NDICE GENERAL Pgina(s) Introduccin... II CAPTULO I 1. 2. 3. 4. 5. Problema de investigacin. Planteamiento del problema... Delimitacin...

Importancia Objetivo de la investigacin (general y especfico). 4 4-6 7 8y9 10

CAPTULO II 1. Antecedentes. 11 y 12 2. Marco Terico 13-50 3. Definicin de trminos bsicos. 51-54 CAPTULO III 1. 2. 3. 4. Variables de investigacin (Independiente y dependiente).. Hiptesis Metodologa (muestra y procedimiento) . Presentacin y anlisis de los datos 55 55 56-58 59-61

CAPTULO IV 1. 2. 3. 4. Conclusiones .. Recomendaciones . Anexos . Bibliografa .. 62 y 63 63 y 64 65 y 66 67

INTRODUCCIN

Entindase la narcolepsia como el trastorno neurolgico que se caracteriza por la presencia de excesos de somnolencia irresistible durante el da. Una vez establecido el tema a tratar, el proyecto cobra objetivo al analizar la serie de consecuencias que este trastorno genera comunidad que le rodea, en el individuo que le padece y la tambin se expondrn las

por consiguiente

caractersticas inherentes a la enfermedad y todo recurso e informacin relacionada a ella.

Como sabemos la narcolepsia es un trastorno neurolgico que se expresa a modo de episodios hipnopmpicos, es decir, estados de transicin entre el sueo y la vigilia. Al la narcolepsia tener una sintomatologa tan marcada, puede ser un factor limitante, debido a que incapacita al individuo a realizar acciones que normalmente hara si no padeciese este trastorno. De tal manera, se busca por medio de este proyecto exponer esos factores limitantes, qu es lo que limita, qu tan grave es y si esto afecta el normal desenvolvimiento del individuo en la sociedad que le rodea.

Para ello, se darn a conocer en este proyecto una serie de medidas que puedan facilitar al paciente que sufra de este trastorno, la cotidianidad y a las personas que le rodeen asesora muy valiosa a la hora de afrontar fsica y emocionalmente los pasajes hipnopmpicos que el narcolptico presente de forma espordica o con regularidad, acompaada de otros sntomas o sin ellos. Tambin

incluir medidas de seguridad y preventiva, para cubrir as de forma eficiente todos los aspectos que puedan entorpecer en el conllevar diario de este trastorno.

CAPTULO I

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN Narcolepsia y su impacto en la sociedad.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La narcolepsia, tambin conocida como sndrome de Gelineau, es un trastorno neurolgico, no una enfermedad mental. Este sndrome puede causar catapleja (parlisis o debilidad extrema bilateral de un conjunto muscular), alucinaciones hipnaggicas (visiones fugaces en la transicin vigilia-sueo) o hipnopmpicas (transicin sueo-vigilia); incluso puede haber parlisis del sueo, e interrupcin del sueo nocturno.

Por esto la narcolepsia es un trastorno cuyos sntomas son bastante apreciables desde el punto de vista de un observador externo. Debido a eso, el narcolptico puede ser mal diagnosticado por el grupo familiar o social que le rodea como una persona perezosa, en extremo haragana, o con alguna enfermedad que requiere atencin inmediata puesto que los accesos de sueo pueden ser confundidos con desmayos o prdidas de la conciencia, de esta forma causar molestia, decepcin y confusin por parte de los que lamentablemente no tienen la informacin necesaria acerca de este sndrome.
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Tambin tiene fuertes implicaciones en escenarios tan comunes como nadar en una piscina, tomar un vaso de agua o cruzar una calle, ya que el ataque inusitado de sueo puede llevar al narcolptico a sufrir graves accidentes a

consecuencia de su sndrome

Segn la escuela de medicina de la universidad de Stanford, la narcolepsia es una enfermedad muy incapacitante y poco diagnosticada: el efecto de la narcolepsia en sus vctimas es devastador. Los estudios han demostrado que incluso los pacientes tratados con narcolepsia a menudo se ven afectados socialmente, sufriendo un deterioro en sus relaciones laborales, interpersonales, de ocio, y son ms propensos a sufrir accidentes. Estos efectos son an ms graves que los efectos nocivos bien documentados de la epilepsia cuando se utilizan criterios anlogos para la comparacin.

La gran mayora de pacientes narcolpticos siguen sin diagnosticar, y los diagnosticados lo son despus de muchos aos de lucha. En un estudio reciente, se comprob que la media desde que aparecen los primeros sntomas y hasta que se realiza un diagnostico correcto es de 14 aos. Puesto que los sntomas de la narcolepsia suelen aparecer durante la adolescencia, esto significa que la mayora de los pacientes con narcolepsia se diagnostica demasiado tarde para evitar el impacto dramtico de la enfermedad en su desarrollo personal y profesional.

Gracias a estos antecedentes se puede asumir que el narcolptico sufre un trastorno que afecta de forma directa su desenvolvimiento en la sociedad y cmo esta le trata, agravando as sus ya abundantes problemas fsicos que le inhabilitan en otras mltiples reas.

Finalmente la investigacin referente a la narcolepsia y su impacto en la sociedad como factor limitante de las relaciones interpersonales y de las acciones ms bsicas y cotidianas que el individuo puede realizar, plantea la siguiente interrogante: La narcolepsia tiene algn tipo de efecto negativo sobre el corre cto desarrollo de las relaciones interpersonales y las acciones de comn realizacin?

3. DELIMITACIN

La problemtica en s misma est en la falta de conocimiento que tienen las personas casi en su totalidad sobre la narcolepsia como trastorno neurolgico, generando as una serie de mitos o mal interpretaciones de sus sntomas, de manera concisa la contrariedad est en que la falta de conocimiento da como resultado el entorpecimiento de la accin social, laboral y cotidiana del narcolptico y puesto que es bastante desconocido el sndrome, rara vez es diagnosticado con la prontitud necesaria para su tratamiento en etapas iniciales y conlleva a una prdida de tiempo en cuanto a control del trastorno que vara entre algunos meses y muchos aos.

Esto es importante porque surge un problema anexo a este, que es la mortalidad por causa de accidentes domsticos o laborales, en caso de que an se le permita trabajar, puesto que acciones muy simples como cruzar la calle podran poner en riesgo la vida del narcolptico gracias a los episodios de sueo repentinos.

4. IMPORTANCIA

La narcolepsia o Sndrome de Gelineau, es un problema grave que afecta a un gran nmero de personas, incapacitndolas para un desenvolvimiento integral de todo su ser en el medio que habita. Ah radica la importancia de estudiar este problema, en que afecta a personas que necesitan saber a qu se enfrentan y no slo las personas que padecen de narcolepsia, sino la misma sociedad est en el deber de educarse sobre este padecimiento que aflige a muchos de sus individuos que no pueden gracias al trastorno que padecen integrarse.

El motivo principal de esta investigacin es el hecho de que en la sociedad actual se tiene muy poca informacin sobre la narcolepsia y la poca que se tiene es errada, se suelen incluir trminos errneamente para conceptualizarle, tales como, haraganera, modorra, flojera, pereza, dando como resultado una nocin difusa de lo que es la narcolepsia, inclusive proporcionndole caractersticas impropias de l. Este trastorno suele confundirse con algunas psicopatologas o trastornos del sueo, o simplemente con desmayos espordicos causados por algn motivo que propiamente en los inicios de la enfermedad no se puede detectar.

Este estudio investigativo se realiz con la finalidad de recopilar informacin que pueda ser de ayuda para personas que posean narcolepsia como sndrome neurolgico e informar al lector sobre aspectos fundamentales de ste, as creando cultura sobre la narcolepsia como padecimiento que afecta las relaciones interpersonales y subsanando cualquier interrogante o error de concepto existente.
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El narcolptico encontrar en este trabajo nociones fundamentales del trastorno que lo aflige, aclarando muchas de sus dudas y facilitando conocimiento que pueda servirle al momento de enfrentar este problema. De igual manera el lector an si no padeciese del trastorno narcolptico, podr instruirse sobre el tema a modo de cultura general o en un sentido ms prctico, como herramienta para afrontar la interaccin directa con alguien que s le padezca, poder comprenderles y llevar una relacin interpersonal de la forma ms correcta.

Ya que el narcolptico posee un sintomatologa tan resaltante es fcil para otro individuo percibirle de la manera incorrecta, por lo cual es necesario y fundamental conocer sobre este tema y as evitar problemas y ser vctimas de la ignorancia sobre la narcolepsia.

Otro aspecto que podemos tomar como beneficioso, es el de carcter meramente cultural, ofreciendo una gran gama de conocimiento nuevo, entendible y sintetizado sobre uno de tantos trastornos que afectan el complejo y an desconocido cerebro humano, un problema que es real y est ah en la sociedad actual, latente y aislando individuos de esta.

5. OBJETIVO DE LA INVESTIGACIN
5.1. OBJETIVO GENERAL

Dar a conocer la narcolepsia como trastorno de neurolgico que afecta el correcto desenvolvimiento del individuo en la sociedad que habita, incapacitndolo para socializar y desarrollarse integralmente en el uso de todas sus facultades y as prestar ayuda a quin le sufre, proporcionndole la informacin necesaria para conocer en gran medida su padecimiento, y como modo de cultura general a los individuos que conformamos la sociedad, para que el desconocimiento sobre la narcolepsia no se convierta en un inconveniente para que el narcolptico pueda enfrentarle.

5.2. OBJETIVO ESPECFICO

1.

Recopilar informacin verdica y detalla sobre la narcolepsia, cmo influye en la socializacin del individuo y en el correcto desarrollo de sus actividades diarias.

2.

Difundir la informacin y as crear un impacto verdadero en la sociedad y los narcolpticos que puedan acceder a esta informacin.

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CAPITULO II

1. ANTECEDENTES

La narcolepsia fue descrita por primera vez en el ao 1780 aproximadamente, por Westphal y Gelineau como un cuadro de excesiva somnolencia diurna y episodios de debilidad muscular desencadenada por emociones. Posteriormente se describieron los dems sntomas, alteracin del sueo nocturno, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo.

Carl Friedrich Otto Westphal fue el primer doctor que proporcion una descripcin clnica de la narcolepsia y la cataplejia, en 1877. De la cual ya pens que poda ser gentico ya que tuvo un paciente cuya madre tambin la padeca. En 1880 el doctor francs J.B. Glineau describe tambin ambos conceptos y ser quien bautice este sndrome como "narcolepsia".

Gelineau, consider a la asociacin de accesos de sueo irresistible y cadas (sntoma de su paciente que Gelineau denomin astasias) como una enfermedad especfica. En 1880, Jean-Baptiste Edouard Glineau acu el

trmino narcolepsia (del griego nrke, "sopor", y lepsis, "posesin"). Desde entonces se han publicado numerosas series que atestiguan la tendencia a la agrupacin familiar de esta enfermedad.

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Es a partir de 1975, tras el descubrimiento de un modelo de narcolepsia en los perros (3,4), cuando comienza la verdadera etapa de investigaciones sobre los aspectos genticos de la enfermedad, tanto en su vertiente gentica pura como en el anlisis de rboles familiares.

La narcolepsia con anterioridad escasamente era considerada como un sntoma de alguna otra enfermedad, puesto que no haba mucho conocimiento sobre la condicin neurolgica y gentica de las personas, de tal forma, no haba sido elevada al nivel de importancia que tena como enfermedad propiamente dicha y no ligada a otros padecimientos neurolgicos o de alguna otra parte del cuerpo que se caracterizase por una sintomatologa similar o que dentro de la propia abarcase la sintomatologa del individuo que sufre de narcolepsia.

Por esta razn los antecedentes e investigaciones propiamente dichas, pues son muy escasas, casi nulas. Debido principalmente a lo ya expuesto y a la relativa rareza de la enfermedad, puesto que tiene un nivel epidemiolgico bastante reducido, tan slo fracciones de uno por ciento.

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2. MARCO TERICO

La narcolepsia tambin conocida como sndrome de Gelineau, es un trastorno neurolgico, no una enfermedad mental. La narcolepsia es una enfermedad que consiste en una alteracin en la generacin y organizacin del sueo.

Normalmente, cuando un individuo est despierto, las ondas cerebrales muestran un ritmo regular. Cuando una persona duerme, stas se vuelven ms lentas y menos regulares. Este estado se llama sueo sin movimiento ocular rpido (non-rapid eye movement o NREM sleep). Despus de ms o menos una hora de sueo NREM, las ondas cerebrales comienzan a mostrar un patrn ms activo nuevamente, aun cuando la persona se encuentra en sueo profundo. Este estado de sueo, llamado de movimiento ocular rpido ( rapid eye

movement o REM), es cuando los sueos ocurren.

En la narcolepsia, el orden y longitud de los periodos de sueo NREM y REM estn perturbados, con el sueo REM ocurriendo al inicio del sueo en lugar de que sea despus de un periodo NREM. Por ende, la narcolepsia es un desorden en el que el sueo REM ocurre en momentos anormales.

Adems, algunos de los aspectos de sueo REM que normalmente ocurren slo durante el sueo (falta de control muscular, parlisis de sueo, y sueos
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vvidos) ocurren en otros momentos en las personas con narcolepsia. Por ejemplo, la falta de control muscular ocurrira durante el estado de alerta en un episodio catapljico. Los sueos vvidos ocurriran mientras se comienza a dormir o al despertar.

En la narcolepsia, el cerebro no pasa por fases normales de somnolencia y sueo profundo sino que se va directamente (y sale de) sueo REM. Esto lleva aparejadas varias consecuencias:

El sueo nocturno no incluye suficiente sueo profundo, as que el

cerebro trata de compensar ese dficit durante el da.

Los narcolpticos caen rpidamente en lo que parece un sueo muy

profundo.

Despiertan sbitamente y se pueden encontrar desorientados.

Tienen sueos muy vvidos, que comnmente recuerdan.

Tras el descubrimiento de su asociacin con el haplotipo HLA DR2,DQ1, han sido muchas las investigaciones encaminadas a dilucidar una relacin etiopatognica. Se ha demostrado que el alelo DQB1*0602 es un marcador ms sensible de narcolepsia que el DRB1*1501, y parece que se asocia a la presencia y gravedad de la cataplejia, pero no a la intensidad de la hipersomnia.

Sin embargo, la verdadera causa de la enfermedad todava no se conoce, pensndose que deben existir otros factores genticos ajenos al complejo mayor de histocompatibilidad y ciertos factores ambientales en su fisiopatologa. Tampoco se ha podido confirmar ningn signo inflamatorio en los pacientes que
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indique una etiopatogenia autoinmune o disinmune, pese a ser la enfermedad con la relacin ms estrecha conocida con el sistema HLA. Dos hiptesis pueden explicar la relacin del sndrome con su haplotipo de susceptibilidad: o existe un proceso autoinmune circunscrito al cerebro todava no demostrado, o bien un gen no inmunolgico en desequilibrio de ligamiento con ese locus HLA es el que provoca la susceptibilidad para sufrir narcolepsia-cataplejia.

La causa de esta enfermedad es desconocida, aunque todos los pacientes estudiados presentan haplotipos HLA especficos, lo que sugiere un

origen gentico. La narcolepsia aparece con la misma frecuencia en ambos sexos; algunos pacientes tienen antecedentes familiares del trastorno. Se ha reconocido un vnculo significativo entre ste y alelos especficos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Se observa una asociacin especialmente fuerte con HLA-DR2, es decir, con el alelo 2 del locus HLA-DR.

Los individuos con el marcador DRB1*1501 (alelo ms especfico del antgeno DR2) tienen una probabilidad de desarrollar la enfermedad muy superior a la de los que carecen del mismo: se ha establecido que tal probabilidad es cien veces mayor en las personas con DR2 respecto de aquellas sin DR2 (riesgo relativo aproximado). Ms recientemente, las investigaciones se han centrado en otros alelos especficos de HLA (sobre todo, DQB1*0602 y DQA1*0102), los cuales tambin predisponen para la enfermedad (y lo hacen en forma ms significativa que DR2).

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Asimismo, se han reportado hallazgos consistentes con un patrn de herencia dominante (con penetrancia incompleta) de un hipottico gen de

susceptibilidad para la enfermedad. Se han sealado, en particular, tres loci del mapa gentico asociados con la narcolepsia:

En 21q22.3 NLC1A, Narcolepsy candidate region gene 1A. En 17q21 HCRT, OX Hypocretin. En 4p13-q21 NRCLP2 Narcolepsy 2.

Con todo, la verdadera causa de la enfermedad sigue sin conocerse, y se piensa que deben intervenir otros factores. La homocigosidad para el alelo DQB1*0602 aumentara la susceptibilidad para padecer la enfermedad pero no su gravedad. Tampoco se ha podido verificar para este trastorno un comportamiento fisiopatolgico similar al de las enfermedades autoinmunes clsicas, pese a que stas se asocien menos al HLA que la propia narcolepsia.

El sistema HLA Creemos necesario hacer un breve recordatorio acerca del concepto, localizacin y funcin del sistema HLA, para comprender mejor sus posibles implicaciones en la fisiopatologa de la narcolepsia.

El sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) se compone de varios genes alojados en el brazo corto del cromosoma 6 que codifican los antgenos que se
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expresan en la superficie de las clulas implicadas en el rechazo de transplantes heterlogos; por ello se les conoce como genes y antgenos de histocompatibidad. El trmino "complejo mayor de histocompatibilidad" se refiere a los genes y a las protenas que codifican de esta regin cromosmica.

Este sistema HLA (trmino internacionalmente aceptado para denominar al complejo mayor de histocompatibilidad de los humanos) est, a su vez, formado por tres regiones que producen molculas especficas. Las molculas de clase-I se expresan en prcticamente todas las clulas y se producen en tres loci, HLA-A, HLA-B y HLA-C.

Las molculas de clase-II slo se expresan en los linfocitos-B, linfocitos-T activados y en algunos monocitos, y se componen de dos cadenas (a y b ) polipeptdicas que son el producto de varios genes estrechamente relacionados que, en conjunto, se conoce como regin HLA-D. Las molculas de clase-III son, entre otras, los factores B, C2 y C4 del complemento; por eso, se conoce como complotipo a un determinado haplotipo de molculas de clase-III. Por otra parte, tambin se alojan dentro del sistema HLA de clase III los genes de otras protenas relacionadas o no con la inmunidad, como el TNFa , TNFb y Hsp.

Se han identificado varios subtipos de molculas de clase-II. Los primeros que se reconocieron fueron los antgenos DR y posteriormente los DQ y DP, cuyos genes se alojan en subrregiones homnimas del cromosoma 6. Los genes A codifican las cadenas a y los genes B las cadenas b . La denominacin de los
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diferentes genes sigue esta nomenclatura; por ejemplo, el gen DRB1 es uno de los 9 subtipos de genes DRB y codifica un determinado tipo de cadena b . Se ha establecido la identidad individual de cada uno de estos subtipos, y se conoce la secuencia de nucletidos de cada una de sus respectivas cadenas.

Los genes HLA de clase-II se caracterizan por su gran polimorfismo, dado que se trata de un sistema polignico y poliallico. Otras de sus propiedades son la transmisin codominante y la expresividad completa. Por serologa, se han identificado 24 antgenos DR, 9 DQ y 6 DP, pero gracias al uso de herramientas genticas de mayor definicin, el nmero de alelos conocidos es mucho mayor. Todos estos genes presentan una gran homologa en su secuencia de nucletidos, y sus regiones hipervariables pueden diferenciarse en tan slo un nucletido.

Mientras que los linfocitos-B y los linfocitos-T activados expresan los tres subtipos de molculas de clase-II, los antgenos DQ slo se expresan en el 10% a 40% de los monocitos, los cuales s expresan los antgenos DR y DP en su totalidad. Estos antgenos participan en la presentacin de molculas antignicas extraas al organismo, pero tambin en el reconocimiento de molculas propias; no en vano, los antgenos HLA de clase-II estn implicados en diversas enfermedades autoinmunes y disinmunes. Paradjicamente, y aunque la narcolepsia sea la enfermedad con la mayor relacin conocida con el sistema HLA, no se ha conseguido hasta la fecha demostrar ninguna prueba definitiva sobre la participacin de la inmunidad en su fisiopatologa.

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Narcolepsia animal En 1975, tras las primeras descripciones de narcolepsia en perros y gatos (3,4) se estableci, en la Universidad de Stanford, una colonia de perros labrador y doberman narcolpticos. Se dispona ya de un excelente modelo animal de narcolepsia y comenzaron las investigaciones sobre la fisiopatologa y gentica de la narcolepsia, llegndose 10 aos despus al descubrimiento de su relacin con el haplotipo HLA DR2,DQ1.

Los estudios genticos en el modelo canino de narcolepsia se llevaron a cabo mediante el cruzamiento de diferentes razas, siendo los labrador y los doberman los nicos cuyos cachorros desarrollan la enfermedad, segn un modelo autosmico recesivo. La narcolepsia canina se caracteriza por ataques de cataplejia y, en menor grado, por somnolencia excesiva. Los cachorros padecen cataplejia antes de los 4 meses de vida.

Sin embargo, la narcolepsia canina no parece asociarse al sistema homlogo DLA (Dog Leukocyte Antigen), sino a un gen autosmico recesivo con penetrancia completa denominado ms tarde canarc-1, de gran homologa con el gen humano de la cadena m de las inmunoglobulinas. No se ha demostrado la asociacin de esta regin genmica humana con la narcolepsia. Otro animal en el que se han descrito casos familiares de narcolepsia es el caballo miniatura.

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Narcolepsia y autoinmunidad Se ha verificado una asociacin del antgeno DR2 con las siguientes enfermedades: lupus eritematoso sistmico en japoneses, diabetes mellitus tipo 1, esclerosis mltiple, sndrome de Goodpasture, nefropata IgA en caucasianos, uvetis intermedia y, por supuesto, narcolepsia; sin embargo, es esta ltima la nica en la que no se han demostrado estigmas biolgicos inflamatorios, presentes en mayor o menor medida en el resto de las enfermedades.

Pese a la estrecha relacin de la narcolepsia con el sistema HLA, la presencia de antgenos HLA DR2 en el cerebro humano y las caractersticas autoinmunes de muchas enfermedades asociadas al HLA, todas las

investigaciones llevadas a cabo para demostrar la hiptesis autoinmune de la narcolepsia han sido vanas.

Siguiendo a Billiard se pueden plantear dos hiptesis no excluyentes entre s sobre la relacin de la narcolepsia con el haplotipo DR2,DQ1: o bien existe un crptico proceso autoinmune subyacente en la fisiopatologa de la enfermedad an no descrito (por ejemplo, sutilmente circunscrito al cerebro), o bien un gen no inmunolgico que se encuentra en desequilibrio de ligamiento con ese locus HLA es el que realmente induce la susceptibilidad para sufrir narcolepsia.

El nico hecho a favor de la primera hiptesis es que la mayora de las enfermedades asociadas al sistema HLA, y ms an las asociadas al HLA DR2, presentan signos inflamatorios demostrables con las tcnicas de diagnstico
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actuales, y no se puede descartar que la narcolepsia no los tenga, dado que podra tratarse de una exquisita afectacin autoinmune o disinmune no demostrada de la gla o de los neurorreceptores centrales.

El estudio de la inmunidad humoral y celular en sangre perifrica de los narcolpticos no ha revelado aparentes alteraciones, y tampoco se han demostrado alteraciones inmunolgicas intratecales. Roushdy estudiaron un caso de narcolepsia DR2 negativa con una mutacin en el segundo exn del alelo DRB1, originando un nuevo alelo del grupo DR8. Comentan que el producto proteico del alelo mutado podra tener implicaciones sobre el sistema inmune.

Narcolepsia y sistema HLA Honda fueron los primeros que comunicaron la asociacin de la narcolepsia con el sistema HLA, concretamente con el antgeno Bw35. Un ao despus, en 1984, Seignalet y Billiard mencionaron una posible asociacin con el antgeno HLA B7 en pacientes caucasianos.

Posteriomente se describi la asociacin entre la narcolepsia y el haplotipo DR2,DQ1 (6-8). Estos dos alelos estn en desequilibrio de ligamiento con el antgeno Bw35 en la poblacin oriental y con el B7 en la caucasiana, es decir, stos ltimos aparecen asociados al haplotipo DR2,DQ1 con ms frecuencia de la que cabra esperar por los sobrecruzamientos estocsticos durante la primera fase de la meiosis, y de ah su mayor frecuencia de aparicin en los pacientes narcolpticos.
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Con el desarrollo de anticuerpos ms especficos se pudo discriminar dos subtipos del antgeno DR2, el DR15 y el DR 16, y tambin del antgeno DQ1, el DQ5 y el DQ6 (utilizando la nomencaltura de la Organizacin Mundial de la Salud de 1989). Se suele hablar de forma indistinta de DR2,DQ1 y DR15,DQ6, aunque se comprende que la segunda es una forma ms especfica de la primera. Hasta hace unos aos, las molculas HLA se detectaban serolgicamente, mediante antisueros o anticuerpos monoclonales, pero los avances en gentica molecular han propiciado un conocimiento ms profundo de los aspectos genticos de la narcolepsia relacionados con el HLA.

La hibridacin de secuencias especficas de oligonucletidos (oligotipaje) con material gentico amplificado por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha permitido conocer que los antgenos HLA DR2 y DQ1 (DR15 y DQ6) se corresponden con los alelos DRB1*1501, DRB5*0101, DQA1*0102 y DQB1*0602 de los sujetos narcolpticos.

Por otra parte, usando el anlisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin (RFLP) se demostr la ausencia de diferencias genticas entre los narcolpticos y los controles sanos con similares antgenos HLA-D (28,29). Las tcnicas de secuenciacin de nucletidos tampoco han podido establecer diferencia alguna entre los diversos genes DR y DQ implicados en los narcolpticos respecto a los controles sanos DR15 y DQ6, con excepcin del caso de Roushdy.

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Debido a las diferencias intertnicas en el grado de desequilibrio de ligamiento de los loci DR y DQ, la asociacin de los antgenos DR2 y DQ1 (y de sus alelos ms especficos) con la narcolepsia vara en las diferentes razas. Prcticamente el 100% de los pacientes japoneses tienen el haplotipo DR2,DQ1, que slo est presente en el 60% de los negros americanos narcolpticos.

Esta asociacin tambin se ha demostrado en los pacientes caucasianos (en Norteamrica y en Europa Occidental), en el 95% a 98% de todos los casos (6,9,34-37). Despus, se ha constatado en todas etnias que el alelo DQB1*0602 es un marcador ms sensible de narcolepsia que el DRB1*1501 (9,10,38-42). Slo el 60% de los norteamericanos de origen africano son DRB1*1501 (frente al 96%98% de caucasianos), mientras que el 100% son DQB1*0602. Tales

observaciones confirman una localizacin de la susceptibilidad a la enfermedad en la regin DQ ms que en la regin DR.

Las ulteriores investigaciones efectuadas sobre las implicaciones clnicas del HLA DQB1*0602 han originado interesantes conclusiones. Mignot en un

estudio de 509 pacientes narcolpticos con y sin cataplejia, segn criterios de la ICSD, han observado que el DQB1*0602 es un marcador asociado con la presencia, sntomas tpicos e intensidad de la cataplejia, y que la frecuencia de aparicin de este marcador disminuye paralelamente a la menor intensidad de la cataplejia y ms an si sta no se presenta. Sin embargo, en los pacientes con cataplejia leve, atpica o ausente, la frecuencia de aparicin del alelo DQB1*0602 es significativamente mayor (40-60%) que los controles tnicamente pareados
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(24%). Respecto al subgrupo DQB1*0602 negativo, no encuentran ninguna asociacin secundaria con el HLA, sugiriendo que puede tratarse de una poblacin de narcolpticos con un mecanismo etiolgico diferente.

Concluyen diciendo que sus resultados pueden explicarse por un aumento de la heterogeneidad de la enfermedad en el grupo sin cataplejia o por un efecto directo del HLA DQB1*0602 en la expresin clnica del sndrome narcolptico. En una reciente publicacin, Pelin han comunicado en otro estudio realizado con la cohorte anterior, comparando a los pacientes DQB1*0602 positivos homocigotos con los heretocigotos, que la homocigosidad para el alelo DQB1*0602 aumenta la susceptibilidad para la hipersomnia pero no su gravedad. Recientemente, Mignot han evaluado las frecuencias de aparicin de alelos no-DQB1*0602, encontrando que DQB1*0301 se comporta como un marcador de susceptibilidad en heterocigosis con DQB1*0602.

Narcolepsia familiar La incidencia de la narcolepsia es generalmente espordica, aunque un porcentaje variable de los casos se agrupan en familias de al menos dos narcolpticos, entre el 5% y el 10% si se consideran todos los familiares y entre el 2% y el 5% si se incluyen unicamente los de primer grado. La existencia de un paciente en la familia aumentara el riesgo de sus parientes de primer grado para sufrir la enfermedad unas 40 veces. Los datos que se desprenden del estudio de los casos familiares apoyan la hiptesis de que la causa de la narcolepsia es multifactorial, con una base
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gentica que incluira al menos dos genes, uno relacionado con el sistema HLA y otro independiente del complejo mayor de histocompatibilidad, pero con una gran influencia de factores ambientales no genticos.

Narcolepsia HLA DR2 negativa El nico grupo de estudio que ha encontrado un asociacin entre el HLA DR2 y la enfermedad en el 100% de los casos ha sido el japons (31,47,48). Esta categrica cifra se debe, sin duda, a la pureza de los criterios clnicos utilizados y a las peculiaridades raciales de la poblacin estudiada. El porcentaje desciende ligeramente en pacientes caucasianos, en quienes la asociacin se cumple en un 98% a 95% de los casos y an ms en los americanos de raza negra, hasta aproximadamente el 60% (6,9,34-37).

Se sabe que la asociacin es menor si no se considera a la cataplejia como un criterio diagnstico necesario, pero tambin que existen pacientes con cataplejia y haplotipo HLA DR2,DQB1*0602 negativo, cuyo estudio es, a todas luces, del mximo inters, pues presupone la existencia de otro gen o genes de susceptibilidad distintos a los alelos hasta ahora mejor conocidos que, probablemente, se encuentren fuera del complejo mayor de histocompatibilidad. Curiosamente, la frecuencia de casos DR2 y DQB1*0602 negativos aumenta cuando el grupo de referencia son las familias de narcolpticos, y se sabe de familias con pacientes positivos y negativos para estos marcadores dentro de la misma parentela, datos que acrecientan la sospecha de la implicacin de otros genes.

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Segn Mignot, la existencia de narcolepsia asociada al HLA DQB1*0602 y de narcolepsia DQB1*0602 negativa se podra explicar con un modelo dual, es decir, se tratara de enfermedades fenotpicamente parecidas pero

genotpicamente diferentes. Una de las lneas ms importantes de investigacin en la actualidad es la bsqueda de ese "eslabn perdido" mediante la seleccin de genes candidatos.

La pistas que ofrece el modelo animal de narcolepsia son de gran valor, y se ha centrado el inters en ciertos genes de las inmunoglobulinas y en los genes de los receptores de dopamina y en el colinrgico nicotnico. Challamel proponen que, en ausencia de HLA DR2, comienzo de la clnica en edad infantil y cuando los ataques de cataplejia son anormalmente frecuentes (a veces hasta -status cataplecticus-), se debe pensar en una narcolepsia sintomtica. Se han documentado casos de lesiones dienceflicas y pontinas, tumores cerebrales en la regin del tercer ventrculo y encefalitis que, sindrmicamente, son indistinguibles de la narcolepsia-cataplejia, aunque muchos de los casos no estn bien estudiados.

Narcolepsia asociada a otras enfermedades Se han publicado unas pocas referencias sobre casos espordicos y familiares de sndrome narcolptico asociado a otras enfermedades. El inters de estos casos, especialmente si son familiares y el sndrome narcolptico se asocia

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a otra enfermedad con base gentica ms o menos conocida, es utilizar a esta ltima como pista para ahondar en el estudio gentico de la narcolepsia.

Sin embargo, las asociaciones descritas son muy dispares y los casos son espordicos o en el seno de familias aisladas, no siendo posible extraer ninguna conclusin vlida desde el punto de vista gentico. En ocasiones, la clasificacin de los sntomas como narcolepsia o cataplejia est poco documentada o es artificiosa, dificultando an ms la interpretacin de tales asociaciones.

Dentro de esta categora, encontramos las siguientes asociaciones: narcolepsia y esclerosis mltiple; cataplejia aislada y esclerosis mltiple; narcolepsia, temblor esencial, nistagmus congnito y ulcus duodenal, de herencia autosmica dominante; narcolepsia y sndrome de Turner; narcolepsia y lupus eritematoso; narcolepsia, sordera y ataxia cerebelosa, de herencia autosmica dominante, caso en el que no se demostr ni HLA DR2 ni aumento de las repeticiones del triplete (CAG)n; cataplejia aislada y enfermedad de Norrie, de herencia recesiva ligada al X; narcolepsia, cataplejia, o ambos, y enfermedad de Niemann-Pick de tipo C, de herencia autosmica recesiva; cataplejia y sndrome de Prader-Willi, enfermedad que en la mayora de los casos se demuestra una deleccin 15q11 en el cromosoma 15.

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DIAGNSTICO. Criterios diagnsticos El principal criterio diagnstico de la narcolepsia es la ESD, seguida de la catapleja entre otros. Estos criterios varan en las 2 formas de narcolepsia, narcolepsia con catapleja y narcolepsia sin catapleja, segn la segunda edicin de la ICSD de la American Academy of Slepp Medicine del ao 2005 (Tabla 1). Segn esta clasificacin el diagnstico parece sencillo, pero estn descritos porcentajes significativos de errores diagnsticos y los porcentajes de diagnsticos correctos se acercan al 55% en el mejor de los casos.

La narcolepsia puede ser diagnosticada mediante procedimientos mdicos especficos: el diagnstico de la narcolepsia es fcil si todos los sntomas de la enfermedad estn presentes. Sin embargo, cuando los sntomas de sueo REM disociados como la catapleja son leves, se sugiere la realizacin de una
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polisomnografa nocturna, seguida por la prueba de latencia mltiple del sueo (MSLT).

Esta prueba, se realiza en una clnica de trastornos del sueo, y confirmar la somnolencia durante el da, cuando muestre una latencia de sueo corto que suele ser de menos de 5 minutos, as como una latencia anormalmente corta antes del primer perodo REM (SOREMPs). Otras causas de somnolencia durante el da, tales como la apnea del sueo o los movimientos peridicos de las piernas, tambin se pueden excluir gracias a esta prueba.

Clsicamente, el diagnstico de narcolepsia requera la presencia de la ttrada narcolptica, formada por:

Excesiva somnolencia diurna Catapleja Alucinaciones hipnaggicas y/o hipnopmpicas Parlisis del sueo

Los ltimos tres sntomas de esta ttrada son manifestaciones de una regulacin anmala del sueo REM (Rapid Eye Movement, en

espaol: movimiento ocular rpido) que es inherente al sndrome. Todos los pacientes con narcolepsia presentan una somnolencia diurna verificable de forma objetiva, aunque los otros tres sntomas aparecen de forma variable. Slo un 10% de los pacientes narcolpticos presenta la ttrada sintomtica completa. El 80% de

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los enfermos presentan catapleja en algn grado, y un porcentaje menor presentan alucinaciones hipnaggicas, parlisis del sueo o ambas.

Otros sntomas asociados pueden ser tiles para el diagnstico, aunque carecen de especificidad. Los antecedentes de conducta automtica durante el despertar (un estado de trance durante el cual persisten las conductas motoras sencillas) permiten corroborar la presencia de somnolencia diurna, aunque no tienen especificidad mayor. Los pacientes con narcolepsia sealan con frecuencia una interrupcin grave del sueo nocturno.

Los antecedentes familiares son importantes para la valoracin de un paciente con somnolencia diurna excesiva. La observacin cuidadosa de los hijos y hermanos de los pacientes con narcolepsia, sobre todo de los que tienen edad tpica de inicio (segundo decenio de vida), puede permitir un diagnstico rpido.

El diagnstico de narcolepsia en un enfermo con antecedentes sugestivos depende de: 1) la verificacin objetiva de la somnolencia diurna excesiva utilizando el test de latencia mltiple del sueo (TLMS) tras el registro de sueo nocturno, y 2) la comprobacin de una regulacin anmala del sueo REM demostrada con comienzo del sueo REM en los primeros diez minutos del comienzo del sueo, ya sea durante el registro nocturno, o bien mediante una o ms determinaciones del TLMS.

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En la actualidad es la prueba complementaria bsica para el diagnstico con un nivel de evidencia I-II. Mide la tendencia al sueo y la aparicin o no de sueo REM. Consiste en 5 siestas de 20 minutos cada una con intervalos de 2 horas, previo estudio polisomnografico, en el que se registran canales de electroencefalografa, electrooculograma, electromiograma de mentn y

electrocardiograma. Los pacientes no deben realizar el da anterior actividades de gran esfuerzo y se deben retirar los medicamentos estimulantes y supresores de REM 2 semanas antes.

El resultado del test se considera como patolgico si la latencia de sueo es menor o igual a 8 minutos y la presencia de dos o ms entradas en REM. En los narcolpticos la latencia media es de 3,1+/- 2,9 minutos siendo en el 60% menor de 5. Adems un 15% de los pacientes no tienen sueo REM.

El TLMS segn las ltimas recomendaciones es aconsejable en la narcolepsia con catapleja e imprescindible en la narcolepsia sin catapleja. Repetir el TLMS puede estar indicado en las siguientes situaciones: Nivel I-II. - Cuando el test inicial esta artefactado o no es valorable por no realizarse en las condiciones apropiadas. - Cuando el test es ambiguo o inenterpretable. - Cuando se sospecha narcolepsia en el paciente pero la realizacin muy precoz del test no proporciona confirmacin.

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El mdico llevar a cabo un examen fsico y ordenar un anlisis de sangre para descartar trastornos que puedan causar sntomas similares. Las afecciones que pueden causar somnolencia excesiva abarcan:

Insomnio y otros trastornos del sueo Sndrome de las piernas inquietas Convulsiones (crisis epilpticas) Apnea del sueo Otras enfermedades psiquitricas, mdicas o del sistema

nervioso

Otras pruebas complementaras podran ser: Polisomnografa (PSG) La PSG, adems de ser un requisito previo al TLMS para asegurar una buena eficiencia de sueo, permite descartar otros trastornos del sueo que causen ESD o que se asocian esta patologa, fundamentalmente el sndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueo (SAHS), mostrndonos adems la fragmentacin del sueo nocturno, la presencia de mayor sueo superficial principalmente fase 1 y la baja eficiencia de sueo con despertares frecuentes.

En la narcolepsia lo especfico en la PSG es una latencia de REM menor de 20 minutos en el 40-50% de los pacientes y una latencia de sueo menor de 10 minutos. Adems, es importante evitar el uso de estimulantes o antidepresivos que pueden llevar a falsos positivos tanto en la PSG como en el TLMS.

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Solo en el caso de agravamiento de los sntomas o aparicin de otros nuevos debe contemplarse la realizacin de otra PSG, que no est indicada en la evaluacin de respuestas a tratamientos en genera.

Medidas en lquido cefalorraqudeo (LCR) de Hcrt1 Se miden los niveles de Hcrt 1 porque adems de ser la ms especfica es la nica que se puede determinar. Es una tcnica no estandarizada de la que no se dispone en todos los centros. Se considera diagnstica cuando es inferior a 110 pg/ml, siendo prcticamente inexistente en el LCR de pacientes narcolpticos. Los resultados entre 110 y 200 pg/ml son inciertos. Es muy especfica en pacientes narcolpticos con catapleja (99%) pero la sensibilidad es baja (16%) en casos sin catapleja o con catapleja atpica. Adems puede estar alterada en otras patologas como el sndrome de Guillain Barre.

No es sensible a frmacos psicotrpicos u otros trastornos del sueo comunes. Las principales indicaciones son TLMS dudosos y en nios a quienes no se les puede realizar un TLMS. Tambin se puede realizar a pacientes con diagnstico reciente de narcolepsia con catapleja con TLMS negativos, pacientes que no pueden suspender los tratamientos psictropos y fallos en el tratamiento.

Tipificacin HLA-DQ para DQB 1*0602 Estos alelos son positivos en el 90% de pacientes con narcolepsia con catapleja, y en el 70% en narcolepsia familiar. Pero en narcolepsia sin catapleja
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disminuye al 40% y se da en un 24% de pacientes normales por lo que su especificidad es muy baja, del 8% al 38%. Esta tcnica no est incluida en los criterios diagnsticos de narcolepsia.

Diagnstico diferencial Patologas que cursan con ESD - Hipersomnia idioptica (HI). ESD sin otra causa que lo justifique. Su principal diferencia con la narcolepsia sin catapleja es que sus siestas no son reparadoras. En el TLMS la latencia de sueo es menor de 10 minutos sin ser tan bajas como en la narcolepsia y no hay entradas en REM. Respecto a la PSG es normal y existe poca asociacin con el HLA. En la HI recientemente se ha incorporado como sntoma sugestivo en el ICSD-2 la dificultad prolongada en el despertar por la maana y un sueo nocturno prolongado mayor de 10 horas.
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Sndrome

de

apnea-hipoapnea

obstructiva

del

sueo

(SAHS).

Caracterizado por ESD, trastornos cognitivos, respiratorios, cardiacos, metablicos o inflamatorios secundarios a episodios repetitivos de obstruccin de la va area superior en el sueo. En el TLMS puede haber latencias de entrada en sueo inferiores a 5 minutos y 2 o ms entradas a REM. Su prevalencia es mayor en narcolpticos. Otros trastornos respiratorios pueden asociar ESD, como el sndrome de hipoventilacin alveolar central, sndrome de hipoventilacin por obesidad, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

- Trastornos del ritmo circadiano. El trastorno de retraso o de adelanto de la fase del sueo entre otros descritos en la ICSD-2.

- Movimiento peridico de las piernas. Esta patologa produce frecuentes despertares que inducen una ESD. Su prevalencia aumenta en los narcolpticos.

- Sndrome de Kleine-Levin. Es un sndrome autosmico dominante que cursa con ESD, hiperfagia y conducta sexual desinhibida.

- Alteracin del comportamiento por sueo insuficiente.

- Distrofia miotnica de Steinert tipo I. Presentan ESD hasta en un 77%, algunos por SAHS o hipoventilacin alveolar crnica. Sin embargo, el hecho de
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que la ESD no siempre desaparece al corregir estos trastornos ha sugerido un origen central por alteraciones del sistema hipotlamo-hipfisis con disminucin de la hipocretina. Estos pacientes presentan alteraciones del REM en TLMS.

- Insomnio letal familiar. Enfermedad prinica que cursa con alteraciones del ciclo sueo/vigilia produciendo prdida progresiva del sueo, periodos breves de ESD y prdida del ritmo circadiano, asocindose a alucinaciones complejas, y entradas sbitas en REM.

- Somnolencia de causa psiquitrica. El 10% de los pacientes que consultan por somnolencia diurna excesiva presentan una patologa psiquitrica,

principalmente psicosis, procesos adaptativos, ansiedad y depresin.

Patologas que cursan con catapleja - Narcolepsia secundaria. Ataques de sueo y catapleja con o sin los dems sntomas de la narcolepsia secundarios a lesiones estructurales en diencfalo y tronco enceflico superior y en ocasiones a trauma craneoenceflico. La presencia de otros sntomas de afectacin del SNC indican una narcolepsia secundaria.

- Encefalitis paraneolsica anti Ma2. Etiologa autoinmune. En ocasiones con catapleja y disminucin de la hcrt 1 en posible relacin a dao hipotalmico.
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- Sndrome de Prader Willi. Enfermedad gentica que se caracteriza por obesidad, retraso mental, talla baja y hipotona pre y pos natal entre otros, presenta alteraciones en el funcionamiento del hipotlamo asocindose

ocasionalmente a episodios de catapleja y disminucin de los niveles de hcrt 1.

Enfermedad

de

Norrie

(ceguera

congnita

debida

displasia

vitreoretinianal ligada al cromosoma X que afecta solamente a varones) y sndrome de Moebius (enfermedad congnita caracterizada por falta de desarrollo del 6o y 7o par craneal) se asocian a dao a nivel cerebral medio y hipotalmico presentando en ocasiones episodios de catapleja like y trastornos del sueo.

- Enfermedad de Nieman Pick tipo C. Enfermedad de depsito graso por un trastorno gentico del metabolismo, que cursa con catapleja y disminucin de los niveles de Hcrt 1.

- Epilepsia. Ocasionalmente convulsiones subclnicas y la ESD por medicacin de pacientes epilpticos pueden confundirse con narcolepsias o viceversa, episodios de parlisis del sueo o parasomnias pueden confundirse con epilepsias.

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- Otros. La catapleja tambin debe diferenciarse de crisis atnicas, isquemia vertebrobasilar en forma de prdida sbita del equilibrio (dropattacks), sncopes, lipotimias y parlisis hiper o hipopotasmicas.

EPIDEMIOLOGA

La narcolepsia con catapleja tiene una incidencia similar en ambos sexos, su prevalencia vara segn muchos estudios desde 25 y 50 por cada 100.000 habitantes6 hasta 20 a 260 por cada 100.00 habitantes, estimada por asociaciones de pacientes. Se sita entre la miastenia gravis (5-12,5 por cada 100.00 habitantes) y la esclerosis mltiple (60 a 100 por cada 100.000 habitantes). Se ha descrito mayor prevalencia en Japn, respecto a Europa, y muy baja en Israel. Esta variabilidad en los datos de prevalencia se explica por numerosos factores.

La edad de presentacin se da generalmente en dos grandes picos, uno mayor sobre los 15 aos de edad y otro en adultos jvenes sobre los 36 aos de edad, aunque puede presentarse en la infancia o en la quinta dcada. En general se considera que la narcolepsia es una enfermedad infradiagnosticada. En primer lugar por la variabilidad de su clnica (actualmente se reconoce la posibilidad de sufrir narcolepsia sin catapleja), y en segundo lugar por el retraso que suele haber en su diagnstico. El tiempo desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico suele ser aproximadamente de 10 aos, disminuyendo en pases con ms conciencia de la enfermedad.

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Los diagnsticos equvocos contribuyen tambin a este retraso. A todo esto se suma la no centralizacin de esta patologa, aunque estos pacientes son vistos por especialistas no siempre hay una adscripcin especfica de estos pacientes a un especialista concreto en patologa del sueo y en esta dispersin el diagnstico y el manejo de los pacientes se dificulta.

SINTOMATOLOGA Los cinco principales sntomas de la narcolepsia son la excesiva somnolencia diurna (ESD), la catapleja, la alteracin del sueo nocturno, las alucinaciones hipnaggicas y la parlisis del sueo. Slo el 10-15% de los pacientes presentan todos los sntomas.

Excesiva somnolencia diurna (ESD) Es un sntoma definitorio de la narcolepsia que est presente en el 100% de los pacientes y el primero en aparecer. Se manifiesta como ataques de sueo irresistibles, principalmente durante las actividades montonas y sedentarias. En ocasiones estos ataques se dan en situaciones inusuales como al caminar, hablar o conducir.

Su duracin suele ser de 20 minutos o menos. La principal caracterstica, que la diferencia de otras patologas, es que los ataques de sueo son reparadores permitindole reanudar sus actividades, aunque al poco tiempo reaparece la somnolencia. La ESD persiste durante toda la vida, diariamente,
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fluctuando en periodos de semanas o meses, aunque puede disminuir con la edad.

Catapleja Es el sntoma ms especfico de la narcolepsia. Se define como atonas musculares bilaterales (parciales o completas) sbitas, con conservacin de la conciencia, desencadenadas por emociones (risa, alegra, sorpresa, ira, etc.) que revierten de forma espontnea. La catapleja parcial se restringe a la prdida del tono de un grupo muscular especfico como cadas de la cabeza o mioclonas faciales.

Durante los episodios de catapleja se observa parlisis flcida, arreflexia y ausencia de respuesta a la estimulacin plantar que fisiopatolgicamente corresponden a la atona caracterstica del REM pero en vigilia. Los sntomas asociados pueden ser dificultad respiratoria, sudoracin, palpitaciones y ocasionalmente se superpone una actividad motora fsica a la atona muscular provocando fasciculaciones o temblores que pueden confundirse con

convulsiones, permaneciendo el paciente estable sin afectacin cardiovascular o respiratoria.

La catapleja se da aproximadamente en el 60-90% de los narcolpticos y puede debutar conjuntamente con la ESD o aparecer entre 1 y 20 aos despus con una media de 5-6 aos. Su frecuencia es variable y oscila desde un episodio

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al mes hasta ms de diez episodios al da de diversa intensidad, con una duracin de unos pocos segundos hasta unos minutos. Aunque excepcionalmente pueden repetirse durante varias horas o das, lo que se conoce como estado de mal catapljico, esta situacin se da principalmente en retiradas bruscas de medicacin anticatapljica.

Parlisis del sueo Su frecuencia oscila entre el 25-60% de los pacientes narcolpticos. Consiste en incapacidad generalizada para moverse o hablar durante el inicio del sueo o al despertarse, respetando musculatura ocular y respiratoria, sin prdida de la conciencia, lo que causa una gran ansiedad.

Al igual que la catapleja se considera una intrusin parcial del sueo REM en vigilia. Su duracin es de 20 a 30 segundos, es transitoria y cede espontneamente con estmulos al paciente. Puede darse en sujetos sanos con o sin antecedentes familiares de parlisis de sueo o narcolepsia.

Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas Se producen en el 30-65% de los pacientes. Son fenmenos

pseudoalucinatorios generalmente visuales seguidos de auditivos y cinestsicos (sensacin de que alguien le toca). Usualmente se reconocen como irreales,
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presentndose

en

la

transicin

vigilia-sueo

(hipnaggica),

al

despertar

(hipnopmpica) o en siestas diurnas y no suelen durar ms de un minuto.

Episodios de comportamiento automtico Su prevalencia estimada es alrededor del 40%. Son acciones

semideliberadas (lenguaje y escritura inapropiado, colocar objetos en lugares equivocados o la conduccin de un vehculo sin conocer exactamente el destino) con posterior amnesia parcial o total, que se dan en los estados de somnolencia que preceden a los ataques de sueo. Su duracin suele ser de minutos, aunque a veces duran ms de una hora.

Sueo nocturno fragmentado Afecta aproximadamente al 75% de los pacientes, considerndose tambin uno de los principales sntomas. En estos pacientes la cantidad total de sueo en 24 horas es igual a la de cualquier persona pero su calidad es distinta. Tienen un sueo superficial debido a despertares frecuentes breves, sin que el paciente sea consciente de ello, aunque a veces pueden durar hasta una hora.

Otras patologas asociadas como la apnea del sueo, algunas parasomnias como el trastorno de conducta del sueo REM (TCR), el sonambulismo y los movimientos peridicos de las piernas (MPP) contribuyen a la fragmentacin del sueo. En general no tiende a mejorar espontneamente con el tiempo.

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Otros sntomas de la enfermedad Son menos especficos, no esenciales para el diagnstico, entre ellos el trastorno de conducta REM (TCR), parasomnia que se caracteriza por la prdida de la atona muscular caracterstica del sueo REM, con actividad del sistema motor de carcter violento y agresivo. En los narcolpticos los episodios de TCR son menos violentos y su edad de inicio es ms baja (25 a 30 aos) ayudando a predecir la narcolepsia en una tercera parte de los pacientes. Otros sntomas adicionales son la cefalea, las dificultades de memoria y concentracin y la depresin.

TRATAMIENTO Hasta hace poco los diferentes tratamientos se dirigan a controlar por separado cada uno de los sntomas. Recientemente las nuevas directrices europeas y de la Asociacin Americana de Medicina de Sueo (AASS) (Tabla 3) incorporan nuevos frmacos capaces de controlar los principales sntomas de la narcolepsia. A continuacin se exponen las guas de la Federacin Europea de Sociedades Neurolgicas (EFNS).

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Directrices en el tratamiento de la ESD Estn autorizados en el tratamiento de la ESD como primera lnea, el modafinilo a una dosis de 100-400 mg/da, mximo 600 mg en 2 tomas. Sus posibles mecanismos de accin son la estimulacin adrenrgica alfa-1, interacciones en los sistemas dopaminrgicos o la participacin de mecanismos serotoninrgicos/GABArgicos (cido gamma-aminobutrico).

Sus principales efectos adversos suelen ser cefalea, nuseas y, en ocasiones, rinitis. Como segunda lnea est indicado el metilfenidato a una dosis de 10-60 mg/da. ste acta induciendo la liberacin de dopamina y sus efectos secundarios son la irritabilidad, hiperactividad, alteraciones del estado de nimo, cefalea, palpitaciones, sudoracin, temblores, anorexia e insomnio.

En la actualidad en Europa est siendo presentado el oxibato sdico (nivel B) para su autorizacin en todos los sntomas de la narcolepsia. Las guas americanas solo se diferencian porque indican como primera lnea, adems del modafinilo, el oxibato sdico con un nivel A de evidencia. Respecto a las medidas conductuales, las siestas diurnas, ya sean una nica siesta prolongada o cinco pequeas siestas distribuidas durante el da, el nivel de evidencia es B.

Directrices en el tratamiento de la catapleja y sntomas asociados al REM Las guas europeas indican el oxibato sdico como primera lnea. Este neurotransmisor/neuromodulador natural acta a travs de sus propios receptores
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o a travs de la estimulacin de los receptores GABA-B. Los efectos secundarios descritos son las nuseas, enuresis, despertares con confusin y cefalea. No se recomienda durante el embarazo.

La dosis inicial es de 4,5 g/noche dividida en 2 tomas iguales de 2,25 g, hasta un mximo de 9 g/noche con incrementos progresivos de de 1,5 g. En segunda lnea de tratamiento est indicado los antidepresivos tricclicos inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y/o serotonina como la clomipramina, a una dosis de 10-75 mg/da.

Los efectos adversos descritos consisten en acciones anticolinrgicas, como sequedad de boca, sudoracin, estreimiento, taquicardia, aumento de peso, hipotensin, dificultad miccional e impotencia. Otros antidepresivos de segunda lnea, como venlafaxina y reboxetina, no tienen evidencia contrastada de su eficacia. Respecto a las medidas conductuales se evitarn, siempre que sea posible, los desencadenantes conocidos. En las guas americanas no

recomiendan como segunda lnea la clomipramina sino los dems antidepresivos.

Directrices en el tratamiento de otros sntomas de la narcolepsia y manifestaciones asociadas - Alteraciones del sueo. El oxibato sdico es el nico capaz de aumentar el sueo profundo (nivel A), una vez se autorice para el tratamiento de todos los sntomas de la narcolepsia. Las benzodiazepinas u otros hipnticos pueden ser eficaces (nivel C).
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- Apnea obstructiva del sueo. No se ha documentado tratamientos del SAHS en narcolpticos. Sin embargo, estos pacientes no deben recibir un tratamiento diferente. Es importante tener en cuenta que el oxibato sdico puede inducir depresin respiratoria y apneas durante el sueo, aunque recientemente se ha descrito que su uso a corto plazo en pacientes con SAHS no genera efectos depresores respiratorios.

En general, se considera que, salvo en casos de SAHS severo, el oxibato sdico es un frmaco seguro. En la prctica se realiza una PSG nocturna al iniciar tratamiento con oxibato sdico para evidenciar la influencia que ste pueda tener en el SAHS del sujeto.

- Movimientos peridicos de las extremidades durante el sueo (MPES). Las guas recomiendan, como posiblemente eficaz, (Nivel B) la bromocriptina en MPES asociados con narcolepsia. En MPES no asociado a narcolepsia, tanto la levodopa como el clonacepam son posiblemente eficaces (nivel B).

- Parasomnias. Debido a la informacin existente es difcil establecer directrices diferentes a las recomendaciones convencionales de la narcolepsia.

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Futuro del tratamiento de la narcolepsia Los siguientes pasos son la bsqueda de frmacos que controlen todos los sntomas principales de la narcolepsia con eficacia demostrada a largo plazo. Existen tres tratamientos emergentes principales:

1.

Tratamientos

sintomticos

de

modulacin

endocrina/transmisora. Agonistas selectivos de la histamina (antagonistas H3), antagonistas de la hormona liberadora del crecimiento (GHRH), agonistas del gamma-hidroxibutirato (GHB) y agonistas del cido gammaaminobutrico tipo B (GABA-B).

2.

Tratamientos basados en la hipocretina. Agonistas de la

hipocretina y trasplantes celulares, orientados hacia la reposicin de hipocretina o incluso prevenir la prdida de neuronas que contienen este neuropptido.

3.

Tratamientos de base inmunitaria. Corticoides, Ig IV y la

plasmafresis.

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IMPACTO SOCIOECONMICO.

La narcolepsia es una enfermedad muy incapacitante y poco diagnosticada: el efecto de la narcolepsia en sus vctimas es devastador. Los estudios han demostrado que incluso los pacientes tratados con narcolepsia a menudo se ven afectados socialmente, sufriendo un deterioro en sus relaciones laborales, interpersonales, de ocio, y son ms propensos a sufrir accidentes.

Estos efectos son an ms graves que los efectos nocivos bien documentados de la epilepsia cuando se utilizan criterios anlogos para la comparacin. La gran mayora de pacientes narcolpticos siguen sin diagnosticar, y los diagnosticados lo son despus de muchos aos de lucha.

En un estudio reciente, se comprob que la media desde que aparecen los primeros sntomas y hasta que se realiza un diagnostico correcto es de 14 aos. Puesto que los sntomas de la narcolepsia suelen aparecer durante la adolescencia, esto significa que la mayora de los pacientes con narcolepsia se diagnostica demasiado tarde para evitar el impacto dramtico de la enfermedad en su desarrollo personal y profesional.

Esta patologa afecta de manera importante a los pacientes en sus relaciones personales y laborales, pudiendo ser causa de desempleo, prdida de autoestima y otros efectos. Segn diferentes estudios, la narcolepsia afecta ms a la calidad de vida que la enfermedad de Parkinson o la epilepsia.
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La narcolepsia es una afeccin de por vida (crnica). No se trata de una enfermedad mortal, pero puede ser peligrosa si los episodios ocurren al conducir un vehculo, operar una mquina o en actividades similares.

Normalmente, la narcolepsia se puede controlar con tratamiento. El hecho de tratar otros trastornos subyacentes del sueo puede mejorar los sntomas de esta afeccin.

Posibles complicaciones:

Dificultad para el desempeo en el trabajo. Dificultad con las actividades sociales. Lesiones y accidentes si los ataques ocurren durante las

actividades.

Efectos secundarios de los medicamentos utilizados para

tratar el trastorno.

MEDIDAS. Las personas que rodean a los narcolpticos deben tomar en cuenta que los episodios de sueo repentino, son comunes, por lo tanto no vale la pena alterarse cuando ellos lo sufran, puesto que son capaces de recuperar su estado normal paulatinamente, de esta forma se enuncian algunas medidas y precauciones. Mantener la calma.

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Si estn en un sitio pblico, moverle a algn lugar donde no interfiera con el resto o donde no se pueda hacer dao.

Si est en casa, esperar a que recobre el tono muscular. El narcolptico deber utilizar un collar o prenda que le identifique como vctima de esa enfermedad.

No realizar tareas o trabajos que puedan daarle cuando entre en estado de somnolencia.

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3. DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS cido desoxirribonucleico: frecuentemente abreviado como ADN, es un cido nucleico que contiene instrucciones genticas usadas en el desarrollo y funcionamiento de todos los organismos vivos conocidos y algunos virus, y es responsable de su transmisin hereditaria. Alelo: es cada una de las formas alternativas que puede tener un gen. Aminocido: es una molcula orgnica con un grupo amino (-NH2) y un grupo carboxilo (-COOH). Antigeno: es una sustancia que desencadena la formacin de anticuerpos y puede causar una respuesta inmunitaria. Apnea: asfixia. Atona: se refiere a un msculo que ha perdido su fuerza. Autosmico dominante: describe a uno de los patrones de herencia clsicos o mendelianos y se caracteriza por presentar el fenmeno de dominancia gentica para un determinado alelo de un gen cuyo locus se encuentra ubicado en alguno de los autosomas o cromosomas no determinantes del sexo. Cefalea: dolor de cabeza. Las clulas gliales (conocidas tambin genricamente como gla o neurogla): son clulas del sistema nervioso que desempean, de forma principal, la funcin de soporte de las neuronas; intervienen activamente, adems, en el procesamientocerebral de la informacin en el organismo. Clulas presentadoras de antigen: son un grupo diverso de clulas del sistema inmunitariocuya funcin es la de captar, procesar y, como su nombre los indica, presentar molculas antignicas sobre sus membranas para que sean reconocidos, en especial por linfocitos T. Codominancia: al fenmeno producido cuando un individuo expresa en su fenotipo tanto el carcter dominante como recesivo para una determinada caracterstica.

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Complejo mayor de histocompatibilidad: es una familia de genes ubicados en el brazo corto del cromosoma 6 cuyos productos estn implicados en la presentacin de antgenos a los linfocitos T . Crptico: Enigmtico, oscuro, difcil de entender: Cromosoma: a cada uno de los pequeos cuerpos en forma de bastoncillos que contienen la informacin gentica. Dominancia: es una relacin entre alelos de un mismo gen, en el que uno enmascara la expresin el fenotipo de otro alelo en el mismo locus. Dopamine: es una hormona y neurotransmisor producida en una amplia variedad de animales, incluidos tanto vertebrados como invertebrados. Segn su estructura qumica, la dopamina es una feniletilamina, una catecolaminaque cumple funciones de neurotransmisor en el sistema nervioso central. Etiopatogenia: es el origen o causa del desarrollo de una patologa. Enfermedad autoinmune: es una enfermedad causada porque el sistema inmunitario ataca las clulas del propio organismo. Exones: son las regiones de un gen que no son separadas durante el proceso de splicing y, por tanto, se mantienen en el ARN mensajero maduro. Expresividad: hace referencia al grado de expresin del fenotipo. Fisiopatologa: es el estudio de los procesos patolgicos (enfermedades), fsicos y qumicos que tienen lugar en los organismos vivos durante la realizacin de sus funciones vitales. Estudia los mecanismos de produccin de las enfermedades en relacin a los niveles mximos molecular, subcelular, celular, tisular, orgnico y sistemtico o funcional. Fenotipo: a la expresin determinado ambiente. Los rasgos tanto fsicos como conductuales. del genotipo en funcin de un fenotpicos cuentan con rasgos

Genotipo: se refiere a la informacin gentica que posee un organismo en particular, en forma de ADN. Haplotipo: en gentica es una combinacin de alelos de diferentes loci de un cromosoma que son trasmitidos juntos.
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Herencia gentica: es el proceso por el cual las caractersticas de los individuos se transmiten a su descendencia, ya sean caractersticas fisiolgicas, morfolgicas o/y bioqumicas de los seres vivos bajo diferentes condiciones ambientales. Heterocigoto es en gentica un individuo diploide que para un gen dado, tiene en cada uno de los cromosomas homlogos un alelo parecido a otro, (se expresa, por ej.: Aa), que posee dos formas diferentes de un gen en particular; cada una heredada de cada uno de los progenitores. Heterlogo: que parece no presentar analoga con otras partes, otros tejidos, otros caracteres. Hipersomnia: somnolencia excesiva diurna. Homocigto: respecto a un gen cuando los dos alelos codifican la misma informacin para un carcter. Homologa: es la relacin que existe entre dos partes orgnicas diferentes cuando sus determinantes genticos tienen el mismo origen evolutivo. Leucocitos o globulos blancos: son un conjunto heterogneo de clulas sanguneas que son los efectores celulares de la respuesta inmunitaria, interviniendo as en la defensa del organismo contra sustancias extraas o agentes infecciosos (antgenos). Linfocitos T o clulas T: pertenecen al grupo de leucocitos que son conocidos como linfocitos. Los linfocitos T son los responsables de coordinar la respuesta inmune celular constituyendo el 70% del total de los linfocitos que segregan protenas o citoquinas. Linfocitos B: son los leucocitos de los cuales depende la inmunidad mediada por anticuerpos con actividad especfica de fijacin de antgenos. Loci o locus: es una posicin fija en un cromosoma. Marcador gentico: es un segmento de ADN con una ubicacin fsica identificable (locus) en un cromosoma y cuya herencia gentica se puede rastrear.

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Miastenia gravis (MG): es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (los voluntarios) del cuerpo. Molcula: un conjunto de al menos dos tomos enlazados. Monocitos: son un tipo de glbulos blancos agranulocitos. Nucletidos: son molculas orgnicas formadas por la unin covalente de un monosacrido de cinco carbonos (pentosa), una base nitrogenada y un grupo fosfato. Patologa: enfermedad, dolencia. Penetrancia gentica: indica, en una poblacin, la proporcin de individuos que expresan el fenotipo patolgico, entre todos los que presentan un genotipo portador de un alelo mutado. Pptidos: son un tipo de molculas formadas varios aminocidos mediante enlaces peptdicos. por la unin de

Presentacin de antgeno: es un proceso realizado por clulas presentadoras de antgeno del sistema inmune que consiste en la disposicin de antgenos procesados en la superficie de molculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Polipptido: es el nombre utilizado para designar un pptido de tamao suficientemente grande; como orientacin, se puede hablar de ms de 10 aminocidos. Serologa: es el estudio de anticuerpos en sangre. que permite comprobar la presencia

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CAPTULO III

1. VARIABLES DE LA INVESTIGACIN Las variables son, la narcolepsia como trastorno neurolgico y su efecto en las relaciones interpersonales, la influencia de este en la socializacin y normal desenvolvimiento en las tareas cotidianas.

1.1 VARIABLE INDEPENDIENTE La narcolepsia.

1.2 VARIABLE DEPENDIENTE Afeccin de las relaciones interpersonales e incapacitacin para la realizacin de acciones comunes.

2. HIPTESIS La narcolepsia interfiere con el correcto desenvolvimiento del individuo en la sociedad.

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3. METODOLOGA Se realiza una investigacin de tipo documental donde se recaba informacin referente a la narcolepsia y su impacto en la sociedad. Se realiza una serie de encuestas para sondear el conocimiento general sobre la narcolepsia, sus caractersticas ms bsicas y sintomatologa, y as evidenciar la falta de informacin o no, sobre el sndrome ya expuesto con anterioridad. Tambin se efecta una entrevista a un especialista con amplio conocimiento sobre el tema, para as recabar ms informacin.

3.1 MUESTRA Se utilizan un total de 30 hojas de encuesta para el sondeo a realizar en una muestra de 30 personas de diferentes gneros en el Colegio Teresiano de Guacara, con un rango de edad desde 15 a 65 o ms aos.

3.2 PROCEDIMIENTO Se aborda a los encuestados amablemente y con libertad de responder o no los cuestionamientos que el encuestador haga, se realizan las preguntas con un lenguaje sencillo, entendible para toda la variedad de individuos que conforman la muestra, de tal manera, se hacen preguntas concisas que lleven a afirmaciones o negaciones concretas, para as eliminar cualquier margen que lleve a la interpretacin errnea de los resultados obtenidos por la encuesta.

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Estas preguntas mantendrn una temtica neutral y equilibrada, que pueda de forma objetiva, dilucidar la realidad presente entre individuos promedio de una muestra promedio sobre la informacin que se tiene acerca de esta enfermedad neurolgica.

Las preguntas que en cuestin se realizaron a los individuos de la muestra son las siguientes: Ha odo usted alguna vez la palabra narcolepsia? Sabe qu es la narcolepsia? Conoce la sintomatologa de la narcolepsia? Conoce a alguien que padezca narcolepsia? Sabe usted qu hacer cuando un narcolptico entra en crisis?

Estas mismas preguntas se realizaron al especialista en la materia, el Dr. Edgar Cabrera, neurlogo. Con un tono ms directo en respeto a su conocimiento y trayectoria. Qu es la narcolepsia?
Es un trastorno neurlogico cuyo origen es an desconocido, pero se le atribuyen algunas anomalas genticas a este. Se caracteriza por la prdida bilateral del tono muscular de forma breve durante la vigilia, en los individuos que le padecen, durante periodos de tiempo que denominamos estados catapljicos.

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Cul es la sintomatologa de la narcolepsia? A parte de la catapleja.

El paciente narcolptico puede presentar, no en todos los casos, alucinaciones hipnaggicas, en esos instantes de transicin entre el sueo y la vigilia; tambin es posible observar en algunos casos, mucha somnolencia diurna e incluso parlisis del sueo.

Durante su carrera Cuntos pacientes ha observado con esta enfermedad?

A principios de mi carrera, tuve un paciente con narcolepsia. Fue difcil diagnosticarle puesto que hay una serie de enfermedades que guardan cierta similitud con este trastorno y debido a lo poco comn que es, me vi en la necesidad de documentarme sobre este trastorno.

Qu hay que hacer cuando un narcoleptico entra en una crisis catapljica?

Si no corre ningn peligro inminente por accin de objetos filosos, muchedumbres o el trnsito, lo ms sano es dejar que por s mismos recupere el estado de vigilia.

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4. PRESENTACIN Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS Tablas y grficos.

30 25 20 15 10 5 0 Ha odo de la narcolepsia S No

30 25 20 15 10 5 0 Sabe qu es la narcolepcia Sabe qu es la narcolepcia No sabe

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30 25 20 15 10 5 0 Conoce su sintomatologa S No

35 30 25 20 S 15 10 5 0 Conoce algn narcolptico No

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35 30 25 20 S 15 10 5 0 Sabe que hacer durante la catapleja No

Anlisis

Gracias a la encuesta realizada se puede observar que tan slo el 16,7% de los encuestados ha escuchado hablar de la narcolepsia. El 6,7% sabe en s, qu es la narcolepsia y conoce su sintomatologa. Debido a esto se pude concluir que en la mayora de las veces su concepto no es desligado de los sntomas que presenta. Que tan slo una persona de todas las encuestadas conozca un narcolptico, evidencia lo poco usual que es este sndrome. Y que ninguno sepa qu hacer cuando un narcoleptico entra en catapleja, evidencia la poco informacin que hay sobre el tema.

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CAPTULO IV

1. CONCLUSIONES

Se puede concluir que la narcolepsia s repercute negativamente sobre las relaciones personales, la socializacin del individuo que le padece, las actividades diarias que realiza y su desempeo como personal laboral, en parte por el desconocimiento que se tiene sobre este trastorno que afecta de forma tan marcada el normal desenvolvimiento del individuo narcolptico, ya que sus episodios de somnolencia son causantes del cese de su actividad fsica consciente, dando como resultado un individuo desprotegido ante los elementos y la sociedad que le rodea y todo la estructura fsica que le conforma.

Por otra parte, al ser considerados fenmenos o tan siquiera, seres haraganes, flojos y perezosos, pueden ser mal juzgados por las personas que no tienen ni la ms mnima idea de la narcolepsia y todo lo que ello implica, de tal forma, son individuos marcados para el resto de sus vidas con un trastorno que les har diferentes, nicos y muy susceptibles a burlas y accidentes.

Afortunadamente existen en la actualidad muchos exmenes y tcnicas para el correcto diagnstico de este trastorno, separndole as de una serie de enfermedades o sintomatologas que pueden asociarse a sus sntomas, sirviendo de camuflaje para la narcolepsia, que suelen retardar el diagnstico por muchos aos, haciendo as que el narcolptico lleve una mala calidad de vida, por meses,
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aos e incluso dcadas donde un diagnstico errado, puede conducir a empeoramiento de los sntomas o algn accidente de ndole cotidiana o laboral.

Tambin se debe tomar en cuenta que adems del diagnstico, existen una serie de tratamientos y medicamentos especializados para este trastorno, que sirven a modo de paliativo para los sntomas que de forma marcada interfieren con la vida diaria del narcolptico, reduciendo paulatinamente la frecuencia de los periodos de somnolencia o pasajes del estado de vigilia al de sueo consciente.

Tambin reduciendo las alucinaciones, desordenes del sueo nocturno y parlisis del sueo, otros sntomas que si bien no tan marcados, como la catapleja, tambin pueden cuartar el normal desenvolvimiento del individuo no tanto en la sociedad, sino en la cotidianidad.

2. RECOMENDACIONES Para las personas que deben tratar con narcolpticos. Lo principal es mantenerse constantemente informados. Mantener la calma ante la catapleja. Pensar sobre lo conveniente para el individuo desprotegido por la narcolepsia. Para el narcolptico. Mantenerse constantemente informado.

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Recubrir los pisos de la casa de alfombras. Redondear esquinas que puedan ser peligrosas en muebles y otros. Llevar siempre el collar o prenda de narcolepsia. No laborar en trabajos que puedan poner en peligro la integridad fsica. Salir siempre acompaado.

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3. ANEXOS

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4. BIBLIOGRAFA Wikipedia en espaol. http://es.wikipedia.org/wiki/Narcolepsia Narcolepsia.org http://www.narcolepsia.org/que_es.html MedLinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000802.htm SciELO http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272010000300007&script=sci_arttext Infodoctor http://infodoctor.org/neuro/Art11.htm Web Especial http://www.webespecial.com/sindromes/g7.htm

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