PROTESIS COMPLETA

INTRODUCCION. El presente trabajo tiene como propsito que el estudiante tenga al alcance un libro hecho con todos con casustica desarrollada en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Costa Rica siguiendo los objetivos de los programas de prtesis total. La reposicin de los dientes perdidos por medios artificiales se remonta desde el principio de la civilizacin. La construccin de las primeras dentaduras artificiales se basaba nicamente en restablecer la expresin facial y mejorar poco la funcin. Estas reposiciones segn nuestros conocimientos actuales, eran muy rudimentarias, no slo por sus tcnicas, sino tambin por los materiales usados. Con el transcurso del tiempo, los aparatos protsicos dentales fueron mejorando, la invencin e investigacin junto con otras ramas de la odontologa progresaron hasta alcanzar el estado de desarrollo actual. A comienzos del siglo XVIII, Fauchard hizo que la prtesis dental progresara en tal forma que sent las bases de la prostodoncia moderna. El aumento de la poblacin, as como la longevidad del ser humano, obligaron al prostodoncista a preocuparse de la reposicin de las piezas perdidas, de la preservacin de todas las estructuras orales, cumpliendo as con los requisitos mximos para mantener su salud general en ptimas condiciones por un mayor perodo de tiempo.

OBJETIVOS. Objetivo General. El estudiante debe ser capaz de restaurar la denticin natural perdida preservando los rebordes edntulos y los tejidos remanentes. Restablecer la funcin masticatoria, restituir la expresin facial normal, restablecer la fontica, rehabilitar al paciente desde el punto de vista psicolgico, restablecer la salud oral del paciente y restablecer la salud general del paciente. Objetivos especficos. Objetivos cognoscitivos y psicomotores. El estudiante debe ser capaz de: 1. Llenar la ficha clnica. 2. Informar sobre el contexto socio-econmico y cultural del paciente. 3. Analizar la historia dental y mdica del paciente. 4. Valorar las caractersticas normales del paciente desde el punto de vista clnico. 5. Valorar las caractersticas anormales del paciente desde el punto de vista clnico. 6. Aplicar tcnicas radiogrficas correctas. 7. Distinguir en las radiografas las caractersticas normales de las anormales. 8. Aplicar las tcnicas de impresin correctas. 9. Analizar los modelos de estudios. 10. Interpretar los datos obtenidos. 11. Hacer el diagnsticos clnico y el diagnstico protsico. 12. Informar sobre el estado general y oral del paciente. 13. Proponer un plan de tratamiento adecuado. 14. Preparar la boca para prtesis total. 15. Confeccionar adecuadamente la cubeta individual. 16. Ajustar la cubeta en boca. 17. Hacer el recorte muscular. 18. Corroborar el recorte muscular. 19. Hacer el sellado posterior. 20. Manipular adecuadamente el material de impresin. 21. Tomar y evaluar la impresin definitiva. 22. Vaciar la impresin definitiva. 23. Confeccionar la placa base y los rodetes. 24. Valorar los puntos de referencia para orientar el rodete superior. 25. Marcar las lneas de referencia. 26. Definir la dimensin vertical en reposo, espacio libre interoclusal, dimensin vertical en oclusin. 27. Aplicar la tcnica para determinar la dimensin vertical. 28. Orientar adecuadamente el rodete inferior. 29. Determinar la relacin cntrica. 30. Hacer registros con el arco facial. 31. Ajustar el articulador. 32. Montar el caso en articulador. 33. Escoger las piezas artificiales. 34. Colocar y valorar los dientes anteriores superiores e inferiores. 35. Articular las piezas posteriores. 36. Valorar en la prueba esttica y funcional la dimensin vertical, relacin cntrica, fontica y esttica. 37. Encerar y procesar el caso. 38. Hacer el graneado selectivo y pulir la prtesis. 39. Evaluar la relacin cntrica. 40. Evaluar la dimensin vertical. 41. Controlar la extensin de las bases. 42. Controlar la retencin, soporte, estabilidad, sellado posterior y sellado perifrico. 43. Dar las instrucciones al paciente en cuanto a higiene, cuidado y uso de las prtesis.

44. Evaluar las condiciones del paciente una vez colocada la prtesis a travs de las citas de control. Objetivos afectivos. El estudiante debe ser capaz de: 1. Presentarse a la hora indicada. 2. Mantener una presentacin personal correcta (uniforme). 3. Preparar el instrumental necesario (protocolo de control de infecciones). 4. Mantener una buena relacin con el paciente. 5. Explicar al paciente el plan de tratamiento. 6. Preparar al paciente. 7. Comunicarse con el paciente. 8. Demostrar sensibilidad por el paciente. 9. Mantener orden y asepsia en el trabajo. 10. Discutir el caso con el instructor. 11. Comunicarse con el instructor cuando lo considere necesario. 12. Acatar las indicaciones dadas por el instructor. 13. Coordinar el trabajo con la asistente dental. 14. Demostrar su capacidad de observacin. 15. Demostrar su capacidad de razonamiento. 16. Demostrar su capacidad de expresin. 17. Dar muestras de su creatividad.

Captulo I MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y DE LABORATORIO PARA PROTESIS TOTAL. Primera Cita. Ficha clnica, impresiones preliminares. A. Clnica. Contenido. - Ficha clnica. - Examen clnico. - Examen radiogrfico. - Impresiones preliminares. Equipos y Materiales. - Equipo bsico y sonda periodontal. - Ficha clnica. - Gasa. - Juego de cubetas para prtesis total. - Copa de hule y esptula. - Dos radiografas oclusales y periapicales ( si es necesario) o panormica. - Alginato. B. Laboratorio. Contenido. - Vaciado de las impresiones. - Revelado de radiografas. - Recorte de modelos. - Confeccin de cubetas individuales. Equipos y Materiales. - Yeso amarillo. - Copa de hule y esptula. - Cera rosada. - Acrlica autopolimerizable (rpido). - Separante. - Esptulas para cera y mezcla de acrlico. Segunda Cita. Impresiones Definitivas. A. Clnica. Contenido. - Preparacin de la boca. - Ajuste en boca de la cubeta individual. - Recorte muscular. - Sellado posterior. - Impresiones definitivas. Equipos y Materiales. - Cubeta individual. - Pieza de mano de baja velocidad. - Fresas para acrlico. - Modelina de baja fusin. - Lmpara de alcohol. - Esptula para cemento. - Pasta zincquenlica o material elstico liviano. - Loseta de papel. - Bao Mara.

B. Laboratorio. Contenido. - Encajonado. - Vaciado de la impresin. - Recorte del modelo. - Confeccin de placas bases y rodetes. Equipos y Materiales. - Piedra pmez y yeso blanco. - Yeso amarillo. - Acrlico autopolimerizable. - Gotero y pincel. - Esptula de cera rosada. - Cera rosada. - Dappen. - Separante. Tercera cita. Relaciones Intermaxilares. A. Clnica. Contenido. - Orientacin del rodete superior. - Toma de relacin con el arco facial. - Determinar la dimensin vertical en reposo. - Determinar la dimensin vertical en oclusin (ajuste del rodete inferior). - Espacio libre interoclusal. - Registro de relacin cntrica. - Escogencia del color de los dientes. Equipos y Materiales. - Bases y rodetes. - Banda adhesiva o esparadrapo. - Regla milimtrica comps. - Esptula de cera rosada. - Cera rosada. - Arco Facial. - Articulador. - Material para equilibrio de presiones. - Le cron. - Gua de colores de dientes.

B. Laboratorio. Contenido. - Montaje en articulador. - Escogencia de dientes. - Articulado de dientes. Montaje de las piezas anteriores y piezas posteriores (desgastes de las piezas superiores e inferiores y colocacin de las mismas). Equipos y Materiales. - Yeso amarillo y blanco. - Tabla Gua de forma y tamaos de dientes. - Vaselina slida. - Cera rosada. - Esptula de cera rosada. - Juego de dientes. - Encerado. Cera rosada. Esptula de cera rosada. 5

Flameador. Cuarta cita. Prueba Esttica y funcional. A. Clnica. Contenido. - Expresin facial. - Lnea media. - Posicin natural de los dientes. - Forma, tamao y color de los dientes. - Dimensin vertical. - Relacin cntrica. - Fontica. - Esttica. - Movimientos de lateralidad y protrusivo. Equipos y materiales. - Esptula de cera rosada. - Cera rosada. - Pieza de mano. - Fresas para acrlico. - Bases con las piezas artificiales articuladas. B. Laboratorio. Contenido. - Encerado. - Enfrascado. - Procesado. - Remontaje y graneado selectivo. - Pulido. Equipo y Materiales. - Enfrascado. Muflas. Copa de hule y esptula. Vaselina. Jabn lquido. Yeso amarillo y blanco. - Procesado. Unidad de curado. Detergente. Brocha de una pulgada. Separador. Vaso de vidrio con tapa. Acrlico termocurable con sus respectivas medidas polvo-lquido. Lmina plstica. Prensas. - Remontaje y graneado selectivo. Cera pegajosa. Yeso amarillo o blanco. Papel de articulador doble. Piedras montadas. - Pulido. Fresas para acrlico. Cono de felpa. Rueda de tela. Cepillo de cerdas gruesas. Cepillo de cerdas suaves. Piedra pmez. 6

Shock fijo. Blanco Espaa. Quinta cita. Colocacin de la prtesis. A. Clnica. Contenido. - Colocacin de la prtesis. - Control de retencin. - Control de estabilidad. - Control de soporte. - Extensin de las bases. - Sellado perifrico. - Sellado posterior. - Oclusin (cntrica, movimientos laterales y protrusivo). - Instrucciones necesarias. Equipo y materiales. - Prtesis terminadas. - Pasta indicadoras de presiones. - Papel articular. - Fresas para acrlico. - Brocas cilndricas de acero. Sexta Cita. Anlisis de las condiciones del paciente despus de la colocacin de la prtesis. Contenido. - Manifestaciones del paciente. - Puntos dolorosos. - Control de retencin, soporte, oclusin y estabilidad. Equipo y Materiales. - Pasta indicadora de presiones. - Papel articular. - Fresas para acrlico. - Brocas cilndricas de acero. - Marcador para los puntos dolorosos.

Captulo II REQUERIMIENTOS DE UNA DENTADURA TOTAL. La dentadura completa contribuye a que el paciente desdentado conserve o recupere su salud general, manteniendo el sistema estomatogntico en condiciones de normalidad. Para conseguirlo expondremos una serie de guas biolgicas y biomtricas que sern de utilidad en nuestro empeo, ya que existen muchas tcnicas para hacer buenas prtesis, pero han quedado conceptos bsicos como son los requerimientos de una prtesis. Los requerimientos bsicos de una dentadura completa son: Funcin (masticatoria, fontica). Esttica. Confort (retencin, soporte, estabilidad). Preservacin de los tejidos de soporte.

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El objetivo de una dentadura completa es satisfacer esos requerimientos en cada uno de los casos. Con experiencia uno encuentra que algunas dentaduras satisfacen esos requerimientos ms que otros, ya que algunos pacientes presentan problemas fisiolgicos, psicolgicos y anatmicos, pero debemos de seguir todos los procedimientos adecuados para acercarnos a lo ideal. La construccin de una dentadura completa puede ser dividida en lo siguiente: Examen del paciente edntulo. Impresiones preliminares. Tratamiento de los tejidos o acondicionamiento de la boca (preparacin de boca). Impresiones definitivas y confeccin de las placas bases sobre la cual se construir la dentadura artificial. Relaciones intermaxilares: la posicin que la mandbula asume con relacin al maxilar cuando los dientes estn en oclusin cntrica y su relacin con la articulacin temporomandibular. Prueba esttica y funcional (en relacin cntrica) de la dentadura: colocacin de los dientes para cumplir con los requerimientos de esttica y funcin (registro de movimientos para ajustar el articulador). Procedimientos de laboratorios necesarios para el procesamiento de las bases de la dentadura y preservacin de la relacin oclusal. Colocacin de la prtesis completa y consideraciones oclusales. Controles pos-colocacin de la dentadura.

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2.1 Retencin. Es definido como la resistencia contra el desalojamiento vertical. Esta es referida a la succin, y es directamente proporcional a la cantidad de superficie cubierta (de ah la mxima cobertura). La extensin, tamao y forma de un contorno edntulo mandibular podra determinar una considerable cantidad de extensin para la retencin de una base dental. Ejemplo: 1. Vestbulos profundos con crestas bajas y con bveda plana y amplias, ofrecen ms retencin por la larga extensin de la bveda y superficie de rea disponible. 2. Bvedas altas, paladar profundo, con crestas angostas y estrechas tienen menos rea de superficie y por consiguiente menos retencin. La retencin tambin depende de varios factores fsicos como: Adhesin. La atraccin entre molculas desiguales. La atraccin entre la saliva y la base de la dentadura. Cohesin. La atraccin entre molculas iguales, o la tensin superficial de la saliva. Presin Atmosfrica. Acta como fuerza retentiva cuando se aplican fuerzas deslocantes a la prtesis. Se origina por el peso de la atmsfera y equivale a 14.7 psi . Esto significa que la fuerza retentiva que provee la presin atmosfrica es directamente proporcional a la zona cubierta por la base prottica. Para que sea efectiva es necesario que la prtesis tenga un cierre perfecto a lo largo de todo su borde. Esto acta como fuerza retentiva de emergencia, si se anulan las otras fuerzas retentivas, esto es capaz de mantener la prtesis en su sitio.

1. 2. 3.

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6.

Tensin superficial interfacial. Es la tensin, o resistencia a la separacin que posee una pelcula de lquido entre dos superficies bien adaptadas. Ejemplo: en la pelcula delgada de saliva entre la base prottica y la mucosa de la superficie de asiento. Es semejante a la cohesin y a la atraccin capilar o capilaridad. Uno de los requisitos de su valor retentivo es la deformacin o desplazamiento mnimo de los tejidos blandos por la impresin por la prtesis. Atraccin capilar o capilaridad. Es una fuerza (originada por la tensin superficial) que causa la elevacin o depresin del nivel de un lquido cuando se halla en contacto con un slido. La atraccin capilar produce la elevacin de un lquido en el tubo capilar por que la tensin superficial tiende a formar una superficie redondeada sobre el lquido. Cuando la adaptacin de la base prottica a la mucosa sobre la cual descansa es suficientemente prxima, el espacio lleno con una pelcula delgada de saliva funciona como tubo capilar y ayuda a la retencin de la prtesis. Factores anatmicos: como socavados que crean retencin.

2.2 Estabilidad. La retencin es resistencia contra el desplazamiento vertical. La estabilidad es la habilidad de la base de la dentadura de estar en contacto con los tejidos remanentes sin ser desprendida fuera de su posicin. La estabilidad depende de varios factores: a. Estabilidad dimensional del material usado en la base de la dentadura. Esta es la razn por lo que algunos dentistas prefieren dentaduras con base metlica en vez de bases acrlicas dimensionales en la base metal. b. Extensin de la base de la dentadura. Bases sobreextendidas por encima de tejidos lmites funcionales son literalmente dejados fuera de posicin cuando los tejidos se mueven. c. Contorno de la base de la dentadura. Las dentaduras podran ser hechas de tal forma que la lengua y mejillas tengan una oportunidad para asentar la dentadura y evitar que estas sean desplazadas. d. Inclinacin del plano oclusal. Se determina por los bordes incisales de los incisivos centrales superiores y cerca de la unin del tercio medio y superior de la papila retromolar. Las fuerzas pueden ser orientadas hacia arriba y hacia delante en el maxilar superior y hacia abajo y atrs en el maxilar inferior, sirviendo la ruga palatina en la prevencin del movimiento anterior en el maxilar superior y la almohadilla retromolar prestando resistencia al movimiento posterior en el maxilar inferior. e. Paralelismo de las crestas. Una mejor relacin funcional existe cuando ambos rebordes alveolares son paralelos. Fuerzas contra rebordes paralelos asientan la dentadura mientras fuerzas contra rebordes con angulacin desplazan la dentadura hacia delante. f. Altura del plano oclusal. Entre ms alto es el plano oclusal ms fuerza es aplicada en la base de la dentadura. Esto es importante en los rebordes superior e inferior. Al reducir la cantidad de fuerza de inclinacin cuspdea no solo disminuye la fuerza de mordida, sino tambin aumenta la estabilidad. g. Centrado de la oclusin. El 80% de la masticacin toma lugar en la segunda premolar y la primera molar, fuerzas aplicadas en esa forma asientan la dentadura. h. Extensin posterior de la oclusin. Colocando los dientes muy posteriormente involucra la inclinacin de la mandbula resultando en desplazamiento hacia adelante de la base dental cuando las fuerzas son aplicadas. i. Relacin cntrica y oclusin cntrica deben estar en harmona. Un imperfecto resultado de la relacin cntrica resulta en desarmona oclusal, esto es uno de los mayores fracasos de las dentaduras totales. 2.3 Soporte. Existen cuatro reas de soporte: 1. Area de soporte primaria. Estos resisten las fuerzas verticales de la oclusin. Histolgicamente est formada por una cortical de hueso protegida por una unin de tejido. 2. Area soporte secundaria. Resisten fuerzas laterales y ayudan a resistir las fuerzas verticales de la oclusin. 3. Areas de alivios. Estas causan disconformidad al paciente o inestabilidad en la base de la dentadura y una eventual resorcin del hueso de soporte. 4. Area de sellado. Son las reas de los de tejidos suaves, en la cual la periferia de la dentadura debe contactar en orden para que los factores de la retencin sean efectivos. Esta rea se divide en dos partes: a- Area de borde resiliente: son esas reas en las cuales las fibras de los tejidos estn puestas verticalmente contra la base de la dentadura. b- Area de borde no resiliente: son esas reas en las cuales la mucosa o fibras musculares estn corriendo paralelas a la base de la dentadura.

2.3.1 Areas de soporte en el maxilar superior. (Ver figura 2.1) 1. Area soporte primaria. Involucra la cresta del reborde residual, el cual est cubierto por una capa de tejido conectivo fibroso, el cual est unida firmemente al hueso. Este absorbe fcilmente las fuerzas verticales aplicadas. 2. Area soporte secundaria. Son los bordes laterales del paladar duro, rugas palatina, superficie labial y bucal del reborde alveolar. Los bordes laterales del paladar duro y rugas palatina estn compuesto por tejido glandular el cual por su naturaleza resiliente ayuda a la cresta del reborde a soportar contra las fuerzas verticales. Ellos con las superficies bucales y labiales estabilizan la dentadura contra las fuerzas laterales. 3. Areas de alivio. Estn localizadas: Por encima de la papila incisiva, en la cual emerge el nervio naso-palatino, el tejido que lo cubre es fibroso, la presin en esta rea produce dolor o sensacin de quemazn. Rafe medio, este est protegido por una delgada capa de membrana mucosa, no es de naturaleza resiliente, la presin en esta rea produce dolor e inestabilidad en la base de la dentadura Algunas veces por encima del proceso cigomtico, en algunos casos puede estar bastante baja en relacin con la cresta del reborde, produciendo ms irritacin y disconformidad en el paciente. Area de sellado. a. Area de borde resiliente. Estas reas seran: el frenillo labial, frenillo bucal, ligamento pterigomandibular. El frenillo labial y bucal estn meramente reflectivos de la membrana mucosa y no tienen uniones musculares. El frenillo bucal puede estar cercanamente con el msculo canino. El ligamento pterigomandibular, forma el reborde posterior de la escotadura hamular y es la unin entre el msculo buccinador y el msculo constrictor superior. Las bases dentales podran terminar en el inicio de la lnea de movimiento del ligamento pterigomandibular el cual ocurre durante la apertura mandibular. b. Area de borde no resiliente. Incluyen al vestbulo labial, vestbulo bucal y paladar blando incluyendo la escotadura hamular. El vestbulo labial se extiende desde el frenillo labial al bucal. Si las escotaduras presentan las aletas extendidas se observar abultado en la zona del ala de la nariz. El vestbulo bucal se extiende desde el frenillo bucal hasta la escotadura hamular. Esta rea puede ser examinada antes de la impresin, para conocer la extensin (profundidad) del vestbulo. Aletas muy anchas pueden interferir con el movimiento lateral de la mandbula, causando desplazamiento de las bases dentales durante la funcin. La escotadura hamular est formada por el borde distal de la tuberosidad posterior y el rafe pterigomandibular. Bases de las dentaduras cortas pierden retencin.
7 4 5 9 3 1 6 10 11 2 12 8

4.

1. 2. 3. 4.

Cresta de reborde residual Bordes laterales del paladar duro Rugas palatinas Superficie labial y bucal del reborde alveolar 5. Papila incisiva 6. Rafe medio 7. Frenillo labial 8. Frenillo bucal 9. Vestbulo labial 10. Vestbulo bucal 11. Paladar blando 12. Escotadura hamular

Fig. 2.1. Areas de soporte en el maxilar superior.

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2.3.2 Areas de soporte mandibular. (Ver Figura 2.2) 1. Area soporte primaria. Esta sera la repisa bucal (parte externa del reborde), las fibras inferiores del buccinador cubren la repisa bucal y estn unidos a la mandbula. 2. Area soporte secundaria. Seran: almohadilla retromolar y superficies labial y lingual del reborde alveolar. La almohadilla retromolar est compuesta por: tejido glandular, fibras del tendn del msculo temporal y el rafe pterigomandibular; fibras musculares del buccinador y el msculo constrictor superior. La almohadilla retromolar es de naturaleza resiliente. Como en el maxilar superior las superficies bucales y linguales ayudan en la prevencin de rotacin de la base dental (estabilidad). 3. Areas de alivio. Son: La cresta del reborde, reborde milohioidelo, foramen mentoneano. La reabsorcin alveolar ocurre desde la superficie labial, lingual y bucal. Como resultado la cresta est compuesta de hueso calloso incapaz de sostener fuerzas sobre un perodo de tiempo sin reabsorverse. La parte posterior del borde milohioideo en la mayora de los pacientes es bastante prominente y en forma de cuchillo, permitiendo fcilmente el examen digital. Las bases de las dentaduras que terminan en la lnea de unin de las fibras superiores del msculo milohioideo con la membrana mucosa del reborde causan presin en un rea no resiliente y por consiguiente disconformidad en el paciente. 4. Area de sellado. a. Area de borde resiliente. Son: el frenillo labial, frenillo bucal, arco distobucal, rafe pterigomandibular, rea retromilohioidea, pliegue alveololingual, frenillo lingual. Frenillo labial. No tiene presente fibras musculares, cuando el labio est en movimiento empuja verticalmente contra la base de la dentadura. b. Area de borde no resiliente. Son: vestbulo labial, vestbulo mesiobucal. Vestbulo labial. Se extiende desde el frenillo labial al frenillo bucal y est bajo la influencia del msculo orbicular. Esas fibras corren paralelas a la base de la dentadura, creando un rea de borde no resistente, esta extensin depende de la tonicidad del labio inferior. La sobrextensin pudiera provocar que la dentadura no est bien asentada y la esttica no estara correcta. Vestbulo bucal. - Vestbulo mesiobucal. Est controlada por el msculo buccinador. Las fibras superiores e inferiores estn unidas a la parte posterior de la maxila y mandbula. Cuando se pierden los dientes naturales las fibras musculares pierden tonicidad y como consecuencia se mete en el espacio de la cavidad oral. Cuando se hace la dentadura uno los objetivos es devolver esta tonicidad, esto es posible por que las fibras corren paralelas a la base de la dentadura. - Vestbulo distobucal. Est bajo el control del msculo masetero, el cual se origina del arco cigomtico, este est unido al borde lateral de la mandbula, las dentaduras sobreextendidas interfieren en la contraccin de este msculo resultando disconformidad cuando el paciente cierra con fuerza.
5 9 6 4 10 1 2 7 8 3

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Repisa bucal Almohadilla retromolar Superficies labial del reborde alveolar Superficie lingual del reborde alveolar Frenillo labial Frenillo bucal Area retromilohioidea Frenillo lingual Vestbulo labial Vestbulo bucal

Fig. 2.2 Areas de soporte Mandibular

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2.4 Lmite posterior de la dentadura inferior. (Ver figura 2.3) El rafe pterigomandibular forma la unin del msculo constrictor superior con el msculo buccinador. Este corre desde el borde posterior de la escotadura hamular hacia abajo al pice de la almohadilla retromolar. El rafe se estira cuando se abre la boca empujando el borde distal de la almohadilla hacia arriba. Las dentaduras no deberan extenderse ms all de esta lnea. 2.5 Extensin distolingual de la dentadura inferior. El rea retromilohioidea llega lingual e inferior a la almohadilla retromolar. Esta est formada por la membrana mucosa del borde lateral lingual de la mandbula y est unido al lado posterior de la lengua. La cantidad de extensin lingual posterior de la base est controlado por el movimiento de esta rea. Dentaduras sobreextendidas causan dolor de garganta. Dentaduras cortas permiten el ingreso de alimento bajo de la dentadura. 2.6 Extensin lingual de la dentadura. Pliegue alveololingual. Este pliegue est formada por la unin de la membrana mucosa que est unida en el lado lingual de la mandbula y est unida a los bordes laterales de la lengua. Este pliegue es elevado cuando la lengua es protruida o cuando la lengua es movida lateralmente. Soportando la membrana mucosa y formando el piso de la boca est el msculo milohioideo posteriormente y la glndula sublingual anteriormente. Bases sobreextendidas en esta rea lingual podran causar que la dentadura quede fuera de posicin. Por esta razn es necesario que tomemos una impresin sin presin. Anteriormente est soportado por la glndula sublingual. Algunos autores creen que se puede extender la base de la dentadura a esta zona debido a que existe tejido no fibroso, otros opinan que no debera de extenderse, debido a que debajo de la glndula se encuentra el msculo milohioideo, el cual al contraerse se levanta y mueve la glndula sublingual desplazando a la dentadura.

1.
4

2.
3

3. 4.

Lmite posterior de la dentadura inferior (almohadilla retromolar) Extensin distolingual de la dentadura inferior (rea retromilohioidea) Extensin lingual posterior de la dentadura (Pliegue alveololingual) Extensin lingual anterior de la dentadura (glndula sublingual)

Fig. 2.3. Podemos observar el lmite posterior de la dentadura inferior, extensin distolingual de la dentadura inferior y la extensin lingual de la dentadura.

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Captulo III

EVALUACIN DEL PACIENTE Y PLAN DE TRATAMIENTO PARA PRTESIS TOTAL Esta parte debe ser bien minuciosa y bien documentada. 3.1 Datos personales. Deben ser anotados los siguientes datos: Nombre. Nmero de seguro social o nmero del paciente. Edad: hasta la cuarta dcada de la vida los tejidos cicatrizan bien, hay mayor resilencia y los individuos se adaptan mejor a la dentadura. Despus de los 50 aos esto se retrasa. Las mujeres se enfrentan adems a los problemas fisiolgicos y psicolgicos de la menopausia. Sexo. Raza. Ocupacin. Indice esttico: se clasifica de la Clase I (muy esttico) a la Clase III (baja esttica). Personalidad. House clasifica a los pacientes como: - Filosficos. Son adaptables, cooperadores, confan en el odontlogo. El pronstico es excelente. - Exigentes. Son precisos, inteligencia arriba de lo normal, dudan de la capacidad del odontlogo. - Indiferentes. No son perseverantes, no se adaptan bien, no les preocupa. - Histricos. Se someten al tratamiento como ltimo recurso, tiene una actitud negativa, sus intentos de prtesis fracasaron anteriormente, expectativas pocos realistas. El pronstico es malo. 3.2 Historia personal. 1. Salud General. El odontlogo debe estar consciente de los factores locales y sistmicos y considerarlos durante su plan de tratamiento. Factores Sistmicos. Dentro de estos factores estn: anemia, artritis, parlisis de Bell, carcinomas, diabetes, lupus eritematoso, estomatitis nicotnica, enfermedad de Paget, enfermedad de Parkinson, Pnfigo vulgar, Sndrome de Plummer-Vinson, esclerodermia, Tuberculosis y enfermedades o trastornos que producen xerostoma. Diabetes: las heridas tardan en cicatrizar, siendo los perodos de posinsercin ms largos, reabsorcin sea ms rpida. Discrasias sanguneas: pueden presentar tejidos dbiles y friables. Balance hormonal inadecuado (menopausia): reabsorcin sea, el paciente presenta posibilidad de quemazn y sequedad.

Factores Locales. Estas proporcionan una amplia gama de situaciones clnicas. 2. Patologas. Debe realizarse examen minucioso de cabeza y cuello. Registrando las patologas en dicho expediente clnico. 3.3 Historia Mdica Dental. El odontlogo debe conocer la personalidad psicolgica del paciente antes de conocer su boca. El dentista debe investigar, hacer preguntas para lograr su meta. Hay que tomar en cuenta el tipo de personalidad descrita anteriormente, de esta manera podremos realizar la(s) preguntas de acuerdo a ello y poder orientar el tratamiento y acondicionar mentalmente al paciente.

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1. Queja principal. Es la razn por la cual el paciente busca tratamiento prottico. 2. Dentaduras previas. Se pregunta en cuanto al nmero y tipo de prtesis anteriores. Se le pide que comente las razones para su reemplazo. 3. Dentaduras existentes o actuales. Es necesario preguntar acerca del tiempo que ha utilizado sus dentaduras actuales. La informacin que nos proporciona es acerca de la experiencia con la prtesis, el cuidado que tiene de ellas, el conocimiento que tenga, hbitos parafuncionales. 4. xito de la prtesis. Se pregunta acerca de la esttica y funcin de sus dentaduras superior e inferior. El xito de la prtesis para cada arcada se clasifica como favorable o desfavorable. 5. Registros pre-extraccin. Las fotografas pre-extraccin, radiografas, modelos y medidas faciales son tiles en el tratamiento de los candidatos a prtesis total. Esto nos permite copiar lo bueno y corregir lo que al paciente no le gusta o que funcione inadecuadamente. 3.4 Evaluacin Clnica. 1. Forma facial (frontal). Clasifquela segn House y Loop, Frush, Fisher y Williams en: Cuadrada Triangular Cuadrada Triangular

Ovoide

Forma facial (perfil). Segn Angle en: Clase I (normal)

Clase II (rectngulo)

Clase III (progntico)

2. Tono muscular. Segn House en: a. Clase 1. Paciente presenta tono y colocacin normal de los msculos de la masticacin y expresin facial. No hay cambios degenerativos manifiestos. b. Clase 2. El paciente presenta una funcin casi normal, hay ligeros cambios degenerativos en el tono muscular.

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c.

Clase 3. El paciente presenta una funcin y un tono muscular muy deteriorada, est asociada con una mala salud, dentaduras ineficaces, prdida de la dimensin vertical, disminucin en la fuerza de mordida y comisuras cadas.

3. Aspecto Fsico. El color de cabello, ojos y piel, proporcionan guas muy tiles en la seleccin del color. Cambios en el color de la piel podra significar una patologa. 4. Labios. El contorno y aspecto del borde del bermelln casi siempre se ven alterados por la prdida dental. El contorno labial se puede clasificar como de buen soporte o sin soporte. La movilidad labial como: normal (clase 1), movilidad reducida (clase 2), parlisis (clase 3). La longitud labial como: - Labio largo (muestra poco los dientes anteriores). - Labio corto (permite que se muestre la base de la dentadura). - Labio normal (muestra hasta el tercio cervical de los dientes anteriores). 5. 6. Articulacin Temporomandibular. Obsrvese cualquier ruido (crepitacin o chasquido), informe cualquier antecedente de molestia de la articulacin. Observe los movimientos mandibulares, obsrvese y anote cualquier desviacin de la mandbula. Evaluacin Neuromuscular. Habla. Los que son capaces de articular las palabras con las dentaduras existentes no tienen problemas para articular las palabras con sus dentaduras nuevas. Si la actividad muscular normal est alterada por cambios importantes en la colocacin de los dientes y en el contorno de la base de la prtesis, se puede anticipar con perodo de ajuste prolongado y ms difcil. Coordinacin. Esta se refiere a que el paciente aprenda a manipular la dentadura con relativa rapidez y se adapte con facilidad a sus nuevas prtesis. Los pacientes con una coordinacin deficiente o una alteracin neurolgica (como la producida por apopleja), quiz nunca se adapten a una dentadura por completo. Puede clasificarse en: - Clase 1 (excelente). - Clase 2 (media). - Clase 3 (mala.). Cavidad bucal. Tamao de la Arcada. - Clase 1. Grande (mejor para retencin y estabilidad). - Clase 2. Media (buena retencin y estabilidad pero no la ideal). - Clase 3. Pequea (difcil de obtener buena retencin y estabilidad). Forma del arco. Clase I. Cuadrada

7.

Clase II. Forma de V

Clase III. Ovoide

15

 Forma del maxilar superior (bveda). La forma cuadrada es la ms favorable para resistir los movimientos de rotacin de la prtesis. La de V lo hace en menor grado que la anterior y la plana es la que ofrece menos resistencia y la de peor pronstico. Clase I. Cuadrada o ligeramente redondeada

Clase II. Forma de V

Clase III. Plana

Forma del reborde mandibular. El mejor pronstico que da estabilidad a la prtesis es la de forma de U invertidas, la cual mantiene la prtesis en su sitio evitando el desalojo de la prtesis.

Clase 1. Forma de U invertida (favorable). Paredes paralelas hasta el techo con una cresta ancha.

Clase 2. En forma de U invertida (favorable). Corta con una cresta plana.

Clase 3. Desfavorable. V larga invertida

W invertida.

V corta invertida

Socavada

Defectos. Son un problema para la estabilidad de la dentadura, y hay que plantearse la posibilidad de tratamiento quirrgico. Exostosis o prominencias, torus (mandibular o maxilar).

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Espacio interarco.

Clase 1 o espacio suficiente. Ideal para acomodar los dientes artificiales.

Clase 2 o espacio aumentado. Es el peor pronstico en cuanto a las fuerzas destructivas.

Clase 3 o espacio insuficiente. Produce problemas para colocar los molares artificiales.

Paralelismo del reborde. Si los rebordes no son paralelos, las dentaduras tienden a deslizarse de su soporte al aplicrseles las fuerzas oclusales. Si son paralelos tienen buen pronstico y en caso contrario el pronstico es malo.

Clase 1. Ambos rebordes paralelos al plano oclusal

Clase 2. Reborde mandibular divergente al plano oclusal en sentido anterior.

Clase 3. Reborde maxilar divergente del plano oclusal en sentido anterior o ambos bordes divergentes en sentido anterior.

Relacin del reborde. Clase 1. Normal

Clase 2. Retrogntico

Clase III. Progntico

17

 Forma del paladar blando (sellado posterior). Su unin con el paladar duro determina la longitud posterior de la dentadura superior y sirve para dar el sellado posterior. Lo que determina el pronstico es el ngulo que forma con el paladar blando con el paladar duro, si es de 180 entonces hay varios milmetros donde puede colocarse el sellado posterior. Este es el mejor pronstico. Este ngulo puede ir inclinndose como por ejemplo a 120, lo que hace que cada vez la zona del sellado posterior sea ms limitada y ms difcil de localizar. Si el paladar blando cae verticalmente, el ngulo ser de 90, siendo la zona del sellado posterior crtica y difcil de localizar, haciendo a la vez que tenga un pronstico malo para conseguir el sellado posterior.

Clase I. Grande y forma normal. Presenta una banda relativamente inmvil, de tejido resiliente de 5 12 mm distal a la lnea dibujada a travs del borde distal de las tuberosidades.

Clase II. Tamao medio y forma normal, con una banda resiliente relativamente inmvil de tejido de 3 a 5 mm distal a la lnea dibujada a travs del borde distal de las tuberosidades.

Clase III. Maxilar pequeo, el tejido blando se dobla hacia debajo de manera repentina 3 mm anterior a la lnea dibujada en el paladar.

Sensibilidad Palatina. Tiene que ver con la produccin de nuseas, cuanto mayor sea la sensibilidad palatina mayor produccin de nuseas, esto puede determinarla con la palpacin del paladar usando el dedo. - Clase 1. Normal. - Clase 2. Subnormal (hiposensible). - Clase 3. Supernormal (hipersensible). Condiciones de la mucosa. - Clase 1. Saludable. - Clase 2. Irritada. - Clase 3. Patolgica.

Inserciones de frenillos. Cuanto ms alejadas estn las inserciones de la cresta, ms favorable es el pronstico. Cuando la insercin es muy alta en la mandbula o baja en el maxilar deber hacerse ciruga preprottica. - Alto en el maxilar o bajo en la mandbula, con respecto a la cresta del reborde. - Medio. - Frenillo insertado en la cresta del reborde. Saliva. - Clase 1. Cantidad y calidad normal de la saliva, propiedades cohesivas y adhesivas. - Clase 2. Saliva excesiva. - Clase 3. Xerostoma.

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 Lengua. Tienen un papel muy importante en la toma de impresin y en la posterior habilidad del paciente para mejorar la dentadura inferior. Una lengua en posicin retrada proporciona una estabilidad pobre. - Clase 1. Tamao, desarrollo y funciones normales. - Clase 2. Tamao medio. - Clase 3. Tamao grande. Posicin de la lengua. - Normal. Se ajusta al piso de la boca y est confinada por los dientes inferiores. - Clase 1. Retrada, la punta empujada hacia abajo, y los bordes laterales encima del plano oclusal. - Clase 2. Retrada, la punta hacia atrs y arriba, los bordes laterales por encima del plano oclusal.

3.5 Historia Dental. Dentaduras existentes. 1. Color de los dientes. 2. Esttica y fontica. 3. Relacin cntrica y dimensin vertical. 4. Paladar. 5. Post-dam sellado posterior. 6. Adaptacin de la base. 3.6 Plan de tratamiento. 1. Acondicionamiento de (preparacin bucal). 2. Ciruga preprottica. 3. Impresiones preliminares. 4. Impresiones definitivas. 5. Relaciones intermaxilares.

7. 8. 9. 10. 11.

Lnea media. Vestbulo bucal. Mordida cruzada. Higiene. Desgaste.

los

tejidos.

6. 7. 8. 9. 10.

Seleccin de dientes (color, forma). Articulador. Prueba esttica y funcional. Colocacin de la prtesis. Control de los tejidos del paciente despus de haber colocado la prtesis.

3.7 Pronstico. Si es favorable, desfavorable o reservado. 3.8 Resumen. Se presenta una lista de registros para utilizar en la evaluacin y planeacin minuciosa de cada tema y clasificacin.

19

Captulo IV

MANEJO DE LOS TEJIDOS ALTERADOS El reborde edntulo ideal debe. Proporcionar una soporte seo adecuado. Tener una cubierta sea con un tejido blando insertado normal. No tener protuberancias ni socavados seas ni de tejido blando. No tener bordes agudos. Proporcionar surcos linguales y vestibulares adecuados. No tener bandas de cicatrices. No tener frenillos y fibras musculares que movilicen las prtesis. No contener pliegues de tejido blando. No tener patologas.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Plan de tratamiento para recuperacin de tejidos (no quirrgicos). 4.1 Remocin de las dentaduras. 1. El mucoperiostio anormal debajo de las dentaduras es mejor tratado por una completa remocin de las dentaduras hasta el regreso de un tamao normal, forma, color consistencia y textura. 2. Eliminacin de las dentaduras durante la noche.

4.2 Forros resilientes para dentaduras (Acondicionadores de tejidos). Caractersticas. Estos materiales consisten en un lquido de tipo plstico, sin color, de tacto oleoso y un polvo de resina acrlica pulverizado muy fino. Una vez mezclado se gelifica rpidamente hasta formar una masa resiliente y cohesiva. Despus de estar ms de 2 semanas, se hace granuloso y se decolora. Se trata de un material que no irrita los tejidos, no se adhiere a la mucosa hmeda, pero lo hace con facilidad y rapidez a la resina acrlica seca y a acondicionadores viejos. Si los tejidos estn marcadamente alterados, algo ms que un fin de semana para la recuperacin de los tejidos sera requerida. Para esto use un forro o acondicionador suave de resina acrlica, sta es colocada en las dentaduras que usa el paciente sobre la superficie de contacto con los tejidos suaves. Tcnica. 1. Haga un chequeo de la dimensin vertical en oclusin y en reposo y antela. 2. Rebajar la base unos 2 mm para dejar espacio al material acondicionador. En la dentadura superior se deja la zona de sellado posterior. 3. Colocar la dentadura superior o inferior. 4. Mezclar el material acondicionador segn instrucciones del fabricante y hacerlo tan fluido cuanto ms blando son los tejidos. 5. Colocar el material en la parte interna de la dentadura (superior o inferior). 6. Colocar la dentadura con el acondicionador en la boca del paciente y pedirle al paciente que muerda y haga los movimientos para ajustar los bordes. 7. Corrobore la dimensin vertical en oclusin y deje fraguar el material. 8. Saque la dentadura y recorte los excesos de material. 9. Citar al paciente a las 72 horas. Advertirle que no use cepillo, ni agua caliente y que no ingiera nada de alcohol. Cambie el material si es necesario. 10. Cuando los tejidos han sanado, se puede efectuar la impresin de la dentadura completa.

20

El acondicionador de tejidos tambin puede usarse en casos de prtesis inmediatas cuando la prtesis no tiene un ajuste correcto, este ayuda para dar a la prtesis un buen ajuste, retencin y a la cicatrizacin de los tejidos (fig. 4.1; 1-7). 4.3 Efectos de los tejidos alterados en la construccin de dentaduras. Un paciente que tiene buena retencin, estabilidad y buena oclusin, de cualquier forma, si el paciente se quita las dentaduras por 72 horas y luego se las coloca, podr encontrar que esa retencin, estabilidad y buena oclusin se han perdido. Cuando el paciente ha usado las dentaduras por varias horas despus de reinsertarlas, este usualmente encuentra esa retencin, estabilidad y buena oclusin.

7 Fig. 4.1 En la figura 1, podemos observar la extensin de la dentadura, la cual se encuentra corta y sin retencin. La figura 2, muestra la superficie interna de la prtesis, la cual ha sido ligeramente raspada con un trimer. En la figura 3 se observa la mezcla del material acondicionador y la colocacin en la superficie interna de la prtesis. En la figura 4 podemos observar la colocacin del acondicionador dentro de la boca del paciente. Las figuras 5,6, muestran cuando se ha quitado la prtesis de la boca del paciente y el recorte de excesos del material acondicionador. En la figura 7, se observa la prtesis con el acondicionador ya recortado dentro de la boca del paciente.

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Algunas condiciones (Fig. 4.2) como papila inflamatoria e hiperplsica del paladar o pulis fisurado a menudo requieren intervencin quirrgica como parte del programa tejido-acondicionador.

Fig. 4.2 La figura 1 muestra una papilomatosis en el centro del paladar sobreagregada una estomatitis difusa y localizada. En la figura 2, podemos observar un pulis o hiperplasia en el fondo de surco superior. En la figura 3 observamos un papiloma. La figura 4, nos muestra un pulis. En la figura 5 podemos observar una lcera decubital.

4.4 Ciruga preprotsica para el paciente edntulo. Los socavados seos o las exostosis, torus palatinos y linguales, falta de altura y ancho seo, deficiencia de los tejidos blandos y otros son algunos problemas que pueden ir asociados con un maxilar edntulo. El alcance de dicha ciruga va desde procedimientos ambulatorios relativamente innocuos, hasta mtodos reconstructivos complejos en el paciente interno. Es necesario que el odontlogo est consciente de estas tcnicas, aunque sean aspecto de otra rama odontolgica especializada. 4.5 Plan de Tratamiento. Procedimientos quirrgicos preprosticos menores. 1. Extraccin de restos radiculares, o piezas incluidas. 2. Alveoloplasta bsica. 3. Alveoloplasta secundaria. 4. Reduccin de la tuberosidad maxilar y eliminacin de exostosis. 5. Eliminacin de tejido blando redundante de la cresta. 6. Frenectoma. 7. Excisin de pulis fisurado e hiperplasia papilar palatina. 8. Eliminacin de torus palatino. 9. Eliminacin de torus mandibular. 10. Reduccin del reborde milohioideo.

22

1.

Procedimientos quirrgicos preprosticos complejos. Procedimientos de tejidos blandos. a. Vestibuloplasta con colgajo transposicional. b. Vestibuloplasta mandibular con injerto de piel con grosor dividido o mucosopalatino. c. Profundizacin del piso de la boca. d. Vestibuloplasta submucosa maxilar. e. Vestibuloplasta maxilar con epitelizacin secundaria, o injertos de piel o mucosa. Procedimientos de aumento seo. a. Injertos de bordes incrustrados. b. Injertos seos interposicionales. c. Injertos seos inferiores.

2.

23

Captulo V CONSIDERACIONES BIOLOGICAS SOBRE LAS IMPRESIONES EN PACIENTES DESDENTADOS 5.1 MAXILAR SUPERIOR. 5.1.1 Anatoma microscpica. Naturaleza histolgica de los tejidos blandos y seos. Las bases protticas se apoyan sobre la membrana mucosa que hace las veces de almohada entre las bases y el hueso de soporte. La membrana mucosa se compone de dos capas, la mucosa y la submucosa. La mucosa est formada por epitelio escamoso estratificado, que a menudo se halla queratinizado en su superficie externa y una delgada capa subyacente de tejido conectivo llamada lmina propia. La submucosa se compone de tejido conectivo. En bocas sanas la submucosa est firmemente unida al periostio del hueso subyacente del reborde residual y generalmente soporta sin inconvenientes la presin de la prtesis. Cuando la submucosa es delgada, el tejido blando no es resiliente y los movimientos pequeos de la prtesis tendern a romper el sellado retentivo. Si la submucosa no est unida al periostio (floja), el tejido es fcilmente desplazable, y se hallan afectadas la estabilidad y el soporte de la prtesis. 5.1.1.1 Clasificacin de la mucosa bucal. 1. Mucosa masticatoria: Cresta del reborde residual. Paladar duro. Se caracteriza por una capa queratinizada bien definida en su superficie ms externa que est sujeta a cambios de espesor. 2. Mucosa de revestimiento. Membrana mucosa de la cavidad bucal. Esta recubre a labios, mejillas, espacios vestibulares, el surco alveololingual, paladar blando, superficie inferior de la lengua y la enca libre de las vertientes de los rebordes residuales. Mucosa especializada. Tapiza la superficie dorsal de la lengua.
Hueso Periostio

3.

5.1.1.2 Anatoma microscpica de los tejidos de soporte. Comprende cresta del reborde residual, vertientes del reborde residual y tejidos palatinos. En una boca sana la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual superior se halla firmemente adosada al periostio del hueso de los maxilares mediante tejido conectivo de la submucosa (fig. 5.1). La membrana que recubre la cresta del reborde desdentado es comparable a la enca adherida en bocas, excepto que en las desdentadas la capa submucosa es ms gruesa que la de la enca insertada. La superficie sea externa de la regin de la cresta del reborde residual superior de naturaleza compacta, est junto a la membrana mucosa firmemente insertada, hace que la cresta del reborde residual superior provea el soporte primario ms propicio para la prtesis superior.

Submucosa

Mucosa

Fig. 5.1 Histologa de la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual. Note que la submucosa es tiene suficiente espesor para proveer resiliencia a los tejidos.

24

A medida que la membrana mucosa desciende a lo largo de las vertientes del reborde residual hacia el repliegue de los tejidos, pierde insercin, se vuelve floja, esto no soporta fuerzas masticatorias u otras cargas. El material de impresin se halla prximo a zonas de escapes en esta zona (papila incisiva, rafe palatino). Es variable la consistencia y espesor del tejido blando que cubre el paladar duro en las diferentes zonas, aunque el epitelio es cornificado en toda su extensin. La mucosa del paladar duro en su porcin anterolateral, contiene tejido adiposo (fig. 5.2 a) y en la posterolateral, tejido glandular (fig. 5.2 b).

Hueso compacto

Hueso compacto

Tejido Adiposo

Tejido Glandular

Submocosa Submocosa

Mucosa Mucosa

Fig. 5.2 a. Histologa de la membrana mucosa de la porcin anterolateral del paladar duro, la submucosa contiene abundante tejido adiposo . b. Histologa de la membrana mucosa de la porcin posterolateral del paladar duro, observe la cantidad de tejido glandular en la submucosa.

Hueso compacto

La submucosa en la regin media de la sutura palatina media de los huesos maxilares es muy delgada. La capa mucosa se halla en contacto con el hueso subyacente (Fig. 5.3), por esta razn no es resiliente el tejido blando que recubre la sutura palatina media. Hay que evitar ejercer presin en esta zona a la hora de tomar impresiones o con la prtesis terminada.

Submocosa

Mucosa

Fig. 5.3 Histologa de la membrana mucosa que recubre la sutura palatina media. La submucosa se observa delgada, la cual la hace inadecuada para soporte protsico.

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Hueso compacto

Un corte histolgico de la papila incisiva y del conducto nasopalatino revela que la submucosa contiene vasos y nervios nasopalatinos (fig. 5.4), tambin deber hacerse alivio en esta zona.

Vasos y nervios nasopalatinos

Mucosa

Fig. 5.4 Histologa de la regin de la papila incisiva , se pueden observar los vasos y nervios nasopalatinos. Esta regin necesita un alivio adecuado en prtesis completa.

5.1.1.3 Anatoma microscpica de las estructuras limitantes. Involucra: Espacios vestibulares, surcos hamulares, zona de sellado palatino posterior (lnea vibratoria). Espacios vestibulares. La capa submucosa es espesa y contiene gran cantidad de tejido areolar movible y fibras elsticas, por ello es fcil sobreextender o dar extensin insuficiente a los flancos vestibulares. El procedimiento que se siga para el modelado de bordes de una impresin que reproduzca la actividad muscular natural de labios y mejillas es importante en la obtencin de flancos adecuados. Lnea vibratoria. Es parecido a la submucosa del paladar duro, sin embargo al no descansar el paladar blando sobre hueso es posible deprimir ese tejido en forma controlada al tomarse la impresin. Surco hamular. La submucosa es gruesa y se compone de tejido movible areolar. Permite presin suplementaria en el centro del surco para realizar el sellado posterior sin traumatizar.

5.2 MAXILAR INFERIOR. 5.2.1 Anatoma Microscpica. 5.2.1.1 Anatoma microscpica de los tejidos de soporte. Cresta del reborde residual. La membrana mucosa que la recubre es similar a la del superior. La extensin de la insercin sea vara considerablemente, en algunos pacientes esta insercin mucosa al hueso es floja en toda la extensin de la cresta del reborde residual y el tejido blando que la recubre es muy mvil. Cuando esto ocurre se requiere reproducirlo exactamente en su posicin de reposo durante la impresin definitiva. Algunas veces es necesario realizar intervenciones quirrgicas para incrementar la cantidad de enca residual insertada. Cuando est firmemente unida la mucosa a la cresta del reborde residual inferior es capaz de proveer un soporte adecuado para la prtesis inferior, el hueso se compone de hueso esponjoso trabeculado (fig. 5.5) por lo que no es favorable como zona primaria de soporte para prtesis inferiores.

Mucosa

Submucosa

Hueso esponjoso

Fig. 5.5 Histologa de la cresta del reborde residual inferior. Observe que la capa de la submucosa es adecuada, pero el hueso que presenta es esponjoso, hacindola inadecuada como soporte primario en prtesis inferiores.

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 Repisa vestibular. Es aquella parte de la zona de la superficie de asiento que se halla ubicada por detrs del frenillo lateral y que se extiende desde la cresta del reborde residual inferior hasta la lnea oblicua externa. La mucosa que la recubre es laxa y la queratina espesa, se observan fibras del msculo buccinador que corren horizontalmente en la submucosa inmediatamente sobre el hueso. Esta se halla cubierto por hueso compacto (fig. 5.6) por lo que la convierte en una zona primaria de soporte. Las fibras horizontales del msculo buccinador posibilita que la prtesis se apoye en esa porcin del msculo sin lesionarlo y sin que sea desplazada la dentadura.

Mucosa

Submucosa

M. buccinador

Hueso compacto

Fig. 5.6 Histologa de la repisa bucal de la mandbula. El hueso que presenta es compacta, sta la hace adecuada como zona de soporte primario para la prtesis inferior.

5.2.1.2 Anatoma microscpica de tejidos limitantes. Espacios vestibulares y surco alveololingual. La mucosa es similar a la que recubre al espacio vestibular maxilar. El epitelio es delgado y no queratinizado, la submucosa se compone de fibras de tejido conectivo laxo con fibras elsticas. As la membrana mucosa se mueve libremente lo cual posibilita los movimientos necesarios de labios, lengua y mejillas. En su porcin anterior, la submucosa de la membrana mucosa que reviste el surco alveololingual contiene componentes de la glndula sublingual y se inserta en el msculo geniogloso. En la regin molar, la submucosa se inserta en el msculo milohioideo, y la mucosa que forma parte del velo retromilohioideo se inserta mediante su submucosa en el msculo constrictor superior. Hacia atrs de las fibras musculares del constrictor superior, que corren en direccin horizontal, se encuentra el msculo pterigoideo interno de posicin horizontal (fig. 5.7 a). La longitud y forma del flanco lingual de la cubeta individual inferior ha de reflejar la actividad fisiolgica de esas estructuras, de no ser as se restringir el movimiento normal y tender a desplazar la prtesis inferior. Almohadilla retromolar. Se compone de epitelio delgado no queratinizado, contiene tejido glandular, fibras musculares del buccinador y constrictor superior, el rafe pterigomandibular y la porcin terminal del tendn del msculo temporal (fig. 5.7 b). A causa de esto se debe de reproducir en posicin de reposo en la impresin final.

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Hueso compacto

LINGUAL

BUCAL

Msculo pterigoideo medio

Mucosa Rafe Pterigomandibular

Msculo constrictor superior

Submucosa

Submucosa

Msculo constrictor superior

Msculo buccinador

Tendn Temporal Mucosa Hueso compacto

Fig. 5.6 a. Histologa de los espacios vestibulares, obsrvese el msculo constrictor superior y posteriormente al mismo el msculo pterigoideo medio, la contraccin de este msculo limita el espacio disponible para la parte posterior del flanco lingual en el rea retromilohioidea. b. Histologa de la porcin posterior de la almohadilla retromolar, debido a la estructura histolgica de la almohadilla retromolar no se la desplazar al tomarse la impresin definitiva.

28

Captulo VI

PROCEDIMIENTOS PREVISIBLES PARA TOMAR IMPRESIONES EN PROTESIS TOTAL El objetivo de los procedimientos para tomar impresiones en prtesis total es registrar todas las superficies que soportarn y limitan la dentadura de manera tan exacta, que se puedan construir prtesis estables y retentivas. 6.1 I. 1. 2. 3. Impresiones Preliminares. Las Tres M para una buena impresin en prostodoncia. Molde. Portaimpresiones, cubetas. Material. Material de impresin. Mtodo. Tcnica de impresin.

1. Molde (Cubetas) Fig.6.1 Debe de cumplir con las siguientes caractersticas: - Rigidez. - Fcil modificacin. - Compatibilidad con el material para impresin. - Superficie lisa o comodidad en el medio bucal. - Capacidad de ser esterilizado para reutilizarlo.

Fig. 6.1 Moldes o cubetas metlicas correctamente esterilizadas para la toma de impresiones preliminares.

La identificacin de la forma de la arcada edntula ayuda en la seleccin de portaimpresiones. Cada cucharilla debe cubrir las estructuras anatmicas que se requieran para la estabilidad y retencin de la prtesis. Los portaimpresiones deben ser de tamao suficiente para permitir que se escurran de 2 a 3 mm del material de impresin entre las paredes del mismo y las reas del reborde edntulo. (fig. 6.2 a,b)

Fig. 6.2 a. Seleccin del molde o cubeta en el maxilar superior. b. Seleccin del molde o cubeta en el maxilar inferior. Observe en ambos casos que la separacin debe ser aproximadamente entre 2 a 3 mm entre los tejidos edntulos y la cubeta.

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2.

Material. El material elegido es el hidrocoloide irreversible [(alginato) fig.6.3], se puede mezclar con una espatulacin mecnica o manual. Ventajas. - Bajo costo. - Naturaleza hidrfila. - Habilidad de que el clnico pueda modificar su tiempo de gelificacin y viscosidad con los cambios en la temperatura del agua.

Desventajas. - Ejerce presin. - Falta de detalles en la superficie. - Estabilidad dimensional. - Deben desinfectarse de inmediato y vaciarse antes de 10-15 minutos despus de ser retirada de la boca.

Las impresiones se vacan en yeso, se debe tener cuidado de retirar el yeso fraguado antes de la deshidratacin del hidrocoloide irreversible, si no se hace esto produce dao en la superficie del modelo obtenido.
Fig. 6.3 Materiales a usar para la toma de impresin preliminar.

Las impresiones obtenidas se compara con la anatoma del sujeto para verificar la extensin de la periferia de la dentadura planeada, antes que se vaya el paciente. Esta comparacin es necesaria para la construccin adecuada del portaimpresines individual para el procedimiento de impresin final. La extensin perifrica de la prtesis se indica con un lpiz indeleble en la impresin, o con un lpiz en el modelo resultante. 3. Mtodo. Una vez seleccionada la cubeta y el material de impresin, se procede a la toma de impresin.

A. Maxilar Superior. - Posicin del paciente. Maxilar paralelo al piso. (fig. 6.4) - Posicin del operador. Atrs y a la derecha del paciente. - Se mezcla el material y se carga la cubeta. - Se retrae la mejilla del paciente con el dedo ndice de la mano izquierda y se lleva la cubeta con el material de impresin a la boca del paciente introducindola con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha. - Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior, teniendo el cuidado de que si el paciente tiene nuseas decirle que coloque el mentn lo ms cerca del pecho. - Sostenga la cubeta con los dedos ndices a nivel de premolares y luego retire la cubeta de 3-4 minutos. - Evale la impresin.
Fig. 6.4 Toma de impresin del maxilar superior, observe la colocacin del operador detrs del paciente y la posicin de la cabeza del paciente con el maxilar superior paralela al piso

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Evaluacin de la Impresin. Tiene que observar las siguientes estructuras. (Fig. 6.5 a,b) 1. Rebordes alveolares residuales. 6. 2. Arrugas palatinas. 7. 3. Tuberosidades maxilares. 4. Vestbulos labial y bucal. 8. 9. 5. Escotaduras hamulares.

Inserciones de frenillo labial y bucal. Regin del sellado palatino posterior (foveolas palatinas). Rafe palatino medio. Papila incisiva.

6 9 2 6

8 3 7 5

Fig. 6.5 a. Estructuras a tomar en cuenta para la crtica de la impresin. b. Crtica de la impresin del maxilar superior despus de haberla tomado en la boca del paciente.

B. Maxilar Inferior. - Colocacin del paciente. Maxilar inferior paralelo al piso. - Colocacin del operador. Enfrente y a la derecha del paciente. - Si la cubeta es muy corta y no cubre todo el reborde se le coloca cera utility con el objeto de agrandarla, que cubra el reborde y que el material de impresin fluya. (Fig. 6.6) - Se mezcla el material de impresin y se carga la cubeta. - Se retira la mejilla con el dedo ndice de la mano izquierda. - Se lleva la cubeta con el material de impresin a la boca del paciente cambiando la posicin de la cubeta con el material de impresin hacia abajo y luego introdzcala en el paciente con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha. - Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior. - Se le pide al paciente que levante y lleve la punta de la lengua hacia la papila incisiva, esto para poner en actividad el msculo milohioideo.
Fig. 6.6 Colocacin de cera utility en la extensin distal de la cubeta con el objeto de agrandar la cubeta y poder impresionar todas las estructuras edntulas posteriores.

31

Crtica de la impresin. Tiene que tomar en cuenta las siguientes estructuras. (Fig. 6.7, a,b,c) 1. Repisa bucal. 2. Escotadura maseterina 3. Papila retromolar. 4. Fosa retromilohioidea. 5. Surco alveololingual. 6. Vestbulo bucal. 7. Frenillo bucal. 8. Frenillo labial. 9. Frenillo lingual. 10. Vestbulo labial.

Fig. 6.7 a. Estructuras a tomar en cuenta despus de tomar la impresin preliminar. b y c, crtica de la impresin despus de haberla tomada en el paciente.

Luego de haber tomado las impresiones (superior e inferior), se procede al chorreado y obtencin del modelo preliminar. Pasos: 1. La impresin debe ser chorreada no despus de 10-15 minutos de haberla retirado de la boca del paciente. 2. Cuando las impresiones son removidas de la boca: a. Remueva las secreciones de la impresin (saliva) con agua. b. Desinfctela. 3. Cubra el tejido superficial de las impresiones con yeso, cuando el brillo del yeso ha desaparecido, invierta la impresin y forme la base del modelo. (Fig. 6.8 a, b) 4. Remueva el alginato y la cubeta para obtener el modelo de 45 minutos a 1 hora. (Fig. 6.8 c, d) 5. Recorte el modelo preservando las reas anatmicas mencionadas anteriormente. (Fig. 6.8 e, f)

32

Fig. 6.8 a y b, vaciado de las impresiones superior e inferior con yeso amarillo. c y d, obtencin del modelo superior e inferior despus de 45 minutos de haberla vaciado. e y f, recorte de los modelos superior e inferior.

6.2 Construccin de Cubetas Individuales. 6.2.1 Delineado del maxilar superior. 1. Dibuje una lnea a lo largo del reborde posterior para contactar las dos escotaduras hamulares. Al conectar o juntar las lneas podran pasar justamente por el punto B (foveolas palatinas). (Fig. 6.9 a) 2. Dibuje una lnea delineando el pliegue mucobucal exactamente en el punto donde la desviacin bucal deja la pared lateral de la cresta alveolar. 3. Lleve el delineado bien encima del frenillo (labial y bucal) al punto C. (Fig. 6.9 b) 4. Observe el delineado de la cubeta a nivel posterior y a nivel del fondo de surco, los cuales delimitan la extensin del alivio (lnea azul), la extensin de cubeta (lnea roja) y fondo de surco (lnea punteada negra) (Fig. 6.9 c,d) 5. Todas las cubetas estn sujetas a un refinamiento en la boca en lugares donde la cubeta est desplazando los tejidos en el borde.

A B

A B

C C
a b

33

3 2 1 4 5

Fig. 6.9 a y b, delineado en el modelo y extensin de la cubeta superior. c y d, vista del modelo superior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zonas de soporte secundario (2 ,3, 4 y 5).

6.2.2 Delineado del maxilar inferior. 1. Delinee con lpiz indeleble, dibuje una lnea a lo largo del borde distal de la almohadilla retromolar en ambos lados de la cubeta. (Lnea ABC). (Fig 6.10 a) 2. Dibuje una lnea a lo largo de la cresta anteriormente a la lnea ABC en ambos lados (Lnea BD). (Fig. 6.10 b) 3. Bisecte el ngulo CBD, una lnea que caiga de B en ambos lados a donde ste intercepte la lnea oblicua externa en E. (Fig. 6.10 c) 4. Una lnea del rea cuspdea a H en ambos lados hasta que la lnea alcance la profundidad del pliegue mucobucal en G. (Fig. 6.10 d) 5. Una lnea de B en ambos lados hacia abajo lingualmente hasta que el inicio de la desviacin lingual alcance a F. 6. Conecte E y G en ambos lados con una lnea que est recta cuando es vista de arriba. (Fig. 6.10 e) 7. Conecte los puntos GG con una lnea que est continua con el pliegue mucobucal. 8. Empezando en F en un lado, siga la desviacin lingual alrededor del lado opuesto. (Fig. 6.10 f) 9. Todas las cubetas estn sujetas a un refinamiento en la boca, en lugares donde la cubeta est desplazando los tejidos en el borde. (Fig. 6.10 g, h)

B C----------------A

B c-----------A

B C---------A
E

a
B C-----------A E D E D H H G G B C--------A

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1 2

Fig. 6.10 a -f, se demuestra el delineado en el modelo inferior y la extensin de la cubeta. g y h, vista del modelo inferior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zona de soporte secundario (2).

6.2.3 Construccin de cubetas con acrlico autopolimerizable. 1. Materiales: esptula para cera rosada, separador, acrlico lquido y polvo rpido, cera rosada, bistur, pincel, pieza de baja velocidad, trimer, modelos. (Fig. 6.11a) 2. Delinee la extensin de la cubeta en el modelo con un lpiz indeleble. 3. Alivie las reas de soporte secundaria con una cera rosada, aproximadamente 1mm de grosor. 4. Realice unos socavados cuadrados en la cera, esto con el objeto de crear topes que servirn para darle estabilidad a la cubeta individual a la hora de toma de impresin definitiva. ( Fig. 6.11 b-d) 5. Cubra el modelo primario con separador para prevenir que el acrlico se adhiera al modelo. (Fig.6.11 e) 6. Provea una medida de proporcin de acrlico y mzclela en un frasco de vidrio. 7. Cuando se observe una consistencia de masa, Coloque una loseta envaselinada con una moneda por debajo, presinela para que quede un grosor uniforme de 3mm. (Fig. 6.11 f-i) 8. Una pequea cantidad de acrlico es ocupada para formar un mango (3mm de grosor y 15 mm de largo), luego la cubeta y el mango son humedecidos con una gota de monmero y son ajustadas a la vez siguiendo la posicin de incisivos. (Fig. 6.11 j-l) 9. Cuando ha curado completamente, la cubeta es recortada al delineado propuesto. Maxilar superior. 1. Incluya las reas conectando las escotaduras hamulares y que termine 2mm posterior a la lnea de vibracin. 2. Cree con una fresa #8 un agujero en el rea de la papila incisiva para el escape del material de impresin definitivo. Maxilar Inferior. 1. Extensin del reborde de la almohadilla retromolar bucalmente y anteriormente para interceptar la lnea oblicua externa, el frenillo y la profundidad del pliegue mucobucal. 2. Extendindose lingualmente desde el borde de la almohadilla retromolar inferiormente y luego anteriormente en la profundidad de la desviacin lingual al frenillo lingual. 3. Una serie de agujeros son creados con la fresa redonda #8.

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Fig. 6.11 a, materiales a usar para la confeccin de cubetas individuales. b-d, alivio en las zonas de soporte secundario con cera rosada, observe los agujeros o topes para dar estabilidad a la cubeta a la hora de tomar la impresin definitiva y las lneas negra superior, roja en la parte media y negra inferior en las figuras b y d correspondientes al largo de la cera, longitud de la cubeta y localizacin del fondo de surco vestibular. e, colocacin de separante al modelo. f-i, mezclado del acrlico lquido y polvo con las medidas correspondientes en un recipiente de vidrio y colocacin de la mezcla de acrlico en el modelo de yeso una vez en su fase plstica. j-l, confeccin del mango para la cubeta con un exceso del acrlico mezclado y cubetas recortadas una vez polimerizado el acrlico autopolimerizable.

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6.3 Impresin Definitiva. I. Equipos y Materiales. (Fig. 6.12) 1. Babero para pacientes. 2. Espejo bucal. 3. Modelina. 4. Lpiz indeleble. 5. Bistur. 6. Material de Impresin.

Fig. 6.12 Materiales a usar para la toma de impresin definitiva

Existen 3 tcnicas bsicas para la toma de impresin en la construccin de una prtesis total. 1. La tcnica de presin baja. Conocida tambin como mucosttica, intenta registrar los tejidos bucales en reposo, requiere una presin mnima en los tejidos bucales durante el asentamiento del portaimpresiones, requiere alta fluidez del material de impresin. Esta tcnica busca eliminar toda distorsin de los tejidos y crear una base de prtesis que modele los tejidos sin carga. 2. Tcnica de impresin funcional. Utiliza una dentadura completa que se le eliminan o alivian todas las superficies internas y se rellena con un material para impresin de lento endurecimiento (material acondicionador de tejidos). Esta tcnica busca crear una base de prtesis que modele los tejidos bajo carga en funcin. 3. Tcnica de presin seleccionada. Utiliza portaimpresiones individuales, construidas con menos alivios en las reas de soporte de tensin bsicas sobre la dentadura y mayor alivio en reas que no soportan presin (ms material de impresin). Esta tcnica busca crear una base de dentadura que distribuya la carga de manera selectiva en los tejidos bucales durante la funcin de las prtesis y as haga ptima estabilidad y retencin de la prtesis. II. Procedimientos. 1. Evale la extensin de todos los bordes. (Fig. 6.13 a, b) a. Corrobore la extensin del fondo de surco vestibuar y los bordes laterales de la cresta bucal. b. Corrobore la extensin del fondo de surco vestibular y lingual por examinacin digital del msculo milohioideo cuando la lengua es colocada en varias posiciones. Observe la extensin lingual de la cubeta, y modifique si es necesario. Evite Sobreextensiones. 2. Libere la cubeta en la regin de todas las uniones de los frenillos. (Fig. 6.13 a, b) 3. Los bordes deben ser cortos, para que la cubeta no sea desplazada por extremos movimientos de los tejidos y por movimientos extremos de la lengua del paciente. Libere el borde lingual de la cubeta mandibular para la accin del msculo milohioideo, corte adentro para formar la S curva.

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Fig. 6.13 Prueba de la cubeta individual en la boca del paciente, podemos observar que el fondo de surco y los frenillos estn completamente liberados para no maltratar los tejidos del paciente y poder tomar una buena impresin definitiva.

III. 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Recorte Muscular. Esta la podemos realizar con modelina o material elstico (Putty)(Fig.6.14 a) A. Maxilar Superior. Lleve la barra de la modelina directamente a la llama de la lmpara de alcohol hasta que la barra de modelina se ablande. Tambin puede realizar el recorte con putty. Si es con putty coloque adhesivo en la cubeta antes de mezclar y mzclelo con las manos limpias y sin guantes. Trace la modelina o el putty sobre el borde de la cubeta (Fig. 6.14 b) Flamee con la lmpara de alcohol (evite quemarla), introdzcala en el bao Mara para homogenizar la modelina. Asintela en la boca con los dedos, manipule los labios y mejillas (Fig. 6.14 c), remueva la cubeta de la boca y revise si el recorte en esa zona fue correcto, si no repita el procedimiento. (Fig. 6.14 d, e) Siga los mismos procedimientos como se describi en la seccin del delineado de la cubeta hasta completar el sellado perifrico. (Fig. 6.14 f, g) Adicione el Post-dam sellado posterior en la cubeta (Fig. fig. 6.14 h, i). Esta se da en la zona de tejidos blandos, en donde el surco debe ser un poco ms profundo que en las zonas laterales del paladar. El objeto del sellado palatino posterior es mantener el sellado en los movimientos extremos del paladar blando que pueden hacer desprender la dentadura superior al perderse el sellado perifrico posterior.

Criterios: Demuestre el efecto del movimiento de las estructuras limitadas. No cause disconformidad al paciente. Desarrolle el rea de sellado palatino. Demuestre la retencin positiva.

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Fig. 6.14 a, mezclado del material elstico (putty) con las manos limpias y sin guantes para la toma de impresin definitiva. b, colocacin del material de impresin en el borde o flanco de la cubeta individual. c, colocacin de la cubeta con el material de impresin en la boca del paciente. d, remocin de la cubeta fuera de la boca del paciente y chequeo del recorte muscular. e,f, terminado del recorte muscular con material elstico (putty). g-i, recorte muscular con modelina de baja fusin.

B. Maxilar Inferior (Mandbula). Fig. 6.15 Los primeros cuatro pasos igual al descrito anteriormente. 5. Asiente la cubeta en la boca y con los dedos manipule los labios y mejillas e instruya al paciente que haga los movimientos de la lengua. 6. Los bordes estn divididos en reas. Del rea maseterina al rea labial mandibular, a lo largo de la repisa bucal hacia el rea del frenillo labial en el lado derecho. En el lado izquierdo de la misma forma pero separados. Del rea maseterina al rea del frenillo labial, a lo largo del surco bucal en el lado derecho, el lado izquierdo de la misma forma pero separados. Del rea de la glndula sublingual derecha al rea de la glndula sublingual izquierda. Del rea del frenillo lingual derecha al rea del frenillo lingual izquierdo. 7. Despus del recorte muscular, los bordes son ligeramente reducidos con un cuchillo 1-2mm.

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Fig. 6.15 a, Bao Mara para homogenizar la modelina. b-f, recorte muscular con modelina del maxilar inferior por zonas. g,i, recorte muscular con material elstico (putty) en el maxilar inferior.

IV. 1. 2.

3.

4. 5. 6.

Toma de Impresin. A. Maxilar Inferior. Haga agujeros en la cubeta para que salga el material de impresin y no sobrepresionar mucho las reas de soporte secundario. (Fig. 6.16 a) Mezcle el material de impresin (pasta zinquenlica o adhesivo + material elstico liviano). Coloque 3 pulgadas de material en un papel de mezcla (base) y luego al lado otras 3 pulgadas del otro tubo (catalizador). Mezcle hasta que resulte un color homogneo. Cargue la cubeta con el material. (Fig. 6.16 b) Cercirese de que la cubeta est seca. Pinte una delgada capa del material en el borde y adentro de la cubeta. Asiente la cubeta. Aplicar poca presin con el dedo ndice en la cubeta y el pulgar debajo del mentn. Modelado del borde. En labial y bucal, levante los labios y mejilla e instruya al paciente a mover la lengua hacia adelante, atrs, izquierda y derecha. Remueva la cubeta. (Fig. 6.16 c-e)

40

d
Fig. 6.16 a, perforacin de la cubeta del inferior para que el exceso del materiral de impresin fluya y no sobrepresionar los tejidos edntulos. b, material de impresin dentro de la cubeta inferior. c,d, impresin definitiva realizada con pasta zincquenlica. e, impresin definitiva realizada con material elstico (putty).

1. 2. 3. 4. 5.

6.

B. Maxilar Superior. Realice un agujero en el rea de la papila incisiva para evitar presin en esa rea (Fig. 6.17 a) Mezcle el material de impresin (pasta zinquenlica o material elstico liviano) Cargue la cubeta. (Fig. 6.17 b) Cubra todos los bordes. Asiente la cubeta. Aplique ligera presin en el centro de la cubeta. Modelado del borde. Manipule los labios y la mejilla. Con la mano derecha sostenga la prtesis y con la mano izquierda haga movimientos circulares en la mejilla izquierda y viceversa. Remueva la impresin, si queda un defecto pequeo y se ha tomado con pasta zinquenlica puede agregarse un poco de material y corregir la impresin (Fig. 6.17. c-e).

c 41

Fig. 6.17 a, realizacin de agujero a nivel de la papila incisiva para no sobrepresionar esta zona. b, mezclado del material y colocacin del material de impresin en la parte interna de la cubeta. c,d, toma de impresin definitiva con pasta zincquenlica, correccin de la misma. e, Toma de impresin definitiva con material elstico.

6.4 Encajonado y Vaciado de la Impresin. Encajonado. 1. Materiales: yeso blanco, amarillo, piedra pmez cera rosada, separador, pincel, base para modelo de encajonado. (Fig. 6.18 a) 2. Haga una mezcla de mitad yeso blanco y mitad de piedra pmez. 3. Vierta la mezcla en una base para modelos de encajonado y coloque la impresin con el lado hacia abajo. 4. Con una esptula pequea o un excavador, lleve el material liberando los bordes de la impresin. 5. Permita que la mezcla de yeso blanco-pmez frague y remueva el encajonado de la base. (Fig. 6.18 b, c) 6. Con una hoja de bistur o cuchilla colquela horizontalmente, corte cerca de 2mm del borde de la impresin, lo que corresponde al grosor y fondo de surco. (Fig. 6.18 d, e) 7. Aplicar separador al material de encajonado (yeso blanco-pmez).

Fig. 6.18 a, materiales para la realizacin del encajonado de la impresin definitiva tanto para el modelo superior como inferior. b,c, mezclado de la mezcla de yeso blanco con piedra pmez y obtencin del encajonado una vez fraguado la mezcla. d,e, Observe la separacin entre el borde superior de la impresin y el material de encajonado.

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Vaciado. 1. Coloque alrededor del yeso encajonado una lmina de cera rosada, dndole la altura de un scalo a partir del material de impresin. (Fig. 6.19 a-d) 2. Haga una mezcla delgada libre de burbujas con yeso piedra (proporcin yeso-agua). 3. Vibre y virtala a la profundidad requerida. (Fig. 6.19 e,f) 4. Una vez fraguado el yeso amarillo quite la cera rosada (Fig. 6.19 g), coloque el modelo en agua tibia de 3-5 minutos (Fig. 6.19 h), saque el modelo del agua tibia y separe el yeso amarillo del yeso blancopiedra pmez (Fig. 6.19 i-k), recorte el modelo (Fig. 6.19 l).

. a b c

Fig. 6.19 a-d, colocacin de cera alrededor del encajonado para evitar que el yeso amarillo se salga por los bordes y aplicacin de separante al material de encajonado. e,f, vaciado de la impresin con yeso amarillo. g, yeso amarillo fraguado, se observa como debe de quedar el vaciado con yeso amarillo junto con el encajonado (yeso blanco+piedra pmez). h, colocacin del encajonado con el vaciado en agua tibia.

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k
Fig. 6.20 i-k, obtencin del modelo definitivo.

Criterios. El modelo debe: Ser una reproduccin exacta de la impresin incluyendo los bordes. Estar libre de burbujas y suficientemente fuerte para resistir las operaciones subsecuentes. Tener en los bordes perifricos no ms de 2mm abajo del borde encajonado. Una base paralela a la creta alveolar o proyeccin oclusal, y debe ser de 15mm de grueso.

Fig. 6.21. Recorte del modelo .definitivo.

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Captulo VII

PLACAS BASES Y RODETES DE CERA. A las placas bases tambin se les llama base prottica de prueba o de articulacin. Se construyen sobre los modelos definitivos de yeso piedra y su finalidad es facilitar el registro de las relaciones intermaxilares, hacer las pruebas estticas y funcionales del desdentado con el objeto de construirle una prtesis. Los rodetes de cera se colocan sobre las cubetas bases para el establecimiento de relaciones maxilomandibulares precisas, determinacin de posicin, ancho y largo de dientes artificiales, lnea media de la arcada y soporte adecuado de labios (armona facial) y eminencias caninas. 7.1 Requisitos que se deben tener en la confeccin de placas bases y rodetes de cera. 7.1.1 Placas bases. Ajuste en boca igual que en los modelos de trabajo para que la transferencia de relaciones maxilares en articulador sea exacta. Rigidez y resistencia, que no se deformen durante los registros. Diseo, grosor y extensin de base protsica terminada; sus caractersticas determinan relaciones funcionales y estticas con sistema labio-lengua-carrillo. Estabilidad tanto en modelo como en boca. Fcil retiro de modelo. 7.1.2 Rodetes de cera. Plastificar con facilidad y adaptar su forma a las necesidades del caso. Susceptibles al desgaste y agregados del material sin dificultad. Suficiente resistencia para conservar la forma adquirida y para sostener aditamentos de registro. 7.2 Elaboracin. 1. Colocar cera o aliviar zonas retentivas tanto en modelo superior como en el inferior,(Fig. 7.1 a, b), coloque separador al modelo de yeso. (Fig. 7.1 c, d) 2. Colocar acrlico lquido y polvo como si estuviera chorrendolo hasta conformar la placa base y djelo que polimerice (Fig. 7.1 e, f), se termina de recortar con piedras de acrlico eliminando asperezas, rugosidades o bordes agudos. (Fig. 7.1 g, h) 3. Una lmina de cera se ablanda con calor conformando un rollo y se coloca en moldes previamente envaselinados. Se espera a que plastifique y se quitan excedentes. 4. Los rodetes se centran y se unen bien en la cubeta base. 5. Determinacin de las medidas de los rodetes de cera: Superior: Anteroposteriormente tiene un ngulo de 85 , tienen una altura de 10-12 mm en el rea anterior y 5-7 mm en el rea posterior. (Fig. 7.1 i-n) Inferior:Anteroposteriormente tiene una posicin vertical vestibular. Una altura de 6-8 mm en el rea anterior y a la altura de la parte anterior de la almohadilla retromolar. El ancho de la cera de los 2 rodetes es de 10 mm en el rea molar, 7 mm en el rea premolar y 5 mm en la regin anterior. (Fig. 7.1 -p) 6. Modelado del rodete, dndole forma a sus contornos vestibulares, palatinas o labiales. Con una esptula caliente se inclina en anterior hacia afuera y posterior hacia adentro en forma arbitraria. En boca se termina de dar las medidas apropiadas agregando o recortando cera hasta obtener el contorno adecuado. (Fig. 7.1 q-t)

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Fig. f g h

Fig. 7.1 a-b, alivio de zonas retentivas con cera rosada. c,d, aplicacin de separante en el yeso amarillo. e,f, aplicacin de acrlico lquido y polvo a la vez hasta formar la placa base. g,h, obtencin y recorte de placas bases.

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n o

Fig. 7.2 i-p, medidas de los rodetes superior e inferior. q-t, vista lateral y superior de los rodetes superior e inferior

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t
Fig. 7.3 q-t, vista lateral y superior de los rodetes superior e inferior.

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Captulo VIII

REGISTROS DE LAS RELACIONES MAXILARES EN PACIENTES EDNTULOS.

8.1 Relacin mandibular con 4 componentes. 8.1.1 Posicin de Reposo Fisiolgico. Es la posicin postural habitual de la mandbula cuando el individuo est sentado confortablemente con la espalda recta y los cndilos en la fosa glenoidea en una posicin neutra, sin fuerza con los msculos elevador y depresores de la oclusin en contraccin tnica (la actividad suficiente para contrarrestar la fuerza de la gravedad) o balance. 8.1.2 Dimensin vertical. Es una medida vertical de la cara entre 2 puntos convenientemente localizados y escogidos de forma arbitraria, generalmente en la lnea media, uno por encima y otro por debajo de la boca. 8.1.3 Dimensin vertical en oclusin. Es la dimensin vertical de la cara cuando los molares o los rodetes estn en contacto en la oclusin cntrica. 8.1.4 Espacio libre o distancia interoclusal. Distancia entre las superficies oclusales maxilares y mandibulares cuando la mandbula est en su posicin de reposo fisiolgico, siendo este espacio entre 2-3mm. Dimensin vertical + Espacio = Dimensin Vertical De oclusin libre de reposo 8.1.5 Relacin cntrica. Es la posicin ms retruda de la mandbula. Es la relacin de la mandbula con respecto al maxilar cuando los cndilos estn en su posicin ms posterior y superior en la fosa glenoidea (Ash, 1993). 8.2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Algunos efectos de la Dimensin vertical excesiva. El diente se observa excesivamente. Los msculos de la masticacin se sienten fatigados. Apretamiento de los dientes posteriores. Tensin o estiramiento de los labios. Molestias del paciente al usar dentaduras. Sentimiento de disconformidad. Excesiva destruccin del soporte (hueso).

8.3 Algunos efectos de la dimensin vertical insuficiente. 1. Una apariencia ms vieja en el tercio inferior de la cara debido a: a. Labios angostos. b. Arrugas. c. Mentn demasiado cerca de la nariz. d. Angulos de la boca se caen hacia abajo. 2. La fuerza de mordida est disminuida. 3. Queilitis angular. 8.4 Orientacin de los Rodetes. Puntos de referencia anatmicas para la colocacin de los rodetes en las placas bases: a. Superior: Papila incisiva, es importante porque aproximadamente a 10mm de la parte posterior de la papila hacia anterior se colocan los dientes anterosuperiores, adems que sirve como referencia para marcar la posicin de la cspide de los caninos superiores con una lnea trazada perpendicular a la porcin posterior de la papila incisiva. 49

b.

Rafe palatino, sirve como referencia de la lnea media. Eminencia canina, sirve para determinar la posicin que ocupar el canino en la dentadura. Reborde residual, Porque los rodillos deben seguir la misma direccin del reborde, estos solo reemplazan a los dientes naturales en dimensin. Inferior: Almohadilla retromolar, la unin del tercio medio con el tercio superior de la almohadilla nos seala la altura del plano oclusal en la parte posterior. Reborde residual, igual que en el superior.

8.4.1 Estructuras anatmicas como referencia para la orientacin de rodetes: a. Superior: Lnea bipupilar - Labio Superior. Paralelidad de lnea bipupilar y lnea de Camper con la plano de Fox, salida en 2 mm. debajo del labio e inclinacin vestibular que restablece contornos faciales normales. (Fig. 8.1 a-d) 8.4.2 Lnea de Camper. Es una lnea proyectada desde el ala de la nariz hasta el borde superior del tragus de la oreja. Se ocupa para modificar el plano oclusal del rodete superior despus de haber ajustado la altura vertical de este. Lo que se trata de lograr es que el plano oclusal sea paralelo a la lnea de Camper en el rodete. 8.4.3 Plano de Fox. Sirve para establecer por medio de sus reglas frontalmente la paralelidad del rodete del maxilar superior con la lnea bipupilar y en el plano anteroposterior con la lnea de Camper. Secuencia para orientar rodetes superior e inferior. a. Superior: Contorneado del labio superior agregando o retirando cera. Se debe de realizar con criterio esttico: evitar el levante del labio bajo las alas de la nariz. Establecimiento de una relacin labio-rodete adecuado con respecto a la visibilidad de los dientes anteriores por debajo del labio en reposo: 1-2 mm para labios de dimensiones regulares, 3-5 mm para labios de dimensiones pequeas y 0 mm para labios de dimensiones grandes. Con el rodete y la placa base en boca, se coloca la plano de Fox buscando la paralelidad con la lnea de Camper y la lnea bipupilar por cada lado de la arcada. Se ajusta la cera procurando que quede un poco alta pero aproximando el paralelismo con los planos establecidos. Se chequea el ancho del rodete. b. Inferior. Con la placa base y rodete superior ya orientado, se coloca la placa base y el rodete inferior con altura arbitraria. Se le pide al paciente que cierre y abra, observando zonas de contactos prematuros. Se agrega o recorta cera hasta lograr que ambos rodillos entren en contacto. Una vez logrado esto, ambos rodetes deben de tener la misma medida que la dimensin vertical en reposo (DVR). Se desgasta la cera de 2-4 mm que corresponde al espacio libre interoclusal (ELI), hasta llegar a la dimensin vertical en oclusin.

Fig. a b c d

Fig. 8.1 a-d, parelelismo del rodete superior colocado en el paciente con la lnea de camper y lnea bipupilar

50

b.

Inferior: Rojo bermelln del labio - Dorso lingual - Almohadilla retromolar. Rodete debe estar a ras del rojo bermelln del labio, superficies laterales de la lengua y almohadillas retromolares.

Es de considerar el surco nasolabial y mentolabial, filtrum y comisuras bucales por mesial (modiolo). Cuando se ha logrado un soporte adecuado para los labios estos puntos anatmicos presentan un aspecto definido y normal; si no hay soporte adecuado se profundizan, en cambio cuando hay demasiado soporte se da un aspecto estirado. El sitio donde se encuentra el modiolo forma una prominencia cnica bien diferenciada en la comisura bucal (fig. 8.2). El modiolo da la sensacin de una nuez si se coloca el pulgar por dentro de la comisura y el ndice por fuera de la eminencia. El modiolo se fija cada vez que se contrae el buccinador, que es el acompaamiento natural de todos los esfuerzos masticatorios. La contraccin del modiolo presiona la comisura bucal contra los premolares de modo que la meseta oclusal se cierra en el frente. El alimento es desmenuzado por los premolares y los molares; y no se escapa por las comisuras salvo que haya una lesin del sptimo par, como sucede en la parlisis de Bell.

Fig. 8.2 Posicin del modiolo en el carrillo y funcin que ejerce durante la masticacin.

8.5 Registro de la Dimensin vertical. Hay varios mtodos diferentes para determinar la dimensin vertical, usando varios de ellos en conjunto se puede, en general, llegar a una dimensin vertical aceptable. Dentro de estos mtodos tenemos: La posicin de reposo fisiolgico. Fontica, se basa en pronunciar la letra S. El sonido de la S es el contacto de la lengua con el paladar duro. Para pronunciar la S la lengua forma un canal con el paladar, si este canal es demasiado profundo, la S tiene un sonido sibilante. Tambin al pronunciar dicha letra los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores quedan separados 1mm. Deglusin, los maxilares pasan a la dimensin vertical de oclusin al tragar. Medidas faciales.

1. 2.

3. 4.

8.5.1 Dimensin vertical tentativa. 1. Remueva las bases de registro de la boca y coloque al paciente en posicin recta, sentado y mirando hacia delante. 2. Coloque 2 puntos en el paciente, uno en la punta de la nariz y otro en el mentn. 3. Instruya al paciente en abrir y cerrar varias veces para condicionar los msculos. 4. Instruya al paciente juntar sus labios y permitir a la mandbula regresar a la posicin de reposo desde una posicin abierta. 5. Coloque el borde de la regla entre el punto de la nariz y el punto del mentn, luego registre dicha distancia de la dimensin vertical tentativa marcndola en una tarjeta. Repita este procedimiento varias veces para verificar dicha medicin. (Fig. 8.3 a) 6. Coloque las bases y rodetes en la boca del paciente y obtenga el registro medido anteriormente. Luego mida en posicin de oclusin la cual debe de ser de 2-3 mm menos que la dimensin vertical tentativa medida anteriormente, si no ocurre as, hay un error de medicin. (Fig. 8.3 b)

51

Fig. 8.3 a, dimensin vertical en reposo sin rodetes. b, dimensin vertical en oclusin con rodetes colocados en la boca del paciente.

Criterios para evaluar la dimensin vertical en reposo. 1. Pedir al paciente cerrar rpidamente desde la posicin en reposo. La cantidad de movimiento mandibular desde la dimensin vertical en reposo a la dimensin vertical en oclusin puede estar asociada con un click (chasquido) contra los rodetes. 2. Pedir al paciente tragar saliva. El podra tener dificultad en el tragar si la dimensin vertical en oclusin est demasiado cerca de la dimensin vertical en reposo. 3. Note la apariencia del paciente cuando las placas bases entran en contacto. 4. Pedir al paciente que pronuncie mississippi, sisebuto o contar de 60 a 70. Repetir la letra S. Esto para pronunciar repetidamente la letra s, con cuya pronunciacin es como se como se acercarn ms los rodetes. 8.6 Obtencin del registro con el arco facial. 8.6.1 Transferencia con Arco Facial. Proporciona datos importantes para programar un articulador con el fin de simular movimientos maxilares del paciente alrededor del eje transversal de la rotacin mandibular. El arco facial de transporte se utiliza para situar el modelo con respecto al eje de rotacin del articulador, en la misma relacin que tiene el maxilar superior con respecto a la ATM. Montando con precisin los modelos, se pueden simular los movimientos de la mandbula en el articulador. Algunas de las razones ms importantes para utilizar el arco facial son las siguientes: Los movimientos en el articulador simulan los movimientos maxilares del paciente. Es posible realizar una evaluacin ms exacta de cmo funcionarn los dientes en boca. Si se toman registros de las relaciones maxilares en una relacin vertical abierta, el articulador cierra con mayor exactitud cuando se retira el registro de la relacin maxilar. Es posible realizar cambios menores en la relacin vertical en una prueba de cera sin hacer un nuevo registro de cntrica.

1. 2. 3. 4.

Pasos para el registro con el arco facial. I. Preparando el arco facial. 1. Limpie las piezas plsticas con jabn y agua caliente antes de cada uso. 2. Coloque el relacionador del nasin sobre la barra del arco facial con los tornillos del brazo horizontal flojo. 3. Afloje los tres tornillos en la parte superior del arco facial y los tornillos de las dos uniones universales. 8.6.2 Colocando el arco facial sobre el paciente. 1. Empiece con la unin universal entrndola en el mango del tenedor del arco facial el cual est saliendo de la boca del paciente.

52

2.

3. 4.

Pdale al paciente que agarre los dos brazos del arco facial y ayude a que las piezas de plstico entren en el conducto auditivo externo. El deber sostenerlas en su lugar con una presin firma hacia adelante mientras el operados ajusta los tres tornillos y centra la pieza plstica de la nariz sobre el nasin y lo ajusta en su lugar. Ajstelo firmemente con el destornillador, luego la unin universal sobre la barra vertical es ajustada firmemente. La dimensin intercondilar del paciente es determinada por las referencias de las marcas negras sobre el frente del arco facial.

8.6.3 Colocacin del registro del arco facial en el articulador. 1. Retire el relacionador del nasin plstico de la barra cruzada del arco facial y afloje los tres tornillos ligeramente. Para asegurar el arco en su lugar sostngalo con una mano y con la otra agarre la rama superior del articulador. 2. Ponga primero un perno y luego el otro en las guas condilares en los orificios de las piezas plsticas de las orejas mientras sostiene un brazo del arco facial contra su cuerpo. 3. Deje que la punta anterior de la rama superior del articulador descanse en la barra cruzada del arco facial, luego apriete los tres tornillos mientras presiona los brazos del arco facial contra su cuerpo. 4. Coloque la rama superior con el arco ajustado e ella en la rama inferior permitiendo que la unin universal del arco facial descanse sobre la gua plstica. 8.6.4 Montado del modelo maxilar. 1. Coloque el modelo superior sobre el registrador del tenedor del arco facial. 2. Levante la rama superior del articulador y aplique un yeso bien mezclado, preciso y de fraguado rpido, a la base del modelo. 3. Cierre la rama superior del articulador hasta que toque la barra cruzada del arco facial, forzando el plato de montaje en el yeso blando. 4. Sostenga el modelo en posicin hasta que el yeso piedra haya fraguado, luego remueva el arco facial del articulador. Cuando est montado el modelo no use mezclas de yeso gruesas o intente forzar las placas de montaje en yeso piedra que haya comenzado a fraguar. 8.7 Tcnica para Dentaduras Completas. 8.7.1 Registro de Relacin Cntrica. Despus de haber probado las placas bases con los rodetes, haber orientado los rodetes de acuerdo a la lnea de Camper y la lnea bipupilar se hace el registro de los rodetes en relacin cntrica. Pasos: 1. Con una hoja de bistur haga unas marcas en forma de H hacia vestibular en la parte de los molares en el rodete superior. (Fig. 8.4 a) 2. Envaseline las ranuras en el rodete superior la parte oclusal del rea posterior molar. 3. Coloque el rodete superior en la boca del paciente. 4. Mezcle el material de impresin (pasta zinquenlica) o cera de abeja y colquelas en el rodete inferior tratando de que coincida con las ranuras del rodete superior. 5. Coloque el rodete inferior en la boca y orintelo en relacin cntrica (mantngalo hasta que el material endurezca). (Fig. 8.4 b, c) 6. Retire los rodetes de la boca del paciente, separe ambos rodetes y rocorte los excesos de material. (Fig. 8.4 d-k) Nota: este registro servir para el montaje del modelo y rodetes superior e inferior en el articulador.

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Fig. 8.4 a, muesca en forma de H invertida en el modelo superior y colocacin de vaselina en dicha muesca. b, c, mezcla del material (pasta zincquenlica) y colocacin del modelo inferior en la boca del paciente para toma del registro. d,f, obtencin del modelo una vez endurecido el material para la toma del registro intermaxilar.

Fig. 8.5 a,b, mezcla del material (cera de abeja) y colocacin del modelo inferior en la boca del paciente para toma del registro. c-e, obtencin del modelo una vez endurecido el material para la toma del registro intermaxilar.

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8.7.2 Procedimiento del registro Arco-Facial. 1. Prepare el arco facial. 2. Coloque el rodete superior en la boca del paciente. 3. Prepare el tenedor del arco facial y flamelo un poco. 4. Coloque el tenedor contra el rodete (evite ejercer mucha presin), coloque el tenedor de tal manera que el mango coincida con la lnea media. 5. Retire el mango y el tenedor de la boca con cuidado, fjelo bien con un poco de cera en la parte lateral y luego coloque el rodete con el tenedor en la boca. (Fig. 8.5.a) 6. Coloque el arco facial de la misma manera descrita anteriormente. (Fig. 8.5.b)

Fig. 8.5 a, rodete superior montado en el tenedor para la toma del registro con el arco facial. b, colocacin del arco facial para la toma de registro en el paciente.

8.7.3 Montaje de los modelos en el articulador. 1. Prepare el articulador para el montaje. 2. Coloque el registro del arco facial en el articulador. (Fig. 8.6 a, b) 3. Antes de colocar el modelo superior e inferior haga las guas para el remontaje. (Fig. 8.6 c, d) 4. Envaseline los modelos ligeramente en la parte inferior del scalo. 5. Coloque el modelo superior en el registro. 6. Fije el modelo superior en la platina del articulador con yeso corriente (blanco) y djelo fraguar. 7. Invierta el articulador y coloque el modelo inferior, haciendo que las marcas del registro de relacin cntrica coincidan. (Fig. 8.6 e) 8. Fije el modelo inferior a la platina del articulador con yeso corriente (blanco) y djelo fraguar. 9. Invierta el modelo. (Fig. 8.6 f)

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Fig. 24 Fig. 25 e f

Fig. 8.6 a,b, colocacin del registro con el arco facial en el articulador. c,d, guas en los modelos superior e inferior para el remontaje del modelo despus del procesado, observe las ranuras que son expulsivas. e, articulador invertido para el montaje del modelo inferior. f, modelos superior e inferior montados en el articulador.

8.7.4 Ajuste de las guas del articulador. 1. Despus de quitar el registro de cntrica, coloque ambas guas condilares en inclinacin cero y los controles de lateralidad en su posicin ms abierta. 2. Levante el vstago incisal para prevenir cualquier interferencia. 3. Coloque el registro inter-oclusal de la excursin lateral izquierda en el modelo superior. Sosteniendo la rama superior en una mano y la inferior en la otra, coloque el elemento condilar rotatorio en la gua condilar izquierda. 4. Suavemente ajuste el modelo inferior en las indentaciones del registro lateral y sin hacer fuerza mantenga articulador y modelos en posicin con una mano en el lado izquierdo, note que el elemento condilar derecho se ha separado de las superficies superior y posterior de la gua condilar y en la mayora de los casos, hacia la lnea media. 5. Para ajustar la inclinacin de la gua derecha, afloje el tornillo y rote la gua hasta que la pared superior toque otra vez el elemento condilar. 6. Ajuste la parte lateral progresivo aflojando el tornillo de retencin de la gua de traslado lateral hasta que toque el elemento condilar. Apriete el tornillo y regrese el articulador a su posicin derecha y registre la cantidad de inclinacin condilar y traslado lateral que encontramos en ese lado en la tarjeta de registro del paciente. 7. La gua condilar izquierda es ajustada usando el registro de excursin lateral derecho y repitiendo el procedimiento antes mencionado. La inclinacin de Bennett se fija con los registros interoclusales laterales. Los modelos se colocan en los registros interoclusales laterales y las paredes medias de los dispositivos que alojan a los cndilos se ajustan hasta que hagan contacto con los cndilos. Si se utilizan guas inmediatas de Bennett, deben seleccionarse segn la magnitud de la angulacin de Bennett determinada por los registros interoclusales laterales. Por ejemplo, una gua de Bennett inmediata de 0.5mm es recomendable para una angulacin de Bennett de 15 a 25.

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Captulo IX

ESTTICA DE UNA PROTESIS TOTAL El paciente espera de nosotros que adems de construirle una dentadura completa que funcione bien, esta tenga un aspecto agradable. El xito de la dentadura completa requiere que la ciencia y el arte se complementen para conseguir una apariencia agradable y que a la luz funcione bien. Es esencial una evaluacin minuciosa del paciente si se desea obtener una buena esttica de la dentadura. Los registros pre-extraccin son invaluables, los modelos antiguos, fotografas o dentaduras inmediatas son tiles en extremo para la seleccin y colocacin de los dientes. La esttica de la prtesis total puede dividirse en: Esttica Externa. Esttica Interna. a. Seleccin de los dientes. b. Colocacin de los dientes. c. Caracterizacin de las bases de las dentaduras.

1. 2.

9.1 Esttica Externa. Con la prdida de los dientes se afecta el tercio inferior de la cara, algunos puntos que sirven para recuperar el volumen dental: 1. El punto de unin del tabique nasal con el labio superior, generalmente es un ngulo de 90, esto est dado por: a. Posicin de los dientes. Cuando estn inclinados hacia vestibular, el ngulo ser de unos 90, si estn inclinados hacia lingual, ser mayor de 90. (fig. 9.1 a) b. Si el tabique nasal es muy prominente con respecto al ala de la nariz y est un nivel inferior a dicha ala, a b el ngulo nasolabial ser mayor de 90, si el tabique nasal y e ala de la nariz estn al mismo nivel, entonces el ngulo ser menor de 90. Fig. 9.1 a, b, posicin de los dientes y angulacin entre la unin del tabique nasal y el labio superior. (fig. 9.1 b) 2. 3. En reposo, los labios (superior e inferior) deben tocarse en la lnea que une la mucosa intraoral con el epitelio de transicin (rojo de los labios). El otro ngulo importante es la correcta restauracin de los labios, es el ngulo labial en el plano horizontal que vara de 90-120. En individuos de cara estrecha es cercano a los 90, mientras los de cara ancha es un ngulo aplanado.

9.2 Esttica Interna. 9.2.1 Seleccin de los dientes. 9.2.1.1 Color de los dientes. Segn Boucher, los dientes deben ser armoniosos con el color de la piel, la cara de la persona, estatura, color del pelo y en pocas palabras, que fueran discretos. Segn Clark los dientes no son monocromticos, sino que tienen 3 tonos diferentes: 1. Pacientes jvenes deben usarse colores claros con bordes incisales transparentes. 2. En pacientes de edad, los colores han de ser ms oscuros y todo el diente ha de tener el mismo color. 3. Deseos del paciente. 4. Fijarse en el color de la dentadura anterior.

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9.2.1.2 Tamao de los dientes. Boucher estableci que los dientes anterosuperiores deberan estar en proporcin con el tamao de la cara y cabeza para una buena esttica. Para la seleccin del tamao: Para medir el ancho aproximado de los 6 dientes anterosuperiores, se mide con una regla encima del rodete desde la ubicacin de la marca que ocupar el canino hasta el lado contralateral del otro canino superiores. (Fig. 9.2 a) Para la altura de los dientes anterosuperiores se mide del borde del rodete hasta la lnea trazada en la lnea de la sonrisa. (Fig. 9.2 b) Para el ancho de los dientes anteroinferiores se hace donde se marca la cspide del canino superior en el rodete inferior. (Fig.9.2 c) Para el ancho de los dientes posteroinferiores se mide desde el distal del canino inferior hasta el vrtice de la almohadilla retromolar y el mismo ancho se usa para los superiores. 9.2.1.3 Forma Dental. House y Loop clasificaron los dientes segn su forma, esta se bas adems en los contornos mesiodistal y gingivoincisal. Propusieron 3 formas tpicas: cuadrado, alargada y ovoide, junto con otras seis combinaciones: cuadrado alargada, alargada invertida, ovoide cuadrada, ovoide alargada, ovoide invertida alargada y ovoide cuadrada alargada. (Fig. 9.2 d-f) House sostuvo que la buena esttica se obtena solo si la cara, los arcos y las formas dentales estaban en concordancias. Las formas dentales femeninas por lo general son ovoides o una combinacin del tipo que incluya una forma ovoide. Las formas masculinas son cuadradas o una combinacin de algn tipo de incluya la forma cuadrada. Una discusin de la seleccin de los dientes estara incompleta, sin mencionar la posibilidad de la caracterizacin de los dientes individuales clave con restauraciones. Ejemplo: hay pacientes que piden que se les coloque algn material de piedras preciosas en las superficies labiales de las piezas.

Fig. 9.2 a, medicin del ancho aproximado de los 6 dientes anterosuperiores, b, medicin de la longitud de los 6 dientes anterosuperiores. c, medicin de los 6 dientes anteroinferiores. d, forma de los dientes con respecto a la forma de la cara del paciente. e,f, forma y tamao de los dientes seleccionados.

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9.2.2 Colocacin de los dientes. (Fig. 9.3 a-t) Hay cuatro pasos en la colocacin de los dientes en la dentadura: 1. Orientacin adecuada en el plano oclusal. 2. Rodillos oclusales. 3. Colocacin de cada diente en su posicin correcta. 4. Caracterizacin del montaje. 9.2.2.1 Orientacin adecuada del plano oclusal. En una vista sagital, el plano oclusal se determina por los bordes incisales de los incisales de los incisivos centrales superiores y cerca de la unin del tercio medio y superior de la papila retromolar. El plano oclusal se encuentra paralelo a la lnea de Camper en el plano sagital y paralela a la lnea interpupilar en el plano frontal. 9.2.2.2 Rodillos oclusales. Si el plano oclusal est bien orientado, el rodillo de cera superior debe seguir la lnea de la sonrisa del labio inferior, las lneas de orientacin se deben marcar en el rodillo superior en la lnea media [lnea media facial, lnea alta del labio (lnea de la sonrisa, la mayora de las personas muestran todas las coronas clnicas de los dientes anteriores superiores cuando sonren), y dos lneas verticales en el rea de caninos, directamente hacia abajo, desde el ala de la nariz. Los dientes anterosuperiores en varones muestran en promedio 1.23mm del borde incisal, en cambio las mujeres 0.49mm. Los dientes anteroinferiores se montan de manera que los bordes incisales estn ligeramente hacia lingual de los bordes de los incisivos superiores (de 1-1.5mm) cuando el paciente pronuncia sonidos sibilantes.

9.2.2.3 Colocacin dental individual. Los bordes incisales de los centrales y caninos descansan en el plano oclusal, en tanto que los laterales estn 1mm por arriba de este plano. En una vista frontal. Los ejes longitudinales de los incisivos centrales estn casi perpendiculares al plano oclusal. Los laterales tienen una angulacin ligeramente medial. Los caninos se angulan en sentido ms medial que los laterales. Las cspides de los caninos nunca deben estar ms labiales que sus cuellos. En una vista oclusal. Los incisivos centrales apuntan hacia fuera, mientras que los caninos estn rotados en sentido distal, mostrando ms superficies mesiales. Los bordes incisales de los caninos estn paralelos a la alineacin de los rebordes posteriores. Una vista sagital. Los incisivos centrales se encuentran un poco en direccin labial, en tanto los laterales estn inclinados un poco ms en esa misma direccin. Los ejes longitudinales de los caninos estn casi perpendiculares al plano oclusal. En los dientes anteroinferiores los ejes longitudinales de los incisivos centrales estn perpendiculares al plano oclusal. Los laterales estn inclinados un poco hacia medial. Los ejes longitudinales de los caninos inferiores se inclinan ms hacia medial que los laterales.

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Fig. 9.3 a-c, se muestra la posicin de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores durante el montaje en el rodete. d-h, colocacin y posicin del incisivo central superior en el rodete. i, colocacin del incisivo lateral superior. j,k, posicin de los dientes anterosuperiores en el rodete.

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Fig. 9.4. a,b, trazo de lneas en el reborde residual para el montaje de los dientes anteroinferiores. c,d, colocacin del incisivo central inferior en el rodete. e, colocacin del incisivo lateral inferior. f,g, colocacin del canino inferior. h-j, posicin de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores en el rodete.

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9.2.2.4 Caracterizacin del montaje. Para feminizar el montaje, se rotan las superficies mesiales de los laterales superiores hacia fuera y se inclinan las cspides con otros dientes para rodondear la arcada. Para masculinizar el montaje, se rotan los esquemas incisales distales de los incisivos laterales superiores hacia fuera, dndoles un aspecto prominente a los caninos hacia fuera. Es necesario hacer nfasis que, aun cuando en la literatura se encuentran las tcnicas para acentuar edad, sexo y vigor de la personalidad, la mayor gua para la caracterizacin del montaje es una fotografa antigua o un modelo de los dientes naturales del paciente. Caracterizacin de las bases de las dentaduras. Frush y Fisher propusieron unas papilas convexas, redondeadas y acortadas en los pacientes de mayor edad. Exposicin de la porcin cervical para simular la recesin gingival. Un punteado fino con base clara para mujeres, y color base ms oscura con punteado ms pronunciado en varones. Colocacin tinta en las papilas interdentales y en las reas de insercin muscular con un color ms oscuro de rojo, por lo contrario utilizaban matices claros para pintar reas de tejido duro. Son necesarios la experiencia y la prctica para obtener una buena caracterizacin que parezca real en la base de la dentadura. 9.2.3 Tipos de dientes posteriores. 1. Dientes anatmicos. 2. Dientes no anatmicos. 9.2.3.1 Dientes anatmicos. Son los diseos para simular la forma del diente natural, presentan cspides cuyas alturas varan en grados de inclinacin que se interdigitan con los dientes anatmicos de forma anatmica. El diente anatmico presenta inclinaciones de 33, puede modificarse mediante el desgaste para ajustarse al ngulo de la inclinacin cuspdea o comprarse en una forma anatmica modificada. Cuando el diente presenta una angulacin de inclinacin cuspdea menos de 33 se denominan diente modificado o semianatmico. 9.2.3.2 Dientes no anatmicos. Es plano y carece de cspides para interdigitarse con el diente antagonista. La superficie oclusal est formada por diversos diseos variables de planos y surcos. 9.3 Oclusin Lingual. La investigacin del montaje ideal de dientes artificiales que aumente la estabilidad de las prtesis, comodidad, esttica y funcin ocupa una gran parte de la literatura odontolgica, como consecuencia a esto surge la oclusin lingualizada. La oclusin lingualizada utiliza las cspides linguales superiores como un elemento funcional dominante que ocluye contra los inferiores.

Seleccin de los dientes posteriores. Se recomienda que todos los dientes de 33 grados sean modificados para obtener una menor inclinacin cuspdea o que se usen dientes modificados para contrrolar fuerzas laterales (fig. 9.4 a, b). Al reabsorverse el reborde la resistencia a soportar fuerzas laterales disminuye. Para esto los dientes deben desgastarse buscando inclinaciones bucolinguales menos pronunciadas. En rebordes que no soporten fuerzas laterales se usa dientes no anatmico.

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La modificacin de la altura de las cspides tambin est relacionada con el espacio entre los rebordes y la distancia entre la superficie oclusal, su base de soporte y capacidad de manejo del paciente (habilidad).

Fig. 9.4 a, modificacin en la angulacin de las cspides de las piezas inferiores de acuerdo al reborde alveolar residual del paciente edntulo. b, muestra que entre mayor sea el reborde alveolar residual y entre ms larga sea la repisa bucal y lingual ser mayor la resistencia a las fuerzas laterales y mejor la estabilidad de la prtesis inferior ya que el brazo de resistencia que se forma es mayor.

9.3.1 Tamao de los dientes posteriores. Se basa en: 1. Capacidad de los rebordes para recibir y resistir las fuerzas de la masticacin. La mayora de los casos los rebordes inferiores ofrecen menos soporte a las fuerzas generadas por las superficies oclusales de los dientes. Cuando el reborde es dbil, ha experimentado resorcin y est cubierto solamente por mucosa delgada, el tamao de los dientes posteriores deben ser pequeos, esto limitar la superficie oclusal que a su vez reducir las fuerzas dirigidas al reborde oclusal. 2. Espacio existente para los dientes posteriores. a. Espacio mesiodistal. Este se extiende desde el aspecto distal del canino inferior al vrtice del cojinete retromolar. b. Espacio entre los rebordes. Deber usarse un diente con la mayor longitud vertical posible, ya que representa un aspecto ms natural en el corrredor bucal.

Un mtodo rpido y eficaz para la seleccin del tamao de los dientes consiste en medir con una regla desde el aspecto distal del canino inferior hasta el vrtice del cojinete retromolar, luego se lleva a la gua de los moldes y se relaciona directamente con el tamao de la forma oclusal deseada. 3. Requisitos estticos. Suelen satisfacerse cuando se eligen dientes de tamao apropiado. Es necesaria la armona de tamao entre el canino y el primer premolar para obtener un aspecto natural. El paciente ortogntico presenta un reborde mandibular pequeo por lo que se indican dientes muy pequeos posteriores. Cuando existan dientes posteriores grandes por motivos de esttica se elimina uno de los premolares. Los dientes prognticos presentan reborde mandibular grande y un reborde maxilar relativamente pequeo. La seleccin de los dientes posteriores deber basarse en los requisitos del reborde maxilar, espacio, carga del reborde y armona esttica entre el canino y los premolares. 9.3.1.1 Dientes posteriores inferiores. 1. Regin anterior. La posicin y altura del primer premolar derecho e izquierdo son determinadas por los dientes anteroinferiores que a su vez se colocan en funcin fontica y esttica. El canino y el primer premolar inferior debern encontrarse a nivel de la comisura de la boca o cerca durante la posicin de descanso. 2. Regin posterior. Deber sentarse en zona plana sobre tejidos de soporte firmes.

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3. En direccin bucal. Los dientes no deben desplazar la mucosa bucal, sino hacer contacto pasivo con la misma. Todas la zonas de los dientes posteriores en direccin bucal a la cresta del reborde alveolar debern mantenerse fuera de contacto oclusal en las posiciones mandibulares de trabajo y cntrica. Esto desplaza hacia lingual a la oclusin y evita la actividad de palanca que inclinara la base de la prtesis. 4. En direccin lingual. Los dientes posteroinferiores no debern presionar la lengua ni interferir con su funcionamiento normal. Las cspides linguales de los molares naturales se encuentran casi en alineacin vertical con el borde milohioideo. Esto constituye una gua confiable para determinar el lmite lingual de los dientes posteroinferiores artificiales. 5. Plano oclusal. Deber estar al nivel del centro del cojinete retromolar. La posicin de la cara dorsal de la lengua se encuentra casi a nivel de las superficies oclusales de los dientes posteriores. 6. Curva de compensacin. Es uno de los factores ms importantes al establecer una oclusin lingualizada, esta es determinada por la inclinacin de los dientes posteriores y su relacin vertical con respecto al plano oclusal, de manera que la superficie oclusal sea a manera de curva que se encuentre en armona con el movimiento de la mandbula segn la gua posterior de la va condilar. Una va condilar inclinada exige una curva de compensacin inclinada para obtener el balance oclusal. Una gua compensacin menor para la misma gua condilar, dara como resultado una gua incisal ms inclinada, que puede dar lugar a la perdida de contacto de balance entre los molares. La curva de compensacin incorporada en un plano de oclusin orientado en forma adecuada comienza en el primer molar, elevndolo en su porcin distal y continuando esta curva con un ascenso adicional en el segundo molar. El radio de la curva necesario para lograr este balance es el resultado de la influencia del ngulo de la gua incisal y del ngulo de la va condilar. (Fig. 9.5 a-c)
c

Fig. 9.5 a, curva de Spee y de Wilson en la denticin natural. b y c, demuestran la angulacin del cndilo durante la curva de compensacin.

7.

Colocacin de los dientes posteroinferiores. a. Premolares mandibulares. - Utilizando una esptula caliente, se prepara un lecho de cera calentada para el primer y segundo premolares. - Se colocan los premolares y se fijan de manera que quede a la altura del plano establecido por los anteroinferiores, con la cspide bucal y lingual en direccin horizontal. Las fosetas centrales debern estar alineadas con la referencia anteroposterior. - El primer premolar superior debe colocarse de tal manera que la cspide lingual ocluya sobre las crestas marginales del primer y segundo premolares inferiores. b. Molares mandibulares. - Las cspides mesiales se encuentran sobre el plano establecido por los dientes anteriores y los premolares. Las cspides distales del primer molar se elevan medio milmetro encima de este

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plano. La cspide lingual y bucal se colocan al mismo tiempo para que forme un plano horizontal. La foseta central se alinea con la referencia entre el canino y el cojinete retromolar. El segundo molar contina la elevacin cuspdea de la curva de compensacin. La foseta central se encuentra alineada con la referencia entre el canino y el cojinete retromolar. Fig. 9.6 a-c) Repita el mismo procedimiento en el lado opuesto.

Fig. 9.6 a, posicin de los dientes inferiores con respecto al reborde residual inferior. b, curva de compensacin. c, posicin de la lengua y de las piezas posteriores una vez articuladas.

c.

Desgaste de los dientes mandibulares. (Fig. 9.7 a-e) - La liberacin mesiodistal completa de los dientes con cspides por desgaste de las crestas transversales, es necesaria proporcionar la libertad oclusal y compensar el asentamiento de las bases de las prtesis. - Luego del desgaste con una piedra concntrica y tersa, existir un plano oclusal confluyente terso en direccin mesiodistal y libre de bordes cuspdeos. - Cuando el reborde es plano se abandona la modificacin por desgaste y se emplea un diente no anatmico.

Fig. 9.7 a, brocas para piezas de mano de baja velocidad para el desgaste de las piezas posteriores. b,c, piezas posteriores articuladas y conformacin del surco eliminando todas las cspides transversales. d, modificacin de las cspides de las piezas posteriores. e, curva de compensacin.

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9.3.1.2 Dientes Posterosuperiores. 1. Desgaste de los dientes maxilares posteriores. Estos deben ser modificados antes de colocarse: a. Las cspides linguales superiores se achatan cuando sean demasiado agudas y afiladas. Se redondean y se alisan de forma que se acomoden en la fosa central comn creada por los procedimientos de desgaste en los dientes posteroinferiores. b. Las cspides bucales de los dientes anatmicos debern ser reducidas progresivamente por desgaste desde el primer premolar hasta el segundo molar. c. Desgaste las eminencias transversas, esto para que no interfieran en los movimientos bucales protrusivos. (Fig. 9.8 a-e) 2. a. Premolar superior anatmico modificado. La cspide lingual ajuste en la foseta central comn inferior a la mitad de la cresta marginal distal del primer premolar y la cresta marginal mesial del segundo premolar. - La cspide lingual superior se encuentra en la fosa central inferior sobre las crestas marginales inferiores. - La cspide bucal se eleva ligeramente, fuera de contacto. El segundo premolar la cspide lingual se lleva hasta hacer contacto con la foseta central a la mitad de la distancia de la cresta marginal distal del segundo premolar inferior y la cresta marginal mesial del primer molar inferior.

b.

No deber haber contacto entre las cspides bucales superiores en excursiones laterales. Unicamente las cspides linguales.

Fig. 9.8 a, premolar superior sin desgaste. b, modificacin de la premolar eliminando las eminencias transversas

3.

Molares superiores. - El primer molar superior se coloca con un poco ms de inclinacin que el segundo premolar superior. - La cspide mesiolingual se colocar en la foseta central del primer molar mandibular y la cspide distobucal hace contacto con los centros de las crestas marginales distales del primer molar inferior y la cresta marginal mesial del segundo molar en oclusin cntrica. - El segundo molar superior deber colocarse con un poco ms de inclinacin bucal y su cspide mesiolingual har contacto con la foseta central del segundo molar inferior.

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Fig. 9.8 c, molar superior sin modificacin. d,e, modificacin de la molar eliminando las eminencias transversas.

Una vez montado los dientes en el articulador semiajustable, realice los movimientos laterales y protrusivos para verificar que estn correctos. (Fig. 9.9 a-f) Los dientes posteriores artificiales anatmicos articulados para simular la oclusin natural con sus cspides bucales superiores e inferiores en contacto durante la funcin. La direccin, al cierre del ciclo masticatorio, concentra las fuerzas de masticacin sobre las cspides bucales, que constituyen los contactos cuspdeos de trabajo primario, la resultante de fuerza R para este tipo de oclusin es en direccin lateral en la cresta del reborde alveolar, que crea fuerzas potencialmente desplazadoras sobre la base de la prtesis inferior. (Fig. 9.9 a) En el tipo de oclusin lingualizada a manera de mortero y pistilo que elimina el contacto bucal durante la funcin y proporciona slo contactos en las cspides linguales desde la posicin de trabajo hasta la oclusin cntrica. Esto cambia el resultante de fuerza R a una posicin ms favorable que puede proporcionar balance de palanca, para estabilizar la base de la prtesis. Se requieren menos fuerzas para penetrar el bolo debido a que existe una zona de contacto oclusal menor con ms vas de escape. (Fig. 9.9 b)

lado derecho

LS T= ----LI

lado izquierdo

LS B= ----BI

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Fig. 9.10 a-f, ajuste de los movimientos mandibulares en el articulador una vez articulada las piezas, observe el lado de trabajo y de balance, todas las cspides linguales de las piezas posteriores superiores estn contactando con las cspides bucales y linguales de las piezas posteriores inferiores.

9.3.2 Clase I. Las arcadas de los pacientes son casi del mismo tamao, con la porcin anterior del reborde maxilar ligeramente labial al reborde mandibular. Los dientes anteriores artificiales se montan mediante guas estticas y fonticas de rutina. Este montaje casi siempre hace que los dientes anterosuperiores estn un poco ms en sentido labial que los inferiores, con el extremo distal del canino superior un poco posterior del canino inferior. Los dientes posteriores mandibulares se montan antes que los maxilares, siguiendo las guas normales de montaje de dientes posteriores inferiores. La altura de los dientes anteriores la determina la esttica y la fontica, y la papila o almohadilla retromolar se utiliza para determinar el plano oclusal. En sentido bucolingual, las cspides linguales de los dientes posteroinferiores se localizan en un tringulo dibujado desde el distal del canino a los lados bucal y lingual de la papila retromolar. Se utiliza de 20 para disear las curvas de compensacin anteroposterior y mediolateral superficiales. Los dientes posteriores superiores se montan con las cspides linguales superiores funcionales en el surco central de los dientes inferiores, tan cerca como sea posible de la fosa central. Esto coloca los dientes posterosuperiores ligeramente vestibulares a los inferiores. La cspide mesiobucal y distobucal del primer molar superior se encuentra opuesta al surco entre las cspides mesiobucal y distobucal del primer molar inferior. Una oclusin balanceada individualizada se hace al crear un receptor para la cspide lingual superior dentro de los confines de la fosa central inferior, con el ajuste de los dientes inferiores. Cuando se termina la oclusin lingual balanceada presenta un balance transversal de la arcada en todos los movimientos excntricos. Todos los ajustes adicionales se realizan con desgastes en los dientes inferiores.

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9.3.3 Clase II. Los pacientes presentan la arcada mandibular ms pequea que la maxilar, o localizada en sentido posterior. Debido a la sobremordida horizontal aumentada de los dientes anteriores, es posible algo de sobremordida vertical sin crear mucha fuerza desalojante anterior durante los movimientos protrusivos. Cuando se montan los dientes anteriores inferiores, se observa que la mandbula est en una posicin ms posterior con el maxilar, a diferencia de los pacientes Clase I, los caninos inferiores incluyen en sentido posterior a los superiores. Los dientes posteriores inferiores se montan antes que los superiores, mediante guas que se detallaron antes, se mide la discrepancia en la longitud de la arcada posterior superior e inferior, con la eliminacin del primer premolar inferior. A menudo, el primer premolar superior, cuando se monta para una esttica adecuada, no tiene oclusin con el diente opuesto. Cuando se presenta este caso, hay dos alternativas: si la eficiencia oclusal no es importante , al diente superior se le da forma de canino al recontornear la cspide lingual, de manera que no interfiera con la fontica. Los dientes posterosuperiores son los ltimos en montarse, al bajar el primer premolar inferior, se puede llegar muy cerca de una clase I normal posterior. 9.3.4 Clase III. La mandbula est mucho mayor que el maxilar y el reborde anterior se localiza incluso ligeramente ms anterior, con respecto al reborde superior. El resultado de esta relacin anatmica es que los incisivos inferiores de la dentadura se monten borde a borde o ligeramente labiales que los dientes superiores. Esto ocasiona mala alineacin de caninos. Para reducir las complicaciones posteriores, estas irregularidades se compensan con la inclinacin de los dientes superiores ligeramente hacia el paladar, se seleccionan los dientes anteroinferiores ms anchos y cortos y se agrega un diastema ligero distal al canino. Una forma de oclusin totalmente balanceada pero vestibular se produce cuando las cspides bucales de la arcada superior ocluyen en las fosas mandibulares. Uso de una oclusin lingual no balanceada (tipo monoplano). La forma de los dientes posterosuperiores que se selecciona para este tipo de esquema oclusal es un diente anatmico con cspides linguales grandes y chatas que parezcan un diente posterior desgastado. El diente inferior ideal para una dentadura es plano, con grandes reas de crestas marginales y surcos muy superficiales con trayectos acanalados. Los dientes superiores se colocan de tal manera, que sus ejes longitudinales estn toscamente perpendiculares al plano oclusal. Las cspides linguales se colocan en el centro de los dientes inferiores, y a menudo una cresta marginal, esto casi siempre hace que se coloquen en una lnea recta con una sobremordida bucal de cerca de 1mm. Las cspides bucales se elevan del plano oclusal en sentido progresivo. Se obtienen contactos de las cspides linguales de los premolares y en por los menos una cspide lingual de cada molar.

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Captulo X

ASPECTO Y ARMONA FUNCIONAL DE LAS BASES PROTTICAS. Son tres factores principales involucrados en la armona funcional de las bases protsicas. Ellos son: La superficie de asiento o la impresin. La accin de palanca y las superficies oclusales de los dientes. La forma de las superficies pulidas de las prtesis.

1. 2. 3.

El tercer factor generalmente se deja a un lado. Es menester darle toda su importancia al modelado de las superficies pulidas. Los 2 factores terminales que determinan la inclinacin de la superficie pulida son el ancho del reborde y la posicin vestibulolingual de los dientes. Se modelar cuidadosamente la superficie vestibular de prtesis inferiores en la regin de los primeros premolares para no interrumpir con la funcin del modiolo que conecta los msculos faciales con el orbicular de los labios. Este punto desplazar la prtesis inferior si la vertiente de la superficie pulida se dirige hacia la mejilla o si la forma del arco en la regin premolar es demasiado ancha. 10.1 Encerado. Las superficies de cera alrededor de los dientes se conoce con el nombre de porciones artsticas de las superficies pulidas, por razones de esttica deben imitar la forma de los tejidos alrededor de los dientes. Es necesario realizar una ligera proyeccin radicular para seguir cada uno de los dientes. La parte superior de la superficie pulida se conoce como la porcin anatmica y se la modelar tal que no se pierda nada del ancho original de los rebordes de la impresin. Se admite un ligero exceso para proveer la prdida de material durante el pulido. Es favorable dar plenitud a las caras vestibulares de las prtesis superior e inferior, pero no en las superficies palatina de la prtesis superior. El espesor de la parte palatina de la base variar de acuerdo con la cantidad de hueso perdido del reborde residual. El flanco lingual de la prtesis inferior tendr el menor volumen posible excepto en el reborde, que debe ser bastante grueso. Este espesor est sellado al contactar con el repliegue mucolingual. Antes de caracterizar la enca de las prtesis debe agregarse cera uniformemente en toda la placa base para darle el grosor deseado (Fig. 10.1 a, b). Se hacen marcas triangulares para indicar la longitud y posicin de las races, recordando que la raz del canino superior es la ms larga y que la del lateral es la ms corta, el central es de una longitud intermedia entre los dos. (Fig. 10.1 c, d) En la prtesis inferior, la raz del canino es la ms larga, la del incisivo central la ms corta, la del incisivo lateral es de longitud intermedia. Se raspa la cera entre las marcas de los espacios triangulares con la cual la forma de las races comienza a insinuarse. Estos esbozos agudos y rugosos de las races se redondean con un raspador grande y con la esptula. No deben acentuarse demasiado. La superficie lingual de la prtesis inferior se hace ligeramente cncava sin que la concavidad se extienda debajo de la superficie lingual de los dientes (Fig. 10.1 e). La superficie palatina de la prtesis superior se encerar hasta una superficie casi uniforme de 2.5mm. Al alisarse y pulirse la resina curada el paladar ser tan fino como sea factible y, sin embargo, suficientemente grueso para que sea resistente. El festoneado lingual completa aquella parte de la superficie lingual del diente normal.

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Fig. 10.1 a,b, agregado de cera rosada en las dentaduras superior e inferior antes del caracterizado de las dentaduras. c,d, formacin de marcas triangulares simulando las proyecciones de las raices de la piezas dentarias. e. vista de la caracterizacin de la enca en las dentaduras totales.

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Captulo XI

PRUEBA DE LA DENTADURA ENCERADA EN BOCA 11.1 Procedimiento para la prueba de la dentadura encerada en boca.. 1. Antes de satisfacer los requerimientos de esttica, verifique el montaje de los modelos en relacin cntrica. 2. Condicione al paciente para cerrar en relacin cntrica. 3. Asiente la dentadura del maxilar superior. 4. Coloque la dentadura del maxilar inferior y pdale al paciente que cierre en relacin cntrica hasta que contacten diente con diente. 5. Verifique que las cspides maxilares asienten correctamente en su respectiva indentacin cuando el paciente cierra en relacin cntrica en el axis de bisagra terminal. 6. Remueva las dentaduras de la boca y asintelas en el modelo del articulador. Si las cspides del diente maxilar estn correctamente dentro de sus respectivas indentaciones cuando el articulador es cerrado en relacin cntrica, el montaje es completado. 7. Si hay un error, haga otro registro. Si el registro tambin demuestra un error y es similar al primer registro, use este registro secundario para remontar el modelo mandibular. 11.2 Criterios a tomar en cuenta durante la prueba de la dentadura: 1. Compruebe si el perfil del paciente es agradablemente esttico. La distancia entre el mentn y la nariz debe valorarse, otro aspecto es la relacin correcta entre el labio superior y el inferior. 2. El arreglo de la lnea media del incisivo central proyecta centralmente el filtrum, nariz y ojos. (Fig. 11.1 a) 3. Verifique la lnea de la sonrisa que se encuentre en armona, lo mismo el corredor bucal (Fig. 11.1. b-d) 4. El arreglo de los dientes anteroinferiores no estn labial al flanco de la dentadura. 5. No hay contacto entre los bordes de los incisivos anterosuperiores y los anteroinferiores en relacin cntrica. (Fig. 11.1 e) 6. El arreglo de las cspides mandibulares estn localizadas al nivel del labio inferior en el ngulo de la boca. 7. La extensin de trabajo y la balanceada contactan desde la primer premolar hasta el segundo molar. 8. Cuando los movimientos protrusivos son hechos, los contactos posteriores existen simultneamente de la primer bicspide hasta la ltima molar si es seleccionado el esquema de oclusin lingualizada.

11.3 Registro de los movimientos de trabajo y balance y ajuste del articulador. Luego de haber probado en boca la lnea media, lnea de la sonrisa y el corredor bucal; se hacen los registros de los movimientos de trabajo y balance: 1. Instruya al paciente para que abra y cierre hacia el lado de trabajo varias veces. 2. Ablande un poco de cera rosada en la lmpara de alcohol para hacer los registros. (Fig. 11.1 f) 3. Colquela en la dentadura superior y gue al paciente en cerrar hacia un lado de trabajo (derecho o izquierdo) y deje que la cera rosada se enfre. (Fig. 11.1 g) 4. Retire la cera rosada y haga los mismos procedimientos para el lado contrario. (Fig. 11.1 h) 5. Afloje ambos tornillos del articulador en la parte del cndilo. 6. Coloque el registro de mordida de trabajo y balance (derecho o izquierdo) en el articulador y sostenga con la mano el articulador. (Fig. 11.1 i) 7. Ajuste la angulacin del cndilo del lado de balance hasta que la platina superior contacte con la cabeza del cndilo metlico. (Fig. 11.1 j-l) 8. Ajuste la inclinacin del cndilo del lado de balance hasta que la platina lateral contacte con el cndilo metlico. (Fig. 11.1 m,n) 9. Prueba de los movimientos. (Fig. 11.1 ) 11.3.1 Registro de la relacin protrusiva. 1. Despus de haber montado la relacin cntrica, haga un registro de la relacin protrusiva, la cual debe ser aproximadamente unos 6mm.

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Coloque el modelo en el articulador, haga el ajuste condilar de acuerdo al registro protrusivo. Una vez realizados los registros regrese la dentadura a la boca y satisfaga los requerimientos estticos y funcionales. Examine el sello palatino y vulvalos a colocar en el articulador para corroborar que todo est correcto.

2.

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Fig. 11.1 a, muestra la lnea media del paciente, la cual coincide con la nariz, filtrum y ojos del paciente. b-d, lnea de la sonrisa con respecto al labio inferior y el corredor bucal. e, observe que no existe contacto de las piezas anteriores superiores e inferiores durante el contacto de relacin cntrica. f, cera rosada para la toma de los movimientos y ajuste del articulador. g, toma de registro con cera hacia el lado de trabajo izquierdo. h, el registro del movimiento de trabajo izquierdo una vez retirado de la boca. i-n, ajuste de los movimientos en el articulador una vez tomados los registros en el paciente. , verificacin de los movimientos en el articulador, en el movimiento protrusivo deben contactar los bordes incisales superiores con los bordes incisales inferiores y en posterior deben contactar las cspides de los molares superiores con los inferiores para dar estabilidad a la prtessis.

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Captulo XII

PROCESADO DE LAS PROTESIS. Existen varios mtodos para procesar la resina para las bases de las prtesis totales, como modelamiento por compresin, modelamiento por inyeccin y vaciado de la resina lquida en un molde con ventilacin. Para esta tambin existen varios materiales, como el poli(metilmetacrilato), la resina acrlica y vinlica, el policarbonato y el uretandimetacrilato. El ms popular es el poli(metilmetacrilato) de cadenas cruzadas. Se emplean 3 mtodos para polimerizar las resinas: Calor Externo. Luz visible. Autopolimerizable.

1. 2. 3.

El calor externo es quiz el ms popular, ya que ofrece varias aplicaciones, el procesamiento termina despus que el agua hierve, lo que reduce el monmero residual de las prtesis totales. El modelamiento por compresin con la aplicacin de calor externo para polimerizacin es la eleccin de los odontlogos y tcnicos que desean tener control absoluto sobre el procesamiento con un menor costo. Puede realizarse con un procesamiento automtico, sino una olla con agua sobre una estufa de gas o elctrica. 12.1 Preparacin Preliminar. 1. Si utiliz antes las muflas, inspeccinelas con cuidado, para determinar si hay yeso en el fondo, en especial en los bordes y en los orificios de acoplamiento, que puede evitar que las muflas cierren por completo. Elimine todo el yeso y ajstelas juntas, deben hacerlo de manera precisa y estar estables cuando se sostenga en las manos. 2. Cubra las muflas con vaselina. 3. Prepare las dentaduras. - Revise si despus de la prueba en boca no se aflojaron los dientes, asegrese que cada diente individual est sellado en su lugar de manera firme. - Selle la superficie de la dentadura en el modelo. 12.2 Enmuflado. 1. Retire los modelos del articulador y realice el sellado posterior en el modelo superior, haga un dibujo en forma de alas de mariposa, pntelo con lpiz y raspe hasta eliminar el color del lpiz, repita el procedimiento tres veces (Fig. 12.1 a-c). Luego pruebe los modelos en las muflas, para saber si hay espacio suficiente entre las paredes de las muflas y los modelos. Si el espacio es menor de de pulgada en cualquier punto, es necesario recortar el modelo. (Fig. 12.1 d-f) 2. Coloque la mitad superior de la mufla en posicin sobre la mitad inferior, y examine la altura de los dientes cuando el modelo est en la mitad inferior de la mufla. 3. Moje los modelos minuciosamente en agua de yeso, antes de enfrascarlos. Cuando los modelos estn mojados no absorben el agua del yeso artificial de revestimiento, y produce una superficie suave donde tengan contacto con los modelos. El agua debe ser una solucin saturada que en su mayora son sulfatos de calcio. 4. Coloque separante a la base de los modelos. 5. Haga una mezcla de yeso dental y cubra el fondo de las mitades de las muflas en partes de su total. La mezcla debe ser espesa para evitar que los modelos se deslicen. 6. Retire los modelos del agua con yeso, sacuda el exceso de agua y colquelos en la mezcla de yeso en la mitad inferior de las muflas. El yeso debe cubrir la porcin del zcalo de cada modelo. Tenga cuidado de que la mezcla de yeso no tenga contacto con la cera. (Fig. 12.1 g,h)

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7.

8.

9. 10. 11.

12.

13. 14.

Cuando se sienta caliente el yeso por el calor debido a la cristalizacin mientras fragua (casi siempre de 10-15 minutos), recorte y alise el exceso con un cuchillo filoso para yeso de hoja curva, recorte lo suficiente, para exponer los bordes de las muflas. Despus de recortar el yeso, coloque las mitades superiores de las muflas en sus respectivas mitades inferiores, examine que la mitad superior toca el yeso de la mitad inferior de la mufla, cuando lo haga, recorte el yeso dental hasta que no haya contacto. (Fig. 12.1 i,j) Cuando el yeso est bien fraguado, aplique separador a todas las superficies del yeso expuestas en la mitad inferior de la mufla. Pinte la cera de cada mufla con un agente tensoactivo (que reduce la tensin superficial) como el vacunfilm. Haga suficiente mezcla de yeso para cubrir las mitades superiores de las muflas, cuando estn colocadas sobre las porciones inferiores y pinte con una brocha y yeso alrededor de los dientes y sobre la cera, coloque las mitades superiores en posicin y vibre la mezcla de yeso piedra, hasta que la mitad superior de cada mufla est casi completa. Cuando el yeso tenga una consistencia de masilla, exponga las superficies oclusal e incisal de los dientes. Deje el yeso un poco rugoso, esto es fcil para evitar que la tapa se afloje durante el empacado, pero no evita que se retire durante el procedimiento de desenfrascado. (Fig. 12.1 k,l) Haga otra mezcla de yeso y vbrela en la parte superior de las muflas, para colocar la tapa, excdase un poco en el llenado. Coloque las tapas de las muflas y asintelas metal con metal, colquelas en la prensa y retire los excesos. (Fig. 12.1 m,n)

. d e f

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m
Fig. 12.1 a-c, realizacin del sellado perifrico. d-f, prueba de las dentaduras con el modelo en las muflas para ver el espacio que existe y no interfiera en el enmuflado. g,h, colocacin de los modelos en la mitad de la mufla con yeso blando. i,j, colocacin de las mitades superiores de las muflas en las mitades inferiores de las muflas. k,l , vaciado de yeso amarillo sobre la mezcla de yeso blanco, ntese que el yeso amarillo cubre hasta las superficies incisales y oclusales de las piezas dentarias. m,n, una vez colocadas las tapas de las muflas, observe el sellado.

12.3 Desencerado y limpieza. 1. Coloque la mufla en agua hierviendo para ablandar la cera, durante 5 minutos exactos, squela y brala de inmediato. 2. Coloque la mitad inferior de la mufla en el agua de yeso con detergente, y djela unos momentos. Despus limpie las superficies de manera minuciosa, al enjuagar con agua hierviendo. Repita este procedimiento para la mitad superior de la mufla. 3. Lave las dos mitades de la mufla con solucin detergente y un cepillo de cerdas suaves, para desencerar el yeso y los dientes artificiales de manera minuciosa. (Fig. 12.2 a, b)

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a
Fig. 12.2 a,b, una vez lavadas las muflas para eliminar la cera tanto de los dientes como de los modelos de yeso amarillo.

12.4 Aplicacin del separador. 1. Despus de haber limpiado las muflas, haga retenciones en las piezas con una broca redonda de baja velocidad en todas piezas. (Fig. 12.3 a) 2. Coloque separador en las mitades superiores de la mufla con separador. Use un cepillo de cerdas blandas, en forma de punta. Pinte todas las superficies del yeso y utilice la punta del cepillo para pintar entre dientes. Evite dejar separador entre los dientes. 3. Cubra tambin los modelos de las mitades inferiores de la mufla con separador. Djelo que seque y coloque una segunda capa de separador para crear un margen extra de seguridad. (Fig. 12.3 b,c)

Fig. 12.3 a, realizacin de retenciones en las piezas artificiales con una broca redonda y pieza de baja velocidad. b,c, colocacin de seperador en los modelos antes de realizar el empacado del acrlico.

12.5 Empacado. 1. Permita que las muflas se enfren hasta que se puedan manipular con las manos desprotegidas, sin molestia. (Fig. 12.4 a, b) 2. Mezcle suficiente resina acrlica para la base de la dentadura, para una sola prtesis (10ml de monmero y 30gr. de polmero). 3. Mida el lquido y vacelo en un recipiente de vidrio. Agregue la cantidad de polvo medida, golpee el recipiente en la mesa varias veces y mzclela con esptula para cemento. 4. Coloque una masa de resina acrlica suficiente en el molde, de manera que el espacio del molde quede sobresaturado. (Fig. 12.4 c, d) 5. Coloque una hoja plstica entre las dos mitades de la mufla. Coloque la mufla en la prensa y apriete suave, poco a poco, para moldear la masa. Luego apriete hasta que haya resistencia. Quite las muflas de la prensa, abra las muflas, quite el plstico y elimine los excesos, cierre la mufla y vulvalo a colocar en la prensa. (Fig. 12.4 e, f)

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Fig. 12.4 a,b, muflas fras que pueden ser manipuladas con las manos libres. c,d, colocacin de una masa de acrlico en los modelos de yeso. e,f, colocacin de una lmina de plstico para eliminar los excesos de acrlico y excesos eliminados con una hoja de bistur.

12.6 Polimerizacin. Las dentaduras se polimerizan con uno de las 2 mitades aceptadas: a. Ciclo largo de polimerizacin. - Sumerja las muflas con la prensa en agua fra, suba la temperatura a 71C constantes, djelas ocho horas, luego djelas en agua hierviendo a 30 minutos. b. Ciclo corto de polimerizacin. - Sumerja las muflas con la prensa en agua a 71 de temperatura constante por una hora y media, despus transfirala en agua hirviendo por 30 minutos. 12.7 Desenmuflado. 1. Despus de la polimerizacin, permita que las muflas se enfren a temperatura ambiente antes de desenfrascarlo, de preferencia se dejan dentro de agua. 2. Retire las muflas de la prensa, quite la tapa de una de las muflas y colquelas en el aspirador, con la parte de arriba hacia abajo. (Fig. 12.5 a) 3. Retire las tapas de yeso del revestimiento, al colocar el borde de un cuchillo en la unin de la tapa con el resto del revestimiento. D a la hoja del cuchillo un pequeo golpe, y la tapa de yeso se separar con facilidad. (Fig. 12.5 b,c) 4. Haga un corte con un cuchillo afilado, hacia abajo del frente del revestimiento opuesto a las cspides labiales de los dos incisivos centrales y entre en las secciones labiobucales derecha e izquierda del revestimiento flojo. 5. Retire con cuidado el revestimiento de las superficies linguales de los dientes con un cuchillo. Luego quite todos los excesos de la mitad superior de la mufla. (Fig. 12.5 d-g)

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6. 7. 8.

Limpie las bases de la dentadura de manera minuciosa, no retire las dentaduras del modelo en este momento. Haga el remontaje de los modelos en el articulador. (Fig. 12.5 h) Verifique la oclusin y haga el graneado selectivo. (Fig. 12.5 i-p)

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Fig. 12.5 a-g, pasos para sacar las prtesis sin fracturarlas. h, remontaje del modelo en el articulador. i-p graneado selectivo de las prtesis despus del remontaje, al finalizar corrobore los movimientos en el articulador.

12.8 Pulido de las dentaduras. 1. Remueva las dentaduras del modelo, evite quebrar las dentaduras. (Fig. 12.6 a) 2. Preparacin para el pulido. (Fig. 12.6 b, c) Con una banda abrasiva remueva el destello (rayas). Raspe todo el yeso que exista. Corte todos los ndulos. Corte alrededor del diente con una fresa si es necesario. Sugestiones: - El borde de la dentadura podra ser usualmente del mismo grosor como del borde de las impresiones. - El borde posterior de la dentadura maxilar debera estar redonda y lisa, no delgada y aguda.

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3.

En casos prcticos, los bordes de la dentadura inferior deberan ser ms gruesos en el rea sublingual. - El grosor de la dentadura muestra ms estabilidad dimensional que dentaduras delgadas. Pulido. (Fig. 12.6 f-g) Use una rueda pequea con una delgada mezcla de piedra pmez para pulir entre dientes. Pula los bordes y todas las reas accesibles con una rueda de trapo hmeda y piedra pmez. Pula todas las reas con un cono de fieltro hmedo y piedra pmez. Seque y examine. Repula cualquier rea que necesitan pulido. Produzca el pulido final con una rueda de trapo limpia y material pulidor. Precauciones: - Siempre use una rueda hmeda y una delgada mezcla de piedra pmez. - El pmez se hace mejor con un torno a baja velocidad. - No sobrepula el diente plstico. Chequee adentro por cualquier rugosidad y reas agudas. Lave con agua y jabn.

f 82

g
Fig. 12.6 a, remocin de las dentaduras del modelo yeso amarillo. b,c, excesos de acrlicos eliminados. f,g, pulido de las dentaduras.

12.9 Chequeo de la dentadura antes de colocarla en la boca. 1. Base de la dentadura. Grosor palatino es de 2-3mm. No debera haber porosidad. El tejido superficial de la dentadura debera estar libre de agujeros, grietas y piedras de investimiento. Defina la lnea de pulido entre la base y el diente. La corona del diente debe estar expuesta. 2. Diente. No debe haber resina acrlica en el diente. La anatoma de los dientes de la dentadura no deben ser pulidos. Inspeccione la superficie de los tejidos dentales y corrija cualquier irregularidad y rugosidad.

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Captulo XIII

COLOCACIN DE LAS DENTADURAS. 13.1 Cuidados que se deben tener a la hora de la entrega de la dentadura. 1. Las dentaduras deben ser presentadas al paciente en un recipiente cerrado y sumergido en un antisptico no alcohlico. 2. Explique el sentimiento de volumen y excesiva salivacin. 3. Coloque una dentadura (superior o inferior), chequee la conformidad, contorno anterior esttico. Chequee con la pasta indicadora de presiones (Fit Checker) o con a una mezcla de xido de zinc ms aciete mineral. Colquela en la dentadura y luego ponga la dentadura en la boca del paciente, squela de la boca y elimine las reas donde no se observa pasta, repita el procedimiento hasta que todo est homogneo. (Fig. 13.1 a-h) 4. Consideraciones de la base de la dentadura: - Corrobore el contorno de la superficie pulida. - Corrobore la extensin de la periferia, reduzca los flancos linguales en el rea molar para el piso actual de la boca. - Corrobore el grosor de los flancos y cualquier posible interferencia del proceso coronoide contra el flanco bucal de la dentadura maxilar. - Corrobore que los frenillos y uniones musculares estn libres. - Corrobore el pulido perifrico. 5. Consideraciones oclusales: - Complete los procedimientos finales de relacin maxilo-mandibular y correccin de oclusin. A menudo, al colocar las dentaduras completas, pequeas discrepancias oclusales son notadas. - Revise los movimientos mandibulares. (Fig. 13.1 i-m)

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m
Fig. 13.1 a-h, pasos para chequear las dentaduras con pastas indicadoras de presiones. i-m, corroboracin de los movimientos mandibulares con las prtesis colocadas en boca del paciente.

13.2 Procedimiento para balancear la oclusin en mordida cruzada. 1. Reduzca las cspides en el lado de trabajo que no tengan contacto con el lado opuesto. 2. Las cspides bucales de los dientes maxilares y cspides linguales de dientes mandibulares estn en contacto con la relacin de balance. 13.3 Instrucciones al paciente cuando la nueva dentadura es colocada. Las instruscciones deberan ser escritas y explicadas. Los pacientes oyen solo lo que ellos quieren escuchar. 13.3.1 Comida. a. Comer alimentos suaves (primer), las sopas y pure son buenos para empezar. b. Masticar a ambos lados. c. No intentar masticar alimentos que causan giros de la dentadura en tejidos fundamentales (no usar los dientes anteriores para cortar). Explique las fuerzas destructivas.

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d.

Explique que las dentaduras son solamente una parte del mecanismo de masticacin y que con el tiempo y la prctica ellas podran funcionar e harmona con la lengua y msculos de la mejilla.

13.3.2 Hablado. a. El porcentaje de hablado podra ser reducido. b. Practicar el hablado leyendo o hablando fuerte. c. Repetir palabras difciles. d. Hablar en frente de un espejo. 13.3.3 Higiene oral. a. Lavar las dentaduras despus de comer. b. Usar enjuague bucal (no-antisptico agua tibia con sal). c. Masaje en los tejidos. d. Quitarse las dentaduras durante la noche y mantenerlas en agua con solucin de clorhexidina. e. Usar limpiadores comerciales para dentaduras si el paciente desea. f. Instruir al paciente que el tragar podra: - Remover aire y saliva debajo de la dentadura. - Reposicionar la lengua. 13.4 Controles. Las citas controles son mejores darlas a menudo y no en citas alargadas. 1. La primera cita podra ser hecha un da despus de la insercin (24 horas). 2. Las dems citas se podran hacer a los 2, 8, 15 das, 3 y 5 semanas despus de haber entregado la prtesis, y luego tan a menudo como sea necesario. 13.4.1 Ajustes de irritaciones. 1. Si la irritacin del borde de la dentadura es debido a una sobreextensin, acorte el flanco. Asegure el pulido del borde solamente con pmez. 2. Si la irritacin est debajo de la dentadura debido a una excesiva presin, alivie adentro de la dentadura con una fresa, para esto seque el rea enrojecida, luego puede marcar el rea con un lpiz tinta, con revelador de placa o pintura de labio; coloque la dentadura y luego retrela; observe el rea marcada y desgaste con una broca de baja velocidad; repita el procedimiento hasta que no marque. (Fig. 13,2 a-f) Las reas irritadas podran aparecer primero como reas enrojecidas, luego, si no son tratadas pueden observarse hiperplasias, pulis y reas necrticas.

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Fig. 13.2 a-f, pasos para el ajuste de las prtesis totales eliminando las zonas de irritacin.

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Captulo XIV

REBASE DE LA DENTADURA.

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Haga una nota mental de la oclusin y el overjet (sobremordida vertical) del caso. Esta informacin podra ser de valor cuando se son tomadas las impresiones. 14.1 Maxilar Superior. 1. Reduzca los bordes 2 3 mm con una piedra abrasiva. (Fig. 14.1 a, b) 2. Remueva las socavaduras. 3. Alivie el rea palatina. 4. Si el borde posterior est corto, extienda con modelina y corte con un cuchillo a la longitud apropiada. 5. El moldeado del borde con la modelina se hace dividiendo las reas de la misma forma que como si estuviera haciendo el recorte muscular. 6. Realice el post-dam con modelina. (Fig. 14.1 c) 7. Asegure un agujero de escape (papila incisiva). 8. Coloque la dentadura inferior en la boca. 9. Mezcle el material elstico o pasta zincquenlica, colquela en la dentadura y asintela con presin dirigida hacia arriba y distalmente. 10. Tenga al paciente cerrado en relacin cntrica. Verifique la dimensin vertical (Fig. 14.1 d). Si est aumentada, remueva la dentadura y repita de nuevo los pasos. 14.2 Maxilar inferior. 1. Reduzca los bordes y socavaduras como en el superior. 2. Moldee los bordes con modelina y reduzca. 3. Coloque la dentadura superior. 4. Haga una impresin final con material elstico o pasta zinquenlica, de nuevo note la dimensin vertical y relacin cntrica. 14.3 Laboratorio. 1. Encajone de la manera usual y vace la impresin. (Fig. 14.1 e) 2. Remueva el material encajonado pero no separe la dentadura del modelo. 3. Remueva cualquier material de impresin, o restos en las superficies, reencere ligeramente el borde. 4. Enfrasque la mitad. 5. Complete el enfrascado con yeso piedra. 6. Abra el enfrascado y remueva cuidadosamente la dentadura del modelo. (Fig. 14.1 f, g) 7. Elimine el material de impresin. (Fig. 14.1 h) 8. Realice retenciones adicionales en la dentadura. (Fig. 14.1 i) 9. Aplique una lmina de separador a todas las partes del enfrascado.(Fig. 14.1 j-l) 10. Empaquete y cure como se describi para dentaduras completas. 11. Haga el remontaje de los modelos. (Fig. 14.1 m) 12. Separe las dentaduras de los modelos y plalas (Fig. 14.1 n) 14.4 Colocacin al paciente. 1. Chequee la oclusin en la boca y haga correcciones si es necesario. 2. Haga el arreglo usual para ajustes como se describi para las dentaduras nuevas.

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Fig. 14.1 a,b, reduccin de los bordes de las aletas con piedra abrasiva, obseve el espacio que existe entre el borde de la dentadura y el fondo de surco. c, recorte muscular con modelina de baja fusin. d, impresin con la dentadura en boca y chequeo de la relacin cntrica. e, encajonado de la impresin. f-i, enfrascado de la prtesis, desenfrascado de la prtesis. j, retenciones dentro de la dentadura. k,l colocacin de capa de separante para el empaquetado del acrlico. m, remontaje y graneado selectivo. n, pulido de la dentadura.

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Captulo XV

PROTESIS INMEDIATA Son aquellas que se confeccionan antes de la extraccin de las piezas naturales y se colocan inmediatamente despus de la remocin de los dientes remanentes. Indicacin: Recae en aquel paciente que tienen algunos dientes naturales que por alguna razn deben ser extrados (caries extensas, enfermedad periodontal, extrusin y migracin dentaria). 15.1 Ventajas de las prtesis inmediata. 1. Evita al paciente el desagrado de andar sin piezas dentarias. 2. Hay generalmente menos dolor, por que la prtesis hace las veces de frula de proteccin sobre zonas operadas. 3. Permite la funcin masticatoria del paciente para digerir los alimentos. 4. Se mantiene el soporte de las mejillas y de labios, as mismo, se mantiene la altura facial y la lengua se mantiene en su posicin. 5. Es ms fcil para el odontlogo ubicar los dientes en sus posiciones idnticas previas. 6. Acelera la adaptacin del paciente a las dentaduras. 15.2 Desventajas de las prtesis inmediata. 1. Aumenta la complejidad de los procedimientos clnicos. 2. Limita la evaluacin de las dentaduras de prueba. 3. Necesidad de mayor mantenimiento de la dentadura por parte del odontlogo. 4. Aumenta las visitas del paciente. 5. Aumenta el costo del tratamiento. 15.3 Contraindicaciones de las prtesis inmediata. 1. Cuando la intervencin quirrgica involucra un riesgo. 2. Cuando el paciente no se halla preparado para valorar las implicaciones de ese tipo de atencin. 3. Posibilidad de que el paciente experimente ms molestias despus de la colocacin de la prtesis. 15.4 Registros preliminares. El plan ptimo es el de extraer todas las piezas posteriores, excepto los premolares antagonistas unilaterales, o preferiblemente bilaterales, frecuentemente en pacientes de Clase I de Angle, se dejan los caninos o incisivos antagonistas, estas piezas hacen las veces de topes en cntrica. (Fig. 15.1 a, b) La remocin de los dientes posteriores de 4-6 semanas antes de la toma de impresiones asegura al odontlogo una facilidad mayor para el establecimiento de la altura y ancho de los bordes posteriores de las prtesis terminada. Es posible evitar el procedimiento quirrgico en 2 etapas, y tomar las impresiones con los dientes posteriores, sin embargo, esto evita que el odontlogo tome impresiones exactas de las superficies de asiento, esta tcnica se reserva para aquellos pacientes cuya salud contraindica extracciones seriadas. Antes de la cita preprotsica, est indicado la realizacin de raspaje y curetaje, esta fase higinica disminuye el edema y facilitar las operaciones quirrgicas y cicatrizacin postoperatoria. Es favorable el ajuste oclusal de los dientes remanentes. Los mismos factores que indican las extracciones dificultan el registro de las relaciones intermaxilares.

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15.5 Procedimiento para la realizacin de prtesis inmediata. 1. Tomar fotografas intra y extrabucales. 2. Seleccin y preparacin de la cubeta para toma de impresiones preliminares. 3. Toma de la impresin preliminar con hidrocoloide irreversible, tratando de impresionar todas las estructuras como si fuera una impresin para prtesis total. 4. Vaciado del modelo. 5. Confeccin de la cubeta individual. 6. Ajuste de la cubeta individual en boca. (Fig. 15.1 c) 7. Realizacin del recorte muscular, ya sea con modelina de baja fusin o con material elstico. (Fig. 15.1 d, e) 8. Toma de impresin definitiva con mercaptano o material elstico. (Fig. 15.1 f) 9. Encajonado del modelo, vaciado de la impresin y obtencin del modelo. (Fig. 15.1 g, h) 10. Confeccin de placa base y rodetes oclusales. 11. Registros de relaciones maxilares. 12. Toma del registro con el arco facial. 13. Montaje en el articulador. 14. Seleccin de los dientes artificiales. 15. Colocacin de las piezas dentarias artificiales en los rodetes sin eliminar las piezas que se encuentran el modelo de yeso. 16. Prueba de las piezas posteriores en boca para verificar el plano oclusal. 17. Preparacin quirrgica en el modelo para colocacin de las piezas maxilares anteriores. Evite eliminar todas las piezas de una sola vez, se recomienda articular las piezas anterosuperiores izquierdas e ir eliminando las piezas derechas en yeso y luego articular las piezas anterosuperiores de la hemiarcada faltante para tener una gua del plano anterior. (Fig. 15.1 i-l) 18. Preparacin de la trasbase quirrgica (Fig. 15.1 m, n). Se confecciona una trasbase quirrgica transparente como gua del modelado de reborde en el momento de la extraccin dentaria y la colocacin de la prtesis. La trasbase quirrgica revelar la ubicacin de sitios en el reborde donde sea necesario eliminar ms hueso y reducir la magnitud de la ciruga. Una vez recortado el modelo de acuerdo con el plan que se realizar, se toma un impresin con alginato, se confecciona la trasbase quirrgica transparente con la tcnica al vaco. Esta trasbase quirrgica constituye una indicacin para el procedimiento quirrgico y es un elemento esencial cuando se requiere algn tipo de recorte seo. 19. Procesado de la prtesis en el laboratorio. 20. Remontaje del modelo para realizar el graneado selectivo. 21. Pulido de la prtesis. 22. Procedimiento quirrgico. Extraccin de las piezas. (Fig. 15.1 , o) Regularizacin de bordes si es necesario. 23. Insercin de la dentadura. 24. Ajuste de la prtesis en boca. 25. Recomendaciones al paciente y citas controles. Decir al paciente que no se quite la prtesis hasta la cita control a las 24 horas e haber colocado la prtesis. Que solo digiera lquido y que no coma alimentos duros. 26. Chequeo de los tejidos. (Fig. 15.1 p-s) En caso que estn maltratados haga todos los ajustes de una prtesis total. De otra cita control hasta que los tejidos se encuentren sanos.

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Fig. 15.1 a,b, caso clnico para la elaboracin de una prtesis inmediata superior contra parcial inferior. c, ajuste de la cubeta individual en boca. d,e, recorte muscular, f, toma de impresin con mercaptano. g,h, modelo definitivo del maxilar superior. i,l, montaje de las piezas artificiales en el articulador. m,n confeccin de la trasbase quirrgica con mquina al vaco. ,o, extraccin quirrgica de las piezas anteriores y colocacin de la prtesis inmediata del maxilar superior. p-s, ajuste de la dentadura superior 24 horas despus de la colocacin de la prtesis inmediata.

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Captulo XVI

REPARACIN DE LAS PRTESIS COMPLETAS. A menudo, las prtesis requieren este servicio sobre la base de una emergencia, pues parece que la fractura de dientes y la base ocurre en los momentos ms inoportunos. Muchas preparaciones son difciles de unir correctamente, lo cual tendr como consecuencia que no ajuste bien. Si se requiere un segundo proceso de curado mediante calor, se producirn cambios por que la resina vieja se ablanda por el calor. Estos cambios pueden causar alteraciones de la oclusin as como del ajuste de las prtesis sobre la superficie de asiento. As mismo, es conveniente advertir al paciente de los cambios. 16.1 Tcnica para la realizacin de la reparacin de una prtesis total. 1. Limpie los bordes fracturados de restos u otras interferencias, de modo que las 2 partes coincidan perfectamente. (Fig. 16.1 a) 2. Mantenga unida las dos mitades mediante una fresa vieja, que se pega a los dientes y a las superficies de la resina mediante cera pegajosa (Fig. 16.1 b, c), no coloque cera sobre la fractura. Tambin puede unir las dos mitades con goma loca. (Fig. 16.1 d-f) 3. Coloque separante en la parte interna de la prtesis. (Fig. 16.1 g) 4. Vibre yeso con suavidad por palatino (superior) o lingual (inferior) para evitar formacin de burbujas. (Fig. 16.1 h, i) 5. Separe el modelo de la prtesis. (Fig. 16.1 j) 6. Recorte el acrlico de los lados de la fractura de la prtesis (superior o inferior) y bisele los bordes. (Fig. 16.1 k, l) 7. Coloque separante en el modelo de yeso corriente. (Fig. 16.1 m) 8. Coloque la prtesis en el modelo y pincele con monmero las superficies cortadas y coloque acrlico autopolimerizable, mantenga presin digital por 15 minutos. (Fig. 16.1 n-o) 9. Recorte excesos. 10. Pula. (Fig. 16.1 p) 11. Colquela en el paciente haciendo todos los ajustes necesarios de una prtesis total.

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Fig. 16.1 a, prtesis del maxilar superior fracturada. b-f, unin de la fractura con clip y cera pegajosa o con goma loca. g, colocacin de separante en la parte interna de la prtesis. 16.1 h-j, conformacin de un modelo con yeso blanco y separacin del mismo una vez fraguado. k,l, recorte del acrlico en el lado de la fractura. m, colocacin de una capa de separante en el modelo de yeso blanco. n-o, selle de la fractura con acrlico rpido polvo y lquido. p, pulido de la prtesis.

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