Auscultación Cervical Disfagia

Auscultacin Cervical
Andrea Helo H. Escuela de Fonoaudiologa Universidad de Chile
ESC. FONOAUDIOLOGIA UNIVERSIDAD DE CHILE
Andrea Helo H.
Evaluacin de la disfagia necesita ser reproducible intra e inter clnicos Los valores de confiabilidad y validez de la evaluacin clnica vara en las distintas investigaciones al compararla con la videofluoroscopa, gold estndar, sin embargo, esta ltima presenta elevados costos, un gran aparataje y expone a los pacientes a radiacin.
(Lazareck, L y Moussavi, Z. 2004, Leslie, P. et al 2004)
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Auscultacin cervical
Mtodo utilizado en los reciente aos por clnicos e investigadores que estudian los patrones acsticos y las relaciones temporales que se producen en los eventos de la deglucin con medidas subjetivas y objetivas, utilizando un estetoscopio en la regin cervical o un micrfono o acelermetro, respectivamente.
Mtodo relativamente nuevo y no invasivo de evaluacin de la deglucin que se puede utilizar en la evaluacin clnica. Es una potencial herramienta para discriminar pacientes disfgicos de pacientes no disfgicos. Tcnica controversial con poca evidencia base. (Paula Leslie BSc et al., 2004)
Las investigaciones existentes no son comparables debido a las diferencias en la estandarizacin de los resultados, el equipo utilizado o la ubicacin en la regin cervical.
(Julic a. Et al 2002)
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Caractersticas de los sonidos de la deglucin
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Caractersticas de los sonidos de la deglucin

Duracin, frecuencia y amplitud: - Varios autores concuerdan en que para el lquido es de 500 mseg. - Hamlet et. al. 1990: 1/3 de cuchara de semislido 250 mseg. - El espectro de frecuencias va hasta los 8000 Hz.
Makowiat et al. propone:

nte g. c Compone : (50 mse de dura in) al iniciar la deglucin 400 - 600 Hz Seguido por un perodo de silencio con duracin hasta los 100 a 150 mseg. nte : c unadura in de 150 - 200 on c Compone mseg. A 1000 Hz. nte : Compone 300 - 400 mseg. pequea amplitud.
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Hamlet el al 1990: Report un primer sonido a 556 Hz y un segundo peak a 1384 Hz.
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Mackowiat tambin propone que al tragar saliva se observa un peak de energa constante a 1000 Hz.
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Vice et al. 1990 propuso un primer sonido discreto al iniciar la deglucin previo al trnsito del bolo IDS y un discreto sonido final FDS de la deglucin.
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Causa fisiolgica de los sonidos de la deglucin
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Causa fisiolgica del sonido de la deglucin
En 1965, Lear et al. sugiri que los sonidos de la deglucin eran causados por la aposicin y separacin de la membrana mucosa mientras el bolo pasa por los senos ESC. FONOAUDIOLOGIA Andrea Helo H. UNIVERSIDAD DE CHILE piriformes.
Mackowiat et al. 1967 sugiri que el tercer sonido de la deglucin era causado por el movimiento ESC. FONOAUDIOLOGIA de la epiglotis al finalizar la deglucin. Andrea Helo H.
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Hamlet et al. 1988 document que el sonido ms prominente de la deglucin corresponde al paso del bolo por el esfnter esofgico superior. Posteriormente, argument que el ESC. FONOAUDIOLOGIA Andrea Helo H. movimiento del hioides, laringe o epiglotis pueden contribuir a esta seal.
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Hamlet et al. 1992 observ que una primera seal dbil se asocia con la elevacin de la laringe y el paso del bolo por la faringe. El segundo sonido (fuerte) se asocia con la apertura del esfnter cricofaringeo. El tercer componente dbil se asocia con el descenso de la laringe post deglucin.
Causa fisiolgica del sonido de la deglucin

Hamlet et al. 1992 demostr que cambios estructurales en la laringe (laringectomizados) influan en los sonidos de la deglucin.
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Hiptesis de analoga de sonidos de deglucin y los cardiacos

El tracto vocal al igual que el sistema cardiaco est compuesto de vlvulas y bombas. En el sonido de la deglucin las ms importantes son las vlvulas orofaringea, laringea y esofgica, y las bombas: faringea, esofgica y respiratoria.
Cichero, J.1998
Frecuencia fundamental del tracto vocal es de 485.7 Hz (500 Hz.) y sus armnicos se encuentran en 1500 y 2500 Hz. Dado por la forma y longitud del tracto.
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Cuando se agrega lquido la va oral, faringea, laringea y esofgica superior se comportan de otra manera. Principales frecuencias: 300 - 900 y 1500 Hz Sonidos de la deglucin son aperidicos por naturaleza al igual que los sonidos cardiacos.
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Primer sonido 400 - 600 Hz se postula que se debe al movimiento coordinado del cierre de las vlvulas laringeas y de la bomba lingual al acercarse a la pared faringea poniendo al tracto vocal en vibracin. El bolo pasa relativamente en silencio por la faringe. La apertura del esfnter esofgico y la peristalsis faringea generan el segundo sonido aproximadamente a 1000 Hz.
El Tercer sonido ha sido determinado de corta duracin y baja amplitud y puede estar producido por el flujo de aire debido a la apertura de la vlvulas.
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Vice et al. 1990, Lazareck L. et al, 2004 IDS tiene 33 mseg. de duracin con un peak prominente con cada rpida y menor amplitud de repeticin que se relaciona con apertura del cricofaringeo y entrada del bolo en la faringe. FDS se relaciona con espiracin y retorno de la laringe a su lugar. FDS menos prominente y menos variable en amplitud.
Fisiopatologa de la deglucin
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Fisiopatologa de los sonidos de la deglucin

Murmullo de la deglucin puede ser causado por la regurgitacin del lquido, por una pobre apertura del esfnter esofgico superior, por debilidad del esfnter o por la falta de traccin debido a poca elevacin laringea.
Cichero, J.1998
Clasificacin por medida acstica

Lazareck L., 2004 15 controles y 11 pacientes. El inicio fue primer punto de apnea de deglucin despus de una inspiracin. IDS presente en controles y pacientes. FDS no siempre presente. Se agregan otros sonidos como el sonido de movimiento de la lengua y otros sonidos que no fueron especficos.
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Deglucin normal v/s anormal

Tiempo de apertura, transmisin y total Fue ms largo en degluciones anormales que normales para semislidos y lquidos densos. No se observaron diferencias significativas para lquidos claros entre sujetos normales y con disfagia. Forma de la onda fue menos compleja para degluciones anormales que normales
Deglucin normal v/s anormal

Los sonidos anormales fueron ms ruidosos que los normales en todas las consistencias. Frecuencias ms bajas para sonidos anormales que normales en lquidos
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Diferencias segn consistencias

Tiempo de duracin total:
En degluciones normales hubo diferencias significativas entre lquidos claros y densos. En degluciones anormales entre somislidos y lquidos densos y entre lquidos densos y claros
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Diferencias segn consistencias

Frecuencias:
En semislidos el promedio de energa en todas las frecuencias fue mayor para los anormales. Los lquidos mostraron mayor energa en las frecuencias bajas para las degluciones anormales y mayor energa en las frecuencias altas para los normales.
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Procedimiento de AC
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Procedimiento
Subjetivo: Utilizando un estetoscopio Objetivo: utilizando un micrfono o acelermetro
Takahashi et al.1994 document que el acelermetro era el mejor detector de la seal acstica. Cichero et al. encontr que el micrfono era el mejor detector de la seal acstica debido a su relacin seal ruido.
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Medicin en Regin cervical:

Takahashi et al.1994 document que el mejor lugar para medir es el borde lateral de la traquea inmediatamente inferior al cartlago cricoides. Cichero, J. 2002, observ que no hay diferencias en el sitio de ubicacin entre: el tiroides y el cricoides, centro del cricoides, lnea media inmediatamente inferior al cricoides, borde lateral de la traquea.
Sensibilidad y especificidad de la evaluacin objetiva de AC

Clasificacin lquidos densos y 100% anormal y normal. Lquidos claros o delgados 90 % determinar normales y 100 % para determinar anormalidad. Semislidos 77,8 % normales y 100 % anormales.
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Validez y confiabilidad de la evaluacin subjetiva de AC

Leslie, P. 2004, intent probar validez y confiabilidad de AC.
7 controles (10 muestras) y 7 sujetos con disfagia o en riesgo (10 muestras). 31 fonoaudilogos voluntarios (19 - 11).
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Confiabilidad intra jueces fue regular. Kappa 0.35. 148/220 mediciones tuvieron confiabilidad intra jueces, de estas, 102 concordaron con VFS. 74 Confiabilidad inter jueces tuvo pobre acuerdo tanto para detectar normalidad y anormalidad. Kappa 0.02 (normales) Kappa 0.18 (anormal)
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Comparacin con VFS

El grupo detect 125 de 190 mediciones en sujetos normales, 66%. El grupo detect 117 de 190 mediciones en sujetos anormales, 62%.
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Validez y confiabilidad de la evaluacin subjetiva de AC

Conclusiones: Pocas personas son confiables en AC. El uso debe esperar hasta mejorar la confiabilidad intra juez. Los aos de experiencia no correlacionaron con eficiencia. Hubo jueces que clasificaron 17 de 20 propone que la auscultacin da seales de alteracin.
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Sensibilidad de la evaluacin subjetiva de AC

Shaw J. Et al. 2004 Equipo de evaluacin multidisciplinario: Fisiatra, FA (105 pacientes). Mostr correlacin con VFS de 87% en pacientes que presentaban aspiracin y 88 para pacientes que no aspiraban.
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Deglucin normal v/s anormal

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