 h en infusin EV a durar 1 hora x 7 das

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Profilaxis del herpes en caso de transplante de mdula sea o quimioterapia por induccin contra cncer hemtico en pacientes seropositivos. 200 mg c/ 6 h x VO 25 mg/m2 sc en infusin EV a durar 1 hora dividido en 3 dosis. Tratamiento de la varicela zoster: Inmunocompetentes: 5-10 mg/kg c/ 8 h en infusin Inmunosuprimidos. 10-12,5 mg/kg EV a durar 1 hora. Ganciclovir. Anlogo de la guanosina, que guarda relacin estrutural con el aciclovir y difiere de l estructuralmente solo por la adicin de un hidroximetilo. El ganciclovir es activo in vitro contra todos los herpes virus, incluyendo el Citomegalovirus. Este frmaco es 100 veces ms activo que el aciclovir contra las infecciones por el Citomegalovirus en los cultivos celulares. Farmacocintica. No se absorbe bien por va oral. La vida media plamtica despus de la infusin EV es de 3-4 horas y aumenta en caso de insuficiencia renal. Penetra en el LCR, alcanzando concentraciones del 38% de los niveles en sangre. Tambin alcanza concentraciones elevadas en pulmn e hgado. Se excreta por va renal, por filtracin glomerular. Interacciones medicamentosas. Es sinrgico con el foscarnet frente a citomegalovirus. El probenecid reduce su excrecin renal. Su administracin junto a la didanosina aumenta la absorcin de esta ltima droga. Junto a la zidovudina puede producir neutropenia. Tiene efectos txicos aditivos con: dapsona, pentamidina, fluorcitocina, vincristina, trimetoprn, sulfamidas. Su administracin junto a imip enemcilastatina puede desencadenar convulsiones generalizadas. Efectos secundarios. Manifestaciones ms frecuentes: neutropenia (38%), trombocitopenia (19 %), anemia, fiebre, rash cutneo (2 %). Otros efectos menos frecuentes: Generales: escalofros, edemas, malestar. Cardiovasculares: arritmias, hipertensin, hipotensin. SNC: cefalea, sueos delirantes, ataxia, confusin, mareos, parestesias, nerviosismo, temblores, convulsiones y coma. TGI: nuseas, vmitos, anorexia, diarreas, clicos. Respiratorios: disnea. Renales: hematuria, aumento de azoados, nefropata obstructiva. Locales: flebitis, inflamacin. Laboratorio: alteraciones en la funcin heptica, disminucin de la glicemia. Es potencialmente teratognico y carcinognico. Contraindicaciones. Embarazo y lactancia. Hipersensibilidad al frmaco o al aciclovir. En todos los casos se debe realizar un anlisis exhaustivo y considerar en primer trmino, la relacin riesgos/beneficios. Indicaciones. Infecciones por citomegalovirus (CMV) que pongan en peligro la vida o afecten gravemente la visin de pacientes inmunodeficientes (SIDA, trasplante de rganos, quimioterapia anticancerosa. Tales como: retinitis, colitis, esofagitis, gastroenteritis y neumonas). En los pacientes con trasplantes de mdula sea se emplea habitualmente en combinacin con gamma-globulina CMV especfica. Preventivo en pacientes receptores de rganos con riesgo elevado de desarrollar la infeccin. Tiene un rol potencial en otras infecciones graves por CMV como la mononucleosis en adultos inmunocomprometidos. Presentacin y dosis: Ganciclovir: Cp. 250 y 500 mg; mpula 500 mg/10 mL Induccin: 5 mg/kg c/ 12 h en venoclisis a durar 1 hora durante 14 das Mantenimiento: 5 mg/kg/da en venoclisis durante 7 das Famciclovir. Es un profrmaco del agente anti-herpes virus penciclovir. Tiene una actividad potente y selectiva contra los herpes virus. Estudios clnicos han demostrado que la droga es bien tolerada por numerosos individuos a escala mundial, pero a veces ocasiona cefaleas, fatiga, diarreas, nuseas y vmito. Indicaciones: Tratamiento del Herpes Zoster agudo localizado en adultos imnocompetentes . Profilaxis del herpes genital en pacientes con VIH. Puede ser til en hepatitis crnica. Presentacin y dosis: Famciclovir: Tab 125, 250 y 500 mg - 250-500 mg c/ 8 h VO Penciclovir. Es un anlogo de la guanosina que experimenta fosforilacin; inhibe por mecanismo competitivo la ADN polimerasa del VHS-1 y el VHS-2. Las cepas resistentes al aciclovir lo son tambin al penciclovir. Los efectos adversos no ocurrieron con ms frecuencia en los grupos tratados que en los grupos con placebo. Uso La crema al 1% se emplea para tratar el herpes simple orolabial recurrente en adultos. Durante los ensayos clnicos, la duracin del dolor disminuy a 3,5 d con penciclovir (4,1 d con placebo), si el frmaco se aplic dentro de la hora siguiente a la aparicin del herpes simple recurrente y despus cada 2 h durante las horas de vigilia. Valaciclovir. Se trata de un 1-valilina ster del aciclovir; despus de su adiministracin oral es convertido rpida y extensamente en aciclovir a travs de un metabolismo de primer paso. Tiene biodisponibilidad 3 veces superior al aciclovir, con espectro de actividad, mecanismo de accin y efectos adversos similares. Presentacin, indicaciones y dosis. Valaciclovir Tabletas o Cpsulas 500 mg

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Tratamiento del Herpes Simple genital: 0,5 c/ 12 h VO. Tratamiento del Herpes Zoster en adultos imnunocompetentes : 1 g c/8 h VO Profilaxis de Citomegalovirus en transplantes. Vidarabina. Anlogo del nuclosido de purina desoxiadenosina. Farmacocintica. Relativamente insoluble en agua, su administracin EV debe ser en infusin lenta con grandes volumenes de lquidos. Se distribuye ampliamente en todo el organismo, alcanzando concentraciones del 30-50% de las plasmticas en el LCR. Se metaboliza rpidamente por la accin de la adnosina-desaminasa que lo convierte en arabinsido de hipoxantina, menos activo que la droga original. Posee una vida media plasmtica de 3-4 horas. Se elimina a travs del rin, como metabolito desaminado principalmente. Interacciones medicamentosas : Puede aumentar las concentraciones sricas de la teofilina. Efectos adversos. SNC: alucinaciones, psicosis, ataxia, temblor, trastornos sensitivos, vrtigos (ocurren con dosis elevadas y son reversibles). TGI: nuseas, vmitos, anorexia y diarreas. Hematolgicas: anemia megaloblstica, leucopenia y trombocitopenia (altas dosis). Hepticas. Elevacin de las transaminasas y la bilirrubina srica. Piel: prurito y exantema. Ojo: queratitis, fotofobia y oclusin del conducto lagrimal. Local: tromboflebitis y dolor en el sitio de la inyeccin. Otros efectos: hipopotasemia y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Los efectos indeseables se intensifican en presencia de concentraciones y dosis elevadas, en la insufciencia heptica o renal, y con el empelo concomitante de otras drogas como interfern o alopurinol. En la prctica clnica actual la vidarabina ha sido desplazada ampliamente por el aciclovir y sus derivados. Indicaciones. Encefalitis por Virus herpes simple (tipo 1 y 2). Infecciones graves por herpes zster. Alternativo ala aciclovir en encefalitis herptica, herpes neonatal y herpes zoster en inmonodeprimidos. Presentacin y dosis: Vidarabina: mp. 200 mg y 1g; 10-15 mg/kg/da. Administrados en 8-12 horas disueltos en 1000 mL de dextrosa Cidofovir. Es un anlogo de la citosina que presenta un grupo fosfato en forma de fosfonato, por lo que no necesita de enzimas virales para su fosforilacin inicial dentro de la clula. Farmacocintica. Tiene una vida media plasmtica de 3-4 horas, pero la vida media intracelular del compuesto fosforilado es de 17-65 horas. No es metabolizado y se elimina por va renal en ms el 90%. El probenecid reduce la secrecin renal. Efectos adversos. Insuficiencia renal reversible dependiente de la dosis (nefrotoxicidad), neutropenia, hipotona ocular y acidosis metablica . Indicaciones. Citomegalovirus (10 veces superior al gancilcovir), especialmente en la retinopata por CMV. Virus del herpes simple. Varicela zoster, incluyendo cepas resitentes al aciclovir. Presentacin y dosis. Amp. 375 mg - 5 mg/kg/da en infusin EV a durar una hora un vez/semana x 2 semanas. Sorivudina. Anlogo de los nuclesidos pirimidnicos. Farmacocintica. Es bien absorbida despus de su administracin oral. Vida media plasmtica de 5-7 horas, que se incrementa en los ancianos. Gran parte del frmaco se expulsa sin modificaciones por la orina. La unin a protenas plasmtica s es muy grande. Interacciones medicamentosas. El metabolito bromoviniluridina puede intensificar los efectos del 5-fluorouracilo e inhibir a la dihidropirimidina deshidrogenasa, enzima necesaria en el metabolismo de dicho antineoplsico. Se han observado muerte en cancerosos tratados con 5-FR y sorivudina. Efectos adversos: TGI: nuseas, vmitos y diarreas. Incremento en los valores de las enzimas hepticas. Indicaciones. Varicela zoster; Herpes simple tipo 1; Virus de Epstein-Barr. Dosis. 40 mg/da VO Iodoxuridina. Es un anlogo timidnico yodado que bloquea la replicacin in vitro de varios virus de DNA, incluidos los herpticos y los poxvirus. Fue uno de los primeros agentes antivirales conocidos. A pesar de su uso amplio, brinda un beneficio pequeo a pacientes con infecciones por herpes virus orolabial o genital. Su lugar en las queratoconjuntivitis herptica ha sido suplantado hoy por el aciclovir tpico. Entre las reacciones adversas estn dolor, prurito, inflamacin o edema de ojo o de prpados, rara vez aparecen reacciones alrgicas.

4.3.2.2 -Antiherpes virus anlogos de nuclesidos

Foscarnet. Anlogo fosfato inorgnico simple de un amplio espectro de actividad, que inhibe la replicacin de virus DNA: virus del herpes simple tipos 1 y 2, virus 6 del herpes humano, virus varicela-zster, virus de EbsteinBarr y citomegalovirus. Farmacocintica. Poca absorcin oral, por lo que es utilizado por va EV. Posee una vida media de 3-6 horas. Del 1030 % de la droga es metabolizada y se deposita y acumula en el tejido seo . Penetra bien en el SNC y tambin en los macrfagos, e inhiben la replicacin del VIH dentro de los mismos. Se elimina a travs del rin por filtracin glomerular y secrecin tubular.

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Interacciones medicamentosas. La asociacin con ganciclovir es sinrgica o aditiva frente a los citomegalovirus. Es sinrgico con ribavirina, interfern alfa y zidovudina contra el VIH. Es incompatible con la dextrosa al 30 %, anfotericn B, aciclovir sdico, ganciclovir, cotrimoxazol, vancomicina y soluciones que contengan calcio. Puede producir un efecto txico aditivo con otros frmacos potencialmente nefrotxicos (anfotericn B, pentamidina, aminoglicsidos). Efectos adversos. Afectacin de la funcin renal: aumento de azoados, disminucin del filtrado glomerular, insuficiencia renal aguda, acidosis metablica. Trastornos electrolticos: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, formacin de quelatos con iones metlicos (Ca, Mg, Fe, Zn). SNC: cefalea, ansiedad, alucinaciones, nerviosismo, reaccin agresiva, psicosis, convulsiones. Cardiovasculares: hipertensin, hipotensin, alteraciones del ECG. Otros: fiebre, astenia, fatiga, nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, edemas en miembros inferiores, leucopenia, hemoglobina baja, plaquetopenia, hemorragia, lceras orales y genitales, funcin heptica anormal. Contraindicaciones. No administrar en enfermos tratados con pentamidina. Hipersensibilidad al foscarnet. No se recomienda su empleo en embarazadas o madres que lacten ni en pacientes con rgimen de hemo dilisis. Indicaciones. Infecciones por citomegalovirus. Es tan efectivo como el ganciclovir para el tratamiento de la retinitis por CMV en enfermos de SIDA. Se reserva para pacientes con intolerancia a esta ltima droga. Infecciones por herpes virus y varicela-zster. Enfermos inmunodeprimidos, especialmente con SIDA o tratamiento supresivo con aciclovir por tiempo prolongado, pueden desarrollar infecciones por herpes virus resistentes al aciclovir. Asimismo ha sido empleado con xito en infecciones por el virus varicela-zster rebeldes al aciclovir. Presentacin y dosis: Foscarnet Bulbo 6 g Induccin: 120-240 mg/kg/da EV en 3 dosis. Mantenimiento (profilaxis de recidivas) 60-100 mg/kg en dosis nica

4.3.3 Antirretrovirales (Frmacos antivricos para la infeccin por VIH)

En los ltimos aos, muchos agentes antivirales nuevos han sido incorporados a la quimioteraputica del SIDA. El AZT fue el primero aprobado en marzo de 1987, le sigui el ddl (1991), ddC (1992), d4T (1994), 3TC (1995). Luego fue aprobado el primer inhibidor de proteasa, saquinavir en diciembre de 1995, seguido de ritonavir (1996), indinavir (1996), nelfinavir (1997); adems de otros inhibidores de la reverso transcriptasa como nevirapine (1996), delavirdine (1997), efavirenz (1998), entre otros. En estos momentos se siguen buscando y desarrollando nuevas terapias alternativas para esta afeccin con varios agentes antirretrovirales nuevos que actan en otros sitios del ciclo de vida viral: Los antagonistas de los receptores de las kimoquinas tienen el potencial para bloquear la entrada del VIH a la clula. Los inhibidores de los dedos de zinc (CI-1012) son agentes que inhiben reas del VIH denominadas de igual forma "dedos de zinc" los cuales tienen una serie de funciones en el ciclo de vida viral, pero son especialmente importantes en el ensamblaje de nuevos virus, segn van saliendo de una clula infectada. Cuando los "dedos de zinc" son bloqueados, el VIH hace copias de s mismo que no funcionan y no pueden infectar nuevas clulas. Los liposomas de conexin a conexin a CD4+ son usados como trampa para bloquear la replicacin del VIH por unin a la gp 120 del VIH.

4.3.3.1 -Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos

Zidovudina, azidotimidina (AZT). Anlogo de la timidina en la que se ha sustituido un grupo hidroxilo en la posicin 3 de la molcula de azcar por un grupo azido. Con actividad contra el VIH-1, VIH-2, virus linfotrpico T humano o de leucemia (HTLV-1) y otros retrovirus; tambin es activo contra el virus de Epstein-Barr. Farmacocintica. Se absorbe con rpidez en el tubo digestivo. Entra a las clulas por difusin pasiva, lo que la diferencia de otros nucletidos que requieren captacin activa. Presenta una vida media plasmtica de alrededor de 1 hora. Pasa al LCR y alcanza concentraciones similares a las plasmticas. Es metabolizado rpidamente en el hgado, dando glucurnidos que no tienen actividad antiviral. La droga activa y el glucurnido se excretan por filtracin glomerular, y el glucurnido se elimina tambin por secrecin tubular. Interacciones medicamentosas. El dipiridamol, aciclovir, zalcitabina, didanosina, foscarnet y el interfern alfa potencian su actividad antiviral. El ganciclovir, ribavirina y probablemente la estavudina, la antagonizan. Las comidas grasas y la claritromicina reducen la absorcin a partir del tubo digestivo. El probenecid, cimetidina, metadona, cido valproico y el cloranfenicol, enlentecen el metabolismo heptico o la excrecin renal.

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Efectos adversos. Granulocitopenia y anemia, el peligro de toxicidad hematolgica aumenta a medida que es menor el nmero de linfocitos CD4, en casos de edad avanzada, dosis mayores y tratamiento duradero. As como el uso concomitante de frmacos que bloquean la gluconidacin co mo floconazol. Al inicio aparecen cefaleas, nuseas, vmitos, insomnio, y mialgias, todos intensos, pero suelen reducirse con el uso ininterrumpido. Otros efectos: pigmentacin ungueal, miopata, neurotoxicidades, hepatitis, lceras esofgicas y edema de la mcula del ojo. Tambin se han descrito lactoacidosis intensas y hepatomegalia con estatosis. Didanosina (DDL). Es un anlogo del nuclesido timidcio activo contra VIH-1, VIH-2, que incluye casi todas las partculas resitentes a zidovudina. Farmacocintica. Se absorbe por el tracto gastrointestinal, pero se degrada rpidamente en medio cido, por lo que debe protegerse de la hidrlisis cida del estmago. Posee una vida media de 1,5 horas. Sufre metabolismo heptico en el 50% y se elimina por excrecin renal, tanto por filtracin como por secrecin tubular. Interacciones medicamentosas. El ganciclovir aumenta la absorcin de la didanosina, pero antagoniza su efecto antiviral in vitro. Potencia la actividad de la zalcitabina. Tiene accin sinrgica con la zidovudina frente al VIH. Efectos adversos. TGI: pancreatitis, diarreas, nuseas, vmitos y dolor abdominal. SNC: Neuropata perifrica dolorosa (reversible al retirar el frmaco). Cefalea, insomnio y convulsiones, despigmentacin retiniana en nios y neuritis ptica. Otros: incremento de los valores de aminotransferasa y cido rico y en raras ocasiones insuficiencia heptica, cardiomiopata y el sndrome seco. Zalcitabina (DDC). Es un anlogo del nuclesido natural de citosina (2deoxitidina), en el que se ha sustituido el grupo 3hidroxilo por hidrgeno. Es activo contra VIH-1, VIH-2, que incluye cepas resistentes a zidovudina. Farmacocintica. Se absorbe con rpidez en el tracto gastrointestinal, aunque la administracin con alimentos reduce la velocidad de absorcin. Tiene una vida media de alrededor de 2 horas. Atraviesa la barrera hematoenceflica, y alcanza concentraciones en LCR del 9-37 %. No se metaboliza y es excretada por va renal. Interacciones medicamentosas. Acta de manera aditiva o sinrgica con la zidovudina y el interfern alfa. No se debe utilizar en combinacin con frmacos capaces de provocar neuropata perifrica (cloranfenicol, ribavirina, sales de oro, vincristina, cisplatino, disulfiram, glutetimida, hidralazina o nitrofurantona). La asociacin con pentamidina puede causar pancreatitis. El uso con frmacos nefrotxicos, como anfotericn B puede tener efectos renales aditivos. Efectos adversos. TGI: anorexia, disfagia, estomatitis aftosa, diarreas, dolor abdominal, sequedad bucal, lceras esofgicas, vmitos, constipacin, dispepsias, glositis, lceras rectales y rectorragias. Lesn hepatocelular. SNC: Neuropata perifrica (reversible al retirar el fmaco). Temblor, hipertona, confusin, prdida de la concentracin, amnesia, insomnio y depresin. Piel: dermatitis, exantema maculopapular, alopecia, urticaria. Generales: prdida de peso, astenia, fiebre, dolor torcico, altralgias y dolor escapular. Otro: insuficiencia renal aguda. Estavudina (D4D). Anlogo de la timidina con espectro antiviral y mecanismo de accin igual a la zidovudina. No tiene resistencia cruzada con zidovudina u otros antirretrovirales anlogos de nuclesidos. Farmacocintica. Se absorbe por el tubo digestivo. Posee vida media plasmtica de 1 hora. Sufre metabolismo heptico y se elimina por va renal, el 45% como frmaco activo. Interacciones medicamentosas . Tiene actividad sinrgica con didanosina y zalcitabina, y es antagnica la asociacin con zidovudina. Efectos adversos. Neuropata perifrica grave dolorosa, pancreatitis, anemia, artralgias, fiebre, erupcin y elevacin de las transaminasas sricas. Lamivudina (3TC). Es un anlogo nuclesido de la citidina, en que ha sido sustituido por azufre el carbono 3de la ribosa de zalcitabina. Impide la replicacin del VIH 1 y 2 y adems tiene actividad contra el virus de la hepatitis B. Farmacocintica. Se absorbe a partir del tubo digestivo. La vida media plasmtica es de 3-4 horas. Se elimina por el rin sin modificar el 70%. Interacciones medicamentosas . La combinacin con ciprofloxacina o pentamidina reduce la potencia antiviral. La asociacin con zidovudina es sinrgica. Efectos adversos. Diarreas, erupcin cutnea. Abacavir. (ABC). Es un anlogo del nuclesido natural 2" desoxiguanosina que ha demos trado tener un perfil favorable y seguro en tratamientos clnicos iniciales en pacientes con VIH-1. Ha sido reportada resistencia cruzada in vitro con DDL, DDC y 3TC. Llega al SNC, por lo que se est probando fundamentalmente en la demencia asociada con SIDA. No inhibe la citocromo P450. En estudios realizados en nios y en adultos han sido bien tolerado Las reacciones adversas ms encontradas fueron: rash, astenia moderada, dolor abdominal, dolor de cabeza, diarrea y dispepsia.

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Tenofovir (TDF). Es un nuclesido anlogo con mucha potencia. Puede administrarse solo una vez al da. No se une al L-carnitina, eliminando la necesidad de suplementacin de este. En varios estudios ha demostrado actividad clnica significativa.

4.3.3.2 -Antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos.

Delavirdina. Es un derivado de la piperacina. Inhibe slo el VIH-1. Farmacocintica. Tiene buena absorcin a partir del tubo digestivo, que no se altera con las comidas. Posee una vida media de 5-8 horas. Es metabolizado en el hgado a travs del sistema citocromo P 450. Se elimina por va renal fundamentalmente en forma de metabolitos. Interacciones medicamentosas. La admistracin conjunta con ketoconazol aumenta en 80% el nivel plasmtico de la delavirina. Los inductores del sitema citocromo P450 como fenitona, fenobarbital, carbamacepina y rifampicina reducen los niveles de la droga. La delavirdina inhibe el metabolismo de frmacos que utilizan el sitema citocromo P450 como indinavir, saquinavir, astemizol, alprazolam, midazolam, triazolam, cisaprida, quinidina, warfarina y otros. Efectos adversos. Exantema generalizado, maculopapular, eritematoso y pruriginoso que se presenta en las primeras semanas de tratamiento y no es necesario suspender la droga. Ocasionalmente intolerancia digestiva y elevacin de las transaminasas. Nevirapina. Es un derivado de las dipirido-diacepinas, que inhiben slo el VIH-1.Farmacocintica. Se absorbe a partir del tubo digestivo. Posee una vida media de 11-24 horas. Es metabolizado en el hgado a travs del sistema citocromo P450. Se elimina por va renal en forma de metabolitos fundamanetalmente. Interacciones medicamentosas. Es autoinductor de su propio metabolismo y acelera el de otros medicamentos que como el indinavir, saqu inavir, las rifabutina o los anticonceptivos orales, utilizan la misma va para su catabolismo. Efectos adversos. Exantema generalizado, fiebre, aftas bucales y elevacin de las transaminasas. Efavirenz. Muestra buena actividad inhibitoria contra el VIH-1. La reduccin de la susceptibilidad al efavirenz ha sido reportada en variantes del VIH-1 que contienen mutaciones simples y mltiples de la enzima reverso transcriptasa. Datos obtenidos sugieren que el perfil de resistencia del efavirenz se solapa con e l de los IRTNNs nevirapina y delavirdina.

4.3.3.3 -Antirretrovirales inhibidores de la proteinasa del VIH

Saquinavir. Es un compuesto pptido-mimtico que inhibe la proteinasa del VIH-1 y VIH-2. Farmacocintica. Se absorbe por el tubo digestivo, sin afectacin por las comidas. Tiene metabolismo hpatico relacionado con el sistema citocromo P450. Se elimina por el rin. Interacciones medicamentosas. Compite con otros frmacos que se metabolizan en el sistema citocromo P450. La concentracin srica aumenta si se administra junto con ketoconazol, indinavir y ritovir, y disminuye cuando se asocia con rifampicina, carbamacepina, barbitricos y rifabutina. Tiene accin sinrgica con zidovudina, zalcitabina, lamivudina y ritonavir. Efectos adversos. Nuseas y diarreas. Indinavir. Es un compuesto pptido-mimtico con igual espectro que el saquinavir. Farmacocintica. Se absorbe por el tubo digestivo. Posee vida media plasmtica de 1,5-2 horas. Tiene metabolismo hpatico relacionado con el sistema citocromo P450. Menos del 10% se elimina por el rin. Interacciones medicamentosas. Compite con otros frmacos que se metabolizan en el sistema citocromo P 450, como: rifabutina, terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam y otros. Cuando se asocia con rifamp icina u otros inductores del citocromo P450 disminuye la concentracin srica de indinavir. Efectos adversos. Dolor lumbar debido a nefrolitiasis por precipitacin del frmaco (se previene con una hidratacin adecuada). Aumento transitorio de la bilirrubin a srica. Nelfinavir. Es un compuesto pptido-mimtico que inhibe la proteinasa del VIH-1 y VIH-2. Farmacocintica. Se absorbe por el tubo digestivo y aumenta la absorcin con las comidas. Tiene metabolismo hpatico relacionado con el sistema citocromo P450. Se elimina por el rin menos del 20% de la droga; el resto se excreta por las heces fecales como metabolitos o inmodificado. Interacciones medicamentosas. Aumenta los niveles de indinavir, saquinavir y ritonavir. No se debe asociar con terfenadina, as temizol, cisaprida, triazolam, midazolam, derivados de la ergotamina, amiodarona o quinidina. Disminuye los niveles plasmticos de rifabutin, rifampicina y anticoceptivos orales. Efectos adversos. Diarreas, hiperglicemia y diabetes, tendencia a hemorragias en hemoflicos, elevacin de las transaminasas sricas. Ritonavir. Es un compuesto pptido-mimtico con igual espectro que el saquinavir. Farmacocintica. Se absorbe bien a patir del tubo digestivo. Posee vida media plasmtica de 3,5 horas. Tiene metabolismo hpatico relacionado con el sistema citocromo P450. Menos del 10% se elimina por el rin. Interacciones medicamentosas. Es capaz de regular su propio metabolismo, pues es un inhibidor del sistema citocromo P 450. Su concentracin aumenta al

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asociarlo con ketoconazol, itraconazol o cimetidina y disminuye la concentracin srica con la administracin de fenobarbital, fenitona, rifampicina u otros inductores del citocromo P 450. Efectos adversos. Nuseas, vmitos, diarreas y molestias intestinales. Pares tesia. Amprenavir (APV) (Agenerase). Es un inhibidor de proteasa de segunda generacin. El frmaco ha demostrado resultados alentadores durante los estudios clnicos humanos, y parece ser un inhibidor potente de la replicacin del VIH. Es capaz de penetrar la barrera cerebrovascular y el SNC, lo cual sugiere que el frmaco puede resultar beneficioso para las personas que padecen trastornos cognitivos relacionados con la demencia por VIH. En general, parece ser bien tolerado. Al igual que los IP aprobados, es metabolizado mediante la enzima citocromo P 450. No presenta resistencia cruzada in vitro con saquinavir e indinavir y s en bajos niveles con ritonavir y nelfinavir. Se ha probado tanto en adulto como en nios. Los efectos adversos ms comunes son: nus ea, vmito, diarrea, gases, fatiga, dolor de cabeza, salpullido y sensaciones de hormigueo alrededor de la boca (parestesia circunmoral). Lopinavir (LTV). Es un nuevo inhibidor de proteasa, el cual cuando se combina con bajas dosis de ritonavir provoca entre 50-100 veces aumento en la biodisponibilidad y prolongacin del tiempo de vida media, aproximadamente hasta 24 h. El aumento en los niveles de ABT-378 es especfico para el ritonavir, pero no se ve con otros inhibidores de proteasas o con inhibidores de la citocromo P450. 4.3.3.4 - Inhibidores de fusin Enfuvirtida (T20) (Fuzin). Primer inhibidor de la fusin, se une a la gp41 en la envoltura viral e inhibe la fusin entre el VIH y la clula. Constituye una actividad potente, pero requiere de administracin por infusin o inyeccin subcutnea. USO DE LOS FRMACOS ANTIVRICOS PARA LA INFECCIN POR VIH Las recomendaciones sobre el uso de frmacos antivricos en la infeccin por VIH estn cambiando. Se evalan constantemente algunos puntos como cundo y con qu frmacos iniciar el tratamiento, cundo cambiar las pautas y cmo minimizar el desarrollo de resistencia directa y cruzada. Est claro que la monoterapia conduce a resistencia y prdida de eficacia como resultado de la enorme carga de virus, la breve semivida del virus y su tendencia a mutar. La carga de virus tiene importancia crtica para determinar la eficacia de los distintos regmenes; el objetivo es conseguir una carga de virus indetectable, dado que las cargas altas favorecen la prdida de clulas CD4 y en ltimo trmino la supresin de la inmunidad. En la actualidad se recomienda iniciar una pauta con tres frmacos en los pacientes con carga vrica detectable de >5.000 a 10.000, independientemente del recuento de clulas CD4. Este rgimen proporciona supresin vrica sostenida con ms eficacia que las pautas de uno o dos frmacos. El inconveniente del tratamiento con mltiples frmacos es que el paciente quiz no lo cumpla, debido al nmero de comprimidos y a los efectos secundarios. Incluso el no cumplimiento mnimo provoca resistencia a los frmacos y prdida de eficacia. Todos los regmenes se deben individualizar y en ocasiones, si el paciente es incapaz de cumplir el tratamiento con tres frmacos, puede ser preferible el tratamiento d oble que la ausencia de terapia.
Inhibidores de la Reverso Transcriptasa anlogos de nuclesidos (INRT) M edicamento/ presentacin Dosis Zidovudina (AZT) (Retrovir). Adultos: 300 mg cada 12 h, (600 mg/24 h) Cp. 100mg, Tab. 300 mg, Nios: 160 mg/m2 c/8 h. Jarabe: 10 mg/ mL(10mL) Oral y Bulbo: RN y menores de 30 das: oral: 2mg/kg c/ 6 h. 10 mg/mL(20mL) EV EV: 1,5mg/kg c/ 6 h Didanosina (DDI) (Videx). Adultos: 125 mg c/12 h si < 60 kg Sol. Oral 100, 167 y 250 mg/mL, 200 mg c/ 12 h si 60 kg (400 mg/24 h). Tab. 25, 50, 100 y 150 mg Nios: 90-150 mg/m2 c/12 h. RN y menores de 30 das: 50 mg/m2 c/12 h Zalcitabina (DDC) Hivid). Adultos: 0,75 mg cada 8 h (2,25 mg/24 h) Tab. 0,375 y 0,75 mg, Nios: 0.01 mg/kg c/ 8 h. Lquido 0.1 mg/mL Su uso en neonatos no esta definido. Lamivudina (3TC) (Epivir). Adultos: 150 mg cada 12 h (300 mg/24 h) Tab. 100, 150 y 300 mg; Nios: 4 mg/kg c/12 h. Sol. Lquida 5 mg/mL y 10 mg/mL. RN y nios - 1 ao. (En estudio): 2mg/kg c/ 12 h Estavudina (4DT) (Zerit). Adultos: 30 mg c/12 h si < 60 kg Sol. Lquida 1 mg/mL; 40 mg c/ 12 h si 60 kg (80 mg/24 h) Cp. 15, 20, 30 y 40 mg; Nios: 1mg/kg c/ 12 h (en nios que pesen + de 30 kg). Cp. Retard 75 y 100mg Su uso en neonatos est en estudio

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Abacavir (ABC) (Ziagen). Tab. 300 mg; Sol. Oral 20 mg/mL Tenofovir (TDF) (Viread). Tab. 300 mg Emtricitabina (Emtriva). Cp. 200 mg

Adultos: 300 mg c/ 12 h. Nios: 4-8 mg/kg c/12 h. En estudio en nios de 1- 3 meses: 8mg/kg c/12 h Adultos: 300 mg/da Adultos: 200 mg/da

Inhibidores de la Reverso Transcriptasa no anlogos de nuclesidos (INNRT) M edicamento/ presentacin Dosis Nevirapina (NVP) (Viramune). Adultos: 200 mg cada 12 h (400 mg/24 h) Tab. 200 mg, Susp. 10mg/mL Nios: 120-200 mg/m2 c/12 h. Recin nacidos y menores de 3 meses en estudio. Efavirenz (EFV) (Sustiva). Adultos: 600 mg/da. Cp. 50, 100 y 200 mg; Nios: 200-600 mg/da Tab. 600 mg No uso neonatal Delavirdina (Rescriptor). Adultos: 400 mg c/8 h 600mg c/12 h. Cp. 50, 100 y 200 mg; Tab. 600 mg Inhibidores de proteasa (IP) M edicamento/ presentacin Nelfinavir (NFV) (Viracept) Tab. 250 mg Susp. Oral 50mg/5mL Ritonavir (RTV) (Norvir) Sol. Oral 80 mg/mL Cp. 100 mg Saquinavir (SQV) (Invirase) (Fortovase) Cp. 200 mg Indinavir (IDV) (Crixivan) Cp. 200 y 400 mg Amprenavir (APV) (Agenerase) Cp. 50 y 150 mg Sol. Oral 15 mg/mL Lopinavir (LPV)/ Ritonavir (RTV) (Kaletra) Cp. 133/33 mg Sol. Oral 80/20 mg/mL Inhibidores de fusin Enfuvirtida (T20) (Fuzin) Amp. 90 mg

Dosis Adultos: 750 mg c/ 8 h 1 250 mg c/ 12 h Nios - 6 aos: 20-30 mg/kg de peso c/ 8h + 6 aos: 50-55 mg/kg de peso c/ 12h RN: dosis en estudio Adultos: 600 mg c/ 12 h 7.5 mL c/12 h Nios: 350-450 mg/ m2 c/12 h RN: dosis en estudio Adultos: 600 1 200 mg c/ 8 h. con las comidas Nios: 50 mg/kg c/8 h (Solo) 33 mg/kg c/ 8h combinado al NFV RN: dosis en estudio Adultos: 800 mg c/ 8 h. Nios: 500 mg/ m2 c/ 8 h RN: no usar (produce hiperbilirrubinemia) Adultos: 1 200 mg c/ 12 h. Nios: 20 mg/kg c/ 12 h 15 mg/kg c/ 8 h (2 400mhg/da) RN: no usar en 4 aos

Adultos: 400/100 mg c/ 12 h.

Adultos: 1 mL S.C c/ 12 h.

Los esquemas de tratamiento recomendados mundialmente para el tratamiento del SIDA se resumen en : 4DT + 3TC + EFV // 4DT + DDI + IDV // AZT + 3TC + NFV // AZT + DDI + SQV Combinaciones que no deben utilizarse: Estavudina + Zidoduvina; Estavudina + Zalcitavina; Didanosina + Zalcitavina; Lamiduvina + Zalcitavina. Monoterapia con cualquier droga En Cuba el esquema teraputico que se aplica est basado en la combinacin de las drogas siguientes: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Indanavir (IDV), Estavudina (4DT) y Didanosina (DDI). Esquemas recomendados con antirretrovirales cubanos : AZT+3TC+IDV // 4DT+DDI+IDV // 4DT+3TC+IDV // AZT+DDC+IDV // AZT+DDI+IDV

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4.3.4 -Antirretrovirales de amplio espectro anlogos de nuclesidos y nucletidos

Ribavirina. Es un nuclesido sinttico con estructura similar a la guanosina. Inhibe la replicacin de un amplio rango de virus DNA y RNA que incluyen el virus sincitial respiratorio , virus de la influenza A, parainfluenza, parotiditis, sarampin, el herpes simple y virus exticos como el de la fiebre Lassa. Farmacocintica. Se absorben bien en el tubo digestivo. Con la administracin EV se alcanzan altas concentraciones plasmticas. Cuando se utilizan en aerosol aparecen pequeas cantidades en sangre, pero las concentraciones en secreciones respiratorias son 100 veces superiores. En el LCR alcanza niveles altos. Tiene vida media plasmtica de 2 horas. Se metaboliza en el hgado y se elimina en la orina activa y metabolitos; tambin se excreta en pequeas cantidades por las heces y pulmones. Interacciones medicamentosas. A la solucin final de ribavirina no se le debe agregar ningn otro aditivo (broncodilatadores, esteroides, antimicrobianos, mucolticos). Los digitlicos potencian su accin antiviral. La administracin junto con zidovudina puede resultar antagnica. Tiene accin sinrgica frente al VIH cuando se asocia con didanosina, interfern alfa y foscarnet. Efectos adversos. Respiratorios: neumona bacteriana, pneumotrax, apnea. Cardiovasculares: paro cardaco, hipotensin, intoxicacin por digital. Hematolgicas: depresin de la mdula sea, la ribavirina se acumula en los hemates y puede producir una anemia hemoltica reversible con la retirada del medicamento. SNC: cefalea, insomnio y letargo en tratamiento prolongado. Contraindicaciones. No usar en nios que requieran ventilacin mecnica asistida, por la posible precipitacin del frmaco en los tubos y vlvulas del respirador. Las mujeres embarazadas, o que puedan estarlo, y el personal de salud deben adoptar precauciones especiales para disminuir la exposicin a este medicamento, por su posible mutagenicidad y teratogenicidad. Indicaciones. En aerosol para Infecciones graves del tracto respiratorio inferior por el virus sincitial respiratorio en pacientes de alto riesgo (nios y lactantes con enfermedad pulmonar crnica o con cardiopatas congnitas o en prematuros). El tratamiento es efectivo cuando se inicia en los 3 primeros das. Infecciones por influenza y parainfluenza en nios y adultos. Por va oral para el tratamiento de la hepatitis crnica por virus C en adultos combinados con el interfern. Presentacin y dosis: Ribavirina: Tabletas 200 mg; Bbo 6 g para Aerosol diluir en 300 ml de agua estril. Dosis 600-1200 mg c/ 12 h VO; 1,5 mg/kg/h en aerosol cada 4-12 h x 7 das

4.3.5 Inmunomoduladores
Gammaglobulina. Brinda una eficaz proteccin de tipo humoral inmediato al penetrar al organismo, atacando desde su aplicacin a microorganismos y toxinas que reconoce como antgenos. Permite de esta manera la activacin del sistema inmunocompetente, protegiendo durante la etapa de sntesis y maduracin de anticuerpos. Reacciones adversas. Dolor en el sitio de aplicacin. Rara reaccin leve de prurito local. Indicaciones. Inmunoterapia pasiva no especfica para la prevencin, atenuacin o modificacin del cuadro clnico de algunas enfermedades de origen viral o bacteriano con participacin activa de exotoxinas. Contraindicaciones. Pacientes con historia de intolerancia a las globulinas humanas. Precaucin. Durante embarazo y lactancia. Inosina. Es un inmunoestimulante que interviene a la vez sobre el componente celular y el humoral de la respuesta inmunitaria. Estimula la actividad de los macrfagos, de los linfocitos B y t y potencializan la accin de algunas linfoquinas. Efectos adversos. Aumento del cido rico (srico y urinario) reversible con la suspensin del medicamento. Espordicas alteraciones del SNC, TGI, funciones hepticas, cardiovasculares y hematolgicas . Contraindicaciones. Pacientes con hiperuricemia, gota, urolitiasis, nefrolitiasis o alteraciones renales. Embarazo y lactancia. Presentacin y dosis Tableta 500 mg; Jarabe 250 mg/5mL. 1-2 tab c/ 6 h; 50-100 mg/kg/da c/6 h Interferones Los interferones son cotocinas glucoprotenicas (mensajeros intracelulares) con un grupo de complejo de propiedades inmunomoduladora, antiviral y antiproliferativa. El nombre Interfern deriv de los experimentos de Idaacs y Lidermann en 1957, que demostraban la existencia de una sustancia biolgica que "interfera" con la replicacin viral en clulas infectadas. Existen varios subtipos: Alfa, beta, omega y gamma. Los tipos alfa, beta y omega son denominados interferones tipo I, tienen similitud estructural parcial y comparten el mismo receptor celular. El interfern gamma (interfern tipo II) difiere en estructura y receptor. Para ambos tipos de interferones los receptores se hallan en la mayora de las superficies celulares (excepto clulas embrionarias). Las clulas virales infestadas, clulas tumorales, productos bacterianos, IL-1, IL-2, factor de necrosis tumoral, y envolturas proticas

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virales inducen la produccin de Interfern alfa por macrfagos, clulas B y linfocitos. El Interfern beta se produce en fibroblastos, clulas epiteliales y macrfagos por induccin de cidos nucleicos virales o extraos, factor de necrosis tumoral, IL-1, IL-2. La estimulacin mitognica o antignica, IL-2, IL-12, staphilococcus, enterotxinas B, ciclosporina, dexametasona, vitamina D3 inducen la produccin de Interfern gamma por linfocitos T y clulas Killer. Casi todos los virus de animales son sensibles a las acciones antivirales de interferones, aunque muchos de los que tienen DNA son relativamente insensibles. Farmacocintica. El interfern alfa se absorbe por va IM, SC o nasal, con efecto mximo de 4-8 horas que perdura hasta 4 das. El interfern gamma tiene absorcin ms variable y los niveles de interfern beta son bajos despu s de la administracin IM o SC. Tienen semidesintegracin corta. Metabolismo heptico y renal. Eliminacin renal. Interacciones medicamentosas. Debido a que inhiben la sntesis de enzimas del citocromo P 450 disminuye la eliminacin de teofilina y walfarina y aunmenta el efecto teraputico de ciclofosfamida, csiplastino y 5-fluoracilo. El interfern alfa potencia la toxicidad de la vidarabina y la zidovudina, es sinrgico con zidovudina, foscarnet, ribavirina y zalcitabina frente al VIH. Efectos secundarios. Sntomas generales: sntomas tipo influenza (fiebre, escalofros, mialgias, artralgias, diaforesis). TGI: anorexia, nuseas, diarreas, flatulencia. Funcin heptica: aumento de las transaminansas, bilirrubina, deshidrogenasa lctica. Raramente disfuncin o insuficiencia heptica tras su administracin. Piel y mucosas: exantemas, exacerbaccin de un herpes labial, sequedad de la piel. Puede exacerbar o desencadenar una psoriasis. Renales: nefritis intersticial (muy rara). En trasplantados renales o de mdula sea su accin inmunoestimulante puede reducir la eficacia de la inmunosupresin teraputica (ciclosporina). Hematolgicos: granulocitopenia, plaquetopenia, anemia. Neuropsiquitricos: vrtigos, visin borrosa, somnolencia, impotencia transitoria, retinopata isqumica, neuropata. Puede afectar los reflejos y dificultar la ejecucin de ciertos trabajos como la conduccin de vehculos y manejo de maquinarias o equipos. En ocasiones se ha observado comportamiento suicida en pacientes tratados con interfern 2-a. Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al interfern o a cualquier componente. Cardiopata grave o historia de enfermedad cardaca. Insuficiencia renal, insuficiencia heptica, o disfuncin mieloide grave. Hepatitis crnica con enfermedad heptica avanzada o cirrosis heptica. Hepatitis crnica en pacientes que reciban o han sido tratados con inmunosupresores (excep. casos de tratamiento breve con esteroides). Presentacin, Indicaciones y dosis. Bulbos de 3; 4,5; 9 o 18 millones de UI de interfern 2 recombinante liofilizado, 9 mg de cloruro de sodio y 5 mg de seroalbmina humana. Leucemia de clulas peludas: INF 2b:2 millones de UI x m2 /sc 3v/semana. SC, IM. INF 2a:3 millones de UI x m2 sc/da x 16/24 semanas, seguido de 3 millones de UI x m2 /sc 3v/semana. Tratamiento por 6-12 meses Hepatitis crnica B: INF 2b: 5 millones de UI/da. SC, IM x 4-6 meses o 10 millones de UI 3v/semana x 16 semanas Hepatitis crnica C: INF 2b:1 milln de UI 3v/sem x 24 sem. Condiloma: INF N: 250 000-500 000 UI intralesional 2v/semana x 8 sem. INF 2b: 1 milln de UI intralesional 3v/semana x 3 semanas Sarcoma de Kaposi: INF 2a:36 millones de UI/d. SC, IM x 10-12 sem seguir con 36 millones de UI 3v/semana. INF 2b:30 millones de UI x m2 /sc 3v/semanas. La regresin comienza en 4- 8 semanas y puede requerir hasta 6 meses. Esclerosis mltiple: INF 1b: 8 millones de UI 3v/semana AJUSTE DE DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL ANTIVIRALES:
Dosis Amantadina: 100 mg c/ 12 h Aciclovir: 5-12 mg/kg Gaciclovir: Induccin EV M antto. EV Cidofovir: Induccin EV M antto. EV Penciclovir FG > 60 nc Famciclovir: 500 mg Vidarabina Foscarnet: Induccin EV M antto. EV FG > 50 C/ 24 h C/ 8 h 5 mg/kg c/ 12 h 2,5-5 mg/kg c/ 24 h 5 mg/kg 1v/ sem 5 mg/kg c/ 2 sem FG: 60-40 250 mg c/ 12 h C/ 8 h nc 28 mg/kg c/ 8 h 90-120 mg/kg c/12-24h FG 10- 50 3 veces/ semana C/ 12- 24 h 1,25-2,5 mg/kg c/24 h 0,6-1,25 mg/kg c/24 h 0,5-2 mg/kg 1v/sem 0,5-2 mg/kg c/2 sem FG: 40-20 250 mg /da 250-500mg c/12-48 h nc 15 mg/kg c/ 8 h evitar FG < 10 C/ 7 das 2,5-6 mg / kg c/ 24-48 h 1,25 mg/kg 3v/sem 0,625 mg/kg 3v/sem 0,5 mg/kg 1v/sem 0,5 mg/kg c/sem FG <-20 Datos no disponibles 250 mg c/48 h 7,5 mg/kg/da 6 mg/kg c/8 h evitar

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Didanosina: 125-200 mg C/ 12 h C/ 24 h Zidovudina: 200 mg C/ 8 h C/ 8 h Zalcitabina: 0,75 mg C/ 8h C/ 12 h Estavudina: > 60 kg: 40 mg C/ 12 h 20 mg c/ 12-24 h < 60 kg: 30 mg 15 mg c/ 12-24 h Lamivudina: 150 mg C/ 24 h C/ 24 h Ribavirina: 200 mg C/ 8 h C/ 8 h No necesitan ajustes de dosis en insuficiencia renal: indinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir y (Precaucin si FG < 10).

C/ 48 h C/ 12-24 h C/ 24 h Datos no disponibles 25-50 mg C/ 12-24 h nevirapina

Desarrollo de nuevos medicamentos de accin antiviral

Los avances en la virologa continan la identificacin y definicin en un nivel molecular de aquellos sitios de la multiplicacin viral que pueden ser vulnerables al ataque sin dao para la clula hospedera. La caracterizacin completa de la DNA polimerasa viral, necesaria para la duplicacin del virus, pero no utilizadas por la clula hospedera, es el objeto mayor de investigaciones en la actualidad. De esta manera, numerosos agentes teraputicos mucho de ellos anlogos de nuclesidos son evaluados sistemticamente, con el fin de identificar medicamentos de accin antiviral ms efectivos y menos txicos. En el caso de la infeccin por el virus de la hepatitis B no existe hasta el momento un tratamiento efectivo y seguro, y las investigaciones clnicas sobre agentes antivirales prometedores como los anlogos de nuclesidos se encuentran limitadas por los efectos txicos debido a su distribucin corporal especfica. Se dirigi el estudio hacia la posibilidad de emplear transportadores activos de drogas antivirales hacia las clulas del parnquima heptico, el sitio principal de multiplicacin del VHB. Los quilomicrones, quienes transportaron los lquidos a travs de receptores especficos de apoliprotena E, pudieran servir como transportadores medicamentosos. Sin embargo, los de origen natural dificultan su aplicacin como drogas transportadoras farmacuticas; por esto, la incorporacin del anlogo de nuclesido iododeoxiuridina dentro de quilomicrones recombinantes, ofrec e esperanza de una actividad altamente selectiva hacia las clulas del parnquima heptico, y representa un avance conceptual en el desarrollo de un tratamiento efectivo y seguro para la hepatitis B.

4.4. Agentes antiparasitarios

Las infecciones en el hombre por parasitos patgenos representan una gran proporcin de todas las enfermedades infecciosas. Su magnitud es impresionante, al afectar a ms de 3 000 millones de personas a nivel mundial. La ascaridiasis y trichuriasis infectan a 1 000 millones cada una, el paludismo a 600 millones, y se estima que hay 600 millones infectados con esquistosomiasis o filariasis. Si consideramos las infecciones mltiples, en realidad puede haber igual nmero de parasitosis que personas sobre el planeta. Constituyen una enorme carga para la salud y la economa, en particular en pases subdesarrollados donde son prevalecientes; pero en los desarrollados las infecciones parasitarias se observan cada vez con mayor frecuencia en inmigrantes, y tambin son una de las causas ms importantes de afeccin en nmero creciente de personas con disminucin de las respuestas inmunolgicas. Entre los factores que permiten su aparicin estn: deficiencias sanitarias, desaseo personal e inadecuada educacin para la salud; debilidad y menor resistencia del husped, la densidad poblacional; control ineficaz de vectores parsitos y reservorios de infeccin, mayor migracin por operaciones militares y viajes internacionales, as como resistencia a los frmacos utilizados en quimioterapia y en el control de vectores. La relacin entre husped y parsito en infecciones por protozoarios y helmintos es compleja, debido a las caractersticas biolgicas distintivas de los microorganismos. Aunque los protozoarios son patgenos unicelulares y principalmente microscpicos, resultan mayores que los virus y bacterias. Los protozoarios se multiplican dentro de huspedes mamferos, al igual que los virus, bacterias y hongos. En consecuencia, la infeccin puede iniciarse por un inculo de microorganismos relativamente pequeo, el cual de inmediato se multiplica dentro del husped y alcanza cifras que causan una enfermedad. En contraste, los helmintos son microorganismos multicelulares con estruturas de rganos bien desarrolladas. Su tamao vara de 1 cm a casi 10 metros. A diferencia de otros agentes infecciosos, los helmintos no se multiplican dentro de huspedes mamferos. Por tanto, se requiere una nueva exposicin para aumentar el nmero de helmintos en un husped. Estas caractersticas distintivas tienen una gran importancia clnica, ya que las enfermedades, en la mayor parte de las helmintiasis, se relacionan estrechamente con la intensidad de la infeccin. Por ejemplo: la anemia por infeccin con uncinarias se presenta slo si la persona aloja una carg a importante de parsitos o cuando hay

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otras razones para carencias nutricionales. En circustancias raras, como la estrongiloidiasis en personas con inmunosupresin, el gusano puede aumentar su poblacin a travs de un mecanismo de autoinfeccin. Los usos teraputicos de los antiparasitarios son complejos y sometidos a variaciones que son originadas por factores del husped, del parsito y del ambiente. Para obtener resultados ptimos, debe combinarse la quimioterapia con otras medidas de salud pblica que sean adecuadas contra una infeccin particular, un entorno y una poblacin de huspedes. El frmaco ideal para la quimioterapia poblacional debe tener un espectro amplio de actividad contra todas las fases de desarrollo de los parsitos infectantes, tambin debe ser inocuo a dosis teraputicas altas orales, en un solo da; debe ser qumicamente estable en diversas situaciones de empleo, no tener accin como inductor de resistencia a frmacos y ser lo suficientemente barato. Son muy pocos los antiparasitarios que cumplen con los parmetros anteriores. Algunas de las infecciones parasitarias importantes en seres humanos, y los frmacos ms adecuados para su profilaxis o tratamiento, se incluyen a continuacin junto con algunas caractersticas de los medicame ntos.

4.4.1. Infecciones por protozoos

a) PALUDISMO
El paludismo o malaria es una enfermedad tropical transmitida por mosquitos grave y frecuente. Supone hoy en da un problema de salud pblica en ms de 90 pases, implicando un riesgo para aproximadamen te 2.400 millones de personas, el 40% de la poblacin mundial. La prevalencia mundial del paludismo se calcula entre 300 y 500 millones de casos clnicos cada ao y su mortalidad entre 1,5 y 2,7 millones anuales. Es una enfermedad protozoaria producida por cuatro especies de Plasmodium y transmitida al hombre a travs de un mosquito. El riesgo de infeccin por paludismo est aumentando, entre otros factores, debido a que cada vez son ms las personas que realizan viajes a zonas endmicas y cada vez es mayor la facilidad para este tipo de desplazamientos. Las cuatro especies importantes de plasmodios son P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. P. falciparum y, ms recientemente, P. vivax se estn haciendo cada vez ms resistentes a los frmacos antipaldicos. La mayora de los negros de frica Occidental y de Estados Unidos son resistentes a P. vivax debido a que sus hemates carecen del grupo sanguneo Duffy, necesario para la invasin de los eritrocitos. El desarrollo de los plasmodios en los hemates tambin se retrasa en pacientes con hemoglobina S, hemoglobina C, talasemia, deficiencia de G6FD o eliptocitosis melansica. La eleccin de la droga antipaldica depende de la sensibilidad de la especie del parsito infectante: 1. P. malariae, P vivax, P ovale y P. falciparum sensibles a cloroquina. a) Profilaxis Cloroquina 300 mg base 1v/semana. b) Tratamiento: Cloroquina 1er da 600 mg inicio + 300mg 6 h despus, 2do y 3er da 300 mg/d, a partir del 4to da Primaquina 15 mg base/d x14 d. 2. Para P. vivax resistente a cloroquina se indica: Sulfato de quinina: 650 mg/8 h/ v.o./ 3-7 das + doxiciclina: 100 mg 2 veces/ /da/ 7 das o mefloquina: 750 mg/ v.o., seguidos por 500 mg 12 h despus. 3. Para P. falciparum resistentes a cloroquina o a multiples frmacos: a) Profilaxis: Fansidar. (Pirimetamina 25 mg+Sulfadiacina 500mg) 1 tab. 1v/semanal. Alternativos: Mefloquina 250mg 1 tableta 1v /semana, Doxiciclina 100mg/d o Cloroguanida 100mg/diarios. b) Tratamiento: Quinidina 10 mg/kg/dosis (mximo 600 mg) en 2-4 h EV y repetir c/ 6-8 h hasta 1800 mg/24 h, luego pasar a va oral 650 mg c/8 h a completar 10 d. o Fansidar 3 tabletas 1ro y 4to da o Terapia combinada: Quinina 650 mg c/8 h x 7d + Tetraciclina 250 mg c/6 h x 7d + Pirimetamina 25 mg c/12 h x 3 d. 4. Alternativas: a) Atovaquone/proguanil (250 mg/100 mg tab.), 4 tab./da con alimentos por 3 das. b) Mefloquina: 750 mg seguidos por 500 mg 12 h despus. c) Artemether: 4 mg/kg/ v.o. diariamente/3 das + mefloquina (segn se indica en el pto. 2). d) Halofantrine: 500 mg/ v.o. cada 6 h/3 dosis. Repetir en una semana. 5. Embarazada: puede usar quinina. Evitar mefloquina en el primer trimestre. Sustituir doxiciclina por clindamicina 900 mg/ v.o. 3 veces/da. 6. Malaria grave. Se indica: a) Quinidina: 15 mg/kg (base) seguidos a las 4 h por 7,5 mg/kg (base) cada 8 h por va i.v., pasar a v.o. (quinina) tan pronto sea posible. b) Quinina: 20 mg/kg, despus de 4 h 10 mg/kg cada 8 h por va i.v. hasta que sea posible cambiar a v.o. MEDICAMENTOS ANTIPALDICOS Cloroquina. Ampolleta 5 mL/ 200 mg de cloroquina sulfato para Inyeccin IM, SC, EV por venoclisis. Tabletas 250 mg de disfosfato de cloroquina, equivalente a 150 mg de cloroquina base. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de

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malaria causada por Plasmodium vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum, tratamiento de la amebiasis extraintestinal (principalmente heptica, asociada con un amebicida intestinal eficaz), giardiasis. Reumatologa y enfermedades de los tejidos conectivos: artritis reumatoidea y lupus eritomatoso discoide y sistmico. Otros trastornos como: sarcoidosis cutnea, erupcin ligera polimorfa, urticaria solar y porfiria cutnea tarda. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al medicamento o a otras 4-amino-quinolenas. Porfiria. Terapia concomitante con medicamentos hepatotxicos. Resistencia conocida o sospechada al P. falciparum. Dao de la retina. Precauciones: Embarazo. Lactancia. Los lactantes y los nios. Alcoholismo activo o tratado; disfuncin heptica; trastornos sanguneos y/o neurolgicos severos; porfiria; psoriasis; presencia de cambios en el campo visual y en la retina; trastornos gastrointestinales severos; deficiencia de G-6-P-D. En tratamiento prolongado realizar regularmente exmenes oftalmolgicos. Advertencias: Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas durante el tratamiento. Interacciones medicamentosas: No administrar simultneamente con: Alcohol o medicamentos hepatotxicos. Medicamentos que producen dermatitis. Penicilamina ya que puede aumentar la capacida d de produccin de reacciones adversas graves hematolgicas y/o renales, as como la posibilidad de reacciones severas en la piel. Fenilbutazona y sales de oro, porque el uso concomitante de estos tres agentes produce dermatitis. Pirimetamina/sulfadoxina en la profilaxis de la malaria puede provocar severas reacciones cutneas adversas que incluyen el sndrome de Stevens -Johnson. Neostigmina y piridostigmina, ya que la cloroquina antagoniza el efecto de las mismas. Cimetidina, pues sta inhibe el metabolismo de la cloroquina. Reacciones adversas: Diarrea, dolor de cabeza, prdida de apetito, nusea, vmito, calambre o dolor de estmago. Visin borrosa. Dificultad de acomodacin de la vista, urticaria. Son de incidencia menos frecuente: mareo o sensacin de mareo, nerviosismo o inquietud, rash cutneo o prurito, dermatitis exfoliativa, tinnitus, agranulocitosis, neuropata, discrasia sangunea, liquen plano, cambios en la pigmentacin de la piel y mucosas. Halofantrina. Tabletas 250 mg. Indicaciones: teraputica supresiva de la malaria por P. falciparum resistente a cloroquina o a mltiples frmacos. Reacciones adversas: nusea, vmito, dolor abdominal y diarrea. Prurito y erupcin cutnea en personas de piel oscura. A valores teraputicos prolongan el intervalo QT y a sobredosis causan arritmias ventriculares e incluso la muerte. Precauciones: No se recomienda su uso durante el embarazo o lactancia. Mefloquina. Tableta 250 mg. Indicaciones: Teraputica supresiva de la malaria por P. falciparum resistente a cloroquina o a mltiples frmacos. Contraindicaciones: No se recomienda su uso durante el embarazo o lactancia, nios < 2 aos de edad o < 15 kg de peso, insuficiencia renal, antecedente de convulsiones, alteraciones neuropsiquitricas o reacciones adversas a antipaldicos como quinina, quinidina y cloroquina. Reacciones adversas: TGI: nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal y diarrea. SNC: mareos, ataxia, cefalea, alteraciones de la funcin motora o del nivel de consciencia y peturbaciones visuales y auditivas. Son infrecuentes la desorientacin, convulsiones, encefalopata y diversas manifestaciones neurticas o psicticas. Las manifestaciones aparecen con mayor frecuencia en personas que reciben dosis teraputicas y no profilcticas. Precauciones: La mefloquina incrementa el peligro de convulsiones en sujetos epilpticos controlados con valproato, gran cautela en el empleo junto con medicamentos que trastornan la conduccin cardiaca. Los que la reciben no pueden realizar tereas que exijan coordinacin motora importante (conducir vehculo o manejar maquinaria). Pirimetamina. Sola, tableta 25 mg, asociada a Fansidar (sulfadoxina + pirimetamina), tabletas 500 mg/25mg y mpulas de 2,5 ml uso IM. Indicaciones: En la quimioprofilaxis de la malaria y en asociacin con sulfadoxina en la quimioprofilaxis de la malaria resistente a la cloroquina causada por P. falciparum. En asociacin con quinina y una sulfamida de tipo sulfapirimidina, en el tratamiento de ataques no complicados de malaria resistente a la cloroquina causada por P. falciparum. Est indicada en asociacin con una sulfamida en el tratamiento de la toxoplasmosis. Contraindicaciones: En pacientes con hipersensibilidad conocida a la pirimetamina y en pacientes con anemia megaloblstica debida a la deficiencia de folatos. Precauciones: No se recomienda su uso durante el embarazo. Puede producir anemia hemoltica en lactantes con deficiencia de G-6-P-D. En pacientes que presentan anemia es importante suministrarle cido folnico o cido flico. Advertencias: Se debe administrar con las comidas si se presenta irritacin gstrica. Interacciones medicamentosas : El uso simultneo de pirimetamina con depresores de la mdula sea (anfotericina B, azatioprina, cloranfenicol, cisplatino, ciclofosfamida, flucitos ina, interfern, mercaptopurina, meto-trexato, vinblastina, vincristina, etc.) pueden aumentar los efectos leucopnicos o trombocitopnicos. No se recomienda el uso simultneo de la pirimetamina con los antagonistas del folato (cido valproico, valproato s emisdico, etosuximida, parametadiona, trimetadiona, fenitona) debido a posibilidad de anemia megaloblstica. Reacciones adversas: en la dosificacin usual (malaria) es raro que produzca efectos secundarios; en dosis elevadas (toxoplasmosis) puede present arse discrasia sangunea, cambio o prdida del sentido del gusto, nusea, vmito, glositis atrfica, faringitis, esofagitis, estomatitis ulcerosa, diarrea, prdida del apetito, convulsiones, choque y eosinofilia pulmonar.

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Primaquina. Tableta revestida 26,5 mg de difosfato de primaquina, equivalente a 15 mg de fosfato de primaquina. Indicaciones: Tratamiento de la malaria: cura radical causada por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale. Tambin es eficaz frente a los gametocitos de Plasmodium falciparum. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al producto. No debe administrarse a pacientes que reciben al mismo tiempo otras drogas potencialmente hemolticas o agentes capaces de deprimir los elementos mieloides de la mdula sea. Precauciones: Sensibilidad cruzada y/o problemas asociados: Los pacientes que no toleran el iodiquinol tambin pueden no tolerar esta medicacin. Embarazo. Realizar evaluacin hemoltica durante la terapia. Odontologa: Los efectos neutropnicos de la primaquina pueden dar lugar a una mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso de la cicatrizacin y hemorragia gingival. Si se produce neutropenia, el trabajo odontolgico debe posponerse hasta que los recuentos sanguneos hayan recuperado los valores normales. Se debe inst ruir a los pacientes en una correcta higiene oral durante el tratamiento, incluyendo precauciones en el empleo de cepillo, hilo de seda y palillos dentales. Historia familiar o personal de favismo o anemia hemoltica aguda. Deficiencia de glucosa -6-fosfato deshidrogenasa. Deficiencia de metahemoglobn reductasa, dependiente de nicotinamida adenina dinucletido (NADH). Enfermedades sistmicas que se manifiestan por tendencia a la granulocitopenia tales como: Lupus eritematoso. Artritis reumatoide. Advertencias: Puede producir mareos o sensacin de mareo. Cumplir el ciclo completo de tratamiento. La primaquina se puede tomar con comidas o con anticidos para minimizar la irritacin gstrica. Cuando se emplea para evitar las recidivas, la primaquina puede admin istrarse con cloroquina o hidroxicloroquina. Con el fin de minimizar el peligro de toxicidad no exceder la dosificacin recomendada. Interacciones medicamentosas: Depresores de la mdula sea. Otros hemolticos. La quinacrina potencia la toxicidad de la primaquina. Reacciones adversas: Orina oscura (anemia hemoltica debida a deficiencia de G-6-P-D). Mareo o sensacin de mareo. Respiracin dificultosa. Cansancio o debilidad no habituales (metahemoglobinemia: especialmente con dosis elevadas o en pacientes con deficiencia de metahemoglobin reductasa dependiente de NADH; el cansancio y la debilidad no habituales son ms frecuentes en pacientes con anemia hemoltica debida a la deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa). Dolor de garganta y fiebre (agranu locitosis; leucopenia). Nusea, vmito, dolor o calambre en el estmago, dolor de cabeza, picor en la piel. PERSPECTIVAS. No es muy prometedor el futuro de la quimioterapia que ha sido, desde hace mucho, la base para controlar el paludismo. Como ocurre con los antibiticos, la utilizacin extensa de antipaldicos ha facilitado el surgimiento de cepas de P. Falciparum frmaco-resistentes, especies de plasmodium que causan la forma ms grave de paludismo en seres humanos. Los frmacos actuales, como la cloroquina, se estn volviendo relativamente anticuados en tanto que todava no se cuenta con nuevos antipaldicos como los endoperxidos. Muchos equizonticidas eritrocticos poseen mecanismos muy similares de accin antipaldica, de tal manera ha ocurrido o e s posible que aparezcan grados variables de resistencia cruzada entre ellos. Se necesita acelerar la bsqueda de nuevos antipaldicos. Para este fin, se necesitara una combinacin de mtodos genticos, de desarrollo de biologa molecular y bioqumicos. b) PROTOZOOS INTESTINALES En el intestino existen con frecuencia mltiples parsitos patgenos y comensales no patgenos. Por ello existen muchos medicamentos, veremos los de eleccin segn los diferentes parasitos. Amebiasis (Entamoeba histolytica). Infeccin intestinal asintomtica o leve. Tratamiento: Metronidazol oral 500 mg 3v/d x 10 das 30-50 mg/kg/d 3 dosis x 10 das o Furamida 500 mg 3v/d x 10 das. 20 mg/kg/d 3 dosis x 10 das. Luego Iodoquinol 650 mg c/8 h x 20 das. Alternativos: Paromomicina oral 500 mg/d x 6 das. 15-30 mg/kg/d 4dosis x 6d o Tinidazol oral 1-2 g/d x 3-5 das. 2550 mg/kg/d x 3-5 das. Infeccin intestinal moderada o intensa (disentera amebiana). Tratamiento: Metronidazol oral o EV 750 mg 3v/d x 50 da. 30-50 mg/kg/d 3 dosis x 10 das o Tinidazol, ornidazol o secnidazol 1-2 g/d x 3-5 das oral. 25-50 mg/kg/d x 3-5 das + Furamida 500 mg 3v/d x 10 das 20 mg/kg/d 3 dosis x 10 das o Paromomicina 500 mg/d x 6 das 15-30 mg/kg/d 4 dosis x 6 d. Luego Iodoquinol 650 mg c/8 h x 20 das. Alternativos: Furamida 500 mg 3v/d x 10 das. 20 mg/kg/d 3 dosis x 10 das o Paromomicina 500 mg/d x 6 das 15-30 mg/kg/d 4dosis x 6 das. Extraintestinal (incluye abscesos amebianos). Tratamiento: Metronidazol EV 750 mg 3v/d x 5-10 das. 30-50 mg/kg/d 3 dosis x 10 das + Furamida oral 500 mg 3v/d x 10 das 20 mg/kg/d 3 dosis x 10 das. Luego Iodoquinol 650 mg c/8 h x 20 das. Alternativos: Cloroquina oral 600 mg base/d x 2 das. Luego 300 mg base/d x 2-3 semanas nios 20 mg/kg/d x 30 d + Dihidroemetina IM 1-1,5 mg /kg/d x 5 d. Nios 0,5 mg/kg/d. Dosis mxima 90 mg. Babesiosis (Babesis Microti USA y B. divergens y B. bovis Europa). Tratamiento: Clindamicina 1,2 g 2v/d o 600 mg 3v/d va oral + quinina 650 mg c/8 h oral x 7 das .

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Balantidiasis (Balantidium coli). Tratamiento: Tetraciclina 500 mg 4v/d x 10 das. Alternativos: Paromomicina 500 mg/d x 7 das. Metronidazol 750 mg c/8 h x 5 das. Iodoquinol 650 mg c/8 h x 20 das. Blastocistosis (Blastocystis hominis). Tratamiento: Metronidazol 750 mg c/8 h x 10 das. Alternativo: Iodoquinol 650 mg c/8 h x 20 das. Criptosporidiosis (Cryptosporidium). No se dispone de ningn frmaco por completo eficaz, pero la paromomicina 500 a 750 mg v.o. 4/d, proporciona el porcentaje de xitos ms alto; Giardiasis (Giardia lamblia). Tratamiento: Metronidazol 250 mg 3v/d x 10 das. 30-50 mg/kg/d 3 dosis x 7-10 das o Quinacrina 100 mg 3v/d x 5 das 6 mg/kg/d x 5 das. Alternativos: Tinidazol, ornidazol o secnidazol 2 g dosis nica 50 mg/kg dosis nica (mx 2g). Furazolidona 100 mg 4v/d x 7-10 das. 6-10 mg/kg/d 4 dosis x 7-10 das. Paromomicina 10 mg/kg/3v/d x 7das. Albendazol 400 mg/d x 5 das. Leishmaniasis (Leishmania braziliensis y Leishmania mexicana) Leishmaniasis cutnea y mucocutnea americana. Tratamiento: Estibogluconato sdico 20 mg/kg/d x 20 das EV. Alternativo: Anfotericin B EV 0.25-1 mg/kg en das alternos hasta 8 semanas . Leishmania donovani (Leishmaniasis visceral - Kala azar). Tratamiento: Estibogluconato sdico 20 mg/kg/d x 30 das EV. Tratamientos alternativos: Pentamidina 2-4 mg/kg IM diario o alterno hasta 15 dosis, a veces es necesario segundo ciclo 1-2 semanas despus. Leishmania tropica (Leishmaniasis cutnea - lcera oriental). Tratamiento: Estibogluconato sdico 20 mg/kg/d x 30 das EV. Neumocistosis (Pneumocystis carinii). a) Profilaxis: Sulfaprim oral 160 mgTMP/ 800mgSMX/da o Pentamidina aerosol 300 mg al mes. b) Tratamiento: Sulfaprim (TMP/SMX) EV 5/25 mg/kg c/ 6-8 h. Oral 2 tabletas doble c/8 h. Alternativos: Pentamidina EV 4 mg/kg/d x 14-21 da o Clindamicina + primaquina EV 900 mg c/8 h + Oral 15-30 mg/da base. Clindamicina + primaquina. Oral 450-600 mg c/6-8 h + Oral 15-30 mg/da base. Atovacuona Oral 750 mg c/8 h x 21 das. Dapsona + trimetoprim Oral 100 mg/d + Oral 5 mg/kg en 4 dosis x 21 das . Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis). Tratamiento: Metronidazol 2g dosis nica oral + vulo vaginal 500 mg 2v/d x 7 das. Alternativos: Tinidazol, Ornidazol o Secnidazol 2 g dosis nica oral, Clotrimazol vulo vaginal 100 mg 2v/d x 7 das. Tripanosomiasis (Trypanosoma cruzi) (Tripanosomiasis sudamericana = enfermedad de Chagas) Tratamiento: Nifurtimox oral 8-10 mg/kg/d en 4 dosis x 2-4 meses. Alternativo: Benznidazol 5 mg/kg/d en 2 dosis x 2 meses. Trypanosoma (brucei gambiense y rhodesiense). Tripanosomiasis africana = mal del sueo. a) Etapa inicial sin ataque al SNC. Tratamiento: Suramida despus de dosis de prueba de 100 mg, 20 mg/kg (mximo 1 g) EV en los das 1,3,7,14 y 21 hasta completar 5g. Alternativo: Pentamidina 4 mg/kg/d EV c/ 3 das hasta 10 dosis. b) Etapa tarda con ataque al SNC. Tratamiento: Pentamidina 4 mg/kg/d EV c/ 3 das hasta 10 dosis Suramida EV despus de dosis de prueba de 100 mg, 20 mg/kg (mximo 1 g) en los das 1, 3, 7, 14 y 21 hasta completar 5g + Melasoprol 2-3,6 mg/kg/d EV en 3 dosis x 3 das, repitiendo a la semana 3 das y por ltimo a los 1021 das. Nios, empezar con 0,36 mg/kg/d e incrementar hasta 3,6 mg/kg/d. Alternativo: Eflornitina 100 mg/kg EV c/6h x 14 d y se continua con 300 mg/kg/d VO x 3-4 semanas. Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii). Tratamiento: Pirimetamina oral 50-100 mg en 2 dosis x 3 das, seguido de 25 mg/d x 3-4 semanas + Sufadiacina 2g/d en 4 dosis x 3-4 semanas. Alternativos: Atovacuona oral 750 mg 4v/d x 21 das 40 mg/kg/d.

Medicamentos antiprotozoarios
Anfotericin B (ver Agentes antimicticos) Atovacuona. Tableta 750 mg. Indicaciones: Plasmodium falciparum resistentes a cloroquina, Pneumocistosis en individuos intolerantes al cotrimoxazol y toxoplasma cerebral y ocular. Precauciones y contraindicaciones: No administrarse en nios, ancianos, embarazo, lactancia, hepatopatias graves e individuos con antecedentes de reacciones cutneas alrgicas. Reacciones adversas: erupciones, fieb re, vmito, diarrrea y cefalea. Clindamicina (ver Lincosamidas) Cloroquina (ver Antipaldicos) Dapsona (ver Antileprosos) Diloxanida (furoato de). Tableta 500 mg. Indicaciones : Amebiasis intestinal. Reacciones adversas: frecuente: flatulencia. Ocasionales: vmitos, diarreas, calambres musculares, prurito y urticaria.

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Eflornitina. mpula EV y tabletas oral. Indicaciones: tripanosomiasis africana por Trypanosoma brucei gambiense y rhodesiense. Reacciones adversas: frecuente: anemia, diarrea y leucopenia. Ocasionales: convulsiones, trombocitopenia, alopecia, vmitos, dolor abdominal, mareo, fiebre, anorexia y cefalea. Emetina y Dehidroemetina. Bulbos 20, 40 y 60 mg y mpula de 60 mg respectivamente, IM. Indicaciones: Amebiasis intestinal invasora y la extraintestinal como la heptica. Reacciones adversas: frecuente: arritmia cardiaca, dolor precordial, debilidad muscular, necropsis y abscesos en el sitio de inyeccin, nusea, vmito, diarrea, cefalea. Ocasionales: dolores musculares, rigidez del cuello y extremidades, eccema y urticaria. Raras: trastornos sensoriales, disnea, taquicardia, prolongacin del Q-T, insuficiencia cardiaca y muerte. Estibogluconato de sodio. mpula EV o IM. Indicaciones: Leishmaniasis. Reacciones adversas: dolor en el sitio d e aplicacin IM, TGI, mialgias tardas, y rigidez articular. Adems alteraciones electrocardigrficas: aplanamiento e inversin de la onda T y prolongacin del intervalo Q-T. Ocasionalmente incremento de la transaminasa heptica. Raras: choque y muerte. Furazolidona. Tab 100, 200 mg y suspensin 16,6 y 50 mg/5mL. Indicaciones: Giardiasis, shigelosis y salmonelosis. Reacciones adversas: TGI: nuseas, vmitos, diarreas; reacciones alrgicas: hipotensin, urticaria, infiltrado pulmonar, fiebre, exantema. Otras: hipoglicemia, cefalea y raramente anemia hemoltica en pacientes con d ficit de G6PD. Melarsoprol. mpula EV. Indicaciones: fase tarda meningoenceflica de la tripanosomiasis africana por Trypanosoma brucei gambiense y rhodesiense. Precauciones y contraindicaciones: debe administrarse solo bajo supervisin hospitalaria. La dosis inicial se basa en la evaluacin clnica del estado general del enfermo. Esta contraindicado durante periodos de influenza. Se han sealado reacciones hemolticas graves en ind ividuos con deficiencia de G6PD. Reacciones adversas: frecuentes neurologicas: encefalopata reactiva (convulsiones, coma de evolucin rpida y perturbaciones psquicas agudas no letales) y neuropata perifrica; otras: vmitos, dolor abdominal, hipertensin y dao miocrdico. Ocasionales: reacciones de hipersensibilidad. Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol y Secnidazol. (Ver Nitroimidazoles) Nifurtimox. Tabletas. Indicaciones: tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas) causada por Trypanosoma cruzi. Precauciones: no consumir bebidas alcohlicas . Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad: dermatitis, fiebre, intericia, infiltrados pulmonares y anfilaxia; TGI: nuseas y vmitos; SN: neuropata perifrica, cefalea, perturbaciones psquicas, parestasas, mialgias, debilidad, poliomielitis y excitabilidad del SNC; otras: leucopenia y disminucin en el nmero de espermatozoides. Paromomicina (Ver Aminoglucsidos) Pentamidina. Frasco-mpula 300 mg, IM o EV (en infusin). Indicaciones: Pneumocistosis, Leishnmaniasis visceral (Kala azar) y tripanosomisis africana. Contraindicaciones: hipersensib. a la pentamidina. Precauciones: embarazo y lactancia. Ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica. Monitoriar la presin arterial y la glicemia y gu ardar reposo durante el tratamiento para evitar hipotensin. Reacciones adversas: frecuentes: leucopenia, trombocitopenia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipotensin, insuficiencia renal aguda, sndrome de Stevens -Johson y taquicardia ventricular. Ocasionales : dolor e induracin en el sitio de inyeccin, flebitis y absceso, nuseas, anorexia, mal sabor en la boca, alteracin de las pruebas funcionales hepticas, elevacin de la creatinina srica, hipercalcemia, fiebre, erupcin cutnea, anemia, neuralgia, con fusin, alucinaciones y vrtigo (sin hipotensin). Interacciones: medicamentos que causan discrasia sangunea o depresin de la mdula sea. Radiaciones, didanosina, eritromicina, foscarnet y medicamentos nefrotxicos aumentan su toxicidad. Quinacrina. Tableta 100 mg de clorhidrato de quinacrina. Indicaciones: Tratamiento para la Giardia Lamblia y Cestidosis. Contraindicaciones: Pacientes que reciben tratamiento antimalrico con primaquina (la quinacrina potencia la toxicidad de la primaquina. No administrar a embarazadas). Precauciones: Pacientes con psoriasis. Porfiria. Dao heptico. Historia previa de psicosis. No ingerir bebidas alcohlicas. Reacciones adversas: Cefalea, mareo y vmito. Discrasia Sangunea. Urticaria. Dermatitis exfoliativa. La piel puede adquirir un color amarillento por depsito de la droga y las uas pueden tomar una pigmentacin azul o negra. Ocasionalmente toxicidad ocular. Psicosis txica transitoria inducida por la droga (por dosis relativamente muy elevadas usadas en el tratamiento de la infeccin por cestodes. Suramina.Tabletas. Indicaciones: tripanosomisis africana. Precauciones y contraindicaciones: no continuar en aquellos que muestran intolerancia a la dosis inicial y cautela en personas con insuficiencia renal. Reaccion es adversas: frecuente: nusea, vmito, choque e inconsciencia, malestar general, fatiga, fiebre, erupcin cutnea y complicaciones neurolgicas (cefalea, gusto metlico, parestesia y neuropata perifrica). Ocasionales: disrreas,

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dolor abdominal, estomatitis, escalofrio y edema. En pacientes con SIDA leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, proteinuria e incremento de las cifras de creatinina, transaminasa y bilirrubina plasmtica, adems se ha descrito tambin insuficiencia suprarrenal y queratopata del vrtice. Sulfaprim (Ver Sulfamidas y combinaciones con diaminopiridinas). Tetraciclina (Ver Tetraciclinas). PERSPECTIVAS: A pesar de los progresos notables en la obtencin de vacunas, la quimioterapia sigue siendo el mtodo ms eficaz y barato para controlar casi todas las parasitosis. Los frmacos disponibles son especialmente tiles para tratar las infecciones causadas por duelas y parsitos intestinales, sin embargo, se necesitan nuevos o mejores productos para combatir infecciones sistmicas como cisticercosis, filariasis, leismaniasis, triquinosis y tripanosomiasis, y para anular la aparicin de resistencia a frmacos que surgen sobre todo en parsitos del paludismo y otros protozoos, por su rpida proliferacin en el husped. Adems, persisten dos grandes problemas para mejorar la quimioprofilaxis y la teraputica de las infecciones por protozoos en seres humanos. Primero, contar con frmacos eficaces contra infecciones como la criptoporidiosis y la enfermedad de Chagas, con las que hay una mnima mejora con los compuestos conocidos. Segundo, vencer la resistencia inherente y adquirida cada vez mayor de los protozoos patgenos a medicamentos eficaces contra ellos. Ejemplos de esta ltima categora incluyen la resistencia creciente de T. Vaginalis al metronidazol; de especie de Leishmanias a compuestos antimoniales y de T. Brucei al melarsoprol. Los progresos para contar con nuevos productos antiprotozoarios y combatir la resistencia a medicamentos han sido entorpecidos por la falta de recursos econmicos e incentivos para estimular la investigacin bsica y constante, orientada a conocer la biologa del parsito y su aplicacin a un diseo racional para la obtencin de mejores compuestos y vacunas. Es grande el esfuerzo mencionado, pero quizs sean mucho mayores los costos.

4.4.2. Infecciones por Helmintos

Los hemintos incluyen parsitos nematodos, cestodos y trematodos. Todos ellos se reproducen a travs de huevos, por lo que su diagnstico se basar tanto en la visualizacin de larvas como de huevos. A. Nemtodos (vermes redondos). Ascaridiasis (Ascaris lumbricoides). Tratamiento: Mebendazol 100 mg c/12 h x 3 das . Nios < 3 aos 50 mg c/12 h x 3 das. Alternativos: Piperazina 50-75 mg/kg/d x 2 das. Dosis mxima 3,5 g. Albendazol 400 mg dosis nica. Levamisol 150 mg dosis nica. Nios 2,5 mg/kg dosis nica. Pamoato de pirantel 11 mg/kg/d x 3 das Capilariasis (Capillaria philippinensis). Tratamiento: Albendazol 400 mg dosis nica. Alternativos: Mebendazol 200 mg c/12 h x 20 das. Tiabendazol 25 mg/kg/d x 30 das. Dracunculiasis (Dracunculus medinensis = gusano de Guinea). Tratamiento es la Extraccin del gusano. Alternativos: Tiabendazol o Metronidazol. Enterobiasis (Enterobius vermicularis u oxyuris =oxiuriasis). Tratamiento: Mebendazol 100 mg c/12 h x 3 das. Nios < 3 aos 50 mg c/12 h x 3 das. Alternativos: Pamoato de pirantel 11 mg/kg dosis nica. Albendazol 400 mg dosis nica. Estrongiloidiais (Strongyloides stercolaris). Tratamiento: Ivermectina 150-200 g/kg dosis nica o Tiabedazol 25 mg/kg 2v/d x 3 das (mx 3 g/d). Alternativos: Albendazol 400 mg/d x 3 das. Mebendazol 100 mg c/12 h x 3 das. Nios < 3 aos 50 mg c/12 h x 3 das. Filariasis Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Dipetalonema perstans. Tratamiento: Dietilcarbamazina 2 mg/kg 3v/d x 7 das o Ivermectina 400 g/kg dosis nica. Loa loa. Tratamiento: Dietilcarbamazina 6-10 mg/kg/d x 2-3 semanas. Onchocerca volvulus. Tratamiento: Ivermectina 150 g/kg dosis c/6-12 meses. Alternativo: Dietilcarbamazina 8-10 mg/kg/d x 2-3 semanas. Necatoriasis o Ancilostomiasis (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) . Tratamiento: Mebendazol 100 mg c/12 h x 3 das. Nios < 3 aos 50 mg c/12 h x 3 das o Albendazol 400 mg dosis nica. Alternativos: Pamoato de pirantel 10 mg/kg dosis nica. Piperazina 50-75 mg/kg/d x 2 das Dosis mxima 3,5 g. Levamisol 150 mg dosis nica nios 2,5 mg/kg dosis nica. Larva migrans cutnea. Tratamiento: Albendazol 5mg/kg/d x 5 das. Alternativo: Tiabendazol 1-1,5 g 2v/d x 5 das 50mg/kg/d. Toxocariasis (Especie de Toxocara). Tratamiento: Albendazol 5mg/kg/d x 5 das. Alternativo: Tiabendazol 1-1,5 g 2v/d x 5 das 50mg/kg/d.

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Larva migrans visceral. Tratamiento: Mebendazol 200 mg c/12 h x 5 das. Alternativo: Dietilcarbamazina 2 mg/kg c/8 h x 1-3 semanas. Tricuriais (Trichuris trichiura = tricocefalosis). Tratamiento: Mebendazol 100 mg c/12 h x 3 das. Nios < 3 aos 50 mg c/12 h x 3 das. Alternativos: Albendazol 400 mg dosis nica. Ivermectina 150-200 g/kg dosis nica. Triquinosis (Trichinela spiralis). Tratamiento: Albendazol 400 mg dosis nica. Alternativos: Tiabendazol 1-1,5 g 2v/d x 5 das. Mebendazol 200-400 mg 3v/d x 3 das, seguido de 400-500 mg 3v/d x 10 das. B. Cestodos (vermes planos). Difilobotriasis (Diphilobotrium latum = tenia de peces) Tratamiento: Niclosamida 2 g dosis nica, nios de 11 a 34 kg de peso: 1 g > 34 kg de peso 1,5g. Se puede repetir a los 7 das. Alternativo: Praziquantel 10 mg/kg dosis nica. Equinococosis Echinococcus granulosus (Enfermedad por quistes hidatdicos). Tratamiento: Albendazol 400 mg 2v/d x 12 semanas y se repite 3-4 veces c/ 2 semanas. Alternativo: Mebendazol 40mg/kg/d en 3 dosis x 6-12 meses. Echinococcus multilocularis (Enfermedad hidatdica alveolar). Tratamiento: Albendazol 400 mg 2v/d x 12 semanas y se repite 3-4 veces c/ 2 semanas. Alternativo: Mebendazol 40mg/kg/d en 3 dosis x 6-12 meses. Himenolepiasis (Hymenolepis nana =tenia enana). Tratamiento: Praziquantel 25 mg/kg dosis nica. Alternativo: Niclosamida 2 g/d x 7 das, nios de 11 a 34 kg de peso: 1g, > 34 kg de peso 1,5 g. Se puede repetir en 1-2 semanas. Teniasis Taenia saginata (tenia del ganado vacuno) y Taenia solium (tenia porcina). Tratamiento: Niclosamida 2 g dosis nica, nios de 11 a 34 kg de peso: 1 g, > 34 kg de peso 1,5 g. Se puede repetir a los 7 das. Alternativo: Praziquantel 10 mg/kg dosis nica. Neurocisticercosis (por Taenia solium). Tratamiento: Albendazol 15 mg/kg/d x 28 das C. Trematodos (duelas). Infecciones por duelas en la sangre (Esquistosomiasis): Schistosoma hematobium. Tratamiento: Praziquantel 20 mg/kg 2v/en un da. Alternativo: Metrifonate VO 7,5-10 mg/kg . 3v a intervalo de 2 semanas. Schistosoma japonicum. Tratamiento: Praziquantel 20 mg/kg 3v/en un da. Schistosoma mansoni. Tratamiento: Praziquantel 20 mg/kg 2v/en un da. Alternativo: Oxamniquine VO 30 mg/kg/d x 2 das. Schistosoma mekongi. Tratamiento: Praziquantel 20 mg/kg 3v/en un da. Infecciones por duelas intestinales: Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokiga wai. Tratamiento: Praziquantel 75 mg/kg en 3 dosis un da. Infecciones por duelas del hgado: Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus, O. Viverrini. Tratamiento: Praziquantel 75 mg/kg en 3 dosis un da Fasciola hepatica. Tratamiento: Bitionol 30-50 mg/kg en das alternos, hasta 10-15 dosis. Infecciones por duelas de pulmones (Especies de Paragonimus): Paragonimus westermani, Paragonimus kellicotti). Tratamiento: Praziquantel 75 mg/kg en 3 dosis un da.

Medicamentos antihelmintos
Benzimidazoles (Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol). Albendazol. Tab. 200 y 400 mg, Suspensin de 40 mg/mL Indicaciones: Teniasis, cisticercosis, hidatidosis, ascaridiasis, ancilostomiasis, trichuriasis, estrongiloidosis e microsporidiosis. Contraindicaciones: No utilizar en mujeres embarazadas o lactando. Reacciones adversas: en dosis nica son bien tolerados: TGI, mareo, cefalea, prurito anal y resequedad de la boca. Con uso prolongado puede ocurrir hepatitis e ictericia obstructiva, reversible si suspende tratamiento. Mebendazol. Tab. 100 mg. Indicaciones: Infestaciones por Trichuriasis, Enterobiasis, Ascaridiasis, Ancilostomiasis y Necatoriasis. Contraindicaciones: No utilizar en embarazadas o en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad anterior a este medicamento. Interacciones medicamentosas : En los pacientes que reciben altas dosis de mebendazol para el tratamiento de organismos que se alojan en los tejidos, como Echinococcus multiloalaris o E. granulosus, la carbamazepina ha mostrado una disminucin de las concentraciones plasmticas de mebendazol por induccin de las enzimas hepticas microsomales y un deterioro de la respuesta teraputica; si la carbamazepina se usa para ataques, se recomienda el empleo del cido valproico; el tratamiento de los helmintos intestinales no parece afectarse por la frecuencia del metabolismo heptico del mebendazol. Reacciones adversas:

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Dolores abdominales transitorios y diarrea en pacientes con infestaciones masivas o poliparasitismos, despus de la administracin del medicamento. Tiabendazol. Tabletas 500 mg y suspencin 250 mg/5mL Indicaciones: larva migrans cutnea y visceral, estrongiloidiasis, triquinosis. Contraindicaciones y precauciones : No utilizar en mujeres embarazadas. Cautela en los pacientes hepatopatas. Reacciones adversas: TGI: nusea, vmito, anorexia, dolor abdominal y diarrea. Vrtigo, alucinaciones, disturbio olfatorio, leucopenia, cristaluria, eritema multiforme, sndrome Stevens - Johnson. Raros: zumbidos, choque, colestasia intraheptica, convulsiones, edame angioneurtico y adenopatas. Interacciones: compite con las xantinas (teofilina) por el metabolismo heptico, pudiendo elevar las concentraciones sricas a niveles txicos. Benznidazol. Tableta 100 mg. Indicaciones: Enfermedad de chagas (Trypanosoma cruzi). Contraindicaciones: No utilizar en mujeres embarazadas. Reacciones adversas: alteraciones cutneas: dermatitis fotosensibles y eritema polimorfo, TGI, mielosupresin y neuritis perifrica reversible. Dietilcarbamazina. Tabletas 50 mg. Indicaciones: filariasis, oncocercosis y larva migrans viscerales. Contraindicaciones y precauciones : no usar de forma profilctica en zona endmicas. Aplicar tratamiento previo con antihistamnicos y esteroides para disminuir efectos indes eables. Disminuir la dosis en individuos con insuficiencia renal. Reacciones adversas: TGI: nuseas, vmitos y anorexia. Reacciones alrgicas por destruccin masiva de los parsitos: prurito, erupciones cutneas, linfoadenopata, eosinofilia, leucocitosis; Otras: fiebre, taquicardia, artralgia y cefalea. En pacientes con W. Bancrofti y B. malayi: Linfangitis, hinchazn y abscesos linfticos. Ivermectina. Tabletas de 6 mg. Indicaciones: larva migrans viscerales, filariasis (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Dipetalonema perstans) y estrongiloidosis. Contraindicaciones y precauciones : embarazas, lactancia y nios <5aos. Cuidado con otros compuestos que deprimen la actividad del SNC. Reacciones adversas: Destruccin masiva de parsitos: fiebre, cefalea, linfadenopata, hipotensin, prurito, edema cutneo, astralgias, diarrea. Son menos frecuentes que los producidos por la dietilcarbamazina. Levamisol y Tetramisol. Tab. 50mg, 80 mg y 150 mg. Susp. 25 mg/5ml. Indicaciones: ascaridiasis, necatoriasis y ancilostomiasis. Reacciones adversas: nusea, vmito, mareo, dolor abdominal, somnolencia, anorexia y cefalea. Adems puede producir agranulocitosis reversible, exantema cutneo y fiebre. Precauciones y contraindicaciones : no se debe ingerir comidas ricas en grasas y bebidas alcohlicas, pues incrementa la absorcin del frmaco, con lo que pueden aumentar los efectos indeseables. Niclosamida. Tableta 500 mg. Indicaciones: difilobotriasis, himenolepiasis, teniasis y Dipilidiasis (Dipylidium caninum). Es eficaz slo en el tratamiento de los ces todos intestinales. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al producto. Primer trimestre del embarazo y recin nacidos. Precauciones: Lactancia, nios menores de 2 aos, embarazadas despus del primer trimestre. No consumo de alcohol durante el tra tamiento. Advertencias: Ingerir con el estmago vaco o despus de una comida ligera (por ejemplo, el desayuno). Reacciones adversas: Frecuente: Calambres o dolor abdominal. Prdida de apetito. Nusea o vmito. Rara: Mal sabor de boca. Diarrea. Mareo o sensacin de mareo. Somnolencia. Picor en la zona rectal. Rash cutneo. Oxamniquina. Cp. 250 mg, supensin 50 mg/ml. Indicaciones: como alternativa del prazicuantel en el tratamiento de la infeccin por Shistosoma mansoni. Reacciones adversas: cefalea, vrtigo, somnolencia, nuseas, diarreas, aumento de las transaminasas, eosinofilia y raramente perturbaciones neuropsiquitricas y convulsiones. Precauciones y contraindicaciones : evitar en el embarazo y lactancia. Pamoato de pirantel. Tab. 250mg y susp. 250mg/5mL Indicaciones: Enterobiasis, ascaridiasis, ancilostomiasis y necatoriasis. Reacciones adversas: TGI, cefalea, erupciones y fiebre. Precauciones y contraindicaciones : evitar en el embarazo, lactancia y nios < 2 aos. No usar junto a piperazina por an tagonismo con resoecto a sus efectos neuromusculares en el parsito. Piperazina. Tab. 500 mg y susp. 500mg/5ml. Indicaciones: ascaridiasis y enterobiasis. Contraindicaciones: pacientes con antecedente de epilepsia y en sujetos con disfuncin renal. Reacciones adversas: disturbios neurolgicos transitorios, urticaria, TGI, y raramente: convulsiones, trastornos visuales, ataxia e hipotonia. Praziquantel. Tab. 150 mg y 500 mg. Indicaciones: teniasis, cisticercosis (inclusive neurocisticercosis), esquistosomiasis y faciolasis. Contraindicaciones: embarazo, cisticercosis ocular. Precauciones: no conducir vehculos ni operar mquinas u otra tarea que necesiten estado de alerta psiquca. Ajustar dosis en sujetos con dao heptico. Reacciones adversas: dolor abdominal, nuseas, sabor metlico en la boca, cefaleas, mareos y somnolencia, en ocasiones: fiebre, prurito, urticaria, erupciones, astralgias y mialgias. Tambin eosinofilia. En la neurocisticercosis, pueden producir por reacciones inflamatorias meningismo, c onvulsiones, cambios ps quicos y

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aumento de la presin intracraneana. Interacciones: cimetidina, ketoconazol e miconazol inducen aumento de los niveles sricos del praziquantel. La carbamazepina y el fenobarbital disminuyen la biodisponibilidad del mismo p or induccin de los citocromos hepticos P450. Perspectivas. Es muy poco probable que se logre la erradicacin de la helmintiasis por su ntima relacin con la pobreza de grandes poblaciones. Las infecciones son comunes y cosmopolitas, por ello, su curso clnico sutil propicia el descuido hasta que se manifiesta en forma florida la enfermedad. La helmintiasis es prevalente en climas clidos que adems tienen deficiente sanidad, reservorios y vectores parasitados, as como alimentos y fuentes hdricas contaminados. Sin embargo, el nivel socioeconmico alto no protege de las infecciones, y las personas jvenes o debilitadas son particularmente vulnerables. Mientras no se cuente con vacunas eficaces, los quimioterpicos constituyen los medios ms eficaces, prcticos y baratos para controlar las helmintiasis. El tratamiento peridico con los productos tiles aminora adecuadamente el nmero de prasitos hasta el punto en que disminuye la transmisin, porque pocas especies de helmintos se multiplican dentro del h usped humano. En la actualidad, el problema principal es obtener compuestos eficaces contra infecciones sistmicas por helmintos, que reaccionan inadecuadamente a los medicamentos actuales como filariasis, equinococcosis, fascioliasis, dracunculiasis, toxocariasis y cisticercosis. Un progreso importante en esta situacin sera descubrir compuestos que sean eficaces contra todas las fases de desarrollo de los helmintos parsitos, como las filarias adultas. Casi todos los antihelmnticos que sirven han sido usados durante aos, situacin que permite la aparicin final de resistencia a los medicamentos. El espectro de resistencia a medicamentos obliga a la bsqueda de mejores antihelmnticos, incluso para combatir infecciones que en la actualidad reaccionan de manera adecuada a los frmacos disponibles. La sntesis de medicamentos quizs vaya a la zaga de la identificacin de nuevos frmacos por la falta de incentivos econmicos. Gracias a la investigacin actual, han aumentado con gran rapidez los conocimientos de la biologa de los helmintos y las reacciones del husped contra ellos, y de ese modo quiz se acelere la identificacin y caracterizacin de los objetivos moleculares para intervencin teraputica selectiva. MEDICAMENTOS ECTOPARASITICIDAS Se incluyen solo las ectoparasitosis ms frecuentes en Cuba, la sarna y la pediculosis, ambas se transmiten por contacto de persona a persona, adems de que pueden contaminar la ropa de vestir y de la cama. Son de vital importancia medidas no farmacolgicas como el tratamiento de todos los miembros de la familia afectados (y contactos sexuales) de forma simtanea, el lavado o secado de la ropa de vestir y de cama, adem de la desinfecci de cepillos y peines, en el caso de la pediculosis. La sarna es causada po r el caro Sarcoptes scabiei. Se prefiere para su tratamiento la permetrina al ser menos irritante y ms eficaz que el benzoato de bencilo, y puede ser empleado en nios. El benzoato de bencilo es un escabicida barato, tiene como limitante que es demasiad o irritante para su uso en nios. Mientras La pediculosis de la cabeza, cuerpo y pubis son causadas por Pediculus humanus capitis y Pediculus humanus corporis, Pthirus pubis, respectivamente. Este ltimo tambin puede afectar las pestaas y las cejas. La permetrina, es efectiva en el tratamiento de la pediculosis, el benzoato de bencilo es una alternativa de tratamiento Los principales pediculicidas son: Piretrinas: Sustancias derivadas del crisantemo. Inestables frente al calor y la luz, por lo que carece de actividad residual. Nula actividad ovicida, por lo que se recomienda una segunda aplicacin una semana despus. Existen resistencias que varan segn la zona geogrfica. Comercialmente se presenta en combinacin sinrgica con piperonil butxido. Las piretrinas son sustancias seguras, ya que se absorben poco a nivel cutneo. Existen preparaciones en forma de champ, locin, spray,...etc. Los efectos secundarios son mnimos, y todos a nivel local Permetrina: Combinado de piretrinas, con mayor estabilidad (2 semanas). Se utiliza en agricultura como pesticida y como repelente de mosquitos. Su mecanismo de accin es similar al de las piretrinas... Existen preparados con concentraciones que varan del 1 al 5%, en lociones, cremas y champs. Como pediculicida basta con concentraciones del 1%. Aplicacin: extender bien el producto por el cabello y dejar actuar durante 10 minutos, despus aclarar con abundante agua. Se recomienda una segunda aplicacin a los 7-10 das. Presenta como nicos efectos secundarios las reacciones cutneas y la hipersensibilidad. Es considerado el tratamiento de eleccin, por ser el ms seguro y eficaz. Lindano: Compuesto organoclorado, derivado del DDT, eficaz frente a adultos y liendres. Es el ms txico de todos. Produce neurotoxicidad, sobre todo en nios y lactantes. Contraindicado en epilepsia, embarazo o lactancia. Se ha documentado resistencia al Lindano en algunos pases. Aplicacin: en cuero cabelludo, Lindano champ al 1% durante 4 minutos, dejar actuar y lavar posteriormente, para el resto del cuerpo preferible la utilizacin de locin o crema. Dado que casi un 50% de las liendres permanecen viables, conviene

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realizarse siempre una segunda aplicacin. Actualmente se considera como tratamiento de segunda lnea, por su toxicidad. Los escabicidas se aplican del cuello para abajo en toda la superficie corporal. En lactantes, casos graves, inmunodeprimidos y recurrencias se trata tambin el cuero cab elludo y la cara (excepto ojos, nariz y boca) Permetrina al 5% en crema Puede considerarse el tratamiento de eleccin por ser al menos tan eficaz y tener menos riesgos que los dems. Se aplica despus de una ducha, por la noche al ir a la cama. Debe lavars e a la maana siguiente. Se recomienda aplicar la crema en todo el cuerpo incluyendo bajo las uas de las manos, plantas de los pies e ingles. Dejarla entre 8-14 horas. Esta recomendada una segunda aplicacin una semana despus. Puede producir un leve picor pasajero. Puede usarse en embarazadas, madres lactantes y nios. Lindano al 1%. No parece tan eficaz como la permetrina y se han comunicado efectos adversos graves, aunque raros, como las convulsiones. Se aplica por la noche y se lava por la maana. Era el tratamiento de eleccin antes de la aparicin de la permetrina. Presenta neurotoxicidad (por abuso) y no debe aplicarse en lactantes, embarazadas ni durante la lactancia. Se debe repetir la aplicacin una semana despus por no ser ovicida (la permetrina s lo es) Azufre al 10% precipitado en petrleo. Es til en la sarna noruega. El uso en embarazadas, madres lactantes y nios es seguro y efectivo. Ivermectina: Existen estudios que demuestran que la ivermectina es ms eficaz que placebo y posee una eficacia similar a lindano. Es un tratamiento oral, til en la variante noruega de la sarna. Parece seguro en adultos jvenes. Existe poca experiencia en nios y se comunicaron efectos adversos serios en ancianos. No debe usarse en lactantes, embarazadas ni ancianos. Tratamiento de los contactos: Tratar a la vez a todos los miembros sintomticos de la familia. Tratar a los contactos sexuales Tratar a todos los compaeros de habitacin y a los cuidadores si presentan sntomas. Lavar la ropa interior, vestidos, sbanas y toallas. Aspirar habitacin en caso de sarna noruega a causa de la gran cantidad de caros presentes bajo las costras. BIBLIOGRAFA
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