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    DPTO. DE EDUCACIN FSICA - [email protected].

    ar
    DIRECCIN PRIMARIA - [email protected]

    FICHA DE SALUD - EDUCACIN FSICA


    FORMULARIO PARA SER CUMPLIMENTADO POR PADRES Y PEDIATRA DEL ALUMNO
    ESTABLECIMIENTO: Colegio Privado IMEI

    CICLO LECTIVO: 20

    APELLIDO Y NOMBRES DEL ALUMNO/A: ....


    ......
    AO: ... EDAD: . SEXO: ... TALLA:... PESO: ..
    GRUPO SANGUNEO: .
    ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO:
    ........
    ........
    .....
    Sealar donde corresponda con una cruz:
    SE ENCUENTRA PADECIENDO

    Enfermedades: METABLICAS; DIABETES

    Procesos inflamatorios o infecciosos

    CARDIOPATAS CONGNITAS

    CARDIOPATAS INFECCIONES

    HERNIAS INGUINALES, CRURALES

    DIFICULTADES RESPIRATORIAS

    Es alrgico

    Ha padecido en fecha reciente:

    ESGUINCES O LUXACIONES DE TOBILLO, HOMBRO O MUECA (60 das)

    PROBLEMAS DE COLUMNA (cervical, dorsal, lumbar)

    Alguna otra situacin particular determinada por el mdico:


    .........
    .........
    ......

    Certifico que el/la alumno/a .......


    se encuentra APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FSICAS durante el presente Ciclo Lectivo.

    Firma del Mdico

    Sello

    Lugar y Fecha: ..............


    Firma del Padre, Madre o Tutor: ...
    Aclaracin de firma: ....
    Ante cualquier dificultad que imposibilite la realizacin temporaria de actividades fsicas, presentar certificado mdico.
    Luego de cada enfermedad deber presentarse el alta mdica para que el alumno pueda reincorporarse a esas
    actividades.
    PRESENTAR FOTOCOPIA DE VACUNACIN DE LA LIBRETA SANITARIA A LOS SEIS AOS, A LOS DOCE AOS O SI AN
    NO LO HA HECHO.

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