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    Audiometría

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    Este documento contiene los resultados de una evaluación audiométrica de un trabajador, incluyendo detalles sobre su historial médico, exposición al ruido, resultados de exámenes físicos y audiométricos, y diagnóstico y recomendaciones.

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    AUDIOMETRIA

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    DEPARTAMENTO MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL

    FICHA DE EVALUACION AUDIOMETRICA


    Fecha examen

    Hora de prueba

    Apellidos y nombres
    DNI o pasaporte

    Edad

    Fecha de ltima
    audiometra

    Sexo

    Resultado

    Uso de proteccin auditiva en reas de


    ruido

    Antecedentes ORL
    S N
    Otitis crnica
    Ototoxicidad
    TEC
    Meningitis
    Parotiditis
    Tiro
    Discotecas

    S N
    Sarampin
    Walkman
    Trauma acstico
    Exp. laboral a
    ruido
    Labores con exposicin

    Siempre Ocasional

    Otros
    a ruido: (incluye frecuencia, tiempo)

    Sintomatologa actual

    Examen ORL
    S

    Acfenos
    Vrtigo
    Hipoacusia
    Otalgia
    Exposicin reciente a ruido (14
    horas)
    Enf. tracto respiratorio alto
    actual
    Otros:

    N=nor
    N
    mal

    A=anor
    mal

    D=diferi
    do

    N A D

    Nariz
    Garganta
    Odo
    Otoscopa odo derecho
    Otoscopa odo izquierdo
    Otro
    :

    Audiometr
    a:

    Frecuencia en Hz.
    dB

    125

    250

    500

    100
    0

    200
    0

    300
    0

    400
    0

    600
    0

    V.
    Aerea

    800
    0

    Rojo=O.
    D.
    Azul=O.
    I.

    -10
    0
    10

    25
    dB

    Nunca

    Tapones
    Orejeras
    Algodones

    Observaciones

    20
    30
    40
    50
    60
    70
    80
    90
    100
    110

    DIAGNOSTI
    CO
    Recomendaciones

    Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y


    entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
    mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al
    Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados
    pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado
    DNI:
    necesario.

    Firma del trabajador o postulante

    ndice derecho

    V.
    Osea

    DATOS DEL EQUIPO


    Fecha de ltima
    calibracin
    Marca
    Nivel ambiental de
    ruido
    Nombre del mdico

    25 DE MAYO DE 2012
    GSI
    OSHA 1910.95 (d)
    CMP

    Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y


    entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
    mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al
    Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados
    pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado
    DNI:
    necesario.

    Modelo / N serie
    GSI 67 / 1399
    Firma y sello

    Firma del trabajador o postulante

    ndice derecho

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