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ARTI

CULO ESPECIAL
Variabilidad de la pra ctica cl nica. Situacion actual
y retos para enfermer a
Jose Ferna ndez-de-Maya
a,
y Miguel Richard-Mart nez
b
a
Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espana
b
Departamento de Enfermer a, Universidad de Alicante, Alicante, Espana
Recibido el 27 de julio de 2009; aceptado el 10 de diciembre de 2009
Disponible en Internet el 1 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Variabilidad de la
practica cl nica;
Enfermer a basada en
la evidencia;
Gu as de practica
cl nica;
Pautas en la practica
de los medicos
Resumen
La practica cl nica puede presentar variabilidad practicamente en cada paso del proceso.
El siguiente art culo proporciona una vision general de los conceptos mas importantes en
los estudios sobre variabilidad de la practica cl nica y la situacion de enfermer a en este
campo. La variabilidad puede observarse tanto desde un enfoque poblacional como desde
un enfoque individual. Su constatacion pone en evidencia problemas de calidad de
la atencion y una practica poco basada en la investigacion mas valida. La hipotesis de la
incertidumbre, que propone como causa principal de las variaciones el estilo de practica
del profesional ante procedimientos de evidencia ambigua o incompleta sobre su valor, es
la mas citada. Las acciones principales para hacer frente a las variaciones deben
focalizarse en las variaciones injusticadas y deben partir principalmente de niveles
institucionales. La mayor a de estudios sobre variabilidad se han realizado desde el
enfoque medico, siendo muchos menos los realizados en enfermer a. Resulta paradojico
que habiendo pocos estudios que describan el nivel de variabilidad en enfermer a existan
mas estudios sobre gu as de practica cl nica, v as cl nicas y protocolos que intentan
homogeneizar la practica. La variabilidad es, pues, un fenomeno que se supone existe,
pero que en muchos casos se desconoce.
& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Clinical Practice
Variations;
Evidence-based
nursing;
Practice guideline;
Variations in clinical practice. Current status and challenges for nursing
Abstract
The clinical practice can vary in every step of the process. The following article provides
an overview of the most important concepts in the study of variations in clinical practice
and the status of nursing regarding these variations. The variability can be seen both from
a population and an individual point of view. These variations in practice have problems
with quality of care and show that the practice is poorly based in research. The uncertainty
ARTICLE IN PRESS
1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.enfcli.2009.12.004

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: [email protected] (J. Fernandez-de-Maya).
Enferm Clin. 2010;20(2):114118
Physicians Practice
Patterns
hypothesis is the most cited as a primary cause of variations and leads to a style of practice
by health professionals to use procedures which have ambiguous incomplete evidence.
The main actions to address variations should focus on unwarranted variations and should
be developed at institutional level. Most variability studies have been performed from the
physician perspective and much less has been done from a nursing one. Paradoxically, few
studies have described the level of variability in nursing, however, there are more studies
on clinical practice guidelines, clinical pathways and protocols that attempt to standardise
practice. Variability is therefore a phenomenon that is presumed to exist, but in many
cases is unknown.
& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
En la decada de los ochenta aparece, como nuevo paradigma
de la asistencia sanitaria, el movimiento de la medicina basada
en la evidencia (MBE). La MBE fue denida como la utilizacion
consciente, expl cita y juiciosa de la mejor evidencia cient ca
cl nica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes, integrando la competencia cl nica individual con
la mejor evidencia cl nica externa disponible a partir de la
investigacion sistematica y teniendo en cuenta las preferencias
del paciente
1
. La MBE surgio, entre otras razones, como un
intento de homogeneizar la practica cl nica ya que la
existencia de evidencias, su difusion y su implementacion
permitir an, en principio, la disminucion de la variabilidad de
la practica. Pero la observacion de la practica cl nica muestra
variabilidad en practicamente cada paso del proceso asisten-
cial por lo que, ante situaciones o entornos similares, podemos
encontrar practicas profesionales muy dispares y en muchas
ocasiones sin una base cient ca.
Aunque hay precedentes
2
Wennberg y Gittelson, con sus
trabajos sobre variaciones entre areas geogracas vecinas
en las tasas de distintas intervenciones quiru rgicas, abrieron
el camino para el estudio en profundidad de las variaciones
de la practica medica (VPM)
3,4
. Wennberg tambien observo
variaciones en tasas de hospitalizacion en ninos y en el
consumo de recursos entre pacientes cronicos al comparar
areas con poblaciones supuestamente similares
5,6
.
El fenomeno de las variaciones en la practica puede
observarse desde un punto de vista poblacional o indivi-
dual
7
. Desde el punto de vista poblacional el concepto
clasico de variabilidad en la practica cl nica (VPC) se reere
a las variaciones sistematicas en la incidencia acumulada de
un determinado procedimiento cl nico, a un determinado
nivel de agregacion de la poblacion .Estos estudios pobla-
cionales relacionan habitualmente el numero de personas de
un area geograca que reciben un determinado servicio
(acto quiru rgico o ingreso hospitalario principalmente), en
un determinado periodo de tiempo con la poblacion total de
esa area. Estas tasas permiten comparar areas diferentes y
valorar si hay un uso diferente de los servicios, pudiendo
tener implicaciones en los costes y en los resultados de la
atencion sanitaria. Los estudios suelen realizarse entre
areas geogracas vecinas con poblaciones y condiciones del
entorno muy similares por lo que no ser an las caracter s-
ticas de los sujetos ni las del entorno las que explicar an la
variabilidad.
Desde un punto de vista individual se parte de pacientes
con situaciones cl nicas similares para observar variabilidad
en la atencion prestada. Esto no solo permite conocer la
efectividad o la eciencia de tecnolog as, centros o
profesionales sanitarios, sino que podemos conocer como
afectan a la variabilidad las caracter sticas de los pacientes
(sexo, grupo etnico, nivel socioeconomico), de los profesio-
nales sanitarios (especialidad, edad, sexo, formacion,
experiencia, sistema de pago), del hospital (tamano, publico
o privado, rural o urbano, universitario o no) o del sistema
sanitario (nanciacion, organizacion, cobertura)
8
.
Las variaciones en la practica pueden dividirse en
variaciones justicadas e injusticadas. Las variaciones
justicadas ser an aquellas que ocurren por diferencias en
los sistemas de salud, por diferencias en las caracter sticas
de la poblacion (sociodemogracas, culturales, estado de
salud, etc.) o por distintas preferencias del paciente o
profesional cuando existe mas de una opcion aceptada
cient camente
6,9
. Estas variaciones son el reejo, en
parte, de la libertad de eleccion del paciente y de la
libertad practica del profesional sanitario y no tiene sentido
su eliminacion. Las variaciones injusticadas ser an aquellas
que aparecen una vez controlados los factores antes citados
y que no aportan benecios, son perjudiciales para los
pacientes e implican una asistencia sanitaria de mala
calidad
10
.
Aunque inicialmente estos estudios se centraron en la
variabilidad en la atencion medica, el concepto clasico de
VPM ha ido cambiando, para ir dando cabida a otros puntos
de vista y a otros profesionales, hacia el concepto menos
restrictivo de VPC denida como )aquellas diferencias en el
proceso asistencial y/o en el resultado de la atencion de un
problema cl nico concreto, entre diversos proveedores o uno
mismo, una vez controlados los factores demogracos,
socioculturales y de estado de salud*
11
.
La practica enfermera puede que no este exenta de
variabilidad. Para constatar y analizar la variabilidad es
necesario conocer el origen del estudio de las variaciones de
la practica cl nica, sus factores asociados, consecuencias y
soluciones descritas en la literatura cient ca.
Los objetivos de este art culo son proporcionar una vision
general de los conceptos mas importantes en los estudios
sobre variabilidad de la practica cl nica, as como describir
la situacion de enfermer a respecto a estos.
Factores asociados a la variabilidad
Sobre los factores implicados en la variabilidad de la
practica medica se ha escrito mucho sin haber consenso
ARTICLE IN PRESS
Variabilidad de la practica cl nica 115
sobre el peso que tendr a cada uno en el fenomeno de las
variaciones. Los factores que se han relacionado con el
origen de las variaciones, tanto justicadas como injusti-
cadas, son la inexactitud de los datos, factores dependientes
de la poblacion y factores dependientes la oferta, incluyen-
dose entre estos, tanto factores del sistema sanitario como
factores dependientes del profesional sanitario
8
.
La inexactitud de los datos recogidos para calcular las
tasas o los problemas en su analisis pueden dar como
resultado una variabilidad que no se corresponda con la
realidad.
Los factores dependientes de la poblacion se reeren a
diferencias en las caracter sticas de la poblacion que puedan
explicar la variabilidad en su atencion. Entre ellos
estar an las diferencias en la prevalencia de la situacion
estudiada, en la distribucion de los factores de riesgo,
en el diagnostico, en la gravedad de la enfermedad, en la
estructura demograca o en las caracter sticas socioecono-
micas y educativas de la poblacion.
Los factores dependientes del sistema sanitario se
reeren a los recursos humanos, tecnicos y nancieros
disponibles, el sistema de nanciacion, la cobertura, la
accesibilidad, los incentivos economicos a los profesionales,
la funcion docente del centro, la introduccion de nuevas
tecnolog as, las deciencias organizativas, la carencia de
equipamientos, unidades o personal especializado. Los
factores dependientes del profesional sanitario se reeren
a las caracter sticas demogracas, profesionales y de
formacion implicados en los distintos estilos de practica.
Todos estos factores se han relacionado con la variabilidad
en el uso y consumo de recursos (tasas de intervenciones
quiru rgicas, duracion de la estancia hospitalaria, peticion de
pruebas diagnosticas o interconsultas, prescripcion de
medicamentos, cuidados recibidos, etc.).
Segun la importancia dada a estos factores implicados en
las variaciones se han propuesto distintas hipotesis sobre el
origen de las variaciones
1215
. La hipotesis de la incertidum-
bre es la que mas impacto ha tenido
4,14
. Esta hipotesis
propone como causa principal de las variaciones el estilo de
practica del profesional ante procedimientos de evidencia
ambigua o incompleta sobre su valor. Esta basada en la
diferente evaluacion cl nica del paciente o la diferente
creencia sobre el valor de los procedimientos a seguir, siendo
el origen de estas diferencias la presencia de incertidumbre
(no existe evidencia cient ca sobre los resultados de las
alternativas de los procedimientos en una situacion concre-
ta) o la ignorancia (existe evidencia cient ca sobre el valor
de los procedimientos, pero el profesional sanitario las
desconoce o, aun conociendolas, emplea otras pautas). Al no
existir, o no conocer, normas cient cas bien establecidas
sobre como actuar, las opiniones y acciones individuales
pueden variar sustancialmente
16
. Segu n esta hipotesis
procedimientos con baja variacion ser an aquellos en los
que hay consenso sobre como se debe actuar.
La incertidumbre, sin embargo, no siempre presupone
que exista variabilidad en todos los niveles de agrupacion ya
que muchos profesionales optan por hacer lo que los demas
hacen, aunque no este basado en las evidencias cient cas
disponibles, como forma de actuar mas segura, comoda y
para conseguir la aceptacion por el resto de companeros,
provocando una homogeneidad en esa comunidad y varia-
ciones entre comunidades distintas
17
.
Consecuencias de la variabilidad
La preocupacion social y sanitaria por las variaciones se
debe a la aceptacion de que la variabilidad injusticada
supone problemas de calidad en la atencion sanitaria
18
y que las bases cient cas de la practica sanitaria son
inadecuadas
19
.
La constatacion de variaciones injusticadas sobre un
procedimiento supone que, segun donde se resida o que
centro o profesional preste la atencion, un paciente tiene
distinta probabilidad de recibir un servicio o procedimiento,
como por ejemplo una intervencion quirurgica, tratamiento
farmacologico, prueba diagnostica
2024
, con el riesgo de
yatrogenia inherente por recibir un procedimiento no
adecuado en zonas de sobreutilizacion o la falta de
efectividad sanitaria por no recibir ese procedimiento en
zonas de infrautilizacion. A su vez las variaciones injusti-
cadas arrojan dudas sobre la indicacion de ese procedi-
miento, muestran un uso inadecuado de recursos, tanto por
exceso como por defecto, y producen resultados de salud
distintos ante pacientes o situaciones similares.
Acciones frente a la variabilidad
Las acciones recomendadas en la bibliograf a consultada que
ayudar an a reducir la variabilidad injusticada ser an:
Poner en evidencia la variabilidad en un procedimiento o
la existencia de vac os de conocimiento sobre sus
resultados
16
, as como diferenciar la variabilidad justi-
cada de la injusticada.
Mejorar los conocimientos sobre la ecacia, efectividad y
eciencia de los distintos procedimientos alternativos
que se pueden realizar para un mismo problema
8
.
Estandarizacion de la practica a traves del analisis cr tico
de la evidencia cient ca y la opinion de expertos en el
tema, el diseno de protocolos, gu as y v as cl nicas y la
formacion continuada
9,19,24
, teniendo siempre en cuenta
el contexto sanitario espec co en el que se aplicaran.
Retroalimentacion sobre la propia practica y resultados
6,9
.
Tecnicas de revision y de incentivacion del uso adecuado
8
.
Mecanismo que mejoren la participacion del paciente en
la toma de decisiones
6,9,25
.
Tecnicas de benchmarking mediante comparacion con los
mejores de su especialidad
26
.
Como n u ltimo, estas estrategias para hacer frente a
las variaciones buscan que la practica este basada en la
investigacion. Surgen, principalmente, de niveles institu-
cionales mas que de niveles individuales, ya que los
factores organizacionales, como el taman o de las organi-
zaciones, la centralizacion del proceso de toma de
decisiones, el apoyo administrativo y el clima favorable
a la investigacion, explican entre el 80 90% del uso de la
investigacion en la practica, aunque no se conoce la
importancia espec ca de cada una de estas variables,
frente a los factores individuales que explican solo entre
el 13% del uso de la investigacion
27,28
. Estos resultados se
observan tambien en la enfermer a de sistemas sanitarios
similares al espan ol
29
. Sin embargo esto no es razon para
ARTICLE IN PRESS
J. Fernandez-De-Maya, M. Richard-Mart nez 116
que los profesionales sanitarios no se impliquen
en acciones para hacer uso de la investigacion, ya que
deben conocer que, cuando y como realizar una atencion
de calidad sin que se limite la libertad profesional en la
toma de decisiones basada en un analisis razonado de cada
situacion concreta y de la interpretacion de las preferen-
cias del paciente
26
.
Enfermer a y variabilidad
La enfermer a se encuentra ante el problema de la practica
basada en la incertidumbre
30
. Una aproximacion para hacer
frente a esta incertidumbre, como se ha comentado ante-
riormente, es el movimiento de practica basada en la
evidencia. La enfermer a basada en la evidencia (EBE)
incorpora la evidencia procedente de la investigacion, la
maestr a cl nica y las preferencias del paciente en la toma
de decisiones sobre el cuidado de salud de los pacientes
31
,
aporta respuestas sobre que intervenciones tienen mayor
impacto en la salud de la poblacion, es un instrumento para
evaluar, difundir e implementar los resultados de la
investigacion, proporciona deniciones sobre la calidad de
los cuidados, es un referente para la toma de decisiones en
la planicacion sanitaria y, ademas, puede aportar una
notable reduccion de la variabilidad de la practica
24
.
En enfermer a, aunque cada vez mas, hay pocas eviden-
cias experimentales de caracter cuantitativo, que son el
gold estandar para la practica basada en la evidencia
32
. El
caracter hol stico y la aproximacion cualitativa de mucha de
la investigacion en enfermer a deriva en evidencias de bajo
nivel segu n los niveles de calidad de la evidencia de la
MBE
33
.
Pero los estudios cualitativos o cuantitativos no experi-
mentales que siguen un rigor en el diseno y la metodolog a
segu n el objetivo del estudio deber an ser clasicados
siguiendo criterios de pertinencia para enfermer a.
Mas alla del dilema sobre la calidad de los resultados de la
investigacion enfermera, encontramos que las enfermeras
conocen y utilizan poco los hallazgos de la investigacion en
la practica
3336
, lo que conduce a practicas derivadas de la
experiencia cl nica, de fuentes de informacion inaccesibles,
informacion incorrecta o no actualizada, que deriva en
protocolos y gu as cl nicas elaboradas con poca calidad y
poco fundamentados en la investigacion
24
.
Uno de los pilares fundamentales de la practica basada en
la evidencia es la estandarizacion de la practica, a traves de
gu as de practica cl nica (GPC), v as cl nicas y protocolos. Es
paradojico que entre las justicaciones para el impulso de
estas este disminuir la variabilidad en la practica pero
apenas encontremos estudios relacionados con enfermer a
que conrmen si realmente existe variabilidad, su magnitud
y relevancia.
No existe un descriptor espec co en las principales bases
de datos nacionales e internacionales para los estudios sobre
VPC. As , en la base de datos Medline los estudios sobre VPC
aparecen bajo el descriptor Physicians Practice patterns y
en Cinhal dentro de Practice patterns. Esta situacion hace
que resulte dif cil realizar una bu squeda bibliograca
espec ca.
La escasez de resultados puede deberse tambien a la baja
produccion por parte de la enfermer a en este campo y a
que muchos de los trabajos sean indexados en las bases de
datos bajo otro descriptor menos espec co, como por
ejemplo Questionnaires o Health Knowledge, Attitudes,
Practice. Ademas, desde un punto de vista poblacional, para
el estudio de las variaciones faltan bases de datos
poblacionales que contengan datos cl nicos relevantes para
enfermer a como estatus funcional o calidad de vida y
resulta dif cil obtener tasas de la practica enfermera ya que
es dif cil separar las funciones propias de la de otros
profesionales
37,38
.
La mayor a de los estudios que podemos encontrar ponen
de maniesto la variabilidad en la practica, siendo muchos
menos los que describen la variabilidad en funcion de
caracter sticas de los pacientes, profesionales, o centros
sanitarios y los que buscan variables predictoras de la
variabilidad.
En Espana son muy pocos los trabajos cuyo objetivo
principal sea conocer la VPC en enfermer a
39,40
, mientras
que las variaciones en la practica medica han sido mucho
mas estudiadas.
Conclusiones
Los estudios sobre variabilidad nos permiten identicar las
diferentes pautas de actuacion de los profesionales sanita-
rios durante la practica cl nica ante pacientes o situaciones
semejantes. Aunque las variaciones se han observado en
practicamente cada paso de la practica cl nica, no existen
muchos trabajos que analicen las variaciones en la practica
cl nica de otros profesionales sanitarios distintos al medico.
El papel de la enfermer a esta presente en muchas
actuaciones dentro de la asistencia sanitaria susceptible de
presentar alta variabilidad, tanto desde el enfoque pobla-
cional como en el individual. Puede existir variabilidad entre
areas de salud, hospitales, unidades o profesionales de
enfermer a ante un mismo proceso o pacientes en situacio-
nes similares.
Podr amos observar variabilidad en la atencion primaria
en las tasas de pacientes en atencion domiciliaria o incluidos
en programas de cronicos o en la atencion hospitalizada
variabilidad en las tasas de cumplimentacion de los
registros, en el consumo de recursos en la prevencion y
tratamiento de ulceras por presion, variabilidad en proto-
colos, tecnicas o procedimientos de enfermer a, variabilidad
en actividades preventivas o educacion sanitaria as
como variabilidad en la concordancia con las evidencias
disponibles.
Aunque una primera revision de la literatura muestra
que existe VPC en enfermer a, es necesario analizar que
art culos hay publicados sobre esta tematica, por lo que
una futura l nea de investigacion sera realizar una revision
bibliograca de los art culos publicados tanto en bases de
datos nacionales como internacionales.
El reto de enfermer a es averiguar si realmente existe
variabilidad en su practica, su magnitud y su relevancia, as
como averiguar si los factores implicados en la variabilidad y
las teor as explicativas, hasta ahora formuladas desde el
enfoque medico, pueden aplicarse a la realidad enfermera.
Una vez constatada la variabilidad se debe intentar reducir
toda aquella variabilidad que se considere indeseada o
injusticada, centrando la investigacion en aquellas areas
ARTICLE IN PRESS
Variabilidad de la practica cl nica 117
donde se necesite evidencias sobre las actuaciones de
enfermer a o, si ya se conocen, a traves de intervenciones
de implementacion en la practica de las mejores evidencias
procedentes de la investigacion centrada en el paciente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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