Tema 1

Fisiologa hormonal masculina

Autor:
Jos Luis Arrondo

ndice
1. Control hormonal de la funcin testicular
1.1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias
1.2. Funcin exocrina del testculo
1.3. Funcin endocrina del testculo
2. Las funciones de la testosterona en el organismo masculino
2.1. Biosntesis de la testosterona
2.2. Transporte de testosterona en la sangre
2.3.Metabolismo de la testosterona
2.4. Efectos biolgicos de la testosterona
3. Conclusiones
4. Bibliografa recomendada


1. Control hormonal de la funcin testicular
El testculo posee dos funciones bsicas: endocrina (produccin de hormonas) y
exocrina (produccin de espermatozoides) El 85-90% del interior del volumen
testicular est constituido por tbulos seminferos y su epitelio germinal, lugar de
produccin de los espermatozoides (de 10 a 20 millones de gametos al da), y tan slo
el 10-15% est ocupado por el intersticio, donde se produce la testosterona (figura
1.1).




Figura 1.1. Anatoma y fisiologa de los testculos. Ambas funciones estn
interrelacionadas. El dficit de secrecin de testosterona ser el determinante del
hipogonadismo, con florida y variada clnica, y la alteracin en la espermatognesis
puede plantear un problema de infertilidad.


1.1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias
La funcin testicular no es autnoma, sino que est controlada por el llamado eje
hipotlamo-hipfiso-testicular (figura 1.2). En el hipotlamo se segrega la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH) que estimula la produccin hormonal por el
lbulo anterior de la hipfisis (la adenohipfisis): la hormona foliculoestimulante (FSH)
y la hormona luteinizante (LH).


Figura 1.2. Control del eje hipotlamo-hipfiso-testicular.

La secrecin de la GnRH y su ritmo son modulados por numerosos
neurotransmisores.
Los impulsos alfaadrenrgicos estimulan la secrecin de GnRH. La noradrenalina y las
prostaglandinas aumentan la secrecin hipotalmica.
Los impulsos betaadrenrgicos y dopaminrgicos poseen una accin inhibidora de la
secrecin de GnRH. Las endorfinas, la testosterona, la progesterona y la prolactina,
segregada en situaciones de estrs, disminuyen la secrecin de GnRH.
La GnRH es liberada por el hipotlamo de forma pulstil, con picos cada 90-120
minutos. Este tipo de liberacin resulta esencial para el efecto estimulador de la
secrecin de gonadotropinas. Una administracin continua de GnRH frenara la
secrecin hipofisaria. La amplitud y la frecuencia de los pulsos de GnRH condicionan
los niveles de FSH y LH segregados por la adenohipfisis y, a su vez, la funcin
gonadal.
Las hormonas hipofisarias estimulan las funciones testiculares: exocrina y endocrina.
Por otra parte, y debido al proceso de retroalimentacin negativa, las hormonas
producidas en el testculo ejercen efectos inhibidores sobre la secrecin de la FSH y la
LH (tabla 1.1).

La GnRH es segregada en el hipotlamo en cantidades regulares cada 90 a 120
minutos.
El hipotlamo controla la funcin testicular mediante la GnRH al estimular las
hormonas hipofisarias LH/FSH.
La LH regula y estimula la biosntesis de testosterona en las clulas de Leydig,
localizadas en el intersticio testicular.
La FSH estimula la espermatognesis al actuar sobre las clulas de Sertoli,
localizadas en los tbulos seminferos.

FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; LH: hormona
luteinizante.

Tabla 1.1. Regulacin hipotlamo-hipofisaria del testculo.

1.2. Funcin exocrina del testculo
La funcin exocrina es controlada y estimulada por la FSH hipofisaria, que al actuar
sobre los receptores especficos de las clulas de Sertoli, localizados en los tbulos
seminferos, dar lugar al proceso de produccin de espermatozoides
(espermatognesis). Debido a la estimulacin de la adenohipfisis (FSH), y por
diferentes factores hormonales, esta funcin se desarrolla durante la vida sexual activa
y hasta pasados los 80 aos. La espermatognesis comprende una serie de
fenmenos mediante los cuales las espermatogonias se transforman en
espermatozoides. Se calcula que este proceso dura, aproximadamente, de 65 a 70
das. Los espermatozoides, formados en los tbulos seminferos, maduran y adquieren
la capacidad para fecundar en su recorrido por el testculo y el epiddimo.
La testosterona tambin es necesaria para el proceso de la espermatognesis. Las
clulas de Sertoli sintetizan una protena fijadora de andrgenos (la ABP: androgen
binding protein) que es necesaria para mantener una concentracin adecuada de
testosterona en el epitelio seminfero. La ABP se segrega a la luz de los tbulos y
transporta la testosterona necesaria para mantener una funcin normal del epitelio que
reviste los tbulos eferentes y el epiddimo. Y, as, se puede completar el proceso de
la espermatognesis.
El mecanismo de control de los niveles de FSH es ms controvertido que el de la LH.
Pero sabemos que, en los casos de anorquia y tras la castracin, se induce un
aumento llamativo de la FSH, al no producirse la retroalimentacin negativa de las
secreciones testiculares. Un factor importante que acta sobre la hipfisis frenando la
produccin de FSH es la hormona llamada inhibina, producida por las clulas de
Sertoli. En presencia de una dotacin de clulas espermatognicas en el epitelio
seminfero, la inhibina se va liberando de modo continuo y acta sobre la hipfisis para
frenar o suprimir la produccin de FSH. Se han aislado dos formas de inhibina, la A y
la B. Esta ltima parece ejercer un mayor freno sobre la secrecin de FSH. Tambin
se conoce que la propia testosterona y el estradiol son capaces de reducir los niveles
sricos de la hormona foliculoestimulante.

1.3. Funcin endocrina del testculo
La LH hipofisaria estimula la produccin de testosterona por las clulas de Leydig
situadas en el intersticio testicular, y mediante la fijacin a receptores especficos
existentes en la membrana de dicha clula. La liberacin de LH es un proceso
discontinuo y ocurre, fundamentalmente, durante la noche y de forma pulstil, a
intervalos de unos 90 minutos. Se corresponde con la secrecin pulstil de GnRH. Los
niveles disponibles de esta hormona determinarn la cantidad de secrecin de
testosterona.
Pero a su vez, los niveles de testosterona ejercen un efecto recproco inhibiendo la
produccin de LH en la hipfisis mediante dos mecanismos (tabla 1.2):
La testosterona posee un efecto dbil de retroalimentacin negativa sobre la
adenohipfisis, lo que se traduce en una disminucin de la secrecin de LH.
Por otra parte, la testosterona inhibe de forma directa la secrecin de GnRH en el
hipotlamo, provocando una disminucin de gonadotropina LH en la
adenohipfisis, lo que reducir la produccin de testosterona en las clulas de
Leydig. La mayor parte de la inhibicin de la secrecin de la hormona masculina se
atribuye a este mecanismo de retroalimentacin.

La testosterona ejerce un efecto depresor sobre la funcin hipotalmica e
hipofisaria, sobre la produccin de gonadotropinas (FSH y LH).
El estradiol ejerce efectos depresores sobre la produccin hipotalmica e
hipofisaria.
La FSH estimula la produccin de varias protenas en las clulas de Sertoli, como
la inhibina, importante para el retrocontrol, que frena o suprime la produccin de
FSH.
FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.

Tabla 1.2. Retrocontrol testicular del hipotlamo-hipfisis.

Pero tambin, a la inversa, una concentracin baja de testosterona permite al
hipotlamo aumentar la secrecin de GnRH, y sta estimular la liberacin de FSH y
LH y, con ello, aumentar la testosterona.
Adems, el testculo es capaz de metabolizar la testosterona a estradiol mediante las
enzimas aromatizantes presentes en los tbulos y el intersticio. El estradiol, en
concentraciones fisiolgicas, tambin disminuye la frecuencia y amplitud de los pulsos
de LH.

2. Las funciones de la testosterona en el organismo masculino
La testosterona circulante es esencial para iniciar y mantener los caracteres sexuales
secundarios (fenotipo masculino), para el funcionamiento de las glndulas sexuales
accesorias del aparato genital y otras funciones importantes del organismo en el
varn.

2.1. Biosntesis de la testosterona
La testosterona se produce a partir del colesterol de las clulas de Leydig, bajo la
influencia de la LH (figura 1.3). Las enzimas mitocondriales escinden la cadena lateral
del colesterol en dichas clulas para formar pregnenolona. Otras enzimas contribuyen
al desarrollo de una serie de pasos biosintticos para transformar la pregnenolona en
la definitiva testosterona: pregnenolona, progesterona, dihidroepiandrostediona,
androstediol y, finalmente, testosterona.


Figura 1.3. Biosntesis de la testosterona.

El testculo del hombre adulto produce, aproximadamente, de 5 a 7 mg de
testosterona al da. La secrecin de testosterona se ajusta a un ritmo circadiano, con
mnimos a ltima hora de la tarde y mximos al final de la noche y primeras horas de
la maana. Las variaciones pueden llegar a tener una amplitud del 36%. Esto explica
la importancia de realizar la determinacin analtica de esta hormona a primera hora
de la maana.

2.2. Transporte de testosterona en la sangre
En el varn sano, el 90% de la testosterona circulante es segregada por las clulas de
Leydig del testculo y el 5-10% restante por las glndulas suprarrenales. Pero los
esteroides adrenales contribuyen muy poco a la funcin testicular.
La testosterona es una hormona lipoflica, por lo que, en sangre, el 98% se transporta
unida a protenas, y slo el 2% de forma libre, que es la porcin biolgicamente activa
(figura 1.4). Una proporcin importante de la testosterona circulante, aproximadamente
el 60%, va ligada firmemente, con alta afinidad, a la globulina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG), producida, mayoritariamente, por el hgado. La otra
porcin, estimada en el 38%, lo hace unida laxamente a la albmina. Esta baja
afinidad permite que la testosterona se libere fcilmente en los capilares para pasar al
interior de las clulas de los rganos diana.
De ah surgi el concepto de testosterona biodisponible, la que origina mayor accin
hormonal, y que est constituida por la suma de la porcin de la testosterona libre ms
la unida a la albmina.



Figura 1.4. Transporte de la testosterona en la sangre.

2.3. Metabolismo de la testosterona
La testosterona libre se difunde pasivamente sobre las clulas diana donde puede ser
metabolizada a otro andrgeno de mayor actividad, la 5!-dihidrotestosterona (5!-
DHT) mediante la 5!-reductasa, y a 17"-estradiol por la accin de la aromatasa (figura
1.5). Existen dos isoenzimas de 5!-reductasa, la tipo I (se encuentra en la piel y en el
hgado) y la tipo II (se encuentra en la prstata, glndula suprarrenal, vescula seminal,
piel genital, folculo piloso y corteza cerebral).



Figura 1.5. Metabolismo de la testosterona.

Aproximadamente, el 80% de la DHT circulante es producida por la conversin
perifrica de testosterona, y el 20% es secretada directamente por los testculos.
Tanto la testosterona como la DHT se fijan al mismo receptor andrognico y sus
efectos se complementan entre s. Pero la DHT posee una mayor afinidad por el
receptor, unas seis a diez veces ms. Luego, la DHT es un andrgeno ms potente
que la testosterona.

2.4. Efectos biolgicos de la testosterona
A nivel sexual ejerce un papel fundamental sobre el desarrollo y el mantenimiento de
los caracteres sexuales y sobre el desarrollo y el funcionamiento de las glndulas
sexuales masculinas.
Como hormona del deseo, se sabe que los andrgenos actan sobre el sistema
nervioso central (SNC), estimulando y manteniendo el deseo, la motivacin sexual.
Pero para mantener el deseo ertico se precisa poca dosis de testosterona, pues
influyen muchos otros factores.
Parece que la testosterona es necesaria para el funcionamiento normal del
mecanismo de la eyaculacin y el mantenimiento de las erecciones espontneas.
Tambin se conoce su influencia positiva sobre la respuesta erctil. La testosterona
estimula la actividad de una enzima, la xido ntrico sintetasa, que contribuye a
mantener los niveles adecuados de xido ntrico (ON) en el msculo liso de los
cuerpos cavernosos del pene. Por otra parte, se ha comprobado que favorece la
actividad de la fosfodiesterasa tipo 5.
Pero la testosterona y sus metabolitos son bastante ms que una hormona sexual, y
desempean numerosas acciones fisiolgicas importantes en el organismo, resultan
imprescindibles para la salud global del varn.
Los andrgenos desempean un importante papel en la activacin de la funcin
cognitiva; aumentan la masa corporal magra; mantienen la masa sea (el
hipogonadismo es una de las principales causas de la osteoporosis en los hombres);
estimulan la eritropoyesis; poseen un claro efecto sobre los lpidos: mejora la
concentracin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y disminuye la concentracin
de los lpidos de baja densidad, el llamado colesterol malo (LDL); favorece la salud
cardiovascular; incluso, evidencias actuales refieren un aumento de la esperanza de
vida. En el esquema de la tabla 1.3 quedan reflejadas las principales funciones de la
testosterona y los rganos en los que acta.

Tejido objetivo Efecto Esteroide activo
Conducto de Wolff
Estimula el crecimiento y la
diferenciacin
Testosterona
Genitales externos Masculinizacin y crecimiento DHT
Seno urogenital Masculinizacin y crecimiento DHT
Huesos

Cierre de las epfisis, efecto
anablico

Estradiol y testosterona
Laringe
Crecimiento y alargamiento de las
cuerdas vocales
testosterona o DHT
Piel
Estimula la produccin de grasa
Estimula el crecimiento del vello
corporal y facial
Disminuye el crecimiento del pelo
(alopecia andrognica)
DHT
Riones
Estimula la produccin de
eritropoyetina
Testosterona/DHT
Hgado Induce las enzimas, influye sobre la Testosterona o DHT
sntesis de protenas
Metabolismo lipdico !HDL-colesterol , ! LDL-colesterol Testosterona o DHT
Mdula sea Estimula la eritropoyesis Testosterona/DHT
Musculatura Efecto anablico Testosterona
Testculo
Estimula y mantiene la
espermatognesis
DHT/estradiol
Prstata Estimula su crecimiento y funcin DHT/estradiol
Mamas Inhibe su crecimiento Testosterona o DHT
Hipfisis
Retrocontrol negativo de la
secrecin de gonadotropina
Testosterona/DHT
Hipotlamo
Retrocontrol negativo de la
secrecin de GnRH
DHT
Cerebro
Efectos psicotrpicos, incluso sobre
la libido
Testosterona/DHT/
estradiol

Tabla 1.3. Efectos de la testosterona sobre los tejidos diana.

3. Conclusiones
Comprender la fisiologa hormonal masculina y conocer mejor las funciones de la
testosterona, en la esfera sexual y en el organismo en general, permitir entender las
consecuencias clnicas de cualquier alteracin en los niveles de esta hormona.
Para una evaluacin correcta, clnica y analtica, de la existencia del sndrome de
dficit de testosterona (SDT), resulta fundamental el conocimiento previo de la
fisiopatologa hormonal masculina. Estas nociones ayudarn, tambin, a realizar un
correcto tratamiento de reemplazo en los pacientes que lo precisen.
Conocer la fisiologa hormonal es poder apoyar a la salud global del varn.

4. Bibliografa recomendada
Hayes FJ, De Cruz S, Seminara SB, Beopple PA, Crowley WF. Differential regulation
of gonadotropin secretion by testosterone in the human male: absence of negative
feedback effect of testosterone. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 53-61.
Jockenhovel F, Schubert M. Male hypogonadism. Bremen, Germany: Ed. UNI-MED
SCIENCE, 2009. Cap. 1.
Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men and its
clinical and therapeutic implications. Endocr Rev 2005; 26: 833-76.
Morales A, Buvat J, Gooren LJ, et al. Endocrine aspects of male sexual dysfunction.
En: Sexual medicine sexual dysfunctions in men and women. Health Publications,
2004. p. 347-82.
Morley JE. Testosterone and behavior. Clin Geriatr Med 2003; 19: 605-16.
Ternover JL. Testosterone and the aging male. J Androl 1997; 18: 103-6.
Vermeulen A. Diagnosis of partial androgen deficiency in the aging male. Ann
Endocrinol. 2003; 64: 109-14.
Vignozzi L, Corona G, Petrone L, Filippi S, Morelli A, Forti G, Maggi M. Testosterone
and sexual activity. J Endocrinol Invest 2005; 28 (3 Suppl.): 39-44.

Tema 2
Patologa hormonal masculina

Autora:
Elena Villalva Quintana
Mdico de Familia. Grupo de Sexologa de SEMERGEN. rea Sanitaria III. Alcal de
Henares, Madrid.


Objetivos
Tras la lectura de este tema usted podr conocer la importancia de la testosterona
para el desarrollo del varn, en todas las etapas evolutivas. Se resaltan la etapa
embrionaria, la pubertad y la edad adulta.
Conocer la diversidad de los hipogonadismos masculinos, su etiopatogenia y las
manifestaciones clnicas de cada grupo.


ndice

1. Papel de la testosterona en las distintas etapas evolutivas del varn
1.2. La testosterona durante la embriognesis
1.2. La testosterona en la pubertad
1.3. La testosterona en la edad adulta
2. Clasificacin y etiologa de los hipogonadismos masculinos
2.1. Hipogonadismos primarios (hipogonadismos hipergonadotrpicos)
2.2. Hipogonadismos secundarios (hipogonadismo central o
hipogonadotrpico)
3. Otras causas de hipogonadismo, infertilidad masculina o ambos
4. Sndrome de resistencia andrognica en el hombre adulto
5. Bibliografa recomendada
1. Papel de la testosterona en las distintas etapas evolutivas
del varn

1.1. La testosterona durante la embriognesis
Son los cromosomas sexuales los que determinan que la gnada primigenia se deba
diferenciar hacia teste u ovario. Hasta la sptima semana de gestacin la gnada
primitiva es comn para ambos sexos. Posteriormente se produce la diferenciacin
anatmica y fisiolgica que condicionar el fenotipo de mujer o de varn.
Las secreciones testiculares son las que determinan el carcter masculino de los
genitales, tanto externos como internos. Sin este tipo de secrecin genticamente el
sexo sera femenino, no habra diferenciacin fenotpica hacia varn.
El control de la formacin del fenotipo masculino es debido a la accin de varias
hormonas (figura 2.1):
La hormona antimlleriana, secretada por los testes fetales, inhibe el desarrollo de
los conductos de Mller (que conllevara el desarrollo de genitales internos
femeninos).
La testosterona convierte los conductos de Wolf en el epiddimo, los vasos
deferentes, y en las vesculas seminales.
La dihidrotestosterona se elabora ms tardamente, a partir de la testosterona fetal,
e induce la formacin de la uretra masculina y la prstata, as como la fusin de la
lnea media y la elongacin de los genitales externos masculinos.
El dficit andrognico durante la diferenciacin sexual, que se produce entre las
semanas 9 y 14, da lugar a estados fenotpicamente intersexuales, con ausencia de
masculinizacin y genitales externos ms o menos ambiguos. El dficit en etapas ms
tardas puede condicionar el desarrollo anormal del pene (micropene) y la posicin
anormal de los testes.
Todava no es bien conocido cmo se controla la secrecin de testosterona en el
embrin, aunque parece que puede ser regulada por la secrecin de hormona
luteinizante (LH) hipofisaria y tambin recibe influencias de la hormona
coriogonadotropa placentaria.

"#$$%$&'% )* +,*-*. /$*0$ %12*3%) 4%-565/0.-% /7-58%) -* /04+%9
Figura 2.1. Influencia hormonal condicionante del desarrollo embriognico desde
cariotipo masculino a fenotipo varn.


1.2. La testosterona en la pubertad
En la etapa prepuberal los niveles de gonadotropinas y de hormonas sexuales estn
bajos. A los 6 o 7 aos comienza la adrenarquia, responsable en parte del crecimiento
prepuberal y de la aparicin temprana de vello axilar y pbico, pero hasta la pubertad
no se desarrollan completamente los caracteres sexuales masculinos.
Algunos de los rganos que intervienen en la aparicin de la pubertad, son:
El eje hipotlamo-hipofisario.
El teste, per se.
Las glndulas adrenales.
Otros factores no bien conocidos.
Los cambios anatmicos y funcionales en la pubertad son, predominantemente,
consecuencia del efecto de los andrgenos testiculares. Estos cambios se resumen en
la tabla 2.1.
La maduracin completa se consigue entre los 16 y 18 aos, en el 90% de los casos,
aunque los cambios en el vello pueden continuar hasta los 20 aos.
Si aparece dficit de testosterona despus del nacimiento pero antes de la pubertad,
la virilizacin es deficiente o no ocurre. Esto da lugar a fenotipos ms o menos
eunucoides y tambin a dficit parcial o total de la capacidad reproductiva.

#.8$%)045*.3% : +584*.30/57. -* +*.* : *)/$%3%9
;$*/545*.3% -* 3*)3*)< +*.* : *)/$%3%9
=*)0$$%>>% 4,)/,>0$< *)+*/50>4*.3* *. >0 $*857. +*/3%$0> : ?%41$%)9
@8$0A045*.3% -* >0 A%B /%4% /%.)*/,*./50 -* >0 *>%.80/57. -* >0) /,*$-0) A%/0>*)9
C0/5>530/57. -* >0 40-,$0/57. 7)*0 : +$%8$*)5A% /5*$$* -*> /0$3D>08% -* /$*/545*.3%9
E./$*4*.3% -*> ?*403%/$53%9
=5)45.,/57. +>0)4F35/0 -*> /%>*)3*$%> G=H9
@+0$5/57. : %)/,$*/545*.3% -*> A*>>% 0I5>0$ : +J15/%< K,* :0 /%4*.B7 *. >0 0-$*.0$K,509
;0415%) +)5/%>785/%)< 5./$*4*.3% -* >0 >515-% : >0 +%3*./50 )*I,0>9
L0-,$0/57. -* >0) /M>,>0) -* H*:-58 : /%45*.B% -* >0 *)+*$403%8M.*)5)9

Tabla 2.1. Cambios en la pubertad debido al efecto de los andrgenos.


1.3. La testosterona en la edad adulta
Los efectos de la testosterona sobre el hombre adulto pueden ser de tres tipos:
Permanentes e irreversibles, que no regresan aunque haya un dficit andrognico
posterior (la gravedad de la voz).
Reversibles, dependientes directamente de la secrecin continuada de andrgenos
(influencia sobre la produccin de eritropoyetina y el mantenimiento de los niveles de
hemoglobina, as como de la potencia sexual y la libido).
Mixtos (influencia en la espermatognesis, la consistencia y el tamao
testiculares).
El dficit mantenido de andrgenos a lo largo del tiempo da lugar a las
manifestaciones conocidas clnicamente como sndrome de deficiencia andrognica
en el hombre adulto (ADAM, por sus siglas en ingls), cuyas manifestaciones
predominantes pueden verse en la tabla 2.2.

Prdida de libido.
Trastorno de la capacidad erctil.
Debilitamiento del vello facial, axilar y pbico.
Puede o no haber disminucin y ablandamiento testicular.
Ginecomastia. Sofocos.
Disminucin de la densidad sea, osteoporosis franca.
Disminucin de la masa muscular, aumento porcentual de la grasa corporal.
Anemia normoctica normocrmica por dficit de eritropoyetina.
Trastornos del humor: irritabilidad, nimo deprimido. Sensacin de prdida de
bienestar global.

Tabla 2.2. Cambios en la edad adulta por dficit de andrgenos.


2. Clasificacin y etiologa de los hipogonadismos masculinos
Se define como hipogonadismo a la disfuncin testicular que puede condicionar:
Interferencias en la maduracin o produccin de espermatozoides normales.
Alteracin en la produccin de hormonas esteroideas sexuales (andrgenos).
Alteracin en la produccin de otras hormonas no esteroideas (inhibina, activina),
necesarias para el mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipofisario.
Los trastornos por dficit de hormonas masculinas pueden ser debidos a alteraciones
en cualquiera de los niveles del eje hipotlamo-hipfisis-testculo (figura 2.2).

!"##$#%&$ () *+),)- .#)/# $01)2$( 3$,454./-,$ .6,47$( ,) ./3*$8

Figura 2.2. Tipos de hipogonadismos masculinos. FSH: hormona foliculoestimulante;
GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; LH: hormona luteinizante.


Otra clasificacin, til desde el punto de vista clnico, puede hacerse atendiendo al
momento biolgico en el que se altera la funcin testicular (tabla 2.3).

Momento biolgico
en que se produce la
alteracin
Consecuencias globales Manifestaciones clnicas
Perodo prenatal Alteracin en la
diferenciacin sexual
(9-14 semana de
gestacin).
Genitales ambiguos
Micropene
Criptorquidia
Hipospadias
Pubertad Alteracin del desarrollo
puberal:
. Dficit en la virilizacin.
. Eunucoidismo: voz aguda,
piel lampia, vello pbico con
distribucin feminoide.
. Cierre tardo de las metfisis:
excesiva longitud de miembros.
. Detencin o desarrollo
puberal incompleto.
. Testes pequeos.
Madurez Dficit total o parcial en la
espermatognesis y en la
produccin
de andrgenos
Segn cuando ocurra, hay gran
variabilidad:
. Infertilidad o subfertilidad.
. Disminucin de la libido.
. Prdida de la potencia sexua.l
. Prdida de los caracteres
sexuales secundarios.
. Gran diversidad en el tamao
y la consistencia testicular.
. Alteraciones en los rganos
diana de la testosterona:
osteoporosis, anemia, fatiga,
atrofia muscular, etc.

Tabla 2.3. Clasificacin de los hipogonadismos masculinos segn el momento en el que
se produce la alteracin hormonal.

La tipificacin clsica de los hipogonadismos masculinos se hace teniendo en cuenta
el lugar etiolgico del dficit, como se puede ver en la tabla 2.4. Los hipogonadismos
se pueden clasificar atendiendo al lugar en el que se encuentre el fallo y a los niveles
hormonales, segn se muestra en la misma tabla.
El sndrome de deficiencia andrognica en el hombre adulto (Androgenic Deficiency
Adult Male) se caracteriza por niveles bajos de testosterona y dficit de produccin de
GnRH a nivel hipotalmico, aunque los niveles de gonadotropinas hipofisarias pueden
ser normales.


Nomenclatura Lugar afectado
Nivel
de testosterona
Nivel
de gonadotropinas
Hipogonadismo
primario
Testculo Bajo / borderline Elevado
Hipogonadismo
secundario
Hipotlamo
Hipfisis
Bajo/ borderline Bajo/ borderline
Otras causas
Pene, otras
glndulas
sexuales,
rganos diana
Niveles variables Normales
ADAM
Hipotlamo
Teste
Bajo / borderline Normal

Tabla 2.4. Clasificacin de los hipogonadismos masculinos segn la regin afectada y
los niveles hormonales. ADAM: sndrome de deficiencia andrognica en el hombre
adulto.

Los hipogonadismos pueden ser, segn la causa que los haya producido:
Congnitos: alteraciones cromosmicas, en la embriognesis, etc.
Adquiridos: txicos, infecciones, etc.

2.1. Hipogonadismos primarios (hipogonadismos hipergonadotrpicos)
El hipogonadismo primario o insuficiencia testicular total o parcial se caracteriza por:
Alteracin de las clulas de Leydig con dficit en la produccin de testosterona.
Lesiones en los tbulos seminferos que condicionan oligospermia/azoospermia.
Elevacin de los niveles de LH, FSH y GnRH.
En la tabla 2.5 se incluyen los principales sndromes incluidos entre los
hipogonadismos hipergonadotrpicos; sin embargo, se har referencia explcita al ms
frecuente, el sndrome de Klinefelter.

2.1.1. Sndrome de Klinefelter o aneuploida XXY
Es la causa ms frecuente de hipogonadismo primario. Muestra mucha variabilidad en
su forma de presentacin y tiene una serie de caracteres diferenciadores, como son:
Prevalencia de 1/800 varones.
Cariotipo XXY.
Disgenesia de los tbulos seminferos.
GnRH, FSH y LH normales, testosterona en lmites inferiores a los normales o
bajos.
El desarrollo es normal hasta la pubertad. Aunque la alcanzan a la edad habitual,
estas personas poseen caractersticas fsicas especiales que, en algunos casos,
pueden hacer sospechar el diagnstico: aspecto eunucoide, miembros largos, testes
pequeos y duros Un tercio de ellos tienen ginecomastia.
Es ms frecuente que en la poblacin normal el que tengan una cierta dificultad en el
aprendizaje y parece que la incidencia es mayor en hijos de gestantes aosas.
En ocasiones, el diagnstico se realiza en la vida adulta, en un estudio de infertilidad.
No hay mayor prevalencia de orientacin homosexual con respecto a la poblacin
normal.

Denominacin Etiologa
Deficiencia
andrognica
Presencia
de infertilidad
Sndrome de Klinefelter
Aberracin en el nmero
de cromosomas (XXY).
+ +
Anorquia bilateral
congnita (sndrome del
testculo evanescente)
Reabsorcin testicular
antes o inmediatamente
despus del nacimiento.
+ +
Disgenesia gonadal
pura
Defecto del cromosoma
Y.
+ +
Disgenesia gonadal
mixta
Anomalas
embriogenticas
en la formacin
testicular.
+ +
Persistencia del
oviducto
Ausencia de hormona
antimleriana.
- +
Aplasia de las clulas
de Sertoli (aplasia de las
clulas germinales)
Puede ser constitucional
o
adquirido (frmacos,
radiaciones).
- +
Pseudohermafroditismo
masculino

Defectos enzimticos en
la biosntesis de
testosterona.
+ +
Sndrome XYY
Aberracin en el nmero
de cromosomas.
(+) (+)
Sndrome varn XX
Traslocacin incompleta
de parte del cromosoma
Y.
+ +
Sndrome de Noonan o
Turner masculino
Traslocacin incompleta
de parte del cromosoma
Y (45 XO).
+ +
Tumores testiculares Etiologa desconocida + +
Varicocele
Problemas en la
irrigacin
testicular por alteracin
venosa.
(-) +
Orquitis
Infecciones virales o
bacterianas.
(-) +
Globozoospermia
Alteraciones en la forma
de los espermatozoides.
(-) +
FSH biolgicamente
inactiva
Mutacin en el gen
que codifica la FSH.
- +
Sndrome de alteracin
de la motilidad ciliar
Alteracin en la
produccin de
espermatozoides.
- +
Infertilidad idioptica Causas desconocidas - +
Enfermedades
sistmicas
Insuficiencia renal,
hemocromatosis,
+ +
cirrosis, VIH, diabetes
mellitus, otras.
Txicos
Medicaciones, radiacin,
alcohol, txicos
ambientales
+ +
(+) indica que est presente la deficiencia. (-) indica que la deficiencia est ausente.

Tabla 2.5. Clasificacin de los hipogonadismos primarios.


2.2. Hipogonadismos secundarios (hipogonadismo central o hipogonadotrpico)
El hipogonadismo secundario, central o hipogonadotrpico se caracteriza por:
Dficit en la secrecin de LH / FSH en la hipfisis.
Dficit en la produccin de GnRH en el hipotlamo.
Niveles bajos o ausentes de testosterona.
Infertilidad en la mayora de los casos.
Puede ser de causa congnita (alteraciones genticas, cromosmicas o durante la
embriognesis) o adquirida (anorexia nerviosa, insuficiencia renal crnica, tumores),
como se indica en la tabla 2.6.

Denominacin Etiologa
Deficiencia
andrognica
Infertilidad
Sndrome de Kallman Las neuronas
neurosecretoras de
GnRH no emigran al
hipotlamo en la
embriognesis.
+
+

Sndrome de Pasqualini
o del eunuco frtil.
Dficit aislado de LH por
alteracin especfica de la
Ngr..
+ (-)
Sndrome de
Prader-Willi
Alteracin gentica en el
cromosoma 15 que
condiciona dficit de la
secrecin de GnRH.
+ +
Sndrome de Laurence-
Moon-Bardet-Bield
Alteracin de la secrecin
de GnRH.
+ +

Dficit aislado de FSH
Alteracin especfica de
la accin de la GnRH
sobre la estimulacin de
FSH.
- +
Dficit secundario por
varias causas de la
secrecin de GnRH
Malnutricin, tumores,
radioterapia, abuso de
drogas, medicaciones,
infecciones.

+ +
Hipopituitarismo Adenoma, malnutricin,
tumores, radioterapia,
abuso de drogas,
medicaciones,
complicaciones del
posoperatorio, dficit en
la irrigacin, infecciones.
+ +
Hiperprolactinemia Por medicaciones,
prolactinoma.
+ +
LH biolgicamente
inactiva
Mutacin gentica.
+ +
FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; LH: hormona
luteinizante.

Tabla 2.6. Clasificacin de los hipogonadismos hipogonadotrficos o centrales
(hipotalmicos e hipofisarios).


3. Otras causas de hipogonadismo, infertilidad masculina o
ambos
Son varias las causas que pueden producir trastornos y dar lugar a dficit en la
fertilidad, en la secrecin de andrgenos

o ambos, como los que se incluyen en la
tabla 2.7.

Lugar
afectado
Denominacin Etiologa
Deficiencia
andrognica
Infertilidad
Conductos Obstruccin Malformaciones
- +
congnitas,
vasectoma,
infecciones.

Infecciones Chlamydia, virus,
bacterias.

- +
Sndrome de
Young
Causa desconocida.
- +
Fibrosis qustica Mutacin gentica. - +
seminales y
otras
glndulas
sexuales

Infertilidad de
causa
autoinmunitaria
Enfermedades
autoinmunitarias. - +
Deformidades Adquirida o
congnita
- +
Hipospadia
Epispadia
Dficit de
testosterona
en la embriognesis.

(-) +
Fimosis Congnita

- +
Problemas
peneanos
Disfuncin
erctil
Trastornos
circulatorios,
endocrinos.
Trastornos
psicolgicos.
- +
Problemas
en los
rganos
diana
Feminizacin
testicular
Dficit total
condicionado
genticamente de
receptores
andrognicos en
todos los rganos,
con prdida total de
las funciones
dependientes de
estos.
+ +
Feminizacin
testicular parcial
Dficit severo, no
total, de receptores
andrognicos,
condicionado
genticamente.

+ +
Sndrome de
Reifenstein
Dficit parcial de
receptores
andrognicos.
+ +
Infertilidad por
resistencia
andrognica

Dficit leve de
receptores
andrognicos.
- +

Dficit de
aromatasa
Dficit gentico de
aromatasa.
- (+)

Tabla 2.7. Miscelnea de la etiologa del hipogonadismo masculino.


4. Sndrome de resistencia andrognica en el hombre adulto
El sndrome de resistencia andrognica en el hombre adulto (ADAM) es un sndrome
clnico de causa multifactorial, frecuentemente asociado a la edad y caracterizado por
una deficiencia en los niveles sricos de andrgenos con o sin cambios en la
sensibilidad de los rganos diana a estas hormonas. Probablemente se produce una
disminucin del nmero de clulas de Leydig y, por tanto, menor secrecin de
testosterona. Se ha hallado, adems, dficit en la respuesta hipofisaria a GnRH.
Tambin se pueden encontrar alteraciones en los receptores andrognicos de los
rganos diana y hay un incremento en la aromatizacin de testosterona a estradiol.
Las manifestaciones clnicas de este sndrome pueden condicionar una disminucin
del nivel de calidad de vida.


5. Bibliografa recomendada
Biller B, Daniels GH. Regulacin neuroendocrina y enfermedades de la hipfisis
anterior. Cap. 328. En: Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al. Harrison, Principios de
Medicina Interna, 10. ed. Mc Graw Hill. Madrid 1998.
Griffin JE, Wilson JD. Disorders of the testes and the male reproductive tract. En:
Wilson JD, et al. Williams Texbook of Endocrinology, 9
th
ed. Saunders Company
Philadelphia1998.

Jockenhvel F. Male hypogonadism. Ed.UNI-MED International Medical Publishers.
Bremen,Germany 2004.
Jurez de Diego JF. Principales causas de infertilidad masculina. En: Arrondo JL.
Actualizacin en Androloga. Publimed Comunicacin SL. Pamplona 1999.
Trastornos endocrinos y metablicos. En: Beers MH, Berkow R. El Manual Meck de
diagnstico y tratamiento, 10. ed. Ediciones Harcourt, Madrid 1999. p. 2388-92.