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    Anexo1 Ficha Empadronamiento

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    Este documento es una ficha de empadronamiento que recopila información personal y profesional de un individuo. Incluye datos como el nombre, fecha de nacimiento, domicilio, estudios realizados e información laboral y contractual relacionada al sector educación. El individuo declara que toda la información proporcionada es veraz y que no tiene antecedentes penales, problemas de salud o impedimentos administrativos.

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    Descripción original:

    FICHAS

    Derechos de autor

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    ANEXO 01

    FICHA DE EMPADRONAMIENTO
    1. JURISDICCION:

    (A ser llenado por la Instancia de Gestin del mbito Local o Regional)

    DRE

    UGEL

    2. DATOS PERSONALES:
    APELLIDO PATERNO

    LUGAR NACIMIENTO

    REG.
    PROV.

    APELLIDO MATERNO

    DIST.

    NOMBRES

    FECHA NACIMIENTO

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD

    SEXO

    3. DOMICILIO ACTUAL:
    REGIN

    PROVINCIA

    URB/AAHH

    DISTRITO
    N

    CALLE/AV/JR

    TELEF.

    MAIL

    4. ESTUDIOS REALIZADOS:
    GRADO DE INSTRUCCIN:
    DE UNIVERSIDAD:

    TITULADO

    BACHILLER

    PEDAGGICO

    NO PEDAGGICO

    DE INSTITUO SUPERIOR:

    PEDAGGICO

    TECNOLGICO

    FORMACIN ARTSTICA

    CARRERA:

    DE EXISTIR:

    ESPECIALIDAD:

    COLEGIATURA N
    REGISTRO N

    SOLO PARA PROFESIONALES DE LA EDUCACION:


    Sin vnculo con el Sector Educacin

    Jubilado D.L N 19990

    Cesante D.L N 20530

    5. INFORMACION COMPLEMENTARIA:
    TUVO CONTRATO 2006

    SI

    NO

    PARTICIP DE LA EVALUACIN CENSAL

    SI

    NO

    Declaro bajo juramento que toda la informacin consignada es veraz, y adems:


    - No tener antecedentes penales ni policiales.
    - Gozar de buena salud fsica y mental.
    - No tener impedimento administrativo.

    Ciudad:

    Fecha:

    Nombre:
    DNI: .
    Firma ..

    Indice Derecho

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