Revista Mexicana de

Medicina Fsica y Rehabilitacin

17

Nmero Number

Enero-Marzo January-March

2005

Artculo:

Utilidad de la estimulacin elctrica neuromuscular posterior a la aplicacin de toxina botulnica en nios con hemiparesia espstica
Derechos reservados, Copyright 2005: Sociedad Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, AC

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Revista Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2005; 17: 16-22

Utilidad de la estimulacin elctrica neuromuscular posterior a la aplicacin de toxina botulnica en nios con hemiparesia espstica
Dra. Leticia Daz Martnez,* Dra. Mara Elena Arellano Saldaa,* Dra. Martha Griselda del Valle Cabrera,* Dr. Antonio Miranda Duarte,** Ing. Biomdico Gerardo Rodrguez Reyes,*** Ing. Biomdico Alessi Montero Aldo***
RESUMEN Introduccin: La estimulacin elctrica neuromuscular y la toxina botulnica tipo A han sido aplicadas de manera independiente en adultos y nios para manejo de espasticidad con resultados diversos. No existen estudios de la utilizacin conjunta de estas modalidades de tratamiento en el manejo de la espasticidad en pacientes peditricos. Objetivo: Valorar la efectividad del tratamiento conjunto de la toxina botulnica y estimulacin elctrica en el manejo de la espasticidad secundaria a parlisis cerebral infantil. Material y mtodos: Ocho pacientes peditricos con hemiparesia espstica, ambulatorios, sin deterioro visual, cognitivo o del comportamiento. Recibieron toxina botulnica en msculos agonistas espsticos, electroterapia en msculos antagonistas, terapia fsica y ocupacional. Se realiz anlisis de movimiento con sensores electromagnticos y valoracin de la funcionalidad manual por la prueba de funcin manual de Jebsen al inicio y final de tratamiento. Resultados: Se realiz estadstica descriptiva y comparativa con prueba de Kruskal-Wallis y Wilcoxon. Observando mejora significativa en la funcin manual evaluada de manera global (p = 0.03). La espasticidad y el rango de movimiento no se modificaron significativamente. Conclusin: Nuestro estudio demuestra que el uso de dosis bajas de toxina botulnica y estimulacin elctrica de baja frecuencia utilizadas en conjunto, mejoran la funcionalidad de la extremidad hemipartica. Palabras clave: Parlisis cerebral, espasticidad, estimulacin elctrica neuromuscular, toxina botulnica.

ABSTRACT Introduction: Neuromuscular electrical stimulation and botulinum toxin type A injections have been independently used in the pediatric and adult population for the management of spasticity with varying results. However studies are lacking in the combined use of these two modalities for the treatment of pediatric spasticity. Objective: To assess the effectivity of combined treatment with neuromuscular electrical stimulation and botulinum toxin in pediatric patients with spasticity secondary to cerebral palsy. Material and methods: Eight ambulatory pediatrics patients with spastic hemiparesis, without cognitive, visual or conduct alterations. Botulinum toxin was applied on the patients spastic agonist muscles, low frequency bifasic simetric current was applied on antagonist muscles. Patients also received occupational and physical therapy. Movement analysis was done with electromagnetic sensors, manual functionality was assessed with the Jebsen manual function test at the beginning and end of treatment. Results: Descriptive and comparative statistics were done with the Kruskal-Wallis and Wilcoxon test. Significant improvement was observed in global manual functioning (p = 0.03). Spasticity and range of movement did not vary significantly. Conclusions: Our study shows that the combined use of low dose BTA injections and NMES at low frequency, improve function of hemiparetic extremity. Key words: Cerebral palsy, spasticity, neuromuscular electrical stimulation, botulinum toxin.

Artculo aceptado para presentacin como trabajo libre en el Congreso de la Sociedad Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, A. C. Chihuahua. Octubre 2004. * Departamento de Investigacin. ** Divisin Ingeniera Biomdica. Laboratorio de Anlisis de Movimiento Humano. *** Secretara de Salud.

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Divisin Rehabilitacin Peditrica. Servicio de Parlisis Cerebral Infantil y Estimulacin Temprana. Centro Nacional de Rehabilitacin. Av. Mxico-Xochimilco 289. Col. Arenal de Guadalupe. Tlalpan. CP. 14389. Mxico, DF. Abreviaturas: EENM: Estimulacin elctrica neuromuscular. PCI: Parlisis cerebral infantil. SNC: Sistema nervioso central. TBA: Toxina botulnica Tipo A.

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INTRODUCCIN
La parlisis cerebral infantil se caracteriza por alteraciones en la postura y movimiento que aparece como resultado de una lesin, dao o disfuncin del sistema nervioso central (SNC), sin carcter progresivo1,2 Se estima que 2 x 1000 habitantes en el mundo desarrollado sufren de parlisis cerebral infantil (PCI) y que la mitad de stos tienen afeccin de extremidades superiores3. Una de las alteraciones ms difciles de tratar en pacientes con PCI es la espasticidad, un fenmeno asociado a dao del sistema nervioso central (SNC) caracterizado por un aumento del tono muscular e hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, acompaado de reflejos cutneos y autonmicos anormales que ocasiona prdida de destreza, paresias, espasmos dolorosos y fatiga, limitando la capacidad de las personas para desarrollar actividades funcionales2,4-6. La espasticidad ha sido tratada con medicamentos, procedimientos quirrgicos, medios fsicos, terapia fsica, y utilizacin de aparatos ortsicos. Estos tratamientos convencionales han logrado beneficios, aunque no siempre son efectivos5,6. La toxina botulnica tipo A (TBA) ejerce su efecto al prevenir la liberacin de acetilcolina de las vesculas presinpticas, produciendo un bloqueo nervioso y atrofia muscular reversible4. Ha sido usada para tratar a pacientes con distona cervical, blefaroespasmo, espasmo hemifacial, y estrabismo. Su uso en espasticidad fue probado por primera vez en 1990 y su utilizacin en pacientes con PCI fue reportada por primera vez en 1993 por Koman y colaboradores7. Se recomienda como una tcnica temporal para disminuir de la espasticidad y aumentar en el rango de movimiento2-4,6,7. Se ha usado en nios con diapleja espstica desde los 12 meses de edad, afirmndose que es ms efectiva en edades ms tempranas cuando los patrones de movimiento todava pueden ser moldeados, el msculo puede ser estirado y las contracturas pueden ser prevenidas, hay investigaciones donde el promedio de edad de la primera aplicacin es hasta los 6.2 aos de edad y otras donde se observa que pacientes menores de 4 aos sin contracturas fijas responden ms favorablemente al tratamiento que pacientes de mayor edad8. La TBA puede mejorar la funcin de las extremidades superiores por corto tiempo y de manera inconsistente, prevenir la aparicin de contracturas y mejorar la apariencia esttica. Es efectiva en la reduccin de tono y mejora del patrn de movimiento en pacientes con PCI1-3,9-13. La electroterapia es otra modalidad de tratamiento empleada en espasticidad, las corrientes ms utilizadas para este fin abarcan la gama de las bajas frecuencias (de 1 a 800 Hz). La aplicacin de estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) para disminuir temporalmente la espasticidad es ms comn sobre los msculos antagonistas o no espsticos aunque se ha demostrado que la aplicacin sobre el msculo

agonista espstico tambin disminuye la espasticidad, probablemente debido a la fatiga muscular que se produce y al aumento del riego sanguneo local que combinado con la secrecin de hormonas trficas puede favorecer el crecimiento del msculo espstico hipotrfico mejorando secundariamente la funcin14,15. La EENM es un mtodo no invasivo, bien tolerado por los pacientes y con mnimos efectos adversos, utilizado para mejorar el rango de movimiento, reducir temporalmente la espasticidad, facilitar el control motor, reeducar al msculo, asistir en el control de la marcha, aumentar la fuerza, coordinacin y mejorar la propiocepcin14-16. Estudios realizados en pacientes adultos demuestran que el uso de la EENM junto con la TBA es ms efectivo que el uso independiente de la TBA en el tratamiento de la espasticidad crnica secundaria a evento vascular cerebral produciendo reduccin de tono muscular y mejora del patrn de marcha en pacientes hemiparticos17-19. La mayora de los estudios realizados se han descrito en adultos y existen pocos en nios. El primer estudio realizado en nios con PC se public en 1991, realizado por Atwater y colaboradores en 2 pacientes de 11 y 12 aos de edad, que recibieron 3 sesiones semanales de 20 minutos por 8 semanas, aunque no se registr mejora significativa, se demostr que esta modalidad de tratamiento es posible en este tipo de pacientes. En 1993 y 1997 Carmick demostr que el uso de estimulacin elctrica en miembro superior en pacientes con PC puede mejorar la fuerza, el agarre, la liberacin, incrementar la conciencia y el uso espontneo de la extremidad afectada3,20-22. La meta de cualquier programa de tratamiento para la PCI espstica es maximizar la funcin y minimizar el desarrollo de problemas secundarios, disminuir el nmero de cadas, mejorar la participacin en actividades con otras personas, mejorar su apariencia esttica, desarrollar sus habilidades cognitivas, habilidades sociales, estado emocional e independencia. La utilizacin de TBA y EENM han demostrado ser tiles en padecimientos asociados a espasticidad, este estudio pretende valorar la efectividad del tratamiento conjunto con TBA y EENM en el manejo de la extremidad superior espstica en pacientes con PCI.

MTODO
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y experimental, en el Centro Nacional de Rehabilitacin (CNR) de la ciudad de Mxico, en la divisin de rehabilitacin peditrica, servicio de estimulacin temprana y PCI, en una poblacin peditrica con las siguientes caractersticas: Criterios de inclusin: Pacientes con parlisis cerebral infantil tipo hemiparesia espstica moderada, ambos sexos, de 3 a 6 aos de edad, ambulatorios, espasticidad menor de

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4 en la escala modificada de Asworth23, cociente intelectual sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c cihpargidemedodabor mayor o igual a 70, sin deterioro visual, sin problemas de conducta, sin patologa agregada, con aceptacin y firma de consentimiento informado por padres o tutores. Criterios de exclusin: Lesiones en piel en o cerca de la zona a tratar, obesidad severa. Criterios de eliminacin: Coeficiente intelectual de 69 o menor, hipersensibilidad a la corriente elctrica, 2 faltas consecutivas. Los padres de todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron una sesin de informacin al inicio del programa de tratamiento y firmaron hoja de consentimiento informado, el estudio se realiz apegado a las normas del Comit de tica del CNR siguiendo las normas de la Declaracin de Helsinki de 1975, enmendada en 1983. Se realiz historia clnica completa, examen fsico y neurolgico a cada uno de los pacientes, valorando el grado de espasticidad por la escala modificada de Ashworth al inicio y al final del estudio. Todos los pacientes se canalizaron al departamento de psicologa para determinar su cociente intelectual por la prueba de Terman24 para pacientes de 2 a 3 aos y la prueba de WPPSI25 para pacientes de 4 a 6 aos. Los pacientes con cociente intelectual menor de 70 puntos no se incluyeron en el estudio. Se valor el grado de funcin manual por la escala de funcin manual de Jebsen26 realizando 6 de las tareas de la prueba en ambas extremidades superiores, voltear cartas, levantar objetos pequeos (2 clips, 2 tapas de botella, 2 monedas pequeas) y colocarlos en un contenedor, apilar 3 cubos pequeos, simular alimentacin llevndose una cuchara hacia la boca, mover un envase vaco y mover un envase pesado de 250 g. La prueba se realiz en un lugar cmodo y tranquilo, colocando las tarjetas a 15 cm del borde de la mesa y los envases a 20 cm. En el laboratorio de anlisis de movimiento humano del Centro Nacional de Rehabilitacin, se realiz anlisis cinemtico de miembro superior derecho. El estudio de anlisis de movimiento consisti en la valoracin, previa y posterior al tratamiento, de la amplitud en el rango de movimiento de las articulaciones del hombro (plano sagital), del codo (plano sagital) y de la mueca (planos sagital y medio-lateral). Para realizar la medicin se utiliz el equipo 6-D Research de Skill Technologies, sistema basado en tecnologa electromagntica con una frecuencia de muestreo de 120 Hz y resolucin mnima de 1 pulgada. Se emple un modelo biomecnico simple que el software para anlisis provee y que contempla nicamente torso y extremidad superior derecha; la configuracin utiliza 3 sensores y 12 puntos de digitalizacin para realizar la reconstruccin tridimensional y clculo de parmetros. Los tres sensores se colocaron en la regin central del dorso de la mano, en el tercio distal del hmero, inmediatamente arriba del olecrann y sobre la cuarta vrtebra cervical. Los puntos de digitalizacin se realizaron en el

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borde superior del esternn sobre la lnea medial y en el punto correspondiente a ste sobre la espina dorsal a nivel de la sptima vrtebra cervical, en la parte lateral, anterior y posterior del acromio, sobre el epicndilo medial y lateral del hmero, en la apfisis estiloide radial y cubital, en la zona central comprendida entre la regin tenar e hipotenar en la mano, y en las cabezas del segundo y quinto metacarpo. Se analizaron los siguientes ngulos: flexin y extensin de mueca, abduccin y aduccin de mueca (desviacin radio-cubital), flexin y extensin de codo y flexin y extensin de hombro. Despus de colocar los sensores y marcar los puntos de digitalizacin en cada paciente, se le solicit realizara los movimientos anteriormente descritos. La informacin se registr y analiz con el software del equipo. Posterior al anlisis de movimiento se seleccionaron los msculos para aplicacin de TBA de acuerdo al patrn clnico que presentaban los pacientes, la aplicacin se efectu va intramuscular en dosis de 1 a 2 U/kg de peso en 3 a 5 msculos (bceps, brachioradialis, pronator quadratus, pronator teres, flexor carpi radialis, adductor pollicis). La localizacin del sitio de aplicacin del biolgico se determin :rop muscular FDP por el conocimiento anatmico y palpacinodarobaleen los puntos motores, siguiendo tcnica de aplicacin estril1,27 VC (Botox, Allergan) diluyendo 100 u de TBA ed AS, cidemihparGen 1 mL de arap solucin salina normal. Se vigil la aparicin de efectos adversos de TBA1. acidmoiB arutaretiL :cihpargideM Posterior a la aplicacin de TBA, los pacientes recibieron sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c 10 sesiones de terapia fsica y 10 sesiones de terapia ocupacional en la institucin durante una hora diaria con un periodo de descanso de 2 das entre cada 5 sesiones en los cuales recibieron: Terapia ocupacional: Actividades bimanuales con diferentes texturas y formas, actividades tendientes a mejorar coordinacin visomotriz con uso de material didctico en diferentes tamaos, formas, colores y texturas, manejo de conceptos temporo-espaciales, reconocimiento de esquema corporal frente a espejo, actividades de vestido, desvestido, higiene y alimentacin. Terapia fsica: Tcnicas de neurofacilitacin y neurorrelajacin en base a mtodo Bobath (terapia de neurodesarrollo), movilizaciones activoasistidas al hemicuerpo afectado mejorando arcos de movimiento, estiramientos, lentos y suaves a pectorales, bceps, trceps, pronator teres, pronator quadratus, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior, flexores de dedos y msculos de eminencia tenar, educacin de la marcha por fases y variantes en terreno regular e irregular, salto alterno y equilibrio monopodlico. Al terminar las 10 sesiones de terapia fsica e institucional previo al inicio de tratamiento con EENM se realiz una prueba de tolerancia a la corriente elctrica para eliminar la posibilidad de hipersensibilidad, manifestada por dolor in-

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tenso, no tolerable y datos de irritacin sobre la zona aplicada, Se vigilaron las contraindicaciones de la aplicacin de EENM14. La EENM se comenz a aplicar 15 das despus de la aplicacin de TBA. Para la EENM se utiliz un equipo Intelec 340 Combo utilizando pulsos de corriente simtrica bifsica, con una duracin de pulso de 300 milisegundos, frecuencia a 35 pps, con una rampa de ascenso y descenso de 0.5 seg., un tiempo on/off 15/15, la amplitud de corriente se increment lentamente sin producir contraccin mxima y a tolerancia de cada paciente colocando el electrodo activo en el punto motor y la referencia sobre el grupo muscular de los extensores de mueca. Se utilizaron los mismos sitios de estimulacin durante todo el tratamiento. El aparato se calibr antes del inicio de cada sesin de tratamiento. nicamente la amplitud se ajust hasta colocar los electrodos al paciente. Durante las sesiones de electroterapia se coloc al paciente en una posicin cmoda, se localiz el punto motor de los msculos antagonistas sobre los que se aplic la corriente. Se usaron dos tipos de electrodos pregelados, autoadheribles unos recortados de acuerdo a la extremidad del nio pero nunca ms pequeo que una pulgada de dimetro y otros con medida predeterminada de 2 pulgadas de dimetro. Una vez colocado el electrodo se ajust la amplitud de la corriente, incrementndola lentamente a tolerancia del paciente y nunca a contraccin mxima. La estimulacin elctrica se aplic por 20 minutos por paciente durante los cuales se le estimul a realizar actividades manuales de agarre, traslado y liberacin utilizando material didctico de diversos colores, formas, tamaos y texturas. Al trmino de 12 sesiones de electroterapia se realiz por segunda ocasin la valoracin de la espasticidad por la escala modificada de Ashworth, anlisis de movimiento con el equipo 6D-research de skill Technologies y valoracin de la funcin manual con las 6 tareas mencionadas de la prueba de Jebsen. Se recabaron los resultados de todos los pacientes y posteriormente recibieron 10 sesiones de hidroterapia en tina de Hubbard por 30 minutos diariamente, con movilizaciones activoasistidas bajo el agua de hemicuerpo afectado. Al salir de la tina realizaron estiramientos lentos y suaves a pectorales, bceps, trceps, pronador redondo, pronador cuadrado, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior, flexores de dedos, msculos de eminencia tenar, msculos flexores de cadera, isquiotibiales, soleo y gemelos. Se dio por terminado el estudio con indicacin de continuar su tratamiento y citas subsecuentes en el servicio de rehabilitacin peditrica.

medios obtenindose una muestra mnima de 7 pacientes. Se inici el estudio con 10 pacientes, uno lo abandon al no aceptarse la firma del consentimiento informado, un paciente viva lejos del centro y los padres decidieron suspender el tratamiento por motivos econmicos. Se incluyeron 8 pacientes en el estudio, 2 femeninos y 6 masculinos con un rango de edad de 3 a 6.2 aos con un promedio de 4.6. Para valorar los resultados del anlisis de movimiento cinemtico se utiliz el paquete SPSS v. 10.01 realizndose la prueba de Wilcoxon. El nivel de significancia fue de 5%. Para analizar los resultados de la prueba de funcin manual se utiliz programa Stata SE 8.0, realizndose estadstica descriptiva y la comparacin con prueba de Kruskal Wallis y Wilcoxon. El nivel de significancia fue de 5%.

RESULTADOS
Los 8 pacientes incluidos en el estudio terminaron el programa de tratamiento. El cuadro 1 muestra las caractersticas de la muestra estudiada y el tratamiento recibido. No se reportaron efectos adversos posteriores a la aplicacin de TBA y EENM. El cuadro 2 muestra los valores en ngulos del rango total de movimiento medidos antes y despus del tratamiento y los estadsticos descriptivos de las mediciones as como el valor p para cada movimiento analizado. En ninguno de los casos se encontr significancia estadstica. Dos pacientes no realizaron la prueba para valoracin del rango de movimiento en abduccin y adduccin de mueca (desviacin radio-cubital) porque al momento de la prueba no lograban comprender la orden para realizar el movimiento solicitado. A pesar de no haberse encontrado significancia estadstica, se observaron algunos cambios: para el movimiento de flexin y extensin del hombro, seis pacientes mostraron un incremento en el rango de movimiento, mientras que en slo dos hubo una disminucin. El mismo resultado se obtuvo en la prueba de flexin y extensin de mueca. En la prueba de flexin y extensin de codo cuatro pacientes mostraron aumento y 5 disminuyeron. En la prueba de desviacin radio-cubital slo participaron 6 pacientes, de ellos, uno mostr un decremento en el rango de movimiento y los otros seis lo incrementaron; destaca aqu, sin embargo, la magnitud de la desviacin estndar calculada para la medicin previa al tratamiento. Al analizar los resultados de la prueba de funcin manual de Jebsen, no se observ mejora significativa en la funcin por ejecucin de tareas individuales analizada por la prueba de Kruskal-Wallis (p = 0.3337). Se observ mejora significativa en la funcin manual evaluada de manera global por la prueba de Wilcoxon (p = 0.03). Los resultados de los tiempos cronometrados en ambas manos en la prueba de Jebsen se muestran en el cuadro 3 y en la figura 1.

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ESTADSTICA
Al inicio del estudio, se calcul el tamao mnimo de muestra por la frmula del tamao de muestra para calcular pro-

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Cuadro 1. Caractersticas de la muestra estudiada y tratamiento recibido. Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 Promedio Sexo f m f m f m m m Edad/m 74 m 36 m 62 m 41 m 64 m 42 m 53 m 54 m 53.25 m Diagnstico PCIHED PCIHED PCIHED PCIHED PCIHED PCIHED PCIHED PCIHED Cl 94 92 90 73 93 93 93 92 90 Msculos BB, FCU, PT PT, OP, FCU, FCR, AP BB, PT, PC, AP, OP BB, PT, PQ, FCU BB, PT, PQ, FCR BB, PT, FCR BB, PT, PQ PT, PQ, FCR Total 3 5 5 4 4 3 3 3 3.75 Dosis 56 U 130 U 82 U 70 U 80 U 61 U 76 U 96 U 81.375 U A. corriente 15 mA 14 mA 14 mA 15 mA 14 mA 14 mA 15 mA 14 mA 14.375 mA

Abreviaturas: pac, paciente; m, meses; DX, diagnstico; PCIHED, parlisis cerebral infantil hemiparesia espstica derecha; CI, cociente intelectual; BB, bceps brachii; FCU, flexor carpi ulnaris; PT, pronator teres; OP, opponens pollicis; FCR, flexor carpi radialis; AP, adductor pollicis; PQ, pronator quadratus.

Cuadro 2. Valores medidos y estadsticos del anlisis de movimiento. Flexin-Extensin() Codo Pre Post 151.85 108.00 145.92 112.25 145.33 184.37 109.04 102.02 132.3 29 4 4 0.779 110.18 112.59 117.55 156.74 157.21 111.23 168.86 87.39 127.7 29.1 Desviacin Radio-Cubital () Pre Post 1.64 36.26 39.54 15.12 11.54 10.36 19 15.2 5 1 0.075 61.01 40.32 27.10 27.74 50.56 24.89 38.60 14.70

Hombro N 1 2 3 4 5 6 7 8 VM R+ RP Pre 110.97 61.20 115.56 136.66 134.80 153.60 194.98 154.82 132.8 39.1 6 2 0.123 Post 114.13 148.99 194.98 136.70 247.61 238.92 152.99 127.79 170.26 50.9

Mueca Pre 25.77 97.14 50.26 20.70 19.47 50.80 88.53 59.92 51.5 29.6 6 2 0.093 Post 57.52 71.80 64.30 55.16 92.71 189.33 94.59 48.02 84.1 45.7

VM; valor medio, R+; rangos positivos, R-; rangos negativos Rangos positivos: Medicin Pre < Medicin Post, Rangos negativos: Medicin Pre > Medicin Post.

Cuadro 3. Resultados de la prueba de funcin manual de Jebsen (en segundos). Mano derecha Inicio 179.29 482.5 95.09 12.96 8.13 245.8 (Tiempo) Fin 30.05 337.2 18.77 7.51 7.69 90.03 Mano izquierda Inicio 11.8 11.04 5.18 1.29 1.41 2.49
5.535 1.65 0.1614

Actividades T1. Voltear cartas T2. Levantar objetos T3. Apilar fichas T4. Simular alimentacin T5. Mover envases vacos T6. Mover envases pesados

(Tiempo) Fin 8.92 10.06 4.32 0.97 1.6 2.54

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81.87 128.8

Promedio SD 170.6 215.7 Valor de P 0.0357 Abreviaturas: T, tarea; SD, desviacin estndar.

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Abreviaturas: T, tarea; i, inicial; f, final.T1, voltear cartas; T2, levantar objetos pequeos; T3, apilar cubos; T4, simular alimentacin; T5, mover envases vacos; T6, mover envases pesados; Global i, resultado global inicial; Global f, resultado global final.

Figura 1. Resultados de prueba de funcin manual de Jebsen.

DISCUSIN
Estudios previos han confirmado los efectos positivos que tiene el uso de la TBA y EENM en el tratamiento de la espasticidad. Hurwitz en el ao 2000 sugiere analizar cuantitativa y cualitativamente los resultados del tratamiento en el manejo de la espasticidad en pacientes con PCI, Yang en el 2003 investiga los efectos de la TBA en un grupo de pacientes con PCI espstica con localizacin heterognica, encontrando cambios en el patrn de movimiento y disminucin en el grado de espasticidad analizando los resultados con pruebas cuantitativas y cualitativas. l observa que el tratamiento no produce una mejora significativa de la funcionalidad a pesar de la disminucin de espasticidad y por ello sugiere que tal vez los resultados dependan de la eleccin de un candidato adecuado. Su estudio al igual que el nuestro, cont con una muestra pequea y un corto periodo de seguimiento. Sin embargo, observamos que la eleccin de un candidato de edad temprana, con un cociente intelectual suficiente para cooperar activamente durante la terapia fsica, ocupacional y durante la aplicacin de la electroterapia as como el apego de los padres y el paciente al tratamiento, pueden ser factores que influyen favorablemente en la obtencin de mejores resultados

troles, un mayor tamao de muestra y un periodo de seguimiento ms largo para determinar la influencia e importancia de la edad y eleccin de un candidato ideal en la obtencin de mejores resultados. REFERENCIAS
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CONCLUSIN
Nuestro estudio demuestra que el uso de dosis bajas de TBA y EENM de baja frecuencia utilizadas en un mismo programa de rehabilitacin, mejoran la funcionalidad de la extremidad hemipartica en pacientes peditricos con PCI. Se sugiere la realizacin de futuras investigaciones con un diseo de estudio ms elaborado que incluya grupos con-

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Domicilio para correspondencia: Dra. Leticia Daz Martnez. Cuauhtmoc 18-1. Colonia Toriello Guerra. Delegacin Tlalpan. 14050. Mxico DF. Telfono. 56.06.98.76. Celular. 55.100.30.890. [email protected]

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