VIII Congreso Nacional de Tecnologa Mdica Estudio de Lmina Perifrica

Chiclayo 2010 Criterios para el Proceso Analtico de Lmina Perifrica Pautas Para el Reporte de Lmina Perifrica Lic. TM Boris Valdivia Vizarraga

Frots de Lmina Perifrica

El frots sanguneo consiste en la extensin uniforme de una gota de sangre sobre un portaobjetos; la misma que se lleva a cabo con otro portaobjeto El frots sanguneo se realiza de forma manual y automatizada ( spinner )

Partes de una extensin

Cabeza - es la zona inicial de la extensin - es la regin mas gruesa - en esta regin se encuentra el mayor nmero de linfocitos y GR apilados - No es una zona de lectura Cuerpo - es la zona media del frotis - su espesor es el apropiado - en ella existe una adecuada proporcin de leucocitos - contiene la zona ideal de observacin, que corresponde a la zona que limita con la cola

 Cola - es la zona final de la extensin - suele tener un aspecto redondeado - es la regin mas fina - mayor proporcin de leucocitos grandes, hemates deformados y tonalidad uniforme

Caractersticas de un buen frotis

- la cabeza ha de estar cerca de uno de los extremos del porta - la cola debe estar cerca de uno de los bordes - toda la extensin ha de ser fina y homognea - los bordes laterales han de estar separados de los bordes del porta por 1 mm aproximadamente - presencia de barbas en el extremo terminal

Defectos de una extensin

Presencia de escalones o estras. originado por una falta de uniformidad en el momento de realizar la extensin Un lmina con zonas huecas redondeadas por efecto de restos de grasa y suciedad Excesiva longitud y escaso grosor o escasa longitud excesivo grosor Error en el tamao de la gota Error en la velocidad de la extensin Error por causa de un ngulo inapropiado Se debe tener en cuenta el Hto del paciente, dependiendo de esta, se aplicar el ngulo apropiado de extensin

Coloraciones Hematolgicas
Las coloraciones hematolgicas son un conjunto de procesos que conducen a la coloracin de las estructuras que componen las clulas sanguneas Esto tiene por objeto el aumentar el contraste entre esas estructuras y el medio que las rodea, y esto permite observarlas con mayor facilidad Las tinciones hematolgicas se pueden clasificar en : De acuerdo al nivel de vitalidad de lo que se quiere colorear a . Vitales b . No vitales De acuerdo a su frecuencia : a . Rutina b . Especiales

Tinciones Habituales
Colorantes cidos: tienen especial afinidad por las estructuras alcalinas de las clulas, como por ejemplo la hemoglobina. El principal de ellos es la eosina. Colorantes bsicos : especial afinidad por las estructuras cidas de las clulas, como por ejemplo los cidos nucleicos. Uno de ellos es el azul de metileno Colorantes neutros : son los que no tienen afinidad con las estructuras cidas o bsicas, uno de ellos es el Sudn III

 Existen tambin combinaciones de colorantes que dan origen a tinciones polcromas El primero de ellos fue Romanowsky, y todos los colorantes hematolgicos de la actualidad suelen derivar del que l prepar Estos colorantes constan de un colorante cido (eosina) y otros bsicos (tiacinas).las tiacinas son el azul de metileno y los azures Tambin existen tinciones panpticas rpidas que producen una coloracin fcil y rpida en las estructuras celulares

 Estructuras acidfilas : son aquellas que fijan colorantes de naturaleza cida. Si captan la eosina se llaman eosinfilas. Con las tinciones habituales adquieren un color rosado Estructuras basfilas : son aquellas que fijan colorantes de naturaleza alcalina. Con los tinciones habituales adquieren un color azulado. Si se tien de lila o prpura con colorantes de tipo azur, se llaman azurfilas.

Coloracin cida

Coloracin Bsica

Causas de Error en las Tinciones Habituales de Frotis Sanguneo

Si la tincin de una extensin sangunea es demasiado rosa, probablemente se deba a : Un pH bajo de colorante Un tiempo de coloracin insuficiente Un lavado excesivamente prolongado Si la tincin es demasiado azul probablemente sea por : Un empleo de portas sucios Falta de filtracin del colorante Una coloracin excesivamente prolongada Un secado del colorante durante al tincin Un lavado insuficiente

Para tener en cuenta

Un aspecto clave es el grosor del extendido. Una extensin de calidad no debe ser gruesa ni muy delgada Una extensin gruesa dificultar la observacin de la morfologa eritrocitaria y la diferenciacin entre linfocitos y monocitos. Adems de dificultar al ojo inexperto la tincin de las clulas sanguneas Por el contrario, si es muy fina, la mayora de neutrfilos y monocitos se hallarn en las reas perifricas. Esto alterar la relacin normal de la distribucin celular leucocitaria Se recomienda entonces, que el grosor ideal, es aquel que nos permita leer a travs de la extensin

Estudio de Lmina Perifrica

El estudio de lmina perifrica comprende la evaluacin morfolgica de las tres lneas celulares ( elementos formes ) que componen la sangre Serie Blanca : Leucocitos Serie Roja : Hemates Serie Tromboctica : Plaquetas

Procedimiento del Diferencial Manual de Sangre Perifrica

Examen ocular a bajo aumento ( 10X ) Determinar las caractersticas de la tincin Determinar la distribucin celular a. verificar si hay presencia de agregados plaquetarios que pueden producir errores de conteo en los equipos o llevar a conteos bajos falsos b. Verificar la presencia de Rouleaux en GR c. verificar la presencia de agregados leucocitarios causados por inadecuada mezcla de sangre despus de su coleccin Seleccionar la mejor rea para una detallada evaluacin morfolgica a. buscar una distribucin homognea donde los eritrocitos no se sobrepongan unos a otros b. evitar reas huecas c. evitar reas extremas donde los eritrocitos adopten forman geomtricas

 Lectura a mediano aumento ( 40X o 50X ) este tipo de lectura nos sirve para tener una visin panormica y completa del frotis y es de utilidad para el personal adiestrado en el reconocimiento celular, porque nos permite lecturas a mayor velocidad, sin sacrificar la precisin. Se recomienda su uso para lminas de pacientes leucopnicos. Algunas personas inclusive pueden calcular el numero de leucocitos pmmc contando las clulas blancas normales y rotas, contando 10 campos, luego obteniendo su media y posteriormente multiplicandolo por 3000

Lectura a mayor aumento ( 100x ) Se lleva acabo usando un tabulador o contmetro, manual o digital. Deben incluirse todas las clulas de la serie blanca, maduras e inmaduras. No deben incluirse en el recuento de 100 leucocitos a los GR nucleados y megacariocitos nucleados Cualquier leucocito conteniendo una inclusin anormal deber ser reportado pero con un conteo en paralelo por las 100 clulas contadas Ejemplo : Ud observ 60 neutrfilos en su conteo de100 de los cuales 20 de ellos tenan cuerpos de Dhle, ud deber informar al final del recuento : neutrfilos (60%), y cuerpos de Dhle 20% Se deber reportar los siguientes inclusiones : - cuerpos de Dhle - cuerpos de Auer - anomala de Pelger Huet - anomala de May hegglin - inclusiones de Alder Reilly - inclusiones Chediak Higashi - granulaciones txicas - vacuolas citoplasmticas o degenerativas

Forma Correcta de Lectura

 Usted deber reportar cualquier clula anormal o indiferenciada que observe Deber reportar GR nucleados si estos exceden al 6% y corregir su recuento de leucocitos con la siguiente formula :

Leucocitos contados / mm3 x 100 = leucocitos corregidos / mm3 100 + N hemates nuclados

Ejemplo : si un paciente tiene un conteo de 15,000 leucocitos pmmc y 35 % de GRN, su conteo corregido ser de 11,111 pmmc

Evaluacin de la Serie Roja

En este punto el observador deber reportar su minucioso examen de los GR, indicando la presencia de Hipocroma, Anisocitosis y Poiquilocitosis. Deber reportar tambin inclusiones eritrocitarias y hemoparsitos si los hubiera. Tambien indicar la presencia de clulas inmaduras de la serie roja si las hubieran

 La evaluacin morfolgica de los eritrocitos est basada en los siguientes criterios : a- tamao b- forma c- tincin ( Croma Hb ) d- inclusiones intraeritrocitarias e- formas inmaduras

La

eleccin de la zona de lectura es de crucial importancia. Debe buscarse una zona donde los hemates se encuentren homogeneamente distribuidos, y no se observe superposicin, hemates de forma geomtrica o en zonas gruesas donde se apreciar un falso fenmeno de Rouleaux

M A D U R A C I N

S E R I E

R O J A

Morfologa Normal de Serie Roja

Morfologa Normal en el Recin Nacido

Frotis sanguneo de Recien Nacidos

Cuando uno revisa un frots de un RN, la percepcin de lo que entendemos por normal cambia dramaticamente. Un RN puede presentar unas cuantas clulas de burr, estomatocitos, esquistocitos, esferocitos, y normoblastos Adems de esto se observa macrocitosis y policromasia, las clulas suelen estar un poco distorsionadas Si comparamos estas observaciones con las de un adulto, ciertamente ameritara la visita de un hematlogo

 Hipocroma : cuando una clula roja individual contiene un rea plida central que es mayor a la tercera parte de su dimetro se denomina clula hipocrmica Rango medio para denominar hipocrma en 10 campos microscpicos ( 100 160 hemates por campo ) a. normocroma : 0 - 5 b. leve hipocroma : 6 - 15 c. moderada hipocroma : 16 - 30 d. marcada hipocroma : > 30 Nota : la hipercroma no esta reportada aqu pero se relaciona con la presencia de esferocitos. Hipercroma : se denomina as a las clulas rojas profundamente coloreadas en relacin al resto, y esto debido a su alto contenido en hemoglobina, mayor al que debera contener

 Anisocitosis : cuando se presenta en el campo eritrocitos de diferentes tamaos Normoctos : dimetro longitudinal : 7 8
Diamatro transversal ( espesor ) perifrico : 2 central : 1 - Superficie : 120 - 140 - Volumen : 80 95

Microcitosis : hemates con un dimetro inferior a 7 y un volumen inferior a 80 3 Macrocitosis : hemates con un dimetro superior a las 8 y un volumen superior a las 100 3 Megalocitos : hemates con dimetro superior a las 11

Rango medio para anisocitosis / 10 campos

Normal
0-5

Leve Anisocitosis
6 - 15

Moderada Anisocitosis
15 - 30

Marcada Anisocitosis
> 30

 Poiquilocitosis : cuando se presentan varias formas diferentes en los hemates en un campo microscpico Si se observa solo un tipo leve de anormalidad la poiquilocitosis ser leve, pero si coexisten diferentes formas de hemates, entonces ser marcada, no importando que individualmente sean leves Se recomienda que cada forma anormal sea evaluada separadamente
Rango medio para tipificar poiquilocitosis /10 campos

Normal Leve Moderada Marcada

: : : :

0 1 6 >

- 1 - 5 - 15 15

Alteraciones del Tamao

Macrocitos Microcitos

Macrocitos
Son grandes hemates con un valor de VCM usualmente mayor a 98 fl. Su concentracin de Hb es normal, pueden ser redondos u ovales
Son vistos en : Recien nacidos Desordenes cromosmicos Dficit de folato Dficit de vitamina B 12 Mielodisplasia Deseritropoyesis Hipotiroidismo Pre leucemia Enfermedad heptica Anemia alcohlica

Microcitos
Los microcitos son hemates mas pequeos de lo normal, con un VCM usualmente menor a los 75 fL en nios menores de 5 aos de edad y 80 fL en nios mayores de 5 aos. La microcitosis est usualmente asociada con hipocroma
Son vistos en : Anemia Ferropnica Talasemias Hemoglobina E Anemia sideroblastica Estado final en la anemia de enfermedad crnica

Alteraciones de la Forma
POIQUILOCITOSIS

Drepanocitos
Son
eritrocitos con los extremos punteagudos y forma de S. Esto es debido a la polimerizacin de la Hb S deoxigenada que causa cambios en el eritrocito hacindolo mas rgido y menos deformable
Son vistos en : Anemia drepanoctica Hemoglobina SC Hemoglobina SD

Esquistocitos
Son GR fragmentados, estas clulas son dobladas debidos a procesos microangopticos, en donde se generan estras de fibrina que son la sresponsables de la injuria a estas clulas Son vistas en : AHM A. megaloblastica Talasemia mayor A. hemolticas Leucemia aguda Hiperesplenismo SUH PTT

Megalocitos Se observan en anemias megaloblsticas Su dimetro es mayor a 11 micras

Blister Cells
Son eritrocitos en quienes hay una gran vacuola o zona clara en uno de los lados del hemate. Son vistas en :

Deficiencia de G 6 PD Anemia drepanoctica Injuria oxidante asociada con hemlisis

Acantocitos
Los acantocitos son cluals esferoidales , sin la palidez central y con proyecciones tipo espina de medida variable localizadas a intervalos irregulares

Los acantocitos son vistos en :

Abetalipoproteinemia hereditaria Acantocitosis hereditaria Enfermedad heptica en estado terminal Anorexia nerviosa Malnutricin Post esplenoctoma Hiperalimentacion intravenosa particularmente con infusin intralpido AHA - AHM

Eliptocitos
Los eliptocitos y ovalocitos son hemates que son elongados con extremos rombos y lados paralelos. El termino eliptocito es intercambiable con el termino ovalocito, depende de su apariencia Son vistos en : Eliptocitosis hereditaria ( > 25% ) Enfermedad renal Enfermedad heptica Mielodisplasia Deficiencia de Vitamina B 12

Bite Cell Hemate mordido

Son GR de quienes la Hemoglobina desnaturalizada ha precipitado y ha sido removida por el bazo.

Las Bite cells son vistas en :

Deficiencia de G6 PD Variantes de Hb inestables Anemia congnita de Cuerpos de Heinz

Equinocitos o Burr Cells

Los equinocitos son eritrocitos normocrmicos con proyecciones cortas romas, que estn eventualmente distribuidas sobre la superficie de los eritrocitos
Son vistos en :

Enfermedad renal Enfermedad heptica Dficit de la piruvato kinasa

Dianocitos
Estos hemates tienen un rea central hemoglobinizada, rodeada de un borde plido. Esto le da una apariencia de tiro al blanco . Son mas grandes que una clula normal por el exceso de membrana celular Son vistos en : Hemoglobina C Hemoglobina S Hemoglobina H Anemia drepanoctica Talasemias Anemias ferropnica Enfermedad heptica En la mayora hemoglobinopatas

de

las

Estomatocitos
Los estomatocitos son eritrocitos con una abertura central en forma de boca Son vistos en : Estomatositosis hereditaria Enfermedad heptica Enfermedad pulmonar obstructiva como artefacto ( generalmente debido a un secado del frotis muy lento en un ambiento muy hmedo )

Dacriocitos
Son eritrocitos en forma de lagrima o pera

Son vistas en :
Osteoporosis

Mielofibrosis Anemia ferropnica Anemia pernisiosa Anemia de la enfermedad renal como artefacto MO infiltrada con malignidad hematolgica o no hematolgica

Esferocitos
Son vistos en : Esferocitosis hereditaria Incompatibilidad ABO AHA ( anticuerpo calient) Quemaduras severas Infecciones CID SUH Post - transfusiones

Alteraciones de la Colracin
Hipocromia Policromasia

Policromatoflia
Un hemate policromatfilo es un precursor no nucleado del eritrocito. Ligeramente mas grande que un hemate normal. Contiene ARN adems de la Hb, y se tie azulado o gris con la coloracin de Wright o Giemsa. Los reticulocitos son vistos en : Anemias hemolticas Anemias con perdida de sangre Anemia regenerativa

Anormalidades Miscelaneas
Aglutinacin Fenmeno de Rouleaux

Aglutinacin
La aglutinacin ocurre cuando los hemates se juntan en masas irregulares. La aglutinacin es secundaria a aglutininas fras, el mas comn es un anticuerpo Ig M La aglutinacin de hemates es vista en : Infecciones a Micoplasma Infecciones virales Desordenes linfoproliferativos Discracia de clulas plasmticas Hemoglobinuria paroxistica fria

La formacin de rouleaux es debido a cantidades Incrementadas de protenas Plasmticas, primariamnente Fibringeno y globulinas

Rouleaux
Cuando los GR se presentan en fila de moneda Mieloma Multiple Incremento de gamma globulina Macroglobulinemia de Waldenstrom

Inclusiones Intraeritrocitarias

Anillo de Cabot

Cuerpos de Pappenheimer

Punteado Basfilo

Cuerpos de Heinz

Cuerpos de Howell Jolly

Reticulocitos Nuevo Azul de Metileno

Serie Tromboctica
Las plaquetas son las clulas sanguneas mas pequeas del organismo Se producen por fragmentacin simple del citoplasma de los megacariocitos. Son clulas anucleadas de forma discoide de 2 4 micras de dimetro y 8 micras de volumen. poseen una vida media de 7 - 10 das y su rango va de 150,000 a 450,000 pmmc

Trombocitopenia :

Leve Moderada Severa

: 150,000 - 100,000 : 100,000 - 50,000 : < 50,000

Macroplaqueta

Plaquetas Normales

Serie Tromboctica
Debemos reportar la cantidad de plaquetas en lmina ( trombocitopenias o trombosis ) Debemos dar un informe detallado sobre la citomorfologa de las plaquetas Reportar si hay plaquetas normales, degranuladas, pequeas o macroplaquetas Se debe informar si existe la presencia de agregados plaquetarios Es muy importante una impecable tcnica en el momento de realizar el frotis, es decisivo.

Recuento en Lmina Perifrica

Damacheck :
( Rcto 1000 GR + F ) x 100

Factor = ?
Hto 35 ( + 5 ) Hto : 35 - 39 ( + 3 ) Hto : 40 ( + 1 )