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    Caso Clinico LA SIFILIS

    Cargado por

    Frank Bello Sabino
    Este documento presenta el caso clínico de un adolescente de 17 años con diagnóstico de sífilis latente que ingresó al centro ambulatorio. Se detallan sus datos personales, el motivo de ingreso (VDRL positivo), el diagnóstico médico de sífilis y los datos subjetivos y objetivos obtenidos durante la evaluación de enfermería. El objetivo es determinar el proceso de atención de enfermería para este paciente, incluyendo la formulación de diagnósticos y planes de cuidado.

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    Caso Clinico LA SIFILIS

    Cargado por

    Frank Bello Sabino
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    Este documento presenta el caso clínico de un adolescente de 17 años con diagnóstico de sífilis latente que ingresó al centro ambulatorio. Se detallan sus datos personales, el motivo de ingreso (VDRL positivo), el diagnóstico médico de sífilis y los datos subjetivos y objetivos obtenidos durante la evaluación de enfermería. El objetivo es determinar el proceso de atención de enfermería para este paciente, incluyendo la formulación de diagnósticos y planes de cuidado.

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    Caso Clinico LA SIFILIS Iutepal

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    Este documento presenta el caso clínico de un adolescente de 17 años con diagnóstico de sífilis latente que ingresó al centro ambulatorio. Se detallan sus datos personales, el motivo de ingreso (VDRL positivo), el diagnóstico médico de sífilis y los datos subjetivos y objetivos obtenidos durante la evaluación de enfermería. El objetivo es determinar el proceso de atención de enfermería para este paciente, incluyendo la formulación de diagnósticos y planes de cuidado.

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    Caso Clinico LA SIFILIS

    Cargado por

    Frank Bello Sabino
    Este documento presenta el caso clínico de un adolescente de 17 años con diagnóstico de sífilis latente que ingresó al centro ambulatorio. Se detallan sus datos personales, el motivo de ingreso (VDRL positivo), el diagnóstico médico de sífilis y los datos subjetivos y objetivos obtenidos durante la evaluación de enfermería. El objetivo es determinar el proceso de atención de enfermería para este paciente, incluyendo la formulación de diagnósticos y planes de cuidado.

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    Instituto Universitario de Tecnologa

    Juan Pablo Prez Alfonzo


    I.U.T.E.P.A.L
    Especialidad: Enfermera
    Extensin Puerto La Cruz - Edo. Anzotegui

    PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ADOLESCENTE


    CON DIAGNOSTICO SFILIS LATENTE QUIEN INGRESA AL
    CENTRO AMBULATORIO EN EL SERVICIO DE ITS/ HIV-SIDA
    PRESENTANDO VDRL POSITIVO EN EL CUAL ES EVALUADO
    POR EL MEDICO DANDO UN DM: SIFILIS.

    Profesora:

    Bachilleres:

    Lcda. Alida Campo

    BELLO, Frangi
    BARRIENTOS, Minorca
    LOPEZ, Silvia

    I SEMESTRE
    SECC. A - TARDE

    Puerto la Cruz, Marzo 2015


    NDICE GENERAL

    P.p.
    NDICE GENERAL

    INTRODUCCIN..

    Objetivos de la Investigacin......

    Objetivo General..

    Objetivos Especficos.

    Importancia del Estudio .....

    Fisiopatologa

    Historia de Enfermera .......


    Datos Personales.......

    17

    Motivo de Ingreso ......

    18

    Diagnstico Mdico.......

    19

    Datos Subjetivos.........
    Datos Objetivos..........
    Jerarqua de Necesidades......
    Formulacin de Diagnstico.......
    Planes de Atencin..........
    CONCLUSIN......
    .
    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS......
    ANEXOS........
    INTRODUCCION

    La sfilis, tambin denominada les, es una enfermedad de


    transmisin sexual cuyo agente causal es Treponema pallidum. El reservorio
    es exclusivamente humano. La fuente de infeccin son los exudados de las
    lesiones de la piel y mucosas de las personas infectadas. Tambin la saliva,
    el semen, la sangre y las secreciones vaginales. El mecanismo de
    transmisin es fundamentalmente por contacto directo con las lesiones
    durante las relaciones sexuales, y raramente por contactos extragenitales
    (como besos, felaciones).
    Diariamente son ms las personas afectadas a causa de una de estas
    enfermedades, pero en la mayora de casos la causa principal es la falta
    de responsabilidad y de prevencin a la hora de tener contacto sexual con
    otras personas. Los primeros y la mayora de casos de enfermedades
    adquiridas

    mediante

    contacto

    sexual

    se

    han

    presentado

    en pases con mayor grado de promiscuidad y homosexualidad, como lo es


    Holanda y gran parte de Europa y Norteamrica.
    Un caso clnico es la presentacin comentada de la situacin sanitaria
    de un paciente, o grupo de pacientes, que se ejemplifica como caso al
    convertirse en la realizacin individual de un fenmeno ms o menos
    general. Es un modelo que ilustra algn componente clnico peculiar con
    inters docente, o por su singularidad o rareza.
    Gracias a los avances que han ido desarrollando la humanidad y la
    ciencia, actualmente existen mtodos de prevencin y tratamientos en caso
    de haber adquirido una de estas enfermedades, esto ha reducido
    el nmero de muertes por enfermedades de transmisin sexual.

    OBJETIVOS

    General
    Determinar proceso de atencin de enfermera adolescente con
    diagnostico sfilis latente quien ingresa al centro ambulatorio en el servicio de
    ITS/ HIV-SIDA presentando VDRL positivo en el cual es evaluado por el
    medico dando un DM: SIFILIS.

    Especficos

    Valorar al paciente por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y


    tcnicas de recoleccin de datos.

    Definir los fundamentos fisiopatolgicos del caso.

    Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas


    de salud detectados.

    Elaborar planes de cuidado de los diagnsticos de enfermeras


    establecidos.

    IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

    Esta investigacin se llev a cabo con el fin de presentar nuestro caso


    clnico y dar a conocer ms acerca de la situacin de la sfilis e informar a los
    estudiantes y a la sociedad en general sobre sus consecuencias,
    caractersticas y sus tratamientos y formas de prevencin. Esta investigacin
    se realiz con la ayuda de textos, libros y de pginas de Internet.
    Nosotros como estudiantes de enfermera nos interesamos en el tema
    de la sfilis ya que es un flagelo que a gran parte de la sociedad les afecta:
    por qu se da? Qu es exactamente? Cules son sus repercusiones? y
    cul es su prevencin mediante la educacin? Aunque contradictoriamente
    es una condicin que afecta a muchas personas en el mundo. Adems
    nosotros deseamos que con nuestro trabajo muchas personas conozcan
    acerca de ella y as, quizs, poder prevenir las consecuencias sino es
    evitada oportunamente.
    Ante esta situacin consideramos necesario realizar un proyecto en el que se
    investigue las posibilidades o pautas que podemos seguir para ayudar a las
    personas acerca de la ITS la sfilis

    TEORAS DE ENFERMERA

    FISIOPATOLOGA

    Concepto
    La sfilis es una enfermedad crnica, de carcter infeccioso, que se
    transmite a travs de las relaciones sexuales o mediante la descendencia La
    sfilis es una ETS que puede causar complicaciones a largo plazo o la
    muerte, si no se trata de manera adecuada. Los sntomas en los adultos se
    dividen en fases. Estas fases son sfilis primaria, secundaria, latente y
    avanzada.
    Es una infeccin de transmisin sexual ocasionada por la bacteria
    Treponema pallidum. Esta bacteria necesita un ambiente tibio y hmedo para
    sobrevivir, por ejemplo, en las membranas mucosas de los genitales, la boca
    y el ano. Se transmite cuando se entra en contacto con las heridas abiertas
    de una persona infectada. Esta enfermedad tiene varias etapas, la primaria,
    secundaria, la latente y la terciaria (tarda).

    Los sntomas de la sfilis se presentan en etapas.


    Etapa primaria
    En la primera etapa, en los primeros 10 a 90 das despus de haber
    tenido relaciones sexuales, aparece una lesin (llaga o ampolla) en el rea
    genital (pene o vagina) que se llama chancro. Usualmente es una lesin no
    dolorosa. Normalmente solamente una lesin aparece.
    Generalmente empieza como una elevacin en la piel que luego se
    convierte en una lcera con bordes elevados (tipo crter). En las mujeres, las
    lesiones pueden estar dentro de u ocultas (sin verse) dentro de la vagina, o
    dentro de o alrededor del ano (trasero). En los hombres, la lesin puede
    aparecer en el pene o en la piel de los testculos. Tambin la lesin puede
    aparecer dentro o alrededor del ano.

    La lesin dura de 1 a 5 semanas y sanar y desaparecer con o sin


    tratamiento, pero la enfermedad todava estar presente, si no es tratada.
    Etapa secundaria
    La etapa secundaria se desarrolla desde los 17 das a los 6 meses
    despus de la infeccin y aproximadamente de 3 a 6 semanas despus de la
    aparicin del chancro (aunque los sntomas secundarios pueden comenzar
    mientras el chancro todava est presente, pero es raro). La enfermedad
    vuelve aparecer como un salpullido en las palmas de las manos, en la planta
    de los pies u otras partes del cuerpo. Tambin pueden haber verrugas u otros
    tipos de lesiones que normalmente aparecen en el ano, el rea genital (pene
    o vagina) o dentro de la boca y la garganta.
    Otros sntomas pueden incluir perdida de pelo y un malestar general
    (no te sientes bien). Estos sntomas se quitarn con o sin tratamiento dentro
    de 2 a 6 semanas - pero sin tratamiento la enfermedad todava estar
    presente y se convertir en latente (sin sntomas) y puede atacar otras partes
    del cuerpo por muchos aos.
    En estas primeras dos etapas, una mujer embarazada le puede pasar la
    bacteria de la sfilis a su beb no nacido.
    Etapa latente
    La etapa latente puede durar de 2 aos a 30+ aos despus de la
    infeccin y es definida como la etapa sin seales ni sntomas. La prueba de
    sangre es casi siempre positiva y es as como se descubre la enfermedad.
    Una recada secundaria (repeticin de los sntomas secundarios)
    puede suceder despus de que la enfermedad ha sido latente, usualmente
    durante el primer ao de infeccin y raramente despus del segundo ao.
    Etapa terciaria

    Los sntomas en la etapa terciaria pueden ocurrir de los 2 a los 30+


    aos de la infeccin. Sus complicaciones pueden ser:
    Pequeos tumores pueden desarrollarse en la piel, huesos o cualquier
    otro rgano del cuerpo. Complicaciones del corazn y vasos sanguneos
    (primordialmente un engrandecimiento de la aorta) Desordenes crnicos del
    sistema nervioso (ceguera, locura, parlisis)
    Aunque haya tratamiento durante esta etapa, el dao por las
    complicaciones no es reversible, sin embargo la progresin de la enfermedad
    puede ser detenida.
    Tratamiento
    En cualquier etapa de la enfermedad, la penicilina puede curar (quitar)
    la sfilis, pero el dao que ocurre en las ltimas etapas no se puede deshacer
    (quitar). Despus del tratamiento, su mdico le pedir que regrese varias
    veces para realizarle anlisis de sangre. Estos anlisis indicarn si el
    antibitico mat a todas las bacterias de la sfilis
    Recomendaciones
    La manera ms segura para evitar contraer una ITS, como la sfilis, es
    abstenerse del contacto sexual o tener una relacin estable y mutuamente
    mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sabe
    que no tiene ninguna infeccin. Abstenerse de consumir alcohol y drogas
    puede tambin ayudar a evitar la transmisin de la sfilis, ya que estas
    actividades pueden llevar a una conducta sexual peligrosa.
    HISTORIA DE ENFERMERIA

    1.- Datos Personales

    Nombre: H. J. C. C.
    Cdula de Identidad: 27.072.720
    Lugar de Nacimiento: Carpano, estado Sucre
    Fecha de Nacimiento: 13/06/1997
    Edad: 17
    Estado Civil: Soltero
    Direccin: Chuparin Central
    Telfono: 0281-2667878
    Grado de Instruccin: Bachiller
    Fecha de Ingreso: 24/02/2015
    Diagnstico Mdico: Sfilis
    Antecedentes Personales: Patolgicos
    Varicela y Sarampin

    Datos Subjetivos
    Conocimiento y manejo de salud: Poco conocimiento y cuidados
    personales de salud

    10

    Alimentacin diaria: no muchos lquidos, poca sal, comida de preferencia


    frita. No consume caf, no ingiere suplementos vitamnicos
    Peso: 72 Kg
    Talla: 1.72 cm
    Si tiene prdida de peso, nuseas no problemas de dentadura.

    Eliminacin
    Intestinal normal, no tiene problemas para evacuar, su frecuencia es
    interdiaria, ardor al orinar.

    Actividades y Ejercicios
    Realiza ejercicios los fines de semana (prctica basquetbol), su hobbies es
    escuchar msica, todos los das.

    Percepcin Sensorial Conocimiento y Comunicacin


    Desconoce el proceso de su enfermedad, desconoce la terapia para su
    enfermedad, no utiliza lentes ni tiene problemas de audicin.

    Rol de Interaccin
    Vive con sus padres y dos hermanos, total de cinco personas en su casa
    incluyndolo, su familia se ha visto afectada con su enfermedad.

    11

    Sus cuidados son personales, es decir nadie lo atiende, no pertenece a


    ningn grupo social, no posee enemigos hasta su saber personal, no trabaja,
    solo estudia.

    Sexualidad Reproduccin
    No tiene hijos, tiene problemas en sus relaciones sexuales

    Tolerancia al Stress
    No conoce que es el stress, su estado de animo es emocionalmente decado,
    esta triste por la enfermedad que padece, toma vacaciones solo las
    colegiales.

    Autoestima
    El paciente se percibe desde una muy buena ptica, pero tiene problemas
    de autoestima, est teniendo problemas para relacionarse debido a su
    enfermedad.

    Valores y Creencias
    De religin catlica por herencia familiar, ya que no asiste frecuentemente a
    la iglesia.
    Datos Objetivos
    Exploraciones Vitales
    Temperatura: 37,5 C
    12

    Pulso: 60-80 pulsaciones


    Respiracin: 16 - 19
    P.A. Sistlica: 135
    P.A. Diastlica: 84
    Peso: 72 Kg
    Talla: 1.72 cm

    Examen Fsico
    Cabeza: Normal, ovalada, media, cabello oscuro y cuero cabelludo sensible.
    Cara: Ovalada, simetra en ambos lados, expresin triste y palpacin no hay
    dolor ni tumoraciones.
    Ojos: Parpados cados, conjuntivas dilatadas, color negro, humedad normal,
    sensibilidad normal.
    Agudeza Visual: Ojo izquierdo normal y ojo derecho normal.
    Odos: Sin deformidades, sin secreciones fuera de lo normal, membrana
    timpnica normal, agudeza auditiva normal.
    Nariz: puntiaguda, tamao normal, tabique sin desvos, mucosa nasal color
    transparente, sin secreciones, seno frontal y maxilar normales.
    Boca: Faltan 3 muelas, tiene halitosis, garganta sin inflamacin, cuello
    normal
    Trax Antero Posterior Pulmonar: La expansin torcica es normal, posee
    simetra, no presenta masas, la percusin es normal, el murmullo vesicular
    presente y no existen ruidos agregados.
    13

    Cardiovascular: Frecuencia cardaca 60 o menos y pulso 60-80 pulsaciones


    Abdomen: Simtrico, forma plana, volumen normal y tamao pequeo, piel
    sin escoriaciones ni erupciones.
    Palpacin: Sin dolor ni espasmos musculares o tumoraciones
    Auscultacin: EL tono y frecuencias son normales
    Percusin: Sin ruidos extraos.
    Genitales: El tamao es normal sin inflamaciones, zonas del pene
    enrojecidas, dolor al orinar.
    Miembros Superiores: Simetra en ambos brazos, dedos completos en
    ambas manos, no presenta edemas ni dolores, la movilidad es normal y la
    sensibilidad igual, temperatura local 37,5 C.
    Miembros Inferiores: Simetra en ambas piernas, rodillas y pies.

    Diagnstico De Enfermera
    PROBLEMA
    Conocimiento

    NECESIDADES

    Deficiente

    Cognitivo/Perceptivo

    Temor

    Seguridad
    14

    Disposicin Para
    Mejorar Las
    Relaciones

    Comunicacin

    DXE
    Cocimiento Deficiente
    Temor

    Disposicin para mejorar las relaciones


    personales.

    Formulacin de Diagnstico
    DXE

    Objetivo

    Teora

    Conocimient

    Lograr que

    Jean

    o deficiente

    el paciente

    Watson

    conozca y

    Acciones de
    enfermera
    Interrelacin
    enfermera/
    paciente.

    15

    R. Cientfico
    - Propuso una
    filosofa y una
    ciencia del
    cuidado.

    Evolucin

    Evolucion

    aprenda
    sobre su
    enfermedad

    Explicar al
    paciente en
    que consiste
    el Sfilis

    en un plazo
    de 1 da

    Explicar al
    paciente en
    que consiste
    el
    procedimiento
    de la
    deteccin del
    sfilis
    Explicar al
    paciente que
    no realice
    ninguna
    actividad
    sexual
    durante el
    tratamiento y
    hasta que el
    mdico
    indique que la
    infeccin est
    curada
    completament
    e.
    Concientizar
    al paciente a
    que acuda al
    centro de
    Salud cuando
    presente
    alguna
    molestia o
    sino las
    tuviera acudir
    peridicament
    e.

    Formulacin de Diagnstico

    16

    - Cree que la
    enfermera(o)
    debe
    proporcionar la
    salud mediante
    actividades
    preventivas tales
    como la
    identificacin de
    habilidades y la
    adaptacin a
    situaciones de
    prdida,
    enseando
    mtodos de
    resolucin de
    problemas y
    procurando
    apoyo en
    distintos tipos de
    situaciones.
    - Se basa en el
    existencialismo,
    sostiene que el
    amor
    incondicional y
    los cuidados son
    esenciales para
    la supervivencia,
    se centra en las
    relaciones
    transpersonales
    de la persona.

    DXE

    Temor

    Objetivo

    Teora

    Disminuir

    Doroteh

    el temor a

    a Orem

    la
    amenaza
    de
    bienestar
    propio en
    un plazo
    mediano

    Acciones de
    enfermera

    .Relacin
    enfermera
    paciente
    Garantizar la
    informacin
    necesaria
    para el
    paciente e
    invitar a
    preguntar tod
    as sus dudas.
    Valorar las
    alteraciones
    emocionales,
    fisiolgicas
    y cognitivas
    animar a expr
    esar sus senti
    mientos y ayu
    dar a encontra
    r mecanismos
    personales de
    superacin
    del miedo

    17

    R. Cientfico

    Evolucin

    Teora de los
    Sistemas de
    enfermera. Con
    sus cuidados
    compensatorios,
    parcialmente
    compensatorios y
    educativos
    permiten una
    mnima
    intervencin y le
    da al paciente la
    capacidad de
    utilizar por s
    mismo los
    mtodos de
    manejo y alivio
    que le
    proporcione el
    personal para
    lograr satisfacer
    sus necesidades.

    Evolucion

    Formulacin de Diagnstico
    DXE

    Temor

    Objetivo

    Teora

    Disposici

    Doroteh

    n para

    a Orem

    Acciones de
    enfermera

    R. Cientfico
    Teora de los
    Sistemas de
    enfermera. Con
    sus cuidados
    compensatorios,
    parcialmente
    compensatorios y
    educativos
    permiten una
    mnima
    intervencin y le
    da al paciente la
    capacidad de
    utilizar por s
    mismo los
    mtodos de
    manejo y alivio
    que le
    proporcione el
    personal para
    lograr satisfacer
    sus necesidades.

    mejorar
    las
    relaciones
    personale
    s.

    18

    Evolucin

    CONCLUSIONES

    Considerando que el objeto de trabajo de la enfermera es el cuidado,


    en su dimensin individual y colectiva, construir la prctica de enfermera en
    la salud reproductiva bajo el enfoque epidemiolgico y de gnero exige una
    nueva postura tica en la construccin colectiva de las prcticas y saberes.
    Enfatizar en el marco terico de salud sexual y reproductiva sobre las
    infecciones de transmisin sexual y los protocolos de manejo que permitan
    enriquecer y fortalecer los conocimientos de los estudiantes de medicina y
    enfermera, durante las prcticas formativas en el programa de proyeccin
    social y promocin y prevencin en primer nivel.
    Fomentar la creacin de proyectos de investigacin interventivos para
    mejorar la calidad de atencin a las gestantes en el control prenatal por parte
    del personal de salud.
    Ofrecer educacin continuada al personal de salud sobre el manejo de
    protocolos de vigilancia epidemiolgica, enfatizando en la atencin de la
    sfilis gestacional y de la sfilis congnita en el marco del plan obligatorio de
    salud.
    Es imprescindible que dentro de cualquier equipo de salud pblica se
    encuentre un profesional de enfermera que gestione el recurso humano
    necesario para alcanzar los objetivos en salud con un equipo altamente
    capacitado con cualidades en pro de defender la salud, incluyendo a la
    comunidad para que estos tomen conciencia de los principales problemas a
    los cuales se enfrentan sobre todo en lo relacionado con las enfermedades
    de trasmisin sexual.

    19

    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

    Alfaro, R. (1992) Aplicacin del Proceso de Enfermera. Edicin Espaola


    Beimar. Espaa.
    Ballestrini, M. (1997). Como se elabora el proyecto de investigacin.
    Consultores Asociados B.L. Caracas Venezuela.
    Brunner, E. y Suddart (1988) Enfermera Mdico Quirrgica. Mxico.

    REFERENCIAS ELECTRNICAS

    http://www.buenastareas.com/ensayos/Caso-Clinico-De-Enfermeria-

    Meningoceles/742459.html
    http://www.buenastareas.com/ensayos/Caso-Clinico-De-Enfermeria-

    Basica/3954322.html
    http://www.monografias.com/trabajos68/embarazo-its-sifilis/embarazo-

    its-sifilis.shtml#jerarquiza
    http://html.rincondelvago.com/enfermeria_2.html

    20

    ANEXOS

    FOTO 1. Historia Clnica del Paciente

    FOTO 2. Historia Clnica del Paciente (2da parte)

    21

    FOTO 3. Historia Clnica del Paciente (3ra parte)

    FOTO 4. Examen V.D.L.R.

    22

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