Urgencias y Emergencias en Anestesia: Protocolo de Actuación

Rafael Mora Moscoso | Vito Fernndez Bullejos | Mara Jess Snchez Brotons
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN ANESTESIA: PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Rafael Mora Moscoso | Vito Fernndez Bullejos | Mara Jess Snchez Brotons
Ttulo Original de la Obra: Urgencias y emergencias en
anestesia: protocolo de actuacin

Autores: Rafael Mora Moscoso Vito Fernndez Bullejos Mara Jess Snchez Brotons
ISBN 13: ISBN 10:
978-149271-322-7 1492713228 Elizabeth Log [email protected] David Mrquez [email protected] Cristina Costey [email protected] Internet Medical Publishing [email protected] http://imedpub.com/ 2013
Diseo interiores: Diseo portada: Maquetacin: Versin editada por: Edicin
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T odos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, de fotocopia, grabacin y otros sin permiso previo por escrito de los autores y editores.
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ndice de autores
Alcalde Prez, Diego. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Bonilla Garca, Jos Luis. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera; Espaa. Caballero Aceituno, Mara Jos. FEA Medicina Familiar y Comunitaria; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Caas Ortega, Beatriz. FEA Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Carballo Garca, Antonio. FEA Ginecologa; Hospital San Agustn de Linares. Jan; Espaa. Ceballos Salazar, Alejandra. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Daz Fernndez, Francisco. FEA Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Fernndez Bullejos, Vito Mario. FEA; Hospital San Agustn de Linares. Jan; Espaa. Galindo de Blas, Beatriz. FEA Anestesiologa; Complejo Hospitalaria Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Garca Navia, Jusset Teresa. MIR Anestesiologa; Hospital universitario Nuestra seora de Valme. Sevilla; Espaa. Garca Siles, Laura. MIR Anestesiologa, Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Garca Vena, Enrique. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Gutirrez Jimnez, Sonia. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Guzmn Ruiz, Marta. MIR Medicina Familiar y Comunitaria; Centro de salud El Valle, Distrito sanitario de Jan; Espaa.
Hijona Elsegui, Jess Joaqun. FEA Obstetricia y Ginecologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Lorite Rascn, Antonio Jos. FEA Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Lpez Martn, Ramn. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera; Espaa. Montilla Ibez, Mara de Alharilla. MIR Otorrinolaringologa; Complejo Hospitalario Ciudad Jan. Jan; Espaa. Mora Moscoso, Rafael. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Moral Blanco, Ana. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Morales Rojas, Almudena. MIR Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Navarrete Espinosa, Cristbal. FEA Medicina Familiar y Comunitaria, Zona bsica Mancha Real. Jan; Espaa. Ortiz Corts, Juan Manuel. FEA Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Parras Maldonado, Teresa. FEA Anestesiologa; Lewisham University Hospital. Londres; Reino Unido. Raya Rojas, Marta. FEA Anestesiologa; E.P.S Bajo Guadalquivir. Sevilla; Espaa. Ros Ros, Julin Andrs. MIR Anestesiologa; Hospital Virgen de las Nieves. Granada; Espaa. Rodrguez Melguizo, Laura. FEA Anestesiologa; Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa. Rubio Flrez, Mara del Pilar. MIR Anestesiologa, Hospital universitario Nuestra seora de Valme. Sevilla; Espaa. Snchez Brotons, M Jess. FEA Anestesiologa; Hospital universitario Nuestra seora de Valme. Sevilla; Espaa. Snchez Martin, Inmaculada. FEA Anestesiologa; Hospital universitario Nuestra seora de Valme. Sevilla; Espaa. Soriano Prez, ngela Mara. FEA Anestesiologa. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan; Espaa.
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ndice Temtico
ndice de autores ndice Temtico Introduccin Captulo 1. Va Area Difcil (VAD) Jusset Teresa Garca Navia. Mara del Pilar Rubio Flrez. Captulo 2. Obstruccin intestinal; Intubacin de secuencia rpida Laura Garca Siles. Captulo 3. Sangrado Intraabdominal Antonio Jos Lorite Rascn y Vito Mario Fernndez Bullejos. Captulo 4. Perforacin de vscera hueca Ramn Lpez Martn y Jos Luis Bonilla Garca. Captulo 5. Manejo del paciente Politraumatizado Grave Alejandra Ceballos Salazar, Julin Andrs Ros Ros y Francisco Daz Fernndez. Captulo 6. Fracturas de huesos largos Laura Rodrguez Melguizo. Captulo 7. Manejo del paciente con Traumatismo Torcico Julin Andrs Ros Ros, Alejandra Ceballos Salazar y Francisco Daz Fernndez. Captulo 8. Taponamiento Cardiaco Diego Alcalde Prez. Captulo 9. Ciruga urgente en paciente con Marcapasos-DAI Rafael Mora Moscoso, Marta Guzmn Ruiz y Antonio Jos Lorite Rascn III V IX 1
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Captulo 10. Absceso mandibular cervical Marta Raya Rojas. Captulo 11. Sangrado Post-Amigdalectoma Jos Luis Bonilla Garca y Ramn Lpez Martn. Captulo 12. Preeclampsia-eclampsia M Jess Snchez Brotons, Vito M.Fernndez Bullejos y Inmaculada Snchez Martn. Captulo 13. Embolia por lquido amnitico (ELA) Vito Mario Fernndez Bullejos y Antonio Carballo Garca. Captulo 14. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) ngela Mara Soriano Prez. Captulo 15. Rotura Uterina Sonia Gutirrez Jimnez, Antonio Carballo Garca y Jess Joaqun Hijona Elsegui Captulo 16. Atona-Inversin Uterina Teresa Parras Maldonado. Captulo 17. Prdida de bienestar fetal: prolapso de cordn umbilical Mara del Pilar Rubio y Jusset Teresa Garca Navia. Captulo 18. Hipertensin intracraneal (HTIC): Craniectoma descompresiva Juan Manuel Ortiz Corts. Captulo 19. Sangrado intracraneal. Craneotoma urgente Francisco Daz Fernndez, Alejandra Ceballos Salazar y Julin Andrs Ros Ros. Captulo 20. Rotura aneurisma Aorta toraco-abdominal Beatriz Galindo de Blas. Captulo 21. Isquemia arterial aguda en miembros inferiores. Embolectoma/bypass Beatriz Caas Ortega. Captulo 22. Crisis aguda de neuralgia del trigmino Mara Jos Caballero Aceituno y Marta Guzmn Ruiz.
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Captulo 23. Crisis Aguda de Migraa Marta Guzmn Ruiz, Mara Jos Caballero Aceituno y Cristbal Navarrete Espinosa. Captulo 24. Hipertermia Maligna Inmaculada Snchez Martn y M Jess Snchez Brotons. Captulo 25. Intoxicacin por Anestsicos Locales Inmaculada Snchez Martn y M Jess Snchez Brotons. Captulo 26. Espasmo bronquial y larngeo en paciente peditrico Almudena Morales Rojas. Captulo 27. Soporte Vital Bsico del Adulto y Peditrico Enrique Garca Vena. Captulo 28. Traqueostoma percutnea emergente + Ventilacin YET Maria de Alharilla Montilla Ibez. Captulo 29. Protocolo de uso del broscopio Ana Moral Blanco. Abreviaturas
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Introduccin
El manejo de situaciones de carcter urgente y emergente, forman parte de la prctica clnica diaria del medico especialista en anestesiologa y reanimacin. La mayor parte de los anestesilogos adquieren las actitudes de prevencin y respuesta a estas situaciones con el paso del tiempo gracias a su propia experiencia y mediante recomendaciones de las guas de manejo, o las experiencias vividas por otros compaeros. El objetivo de esta obra es facilitar al anestesilogo de forma concisa, la informacin imprescindible del manejo de aquellas situaciones que a nuestro entender, conforman los procedimientos urgentes ms frecuentes que un anestesista puede encontrarse, incluyendo etiologas mdicas, quirrgicas e incluso yatrgenas. Con el propsito de optimizar actitudes y terapias, en estas situaciones crticas, se han desarrollado los diferentes protocolos de actuacin, de cada uno de los captulos, que servirn al especialista para agilizar asi la toma de decisiones adaptndose al mximo a la realidad a la que tendr que hacer frente en cada momento.
Rafael Mora Moscoso Vito Mario Fernndez Bullejos Mara Jess Snchez Brotons
IX
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Descripcin del proceso
captulo
Va Area Difcil (VAD)

La VAD es la primera causa de morbimortalidad anestsica, representando el 50% de las complicaciones severas y el 30% de las muertes de causa anestsica. La mayora de catstrofes relacionadas con la intubacin traqueal ocurren cuando la VAD no ha sido previamente reconocida, lo cual sucede en 1 de cada 3 casos. La VAD incluye al menos cuatro escenarios diferentes: 1. V entilacin difcil con mascarilla facial (MF). Presenta una prevalencia de 1,4-5%. Situacin clnica en la que un anestesilogo experimentado es incapaz de revertir los signos de ventilacin difcil con mascarilla facial (SpO2 menor de 90%, capnografa espirada nula, ausencia de expansin torcica, necesidad de ventilacin a dos manos, necesidad de oxgeno suplementario). 2. Laringoscopia difcil. Presenta una prevalencia de 1,5-3%. Es la dicultad de la exposicin de las estructuras glticas con laringoscopia directa. Corresponde a los grados 3 y 4 de Cormack-Lehane. 3. Intubacin traqueal difcil. Presenta una prevalencia de 1,81,9%. La introduccin del tubo en la trquea precisa ms de 10 minutos o requiere ms de 2-3 intentos o de material accesorio. 4. Ventilacin e intubacin difciles o imposibles. La dicultad de ventilacin con mascarilla facial denir el grado de emergencia de la va area y ser la clave para la eleccin de las tcnicas de control de sta.
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La ventilacin difcil con mascarilla facial se presenta asociada a la intubacin difcil y comparte factores de riesgo con esta:
Factores predictores de ventilacin difcil con mascarilla facial Obesidad Barba Edentacin Ronquidos habituales o SAOS Edad mayor de 55 aos Mallampati-Samsoon 3-4 Limitacin de la protrusin mandibular
La presencia de 2 o ms de estos factores debe hacernos prever una ventilacin difcil. Debido a que los ndices multivariantes mejoran el valor predictivo, se recomienda el test de Arn para valorar la posible intubacin difcil. Son necesarios 11 puntos o ms ser positivo:
Tabla1. Clinical Multivariate Risk Index (test de Arn). Factor de riesgo Historia de *IETD Patologa asociada a *IETD Sntomas de va area Distancia interdental y subluxacin mandibular Distancia tiromentoniana Mximo rango de movimiento de cabeza y cuello No Si No Si No Si 5 cm o subluxacin >0 <5-3,5 cm y subluxacin=0 <3,5 cm y subluxacin <0 6,5 cm <6,5 cm >100 90 <80 1 2 3 4 Valor Variable 0 10 0 5 0 3 0 3 13 0 4 0 2 5 0 2 6 8
Clase Mallampati-Samsoon
*IETD: Intubacin Endotraqueal Difcil.
Alternativas teraputicas
1. I ntubacin traqueal con el paciente despierto. Porcentaje de xito del 88-100%. 2. Intubacin traqueal con videolaringoscopio. 3. Intubacin traqueal con guas, bujas de intubacin o estiletes luminosos. Porcentaje de xito del 78-100%. 4. Uso de dispositivos supraglticos. 5. Intubacin traqueal a travs de los dispositivos supraglticos (por ejemplo, LMA). 6. Uso de laringoscopios con diseo especial (por ejemplo McCoy). 7. lntubacin mediante brobroncoscopio. Porcentaje de xito del 87-100%. La estrategia teraputica depender, en parte, de la ciruga prevista, el estado del paciente y las habilidades y preferencias del anestesilogo.
Puntos claves anestsicos

1. Preoperatorio: a. Bsqueda de antecedentes personales y familiares de inters en este contexto. b. Examen de los informes anestsicos previos, si existen. c. Identicar los pacientes poco colaboradores (oligofrenia, enfermedad de Alzheimer, patologa psiquitrica, pacientes peditricos). d. Exploracin exhaustiva de la va area aplicando los mtodos y test propuestos. e. Plantear tcnicas anestsicas alternativas a la anestesia general cuando proceda. f. Evaluar la viabilidad y seguridad de las siguientes opciones: Intubacin despierto frente a intubacin tras la induccin anestsica. Tcnica de intubacin traqueal no invasiva frente a tcnica invasiva. g. Informar al paciente (o persona responsable) con VAD conocida o sospechada sobre los riesgos y procedimientos relativos a su manejo. 2. Intraoperatorios: a. Disponer de una unidad de almacenamiento porttil con equipos especializados para el manejo de la VAD.
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b. Cerciorarse sobre la disponibilidad de ayuda inmediata. c. Garantizar una adecuada preoxigenacin con mascarilla facial durante al menos 3 minutos. d. A segurar el aporte de oxgeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la va area difcil (a travs de una cnula nasal, mascarilla facial o larngea). e. Una vez establecida la va area conrmar una adecuada ventilacin mediante capnografa y/o EtCO2. 3. Postoperatorio: a. Establecer una estrategia para el manejo de la va area si el paciente no es capaz de mantener una ventilacin adecuada tras la extubacin. b. Disponer de un dispositivo que sirva de gua para la reintubacin urgente. Los estiletes o bujas de intubacin se insertan en la trquea a travs del lumen del tubo traqueal antes de retirarlo. Algunos presentan una luz central que facilitan la ventilacin y la oxigenacin temporalmente. Los dispositivos supraglticos tambin son de utilidad para intubar a travs de ellos. c. Documentar en la historia clnica del paciente la presencia y naturaleza de la dicultad de la va area para facilitar la prestacin de la asistencia en el futuro. d. Realizar un seguimiento del paciente para identicar las posibles complicaciones asociadas al manejo de la va area difcil (edema, hemorragia, perforacin traqueal o esofgica, neumotrax y aspiracin).
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VAAD
Ventilacin posible con MF
Ventilacin con MF inadecuada
Usar DSG NO EMERGENCIA (si ventilar, No intubar) *EXITO A. Usar alternativa para intubar FRACASO
Si venti hace in lacin se adecua da
EMERGENCIA (No ventilar, No intubar)
*EXITO
FRACASO
B. Considerar otras opciones: c. Acceso invasivo VA d. Despertar paciente
PEDIR AYUDA (Ventilacin emergente no invasiva)
VENTILA
NO VENTILA
* Comprobar ventilacin a travs de capnografa y EtCO2. a. Guas, estiletes, intercambiadores tubo, LMA o ILMA para intubacin, diferentes hojas laringoscopio, videolaringoscopio, o intubacin oral o nasal a ciegas. b. Si es factible realizar CIA con MF o DSG. c. Acceso invasivo VA incluye abordaje quirrgico percutneo, ventilacin Jet e intubacin traqueal retrgrada. d. Suspender CIA, reprogramar y IOT despierto.
Acceso INVASIVO VA AREA
Bibliografa
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Jusset Teresa Garca Navia. Mara del Pilar Rubio Flrez.
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captulo
Obstruccin intestinal; Intubacin de secuencia rpida

La obstruccin intestinal es una urgencia quirrgica. Consiste en la interrupcin del trnsito intestinal de forma completa y permanente. La causa puede ser intraluminal (neoplasias. Clculos, bezoares, plipo...), extraluminal (adherencias, tumores...) o intrnseca (atresia, estenosis, enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa...). La causa ms frecuente son las adherencias, (postquirrgicas, inamatorias o congnitas) seguidas de las hernias incarceradas o complicadas y las neoplasias. Cuando est afectado el intestino delgado son frecuentes las alteraciones electrolticas como hipopotasemia, hipocloremia, acidosis metablica y deshidratacin. Siempre que sea posible deben corregirse antes de la ciruga. Cuando la obstruccin es del colon suele producirse en el contexto de un cncer sigma o debido a brotes sucesivos de diverticulitis. Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal de carcter clico o continuo, asociado a vmitos, aumento del permetro abdominal, ausencia de deposiciones y de emisin de gas por el ano (aunque su presencia no excluye el diagnostico). En la exploracin fsica podemos encontrar distensin abdominal, dolor, signos de deshidratacin, masas. La auscultacin abdominal puede ser normal, o bien mostrar ruidos de lucha o por el contrario silencio.
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Debemos prestar atencin a la existencia de cicatrices de cirugas previas u oricios herniarios.
1. D escomprensin mediante utilizacin de SNG asociado a la correccin de la situacin de hipovolemia. 2. Puede intentarse dilatacin de la lesin obstructiva por va endoscpica, permitiendo as la descomprensin del colon. 3. Intervenciones quirrgicas incluyen: la reseccin segmentaria del colon con colostoma, la reseccin parcial con anastomosis primaria y lavados abdominales, y la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal.
Puntos clave anestsicos

1. Preoperatorios: a. Vaciamiento y descompresin gstrica mediante la colocacin de una SNG, aspiracin a travs de la misma y retirada antes de comenzar induccin anestsica, evitando as que cardias permanezca abierto. b. Analtica completa: H1, electrolitos, urea, creatinina, coagulacin y gasometra. c. Corregir deshidratacin. Monitorizacin de la diuresis. d. Correccin de electrolitos. e. Prolaxis broncoaspiracin y vomito: administrar frmacos procinticos/antiemticos e inhibidores de acidez gstrica ante el riesgo de aspiracin, si es posible. (Metoclopramida 10mg /IV, Omeprazol 20mg/IV Ranitidina 50 mg /IV). f. Prolaxis antibitica previa al inicio de la ciruga. 2. Intraoperatorios: debido al riesgo de aspiracin debemos realizar una intubacin de secuencia rpida (ISR). Es fundamental comprobar el respirador y tener todo el material preparado, as como disponer de fuente de aspiracin. a. Los pasos a seguir en la ISR son: Preoxigenacin. Se realizar con O2 al 100% y a ujos mximos, durante 5 minutos. Si el estado del paciente no lo permite la preoxigenacin ser realizar al menos durante 3 minutos o mediante la realizacin de cuatro a ocho inspiraciones profundas con O2 al 100%. No ventilar al paciente para evitar la insuacin gstrica y el riesgo de vmito y aspiracin. El objetivo es mantener la Sat O2 por encima del 90% hasta nalizar la IOT.
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Premedicacin: algunos pacientes pueden requerir frmacos ansiolticos como midazolm (2-5mg). La premedicacin se realizar de forma simultnea con la preoxigenacin, empleando fentanilo (2-3g/kg), atropina (0,02mg/ kg). Para prevenir las fasciculaciones por succinilcolina y acelerar la curarizacin, podemos realizar en este momento una dosis de precurarizacin. Induccin: el agente inductor se administrar de forma rpida, seguido del relajante muscular. Como frmaco inductor se emplear propofol (1,5-2,5 mg/kg) si el estado del paciente lo permite. En caso de inestabilidad HMD se emplear etomidato (0,1-0,4 mg/kg). El relajante muscular de eleccin es la succinilcolina, a dosis de 1-1,5 mg/ Kg, consiguiendo condiciones optimas de intubacin a los 60 segundos. En aquellos pacientes en los que est desaconsejado su uso (sospecha de hipertermia maligna, perforaciones oculares, grandes quemados, hiperpotasemia...) se emplear rocuronio a dosis de 1,2mg /kg. Se realizar la maniobra de Shellik, manteniendo la presin cricoidea hasta comprobar la correcta colocacin del TET y realizacin del neumotaponamiento. IOT y neumotaponamiento. Comprobar la correcta colocacin del tubo mediante auscultacin y capnografa. Fijar el TET. b. La tcnica anestsica de eleccin es una anestesia general o anestesia combinada (uso de catter epidural en pacientes sin infeccin). c. Perl de pacientes con grandes prdidas insensibles de lquidos, precisando un ritmo de perfusin de 10-15 ml/kg/h. d. Para el control hemodinmico del paciente se canalizaran dos vas perifricas (18g) o una va central, y una arteria perifrica. La monitorizacin del paciente incluir: ECG, FC, PAI, SatO2, EtCO2, Diuresis, PVC. e. Recolocacin de SNG antes de despertar al paciente. f. La extubacin se realizar cuando el paciente haya recuperado los reejos larngeos, tenga un buen patrn respiratorio y con un nivel de conciencia aceptable, ya que persiste el riesgo de broncoaspiracin. 3. Postoperatorios: Monitorizacin completa del paciente (PANI, PAI, ECG, Sat O2). Monitorizacin de la diuresis. Control analgsico. Drenajes. Control analtico incluyendo hemograma, electrolitos, coagulacin.
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ISR
-Preparar material -Comprobar respirador -fuente aspiracin
Preoxigenacin O2 100% *Objetivo mantener Sat O2 > 90%
PREMEDICACIN: -MDZ, atropina, fentanest...
INDUCCIN
Paciente estable: Propofol 1,5-2,5 mg/kg
Paciente inestable: Etomidato 0,1-0,4 mg/kg
MANIOBRA SELLICK
Relajacin NM: -SCC: 1-1,5 mg/kg -Rocuronio: 1,2 mg/kg
Laringoscopia: IOT + neumotaponamiento Comprobar y jar el tubo
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Bibliografa
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Laura Garca Siles.
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captulo
Sangrado Intraabdominal
La hemorragia es la causa ms frecuente del shock hipovolmico ya sea por complicacin quirrgica, traumtica, periparto, perforacin vscera... Nos centraremos en el shock por la hemorragia intraabdominal en el contexto del traumatismo abdomino-plvico inestable cuyos puntos clave son: 1. Coordinacin en la resucitacin 2. Evitar la triada Hipotermia-acidosis-coagulopata 3. Diagnostico precoz: Angio-TAC 4. Ciruga de control de daos y/o radiologa intervencionista 5. Hipotensin controlada hasta diagnstico salvo en TCE asociado
Tabla 1. Clasicacin de los estadios del Shock hipovolmico Clase I Perdidas del 15% de volemia taquicardia, ansiedad y frialdad. Perdidas del 15 30% de volemia; hay taquipnea, ortostatismo y palidez cutnea. Perdidas del 30 al 40%; taquicardia > 120, taquipnea > 30, hipotensin, oliguria, vmitos. Perdidas > 40%; bradicardia, hipotenso, anuria, obnubilado y aumentado el tiempo de relleno capilar.
Clase II
Clase III
Clase IV
Estos datos pueden verse enmascarados por medicaciones previas como -bloqueantes y diurticos, o en determinados pacientes como las embarazadas que toleran mejor la perdida
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de volumen, los ancianos donde las arritmias suelen ser frecuentes y otros pacientes donde aparece bradicardia pero por estmulos vagales. La siopatologa del proceso se explica por: 1. Estimulo de baroreceptores y quimiorreceptores que inicialmente aumentan frecuencia y tensin arterial hasta que fracasan. 2. Disbalance entre la entrega de oxigeno y las necesidades de oxigeno que acaban por llevar al shock; con aumento del acido lctico > 2 y SVC < 70. 3. Al establecerse los problemas de respiracin celular, se produce menos ATP, energa necesaria para la bomba de Na+/K+ de la clula que conllevara hiperpotasemia. 4. Alteracin neuroendocrina con activacin del eje angiotensina-aldosterona que lleva a vasoconstriccin y disminucin del ujo renal. Aumenta como respuesta al estrs de la glucemia aunque cuando fallan los mecanismos compensadores junto con la insuciencia heptica aparece hipoglucemia. 5. Respuesta inamatoria sistmica con liberacin de mediadores que llevan al dao tisular con aumento de lquido dentro de la clula y as aparece distres, dao renal, etc.
El manejo del shock hemorrgico debe hacerse de manera estructurada, y cubrir: 1. Va area: asegurar la VA procediendo con una intubacin de secuencia rpida co volmenes bajos para facilitar la precarga y disminuir la lesin pulmonar. 2. Control de la hemorragia, lo importante es cortar la hemorragia, unas veces ser necesaria la intervencin quirrgica otras como en las fracturas de pelvis primero se estabiliza la fractura con jadores externos, para luego si aun sigue inestable hacer una arteriografa para embolizar o intervenir quirrgicamente para poner un paking o incluso clampar la aorta. 3. Accesos venosos: colocar dos vas de grueso calibre 14-16G, y si no se puede va central por este orden (yugular externa, femoral, subclavia y yugular interna) y canalizacin de arteria radial; va central y arteria en principio se pueden coger mas tarde cuando el paciente est ms estabilizado. 4. Extraccin de muestras, al canalizar los accesos venosos y la arteria radial, para obtener hematimetra, bioqumica, gasometra y cruzar sangre.
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5. M arcadores de hipoperfusin tisular oculta: a. Saturacin venosa central debe ser > de 70%, por debajo indica mala evolucin. b. Exceso de bases < 8 nos orienta a que el shock esta descompensado, pondremos bicarbonato 1 molar a 1 meq/kg solo para pH < 7.15. c. Lactato, es ms precoz, y cifras > 2 mmol/litro indican shock. 6. Reposicin de volumen: La hipovolemia se asocia con alta tasa de mortalidad por fallo multiorgnico y CID. Se inicia la reposicin con un bolo de 20 ml/kg en 10 minutos y vemos respuesta: a. Si responde disminuimos el ritmo de infusin de cristaloides pero seguimos teniendo sangre disponible, estos habrn perdido un 20% de volemia. b. Si hay una respuesta parcial es decir inicialmente responde pero luego vuelve a caer la tensin arterial, han perdido de un 20-40% de volumen necesitan un nuevo bolo de cristaloides o coloides, sangre y perfusin de noradrenalina a 0.05 microgramo/kg/min; y por supuesto necesitarn ciruga inmediata para cortar la hemorragia. c. No hay respuesta, han perdido > 40%, indican una hemorragia importante no controlada junto con otras lesiones asociadas como disfuncin miocrdica, hemotrax, etc. Necesitaran junto con la reposicin agresiva de volumen y trasfusin de hemoderivados ciruga urgente. Si pese a todo la SVC < 70 aadimos ionotropos. 7. Coagulopata dilucional: L a hemorragia grave provoca un crculo vicioso con hemodilucin, consumo de factores, brinolisis, hipotermia, acidosis, politrasfusin, mayor hemodilucin, fallo multiorgnico y muerte. Los pacientes que presentan la triada acidosis, hipotermia y coagulopata, presentan mayor mortalidad pese a la ciruga. Por lo que es importante cortar cuanto antes la hemorragia y as evitar la politrasfusin. 8. Medidas transfusionales: a. Poner un concentrado de hemates por cada gramo que queramos subir la hemoglobina. Esta indicado en: Politransfundios con hemorragia grave con Hb < 10 gr o HCT < 30%.
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No politransfundidos con sangrado controlado con Hb < 7 gr HCT < 21% (en cardipatas o ancianos < 9 gr de Hb). b. Trasfusin de plaquetas: 1 pool cada 70 kg indicado (contiene de 6 a 10 UI de plaquetas): N plaquetas < 50.000 Sangrado activo Si existe riesgos de complicaciones vitales como posoperatorios de neurociruga y ciruga cardiaca Realizacin de tcnicas invasivas Trasfusin de plasma, los nuevos estudios proponen unas pautas ms agresivas para pacientes politraumatizados (1 concentrado de hemates / 1 unidad de PFC que son unos 200 cc / 1 unidad de plaquetas). Se debe intentar mantener el TTPA en torno a 1.5 del control. c. Crioprecipitados: se presenta en unidades de 20 cc, contienen bringeno bronectina, F-VIII y F vW. La dosis inicial es de 1-2 U por cada 10 kg. El objetivo es un bringeno > 1 gr/ litro. Esta indicado si bringeno < 80 mgr/litro. d. Hemostticos, indicados en pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes. Si toma anticoagulantes se revierte con protamina. Si toma antiagregantes se revierten sus efectos con 1 pool de plaquetas si aun as persiste el sangrado entonces pasamos a: Acido tranexmico (Anchabrin) 1 gr en 100 cc de suero siolgico dosis nica. Vitamina k (konakion) amp. De 10 mg, una cada 8 horas mximo 50 mg al da indicado en sobredosicacin de anticoagulantes orales o dcit de absorcin por problemas intestinales. Complejos de factores II, VII, IX, X, Protena C y S, son viales que una vez reconstituidos llevan 500 unidades. Contraindicados en alrgicos a la heparina y en los que llevan asociados trombocitopenia por heparina. Factor VII activado recombinante (Novoseven) indicado en aquellos procesos hemorrgicos donde ha fallado todo lo anterior.

1. Preoperatorios: a. Reconocimiento precoz mediante la observacin de los signos clnicos.
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b. Antecedentes personales Traumatismo, antiagregantes o anticoagulantes, enferme dades cardiovasculares (aneurisma), enfermedades gastrointestinales (ulcera sangrantes) y trastornos de coagulacin previos, etc. c. Evaluacin rpida: ABCD Permeabilidad de la va area. Respiracin: pulsioxmetro, auscultacin, ECG. Estado circulatorio: inspeccionar posibles focos hemorrgicos, comprobar pulso (si palpamos carotideo la TAS suele ser > 50, pulso femoral TA > 60 y radial TAS > 90), valorar palidez cutnea y relleno capilar (debe ser menor de 2 segundos). Estado de consciencia. d. Diagnostico precoz. e. Tratamiento inmediato. 2. Intraoperatorios: a. Los objetivos del manejo Intraoperatrio del sangrado intraabdominal contemplan: Mantener la oxigenacin y la perfusin tisular restableciendo la volemia y la hemoglobina. Control inmediato del sangrado. Control de los factores que provocan la coagulopata (acidosis, hipotermia, acidosis, coagulopata dilucional, consumo de plaquetas y bringeno). Mantener la TAM > 65, PVC entre 8-10, diuresis > 0.5 ml/ kg/h y la SVC O2 > 70. b. Preoxigenacin y premedicacin con MDZ. c. Estabilizacin cervical si antecedentes de trauma. d. Aislamiento VA con ISR e IOT. e. Hipnosis con etomidato o ketamina. f. BNM con Succinilcolina o Rocuronio. g. Ventilar con bajos volmenes para mejorar precarga. h. Mantener con anestsicos voltiles, opiceos y RNM. i. A segurar dos vas de grueso calibre (14-16 G). j. Canalizar CVC y Arteria. k. Evitar: hipotermia, acidosis (bicarbonato si pH < 7.15), coagulopata. l. Reposicin controlada de volemia: Bolo de 30 ml/kg de suero isotnico e isotermo y valorar.
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Hipotensin controlada (90 de PAS) salvo ancianos y TCE. 3. P ostoperatorios: Monitorizacin invasiva y control en UCI, evaluacin terciaria.
SANGRADO ABDOMINAL
Actuacin Intrahospitalaria: -Continuar resucitacin -Reevaluacin inicial -AngioTAC Dx.
Coordinacin entre: -Trauma / Rx. intervencionista / Anestesia / Hematologo / Ciruga
PROTOCOLO TRAUMA ABDOMINO-PELVICO: Resucitacin inicial Dx y Monitorizacin
ESTRATEGIA ANTE SHOCK-HIPOVOLEMICO
*Descartar otros Shock *Canalizar 2VP gruesas Actuar sobre la fuente: ECOFAST, AngioTAC, Estabilizar anillo pelvico, clamp aorta, embolizacin Valorar sangrado: Hcto, lactato E Bases
Aislar VA; ISR
Reposicin controlada volmica
EVITAR: hipotermia Coagulopata Acidosis
Manejo coagulacin: -PFC / Plaquetas -Fibrinogeno / Factor VII -Antibrinoliticos
Transfundir 0 negativo si: Perdidas <40% Shock III-IV / PCR HipoTA pese a cristaloides
CIRUGIA CONTROL DAOS
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Bibliografa
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Antonio Jos Lorite Rascn Vito Mario Fernndez Bullejos
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captulo
Perforacin de vscera hueca

La etiologa depende de la localizacin, puede ser: 1. E sfago: Sndrome de Boerhaave por vmitos, cuerpo extrao o yatrgena. 2. Gastroduodenal: patologa ulcerosa. 3. Intestino delgado: obstruccin intestinal, cuerpo extrao, proceso canceroso o inamatorio. 4. Colon: yatrgena, inamatoria, colitis isqumica, manipulacin, tumores. 5. Vescula biliar: colecistitis aguda. El principal problema viene por la salida de contenido de la vscera a la cavidad peritoneal, lo que puede originar una irritacin del peritoneo; pudiendo dar una infeccin de distinta gravedad y consecuencias dependiendo de localizacin, contaminacin bacteriana y cuadro clnico. Se necesita una rpida actuacin.
1. P erforacin esofgica: cierre con sutura simple suele ser el tratamiento de urgencia, cuyo abordaje va desde laparotoma media supraumbilical hasta toracotoma derecho o izquierda dependiendo de la localizacin. 2. Perforacin gastroduodenal y vescula biliar: Cierre con sutura simple, reforzando con epipln en las gastroduodenales y colcecistectoma en las de la vescula biliar. Se suele realizar abordaje con laparotoma media supraumbilical que se puede extender a infraumbilical o subcostal derecha.
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3. P erforacin intestinal: Se puede realizar cierre con sutura simple, aunque si es posible se desarrollar reseccin de la porcin afecta y ostoma de descarga para en un segundo tiempo resolverlo. Se realiza laparotoma media. 4. Perforacin vejiga, tero y trompas de Falopio: por laparotoma media se realiza en el caso de la vejiga desde cierre simple hasta desinsercin de urteres y resolver en un segundo tiempo. En el caso de tero y trompas puede acabar en anexectoma o histerectoma simple.

1. Preoperatorio: a. Historiar. Valorar la patologa previa del paciente as como el estado actual de afectacin sistmica por el cuadro: Hemodinmica: atender a frecuencia cardiaca, tensin arte rial, dolor o posibles prdidas sanguneas. Respiratorio: la sepsis, la acidosis metablica o el dolor pueden aumentar la frecuencia respiratoria, siendo esta ms supercial. Balance hidroelectroltico: pueden desembocar en insu ciencia renal que debe ser tratada precozmente. b. Premedicacin: Prolaxis inhalacin contenido gstrico: ranitidina 50 mg/IV y metoclopramida 10 mg/IV u ondansetrn 4 mg/IV. Prolaxis antibitica: amoxicilina/clavulnico o cefalosporina de tercera generacin. 2. Intraoperatorio: a. Induccin de secuencia rpida (maniobra se Sellick). b. Monitorizacin estndar y cruenta de PA, canalizacin de acceso venoso central. Sondaje vesical. Sondaje nasogstrico salvo en perforacin esofgica. c. Tratamiento antibitico (posible peritonitis). 3. Postoperatorio: a. Control de parmetros spticos por posible sepsis secundaria a cuadro de peritonitis por irritacin abdominal (Temperatura, PCR, cido lctico, leucocitos, frmula leucocitaria). Hemocultivos si ebre. b. Manejo estricto de la glicemia (<150 mg/dL) y diuresis (>50 ml/h). c. Control de parmetros hemodinmicos, coagulacin y metablicos. d. Tratamiento antibitico.
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4. O tros: Factores de riesgo: Edad > 65aos, desnutricin, comorbilidad (Insuf. cardiaca, diabetes, cirrosis, Insuf. renal crnica), peritonitis de 24 h de evolucin. La distincin entre infeccin grave y leve-moderada se establece en funcin de la existencia o no de criterios de sepsis grave o una puntuacin APACHE II superior o inferior a 15. Las peritonitis secundarias incluyen: Peritonitis por perforacin (comunitaria o nosocomial), peritonitis postoperatoria (por dehiscencia de sutura, o iatrognica) y peritonitis traumtica. Cuando persiste la peritonitis secundaria postoperatoria (ya sea peritonitis difusa sin patgenos, con hongos o con bacterias de baja patogenicidad) hablamos de peritonitis terciaria.
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CIRUGA URGENTE EN EL PACIENTE CON PERFORACIN DE VSCERA HUECA
-Valorar repercusin: HDM, respiratoria y renal. -Premedicar al paciente. -Valorar peritonitis:
Sin repercusin. Peritonitis leve-moderada sin factores de riesgo
Posible repercusin. Peritonitis levemoderada con factores de riesgo o grave
-Induccin secuencia rpida -Monitorizacin estndar y acceso venoso central -Antibitico: amox-clav o cefalosporina 3 g. (Si alergia: vancomicina)
-Induccin secuencia rpida -Monitorizacin cuenta y acceso venoso central
Peritonitis levemoderada con factores de riesgo
Peritonitis grave
Peritonitis terciaria
Ertapenem
-Piperaciclinatazobactan. -Imipenem/meropenem -Cefepime + metronidazol +/ampicilina
Igual peritonitis grave + Glucopptido o linezolid +/- Fluconazol
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Bibliografa
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Ramn Lpez Martn Jos Luis Bonilla Garca
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5
captulo
Manejo del paciente Politraumatizado Grave

El trauma es uno de los principales problemas sanitarios en el mundo, es la principal causa de muerte en menores de 40 aos. 1. La principal causa de muerte desde la fase prehospitalaria hasta las primeras 48 horas del trauma es por hemorragia masiva no controlada. El paciente politraumatizado es complejo, tiene alta mortalidad y va a requerir manejo precoz, intensivo y multidisciplinario para una adecuada reanimacin control de daos (RCD). 2. La mortalidad tiene una distribucin trimodal: En los primeros minutos por laceracin de grandes vasos o lesin de rganos vitales, el segundo pico por hematomas subdurales o epidurales, roturas de bazo, hgado, neumotrax y fracturas y luego a los das o semanas en UCI, fallecen por sepsis o fracaso multiorgnico. 3. Criterios de gravedad: paciente que presenta una lesin nica grave que compromete la vida con una Escala Revisada del Trauma (RTS) menor de 11 (tabla 1) o Escala Abreviada del Trauma (AIS) mayor 3 (tabla 2), o varias lesiones de menor gravedad con Escala Severa del Trauma (ISS) mayor 15.
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Revised Trauma Score (RTS)

Tabla 1. Puntuacin del trauma grave, Escala Revisada del Trauma (RTS) GCS I PAS (mmHg) 89 76-89 50-75 1-49 0 FR (respiraciones/ minuto) 10-29 29 6-9 1-5 0 RTS
13-15 9-12 6-8 4-5 3
4 3 2 1 0
*FR: frecuencia respiratoria. GSC: escala de Glasgow. PAS: presin arterial sistlica Tabla 2. Escala abreviada de la gravedad del trauma (AIS) LESION Cabeza/cuello Cara Trax Abdomen Extremidades Lesiones externas PUNTUACION 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5
*Puntuacin: 0= normal; 1= mnimo; 2 = moderado; 3 =grave, pero no es una amenaza para la vida; 4 = grave, es una amenaza para la vida; 5 = gravsimo, supervivencia dudosa.
4. L a siopatologa de trauma consiste en una injuria inicial, hemorragia con posterior hipoperfusin, acidosis e hipotermia por exposicin, constituyendo as la triada mortal: Acidosis, Hipotermia y Coagulopata. a. Acidosis: aparece como consecuencia de la hemorragiashock hipovolmico-disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos y falta de hemoglobina para transportarlo, entrando en un metabolismo celular anaerobio, produciendo acido lctico y acidosis metablica. El lactato y el exceso de bases son predictores de complicaciones y mortalidad. La acidosis contribuye al desarrollo y mantenimiento de la coagulopata. b. Hipotermia: es la disminucin de la temperatura central inferior a 35C, despus del trauma se produce alteracin de la termorregulacin, bloqueo del temblor, disminucin de la produccin de calor, exposicin a temperaturas bajas, administracin de lquidos fros y prdida de calor en el quirfano o por la laparotoma. La hipotermia produce
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asoconstriccin empeorando la perfusin tisular. La hipov termia es un factor independiente de sangrado y muerte. c. Coagulopata: La Coagulopata se produce por la prdida de factores de coagulacin, hemates y plaquetas por el sangrado masivo, tambin por hemodilucin, hipocalcemia, acidosis e hipotermia, hipoperfusin, anemia y la inamacin. La coagulopata aguda traumtica se caracteriza por activacin del factor tisular, anticoagulacin sistmica, hiperbrinolisis y la necesidad de transfusin masiva. La tromboelastografa (TEG) o la tromboelastometra (ROTEM) sern de utilidad para el diagnstico temprano de la coagulopata.
El manejo del paciente politraumatizado tendr por objetivo la reanimacin control de daos (DCR) y evitar la consecuencia ms grave del traumatismo la triada mortal. La DCR incluye mantener hipotensin arterial permisiva (HAP), reanimacin hemosttica y ciruga control de daos. La HAP consiste en mantener una PAS entorno a 80-90 mmHg o una PAM de 65 mmHg, durante un tiempo no mayor a 1 hora para evitar sangrado y formacin de cogulos. Limitar la infusin de lquidos. Son contraindicaciones para realizarla TCE graves y lesiones medulares en las que se recomienda una PAS de 110 mmHg. La reanimacin hemosttica incluye la administracin precoz de hemoderivados antes de obtener los resultados de laboratorio, realizar protocolo de transfusin masiva, reduccin de la administracin de cristaloides para evitar la dilucin de los factores de la coagulacin, la hipotermia y la acidosis. Los lquidos a usar inicialmente sern coloides o SF hipertnico, 7.5%, volmenes de 4-5 ml-kg. 1. Tratamiento de la acidosis: controlar la hemorragia, restaurar el volumen circulante, mantener perfusin tisular, aporte de oxigeno, evitar suero siolgico y grandes cantidades de Ringer lactado, calentar paciente. 2. Tratamiento de la hipotermia: mantener la piel seca del paciente, evitar la exposicin corporal innecesaria, administrar lquidos y sangre templados, gases humidicados, calentar activamente al paciente (aire forzado y calentadores de resistencia). 3. Tratamiento de la coagulopata: el shock hemorrgico producen el 80% de las muertes en el quirfano y casi el 50% de las muertes en las primeras 24 h. La existencia de protocolos
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de transfusin masiva (administracin de ms de 10 CH en las primeras 24 horas) se asocia a disminucin de la mortalidad del paciente con traumatismo grave. La relacin plasma-hematesplaquetas de 1:1:1 ha demostrado una reduccin de la coagulopata traumtica.
Tabla 3. Criterios para identicar pacientes a transfusin masiva Criterios para identicar al candidato a transfusin masiva INR mayor 1.5 Presin arterial sistlica menor a 90 mmHg Hemoglobina menor a 11 g/dl Temperatura menor a 35,C Pulso radial dbil o ausente Frecuencia cardaca mayor a 120 lpm Traumatismo penetrante Ecografa abdominal positiva Dcit de base -6mmol/l PH menor a 7,25 Aumento del lactato srico

1. P reoperatorios: Pruebas complementarias: asegurar 2 vas perifricas gruesas, centrales no, analtica completa, ECG, gasometra arterial, pruebas cruzadas, temperatura, calentar al paciente. Asegurar la va area, ECO-FAST en paciente inestable, si es positiva (liquido libre) est indicado ciruga y TAC BODY para pacientes estables hemodinamicamente. 2. Intraoperatorios: Se recomienda que mientras el paciente tenga coagulopata y este sangrando se debe mantener una hemoglobina 9-10 g/ dl. Una vez controlado el sangrado la Hb se deber mantener en 7 g/dl. Excepto en TCE donde se recomienda Hb de 10g/dl. El Calcio es indispensable para la coagulacin, contractilidad cardiaca y vascular. Se recomienda mantener valores de calcio por encima de 0,9 mmol/l. El bringeno es fundamental para la formacin de brina y se recomienda mantener valores entre 150 y 200 mg/dl. La dosis recomendada es de 50 mg/kg de peso de bringeno o crioprecipitado. El complejo protrombnico solo se usa para revertir la anticoagulacin de los dicumarnicos a dosis de 25 a 30 UI/kg.
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cido tranexmico reduce la mortalidad, dosis 10-15 mg/kg en A bolo, seguido 1-5 mg/kg/h. Factor VII. En trauma cerrado reduce la mortalidad y las transfusiones. Dosis 120 mg/kg. En trauma abierto no ha demostrado benecio. 3. Postoperatorios: Vigilancia en UCI, control triada mortal, valoracin y control del dolor. 4. Otros: Los pacientes que sufren un traumatismo grave tienen alta mortalidad y la evidencia demuestra que la reanimacin control de daos puede ser el tratamiento ptimo para este tipo de pacientes, deber ser iniciado en el lugar del accidente y que se contine en el centro hospitalario.
29 ALGORTIMO PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE
TRASLADO A HOSPITAL RAPIDO
Asegurar vas perifricas gruesas, analtica completa, gasometra arterial, pruebas cruzadas, temperatura. ECOFAST en paciente inestable y TAC en paciente estable. RCD
Asegurar sat.O2 96, Fr 15y 20. Si no es posible considerar IOT y descartar neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, TCE, etc.
HIPOTENSION PERMISIVA
RESUCITACION HEMOSTATICA
CIRUGIA CONTROL DE DAOS
RECONOCIMIENTO COAGULOPATIA NECESIDAD DE TRANSFUSION MASIVA
TEG O ROTEM
EVITAR HEMODILUCION RESTRICCION DE CRISTALOIDES
ROTEM O TEG
PROTOCOLO DE T.M PLASMA - HEMATIES - PLAQUETAS
EVITAR HIPOTERMIA ACIDOSIS COAGULOPATIA HIPOCALCEMIA
IDENTIFICAR LA NECESIDAD DE FIBRINOGENO CIOPRECIPITADO FACTOR VII
USAR SALINO HIPERTONICO, HEA. RL. O VL. (VOL. 250 ML) CALENTAR PACIENTE.
USAR PLASMA DESCONGELADO Y HEMATIES FRESCOS
CONTROL DE LA TRIADA LETAL
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Bibliografa
1. J.M. Jimnez Vizuete, J.M. Prez Valdivieso, R.Navarro Suay, M. Gmez Garrido, J.A Monsalve Naharro y R. Peyr Garca. Reanimacin Control de Daos en el paciente adulto con trauma grave. RevistaEspAnestesiolReanimacin. 2012; 59(1):31-42. 2. Oliver M. Theusinger, Caveh Madjdpour and Donat R. Spahn. Resuscitation and transfusion management in trauma patients: emerging concepts. Review Current Opinioncritcare 2012, 18:661-670 3. R. P. Dutton. Resuscitative strategies to maintain homeostasis during damage control surgery. British Journal of Surgery Society 2012; 99 (suppl 1): 21-28. 4. R. Rosaint, B. Buillon, V. Cerny, TJ. Coast, J.Duranteau, E. Fernndez Mondjar. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care. 2010; 14: R52.
Alejandra Ceballos Salazar Julin Andrs Ros Ros Francisco Daz Fernndez
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captulo
Fracturas de huesos largos

Tabla 1. Clasicacin de Gustilo de las fracturas abiertas CLASIFICACIN DE GUSTILO GRADO I: Baja energa. Herida puntiforme o de < 1 cm de longitud. Causada por la profusin del hueso o por proyectiles de baja energa. GRADO II: Moderada energa. Herida de 1 10 cm de longitud, poco contaminada o con poco tejido desvitalizado. Ausencia de necrosis. GRADO III: Alta energa. Lesin extensa de tejidos blandos (> 10 cm). - A: Herida de > 10 cm de longitud, con tejido contundido no viable pero que tras desbridamiento, sutura diferida o injerto cutneo puede recubrir la herida. Adecuado para cobertura de tejidos blandos. - B: Con lesin importante de partes blandas, aplastamiento, contaminacin o desprendimiento peristico, precisndose para el cierre un recubrimiento con msculo. - C: Con compromiso vascular y que precisa ciruga para salvar el miembro. La frecuencia de amputaciones es del 25-50%. GRADO IV: Amputacin total o subtotal.
1. Miembro superior: Disis del hmero. a. Enclavado medular /reduccin abierta y jacin interna (osteosntesis placa/tornillo). b. Duracin de la ciruga: 45'-6 h. Es ms difcil en el hmero distal, entre 2-6 h. c. Prdida sangunea variable: Mnima - 500 ml. Con frecuencia, requiere drenaje. d. Posicin: Decbito supino/semisentado (proximal); decbito lateral/prono (distal).
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2. M iembro inferior: Disis del fmur. a. E l tratamiento de eleccin es el enclavado intramedular. b. Duracin de la ciruga: 2-3 h. Ms prolongada en el tratamiento de las consolidaciones en mala posicin o para acortamiento femoral cerrado de fmur. c. Prdida sangunea variable: 250-500 ml. Puede ser > 750 ml en fracturas por falta de consolidacin o consolidacin en mala posicin y para acortamiento femoral cerrado de fmur. Con frecuencia, requiere drenaje. d. Posicin quirrgica: Decbito supino/decbito lateral.
1. Fracturas abiertas: a. Manejo: Lavado con suero estril a presin y jacin. Desbridamiento y lavado quirrgico urgente (en las primeras 6-8 h si paciente estable). Prolaxis antitetnica y antibitica: Cefazolina 2 gr IV; en lesiones grado III, aadir un aminoglucsido y/o penicilina a altas dosis, mantener 48 h tras la cobertura de la herida. b. Tratamiento quirrgico: Grado I: Fijacin interna (tras adecuada limpieza y desbridamiento quirrgico). Grado II: Fijacin interna (si prdida mnima de partes blandas y cobertura adecuada). Grado III: Fijacin externa. 2. Miembro catastrco: Lesin masiva en fractura abierta o cerrada.
Tabla 2. Escala de gravedad en extremidad catastrca (MESS) ESCALA DE TRATAMIENTO DE MIEMBRO CATASTRFICO (MESS): Amputacin > 7 puntos - De energa baja (incisa/punzante/fractura/por disparo) - De energa moderada (fractura expuesta o mltiples) - De alta energa (por proyectil de alta velocidad) - Alta energa (muy contaminada) - Reduccin o ausencia de pulso, llenado capilar normal - Sin pulso, disminucin del llenado capilar - Extremidad fra, paralizada e insensible 1 2 3 4
Lesin esqueltica/de tejidos blandos:
Isquemia miembro (doble valor si >6 h):
1 2 3
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ESCALA DE TRATAMIENTO DE MIEMBRO CATASTRFICO (MESS): Amputacin > 7 puntos Hemodinmica: - PAS > 90 mmHg - PAS < 90 mmHg transitoria - PAS < 90 mmHg mantenida - < 30 - 30-50 - > 50 0 1 2 0 1 2
Edad (aos):

1. Preoperatorios: a. Historia clnica: Como dato importante, conocer el tiempo de ayuno. Suelen ser pacientes con estmago lleno; la motilidad gastrointestinal se enlentece despus de un traumatismo; y este enlentecimiento puede verse favorecido por ansiedad, dolor y consumo de alcohol o drogas, y otros factores como la hipertensin intracraneal. b. Exploracin por aparatos: Cardiovascular: Shock hipovolmico. Respiratoria: Embolia grasa pulmonar. Neurolgica: Sistema nervioso central y perifrico. c. Pruebas complementarias: Datos de hemoglobina, hematocrito, plaquetas y estudio de coagulacin. Radiografa de trax: Traumatismo torcico o lesin pulmonar aguda. EKG: Contusin miocrdica o alteraciones electrolticas. TC crneo: Si deterioro neurolgico, debe hacerse antes de la anestesia. 2. Intraoperatorios: a. Premedicacin: Estndar para la AG, suave-moderada para la AR, contraindicada en el paciente politraumatizado o con deterioro neurolgico. b. Anestesia general: Indicada en pacientes agitados y en los que requieren mltiples procedimientos quirrgicos o prolongados > 2 h. Induccin: Premedicacin con Ranitidina 50 mg y Metoclopramida 10 mg IV media hora antes para disminuir la acidez gstrica y la incidencia de vmitos, adecuada preoxigenacin, maniobra de Sellick e IOT con ISR con succinilcolina 1 mg/kg (contraindicado en politraumatizados, si hipovolemia
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con acidosis severa, quemados de > 7 das o inmovilizacin prolongada, entre otras) o rocuronio 1,2 mg/kg. Mantenimiento: TIVA o VIMA, usar N2O con precaucin en traumatizados agudos HMD inestables. Despertar: Extubacin con los reejos de la va area recuperados y el paciente completamente despierto. c. Anestesia regional: Evita la neumonitis aspirativa y permite el control neurolgico. Bloqueos nerviosos perifricos: Sobre todo en miembro superior. Interescalnico: fracturas proximales de hmero. Infraclavicular/axilar: fracturas distales de hmero, cbito y radio. Anestesia subaracnoidea: De eleccin en fracturas del miembro inferior. d. Monitorizacin: Estndar, segn la tcnica anestsica. Invasiva: PAI/PVC en presencia de sangrado importante. Control de la temperatura: Calentamiento activo si T <35 C. e. Fluidoterapia: Prdida sangunea mnima: 18 G, SSF 0,9%/RL 2-3 ml/kg/h. Sangrado importante: 16 G-14 G, SSF 0,9%/RL 4-8 ml/kg/h. Realizar hematocritos seriados y vigilar signos de hipovolemia. f. Prolaxis antibitica: Cefazolina 2 gr IV. 3. Postoperatorios: Dolor: a. Moderado: AINEs alternos cada 4 h +/- rescate Dolantina 25 mg IV. b. Intenso: Morna 0,1 mg/kg cada 4-6 h IV o Dolantina 1,5 mg/kg cada 4-6 h IV. c. En fracturas de miembro inferior, considerar analgesia va epidural. 4. Otros: Complicaciones: a. Lesin nerviosa: Nervio radial: Fractura porcin medial de disis humeral y del tercio distal. Nervio cubital: Fractura supracondlea del hmero. b. Lesin vascular: Arteria supercial femoral en fractura de fmur. Arteria braquial en fractura supracondlea de hmero. Arteria popltea a nivel de la rodilla. Arteria axilar a nivel del hombro.
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c. S ndrome compartimental: Se produce por aumento de presin en un espacio limitado, con compromiso de la circulacin y la funcin en los tejidos de dicho espacio. Clnica: Presentacin subclnica y requiere alto ndice de sospecha. Dolor espontneo, desproporcionado y al estiramiento pasivo; edema y tensin en el compartimento; rpida progresin en el tiempo; parestesia, prdida de discriminacin entre 2 puntos, parlisis; prdida de pulso (aunque su presencia no excluye el diagnstico). Localizaciones ms frecuentes: Fractura de tibia: compartimento anterior. Fractura de hmero: supracondlea y de la disis humeral. Fractura del antebrazo: cbito y radio. Manejo: Oxgeno suplementario, mantener PAM > 90 mmHg, administrar manitol en la reperfusin y quelantes de radicales libres. Utilidad del oxgeno hiperbrico. Fasciotoma: Se indica cuando ha existido suspensin de la circulacin arterial entre 4-6 h, paciente inconsciente, dao nervioso perifrico y jacin de fractura abierta en compartimento de riesgo. Fasciotoma prolctica en lesiones vasculares con isquemia caliente entre 4-6 h, ligadura de venas mayores de regin popltea y en aplastamiento. d. Sndrome de embolia grasa: Mortalidad del 5-15%, ocurre en las 24-72 h tras el trauma, en fracturas de huesos largos por movilizacin del foco o tras su tratamiento quirrgico. Clnica: Triada clsica de hipoxmia, alteraciones neurolgicas y rash petequial. Petequias tardas en conjuntiva y axila. A veces, retinopata con escotoma, lipiduria, ebre, alteraciones de la coagulacin y depresin miocrdica. Ninguna prueba diagnstica es denitiva. Se dene por criterios clnicos.
Tabla 3. Criterios de Gurds para el diagnostico del sndrome del embolismo graso. CRITERIOS DE GURDS: 1 criterio mayor y 4 criterios menores Petequias axilares / subconjuntivales. Hipoxemia PO2 < 60 mmHg. Depresin del SNC. Edema pulmonar.
Criterios mayores
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CRITERIOS DE GURDS: 1 criterio mayor y 4 criterios menores Taquicardia > 110 lpm. Hipertemia > 38C. Embolia visible en el fondo de ojo. Cada de hematocrito y/o recuento de plaquetas. Aumento de VSG. Presencia de grasa en el esputo.
Criterios menores
Tratamiento: Es muy importante la inmovilizacin precoz y tratamiento de soporte. Oxgeno suplementario, ventilacin mecnica si es necesario. Restriccin hdrica. Evitar elevacin de presin intrasea durante los procedimientos ortopdicos. Uso controvertido de metilprednisolona (7,5 mg/kg). La heparina disminuye la trombosis pero aumenta los cidos grasos libres. e. Sndrome por aplastamiento: Rabdomiolisis traumtica: La reperfusin genera efectos sistmicos renales y cardiacos por la llegada de mioglobina, creatincinasa, potasio, calcio y fsforo a la circulacin general. Las causas de muerte precoz son el shock hipovolmico, hiperpotasemia y arritmias. El tratamiento es la hidratacin agresiva precoz y la diuresis forzada, manteniendo la estabilidad hemodinmica y evitando la sobrehidratacin: SSF 250 ml cada 15 min, hasta conseguir diuresis de 2 ml/kg/h. Despus de 6-12 h, los uidos son inefectivos y generan sobrehidratacin. No hay benecio en usar otro tipo de suero diferente a los cristaloides. Alcalinizar la orina hasta pH 6,5-7: Bicarbonato o Acetazolamida. Otros: Manitol, Alopurinol, Amiloride. Diurticos de asa acidican la orina. Calcio slo en alteraciones EKG por hipocalcemia o hiperpotasemia. Considerar terapias de reemplazo renal. Usar quelantes del fsforo si >7 mg/dl.
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f. Shock hipovolmico: Ms frecuente en las fracturas de fmur. Correccin con cristaloides 10 ml-40 ml/kg. Considerar transfundir hemates si hematocrito < 24%. Torniquete en muslo: Puede colocarse antes de la induccin en fractura de fmur distal con inestabilidad hemodinmica y sangrado activo. El desinado del torniquete provoca una cada del 20% de la PAM, que requiere uidoterapia adicional 5-10 ml/kg/hora.
FRACTURA HUESOS LARGOS
COMPROBAR: -Ayuno -Estado HDM, respiratorio y neurologico
Descartar lesiones de gravedad Prevenir complicaciones
MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO INFERIOR
*DE ELECCIN BLOQUEO Nv. PERIFERICO
A. GENERAL: -CIA prolongada -Varios procedimientos -Pacientes agitados
CATETER EPIDURAL: Anestesia combinada Analgesia postCIA
*DE ELECCIN A. SUBARACNOIDEA
*CIA HOMBRO: Combinar con AG
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Bibliografa
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Laura Rodrguez Melguizo
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captulo
Manejo del paciente con Traumatismo Torcico

El traumatismo torcico es responsable de aproximadamente el 25% de las muertes relacionadas y es la segunda causa de muerte en trauma despus del traumatismo crneo-enceflico. La muerte inmediata usualmente implica ruptura cardiaca o de grandes vasos. La muerte a las pocas horas es causada por obstruccin de la va area, neumotrax a tensin, hemotrax o taponamiento cardiaco. La muerte tarda se da por complicaciones pulmonares, sepsis o lesiones ocultas (diafragma, esfago, etc.). Solamente el 10-15% de los pacientes va a requerir toracotoma o esternotoma. 1. Tipos de traumatismo torcico: El mecanismo del traumatismo es importante debido a que tienen siopatologas y cursos clnicos diferentes. a. Cerrado: la mayora se manejan de forma conservadora o con intervenciones con IOT, ventilacin mecnica e insercin de tubo de trax. b. Penetrante: la mayora requieren intervencin quirrgica, sufren un deterioro mas progresivo pero suelen recuperarse ms rpido una vez intervenidos que los traumatismos torcicos cerrados. 2. Evaluacin primaria: El objetivo principal es identicar y tratar inmediatamente las condiciones amenazantes para la vida "siete letales". (Tabla 1)
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Tabla 1. Siete letales condiciones amenazantes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Neumotrax a tensin Hemotrax masivo Neumotrax abierto Taponamiento cardiaco Trax inestable Obstruccin de va area Commotio cordis
3. E valuacin secundaria: Es una evaluacin ms detallada y completa cuyo objetivo es identicar las lesiones potencialmente letales mediante ayudas diagnosticas y plantear su tratamiento. Las lesiones torcicas identicadas durante este periodo son "seis lesiones ocultas". (Tabla 2).
Tabla 2. Seis lesiones ocultas potencialmente letales 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ruptura traumtica de aorta Ruptura traqueobronquial mayor Trauma cardiaco cerrado Desgarro diafragmtico Perforacin esofgica Contusin pulmonar
A menudo estos pacientes tienen mltiples lesiones co-existentes por lo cual la valoracin debe ser realizada de forma integral y ordenada. (Tabla 3).
Tabla 3. Fases de la evaluacin inicial Airway (va area con control de columna cervical) Voz, intercambio aire, permeabilidad, desviacin traqueal, inmovilizacin cervical Breathing (respiracin) Sonidos respiratorios, ritmo y profundidad, pared torcica, venas del cuello Circulacin Color piel, pulsos, presin arterial, tonos cardiacos, venas del cuello, sangrado externo Disability (discapacidad neurolgica) Pupilas, movimientos extremidades, voz E xponer al paciente Administrar O2 a altos ujos con mascarillas sin reinhalacin Administrar volumen IV, si no responde considerar taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, shock cardiognico por lesin cardiaca cerrada. Monitorizacin ECG, pulsioximetra, vas perifricas gruesas, muestras de sangre (gasometra, pruebas cruzadas, analtica, coagulacin, enzimas cardiacas, etc.) Simultaneo con la identicacin de lesiones amenazantes para la vida Obtener Rx trax
Evaluacin primaria
Reanimacin
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Exploracin de la cabeza a los pies incluyendo columna Historia AMPLE (A: alergias, M: medicacin tomada recientemente, P: patologas previas, L: last meal (ltima comida), E: eventos relacionados al traumatismo Pruebas de imagen (Rx, TAC, ultrasonido, etc.) Ciruga (puede ser en la fase de reanimacin) Entablillados Medicacin (3 As): analgsicos, antibiticos, antitetnica Traslado Repetir evaluacin primaria y secundaria en las 24 horas siguientes para identicar lesiones ocultas
Evaluacin secundaria
Cuidado denitivo
Evaluacin terciaria
Diferentes segn el tipo de complicacin que encontremos: 1. Obstruccin de la va area: El control de la va area es lo principal en la reanimacin del trauma, debe ser asegurada con atencin a la posibilidad de lesin de columna cervical. Exploracin: estridor, ronquera, ensema subcutneo, estado mental alterado, uso de msculos accesorios, "hambre" de aire, apnea y cianosis. Manejo: si hay duda, intubar con ISR, el estndar es intubacin oral con visin directa de cuerdas vocales y tubo endotraqueal. La VAD imprevista se maneja de acuerdo con los algoritmos de VAD de la ASA. Las tcnicas de rescate de la va area como LMA y combitubo no son denitivas y deben ser cambiadas por personal experto en su manejo. 2. Neumotrax a tensin: Diagnstico clnico: distres respiratorio severo, hipotensin, ausencia unilateral de sonidos respiratorios, hiperresonancia a la percusin del hemitrax afectado, distensin de las venas del cuello (puede estar ausente en hipovolemia), desviacin traqueal. Si no se diagnostica por clnica la radiografa de trax usualmente lo muestra, el ultrasonido a la cabecera del paciente est siendo aplicado actualmente con buenos resultados. Manejo: descompresin inmediata insertando catter 1214 G en segundo espacio intercostal con lnea medioclavicular, esto convierte el neumotrax a tensin en neumotrax abierto, seguidamente poner tubo de toracotoma. 3. Taponamiento cardiaco Diagnstico: hipotensin persistente, acidosis y dcit de base a pesar de reanimacin adecuada con sangre y uidos
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specialmente si la prdida de sangre no es evidente. Signos e clsicos como distensin venosa yugular, hipotensin, tonos cardiacos apagados (triada de Beck) se presenta solo en el 33% de los pacientes, sin embargo el pulso paradjico (disminucin ms de 10 mmHg en presin sistlica durante la inspiracin) y el signo de Kussmaul (distensin venosa yugular en la inspiracin espontanea) son signos fuertes de taponamiento. Manejo: se basa en la condicin clnica del paciente, la pericardiocentesis puede ser usada como maniobra temporal mientras se hace una reparacin denitiva. En el paciente inestable se hace esternotomia urgente y en el paciente estable se puede hacer ventana pericrdica para conrmar diagnostico que si es positivo se sigue a esternotomia. 4. Neumotrax abierto Diagnstico: hipoventilacin mas hipoxia profunda concomitante con herida o lesin en pared torcica "silbante". Manejo: IOT si esta inestable o con sntomas de distres respiratorio. Cerrar el defecto de la pared torcica con un apsito estril oclusivo en tres de sus cuatro lados dejando uno libre para que actu como mecanismo de vlvula (permite salida de aire del trax pero no la entrada a su travez) y evitar ocluir completamente la lesin en ausencia de un tubo de trax por que se puede producir un neumotrax a tensin. Seguidamente poner un tubo de trax en el lado afectado pero nunca a travs de la lesin traumtica. Toracotoma para evacuar sangre y tratar lesiones intratorcicas asociadas. 5. Hemotrax masivo Cada hemitrax puede acumular hasta 3 litros de sangre. Diagnstico: shock hemorrgico, disminucin o ausencia de sonidos respiratorios, percusin mate unilateral, venas del cuello colapsadas, Rx trax (hemitrax blanco). Manejo: intubacin, accesos venosos de grueso calibre, sangre disponible para transfundir antes de descomprimir. Si est disponible tener set de autotransfusin. Poner tubo de trax de 36 F o 40 F en quinto espacio intercostal lnea axilar media. Toracotoma si tiene indicacin (inestabilidad por el sangrado torcico, ms de 1500 ml de sangre en la evacuacin inicial o ms de 200 ml por hora por 4 horas, fallo del drenaje completo a pesar de 2 tubos de trax posicionados adecuadamente). 6. Trax inestable Los segmentos torcicos clsi camente comprometidos son los anteriores y laterales debido a que la musculatura posterior
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es ms fuerte y da mayor estabilidad. Se dene como fractura de dos o ms costillas en dos o ms sitios. Diagnstico: movimiento paradjico del segmento torcico comprometido, hipoxmia por dolor y contusin pulmonar asociada. Manejo: IOT inmediata si hay signos de shock o distres respiratorio (respiracin dicultosa con uso de musculatura accesoria, frecuencia respiratoria de ms de 35 o menor de 8 por minuto, saturacin de oxigeno menor de 90%, PaO2 menor 60 mmHg, PaCO2 mayor de 55 mmHg. Ingreso en unidad de cuidados crticos. Control del dolor (analgesia epidural es lo ms efectivo, opioides sistmicos infusin continua, bloqueo de nervios intercostales. 7. Commotio cordis Es la muerte sbita despus de un traumatismo torcico cerrado, se presenta sobre todo en actividades deportivas cuando hay golpes directos al trax por balones en rpido movimiento. La causa ms comn es la brilacin ventricular posiblemente por activacin masiva de canales de potasio. Manejo: soporte vital avanzado (ACLS). 8. R uptura traumtica de aorta Es una laceracin de la pared de la aorta que est contenida por la adventicia arterial y la pleura parietal, se localiza en el 85% cerca del ligamento arterioso. Diagnstico clnico: asimetra de presin arterial en extremidades superiores, presin de pulso amplia, dolor escapular. Diagnostico imagen: Rx trax (en el 15% ser normal), aortografa (gold estndar), TAC trax, ecocardiograma transesofgico (excelente para pacientes inestables). Manejo: va area controlada, evitar y manejar hipertensin cuyo objetivo es tensin sistlica de 100 mmHg (esmolol, Labetalol, nitroprusiato de sodio). 9. Lesin traqueobronquial Los signos y sntomas dependen del nivel de lesin de la va area y va desde tos, hemoptisis, disfagia, ensema subcutneo y dolor en lesiones a nivel cervical hasta fuga masiva de aire, disnea, distres respiratorio en lesiones a nivel torcico. Diagnstico: Rx trax (aire peribronquial, ensema cervical profundo, colapso pulmonar, neumotrax). Manejo: intubacin endotraqueal, broncoscopia inmediata para localizar la lesin, tratamiento denitivo es la reparacin primaria con cierre mucosa mucosa mediante esternotomia media, toracotoma posterolateral derecha o posterolateral izquierda dependiendo del nivel de la lesin.
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10. L esin cardiaca cerrada Va desde la contusin miocrdica asintomtica a disritmias clnicamente signicativas, insuciencia cardiaca, lesin valvular, o ruptura cardiaca. Diagnstico: ECG (se considera positivo si presenta disritmias, latidos ectpicos auriculares o ventriculares, cambios en el ST, bloqueos completos de ramas o hemifasciculares), ecocardiografa, troponina I. Manejo: las arritmias se tratan de acuerdo a los protocolos de ACLS, los pacientes que presentan cambios isqumicos y elevacin de enzimas se manejan igual que los que sufren infarto de miocardio, los que desarrollan signos y sntomas de ICC deben ser monitorizados invasivamente e ingresados en unidad de cuidados crticos al igual que los que presentan contusin cardiaca vista por ecocardiografa. La lesin cardiaca cerrada no es contraindicacin absoluta para ciruga. 11. L esin diafragmtica El hemidiafragma izquierdo est involucrado en el 65-80% de los casos debido a la proteccin heptica en el lado derecho, estas lesiones usualmente indican lesin intraabdominal concomitante y necesitan reparacin quirrgica por sus complicaciones devastadoras. Diagnstico: puede ser difcil por lo tanto hay que tener un alto ndice de sospecha de acuerdo al mecanismo del trauma como las lesiones por desaceleracin rpida o lesiones directas en abdomen superior, trauma torcico severo, fracturas de costillas bajas, lesiones penetrantes en trax y abdomen superior. La Rx trax es diagnostica solo en el 25-50% de los casos, TAC, lavado peritoneal diagnostico tiene falsos negativos 25-35%, por lo tanto el gold estndar es visualizacin directa por laparotoma, laparoscopia o toracoscopia. Manejo: reparacin diafragmtica por laparotoma, asocia mortalidad del 25-40% por las lesiones severas asociadas. 12. Lesin esofgica La mayora resultan de trauma penetrante, en los traumatismo cerrados es raro (menos de 0.1%).Diagnostico: ensema subcutneo, hematemesis, ensema mediastino, efusin pleural, aire retro esofgico, ebre no explicada en las 24 horas del trauma, hemoperitoneo, neumoperitoneo. La esofagoscopia y el esofagograma combinados detectan la mayora de las lesiones, TAC. Manejo: reparacin quirrgica primaria o diferida segn el tiempo de evolucin desde el traumatismo.
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13. Contusin pulmonar La ms comn de las lesiones potencialmente letales, causado por hemorragia en el parnquima pulmonar. La progresin natural es a hipoxmia en las 24-48 horas siguientes al traumatismo. Diagnstico: los hallazgos en la Rx de trax son tardos excepto en contusin pulmonar severa. La hemoptisis o sangrado por tubo endotraqueal son signos de contusin pulmonar. Manejo: el principal objetivo es mantener la euvolemia evitando la sobrecarga hdrica que puede empeorar la contusin pulmonar. Los antibiticos prolcticos y esteroides no estn indicados. La contusin leve se maneja con O2 suplementario, analgesia, higiene pulmonar agresiva y monitorizacin de saturacin de O2. La contusin moderada a severa adems de lo anterior requiere intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica con PEEP.

1. Preoperatorios: En el preoperatorio realizaremos evaluacin primaria y secundaria, adems de reanimacin inicial del paciente. 2. Intraoperatorios: a. Induccin anestesia con etomidato o Tiopental mejor que con propofol; mantener anestesia con anestsicos voltiles en dosis bajas, ms fentanilo y relajante musculares no despolarizantes. Evitar xido ntrico. b. Monitorizar PAI y PVC. El uso de monitor de conciencia como BIS es muy til para evitar dosis superiores o inferiores de anestsico a las requeridas. c. Como objetivos generales nos jaremos el conseguir: A segurar ventilacin adecuada, individualizando FiO2 para mantener SatO2 >92% A segurar normotrmia (calentando uidos, humidicando gases, utilizando calentadores externos para paciente...) A segurar control hemodinmico, normalizando volemia, Hb, saturacin de O2, diuresis y concentracin electrolitos. Corregir alteraciones de la coagulacin. Evitar acidosis, corregirla si aparece. 3. Postoperatorios: En el periodo postoperatorio realizaremos evaluacin terciaria.
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TRAUMA TORACICO
EXPLORACION FISICA RADIOGRAFIA TORAX ECG
Neumotrax Hemotrax
Taponamiento cardiaco
Trax inestable / contusin pulmonar / OVA
Lesin grandes vasos
Contusin miocrdica
Lesin de diafragma
Lesin de esfago
Lesin Traqueo Bronquial
Drenaje Si > 1500 ml o > 200 ml/h por 4 h
ETT/ETE (si disponible) Ventana pericrdica
Valorar IOT
Estable
Enzimas ETT/ETE
TAC
Esofagoscopia Esofagograma
IOT/TAC Broncos-copia
(+)
(-)
Toracotoma
Esternotoma
TAC ETE/ETT
ETE/ETT
UCC Cardiologa
Quirfano
Aortografa
Quirfano
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Bibliografa
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Julin Andrs Ros Ros Alejandra Ceballos Salazar Francisco Daz Fernndez
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captulo
Taponamiento Cardiaco
El taponamiento cardiaco es una emergencia mdica que se dene como la compresin del corazn, por aumento de la presin intrapericrdica, debido a la acumulacin de lquido, gas o masa tumoral, que lleva a la limitacin en el llenado ventricular. La velocidad del incremento del volumen intrapericrdico es fundamental en su desarrollo. Como consecuencia del aumento de presin intrapericrdica las presiones diastlicas aumentan y se igualan, generando un colapso de las cavidades cardiacas y restriccin de los ujos de llenado. Como mecanismos compensadores se va a dar una hiperestimulacin adrenrgica y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. 1. Etiologa: Pericarditis idioptica o infecciosa, sepsis, neoplasia (metstasis: mama, pulmn, linfoma, melanoma), enfermedades del tejido conectivo, traumatismo cerrado, ciruga cardiaca reciente, diseccin de aorta, infarto de miocardio (Sd. postpericardiotoma, rotura cardiaca), tratamiento anticoagulante y/o tromboltico, catteres en cavidades derechas insuciencia renal, tratamiento con ciclosporina e hipotiroidismo. 2. Las manifestaciones clnicas van a darse como consecuencia del bajo gasto cardiaco y aumento de RVP: Insuciencia cardiaca aguda, disnea inicialmente de esfuerzo y progresiva hasta hacerse de reposo, debilidad, anorexia, obnubilacin, inconsciencia y sncope. El dolor torcico de caractersticas pericardticas puede estar ausente, sobre todo en los crnicos. 3. Exploracin fsica: La triada clsica: a. Hipotensin arterial (hasta shock, si hay una respuesta hiperadrenrgica excesiva puede estar normo o hipertenso)
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b. Pulso paradjico (cada de la TA en inspiracin >10 mm Hg) c. Ingurgitacin yugular (signos de presin venosa elevada con datos de IC derecha). Otros signos asociados como oliguria, frialdad y cianosis acra, taquicardia, ebre (sobre todo si es de etiologa infecciosa). En Auscultacin cardiaca: ruidos apagados, presencia de roce pericrdico (puede estar ausente). 4. Pruebas complementarias: Rx.Trax, ECG, TAC, RM, Ecocardiograma 2D y Doppler.
Alternativas teraputica
El tratamiento del taponamiento es el drenaje del contenido pericrdico, la forma y rapidez con la que se debe efectuar dependern de la etiologa, del grado de compromiso hemodinmico y de la evolucin en el tiempo. 1. La pericardiocentesis: es un procedimiento en el que se extrae el contenido de la cavidad de forma percutnea. Se realiza generalmente cuando existe grave compromiso HMD o en pericarditis cuando a pesar del tratamiento mdico continan los sntomas o se quieren tomar muestras para aclarar el diagnstico. Son contraindicaciones absolutas para este procedimiento el hemopericardio traumtico agudo y la diseccin artica, mientras que son contraindicaciones relativas las coagulopatas no corregidas y los derrames pequeos, tabicados y posteriores. Puede ser realizada bajo anestesia local y se recomienda tener apoyo ecocardiogrco. 2. Descompresin/drenaje quirrgico, mediante: a. Ventana subxifodea (en derrames de origen medico). Permitiendo instalar drenajes (lo que disminuye la recurrencia), tomar biopsias y drenar derrames tabicados. b. Apertura completa del trax por esternotoma, en el paciente con sangrado intrapericrdico por ruptura cardaca de cualquier tipo, para reparar la lesin.

1. Preoperatorio: a. Mejorar el gasto cardiaco con volumen e inotrpicos hasta realizar el drenaje. b. Corregir acidosis metablica c. Si se da PCR, realizaremos maniobras de RCP y drenaje emergente.
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2. Intraoperatorios: a. O xigenacin y asistencia ventilatoria; mantener Sat O2 altas b. Mantener estabilidad HDM, expansin de volumen buscando una PA sistlica cercana a 100 mmHg. c. Induccin: Suele requerir cirugas urgentes (sangrado activo), por lo que est indicado realizar ISR, los agentes inductores de eleccin (estado shock) son ketamina y Etomidato. Ante casos crnicos donde se realizar ventana pericrdica se permite mayor planicacin y coordinacin con equipo quirrgico. d. Ventilacin: Evitar en lo posible la ventilacin con presin positiva (evitar PEEP), ya que aumenta la presin dentro del trax lo que produce una disminucin del retorno venoso, deteriorando el llenado cardiaco, lo que puede generar una cada repentina de la presin arterial, empeorando la situacin del paciente. 3. Postoperatorios: Control estricto hemostasia y sangrado, mantener estabilidad HDM, equilibrio hidroelectroltico, glucemia y normotrmia. Extubacin precoz y optimizacin respiratoria. 4. Otros: Realizar diagnostico diferencial con otras causas de la triada clsica como TEP, neumotrax a tensin, IAM de VD, reagudizacin asma y otras causas de bajo gasto cardiaco o situaciones de "shock" como shock sptico, shock hemorrgico en postoperatorio reciente, etc.
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SOSPECHA TAPONAMIENTO CARDIACO
Conrmar sospecha: -Ecocardiograa -TAC torcico URG
COMPROMISO HDM
SIN COMPROMISO HMD
Tratamiento mdico: -Expansores volumen -Drogras vasoactivas

(objetivo: TAS aprox 100 mmHg)
Actitud conservadora Tratamiento mdico
PERICARDIOCENTESIS
DRENAJE QUIRURGICO
ANESTESIA LOCAL
ANESTESIA GENERAL -ISR - INDUCCIN: KETAMINA/ETOMIDATO -EVITAR PEEP
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Bibliografa
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Diego Alcalde Prez
9
53
captulo
Ciruga urgente en paciente con Marcapasos-DAI

Los problemas que pueden ocurrir durante la ciruga en este tipo de pacientes con dispositivo cardiaco implantable electrnico (CIED) incluyen: 1. Interferencias electromagnticas (IEM): Seales elctricas de origen no siolgico (por conduccin como bistur elctrico... o por radiacin como la RM o radioterapia) que pueden afectar la funcin del CIED: Reiniciarlo, reajuste del modo (antitaquicardia), sobredeteccin (inhibe estimulacin), daos en la interface dispositivo-tejido, avera generador, gasto de batera, generar choque elctrico inadecuado. El impacto clnico depender de duracin exposicin al IEM, las indicaciones clnicas del CIED, su modo de estimulacin, asi como del funcionamiento de los circuitos de proteccin del mismo. 2. Alteracin tasa de respuesta: Sobre todo en MCP con frecuencia autorregulable, que dependen de algoritmos basados en parmetros siolgicos (actividad muscular, pH, Temperatura, acortamiento QT, volumen-minuto respiratorios...) cuya actividad alteramos durante los procedimientos quirrgicos por agresin fsica y frmacos.
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Tabla 1. Cdigo de MCP; Revisado NASPE/BPEG (2002) Posicin I Cmara (s) estimulada (s) 0: Ninguna A: Aurcula V: Ventrculo D: Dual (A+V) Posicin II Cmara (s) sensada (s) 0: Ninguna A: Aurcula V: Ventrculo D: Dual (A+V) Posicin III Respuesta al sensado 0: Ninguna T: Estimulada I: Inhibida D: Dual (T+I) Posicin IV Autorregulacin de frecuencia 0: no R:Frecuencia autorregulable Posicin V Estimulacin mltiple 0: No A: Aurcula V: Ventrculo D: Dual (A+V)
Tabla 2. Cdigo de DAI; Revisado NASPE/BPEG (2002) Posicin I Cmara (s) de descarga Choque 0: Ninguna A: Aurcula V: Ventrculo D: Dual (A+V) Posicin II Cmara (s) de MCP antitaquicardia 0: Ninguna A: Aurcula V: Ventrculo D: Dual (A+V) Posicin III Deteccin de la taquicardia Posicin IV Cmara (s) de MCP antibradicardia 0: Ninguna A: Aurcula V: Ventrculo D: Dual (A+V)
E: ECG H: HMD
El manejo perioperatorio debe ser individualizado segn tipo de paciente, tipo de CIED, modelo y programa, y procedimiento al que se somete. Electrociruga aplicada por sobre el ombligo y modo monopolar generan ms IEM; CIED unipolar ms sensible. 1. Si riesgo bajo de IEM por procedimiento o localizacin, actitud expectante. 2. Reprogramar el CIED suspendiendo deteccin de arritmias antes de la ciruga. 3. Uso de imanes: Colocacin de imn sobre CIED suspender deteccin de arritmias, protegindolo de las IEM, pasando el MCP a modo asncrono (frecuencia ja). Diferentes respuestas segn dispositivos y fabricantes, en algunos MCP se puede desactivar la funcin Imn de forma que no respondera al aplicrselo; puede generar cambios en programa o puede no tener ningn efecto. En los DAI nunca se altera la funcin estimulacin antibradicardia; se desactiva temporal o permanentemente la funcin antitaquicardia o puede no tener ningn efecto por la desactivacin de la funcin imn. En la mayora de CIED la funcin antitaquicardia se vuelve a habilitar al retirar campo magntico.
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1. Preoperatorios: a. Historiar: Conseguir mxima informacin posible; identicar marca y modelo (saber respuesta a imn) asi como ltima revisin en paciente estable (mximo tiempo: MCP 12 meses, DAI 6 meses), indicaciones implantacin, programacin, modo de sensado-estimulo, dependencia del paciente al dispositivo (espiga de MCP antes de mayora de ondas P o complejos QRS, antecedentes de sincopes, bradicardia sintomtica o ablacin de nodo). b. Denir: tipo de procedimiento, ubicacin anatmica, posicin del paciente durante la CIA, fuentes de IEM probables; para estraticar riesgo. c. Evitar ansiedad, Premedicar mejora estabilidad HMD. Colocar parches de desbrilacin (antero-posterior: uno bajo escapula derecha, otro delante, en pex) si riesgo de arritmias o CIAs largas. 2. Intraoperatorios: a. Monitorizacin contina del ritmo cardiaco y pulso perifrico (Pletismografa, lnea arterial); disponible MCP/desbrilador externo e imn. Mantener estables los parmetros siolgicos que alteran funcin de los MCP Autoregulables (evitar fasciculaciones, alteraciones HDM, del pH, t y VM respiratoria). b. Bistur elctrico: Uso preferente bipolar o ultrasnico, toques cortos de bistur, irregulares y de baja energa, mejor usar corte que coagulacin, colocar placa evitando que corriente atraviese CIED, placa bien adherida a piel. 3. Postoperatorios: A segurar estimulacin o desbrilacin externa hasta que ajustes del CIED se restauren. Revisin y reprogramacin rpida si salto a modo reinicio, tras exposicin a imn, si se desprogramo la funcin antitaquicardia, si se someti a ciruga HMD complejas (reparacin aneurisma roto, CIA cardiotorcica) o si preciso RCP. 4. Otros: Al canalizar acceso venoso central la gua puede causar falsas detecciones y/o cortocircuitos asi como desplazar electrodos en CIED de reciente implantacin.
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A nte ciruga emergente, sin tiempo de identicar CIED, preparamos desbrilador externo, colocamos parches al paciente as como imn sobre dispositivo; observacin continua del ritmo cardiaco y precauciones con el bistur elctrico. Revisin postCIA. Avisar cardilogo/unidad de MCP siempre que existan dudas.
CIA Urgente en paciente portador de CIED
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- Determinar indicaciones CIED, programa, modelo y respuesta a imn. -Comentar precauciones Bistur electrico a quirrgicos. -Colocar electrodos desbrilacin externa (ante-posterior). - Monitorizacin continua ritmo cardiaco y pulso periferico. - Asegurar equipo de estimulacin o desfribrilacin externa hasta que ajustes CIED restaurados postCIA. -Revisin CIED antes de abandonar area hospitalaria.
MCP
DAI Presencia de IEM
Presencia de IEM
No No Si Programacin inicial sin cambios
Si *Desactivar DAI: -Desprogramar o Imn. *Precauciones bisturi Paciente MCP dependiente
Programacin inicial sin cambios
Paciente MCP depenciente
No
Si No No precisa reprogramar Si Distancia del CIED a la fuente IEM < 15cm
*No precisa reprogramar *Imn disponible
Distancia del CIED a la fuente IEM < 15cm o Extensa "electro" CIA
No No Si Consultar con Unidad MCP si Reprogramar
Si Es posible reprogramar?
*No precisa reprogramar *Imn disponible
*Reprogramar a modo asincronico: -Programador o Imn. *Precauciones bsturi
No *MCP temporal transvenoso *Precaucin bisturi
Si Reprogramar a modo asincrono: -Programador.
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Bibliografa
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Rafael Mora Moscoso; Marta Guzmn Ruiz Antonio Jos Lorite Rascn
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Absceso mandibular cervical

Anatmicamente: estructuras cervicales estn envueltas por la fascia cervical (componentes supercial y profundo). En los planos de fascia cervical profunda existen 3 espacios: 1. S ubmandibular (dividido por msculo milohioideo en sublingual y submaxilar). 2. Parafarngeo o farngeo lateral (dividido en anterior, tambin llamado preestiloideo o muscular, y posterior, tambin llamado retroestiloideo o neurovascular). 3. Espacio retrofarngeo o prevertebral (posterior al espacio retrofarngeo se encuentra el rea de ms frecuente diseminacin de infeccin a mediastino). Los espacios estn interconectados por tejido conjuntivo laxo, pudiendo diseminar la infeccin desde el absceso mandibular por los diferentes espacios hasta alcanzar crneo o mediastino. Etiologa tpicamente polimicrobiana, representa ora normal de las mucosas contiguas (origen de la infeccin). Los grmenes anaerobios estn en proporcin 10:1 con respecto a los aerobios: Fusobacterium nucleatum y Actinomyces spp (placa dental), Streptococcus pyogenes (faringe). Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa son frecuentes en inmunodeprimidos.
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Clnicamente se maniestan: 1. A nivel local como dolor intenso y tumefaccin, eritema, edema y aumento de calor local, disfagia, odinofagia y trismus (afectacin msculos masetero y pterigoideo), dis/afona (afeccin del vago), lateralizacin de la lengua y elevacin unilateral de vula (afeccin del hipogloso), estridor, disnea (compresin extrnseca de VA), sialorrea. 2. A nivel sistmico presentan ebre, malestar general, astenia, leucocitosis y elevacin de parmetros analticos inamatorios (PCR). Las complicaciones son neumona, mediastinitis, sepsis, obstruccin severa de la va area y asxia, meningitis, absceso intracraneal, absceso pulmonar, fascitis necrotizante (mortalidad 50%), Angina de Ludwig (celulitis submaxilar bilateral rpidamente progresiva, generalmente originada en 2-3 molar), Sd. Horner y parlisis del glosofarngeo e hipogloso (infeccin invade espacio carotideo), Sd. Lemierre (tromboebitis purulenta de la vena yugular interna).
1. A ntibioterapia emprica y corticoterapia: Todos deben recibir terapia antibitica emprica desde el diagnstico. Actualmente se instaura clindamicina 600 mg/6 h IV (alternativa en alrgicos meropenem) y amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h IV (alternativa en alrgicos ciprooxacino). La clindamicina se mantiene incluso das despus del alta hospitalaria (riesgo de reactivacin infecciosa por anaerobios). Una vez estn disponibles los resultados del examen microbiolgico, la antibioterapia ser modicada si es preciso. El uso de esteroides puede reducir la necesidad de ciruga (disminuyen edema, inamacin y progresin de celulitis a absceso). 2. Tratamiento mdico conservador: En casos muy seleccionados, un absceso cervical profundo no complicado o celulitis puede abordarse con antibioterapia y vigilancia exhaustiva, sin drenaje quirrgico. No es til para pacientes con comorbilidades asociadas (DM, inmunodeprimidos) ni en aquellos con signos de gravedad y amenaza vital (disnea, trismus, estridor, sepsis...). 3. Manejo quirrgico: Es el abordaje clsico y contina siendo la base del tratamiento. Indicaciones:
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a. Pacientes diabticos o inmunodeprimidos b. No respuesta tras 48 h de antibioterapia IV c. Abscesos >3 cm que involucren espacios prevertebral anterior o carotdeo, o ms de 2 espacios involucrados d. Compromiso va area e. Sepsis y otras complicaciones: mediastinitis, etc.
El drenaje quirrgico puede realizarse de varias formas: incisin simple intra/extraoral (por debajo de la base del absceso) con drenaje (abscesos superciales) o abordaje cervical externo amplio (cervicotoma desde 1-2 cm) para infecciones ms profundas y complicadas. El lavado con agua oxigenada es muy til para anaerobios. Se obtendr muestra siempre para examen microbiolgico.

1. P reoperatorios: Hidratacin: por dis/odinofagia vienen deshidratados. Es importante la adecuada reposicin hdrica. 2. Intraoperatorios: Manejo VA (ms detallado en algoritmo): a. Valorar competencia de VA, ante situaciones emergentes (disnea o estridor severos) se har traqueostoma prolctica. Si existe la ms mnima duda para asegurar VA (trismus, elevacin suelo de la boca) mediante laringoscopia directa + IET, se realizar intubacin con brobroncoscopia en paciente despierto. b. Normalmente la intubacin es nasotraqueal, para que el campo quirrgico est libre de interferencias. c. Si se realiza laringoscopia directa, ser muy cuidadosos (evitar lacerar absceso y provocar broncoaspiracin de pus, que puede desencadenar neumona, absceso pulmonar). 3. Postoperatorios: Durante el postoperatorio inmediato el paciente permanecer intubado bajo sedoanalgesia y con soporte ventilatorio mecnico, para evitar que edema, hematoma produzcan colapso de VA y situacin catastrca (la intubacin nasotraqueal es mejor tolerada que la orotraqueal).
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ABSCESO MANDIBULAR CERVICAL
NO QUIRURGICOS: Abscesos profundos no compicados/celulitis TTO ATB IV + Corticoterapia + VIGILANCIA Si no hay respuesta en 48h o aparecen complicaciones Compromiso grave VA
QUIRURGICOS: DM, ID, complicaciones, compromiso VA
No signos de emergencia VA: No disnea, estridor, trismus, ni odinofagia
Traqueostoma prolactica: Disnea/estridor severos y/o insuciencia respiratoria
Intubacin paciente despierto con FBC Laringoscopia directa es segura
Intubacin nasotraqueal (VA aislada y segura)
DRENAJE QUIRURGICO ABSCESO
Postoperatorio inmediato: Intubado y sedoanalgesiado
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Bibliografa
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Marta Raya Rojas
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Sangrado PostAmigdalectoma
La amigdalectoma es un procedimiento quirrgico otorrinolaringolgico muy frecuente. Entre las posibles complicaciones que pueden presentarse tras dicha ciruga, la ms grave y frecuente es la hemorragia postoperatoria. La incidencia de sangrado post-amigdalectoma es mayor en el adulto ( 15 aos) que en el nio. Su valoracin vara en funcin de la edad del paciente, de manera que en los nios existe gran dicultad para explorar, ya que cooperan poco, degluten con facilidad la sangre farngea y, en la exploracin, aparentan un aspecto tranquilizador. Si bien han sido descritos varios factores de riesgo como la edad, el sexo femenino y la duracin de la intervencin, los factores esenciales de riesgo son la hemostasia incompleta y las coagulopatas. Se distinguen varios tipos de sangrado post-amigdalectoma: 1. L a hemorragia post-amigdalectoma inmediata se produce durante el intraoperatorio. Pueden manifestarse por sangrado a chorro, que provienen de los pedculos vasculares de la amgdala, o como sangrado en sbana, que proviene de secciones de la mucosa. 2. La hemorragia post-amigdalectoma primaria se produce durante las primeras 24 horas siguientes a la intervencin, normalmente como consecuencia de una ligadura inadecuada de
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las arterias aferentes. Otras posibles causas son la liberacin de un cogulo por arcadas y vmitos o la reapertura de vasos colapsados al retornar la presin arterial a la normalidad tras la anestesia. 3. La hemorragia post-amigdalectoma secundaria se produce ms frecuentemente entre 5 a 8 da postoperatorio. Se debe al desprendimiento de alguna costra, a un trauma secundario por ingestin de alimentos slidos, por infeccin del lecho amigdalino, el uso de antinamatorios no esteroideos (AINE) o causas desconocidas.
El manejo perioperatorio debe ser individualizado segn tipo de hemorragia que presente nuestro paciente. El uso de antibrinolticos, como el cido tranexmico, disminuye la incidencia de hemorragia post-amigdalectoma. Cuando sta se produzca ser precisa una exploracin cuidadosa y en ocasiones se requerir la reintervencin. Hemorragias inmediatas: 1. a. Sangrado a chorro: Es preceptiva la revisin quirrgica inmediata. b. Sangrado en sbana: Es preceptiva la revisin quirrgica inmediata, si persiste al cabo de unos minutos. 2. Hemorragias primarias: Suelen deberse a una hemostasia incompleta, que obliga a una revisin inmediata del campo quirrgico. 3. Hemorragias secundarias: a. Si hemorragia leve, sin signos de hipovolemia, y fosas en vas de cicatrizacin a la exploracin: Actitud expectante. Valorar uso de antibrinolticos b. Presencia de cogulo en la fosa amigdalina de pequeo tamao y buen estado general: Actitud expectante; en caso de que se repitiese la hemorragia sera necesario revisar quirrgicamente las fosas amigdalinas. c. Presencia de cogulo voluminoso que obstruye la faringe: Revisin quirrgica inmediata, ya que la hemorragia mantenida por el cogulo no cesar por s misma. Existen casos puntuales de sangrados masivos que requieren ligadura de la cartida externa o embolizacin de la arteria lingual.
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1. Preoperatorios: a. Historiar: Tiempo transcurrido desde la amigdalectoma. Antecedentes personales (Epistaxis recurrentes, hematomas tras traumas menores y sangrado prolongado tras lesiones menores). Historia de anestesias previas (Dicultades en la intubacin, utilizacin de agentes anestsicos). Examen Fsico (Nivel de conciencia, signos de hipovolemia, palidez mucocutnea, taquicardia, hipotensin). b. Denir: tipo de procedimiento, posible etiologa de la hemorragia, posicin del paciente durante la ciruga; para estraticar riesgo. c. Realizar hemograma, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas. d. Estimar sangre perdida y, en funcin de la importancia del sangrado, reponer con cristaloides, coloides o concentrados de hemates. e. Traslado a quirfano en posicin de defensa, para evitar aspiracin. 2. Intraoperatorios: a. Monitorizacin contina y evaluacin seriada de hematocrito. b. La presencia de sangrado activo puede dicultar la visualizacin durante la laringoscopia directa. Tendremos a nuestra disposicin fuente de aspiracin. c. IOT en secuencia de induccin rpida; tubo endotraqueal con neumotaponamiento para sellar va area. d. Administrar corticoesteroides para reduccin del edema y antiemticos. 3. Postoperatorios: a. Posicin de defensa. b. Continuar con uidoterapia y monitorizacin de constantes y analtica. c. Administrar analgesia adecuada. d. Vigilancia.
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SANGRADO POST- AMIGDALECTOMA
INMEDIATA
PRIMARIA
SECUNDARIA
A chorro
En sbana
Revisin quirurgica inmediata
Presencia de coagulo
Actitud expectante; si continua a los pocos minutos revisin quirurgica
No *Signos de cicatrizacin: Actitud expectante Coagulo pequeo
Si
Coagulo grande (obstruye faringe)
Actitud expectante; si resangrado revisin quirurgica
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Bibliografa
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Jos Luis Bonilla Garca Ramn Lpez Martn
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Preeclampsia-eclampsia
La caracterstica patognmica de la preeclampsia es la hipertensin con proteinuria. Es considerada como grave cuando se asocia uno o ms de los siguientes sntomas en una embarazada despus de 20 semanas de gestacin: HTA (PAS>160 y/o PAD>110 mmHg en dos tomas separadas 6 horas) Proteinuria mayor de 5 gramos en orina/24 horas Oliguria (< 500 ml da) Trastornos neurolgicos cerebrales y visuales Edema de pulmn Elevacin enzimas hepticas Trombocitopenia o coagulopata Hablamos de eclampsia cuando aparecen convulsiones o coma en mujeres con preeclampsia previa.
1. S i la madurez fetal se ha llevado a cabo, el tratamiento denitivo de la preeclampsia y la eclampsia es la nalizacin del embarazo. Mientras se consigue la madurez fetal el tratamiento ir dirigido a disminuir las complicaciones materno-fetales, sobre todo controlando HTA y convulsiones. 2. Tratamiento farmacolgico: a. Control de la Tensin Arterial (hasta 24 horas con Presin arterial normalizada). Mantener TAS 130-160, TAD 90-110.
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Hidralacina: Acta como vasodilatador arteriolar directo. Bolos de 5 mg. IV cada 15 minutos segn respuesta. Perfusin contina IV 3-10 mg/hora. Labetalol: Bolos 5-10 mg. IV cada 5 minutos (mximo 200 mg). Perfusin contina IV 20-160 mg/h. Nicardipino: Perfusin contina IV 1-15 mg/h. Nitroglicerina (0.25-2.5 g/kg/min) o nitroprusiato (0.5-2 g/kg/min) b. Control de convulsiones: Exhaustivo control de la tensin arterial. Como frmaco de eleccin el sulfato de Magnesio (MgSO4): Dosis de prolaxis 2-4 gr IV en 10 minutos y perfusin continua IV 1-2 g/h. Dosis de tratamiento 4-6 gr IV en 20 minutos y perfusin continua intravenosa 1-2 g/h. Pentotal: 200-300 mg IV. Diazepam: 20-40 mg IV. Clonazepam: 2 mg IV. c. Tratamiento de las complicaciones: Edema agudo de pulmn, distres respiratorio, insuciencia cardiaca, insuciencia renal; mediante tratamiento especco convencional. d. Reposicin de la hipovolemia con coloides mas cristaloides (PVC 3-6 mmHg; PCP 5-10 mmHg). Control estricto de la diuresis.

1. P reoperatorios: Evaluacin rigurosa de la va area; Pruebas de laboratorio (Coagulacin; enzimas hepticas; protenas en orina); tratar ansiedad; iniciar control de Tensin arterial y prevencin de complicaciones; si la paciente se encuentra en trabajo de parto, comenzar con analgesia epidural (siempre y cuando no existan contraindicaciones). 2. Intraoperatrios: Monitorizacin bsica no invasiva, en si la preeclampsia no es indicacin de monitorizacin invasiva (individualizar segn el caso); Se recomienda anestesia locoregional (optar por anestesia general cuando exista coagulopata o convulsiones); Control de TA, diuresis y complicaciones.
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3. P ostoperatorios: Ingreso en Reanimacin durante al menos 48 horas; Monitorizacin bsica no invasiva; Continuar con el tratamiento antihipertensivo al menos 24 horas despus de normalizarla; Continuar con la prolaxis de convulsiones al menos durante 48 horas; Control estricto de diuresis; Mantener EVA menor de 4.
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PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
OBJETIVOS: -Control TA -Prevenir convulsiones -Control complicaciones
EMBARAZO FINALIZADO?
Si
No
-Estancia reanimacin 48h -Monitorizacin bsica -Exploracin sica cada 8h -Cada 24h: hemograma, coagulacin, funcin heptica y renal, proteinas en orina de 24h. -Continuar antihipertensivos 24h tras su control -Prolaxis convulsiones 48h tras parto.
TA ESTABLE?
No
Si
-Hidralacina: Bolo 5mg IV PC: 3-10mg/h IV
Mantener TTO antihipertensivo
HA CONVULSIONADO?
Si
No
Diacepam 4-6mg IV en 20 min + *Prolaxis convulsiones
*Prolaxis convulsiones: Sulfato de Magnesio: PC: 1-2g/h IV
FINALIZAR EMBARAZO
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Bibliografa
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M Jess Snchez Brotons Vito M.Fernndez Bullejos Inmaculada Snchez Martn
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Descripcin del proceso:
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Embolia por lquido amnitico (ELA)

Se reere a la embolizacin de los vasos pulmonares producida por el paso de lquido amnitico al torrente circulatorio. Se calcula una incidencia de 6-8 casos de cada 100.000 nacimientos, siendo un cuadro de extrema gravedad; tiene una mortalidad materna que oscila entre el 60% y el 90% y una perinatal del 9-44%. Puede causar secuelas neurolgicas hasta en el 6% de pacientes e incidentes isqumicos cerebrales hasta en el 20%. El paso de lquido amnitico a la sangre se produce cuando se rompen las membranas y la cabeza del feto presiona sobre el segmento uterino inferior, durante la contraccin se produce un aumento en la presin intrauterina que propicia el paso de lquido amnitico bajo los mrgenes placentarios hacia el rbol vascular de la madre, aunque nuevos estudios indican que el cuadro podra atribuirse a un proceso inmunolgico ms que al paso de restos de lquido amnitico en s. Sea por una razn u otra, tendremos un episodio de inestabilidad respiratoria y hemodinmica sbita que requerir de rpida actuacin: 1. Aumenta la presin en la arteria pulmonar, causando un corpulmonare agudo por fracaso de ventrculo derecho. 2. La oclusin de vasos pulmonares produce una hipotensin repentina con disminucin de la presin en la aurcula izquierda y fracaso de ventrculo izquierdo por diminucin de la precarga 3. Se altera la proporcin de la ventilacin/perfusin provocando hipoxia.
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4. E n el 40% de los casos se observa algn tipo de alteracin de la coagulacin, probablemente como consecuencia del aumento en la actividad protrombtica del lquido amnitico. Consecuencia de todo esto se produce una respuesta hemodinmica que se inicia con una hipertensin pulmonar que lleva a un fallo de ambos ventrculos, y la paciente presentar disnea, cianosis, colapso circulatorio y coagulopata, que pueden derivar en hipoxia, fallo respiratorio con o sin shock y la coagulacin intravascular diseminada. Aparecer tambin alteracin del estado mental (encefalopata hipxica) con convulsiones hasta en el 50% de los casos, presentando alteraciones neurolgicas el 85% de las pacientes que sobreviven al cuadro. El diagnstico es por tanto esencialmente clnico, aunque el diagnstico denitivo est basado en evidencias histolgicas del pulmn. Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo e incluso en las 48 horas siguientes al parto.
El manejo perioperatorio debe ir encaminado fundamentalmente a maniobras de soporte hemodinmico y respiratorio, dado que el diagnstico de certeza de este cuadro slo es posible mediante estudio anatomopatolgico. 1. Una vez instaurado el cuadro, ha de tratarse a la paciente como a un distrs respiratorio, dando soporte ventilatorio, mediante IOT y conexin a VM. 2. Nos aseguraremos un buen acceso venoso perifrico con catteres gruesos (16G) y un acceso central para utilizacin de drogas vasoactivas y admon. de hemoderivados. 3. En caso de producirse intraparto, se proceder a realizar cesrea de inmediato. 4. Si la hemorragia uterina es incoercible, se realizar histerectoma.

1. P reoperatorios: Dado que es un cuadro de presentacin aguda y de etiologa no muy bien conocida, no existe una evaluacin preoperatoria previa especca ms all de la recogida en la historia de la paciente o en la valoracin preoperatoria estndar. An as, existen una serie de factores predisponentes para la instauracin del mismo:
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FACTORES DE RIESGO MATERNOS -Edad avanzada > 35 -Preeclampsia/ eclampsia -Traumatismo -Diabetes mellitus FACTORES DE RIESGO DEL NEONATO -Muerte fetal intrauterina -Distrs fetal -Macrosoma fetal COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ASOCIADAS A ELA -Placenta previa -Abrupto placenta -Parto instrumental -Amniocentesis reciente -LA meconial -Sobredistensin uterina -Corioamnionitis -Induccin del parto -Rotura de membranas -Rotura uterina -Laceracin cervical -Amnioinfusin salina
2. I ntraoperatorios: a. M onitorizacin estndar (EKG, pulsioximetra, PANI) junto con monitorizacin invasiva como catter arterial para PAI, catter de arteria pulmonar o sistemas similares (PICO, Vigileo...). Si se dispone de ello, tambin sera adecuado el uso de visualizacin directa mediante ecografa transesofgica. b. Ante la instauracin del cuadro, procederemos a IOT de secuencia rpida, conectando a la paciente a VM, con un manejo de distrs respiratorio agudo, haciendo uso de PEEP elevada y GSA seriadas para control de los parmetros ventilatorios. Si no se consigue un adecuado soporte ventilatorio, se optar por terapias ms avanzadas como uso de NO inhalado, prostaglandinas inhaladas o terapia ECMO. c. Ms del 80% de los casos presentan coagulopata de consumo, por lo que es esencial su manejo desde el inicio, con uso de plasma, crioprecipitados y plaquetas. El uso del factor VIIr parece dar buenos resultados. En casos de hemorragia incoercible, se realizar histerectoma. d. Si el cuadro se instaura con el feto a trmino, se realizar cesrea de manera inmediata. Si el feto es pretrmino y no se consigue estabilizacin de la madre, se realizar igualmente cesrea independientemente del estado de madurez. En caso de conseguir estabilidad hemodinmica y respiratoria, se esperar a maduracin fetal. 3. Postoperatorios: Tras la estabilizacin del cuadro, la paciente pasar a cargo de UCI hasta la resolucin completa del mismo.
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4. O tros: Realizar diagnstico diferencial con: Analaxia, intoxicacin anestsicos locales, diseccin artica, embolismo graso, IAM, TEP, Shock sptico.
Embolia de lquido amniNco (ELA)
Diagnstico diferencial con otras causas? TRATARLAS
-Iniciar soporte ven/latorio: FiO2 100% para PaO2 > 60 mmHg con MF, ML, IOT. -Iniciar soporte HDM: uidoterapia con cristaloides +/hemoderivados -Si parada, iniciar RCP con desplazamiento uterino hacia la izquierda
Estabilizacin
No estabilizacin
Atrmino
Pretrmino
Continuar RCP si parada Continuar SVA
Cesrea
Esperar maduracin fetal
Soporte ventilatorio
Soporte HDM
Control de hemorragia/ coagulopaia
-IOT si no se ha realizado anteriormente + VM -FiO2 1 para PaO2 > 60 mmHg -Otras alterna/vas. NO inhalado, PG's inhaladas, ECMO SOSPECHA CLNICA ELA: Disnea aguda y/o cianosis Taquicardia sbita Hipotensin Agitacin aguda, ansiedad o cambios en el estado mental Convulsiones Coagulopata difusa Desaturacin brusca Prdida de EtCO2 en pacientes intubados Cambios en el segmento ST en ECG Distres fetal
-Con/nuar con uidoterapia -Administracin hemoderivados -Monitorizacin invasiva (PAI, CVC, CAC) -Uso de DVA: NA, adrenalina, dobutamina, milrinona -ETE si se dispone (valorar ufncin cardiaca) -Otras: baln de contrapulsacin, ECMO, hemodilisis/ plasmafresis...
-Uso de PFC, plaquetas, bringeno -Uterotnicos: oxitocina > me/lergometrina maleato> prostaglandinas -Embolizacin arteria uterina -Histerectoma -Factor VIIa??
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Bibliografa
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Vito Mario Fernndez Bullejos Antonio Carballo Garca
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captulo
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI)

Separacin de placenta no previa, de su insercin decidual en una gestacin de >20 semanas y antes del 3er periodo del parto. Se engloba en el grupo de patologas hemorragia periparto causantes de un elevado porcentaje de muertes maternas. 1. Etiologa: desconocida, probablemente por factores de riesgo. 2. Factores riesgo: <16 aos o > de 35, nuliparidad, anemia, desnutricin, obesidad, miomatosis uterina, polihidramnios, administracin de uteroinhibidores o uterotnicos, cirugas uterinas previas, trastornos hipertensivos del embarazo... 3. Sintomatologa y signos clnicos: variable. Lquido amnitico sanguinolento presente o no. Hemorragia vaginal: signo de presentacin ms frecuente. Dolor a la palpacin uterina: segundo signo ms frecuente Hipertona y polisistolia uterina. Estado general materno alterado: gran angustia (importante) Hipovolemia y shock hemorrgico. Coagulopata secundaria y progresiva. Signos cardiocirculatorios: inicialmente aumento de la frecuencia cardiaca, vasoconstriccin perifrica, aumento de resistencias perifricas. 4. Diagnstico: CLNICO Y EMERGENTE.
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5. D iagnstico diferencial: cualquier causa hemorragia o dolor del tercer trimestre.
Depende de la urgencia del cuadro clnico, estado materno y fetal. Si hay hemorragia externa masiva, acabar parto urgentemente, generalmente mediante cesrea. Si se decide tratamiento conservador realizaremos las siguientes medidas: control metrorragia, reposo, control de constantes, sueroterapia, control ecogrco, cardiotocografa, control analtico materno, maduracin pulmonar fetal.

1. P reoperatorios C onocer la siopatologa de la hemorragia. Valorar la mejor tcnica anestsica y la monitorizacin adecuada. Reserva de sangre. Mantener homeostasis respiratoria, cardiovascular, cidobase... a. Cardiovascular: Atencin a frecuencia cardiaca, circulacin perifrica, presin de pulso: taquicardia y vasoconstriccin cutnea como primera respuesta compensatoria de prdida sangunea. Hemoglobina y hematocrito no son ables para valorar prdida sangunea aguda. b. Respiratorio: valorar frecuencia respiratoria. c. cido base: metabolismo anaerobio (aumento cido lctico y acidosis metablica). 2. Intraoperatorios: a. Homeostasis cardiovascular, respiratoria, cido-base... (Ver punto 1 preoperatorio) Reposicin volumtrica: controversia sobre el tipo de lquido a administrar. Comenzar cristaloides: reemplazar cada ml de prdida de sangre por 3 ml de cristaloides. No hay consenso del tipo de cristaloide. Posteriormente combinar con coloides: almidones son la 1 eleccin. b. Monitorizacin: Presin arterial:
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Invasiva cuando haya hipovolemia. Objetivo: 60 mmHg de media. No basarse en la presin sistlica como indicador de shock hemorrgico. Presiones llenado cardiaco (presin venosa central (PVC) y presin de enclavamiento (PO): sus cifras tienen escasa correlacin (prdida aguda de sangre / grado de hipovolemia) hasta que la prdida sangunea es >30%. Extraccin de oxgeno: SvO2 > 65: normal 50-65: hipovolemia <50: shock hemorrgico EtCO2: disminuye al descender el gasto cardiaco. Hematocrito: mala correlacin con hemorragias agudas. Dcit base: importante, indica isquemia a nivel hstico. Leve 2-5 mmol/L Moderadas 6-14 mmol/L Graves > 14 mmol/L c. Accesos vasculares: perifricos para uidoterapia, centrales para presiones de llenado cardiaco y PVC. d. Tcnica anestsica: Anestesia regional (epidural, subaracnoideo): no es seguro. Anestesia general: mejor opcin. Tener en cuenta: Son estmago lleno: metoclopramida y ranitidina iv 2030 min antes. Intubacin de secuencia rpida. Frmacos: Etomidato: inductor de eleccin. Propofol: reducir dosis. Succinilcolina o Rocuronio Ketamina: muy utilizado en shock hemorrgico. Fentanilo: opioide de eleccin Agentes inhalatorios: isourano, desurano, sevourano. 3. Postoperatorio. (continuar con las medidas del intraoperatorio): Ser capaces de conseguir mantener un consumo de O2 (VO2) tisular adecuado: a. Inicialmenteconadministracindecoloidesycristaloides. b. Funcionamiento cardiorrespiratorio. c. Valorar administracin de hemates, plasma o plaquetas (o factor VII recombinante en ltima instancia).
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DPPNI
Manejo Programado (visita semana 32)
Manejo Urgente Sangrado Activo
Riesgo Moderado
Alto Riesgo
Abordaje multidisciplinar
-H medica y obstetrica -Ayuno 8h -Avisar banco sangre -Prolaxis broncoaspiracin -Oxigenoterapia -Monit: ECG, PANI, SatO2, Diuresis -2 Vias perifericas -Valorar Htco, Coagul
Sangrado Activo *Sangrado: > 500ml en parto vaginal o 1000ml en cesarea *Grave: >2500ml, transfusin 5CH o inestabilidad
-Ayuno 8h -Pedir 4CH -Prolaxis broncoaspiracin -Oxigenoterapia -Monit. Basica e invasiva: PAI, PVC -2 Vas perifericas -Valorar Htcto, Coagul -Cua abdominal -Manta termica y calentador sueros -Bombas infusin vasopresores -Cama en Reanimacin
Monit. y Resucitacin inicial -Monit. Basica -Asegurar accesos venosos -Acceso arterial: PAI, GA -Oxigenoterapia -Avisar banco sangre -Valorar Htco y Coagulacin -Manta termica y calentador sueros -Analizar: GA, Hb,Iones -Soporte HDM: Fluidoterapia (coloides,cristaloides, transfusiones), vasoactivos.
Valorar estado paciente: -H, TA, SatO2, relleno capilar, T -Va aerea, control dolor
NO *Traslado a sala
SI *Manejo Urgente
Reevaluar hemorragia: -Respuesta HDM -Coagulacin -Monit: Lactato y Exceso bases
ALR///AG *En funcin de inestabilidad hemodinmica y de la urgencia Programada (Estabilidad) Urgencia (Inestabilidad/EMG)
ALR Inestabilidad AG
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Bibliografa
1. Canto A.L, Higgins L.F. Manejo anestsico de la paciente obsttrica con hemorragia durante el periparto. Anestesia Obsttrica. Mxico D.F: Ed. Manual Moderno; 2008. p. 489-498. 2. Dutton RP. University of Maryland School of Medicine, Division of trauma Anesthesiology: Current Concepts in Hemorrhagics shock. Anesthesiology Clinics 2007 Mar; 25:23-34. 3. Page EW, King EB, Merrill JA; Abruptio placentae. Danger of delay in delivery. Obstet Gynecol 1954 Apr; 3: 385-389.
ngela Mara Soriano Prez
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Rotura Uterina
captulo
Es una de las complicaciones obsttricas ms graves, debido a su elevada morbimortalidad materna y fetal. Posee una incidencia entorno al 1%, siendo ms frecuente en pacientes con una cicatriz uterina previa. Mortalidad materna en torno al 5% y perinatal 1050%. La morbilidad materna incluye la histerectoma, trasfusin sangunea y lesiones genito-urinarias. La rotura uterina sintomtica es aquella en la que se rompe todo el espesor de la pared uterina (serosa, miometrio y decidua), lo que provoca sangrado y puede que la salida de parte o la totalidad del feto y/o placenta. 1. E tiologas: La causa ms frecuente es la dehiscencia de la cicatriz de una cesrea anterior. Otras causas son las malformaciones uterinas y otras cirugas previas del tero, la realizacin de maniobras obsttricas tales como la versin interna o gran extraccin, frceps rotacional, la extraccin manual de placenta, la maniobra de Kristeller. 2. Presentacin: Habr que pensar en una rotura uterina, especialmente en una paciente con una cicatriz uterina previa, cuando se presenten los siguientes signos durante un parto vaginal: a. Metrorragia y en ocasiones hemoperitoneo. b. Dolor abdominal contino en la regin de la cicatriz. En mujeres con anestesia epidural existe evidencia de que la anestesia no enmascara el dolor consecuencia de la rotura uterina.
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c. A tona uterina presentada como disminucin de la dinmica uterina aunque en el momento previo a la rotura se puede presentar un aumento de la misma o en algunos casos una hipertona. d. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como por ejemplo una bradicardia mantenida. e. A scenso de la presentacin fetal.
1. H isterectoma: Ante el diagnstico de rotura uterina hay que realizar una cesrea urgente para extraer de forma inmediata al feto y tratar el dao producido sobre el tero, para ello la histerectoma es el mtodo de eleccin, sobre todo en caso de que la herida sea amplia o que afecte a los vasos uterinos, el crvix o el ligamento ancho. 2. Histerorraa: En contra posicin en los ltimos aos la reparacin mediante histerorraa ha demostrado hasta un 90% de xitos segn algunas series y es aconsejable en pacientes con deseos gensicos que sean desconocidos. La rapidez con que se acte se relaciona directamente con la disminucin de la mortalidad materna y fetal.

1. P reoperatorios: Historiar: Realizar mnima y rpida anamnesis que incluya: a. AP: Enfermedades conocidas, intervenciones previas (histerotoma, legrados y cesreas previas aumentaran el riesgo), problemas anestsicos previos, estraticacin ASA, hbitos txicos, alergias, situaciones de riesgo obsttrico (cicatriz previa, embarazos mltiples, presentaciones distcicas, fetos CIR o prematuros. b. Exploracin fsica: importante observar obesidad, morfologa, preguntar por antecedentes raqudeos o neurolgicos, edemas. Ver si cumple criterios de IOT difcil. c. Pruebas complementarias: comprobar alteraciones en hemograma, bioqumica y coagulacin. d. Consentimiento informado: es necesaria la informacin y rma del consentimiento, al ser un caso de cesrea emergente es suciente con la informacin oral.
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2. I ntraoperatorios: Los objetivos son: minimizar el riesgo de aspiracin bronquial materna con una anestesia rpida, manteniendo condiciones de estabilidad hemodinmica y oxigenacin materna. La Ciruga debe ser rpida, acortando tiempo de inicio cesrea-extraccin fetal. a. Medidas reanimacin: Oxigenoterapia 2 catteres venosos gruesos (G14) y posibilidad de PVC Reposicin volmica guiada por PVC: Cristaloides, coloides no dextranos, Extraccin de sangre, pruebas cruzadas, reserva de sangre Monitorizacin: control de diuresis, PANI, ECG, PVC, SatO2 y PA invasiva en casos graves Ranitidina + metoclopramida IV ante posible anestesia b. Tipo de anestesia: Si bloqueo epidural previo y HMD estable: continuar anestesia epidural por catter. Si no hay bloqueo epidural previo con HDM controlada, duracin previsible y nivel no superior a D8: es viable anestesia intradural. Si la duracin es imprevisible, anestesia epidural. Si HDM no controlada: Anestesia general, en la cual debemos tener en cuenta: Proteccin de aspiracin gstrica Preoxigenacin: cuatro inspiraciones profundas con oxgeno al 100%, 10 L/min en ventilacin espontnea Prevenir la aparicin de HTA, 2 o 3 minutos antes de la IOT: lidocana o esmolol o urapidilo ISR: Propofol o Etomidato + succinilcolina y maniobra de Sellick Mantenimiento con: sevouorano al 2% o desuorano al 3%. Excepto si existe atona, que se continuar con propofol. 3. Postoperatorios: Traslado de la paciente a URPA. Importante control del dolor postquirrgico, observacin de tono uterino y vigilar posibilidad de hemorragia postparto.
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4. O tros: P ara disminuir los riesgos del parto vaginal en caso de cesrea anterior es fundamental una buena seleccin de las pacientes. El inicio espontneo del parto es el mejor factor pronstico de xito del parto vaginal, junto con la existencia de un parto vaginal previo en estas pacientes. No existe contraindicacin para la utilizacin de anestesia epidural. Al ser una emergencia obsttrica, es una indicacin casi absoluta de AG, y se debe realizar en menos de 15 minutos.
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ROTURA UTERINA
MEDIDAS GENERALES: -Anamnesis -Oxigenoterapia -2 cateteres venosos gruesos -Reposicion volmica -Monitorizacin (PANI, PAI, FC, ECG, PVC, SatO2) -Ranitidina + Metoclopramida IV -Consentimiento informado
Estable HDM + Epidural previa
Estable HDM Sin Epidural
Inestabilidad HDM
Duracin previsible
Duracin imprevisible
CONTINUAR ANESTESIA EPIDURAL
ANESTESIA INTRADURAL
ANESTESIA EPIDURAL
ANESTESIA GENERAL
-Preoxigenacin -Prolaxis HTA -ISR + Sellick -Mantener: Sevo 2%
TRASLADO URPA
-Control analgesia -Control sangrado -Control tono utero
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Bibliografa
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Sonia Gutirrez Jimnez Antonio Carballo Garca Jess Joaqun Hijona Elsegui
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Atona-Inversin Uterina
La atona uterina es la prdida de tono de la musculatura del tero. Tiene lugar cuando fracasan los mecanismos de contraccin normales despus del alumbramiento placentario. Adems de ser la causa ms frecuente de hemorragia postparto es tambin la indicacin ms comn de histerectoma postparto. La atona uterina puede presentarse en distinas situaciones clnicas: parto prolongado, gestacin mltple, macrosomas, corioamnionitis y retencin de restos placentarios. La inversin uterina es una infrecuente complicacin que puede acompaarse de hemorragia masiva. La hemorragia y el shock hipovolmico son manifestaciones habituales. Aunque puede darse de modo espontneo, la causa ms comn es la traccin manual del cordn para extraer la placenta, otras causas: el vaciamiento rpido del tero hiperdistendido (ej. embarazo gemelar), el uso de frmacos uterorrelajantes (ej. sulfato de magnesio).
El tratamiento inicial de la atona uterina consiste en la prctica de masaje uterino o compresion y taponamiento en los casos ms graves. En una hemorragia masiva, la utilizacin de oxitocina y prostanglandinas pueden corregir la atona uterina, junto a un abordaje quirrgico apropiado: embolizacin de la arteria ilaca comn o hipogstrica. En caso de shock profundo puede ser necesaria la ligadura arterial uterina o ilaca, el camplaje de aorta o en algunas ocasiones puede llegar a exigir una histerectoma.
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El tratameinto inicial de la inversin uterina debe contemplar la correcin del shock antes de la reposicin manual del tero. Una vez que el tero se encuentra en su situacin normal, es necesario administra frmacos uterotnicos (oxitocina, prostaglandinas, etc.) para asegurar la contraccin uterina; en algunas ocasiones la necrosis tisular puede llegar a exigir una histerectoma.

1. P reoperatorios: a. E valuar al paciente: La hemorragia puede ser torrencial, ya que el caudal sanguneo que llega al tero a trmino es entre 700 -900 ml/min. b. La taquicardia (que puede ser el nico signo) y la vasoconstriccin compensatoria Mantienen la tensin arterial. La hipotensin puede presen tarse tardiamente,cuando ya se ha perdido entre el 30 y el 50% de la volemia. 2. Intraoperatorios: a. Monitorizacin de la paciente: ECG, PANI, oximetra de pulso y diuresis horaria son mandatorias. b. A segurar una adecuada oxigenacin: administrar oxgeno a alta concentracin. Intubar con presin cricoidea si hay prdida de conciencia, dicultad respiratoria o colapso cardiovascular. c. Soporte hemodinmico: tener un acceso venoso de grueso calibre, infusin rpida de coloides y cristaloides calientes, preparar para una transfusin masiva de hemoderivados: concentrados de hemates, plasma fresco, complejo protrombnico, crioprecipitados y plaquetas; efedrina 5-50 mg en bolo IV repetido si es necesario. Si la hipotension es grave y no responde puede administrarse fenilefrina IV 50-200 g o adrenalina IV 10-100 g. d. Tomar muestras para laboratorio: recuento de globulos rojos, hematocrito, hemoglobina, estudio de coagulacin, bringeno, estado cido-base, electrolitos, urea, creatinina y pruebas cruzadas. e. Frmacos prohemostticos: cido aminocaproico (4g IV lenta, 4-6h), cido tranexmico (1g/8h) y factor VII activado recombinante (60-120 g/kg IV) en caso de hemorragia intratable. f. Canalizar una va venosa central y va arterial.
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3. P ostoperatorios: Control de la estabilidad del paciente y analtico: hemograma, coagulacin, bioqumica, equilibrio cido-base. En caso de inversin uterina administrar antibitico. 4. Otros: a. Mantener informado al obstetra del estado hemodinmico de la paciente para decidir las maniobras a realizar. b. Contactar con hematlogo, si precisa. c. La ketamina es til en situacin de bajo gasto cardaco y aumenta el tono uterino. d. Intentar evitar el uso de halogenados.
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ATONIA-INVERSIN UTERINA
-Evaluar gravedad del paciente; Monitorizacin Basica -Acceso venoso periferico gran calibre, central, arterial. -Control hemograma, coagulacin, BQ, GSA, pruebas cruzadas -Soporte HDM: Cristaloides, coloides, hemoderivados, vasoactivos -Prohemostaticos: Ac. tranexamico, aminocaproico, F.VII recomb.
ATONIA
INVERSION
Masaje uterino Reposicin manual
No cede
Cede
Necrosis
*Oxitocina: Bolo: 10 UI IV P.C: 40 UI en 4h
No
Si
No cede
Cede
Oxitocina PG...
Histerectomia
*MeNlergonovina: 0,2 mg IM; No usar en HTA *PG, F2: 250 g IM hasta 8 dosis 400-1000 g rectal
No cede
Cede
*Masaje, compresin, taponamiento uterino. *Embolizacin art. iliaca o hipogastrica
No cede
Cede
* Ligadura art. uterina o iliaca * Clampaje aorta * Histerectoma
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Bibliografa
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Teresa Parras Maldonado
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Prdida de bienestar fetal: prolapso de cordn umbilical

El prolapso del cordn umbilical es una emergencia obsttrica rara (incidencia del 0.42% a 0,64% de los partos) que ocurre cuando el cordn umbilical desciende al lado o ms all de la presentacin fetal. Es mortal para el feto ya que el ujo de sangre a travs de los vasos umbilicales se ve comprometido por la compresin del cordn entre el feto y el tero, el cuello uterino o en la entrada plvica. Hay dos tipos de prolapso de cordn umbilical: 1. P rolapso abierto: es el ms comn, se reere a la protrusin del cordn ms all de la presentacin fetal, a travs del oricio cervical o en vagina. Las membranas fetales estan rotas en estos casos y el cordn es visible o palpable en la exploracin. 2. Prolapso oculto: se produce cuando el cordn desciende al lado, pero no avanza ms all de la presentacin fetal. Puede ocurrir con membranas intactas o rotas. El diagnstico debe ser considerado en el diagnstico diferencial de una repentina y prolongada desaceleracin del ritmo cardaco fetal. Las principales etiologas y factores de riesgo son:
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FACTORES MATERNOFETALES Mala presentacin fetal Prematuridad Gestacin mltiple Ruptura de membranas Multiparidad Polihidramnios FATORES IATROGNICOS
Ruptura iatrognica de membranas Insercin de catter de presin intrauterino Versin ceflica externa Aplicacin de frceps o ventosa
Las manifestaciones clnicas ms comunes del prolapso del cordn son la bradicardia fetal sbita y desaceleraciones variables despus de un trazado normal.
El manejo ptimo es terminar el embarazo por cesrea urgente, aunque si el cuello del tero est completamente dilatado, se puede permitir el parto vaginal, realizando exhaustivo control de constantes y analtico materna, control ecogrco y cardiotocogrco fetal. La tcnica para cesrea urgente mediante AG comprende los siguientes pasos: 1. M onitorizacin bsica de rutina, comprobar que la aspiracin funcione y disponer de equipo de intubacin rpida. 2. Colocar la paciente en trendelemburg y en ligero decbito lateral izquierdo. 3. Pre oxigenar con ujo alto de oxigeno. 4. Administrar antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de aspiracin o de intubacin fallida. 5. Iniciar induccin de secuencia rpida con Tiopental 4-5 mg/kg o propofol 2-3 mg/kg y succinilcolina 1-1,5 mg/kg, realizando maniobra de Sellick hasta que se verique que el tubo endotraqueal este correctamente insertado y el manguito inado. 6. Mantenimiento con anestsico inhalatorio y utilizar relajacin neuromuscular a demanda con relajantes musculares no despolarizantes. 7. Despus del nacimiento administrar un opioide, realizar prolaxis antibitica con Cefazolina 2 gr IV, en caso de alergia a penicilina usar clindamicina 600 mg mas gentamicina 240 mg e iniciar prolaxis de atona uterina con oxitcina 3 UI IV o carbetocina 100 mg IV dosis nica segn indicacin.
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8. E s conveniente insertar una sonda orogstrica antes de terminar la ciruga. 9. Revertir el bloqueo neuromuscular si fuera necesario al nalizar la ciruga 10. Extubar cuando la paciente este despierta, la anestesia este revertida y la paciente responda a rdenes.

1. P reoperatorio: El anestesilogo interrogara a la paciente sobre antecedentes patolgicos, alergias, si existen criterios de riesgo para AG, VAD, problemas anestsicos previos, y evaluar posibles dicultades para la realizacin de anestesia neuroaxial. Mientras tanto se realizan maniobras de descompresin colocando la mano del examinador en la vagina para elevar la cabeza del feto, colocando la paciente en posicin decbito lateral izdo. con trendelemburg o de rodillas al pecho y llenando la vejiga con 500 a 700 ml de solucin salina para desplazar el feto y aliviar la oclusin del cordn umbilical, mientras se realizan los preparativos para la ciruga. Control cardiotocogrco continuo del feto, admn. oxigeno y uidos a la madre. 2. Intraoperatorios: Se puede recurrir a una tcnica regional si la paciente tiene colocado un catter epidural o si es posible llevar a cabo la tcnica espinal de forma rpida en decbito lateral administrando efedrina o fenilefrina IV asociando lquidos IV ya sea cristaloides o coloides para disminuir la hipotensin arterial. En caso de que exista compromiso del estado fetal se debe realizar anestesia general. 3. Postoperatorio: En la unidad de reanimacin se controlar el estado hemodinmico de la paciente y las perdidas uterinas, se administrarn uterotnicos 10 UI de oxitocina en sueros alternos durante las primeras 12 horas y analgesia con AINES pautados como dexketoprofeno 50 mg o metamizol 2gr cada 8 horas IV, paracetamol 1 gr cada 8 horas IV de rescate, si persiste dolor pautaremos analgsicos de escalones superiores de la escalera analgsica, y ondasetrn 4 mg IV si nauseas o vmitos postoperatorios.
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PROLAPSO CORDON
EMERGENCIA OBSTETRICA?
Si
No
CESAREA URGENTE
PARTO VAGINAL
La paciente tiene cateter epidural?
Si
No
Admon. BOLO: -Anestesico local +/-Opioide No
SUFRIMIENTO FETAL?
Si
ALR RAQUIDEA
AG (ISR)
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Bibliografa
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Mara del Pilar Rubio Jusset Teresa Garca Navia
100
18
captulo
Hipertensin intracraneal (HTIC): Craniectoma descompresiva

La presin intracraneal (PIC), cuyo valor normal en los adultos es menor de 15 mmHg, reeja la relacin entre el contenido intracraneal (cerebro, sangre y LCR) y el volumen de la bveda craneal. La bveda craneal es rgida, mientras que el contenido intracraneal conforma un sistema dinmico, en el que el aumento del volumen de uno de ellos se compensa con la disminucin del volumen de los otros dos componentes, mantenindose as una presin estable. El ujo sanguneo cerebral (FSC) es igual a la presin de perfusin cerebral (presin arterial media (PAM)-PIC) dividido entre la resistencia vascular cerebral. Este ujo se mantiene en un nivel constante por la constriccin y dilatacin de las arteriolas (autorregulacin del FSC), siempre que la presin arterial media est entre 50 y 150 mmHg. Por encima o debajo de estos lmites, el FSC vara directamente segn la PAM. Cuando los mecanismos de compensacin de la PIC son superados por distintos procesos, se produce un aumento de la PIC por encima de sus lmites normales: Hipertensin intracraneal (HTIC). Las causas ms comunes de HTIC son tumores, hematomas, hemorragias subaracnoideas, edema cerebral y trastornos de la circulacin del LCR. La HTIC provoca una disminucin de la presin de perfusin cerebral,
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udiendo causar isquemia en regiones del cerebro donde la aup torregulacin sea deciente y el FSC dependa de dicha presin. A medida que progresa la HTIC, puede aparecer deformacin e isquemia del tronco cerebral y/o herniacin cerebral (enclavamiento). Los signos y sntomas de HTIC progresiva y enclavamiento son: Cefalea, nauseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia. Si el proceso progresa a herniacin cerebral, aparecer HTA con bradicardia o taquicardia, respiracin irregular, parlisis del III p.c. (midriasis ipsolateral sin reejo a la luz), parlisis del VI p.c. (visin borrosa o diplopia), hemiparesia o hemiplejia contralateral, y por ltimo, coma y parada respiratoria.
El objetivo principal del tratamiento es reducir el volumen de los componentes intracraneales: 1. C iruga: Reseccin de masas, drenajes de hematomas, reseccin de tejido cerebral (lobectoma temporal o reseccin de tejido infartado). 2. Craniectoma descompresiva: En casos de HTIC o edema cerebral refractario al tratamiento mdico y en los que no se objetivan lesiones cerebrales ocupantes de espacio susceptibles de ser resueltos quirrgicamente. Hay dos formas de ciruga descompresiva: hemicraniectoma y craniectoma bifrontal. 3. Disminucin del volumen del LCR: Mediante drenaje ventricular externo. 4. Terapia hiperosmolar: a. Manitol: 1-2 g/kg IV en unos 20-30 minutos. Diurtico osmtico que produce un estado hiperosmolar que es ecaz para conseguir una disminucin aguda de la PIC. En los pacientes politraumatizados la terapia con manitol estara limitada por la prdida de volumen sanguneo que presentan estos pacientes, lo que empeorara la hipovolemia producida por el manitol, siendo ms adecuado el uso de sueros salinos hipertnicos. b. Solucin salina hipertnica al 7,5%: 3-5 ml/kg en bolo, (manteniendo natrmia entre 145-155 mmol/l) ejerce el mismo efecto sobre el cerebro que el manitol. La ventaja frente al manitol es un efecto de expansin vascular y de aumento de la T.A. Est especialmente indicada en la ciruga de urgencia de pacientes hipovolmicos.
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5. T ratamiento mdico: a. H iperventilacin: La hiperventilacin hasta unos niveles de CO2 de 25-30 mmHg, producen vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, siendo til en el tratamiento agudo de la HTIC. Debe evitarse una hiperventilacin excesiva (disminucin de la PaCO2 por debajo de 20-25 mmHg), por disminucin del FSC a niveles peligrosos que produciran isquemia cerebral. b. Tratamiento de la hipoxemia: Optimizacin de la PaO2. La hipoxemia, denida como una PaO2 menor de 50 mmHg provoca vasodilatacin cerebral, aumentando el FSC y la PIC. Se debe programar la FiO2 necesaria para mantener una SpO2 95%.

1. P reoperatorios: a. T erapia hiperosmolar b. Ventilacin y oxigenacin adecuados: PaCO2 25-30 mmHg, PaO2 > 50 mmHg (o SpO2 95%). 2. Intraoperatorios: a. Induccin Evitar en lo posible alteraciones hemodinmicas como hipertensin, hipotensin, hipoxia o hipercapnia, as como reejos de tos. Usar frmacos hipnticos que disminuyan el FSC y el consumo metablico cerebral: Propofol, etomidato, midazolam o barbitricos. b. Mantenimiento: Monitorizar PAI, usar CVC si necesidad inotrpica De los frmacos intravenosos, propofol es el ms adecuado para el mantenimiento anestsico, debido a sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas. En cuanto al mantenimiento con anestsicos inhalatorios, isourano o sevourano a dosis de 1 CAM disminuyen el consumo metablico de oxigeno y el FSC, por lo que su uso es seguro siempre y cuando no sobrepasemos dicha dosis. Hay que mantener una adecuada oxigenacin con una hiperventilacin relativa para conseguir unos niveles de PaCO2 de 25-30 mmHg.
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c. E duccin: Valorar despertar precoz vs despertar diferido segn estado del paciente. Evitar HTA y esfuerzos de tos. 3. Postoperatorios: Monitorizar PIC y sondaje vesical obligados, mantener PAI. a. Elevar cabecero de la cama 30-45, situando cabeza en posicin neutra (no rotar). Evitando estmulos sensoriales. b. Prevencin y tratamiento de los factores que pueden agravar el edema cerebral y la HTIC: agitacin, hipertermia, hiperglucemia, hipoxmia, hipercapnia, hipotensin o hipertensin arterial elevada, anemia e hiponatrmia. 4. Otros: a. En caso de edema vasognico asociado a lesiones focales (NEO primaria o metstasis, abscesos) o a meningitis aguda bacteriana, utilizar dexametasona 10-20mg IV, seguidos de 4-8mg/6h IV. b. Considerar prolaxis con anticonvulsivantes en pacientes de riesgo (ACVA, NEOs, abscesos, TCE grave): Fenitoina 20mg/ kg o levetiracetam 500mg/12h IV.
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HIPERTENSIN INTRACRANEAL
Patologa susceptible de intervencin quirurgica?
SI
NO
Reseccin de masas Reseccin tejido cerebral Drenaje de hematomas Drenaje ventricular externo
TRATAMIENTO MEDICO: Terapia hiperosmolar -Manitol o S.S. hipertnico
Control adecuado de la PIC?
SI
NO
CRANIECTOMA DESCOMPRESIVA
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Bibliografa
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Juan Manuel Ortiz Corts
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captulo
Sangrado intracraneal. Craneotoma urgente

Debemos distinguir varios tipos de hemorragias: 1. H ematoma epidural por rotura de la arteria menngea media, normalmente por traumatismo y requiere una evacuacin urgente (craneotoma urgente). 2. Hematoma Subdural Agudo .Provocado por traumatismos. (craneotoma urgente). 3. Hematoma Subdural Crnico. Son pacientes: ancianos, alcohlicos, anticoagulados, o que sufrieron cadas frecuentes. Evacuacin mediante varios trpanos con anestesia local y sedacin. 4. Hematoma intracerebral o intraparenquimatosa .Son pacientes de edad media y avanzada con HTA mal controlada o degeneracin amiloide .Aparecen dcit neurolgicos; No siempre se intervienen dependiendo su extensin y localizacin. 5. Hemorragia subaracnoidea (HSA).Son pacientes jvenes por roturas de aneurismas y malformaciones arteriovenosas en el caso de hemorragia espontneas o por TCE, tumores o alteraciones de la pared vascular (enfermedad de Moya Moya), cocana etc... Se trata mediante tcnica endovascular con colocacin de coils o craneotoma urgente si el sangrado es masivo.
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Alternativas teraputicas y consideraciones

Uno de los aspectos ms importantes es el efecto masa del hematoma, que determina la supervivencia del paciente y el poder salvar la mayor parte del tejido circundante al hematoma. La mayora de los autores estn de acuerdo en no operar a los pacientes en coma profundo (Glasgow 3-5) ni a los que estn somnolientos (Glasgow 13-15). Se deben operar (Glasgow 6-12), con degradacin cefalocaudal, pacientes jvenes que debutan con coma inicial, para descartar malformacin vascular, hemorragia cerebelosa de ms de 3 cm y con hidrocefalia. Hemorragia supratentoriales mayores de 60cc y de menor tamao pero con signos de crecimiento o deterioro progresivo.
Puntos claves anestsicos

1. P reoperatorios: Es vital determinar el estado de conciencia por medio de la Escala de Glasgow, control de la tensin arterial y si est en coma monitorizar la presin intracraneal (PIC). Pruebas de laboratorio con factores de coagulacin, recuento plaquetario para valorar alteraciones. Hemograma completo, bioqumica para ver funcin heptica y renal, valoracin electrolitos (hiponatrmia frecuentes en HSA) y determinacin de drogas (cocana, anfetaminas etc...). EKG presencia de brilacin auricular. Valoracin por sistemas: a. Respiratorio: Revisar aspiracin pulmonar por deterioro neurolgico, asi como edema pulmonar de origen neurognico. b. Cardiovascular: HSA asociada a enfermedad congnitas (Marfan, coartacin artica, rin poliqustico, etc... Asociada a HTA y anormalidades del EKG. c. Neurolgico. Sntomas de efecto masa e hipertensin intracraneal (pupila dilatada) Hemorragia intraventriculartriada de Cushing (bradicardia, bradipnea e HTA). d. Premedicacin: continuar con la medicacin instaurada al ingreso (anticomiciales, antihipertensivos y corticoides). 2. Intraoperatorios: a. Estabilizacin cardiorrespiratoria con intubacin orotraqueal ya que la hipoxia aumenta la hipertensin intracraneal (HIC) y evitar broncoaspiracin.
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b. M onitorizacin de la PAI, pulsioximetra, EKG de 5 derivaciones (V5 para ver isquemia), diuresis horaria (por la diuresis osmtica) y va venosa central. c. Estabilidad hemodinmica durante la induccin (propofol), lidocana o esmolol, labetalol o urapidilo para control HTA. Evitar succinilcolina ya que aumenta la PIC. No hay diferencias en el mantenimiento entre la anestesia intravenosa y la inhalatoria. d. Control de la PIC con manitol (0.25-1 g/kg), suero salino hipertnico (7.5%-100 ml) e hiperventilacin (cuidado la hiperventilacin prolongada produce isquemia). e. Proteccin cerebral con hipotermia pero que no interera en la extubacin (No se recomienda la hipotermia de forma sistemtica). f. Control hematocrito manteniendo una Hb de 10-11 para evitar isquemia. g. Valoracin del estado de oxigenacin cerebral mediante monitorizacin. Monitor electrosiolgico. Potenciales evocados, EEG. Velocidad del ujo sanguneo cerebral por Doppler transcraneal. Saturacin de oxgeno del bulbo venoso yugular. h. Control presin de perfusin cerebral: PPC=PAM-PIC (70100 mmHg). i. Antiemticos prolcticos 30 min antes de la extubacin (ondasetrn). 3. Postoperatorios: El paciente se sita en la cama con la cabeza incorporada 30o y trasladado a UCI para vigilancia y monitorizacin. Las principales complicaciones postoperatorias a vigilar son: a. Hemorragia intracraneal (re-sangrado) y edema cerebral. b. Dcit neurolgicos (hidrocefalia). c. Convulsiones. De forma prolctica sobre todo en localizacin lobar (valproico). d. Ictus. e. Vasoespasmo: (nimodipino) Aparece tras 4-14dias tras HSA. Evitar la hipovolemia y la hipomagnesemia. La presencia de un dcit cognitivo nuevo durante ms de 2 horas tras la craneotoma precisa de un TAC urgente para descartar nuevo hematoma, hidrocefalia, neumoencfalo, infarto o edema.
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4. O tros: Es preciso realizar tratamiento agresivo de la HTA para reducir el riesgo de HIC y su recurrencia .El tabaco, el abuso del alcohol y la cocana son factores de riesgo de la HIC y debe recomendarse su abandono. a. Pruebas complementarias: TAC: Es el estudio en fase aguda, (imagen hiperdensa). Ver hematoma, localizacin, desplazamiento de la lnea media e hidrocefalia. Angiografa: En la sospecha de malformacin vascular y aneurismas. RMN: Es el estudio en fase subaguda y crnica.
SOSPECHA HSA (TAC SIN CONSTRASTE)
CONFIRMA HSA.ANGIOTAC
TAC NORMAL
PUNCIN LUMBAR POSITIVO NEGATIVO
NORMAL
ANEURISMA CEREBRAL ARTERIOGRAFA
REPETIR
ANEURISMA CEREBRAL ARTERIOGRAFA
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HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO
CRNICO
CRANECTOMIA
TREPANOS
HEMORRAGIA CEREBRAL
SUPRATENTORIAL
INFRATENTORIAL
LOBAR
PUTAMEN
TLAMO
CEREBELO
TALLO ENCFALICO
COAGULO >3CM GLASGOW 6- 12 DFICIT NEUROLGICO
COAGULO <3CM GLASGOW 13- 15 ESTABILIDAD COGNITIVA
GLASGOW 3- 5 TRATAMIENTO MDICO (TERAPIA ANTIEDEMA, ANTIHIPERTENSIVA ANTICOMICIAL)
COGULO >3CM CIRUGA. (CRANEOTOMA URGENTE)
COGULO <3CM
HIDROCEFALIA
NO HIDROCEFALIA
DFICIT NEUROLGICO PROGRESIVO
DFICIT NEUROLGICO ESTABLE
CONTROL PIC CIRUGA (CRANEOTOMA URGENTE)
TRATAMIENTO MDICO. (TERAPIA ANTIEDEMA. ANTIHI PERTENSIVA, ANTICO MICIAL).
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Bibliografa
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Francisco Daz Fernndez Alejandra Ceballos Salazar Julin Andrs Ros Ros
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captulo
Rotura aneurisma Aorta toraco-abdominal

El aneurisma es una dilatacin de la aorta en ms del 50% de su tamao original (> a 1.5 veces su dimetro normal; en aorta abdominal supone un dimetro mayor de los 3 cm). Causante de importante morbimortalidad. La localizacin ms frecuente es infrarrenal. La prevalencia de AAA aumenta con el envejecimiento de la poblacin, siendo menos de un 2% en la poblacin entre 45-54 aos, pero supera el 12% en la poblacin de 75-84 aos, con una relacin hombre mujer de 4:1. Frecuentemente hay otros territorios afectados: aorta torcica (12%), iliacas (25%), etc. La tomografa computarizada con contraste (angio-TC) es la exploracin de eleccin en el diagnstico y el estudio preoperatorio. La mortalidad de los AAA es por su rotura, con tasa superior al 50-70%. Aumenta el riesgo de rotura en los aneurismas mayores de 6 cm de dimetro. A medida que el dimetro es mayor, es habitual que el crecimiento sea ms rpido (de forma geomtrica: un aneurisma menor de 4 cm suele crecer 1-4 mm al ao, pero uno de 6 cm puede crecer 5 o ms mm al ao). Se estima que la tasa de rotura de un aneurisma de 5 cm, en 5 aos, es del 25%.La rotura aneurismtica constituye una autntica emergencia quirrgica que requiere una actuacin rpida de la que va a depender la supervivencia del paciente.
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Alternativas teraputicas:
El tratamiento del aneurisma es la ciruga. En estos ltimos aos hemos evidenciado grandes avances en el tratamiento mediante dispositivos endovasculares y en el abordaje anestsico de los aneurismas de aorta. Respecto a la tcnica anestsica, estamos asistiendo a un aumento progresivo de la anestesia local y regional, con evidencia de ser mejor tolerada por el paciente, disminuyendo la morbi-mortalidad. Este enfoque no agresivo del manejo anestsico se est implementando tambin en el aneurisma artico abdominal roto, con resultados muy prometedores.
Tabla 1. Resumen diferentes abordajes teraputicos para aneurisma aorta. AATA Abierto Posicin Decbito lateral derecho Toracotoma posterolateral y extensin a laparotoma media AAA Abierto Supino Endovascular Supino Acceso percutneo (inltracin con AL)
Incisin
Laparotoma media Cefazolina 2 gr HNF
Prolaxis ATB Prolaxis antitrombtica Prolaxis de nefropata por contraste Duracin >6 h (limitar clampaje 60-75)
Hidratacin con SF + Nacetilcistena 600mg/12h 48h 3-5 h 15-3 h

1. P reoperatorios: Historiar antecedentes personales, comprobando por sistemas: a. Respiratorio: tabaquismo, EPOC. Rx Trax, espirometra y GA. b. Cardiovascular: enfermedad coronaria, signos de isquemia antigua, HVI, HTA. ECG, angiografa abdominal, TAC abdominal, RNM. c. Renal: Diuresis, creatinina, urea, aclaramiento de creatinina.
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d. Neurolgico: posibilidad de algn dcit e. Hematologa: Riesgo de CID y de sangrado importante. Hemograma completo y estudio de coagulacin. f. Endocrino-metablico: Bioqumica completa, funcin heptica, glucemia y electrolitos. g. Premedicacin: en intervenciones urgentes tratar como estmago lleno. 2. Intraoperatorios: Hay que conseguir estabilizar a un paciente en shock hemorrgico (hipotenso o con TA mantenida a expensas de un aumento de las RVP, taquicrdico, oligrico, obnubilado, con distensin abdominal...), nuestro primer objetivo debe ser reanimar y en segundo lugar, anestesiar. Debemos tener en cuenta que el tono de la musculatura abdominal ejerce cierto efecto de taponamiento, de modo que la induccin anestsica debe comenzar cuando el abdomen est preparado, los campos puestos y el cirujano dispuesto. Tambin debemos evitar aquellas situaciones que eleven la TA (infusin excesiva de lquidos, vasopresores o maniobras de Valsalva). a. Monitorizacin: estndar + arteria invasiva (control de la PA 80-100 mm Hg) + PVC +/- arteria pulmonar (opcional, pacientes con IAM reciente, angina inestable, ICC) + sonda vesical + SNG + Temperatura +/- ETE (til para valorar los cambios HDM asociados al clampaje/desclampaje). b. Fluidos: canalizar VP de grueso calibre, aporte de lquidos a 6-8 ml/Kg/h, calentador de uidos. Se estima una gran prdida de sangre, reserva de hemoderivados, en situacin de extrema urgencia se recurrir a transfusin de sangre del tipo 0 negativo. Disponer de dispositivos de infusin rpida y de recuperacin sangunea (autotransfusin). Mantener diuresis 0,5-1 ml/Kg/h. El control de los electrolitos es esencial, especialmente el del calcio. c. La hipotermia es muy comn en este tipo de ciruga por lo que es fundamental su prevencin con mantas trmicas, calentamiento preinfusin de los uidos IV... La triada TRANSFUSIN MASIVA ms HIPOTERMIA ms ACIDOSIS se considera letal al causar una coagulopata severa. d. Induccin y mantenimiento: En este punto tendremos que diferenciar si se trata de una ciruga abierta o endovascular:
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Ciruga abierta: control HMD preciso, de eleccin etomidato (0,2-0,4 mg/Kg). Se pueden usar otros frmacos para prevenir la respuesta hipertensiva a la laringoscopia, como lidocana (1-1,5 mg/kg), esmolol (dosis bajas 0,050,15 mg/kg, o dosis ms altas administrada durante varios minutos). Si la ciruga es urgente tratar como estmago lleno, ISR, de eleccin el rocuronio (1 mg/kg). En el AATA es necesario un tubo de doble luz. Para el mantenimiento: anestsicos inhalatorios a dosis bajas +/- fentanilo +/- remifentanilo. Control HDM con vasopresores, vasodilatadores e inotropos en funcin de las maniobras quirrgicas: Clampaje: mayor estrs HDM cuanto ms proximal es el clampaje (mximo supracelaco). Aumentan la postcarga (HTA proximal) y las presiones de llenado (directamente proporcional a la reserva funcional cardiaca del paciente), disminuye la precarga y la perfusin visceral (en funcin de la altura del clampaje). Control con vasodilatadores y/o -Bloqueantes (Nitroprusiato, NTG, esmolol) en perfusin. Durante ste, se pueden aumentar la dosis de frmacos anestsicos. Desclampaje: se asocia a una importante disminucin de la postcarga (hipoTA proximal secundaria a hipovolemia, riesgo de isquemia miocrdica, disfuncin y progresin de la hipoTA). Reponer prdida de sangre antes del desclampaje, asegurar la volemia adecuada, incrementar progresivamente las presiones de llenado y retirar vasodilatadores. Pueden ser necesarios vasopresores o recolocar el clampaje si la hipoTA persiste. Riesgo de acidosis lctica e hiperpotasemia por reperfusin. Ciruga endovascular: la estrategia anestsica ideal es la Anestesia Local + Sedacin. Muchas veces no es posible: paciente poco colaborador, necesidad de inmovilidad absoluta... En el caso de Anestesia General, se requieren inducciones lentas y suaves, no ser necesaria una profundidad anestsica importante, pues estamos ante procedimientos poco invasivos y dolorosos. No olvidar que estos procedimientos no invasivos pueden reconvertirse rpidamente por complicaciones agudas en cirugas abiertas precisando laparotomas o toracotomas. Basta con
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una sedacin consciente, al menos hasta que haya conseguido el control hemodinmico con baln de oclusin. Mantener TA normal o ligeramente elevada para evitar episodios isqumicos, pero tambin evitar HTA para ello: esmolol, NTG, NTP. 3. Postoperatorios: Deben trasladarse a una unidad de crticos y mantenerse en observacin en esta unidad segn la evolucin del paciente; las complicaciones ms frecuentes tras ciruga urgente: a. A nivel vascular: Sd. compartimental o isquemia de MMII; en caso de ciruga endovascular: endofugas, trombosis del injerto, embolizacin, oclusin de arterias renales. b. A nivel respiratorio: no deben ser desconectados de la VM hasta pasadas al menos 24 h, siempre que estn estables. SDRA, atelectasias, neumonas y TEP. c. A nivel CV: cardiopata isqumica, disfuncin VI y EAP cardiognico y arritmias. d. A nivel renal: fracaso oligoanrico. e. A nivel hematolgico: CID.
ROTURA ANEURISMA AORTA
CIRUGA ABIERTA
CIRUGA ENDOVASCULAR
-PACIENTE INESTABLE -Necesidad inmovilidad -Reconversin a CIA Abierta
SI
NO
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA LOCAL + SEDACIN
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Bibliografa
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Beatriz Galindo de Blas
118
21
captulo
Isquemia arterial aguda en miembros inferiores. Embolectoma/bypass

La oclusin arterial aguda se dene como: La interrupcin brusca del ujo sanguneo en una extremidad, habitualmente por la obstruccin de la arteria que la irriga. Es la urgencia vascular ms frecuente. Producida por: mbolos (ms frecuente). Los pacientes con alto riesgo de embolizacin son aquellos con IAM, estenosis mitral o brilacin auricular. Tambin hay causas no cardiacas como patologa de aorta torcica y abdominal (aneurismas, enfermedad ateroesclertica grave y embolia paradjica a travs de un foramen oval permeable). Trombosis in situ: Ateromatosis o traumatismos sobre la pared del vaso. Ateroembolias: Factores de riesgo: Placas de ateroma en la aorta o sus ramas principales, brinlisis, intervencionismo, etc.
1. A ngioplastia percutnea transluminal: Lesiones cortas y de grandes vasos (arteria ilaca y femoropopltea). 2. Tromboendarterectoma: Extraccin de trombos tras apertura
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de la arteria. Vasos grandes con lesiones estenticas cortas. 3. B ypass: Oclusiones extensas, enfermedad multivaso. El bypass a las arterias infrainguinales slo est indicado para la recuperacin de la extremidad inferior con isquemia grave (gangrena, ulceracin isqumica, dolor isqumico en reposo). Es necesario un ujo adecuado a la altura de la ingle o de la arteria femoral. Tambin es necesario un vaso objetivo adecuado (es preferible en continuidad con el drenaje del arco plantar del pie) y un conducto adecuado (vena safena autloga que dura ms tiempo). Se realiza primero la anastomosis distal y despus la proximal. Se comprueba el paso de ujo por arteriografa. 4. Embolectoma: Se usa una sonda de Fogarty. Para obstrucciones agudas por mbolos en caso de vasos importantes. Los mbolos se suelen alojar en regiones estrechas y en los lugares de bifurcacin. Puede aparecer necrosis muscular a las 4 o 6 horas del inicio. 5. Amputacin: ltima opcin.
Puntos clave anestsicos:

1. P reoperatorios: a. H istoria clnica:
Tabla 1. Predictores de riesgo cardiovascular Predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio Mayores Angor inestable o grave IAM agudo o reciente (<30 das) ICC descompensada Arritmias signicativas Arritmias ventriculares sintomticas Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada Bloqueo AV de alto grado Valvulopata grave Intermedios Angor estable IAM previo o presencia de ondas Q patolgicas Diabetes mellitus Insuciencia renal (creatinina > 2 mg/dl) Menores Edad avanzada ECG anormal: HVI, BCRIHH, anomalas ST-T Ritmos no sinusales Capacidad funcional baja HTA no controlada Antecedentes de ACV
b. Exploracin fsica:
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Respiratorio: Tabaco y EPOC. La valoracin de la funcin pulmonar ayuda a determinar si es apropiada la anestesia general o local. Rx trax, valorar PFP y GA. Cardiovascular: ECG. Valorar otras pruebas segn historia y exploracin fsica. Neurologa: Precisar si existe dcit. Endocrino: Medir glucosa en perioperatorio. Renal: BUN, creatinina. Considerar aclaramiento de creatinina, electrolitos, anlisis de orina. Hematologa: Hematocrito, plaquetas, TP, TTP. c. Pruebas complementarias: ECG, radiografa de trax, hemograma, bioqumica, plaquetas y coagulacin. d. Optimizacin del tratamiento: Suspender IECA y ARA-II unas 24 horas antes. 2. Intraoperatorios: Factores predictivos de comorbilidad: Ciruga larga, transfusin de hemoderivados, insuciencia renal aguda intraoperatoria, inestabilidad HDM, insuciencia cardiaca perioperatoria. a. Se puede utilizar tanto anestesia general como regional. Para el bypass hay evidencia de superioridad de la anestesia regional para mejorar la supervivencia de la prtesis. Para la embolectoma, la anestesia general con ventilacin a presin positiva intermitente (VPPI) puede reducir el riesgo de embolia pulmonar.
Tabla 2. Contraindicaciones de la anestesia regional Infeccin en el sitio de la inyeccin Rechazo del paciente Coagulopata y otras ditesis hemorrgicas Hipovolemia grave Presin intracraneal elevada Estenosis artica grave Estenosis mitral grave Sepsis Paciente no cooperador Sntomas neurolgicos preexistentes (lesiones desmielinizantes) Estenosis valvulares Deformidades graves de la columna
ABSOLUTAS
RELATIVAS
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Ciruga previa de la columna en el sitio de la inyeccin Incapacidad para comunicarse con el paciente Ciruga complicada (prolongada, hemorragia grave, maniobras que comprometan la respiracin)
CONTROVERTIDAS
Necesidades de sangre y uidos: Prdida de sangre 100-300 ml. b. Monitorizacin: Estndar. c. Complicaciones: Hipertensin arterial. Sndrome de reperfusin isqumica: Disminuye pH, aumenta potasio y libera mioglobina del msculo lesionado y puede producir una necrosis tubular aguda. Hipotermia. Hemorragia. 3. Postoperatorios: Monitorizacin continua hemodinmica, respiratoria y renal; explorar pulsos distales. No suele ser necesaria monitorizacin HDM invasiva. a. Complicaciones: Sistema cardiovascular: Coronariopata, insuciencia cardiaca descompensada (evitar sobrehidratacin), edema agudo de pulmn, shock cardiognico, insuciencia cardiaca con gasto alto, insuciencia cardiaca derecha. Sistema respiratorio: Atelectasias, derrames pleurales, neumonas nosocomiales, embolismos pulmonares, sndrome de aspiracin, lesin pulmonar aguda, distrs respiratorio del adulto. Sistema digestivo: leo paraltico, lceras de estrs, hemorragias digestivas. Sistema renal: Fallo renal agudo, nefropata por contraste yodado, sndrome de reperfusin. Sistema hematolgico: Hemorragia postoperatoria, coagulopata y trombopenia. Sistema neurolgico: Hematoma espinal. Sistema a infeccioso-inmunitario: Infeccin o necrosis de la herida quirrgica. Otras: Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, dolor postoperatorio y dolor del miembro fantasma, hipotermia, sndrome compartimental, hiperglucemia, oclusin del injerto (mantener normovolmia para que no haya vasoconstriccin perifrica que puede limitar el ujo de la prtesis), endofugas y hematomas, lipomatosis diseminada.
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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA EN MIEMBRO INFERIOR
Paciente HDM estable?
SI
NO
CONTRAINDICACIN ALR?
ANESTESIA GENERAL
NO
SI
ALR
* Si durante la ciruga: -Hemorragia cuantiosa -Inestabilidad HDM
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Bibliografa
1. Cortias M, Aguado M, Caparrs P. Anestesia en la ciruga vascular perifrica de miembros inferiores. En: Santiago J, Cnovas E, Snchez G, editors. Manual de anestesia en ciruga vascular. 2010. p. 143-156. 2. Fann JI, Mitchell RS, Kee ST, Dake MD, Van der Starre P. Ciruga vascular. En Jaffe RA, Samuels SI, editors. Anestesia de bolsillo con procedimientos en el quirfano. Madrid: Marbn; 2006. p. 331-336. 3. Kleinman W, Mikhail M. Bloqueos intradurales, epidurales y caudales. En: Morgan GE, Mikhail M, Murray J, editors. Anestesiologa clnica. Mxico: Manual moderno; 2007. p. 285-316.
Beatriz Caas Ortega
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Crisis aguda de neuralgia del trigmino

La neuralgia del Trigmino (NT) es, segn la denicin de la International Association for the study of Pain un dolor brusco, habitualmente unilateral, intenso, breve, paralizante, en la distribucin de una o ms ramas del V par craneal o nervio trigmino. Es un trastorno en el que el sntoma dominante es el dolor facial, relacionado con bras perifricas o centrales del nervio, el cual se compone de tres ramas:
Tabla 1. Ramas del trigmino: 1 rama; Nervio oftlmico Conduce sensibilidad del cuero cabelludo, frente, prpado superior, crneo, nariz, mucosa nasal, senos frontales y dura madre frontal y occipital. Sensibilidad del prpado inferior, mejilla, nariz, labio superior, dientes superiores, mucosa nasal, paladar y techo de faringe, senos etmoidal y esfenoidal. Sensibilidad del labio inferior, dientes inferiores, barbilla y mucosa bucal. Esta rama tambin lleva bras nerviosas motoras para los msculos de la masticacin, del martillo y periestalino externo.
2 rama; Nervio maxilar
3 rama; Nervio mandibular
1. E tiologa: a. I dioptica o esencial: Representa aproximadamente 1/3 de los casos. No se llegan a objetivar lesiones orgnicas responsables del cuadro.
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b. S ecundaria o sintomtica: Existe alguna causa especca responsable de la lesin del nervio trigmino: Microcompresin vascular de la raz del nervio: Actualmente se acepta como causa ms frecuente de NT, as, mediante estudios con RMN de alta resolucin se ha comprobado que en un 80- 90% de los casos diagnosticados como idiopticos en un primer momento, puede identicarse una lesin compresiva microvascular. Enfermedades desmielinizantes: como la esclerosis mltiple. Traumatismos (incluyendo las extracciones dentarias). Tumores y Neuropatas. 2. Clnica: Predomina en el sexo femenino y la edad de inicio suele ser superior a los 55 aos. Dolor de intensidad muy elevada, que cursa como paroxismos recurrentes de segundos a pocos minutos de duracin, dejando un periodo refractario libre de dolor. Existen periodos de remisin que pueden durar incluso aos, pero con el tiempo los brotes se suelen hacer ms intensos, y las remisiones ms cortas. Suelen existir precipitantes del dolor, como masticar, hablar, rer, y es caracterstico que el paciente describa la presencia de zonas gatillo, que son puntos cuyo estmulo tctil desencadena el inicio del dolor (generalmente localizados a nivel peri o intraoral). Pueden aparecer fenmenos vegetativos acompaantes como lagrimeo, hiperemia de la piel, rinorrea o sialorrea. 3. Diagnstico: a. Clnica: Caractersticas y topografa del dolor. b. Pruebas de imagen: RMN craneal: Descartar enfermedad subyacente. c. Otras PC: EEG (detecta actividad delta focal en tumores ngulo pontocerebeloso), EMG (denervaciones en neuropatas y radiculopatas), Analtica (descarta conectivopatas).
1. T ratamiento mdico: El tratamiento mdico se basa en el uso de frmacos antiepilpticos: a. Carbamacepina: Actualmente contina siendo el frmaco de eleccin. Dosis: 100- 300 mg/da, con incrementos progresivos en forma de 100 mg/ 2-3 das, hasta dosis de mantenimiento de 600- 800 mg/da (mx. 100 mg/da) repartido en
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tres dosis. Tiene efectos secundarios hematolgicos y hepticos, por lo que es necesaria una monitorizacin analtica peridica. b. Otros frmacos antiepilpticos: Oxcarbazepina, Gabapentina, Pregabalina, Lamotrigina, Topiramato, Fenitona, Baclofeno. 2. Bloqueos anestsicos de las ramas nerviosas del nervio trigmino: Muy tiles mientras se consigue el control sintomtico con los antiepilpticos y tambin como tratamiento coadyuvante a stos. Se realizan con anestsico local y corticosteroides de liberacin prolongada (depot). Si con estos frmacos logramos un buen control de los sntomas, se puede plantear, en determinados casos, la realizacin de bloqueo neuroltico con alcohol. ltimamente se est utilizando la lesin del nervio mediante tcnica de radiofrecuencia pulsada. 3. Tratamiento quirrgico. Esta indicado cuando fracasa el tratamiento farmacolgico por falta de efectividad, toxicidad o intolerancia, y tambin cuando se demuestre la presencia de una patologa secundaria desencadenante del cuadro y que sea susceptible de abordaje quirrgico. a. Tcnicas percutneas: Son tcnicas que abordan el ganglio de Gasser a travs del foramen oval, lesionando el nervio mediante calor, glicerol, compresin con baln o radiofrecuencia pulsada. En estas tcnicas son frecuentes los dcits sensitivos residuales. b. Descompresin microvascular: Consiste en separar las arterias que contactan con la raz del nervio, en la zona previa de penetracin en el tronco cerebral. Se realiza mediante craniectoma de fosa posterior bajo anestesia general. Es la que consigue los mejores resultados a largo plazo.
Puntos clave
Realizar diagnstico diferencial con otras causa de dolor facial: 1. H emicrnea paroxstica comn: Localizacin orbitotemporal, duracin de minutos, evolucin episdica, no dolor nocturno, s zonas gatillo, edad 30-40. 2. Cefalea en racimos: Localizacin ocular, duracin de minutos a horas, evolucin episdica, s dolor nocturno, no zona gatillo, edad 18-40.
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3. D olor dental: Localizacin Maxilar/ mandibular/ diente. 4. Dolor articulacin tmporo-mandibular: Localizacin temporal/ auricular/ cuello, duracin de minutos a horas, evolucin paroxstico o continuo, no dolor nocturno, no zona gatillo, edad variable.
CRISIS AGUDA DE NEURALGIA DEL TRIGEMINO
*Iniciar tratamiento medico: -Antiepilpticos *Realizar PC para descartar patologa asociada: -RMN craneal
Existe patologa asociada: Neuralgia del trigemino secundaria
No existe patologa asociada: Neuralgia del trigemino idiopatica o esencial
TRATAMIENTO MEDICO + INFILTRACIN Nv. PERIFERICA + TTO ESPECIFICO PATOLOGA (MEDICO O QUIRURGICO)
TRATAMIENTO MEDICO + INFILTRACIN Nv. PERIFERICA
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Bibliografa
1. Otermin P. Cefaleas y algias faciales. En: Catal E, editores. Manual de tratamiento del dolor. Barcelona: P.Permanyer; 2008. p.289-326. 2. Prasad S, Galetta S. Trigeminal neuralgia: historical notes and current concepts. Neurologist. 2009 Mar;15(2):87-94. 3. Zakrzewska JM, Lpez BC. Neuralgia del trigmino y del glosofarngeo. En: McMahon SB, Koltzenburg M, editores. Tratado del dolor. Madrid: Elservier Espaa, S.A; 2007. p.1027-1036.
Mara Jos Caballero Aceituno Marta Guzmn Ruiz
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Crisis Aguda de Migraa
La migraa es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. El diagnstico es clnico. La International Headache Society (IHS) elabor en 2004 los criterios que se utilizan actualmente. Afecta a un 12% de la poblacin general, y es mucho ms prevalente, de 2 a 4 veces, en las mujeres en edad frtil que en los hombres. El componente familiar aparece en el 60% de los casos. Una de las opciones que ms puede cambiar la calidad de vida del paciente migraoso es el tratamiento preventivo, infrautilizado en nuestro medio.
1. Criterios diagnsticos de la IHS (2004): migraa sin aura y criterios de aura. a. Presentar al menos dos de los puntos 1-4, ms uno entre el 5 o el 6: 1. Localizacin unilateral 2. Dolor pulstil 3. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias) 4. Se agrava con las actividades fsicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.) 5. Nuseas, vmitos, o ambos 6. Fotofobia o fonofobia
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1. Criterios diagnsticos de la IHS (2004): migraa sin aura y criterios de aura. b. Criterios de aura: 1. Los sntomas del aura (uno o ms) son totalmente reversibles: sntomas visuales con caractersticas positivas (luces, manchas o lneas parpadeantes), caractersticas negativas (prdida de visin) o ambas; sntomas sensitivos con caractersticas positivas (hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas; trastorno del habla disfsico y se agrava con la actividad fsica. 2. Al menos un sntoma del aura se desarrolla a lo largo de ms de cuatro minutos o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente 3. Los sntomas duran ms de 5 minutos y menos 60 minutos 4. L a cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura) c. Crisis previas similares d. Se descarta enfermedad orgnica mediante la evaluacin inicial o las pruebas complementarias. Si se presenta otra enfermedad, las cefaleas no deben haber empezado relacionadas con ella.
Alternativas Teraputicas
1. T ratamiento de las Crisis: Las crisis deben tratarse siempre. Aparecen manifestaciones dolorosas y vegetativas. Se recomienda la utilizacin de frmacos analgsicos y antiemticos principalmente. Es fundamental utilizar la dosis adecuada (dosis plenas) y al principio de la crisis previa educacin del paciente. El objetivo en los servicios de Urgencias es descartar que los pacientes con cefalea sufran una lesin subyacente u otro tipo de cefaleas secundarias. Se debe realizar una anamnesis y exploracin cuidadosa y considerar si existe algn criterio de alarma. Tras descartar las cefaleas secundarias, el manejo teraputico debe tener en cuenta la duracin de la migraa, la intensidad y el tratamiento que haya tomado previamente antes de acudir a urgencias: a. Crisis de intensidad leve-moderada: Analgsicos (vo): naproxeno (500-1100 mg), ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno (600-1200 mg), AAS (1000 mg), paracetamol (1000 mg). Si es necesario antiemticos (vo): metoclopramida (10mg), domperidona (10-30 mg). Si con los tratamientos previos hay poca o nula ecacia: agonistas 5HT1B/1D (triptanes): Sumatriptn (50-100 mg v.o dosis inicial, se puede repetir dosis a los dos horas,
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mximo 300 mg al da); Zolmitriptn (2,5-5 mg v.o; mximo 10 mg al da; 5 mg nasal); o Rizatriptn (10 mg v.o, mximo 20 mg al da). b. Crisis de intensidad moderada o grave: Es lo ms frecuente. Suelen precisar tratamiento por va parenteral, bien con Triptanes subcutneos (sumatriptn 6mg s.c.) o con AINES (diclofenaco 75mg i.m.) solos o asociados a antiemticos/ neurolpticos suaves (metoclopramida o tiapride i.m./i.v.). c. Crisis prolongadas de intensidad grave o estado de mal migraoso: Algunas ocasiones requerirn ingreso y seguimiento en planta de hospitalizacin. Adems del uso de analgsicos (AINES) va parenteral y antiemticos, se debe aadir al tratamiento: Sumatriptn (6 mg s.c), reposicin hidrosalina intravenosa; sedacin parenteral: Clorpromazina (12,5-25 mg); Diazepam (10 mg); y por ltimo Corticoides (si no es ecaz el tratamiento previo): Dexametasona (DXT), 4-120 mg va parenteral; o Metilprednisolona(MTP) 60-120 mg va parenteral (ambas se deben reducir gradualmente a partir de 2-4 das). 2. Tratamiento preventivo: Se recomienda su uso en monoterapia y durante seis meses. Los ms utilizados son: Betabloqueantes (propanolol 40-160 mg/da; nadolol 40-120 mg/da); Calcioantagonistas (unaricina 2,5.5 mg/da), Antidepresivos tricclicos (amitriptilina10-75 mg/da) y Neuromoduladores (Valproato 3001500 mg/da; Topiramato 75-150 mg/da). Las asociaciones aconsejadas cuando fracasa la monoterapia tras dos meses de tratamiento sera betabloqueantes con amitriptilina/neuromodulares. 3. Tratamiento no farmacolgico: Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECA) actuales sugieren que la terapia de masaje, sioterapia, relajacin y terapia de manipulacin espinal quiroprctica podra ser tan ecaz como el propranolol y topiramato en el tratamiento prolctico de la migraa. Sin embargo, son precisos para avances futuros la realizacin de ECA sin las muchas deciencias metodolgicas de los actuales, evaluados en las terapias manuales. Tales estudios deben seguir las directrices de ensayos clnicos de la International Headache Society (IHC).
Puntos claves
S ignos de alarma: Constituyen una serie de caractersticas que, cuando estn asociadas a una cefalea obligan a realizar estudios complementarios, debido a la alta posibilidad de encontrarnos ante una cefalea secundaria. (Vase Algoritmo).
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ALGORITMO TERAPUTICO: CRISIS DE MIGRAA AGUDA
LEVE-MODERADA
AINES +/- antiemeticos
SIGNOS DE ALARMA a. Cefalea intensa de comienzo agudo, inslita. b. Empeoramiento reciente de cefalea crnica. c. Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes. d. Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, neuralgia trigeminal, hemicrnea continua. e. Con manifestaciones acompaantes: alteracin psquica, crisis comiciales, focalidad neurolgica, papiledema, ebre, signos menngeos, nuseas y vmitos que no se puedan explicar por enfermedad sistmica. f. Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural. g. Cefalea en edades extremas. h. Caractersticas atpicas o sin respuesta al tratamiento. i. Presentacin predominantemente nocturna, salvo cefalea en racimos. j. Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos.
Si Responde
No Responde
Agonista 5HT TRIPTANES
No Responde
Considerar mismo TTO en futuros ataques
TTO Crisis MODERADA-GRAVE
Si Responde
No Tolera VO: Sumatriptan SC/nasal Zolmitriptan Nasal
Tolera VO: Agonistas 5HT TRIPTANES 2 Dosis
No Responde TTO migraa PROLONGADA o Estado del mal Migraoso
No Responde
Ketorolaco 30-60mg IM
Reposicin hidrosalina
Sumatriptan SC o Ketorolaco 60mg
Metoclopramida parenteral
Sedacin: Clorpromazina 12,5-25 mg Diazepam 10mg
No Responde
DXT 4-20mg o MTP: 60-120 mg IV/24 h
No Responde
Replantear Diagnostico
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Bibliografa
1. Brigo F, Storti M, Nardone R, Fiaschi A, Bongiovanni LG, Tezzon F, et al. Transcranial magnetic stimulation of visual cortex in migraine patients: a systematic review with meta-analysis. Headache Pain. 2012 Jul; 13(5):339-49. 2. Caadillas F, Montero F.J, Jimnez L, Martnez M.E. Cefaleas. Medicina de urgencias, gua teraputica. 2011. 214-221. 3. Chaibi A, Tuchin P, Bjorn M, Russell J. Manual therapies for migraine: a systematic review. Headache Pain. 2011 April; 12(2): 127-133. 4. Gil J.A, Gonzlez C, Frnandez M, Gmez F, Jurado C.M, Heras J.A. Gua rpida de cefaleas. Consenso entre Neurologa (SAN) y Atencin Primaria (SEMERGEN Andaluca). Criterios de derivacin. Medicina de Familia. SEMERGEN. 2012 Abril: 38(4): 241-244. 5. Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN. Migraa. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Actualizado 2007 Febrero. 19-53. 6. Lpez I, Rodrguez M.P, Snchez J, Moldes C. Migraa. Fisterra, atencin primaria en la red. 2012 Junio. 7. Olesen J. International Classication of Headache Disorders, Second edition (ICHD-2): current status and future revisions. Cephalalgia. 2006 Dec; 26 (12): 1409-10.
Marta Guzmn Ruiz Mara Jos Caballero Aceituno Cristbal Navarrete Espinosa
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Denicin del proceso
captulo
Hipertermia Maligna
Alteracin frmaco-gentica (autosmico dominante que puede ser transmitido por ms de un gen y ms de un alelo. Anomala del receptor de la Ryanodina (Ryr1) localizado en el cromosoma 19) inherente al sistema msculo-esqueltico desencadenada por la exposicin a anestsicos voltiles halogenados (halotano, enuorano, isouorano, sevouorano, desuorano) e relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina). Sndrome relativamente raro, que puede aparecer a cualquier edad, ms frecuente en los extremos de la vida (2 meses-70 aos). Es ms frecuente en jvenes del sexo masculino. Incidencia 1/50.000 a 1/100.000 en anestesia de adultos y 1/3.000 a 1/15.000 en anestesia peditrica. 2/3 de los pacientes susceptibles maniestan la enfermedad despus de la primera anestesia, el tercio restante en anestesias posteriores. Esta alteracin est relacionada con el transporte de calcio y su equilibrio (defecto en la liberacin y captacin del Calcio por el retculo sarcoplsmico), esto lleva a un aumento del calcio intracelular lo que lleva a un acoplamiento de la actina-miosina y a una contraccin muscular irreversible. Resultando en un aumento incontrolable de la actividad metablica. Esta contraccin requiere un aumento de las necesidades de ATP, lo que produce que: Haya una activacin de la gluconeognesis de la fosforilkinasa, lo que produce ATP y calor. El msculo entra en un estado hipermetablico que agota el metabolismo aerbico, se inicia entonces el metabolismo anaerbico que da lugar a la acumulacin de lactato e hiperpirexia.
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1. Clnica:
PRESENTACION SIGNOS CLINICOS - Contracturas musculares -Taquipnea - Agotamiento rpido de la cal sodada - Calentamiento de la cal sodada - Taquicardia/ irregularidades de la FC - Aumento de la temperatura corporal - Cianosis perifrica - Sangre oscura en el campo quirrgico - Irregularidades de la FC - Rigidez muscular generalizada - Hemorragia prolongada - Orina oscura/ Oliguria -Arritmias CAMBIOS EN LA MONITORIZACIN - Aumento de la ventilacin/minuto - Aumento del CO2 inspirado CAMBIOS BIOQUMICOS - Aumento de PaCO2
PRECOZ
-Arritmia cardaca - Ondas T elevadas en el ECG - Aumento de la temperatura corporal - Disminucin de la SatO2 -Arritmia cardaca - Ondas T elevadas en el ECG
-Hiperkaliemia
INTERMEDIA
-Hiperkaliemia
- Aumento de la CPK -Mioglobinuria -Arritmia cardaca - Ondas T elevadas en el ECG -Hiperkaliemia
TARDA
ALTERACIONES DE LABORATORIO
Gases en sangre arterial
Acidosis Respiratoria y Metablica Hipercapnia Hipoxemia Dcit de bases Hiperkaliemia Hipermagnesemia Hipercalcemia (precoz) Hipocalcemia intensa (tarda) Hipernatremia Aumento de CPK, LDH, GOT Disminucin de la hemoglobina Trombocitopenia Aumento de los tiempos de TP y aPTT Disminucin del bringeno Aumento de los productos de degradacin de la brina
Electrolitos
Enzimas Hemograma
Coagulacin
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Toda aparicin de taquicardia inexplicable, aumento de CO2 teleespirado, y moteado ciantico en la piel, en un paciente que no presentaba complicaciones hemodinmicas o respiratorias transanestsicas, es caracterstico de HM, y hay que estar alerta por la posibilidad de hallarse frente a una crisis. 2. P ruebas diagnsticas: a. E l test contractura cafena/halotano es un test diagnstico able. b. La biopsia muscular es considerado el test de oro para el diagnstico. Indicaciones para realizarlo: Historia personal de Hipertermia Maligna (HM) o eventos similares (rigidez del msculo masetero, hipertermia en el pst-operatrio...). Familiares de primer grado de un superviviente de una crisis de HM con biopsia muscular positiva de TCCH (test de contractura cafena-halotano). Familiares de primer grado de pacientes muertos en una crisis de HM. Miembros de una familia con sospecha HM que presentan anomalas musculares clnicamente evidentes. Miembros de una familia con sospecha de HM con valores de CPK plasmtico que continan elevados en muestras de sangre recogidas en tres ocasiones diferentes y en condiciones controladas. Prueba con una sensibilidad del 100% y una especicidad del 80%. c. Espectroscopia de fsforo por resonancia (31P RMN), tcnica utilizada en el diagnstico electivo de la HM. d. Test sanguneos: Test de calcio linfocitario que mide la concentracin de calcio libre en el citoplasma. Valores de CPK.
1. E l tratamiento especco es con DANTROLENE: C arga inicial de 2.5 mg/Kg (iv) por infusin en 10 minutos. Si NO desaparecen los sntomas se repite igual dosis hasta alcanzar los 10 mg/Kg dosis total.
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A qu se debe replantear el diagnstico: si se contina con la impresin diagnstica de HM se debe continuar el tratamiento, hasta la remisin de los sntomas. Debido a que puede haber una nueva crisis, se contina con el tratamiento, hasta lograr un perodo libre de sntomas de 24 horas. La infusin ser de 1-2 mg/Kg cada 6 horas en infusin continua, con un destete progresivo de 1 mg/Kg cada 12 horas, y luego 1 mg/Kg cada 24 horas. Cada vial de Dantroleno contiene 20 mg de Dantroleno y 3 gr de Manitol y debe ser diluido con 60 ml de agua destilada; existen frascos preparados para su administracin. No se preparan infusiones para perodos ms prolongados porque la droga se inactiva. La droga debe protegerse de la luz. Debe ser guardado en el frigorco a t < 5 y debe ser peridicamente revisada su caducidad. Controlar la clnica y el laboratorio. Observar que no exista recrudescencia de la enfermedad. Consideraciones del tratamiento con Dantroleno: puede producir: Rush cutneo Picazn Debilidad muscular Hiperkaliemia Alteraciones digestivas Flebitis por su alto pH Hepatotoxicidad (sumado al tratamiento con estrgenos) Cardiotoxicidad (sumado al tratamiento con bloqueantes cl cicos verapamilo, diltiazen). No est descrita con amlodipina.
2. M edidas concomitantes de sostn vital: S uspender la administracin de anestsicos inhalatorios y succinilcolina. Ventilacin con O2 al 100% con alto ujo (ms de 10 l/min) Correccin de la acidosis metablica: Se debe hacer en base a los resultados de los gases arteriales. Si por algn motivo no se dispone, corregir en forma emprica con 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sodio. Control de saturacin perifrica de oxgeno; Capnograa; ECG, TA, Diuresis: tiene que ser efectiva; Dolor: manejarlo
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en forma ecaz; PVC. Si la condicin del paciente lo necesita; Coagulacin: por una probable CID Descenso de la temperatura: Se deben controlar temperaturas centrales. Se debe bajar la temperatura con medios fsicos. Lavado de cavidades (no en trax). Liquidos EV fros, en forma moderada y bajo estricta vigilancia. Enfriamiento de la supercie corporal hasta 37,5C. NO PRODUCIR HIPOTERMIA T ratamiento de la hipercalcemia: El aumento de K persiste mientras exista rabdomiolisis. Se trata con hiperventilacin, bicarbonato e insulina administrada con glucosa (10UI de insulina regular con 50 ml de glucosa al 50%). Tratamiento de las arritmias: En general ceden con la correccin del medio interno (acidosis e hiperkaliemia). De persistir, se pueden tratar con antiarrtmicos (a excepcin del verapamilo que no se puede combinar con el dantrolene, porque produce depresin cardaca).

1. P reoperatorios: En la consulta pre anestsica distinguir al paciente susceptible de hipertermia maligna de pacientes con alto grado de sospecha de sufrir una hipertermia maligna a. Los pacientes susceptibles de sufrir hipertermia maligna son: Pacientes que sufrieron un episodio previo de HM Familiar de 1er grado de un paciente con episodio previo de Hipertermia Maligna o biopsia del masetero positiva Espasmo del masetero previo b. Los pacientes con alto grado de sospecha de sufrir un episodio son: Pacientes con historia de padecer previamente un golpe de calor o hipertermia tras el esfuerzo calambres musculares frecuentes, sensibilidad a la cafena. Existencia de trastornos asociados: Estrabismo, ptosis, escoliosis y distroa muscular (Distroa muscular de
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uchenne, Sindrome de King-Denborough, Miopata de D bras musculares tipo I con degeneracin central). Pedir como pruebas complementarias un hemograma, CPK, electrolitos, anlisis de orina y ECG. La medicacin preanestsica con BZD es aconsejable para disminuir el stress. 2. I ntraoperatoria: a. E quipamientos y monitorizacin: Monitorizacin convencional (ECG, TA, oximetra, capnografa, temperatura) y en las intervenciones de larga evolucin, colocar un catter arterial y una sonda urinaria, para recoger muestras de forma seriada. Mantas de enfriamiento de la mesa de quirfano El respirador debe estar sin los vaporizadores y con la cal sodada y tubos limpios. b. Tcnica anestsica recomendada: Inducir con barbitricos y tcnica balanceada sin halogenados. T.I.V.A con propofol o Anestesia regional o Anestesia local con sedacin. 3. Postoperatorios: Las modicaciones de los niveles de Ac. lctico dan un excelente pronstico de la evolucin del paciente, existiendo una relacin directa entre mortalidad y descenso del pH o el aumento del mismo se detiene conformando una meseta, o se incrementa nuevamente, es obligatorio corroborar que no se est en presencia de un recrudecimiento de la enfermedad. Hay que vigilar las alteraciones hidroelectrolticas y el valor de la CPK ya que su mximo ser horas despus de la crisis, y su valor nal depender de lo precoz que haya sido instituido el tratamiento. El descenso de la CPK a valores normales puede demorar varios das, pero siempre con un ritmo decreciente, que en general es de un 50% por da. La coagulopata junto a las arritmias indican un pronstico sombro en cuanto a la evolucin de la enfermedad. En el transcurso de la crisis de HM puede aparecer edema agudo de pulmn, insuciencia renal y lesin del sistema nervioso central.
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xisten crisis postoperatorias, las cuales se presentan en las 18 E a 24 horas del postoperatorio. Tiene como caracterstica una instalacin lenta, insidiosa, del cuadro clnico, que se agrava paulatinamente y puede terminar con la vida del paciente. Es frecuente confundirla con un cuadro sptico postoperato rio, ya que tiene una clnica semejante, pero en este caso no hay foco sptico demostrable y el nivel de CPK, que en toda ciruga tiene un rpido descenso a las 24-48h, en estos pacientes se mantiene en forma de meseta o se eleva de forma signicativa.
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ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE LA HIPERTERMIA MALIGNA
*Aumento del etCO2 *rigidez *taquicardia *hipercapnia *arritmias *acidosis metablica/respiratria *ebre *T.A. inestable/elevada *cianosis/ piel marmrea *mioglobinuria PEDIR AYUDA
PEDIR DANTROLENO Administrar bolo de 2.5 mg/Kg
PARAR LOS ANESTSICOS VOLTILES Y/O SUCCINILCOLINA
OTRAS MEDIDAS
O2 100% (ujo >10 l/min) Desaparicin de sntomas de HM Terminar la cirugia Persistencia de sntomas de HM Repetir dosis de dantroleno Suero siolgico 1 ml/Kg/15 min. 3 veces (no RL)
Enfriar al Paciente hasta 37,5 NO PRODUCIR HIPOTERMIA
Monitorizacin
EtCO2
Enfriar el quirfano
Lavado de cavidades con NaCl frio
U.C.I.
Desaparicin de sntomas de HM
Persistencia de sntomas de HM Aumentar la dosis hasta 10 mg/Kg
Sin Suceso Circulacin extracorporal con enfriamiento
Bicarbonato segn la gasometria Bicarbonato 1-2 mEq/Kg T Mioglobina srica urinria
Si Gasometra No
Dantroleno 1-2mg/Kg de 6/6 h. durante 24-48 h. con destete progresivo de 1 mg/Kg cada 12 h y luego 1 mg/Kg cada 24 h Monitorizacin 24 h.
Desaparicin de sntomas de HM
Persistencia de sntomas de HM
Complicaciones: Arritmias IRA Edema cerebral-coma Hemlisis Rabdomiolisis Alts. Coagulacin-CID
MUERTE Dbito urinario
Si Dbito urinario <2ml/Kg/h administrar manitol o furosemida
Pruebas de coagulacin Electrolitos Si hiperkaliemia
Precauciones futuras Tratar con hiperventilacin, bicarbonato, glucosa i.v. + insulina (10u. Insulina en 50 ml de Dx. Hipertnica 50% o 0.15 u/Kg de Dx. 50%. Si hiperkaliemia grave ClCa 2-5 mg/Kg.
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Bibliografa
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Inmaculada Snchez Martn M Jess Snchez Brotons
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Intoxicacin por Anestsicos Locales
Los anestsicos locales (AL), son frmacos universalmente utilizados por multitud de personal sanitario, a diario, producen una perdida transitoria de las funciones autonmicas, sensitivas y motoras cuando son aplicados en la proximidad de los tejidos neurales. Sin embargo, estos frmacos no son inocuos. 1. Clasicacin de los anestsicos locales: a. Amidas: Lidocana, Prilocaina, Mepivacaina, Bupivacaina, Levobupivacaina, Ropivacaina. b. Esteres: Cocana, Procana, Tetracana, y Clorprocana. 2. Toxicidad de los AL: Puede producirse a nivel sistmico o local: a. Toxicidad a nivel Sistmico. Los AL intereren en la funcin de todos los rganos en los que se produce transmisin o conduccin de impulsos, los sntomas de la toxicidad sistmica son el resultado de una estimulacin sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y concomitantemente depresin de los centros medulares y sistemas respiratorio y cardiovascular. Suele guardar relacin con la dosis y responder a niveles plasmticos altos.
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Tabla 1. Sintomatologa de la intoxicacin sistmica por anestsicos locales: FASE TOXICIDAD SOBRE SNC Inquietud, ansiedad y confusin Entumecimiento lingual y perioral Prdromos Gusto metlico Trastornos visuales (fotopsias, diplopa, nistagmos) y auditivos (Acfenos) Temblores, fasciculaciones, espasmos musculares Disminucin del GC por depresin miocrdica Intermedia Convulsiones tnico-clnicas generalizadas Hipotensin moderada Bradicardia sinusal-Bloqueo AV moderado Hipotensin profunda. Gran vasodilatacin Disminucin nivel de consciencia Depresin general del SNC Depresin y paro respiratorio Bloqueo auriculoventricular importante Trastornos graves de la conduccin interventricular Bradicardia sinusal grave, paro sinusal, Shock Estimulacin central simptica: taquicardia, HTA TOXICIDAD SISTEMA CARDIOVASCULAR
Final
b. Toxicidad a nivel Local: Toxicidad Tisular Local: La producen todos los AL sobre todo los ms potentes y de accin ms prolongada. A nivel local, pueden producir edema, inamacin, abscesos (siempre se debe procurar una rigurosa asepsia, tanto en la tcnica como en las soluciones anestsicas), isquemia (debe prestarse mucha atencin al uso concomitante de vasoconstrictores), y hematoma, potencialmente peligroso dependiendo de su localizacin (valorar siempre el estado de coagulacin del paciente). El musculo esqueltico parece ser ms sensible a las propiedades irritantes que otros tejidos, pero las alteraciones son reversibles con el tiempo. Neurotoxicidad:
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Puede producirse tambin una lesin nerviosa, motivada por una causa mecnica (por lesin directa de la bra nerviosa causada por la aguja, o por compresin de dichas bras debido a inyeccin de volumen demasiado grande de AL), o bien de carcter fsico-qumico (debidas al contacto directo del AL sobre la bra nerviosa). La lidocana es el AL ms neurotxico, estando relacionado con el Sd. de cola de caballo (neuropata lumbosacra persistente) por su administracin subaracnoidea. 3. Reacciones alrgicas: Son muy poco frecuentes, aprecindose en menos del 1% de los casos. Casi siempre se relacionan con los AL de tipo ster, debido a uno de sus metabolitos, el cido paraaminobenzoico. Mucho ms raras son las reacciones debidas a loa AL de tipo amida. Sin embargo, algunos preparados pueden contener metilparaben, un conservante con estructura similar al cido paraaminobenzoico, el cual puede producir reacciones alrgicas en algunos pacientes. El espectro clnico va desde las manifestaciones dermatolgicas hasta el broncoespasmo y shock analctico, y el tratamiento ser el correspondiente a cada manifestacin clnica.
1. P revencin de la Toxicidad Existen una serie de medidas de muy fcil aplicacin, que son muy ecaces para prevenir la toxicidad de los AL: a. Seleccionar El AL adecuado a cada situacin clnica b. Utilizar siempre la dosis mnima que proporcione una anestesia satisfactoria, no sobrepasando en ningn caso la dosis mxima del AL que estemos utilizando. c. Se recomienda utilizar un volumen adecuado, a la mnima concentracin posible. d. Se proceder a la inyeccin lenta del AL, haciendo aspiraciones frecuentes para descartar que estemos realizando una inyeccin intravascular. e. Se utilizar vasoconstrictor siempre que sea posible, salvo contraindicacin. 2. Tratamiento de la Intoxicacin con Anestsicos Locales: a. Evitar uso de propofol, vasopresina, bloqueadores canales de calcio, betabloqueantes u otros anestsicos locales.
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b. Ante sntomas de neurotoxicidad estimularemos al paciente para hiperventilar (FIO2 100%) para evitar acidosis respiratoria, reducir circulacin sangunea cerebral y la captacin del AL. c. En casos de cardiotoxicidad realizaremos RCP individualizada; continuarla mientras se trata con emulsin de lpidos. d. Emulsin de lpidos intravenosos al 20% (Antdoto para frmacos lipoflicos): En caso de parada cardaca precipitada por anestsico local que no responde al tratamiento estndar, a parte de la reanimacin cardiopulmonar, Emulsin lipdica al 20% debe ser administrado de acuerdo con el siguiente rgimen: Emulsin lipdica al 20% 1.5 ml/Kg inyeccin rpida durante 1 minuto. Seguido inmediatamente por una infusin a 0.25 ml/Kg/ min. Contine el masaje cardiaco (el lpido tiene que circular). Repetir una inyeccin rpida cada 3-5 minutos llegando a los 3 ml/Kg dosis total en inyeccin rpida hasta que la circulacin recomience. Continuar la infusin hasta que se establezca estabilidad hemodinmica. Aumentar la velocidad a 0.5 ml/Kg/min si la presin arterial baja. La dosis mxima recomendada es 10 mL/Kg.

1. F actores que inuyen en la Toxicidad de los Anestsicos Locales. La toxicidad de los AL viene dada por sus propiedades farmacolgicas y est determinada por numerosos factores: Agente anestsico. Potencia del anestsico local. Dosis total y concentracin. Va de administracin. Obviamente, la va ms txica ser la endovenosa. Velocidad de administracin. A mayor velocidad, mayor toxicidad. Uso de vasoconstrictores. Disminuyen la velocidad de absorcin del AL. Velocidad de absorcin y difusin. Interacciones medicamentosas.
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Alteraciones internas. Se debe disminuir la dosis en nios, ancianos, enfermedades crnicas, insuciencia renal y heptica, y en aquellos pacientes con pseudocolinesterasa atpica. 2. Etiologa de la Toxicidad: La toxicidad de los AL se presenta por sobredosicacin de stos, ya sea absoluta o relativa. a. La sobredosicacin absoluta se produce al administrar una cantidad excesiva de AL. Esta causa es previsible, y es sorprendentemente, bastante frecuente, no respetndose las dosis mximas permitidas de AL (tabla 2).
Tabla 2: Dosis mxima de los anestsicos locales ms usados ANESTESICO LOCAL LIDOCAINA MEPIVACAINA BUPIVACAINA ROPIVACAINA LEVOBUPIVACAINA Sin adrenalina 200 mg (3-4 mg/Kg) 400 mg (5-6 mg/Kg) 150 mg (2 mg/Kg) 150 mg (2-2,3 mg/Kg) 200 mg (3 mg/kg) Con Adrenalina 500 mg (6-7 mg/Kg) 600 mg (6-8 mg/Kg) 200 mg (2,5 mg/Kg) 150-200 mg (2-2,3 mg/Kg) 280mg (4-4,5 mg/kg)
3.
4. 5.
6.
b. La sobredosicacin relativa se da en nios, ancianos y enfermos en malas condiciones, en los que dosis normales para otros sujetos, resultan txicas para ellos. c. Por ltimo, la hiperergia representa tambin una situacin de sobredosicacin relativa. Afecta a un pequeo nmero de individuos para los que dosis normales de AL provocan trastornos generalizados. Continuar la RCP durante todo el tratamiento con emulsin de lpidos; La recuperacin de la parada cardaca inducida por AL puede llevar ms de 1 hora. Seguimiento de las intoxicaciones por AL tratadas con Emul sin Lipdica. Si es posible, tomar muestras de sangre en un tubo vaco y en otro heparinizado antes y despus de la administracin de la emulsin lipdica y en intervalos de 1 hora despus. Pida a su laboratorio que le midan los niveles de triglicridos y de AL. Signos de toxicidad severa: a. Perdida repentina de conciencia con o sin convulsiones tnico-clnicas. b. Colapso cardiovascular: Bradicardia sinusal, BAV, asistolia, taquiarritmias ventrculo.
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GUIDELINES TRATAMIENTO INTOXICACIN SEVERA POR ANESTESICOS LOCALES
Signos de toxicidad severa
Para administracin de AL
PEDIR AYUDA
Mantener permeable Va Area
Establecer acceso venoso
Evaluar el estado cardiovascular
Controlar convulsiones
-Admon O2 al 100% -Asegurar ventilacin pulmonar (hiperventilar si Ac. metabolica)
RCP segn protocolos
Tratar arritmias
Si RCP prolongada
-BZD -Fenitona -Tiopental
By-pass Cardiopulmonar si est disponible
TRATAMIENTO CON EMULSIN LIPDICA
Reanimacin con Emulsin lipdica de un adulto que pesa 70 Kg: Coja una bolsa de 500 ml de Emulsin lipdica al 20% y una jeringuilla de 50 ml. Prepare 50 ml de Emulsin lipdica de la bolsa y adminstrelo en inyeccin rpida, repita la operacin otra vez (dar un bolo de 100 ml). Despus introduzca un gotero en la bolsa de Emulsin lipdica (con 400 ml) y djelo correr intravenosamente durante los prximos 20 minutos. Repetir la inyeccin rpida inicial dos veces ms a intervalos de 5 minutos si la circulacin espontnea no ha vuelto. Despus de otros 5 minutos, si no se ha restablecido una adecuada circulacin dar 400 ml ms en 10 minutos. Continuar la infusin hasta que se establezca la circulacin y el paciente est hemodinamicamente estable.
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Bibliografa
1. Felice K, Schumann H. Intravenous Lipid Emulsion for Local Anesthetic Toxicity: A Review of the Literature. J Med Toxicol 2008 Sep; 4 (3) 184-91. 2. Holmes CJ, Jefferson P, Ball DR. Difculties implementing the guidelines for the management of severe local anesthetic toxicity. Anaesthesia 2009 May; 64 (5):573. 3. Jamaty C, Bailey B, Larocque A, Notebaert E, Sanogo K, Chauny JM: Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: A systematic review of human and animal studies. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48:1-27. 4. Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:16-8. 5. Weinberg GL. Lipid Emulsion Infusion. Resuscitation for Local Anesthetic and Other Drug Overdose. Anesthesiology. 2012 Jul; 117:180-7. 6. Wildsmith JA. Treatment of severe local anaesthetic toxicity. Anaesthesia 2008 Jun; 63: 778-779.
Inmaculada Snchez Martn M Jess Snchez Brotons
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Espasmo bronquial y larngeo en paciente peditrico

1. Denicin: a. Espasmo bronquial: Estrechamiento de la luz bronquial que impide el paso del aire hacia los pulmones que provoca dicultad respiratoria, sibilancias y tos. En el paciente sometido a ventilacin mecnica es caracterstica la aparicin de sibilancias, espiraciones prolongadas y aumento de presin en la va area. b. Espasmo larngeo: es una contraccin involuntaria de la musculatura larngea debido al estimulo del nervio larngeo superior, que termina produciendo una dicultad al paso del aire hacia trquea y pulmones. Puede darse durante la induccin o al despertar una vez extubado (ms frecuente al extubar). 2. Fisiopatologa: a. La disminucin de salida de aire (especialmente durante la espiracin) conlleva una hiperinsuacin con incremento de PEEP y disminucin de la compliance pulmonar. Los msculos accesorios llevan a cabo una espiracin activa para conseguir un volumen tidal normal. Como consecuencia el aumento del trabajo respiratorio conlleva un aumento del consumo de oxgeno. El aumento del aire atrapado unido a la fatiga muscular incrementa la retencin de CO2.
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b. El aumento del volumen pulmonar y de PEEP conllevan una disminucin del retorno venoso que se maniesta con hipotensin y baja perfusin. Se activan mecanismos de vasoconstriccin pulmonar que desencadenan en un desequilibrio de ventilacin/perfusin. Adems el incremento de la resistencia vascular pulmonar es responsable de la sobrecarga del ventrculo derecho y del alto consumo de oxgeno. 3. Etiologa: a. Broncoespasmo: Frmacos: mivacurio, atracurio, desurano, mrna, neostigmina y tiopental. Reaccin analctica: el ltex es la primera causa de reaccin analctica en nios (76%). Puede ser til para su prediccin preguntar a los padres por alergias alimentarias (kiwi, cacahuete, pltano) ya que est comprobado que comparten varios antgenos. Complicaciones perioperatorias: aspiracin, infeccin o trauma. Procedimientos inadecuado: deciente calentamiento de gases inhalatorios (el frio es un potente desencadenante), inadecuada profundidad anestsica. b. Laringoespasmo: favorecido por: Manipulacin va area. Secreciones va area. Exposicin pasiva a tabaco. Infeccin reciente va area. 4. Diagnstico diferencial: obstruccin mecnica (cuerpo extrao, intubacin endobronquial), aspiracin contenido gstrico, neumotrax,...
1. Espasmo bronquial: a. Oxigenacin al 100% y ventilacin manual. b. Cese de intervencin y parada de administracin de frmacos (antibiticos, transfusiones,... por posibilidad de analaxia). c. Incrementar la concentracin de anestsico voltil para producir broncodilatacin. d. Frmacos de primera lnea: Salbutamol: 6-8 pufs e Hidrocortisona 4 mg/kg.
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e. Frmacos de segunda lnea: Sulfato de magnesio (MgSO4) 40 mg/kg en 20 min y Adrenalina 1-10 mg/kg. 2. Espasmo larngeo: a. Podemos evitarlo al despertar al nal de la anestesia extubando al paciente muy despierto o en anestesia profunda (con ventilacin espontanea pero sin reejo tusgeno). b. La administracin 5 min antes de la extubacin de Lidocana IV 1-1,5 mg/kg parece disminuir la incidencia de espasmos. c. Oxigenacin 100% y ventilacin manual suave con presin positiva. d. Protrusin mandibular. e. En caso de no solucionar cuadro, profundizaremos al paciente, pudiendo llegar a utilizar relajantes neuromusculares. f. Tras extubarlo colocar paciente en posicin lateral para evitar estimulo larngeo por secreciones.

1. Preoperatorios: a. Realizacin de correcta historia clnica: Antecedentes personales: control previo de enfermedades pulmonares (asma, infecciones recientes) e indicadores de complicacin (obesidad, exposicin tabaco), buen seguimiento de tratamiento farmacolgico, necesidad en corticoesteroides orales en los ltimos 6 meses para control de asma. Si es preciso realizacin de Espirometra para cuanticar gravedad de patologa pulmonar. Antecedentes familiares: 2 familiares directos asmticos, atpicos o fumadores incrementan el riesgo de sufrir eventos respiratorios no deseados. b. Si la intervencin a realizar no es urgente y el paciente se encuentra con una exacerbacin asmtica deberamos suspender la misma que se llevara a cabo tras la optimizacin del tratamiento de base. 2. Intraoperatorios: a. Administrar correcta premedicacin: Evitar ansiedad y/o llanto: midazolam oral 0,5 mg/kg. Broncodilatacin: uso de B2 agonistas nebulizados 30 minutos antes. b. Induccin: La instrumentacin de la va area es el desencadenante ms potente de broncoespasmo, durante la
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ntubacin endotraqueal puede producirse un reejo pai rasimptico. El uso de mascarilla facial o larngea es ms seguro que la intubacin endotraqueal para evitar el broncoespasmo, pero una vez establecido la intubacin nos asegurar mejor la va area. c. Mantenimiento: Consideraciones especiales en nios: existe mayor resistencia al ujo de aire, dado el menor dimetro de las vas areas. Adems pequeos cambios de en el calibre de las mismas incrementan de forma drstica dicha resistencia. Cualquier alteracin de la va area que aumente el trabajo respiratorio (tubos endotraqueales largos y nos, obstruccin de la luz del tubo, disminucin del dimetro de la va area) o disminucin en la distensibilidad de la musculatura ventilatoria (relajantes musculares, anestsicos halogenados) hacen que la relacin aporte/demanda sea decitaria y explica la rpida desaturacin arterial del paciente peditrico en estas situaciones. Ventilacin mecnica: En nios asmticos deberemos mantener un adecuado tiempo espiratorio para evitar un aumento de presin positiva. Tambin deberemos usar altos ujos inspiratorios con volmenes tidal ms pequeos para evitar hiperinsuacin. Relajantes musculares: vecuronio y cisatracurio son seguros por su bajo poder liberador de histamina. Tambin es til el uso de rocuronio. Agentes inhalatorios: la mayora producen broncodilatacin y disminuyen la liberacin de histamina. El Sevoorurano es el agente voltil de eleccin en nios. Agentes intravenosos: El uso de propofol puede conllevar reacciones analcticas en paciente con alergia al huevo o la soja. El uso de opioides como la morna ha demostrado un aumento en la liberacin de histamina, sin embargo, el fentanilo y el remifentanilo no se asocian a un incremento signicativo. En cuanto al uso de ketamina sabemos que produce broncodilatacin, pero tambin genera aumento de secreciones en la va area. 3. Postoperatorios: si el paciente ha sufrido una reaccin analctica debera ser derivado al servicio de alergologa para un estudio ms completo.
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4. O tros: En nios asmticos o que hayan sufrido episodios de broncoespasmos debemos considerar otras opciones: a. Anestesia locoregional evitando as la manipulacin de la va area. b. Anestesia general utilizando mascarillas faciales o larngeas.
BRONCOESPASMO
*Revisar sistema: tubo, tubuladuras, respirador... *Realizar Dx diferencial
TERAPIA INICIAL
+ PEDIR AYUDA +
TTO FARMACOLGICO
ASEGURAR VA PERMEABLE
*Parar intervencin y Admon frmacos *O2 100% + Ventilacin manual con presin positiva + profundizar anestesia
1 Lnea: Salbutamol + hidrocortisona 2 Lnea: MgSO4 + adrenalina
IOT
VA INVASIVA
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Bibliografa
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Almudena Morales Rojas
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captulo
Soporte Vital Bsico del Adulto y Peditrico

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea que puede ocurrir en cualquier lugar y por distintas causas. Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) son aquellas que permiten identicar a las vctimas de una PCR, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria. La publicacin de las Guas para la resucitacin cardiopulmonar (RCP) del Consejo Europeo de Resucitacin-European Resuscitation Council (ERC) del 2010 actualiza las que se publicaron en 2005 y mantiene el ciclo establecido de cinco aos de cambios en las mismas e incorpora los resultados de revisiones sistemticas de una amplia gama de temas relativos a la RCP. Estas guas no denen la nica manera en que puede hacerse la resucitacin; simplemente representan una visin ampliamente aceptada de cmo debera llevarse a cabo la resucitacin de forma segura y ecaz.
Soporte Vital Bsico del Adulto

1. A segrese de que usted, la vctima y cualquier testigo estn seguros. 2. Compruebe la respuesta de la vctima: a. Sacuda suavemente sus hombros y pregunte en voz alta: Se encuentra bien?
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3. a . Si responde: Djelo en la posicin en la que lo encontr, siempre que no exista mayor peligro. Trate de averiguar qu problema tiene y consiga ayuda si se necesita. Reevalelo con regularidad. b. Si no responde: Grite pidiendo ayuda. Coloque la vctima boca arriba y abra la va area usando la maniobra frente-mentn. 4. Manteniendo abierta la va area, vea, oiga y sienta la respiracin: a. Vea el movimiento del pecho; oiga en la boca de la vctima los ruidos respiratorios; sienta el aire en su mejilla; decida si la respiracin es normal, anormal o no existe. En los primeros minutos de una parada cardiaca, una vctima puede estar respirando apenas o presentar boqueadas, lentas y ruidosas. No confunda esto con la respiracin normal. Vea, oiga y sienta durante no ms de 10 segundos para determinar si la vctima est respirando normalmente. 5. a. Si respira normalmente: Colquelo en la posicin de recuperacin. Enve o vaya a por ayuda llame al 112 o al nmero local de emergencia solicitando una ambulancia. Contine valorando que la respiracin se mantiene normal. b. Si la respiracin no es normal o est ausente: Enve a alguien por ayuda y para buscar y traer un DEA si est disponible; o si est solo, utilice su telfono mvil para alertar al servicio de emergencias deje sola a la vctima nicamente cuando no haya otra opcin. Inicie la compresin torcica como sigue: Arrodllese al lado de la vctima; Coloque el taln de una mano en el centro del pecho de la vctima; que es la mitad inferior del esternn Coloque el taln de la otra mano encima de la primera Entrelace los dedos de sus manos y asegrese de que la presin no se aplica sobre las costillas de la vctima. Mantenga sus brazos rectos.
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Colquese verticalmente sobre el pecho de la vctima y presione hacia abajo sobre el esternn al menos 5 cm (pero no ms de 6 cm). Despus de cada compresin, libere toda la presin sobre el pecho sin perder contacto entre sus manos y el esternn; repita a una velocidad de al menos 100 por min (pero no ms de 120 por min). La compresin y descompresin debieran durar el mismo tiempo. 6. a. Combine las compresiones torcicas con respiraciones de rescate. Despus de 30 compresiones, abra la va area de nuevo usando la maniobra frente-mentn. Pince la nariz, usando el dedo ndice y el pulgar de la mano que tiene sobre la frente. Permita que la boca se abra, pero mantenga el mentn elevado. Inspire normalmente y coloque sus labios alrededor de la boca, realizando un buen sellado. Saque el aire insundolo rmemente dentro de la boca mientras observa que el pecho se eleva, durante 1 segundo como en una respiracin normal; esto es una respiracin efectiva. Manteniendo la maniobra frente-mentn, retire su boca de la vctima y observe que el pecho desciende conforme el aire sale. Tome aire normalmente otra vez y sople en la boca de la vctima una vez ms para conseguir dos respiraciones de rescate efectivas. stas no debieran tomar ms de 5 segundos en total. Luego retorne sus manos sin retraso a la sobre el esternn y d 30 compresiones ms. Contine con las compresiones torcicas y las respiraciones en una relacin de 30:2. Pare para reevaluar a la vctima slo si comienza a despertarse: se mueve, abre los ojos y respira normalmente. En otro caso, no interrumpa la resucitacin. Si su respiracin de rescate inicial no hace que el pecho se eleve como en una respiracin normal, entonces, antes de su siguiente intento:
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Mire dentro de la boca de la vctima y resuelva cualquier obstruccin Reevale que la maniobra frente-mentn es adecuada No intente ms de dos respiraciones cada vez antes de volver a las compresiones torcicas.
Si est presente ms de un reanimador, otro reanimador debera reemplazar la ejecucin de la RCP cada 2 minutos para evitar la fatiga. Asegrese que la interrupcin de las compresiones torcicas es mnima durante el relevo de los reanimadores. b. La RCP con-slo-compresiones-torcicas puede usarse como sigue: Si usted no est entrenado o no desea dar respiraciones, d slo compresiones torcicas; Si slo se dan compresiones torcicas, stas deberan ser continuas, a una velocidad de al menos 100 por min (pero no ms de 120 por min). 7. No interrumpa la resucitacin hasta que: a. Llegue ayuda profesional y le reemplace; o b. La vctima comience a despertar: se mueva, abra los ojos y respire normalmente; c. Usted quede exhausto.
No responde?
Grite pidiendo ayuda
Abra la va area
No respira normalmente?
Llame al 112
30 compresiones torcicas
2 ventilaciones de rescate 30 compresiones
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Soporte vital bsico peditrico

Los reanimadores que hayan aprendido RCP bsica de adultos y no tengan conocimientos especcos de RCP peditrica pueden utilizar la secuencia de adultos, ya que el pronstico para la vctima sera peor si no hicieran nada. La secuencia siguiente debe ser realizada por aqullos que estando de servicio deben asistir las emergencias peditricas (generalmente equipos de profesionales sanitarios). 1. V erique la seguridad del reanimador y del nio. 2. Compruebe la inconsciencia del nio a. Estimule al nio con suavidad y pregntele en voz alta: ests bien? 3. a. Si el nio responde, verbalmente o movindose: Deje al nio en la posicin en que se le ha encontrado (a menos que est expuesto a algn peligro adicional). Compruebe su estado y pida ayuda si fuera necesario. Reevale su situacin de forma peridica. b. Si el nio no responde: Grite pidiendo ayuda Con cuidado, gire al nio y colquelo en decbito supino. Abra la va area del nio extendiendo su cabeza y elevando su mandbula (maniobra frente-mentn). Para ello: Coloque la mano en la frente del nio y presione con suavidad, intentando inclinar la cabeza hacia atrs. Al mismo tiempo, trate de elevar el mentn, colocando las puntas de los dedos debajo del mismo. No debe hacer presin sobre los tejidos blandos bajo la mandbula, ya que esto puede obstruir la va area. Si con esas maniobras tiene dicultades para abrir la va area, intente la maniobra de elevacin mandibular: para ello, coloque los dedos pulgar e ndice de cada mano detrs de cada lado de la mandbula del nio y empjela hacia delante. 4. Manteniendo la va area abierta, ver, oir y sentir si la respiracin es normal, colocando su cara cerca de la cara del nio y mirando hacia el pecho: a. Vea si hay movimientos torcicos. b. Escuche sonidos respiratorios en la nariz y boca del nio. c. Sienta el aire exhalado en su mejilla. d. En los primeros minutos tras una parada cardiaca, un nio
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puede realizar algunas respiraciones agnicas lentas. Vea, oiga y sienta dichas respiraciones durante un mximo de 10 segundos antes de tomar una decisin. Si tiene alguna duda sobre si la respiracin es normal o no, acte como si no fuera normal. 5. a. Si el nio respira normalmente: Gire al nio hasta colocarlo en una posicin lateral de seguridad (ver ms abajo). Enve a alguien o vaya usted mismo a buscar ayuda. Llame al nmero local de emergencias y solicite una ambulancia. Compruebe de forma peridica que el nio sigue respirando. b. Si la respiracin no es normal o est ausente: Extraiga con cuidado cualquier cuerpo extrao que obstruya la va area. Haga cinco insuaciones iniciales de rescate. Mientras realice las insuaciones de rescate, compruebe si provocan alguna respuesta en forma de movimientos, respiraciones o tos. 6. Valore la situacin circulatoria del nio: Durante un mximo de 10 segundos: Busque signos de vida esto incluye: cualquier movimiento, tos o respiraciones normales (no respiraciones agnicas ni respiraciones irregulares). Si decide palpar el pulso, asegrese de hacerlo en menos de 10 segundos. En un nio mayor de un ao palpe el pulso carotdeo en el cuello. En un lactante palpe el pulso braquial en la cara interna del brazo. Tanto en nios como en lactantes puede palparse tambin el pulso femoral en la ingle, entre la espina ilaca anterosuperior y la snsis del pubis. 7. a. Si en esos 10 segundos considera que ha detectado signos de vida: Si es necesario, contine con las respiraciones de rescate hasta que el nio respire de forma ecaz por s mismo. Si permanece inconsciente, gire al nio y pngalo de lado (en posicin de seguridad). Reevale al nio con frecuencia.
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b. Si no hay signos de vida (a menos que tenga la CERTEZA de que ha notado durante 10 segundos pulsos claros con una frecuencia mayor de 60 por minuto): Inicie las compresiones torcicas. Combine las insuaciones de rescate con las compresiones torcicas. 8. No interrumpa la reanimacin hasta que: a. El nio muestre signos de vida (empiece a despertarse, a moverse, a abrir los ojos, a respirar normalmente y se palpe claramente un pulso a una frecuencia superior a 60 por minuto). b. Llegue ayuda cualicada y asuma la reanimacin. c. Usted est exhausto.
No responde?
Grite pidiendo ayuda
Abra la va area
No respira normalmente?
5 ventilaciones
sin signos de vida?
15 compresiones
2 ventilaciones / 15 compresiones
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Bibliografa
1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Bttiger B, ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010 Oct; 81(10):1219-76. 2. Nolan J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 1. Introduction. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S3-6. 3. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 1: Executive Summary. Resuscitation In Press.
Enrique Garca Vena
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captulo
Traqueostoma percutnea emergente + Ventilacin YET

La traqueostoma percutnea es una tcnica de uso transitorio y urgente, utilizado con la nalidad de salvar vidas en situaciones emergentes, mediante el acceso infragltico a la va area. sta tcnica puede realizarse fuera del quirfano en situaciones emergentes o en UCI por anestesistas, intensivistas o cualquier mdico que maneje la tcnica. Dado que la incidencia de estas situaciones es muy baja es fundamental la formacin peridica en simuladores, maniques, cadveres o modelos animales. En el caso de los anestesilogos, usaran esta tcnica en la situacin de va area dicil no puedo intubar, no puedo ventilar. Se estima que la frecuencia en la que esto ocurre es alrededor de 1-2 casos por cada 10.000 anestesias. Para poder realizarla con mayor facilidad y en menor tiempo existen en el mercado varios Kits compuestos por todo lo necesario en se momento para poder ventilar al paciente hasta que se pueda realizar la traqueostoma abierta si el proceso lo requiere. 1. Tcnica: a. Si es posible, colocar al paciente con la cabeza en hiperextensin, aplicar desinfectante en regin pretraqueal, inltrar por va subcutnea anestesia local con adrenalina, identicar los cartlagos tiroides y cricoides mediante palpacin.
165
b. Si est disponible, puede usarse un broscopio para visualizar directamente el estado de la laringe mediante la intervencin y el punto de entrada de la aguja a travs de la trquea. c. Se realiza incisin horizontal de 1cm de longitud con hoja de bistur entre el 2 y el 3er anillo traqueal que se han localizado previamente mediante palpacin. Mantener siempre como referencia la lnea media. d. En la lnea media se introduce un conjunto de aguja-cnulajeringa del Kit con un ngulo de 45. Es ms fcil conseguir ste ngulo si nos colocamos en la cabeza del paciente. Se aspira con la jeringa hasta que entra aire, lo que nos indicar que hemos entrado en trquea. e. Se retira la jeringa y se introduce por la aguja-cnula un alambre exible que sirve de gua. Se saca la aguja-cnula y se introduce un dilatador a travs del alambre gua. f. Dependiendo del tipo de Kit del que dispongamos podemos introducir varios dilatadores, empezando siempre por el ms pequeo, deslizndolos siempre por el catter gua. Se introduce por el dilatador el tubo o la cnula de traqueostoma (segn el kit) bien lubricado y se ina el baln. g. Se retira el dilatador y el alambre-gua una vez que se encuentra bien colocada la cnula. Se conecta la cnula a la ventilacin y se ja la cnula con dos cintas al cuello. 2. Complicaciones: a. Hipoxia del paciente por falta de ventilacin hasta que se culmina satisfactoriamente la traqueostoma. b. Neumotrax, neumomediastino o creacin de una falsa va subcutnea y ensema debido a la colocacin del tubo en el espacio paratraqueal. c. Daos en la pared posterior de la trquea que pueden generar una fstula-traqueoesofgica. d. Hemorragia dentro de la va area.
1. V entilacin Jet : Consiste en la insercin de un catter de unos 14 mm de dimetro con bisel metlico a travs de la membrana cricotiroidea de igual forma que se ha explicado en la traqueostoma percutnea.
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na vez localizado el catter en el interior de la trquea, se U ventila con una pistola de ventilacin jet que posee una vlvula de seguridad de presin. Se administran volmenes de 250 mL por Kg/L a presiones de 1 a 4 bares. El oxgeno debe ser del 100%. El modo de ventilacin ms recomendado es un segundo de inspiracin y entre 2 y 4 segundos de espiracin. La ventilacin jet no slo est indicada en casos de emergencia, sino que puede usarse como medida preventiva en casos en los que se sospecha intubacin difcil para asegurar la va area o para determinadas cirugas laringo-traqueo-bronquiales. En la fase postoperatoria el catter transtraqueal puede dejarse colocado 24-48 horas para aportar oxgeno suplementario. 2. Cricotirotoma: A mitad de camino entre la ventilacin jet y la traqueostoma percutnea. Suele usarse cuando han fracasado las dos tcnicas anteriores. Tiene la ventaja de no requerir la ventilacin jet (por lo que se puede conectar a Amb o conector universal de la mquina de anestesia) y permite un manejo ms fcil de la va area, incluyendo la aspiracin de sangre y secreciones.

1. E n los nios no se recomienda la realizacin de traqueostoma percutnea ya que tienen una trquea ms dbil y tienen tendencia al colapso cuando se ejerce presin con los dilatadores. 2. Hay que tener especial cuidado con los pacientes que han sido sometidos a ciruga de cuello previamente ya que la anatoma puede estar distorsionada. 3. La ventilacin con Amb durante la ventilacin Jet es insuciente porque trabaja con bajas fracciones inspiratorias de oxgeno. Tampoco debe de usarse el ush de oxgeno ya que existe bastante variabilidad de presin entre las mquinas y no es fcil graduar el disparo. Se puede usar la salida de oxgeno auxiliar si aporta ujos cercanos a los 15 litros por minuto. 4. Avisar a ORL siempre que exista cualquier duda o complicacin.
167
"NO PUEDO INTUBAR" "NO PUEDO VENTILAR"
TRAQUEOSTOMA PERCUTANEA -Entre 2 y 3er anillo traqueal -Permite aspiracin y ventilacin con maquina anestesia o Amb. -Se ventila a travs de canula
VENTILACIN JET -A travs de MB cricotiroidea -Requiere equipo de ventilacin jet -Se ventila a travs de catter.
OXIGENACIN
SI
NO
Intentar de nuevo intubacin orotraqueal
Comprobar si se ha realizado correctamente la tcnica
NO Traqueostoma percutnea Ventilacin jet
TRAQUEOSTOMA ABIERTA -Si se prevee intubacin prolongada
MANTENER TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA O VENTILACIN JET -Si se prevee corta la intubacin.
Cricotirotoma
Traqueostoma abierta
168
Bibliografa
1. Bould MD, Beareld P. Techniques for emergency ventilation through a needle cricothyroidotomy. Anaesthesia 2008; 63: 535-539. 2. Fass J, Jenny U, Nikiforov S, Murray WB, Foster PA. Pressures Available from Anaesthesia Machines ans Wall-Mounted Exygen Flowmeters. Anaesth Analg 2010; 110: 94-100. 3. Heard A, Green RJ, Eakins P. The formulatios and introducction of a cant intubate, cant ventilate algorithm into clinical practice. Anaesthesia 2009; 64: 601-608. 4. Jonh B, Suri I, Hillermann C, Mendonca C. Comparison of cricothyroidotomy on manikin vs simulator: a randomised cross-over study. Anaestthesia 2007; 62: 1029-1032. 5. Liao L, Myers J, Johnston J, Corneille M, Danielson D, Dent D, et al. Percutaneous tracheostomy: one centers experience with a new modality. AM J Surg 2005; 190: 923-929. 6. Marr J, Yamamoto L. Gas Flow Rates Throught Transtracheal Ventilation Catheter. Am J Emerg Med 2004; 22: 264-266. 7. Mchugh R, Kumar M, Sprung J, Bourke D. Transtracheal jet ventilation in management of the difcult airway. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 406-408.
Maria de Alharilla Montilla Ibez
29
Fibroscopio
169
captulo
Protocolo de uso del broscopio

El broscopio exible es un dispositivo compacto compuesto por un visor, una vlvula de succin y un mando de direccin. La fuente de luz puede ser externa o estar incorporada en el mango. El tallo contiene un canal de aspiracin o trabajo, un haz de visin y unos haces de iluminacin. La estructura nal del tallo es la zona que se exiona con el mango de direccin y slo se exiona en un plano, por lo que hay que rotar todo el broscopio para cambiar de plano. USOS: 1. Examen de la VA. 2. Intubacin de rutina. 3. Intubacin difcil anticipada o no. 4. Intubacin evitando la movilizacin cervical (inestabilidad cervical, insuciencia vertebrobasilar). 5. Examen neurolgico tras intubacin. 6. Comprobacin de la posicin del tubo endotraqueal. 7. Intubacin en posiciones distintas al decbito supino. 8. Colocacin y comprobacin de dispositivos de aislamiento pulmonar: tubos de doble luz y bloqueadores bronquiales. 9. Intercambio de dispositivos de VA. 10. Sustitucin de combitubo. 11. Intubacin sobre dispositivos supraglticos. 12. Ayuda en la intubacin retrgrada. 13. Alto riesgo de lesin dentaria. 14. Extubacin segura.
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Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones: INDICACIONES IOT CON FOB Fracturas faciales Obstruccin nasofarngea Manipulacin nasofarngea previa Coagulopata Embarazo Sinusitis Indicacin quirrgica Fractura base de crneo CONTRAINDICACIONES GENERALES Anestesista no entrenado en su uso Paciente no acepta la tcnica Estmago lleno, si existe tcnica IOT ms rpida Importantes fracturas del tercio medio de la cara Tumores fungoides localizados en la laringe Alteraciones en la coagulacin Emergencia Presencia de sangre o secreciones en nasofaringe
Tcnica con paciente despierto

1. C omprobar el funcionamiento de FOB, disponibilidad de material, lubricar tubo endotraqueal, y montarlo en el FOB. 2. Explicar la tcnica al paciente. 3. Monitorizacin y canalizacin de va venosa. 4. Antisialogogos: a. Atropina: 0,01 mg/kg. Ms fcil acceso. b. Glicopirrolato: Menos sedante. c. Escopolamina: Si hay compromiso cardiovascular. 5. Sedacin: a. Midazolam 1-4mg IV. b. Mrcos: Efecto analgsico y antitusivo: Remifentanilo 0,01-0,05 mcg/kg/min o Fentanilo 1-3 mcg/kg en bolo o 1-4 mcg/kg/h. c. Propofol: 0,5-1 mg/kg en 30 seg. Mantenimiento: 1 mg/ kg/h. d. Ketamina 0,5-1 mg/kg. e. Sevouorano. 6. Vasoconstrictores: Esencial en intubaciones nasales: 2 spray/ narina separadas 15 minutos. a. Oximetazolina 0,025-0,05%. b. Cocana 4%. c. Lidocana 2% + Fenilefrina 1% (ojo en pacientes con compromiso cardiovascular). d. Torundas con adrenalina diluida.
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7. Anestesia tpica: a. Atomizacin. b. Nebulizacin: 3 ml de lidocana 5% + 2 ml de suero siolgico a 6-8 lpm O2 durante 15 minutos. c. Gargarismos: Lidocana 2% (mximo 8,4 mg/kg). d. Topicalizacin: Aplicar lidocana 2-4% con un baja-lenguas por la mucosa de la hipofaringe. 8. Bloqueos nerviosos: a. Nariz: Ganglio esfenopalatino: Aplicar un hisopo o lentinas empapadas en lidocana 4% o tetracana con vasoconstrictor en la nariz en ngulo de 45 y se dirige hacia atrs y abajo hasta contactar con el borde postero- superior de la nasofaringe, dejando el aplicador en esta posicin entre 5 y 10 minutos. Nervio etmoidal anterior: Introducir un segundo hisopo paralelo a la supercie dorsal de la nariz hasta hacer tope con la supercie anterior de la lmina cribiforme. b. Orofaringe: Bloqueo del glosofarngeo va anterior o posterior con 2-3 ml lidocana 2%. c. Laringe, trquea y cuerdas vocales: Bloqueo del nervio larngeo superior: Anestesia transtraqueal: puncin en la membrana cricotiroidea con un catter venoso 20G y una jeringa de 2-5 ml con lidocana 2-4%. Dirigir la punta del catter en direccin podlica con un ngulo de 45 hasta atravesar la membrana cricotiroidea. Se introduce el ten y se retira la aguja. Se solicita al paciente que realice una inspiracin profunda y al nal de sta, se introduce la solucin. Spray as you go: el anestsico local se inyecta por el canal de trabajo del FOB con un catter epidural o una llave de tres vas. 9. Introduccin del FOB a medida que se va bloqueando la va area si se utiliza la tcnica SAYGO. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales y visualizar la carina. 10. Insertar el tubo hasta dejarlo a 4 cm de la carina y retirar el FOB en posicin neutra. 11. Induccin anestsica. 12. Inar neumotaponamiento. 13. Conectar el tubo al respirador y comprobar su correcta colocacin mediante auscultacin, EtCO2 y jar el tubo.
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TCNICA CON PACIENTE DORMIDO

1. C omprobar el funcionamiento de FOB, disponibilidad de material, comprobar el tubo endotraqueal, lubricar y montarlo en el FOB. 2. Explicar la tcnica al paciente. 3. Monitorizacin y canalizacin de una va venosa. 4. Atropinizar y sedar al paciente. 5. Preoxigenacin e induccin anestsica. 6. Colocar cnula VAMA o similar. 7. Introducir FOB por la cnula y elevar la punta de FOB (si estamos a la cabecera del paciente) para visualizar la epiglotis o la base de la lengua. 8. El ayudante subluxar la mandbula para exponer la glotis. 9. Introducir el FOB a travs de las cuerdas vocales hasta llegar a carina. 10. Insertar el tubo y retirar el FOB. 11. Inar neumotaponamiento, retirar mascarilla y cnula VAMA. 12. Fijar el tubo, conectar al respirador y comprobar la correcta colocacin mediante auscultacin y EtCO2.
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INTUBACIN CON FIBROSCOPIO
Paciente colaborador?
SI
NO
INTUBACION DESPIERTO: -SEDACIN + ANESTESIA LOCAL (topica-nebulizacin, SAYGO) -SEDACIN + BLOQUEO NERVIOSO
INTUBACIN DORMIDO: -SEDACIN PROFUNDA (Con ventilacin espontanea) -ANESTESIA GENERAL sin RNM
EXITO
FRACASO
SUSPENDER CIRUGA M. LARINGEA--A.LOCAL O REGIONAL VA AREA INVASIVA
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Bibliografa
1. Andruszkiewicz P, Dec M, Kan ski A, Becler R; Awake breoptic intubation. Anaesthesiology Intensive Therapy, 2010,XLII,4; 218-221. 2. Charco P, Garrido P; Manual FIDIVA para el control de la va area. Ene ediciones. Madrid 2011. 3. Ezri T, Szmuck P, Warters RD, Katz J, Hagberg CA; Difcult airway management practice patterns among anesthesiologists practicing in the United States: have we made any progress? Presented in part at the World Congress of Anaesthesia, Montreal, Canada, June 48, 2000. 4. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC; Difcult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694. 5. Mariscal ML, Pindado ML; Va area difcil. ed Ergon. Madrid. 2007. 6. Practice guidelines for management of the difcult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difcult airway. Anesthesiology. 1993; 78:597-602. 7. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW; Management of the Difcult Airway. A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 2005; 103:33-9.
Ana Moral Blanco
175
176
Abreviaturas
AAA: Aneurisma Aorta Abdominal. AATA: Aneurisma Aorta Toraco-Abdominal. AG: Anestesia General. AL: Anestsicos locales. ALR: Anestesia locoregional. AP: Antecedentes personales. AR: Anestesia Regional. BNM: Bloqueo neuromuscular. FOB: Fibroscopio. CIA: Ciruga. CID: Coagulacin intravascular diseminada. CIED: dispositivo cardiaco implantable electrnico. CVC: Catter venoso central. DAI: Desbrilador autoimplantable. DEA: Desbrilador externo automtico. DSG: Dispositivo supragltico Dx: Diagnostico. ECA: Ensayos Clnicos Aleatorizados. ECG: Electrocardiograma. ELA: Embolia liquido amnitico. ETE: Ecocardografa transesofgica. ETT: Ecocardografa transtorcica. EVA: Escala visual analgica. FSC: Flujo sanguneo cerebral. GA: Gasometra arterial. HAP: Hipotensin arterial permisiva. Hb: Hemoglobina. HM: Hipertermia Maligna. HMD: Hemodinmica. ID: Inmunodeprimidos. IEM: Interferencias electromagnticas. IM: Intramuscular. IOT: Intubacin orotraqueal. ISR: Induccin secuencia rpida. IV: Intravenoso. LMA: Mascarilla larngea. MCP: Marcapasos. MF: Mascarilla facial Mg: Miligramos g: Microgramos. NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electro-
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physiology/British Pacing and Electrophysiology Group. NT: Neuralgia del trigmino. PA: Presin arterial. PAI: Presin arterial invasiva. PANI: Presin arterial no invasiva. PC: Pruebas complementarias. PCR: Parada cardiorrespiratoria// Protena C reactiva. PFC: Plasma fresco congelado. PFP: Pruebas funcionales pulmonares. PIC: Presin intracraneal. PO: Presin de enclavamiento. PVC: Presin venosa central. RCD: Reanimacin control de daos. RCP: Reanimacin Cardio-pulmonar. RM: Resonancia Magntica. RNM: Relajante neuromuscular. RVP: Resistencias perifricas. SC: Subcutneo. SF: Suero siolgico. SNG: Sonda naso-gstrica. SvO2/SVC: Saturacin Venosa Central. TET: Tubo endotraqueal. TIVA: total Anestesia intravenosa vasculares
TTO: Tratamiento. URPA: Unidad de reanimacin post anestsica. VAD: Va area difcil. VIMA: Induccin voltil y mantenimiento anestesia VM: Ventilacin mecnica. VO: Va oral.

Urgencias y Emergencias en Anestesia: Protocolo de Actuación

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Rafael Mora Moscoso | Vito Fernndez Bullejos | Mara Jess Snchez Brotons

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN ANESTESIA: PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Ttulo Original de la Obra:  Urgencias y emergencias en

anestesia: protocolo de actuacin

ISBN 13: ISBN 10:

Diseo interiores: Diseo portada: Maquetacin: Versin editada por: Edicin

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Va Area Difcil (VAD)

*IETD: Intubacin Endotraqueal Difcil.

Puntos claves anestsicos

Ventilacin posible con MF

Ventilacin con MF inadecuada

Si venti hace in lacin se adecua da

EMERGENCIA (No ventilar, No intubar)

B. Considerar otras opciones: c. Acceso invasivo VA d. Despertar paciente

PEDIR AYUDA (Ventilacin emergente no invasiva)

Acceso INVASIVO VA AREA

Jusset Teresa Garca Navia. Mara del Pilar Rubio Flrez.

Obstruccin intestinal; Intubacin de secuencia rpida

Puntos clave anestsicos

-Preparar material -Comprobar respirador -fuente aspiracin

Preoxigenacin O2 100% *Objetivo mantener Sat O2 > 90%

PREMEDICACIN: -MDZ, atropina, fentanest...

Paciente estable: Propofol 1,5-2,5 mg/kg

Paciente inestable: Etomidato 0,1-0,4 mg/kg

Relajacin NM: -SCC: 1-1,5 mg/kg -Rocuronio: 1,2 mg/kg

Laringoscopia: IOT + neumotaponamiento Comprobar y jar el tubo

Laura Garca Siles.

Puntos clave anestsicos

Actuacin Intrahospitalaria: -Continuar resucitacin -Reevaluacin inicial -AngioTAC Dx.

Coordinacin entre: -Trauma / Rx. intervencionista / Anestesia / Hematologo / Ciruga

PROTOCOLO TRAUMA ABDOMINO-PELVICO: Resucitacin inicial Dx y Monitorizacin

ESTRATEGIA ANTE SHOCK-HIPOVOLEMICO

Aislar VA; ISR

Reposicin controlada volmica

EVITAR: hipotermia Coagulopata Acidosis

Manejo coagulacin: -PFC / Plaquetas -Fibrinogeno / Factor VII -Antibrinoliticos

CIRUGIA CONTROL DAOS

Antonio Jos Lorite Rascn Vito Mario Fernndez Bullejos

Perforacin de vscera hueca

Puntos clave anestsicos

CIRUGA URGENTE EN EL PACIENTE CON PERFORACIN DE VSCERA HUECA

-Valorar repercusin: HDM, respiratoria y renal. -Premedicar al paciente. -Valorar peritonitis:

Sin repercusin. Peritonitis leve-moderada sin factores de riesgo

Posible repercusin. Peritonitis levemoderada con factores de riesgo o grave

-Induccin secuencia rpida -Monitorizacin cuenta y acceso venoso central

Peritonitis levemoderada con factores de riesgo

-Piperaciclinatazobactan. -Imipenem/meropenem -Cefepime + metronidazol +/ampicilina

Igual peritonitis grave + Glucopptido o linezolid +/- Fluconazol

Ramn Lpez Martn Jos Luis Bonilla Garca

Manejo del paciente Politraumatizado Grave

Revised Trauma Score (RTS)

13-15 9-12 6-8 4-5 3

Puntos clave anestsicos

29 ALGORTIMO PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE

TRASLADO A HOSPITAL RAPIDO

CIRUGIA CONTROL DE DAOS

RECONOCIMIENTO COAGULOPATIA NECESIDAD DE TRANSFUSION MASIVA

EVITAR HEMODILUCION RESTRICCION DE CRISTALOIDES

PROTOCOLO DE T.M PLASMA - HEMATIES - PLAQUETAS

EVITAR HIPOTERMIA ACIDOSIS COAGULOPATIA HIPOCALCEMIA

IDENTIFICAR LA NECESIDAD DE FIBRINOGENO CIOPRECIPITADO FACTOR VII

USAR PLASMA DESCONGELADO Y HEMATIES FRESCOS

Ttulo Original de la Obra: Urgencias y emergencias en

ANESTESIA GENERAL -ISR - INDUCCIN: KETAMINA/ETOMIDATO -EVITAR PEEP

Si Desactivar DAI: -Desprogramar o Imn. Precauciones bisturi Paciente MCP dependiente

No precisa reprogramar Imn disponible

No precisa reprogramar Imn disponible

Reprogramar a modo asincronico: -Programador o Imn. Precauciones bsturi

No MCP temporal transvenoso Precaucin bisturi