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    Marque con una X el evento a reportar Marque con una X el evento a reportar

    CONDICION INSEGURA CONDICION INSEGURA


    CASI ACCIDENTE CASI ACCIDENTE
    SUGERENCIA / OPORTUNIDAD DE MEJORA SUGERENCIA / OPORTUNIDAD DE MEJORA
    Fecha Fecha
    Actividad-Proceso Actividad-Proceso
    Ubicacin Ubicacin
    Descripcin del evento/Acto inseguro observado Descripcin del evento/Acto inseguro observado
    Si es un incidente o casi accidente cul pudo ser la Si es un incidente o casi accidente cul pudo ser la
    consecuancia mas probable? consecuancia mas probable?
    Correccin Correccin
    Recomendacin para prevenir la repeticin Recomendacin para prevenir la repeticin
    FOR-003-REV-03 FOR-003-REV-03
    Por favor revise el anverso Por favor revise el anverso
    TARJETA STOP TARJETA STOP
    MARQUE SI TODO ES SEGURO MARQUE UNICAMENTE SI TODO ES SEGURO
    MARQUE SI SE PRESENTA LA SITUACION MARQUE SI SE PRESENTA LA SITUACION
    REACCIONES DE LAS PERSONAS REACCIONES DE LAS PERSONAS
    Ajustan o agregan algo a sus EPP Ajustan o agregan algo a sus EPP
    Cambian de posicin sbitamente Cambian de posicin sbitamente
    Reacomodan su trabajo Reacomodan su trabajo
    Dejan de trabajar o se alejan del lugar Dejan de trabajar o se alejan del lugar
    Colocan tierras Colocan tierras
    Colocan bloqueos Colocan bloqueos
    ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
    Cabeza Cabeza
    Ojos y cara Ojos y cara
    Odos Odos
    Aparato respiratorio Aparato respiratorio
    Brazos y manos Brazos y manos
    Tronco Tronco
    Piernas y pies Piernas y pies
    POSICIONES DE LAS PERSONAS POSICIONES DE LAS PERSONAS
    Contactos con temperaturas extremas Contactos con temperaturas extremas
    Contacto con corriente elctrica Contacto con corriente elctrica
    Sobre - esfuerzo Sobre - esfuerzo
    Movimientos repetitivos Movimientos repetitivos
    Posiciones incmodas y Posturas estticas Posiciones incmodas y Posturas estticas
    HERRAMIENTAS Y EQUIPOS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
    Uso de herramientas y equipos inadecuados Uos de herramientas y equipos inadecuados
    para el trabajo para el trabajo
    Empleo en forma incorrecta de herramientas Empleo en forma incorrecta de herramientas
    y equipo y equipo
    Empleo de herramientas y equipos que esten Empleo de herramientas y equipos que esten
    en condiciones inseguras en condiciones inseguras
    PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA
    Procedimientos inadecuados Procedimientos inadecuados
    Procedimientos no son conocidos ni entendidos Procedimientos no son conocidos ni entendidos
    Procedimientos no se cumplen Procedimientos no se cumplen
    Estndares de orden y limpieza inadecuados Estndares de orden y limpieza inadecuados
    Estndares de orden y limpieza no son Estndares de orden y limpieza no son
    conocidos conocidos
    Estndares de orden y limpieza no se cumplen Estndares de orden y limpieza no se cumplen
    Quien reporta Quien reporta
    Cargo de quien reporta Cargo de quien reporta
    LISTA DE CHEQUEO LISTA DE CHEQUEO
    X X

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