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    Formulario GMM9978647

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    Salvador Yana Roca
    Este documento contiene un formulario de registro para un programa de admisión pre facultativa de la carrera de psicología. El formulario solicita información personal, académica y documentación requerida del postulante.

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    PROGRAMA DE ADMISIN PRE FACULTATIVA CARRERA DE PSICOLOGA FORMULARIO DE REGISTRO DE POSTULANTES

    Foto 3 x3 Fondo Celeste

    INFORMACIN PERSONAL
    Apellido Paterno : GUARACHI Apellido Materno : MAMANI LA PAZ Soltero(a) Nombres : MIGUEL RODRIGO 17/10/1991

    Cdula : 9978647 Gnero : Masculino

    Expedido en : Estado Civil :

    Fecha de nacimiento :

    LUGAR DE NACIMIENTO
    Nacionalidad : Departamento : Boliviano LA PAZ Pas: Provincia : MURILLO Ciudad : EL ALTO

    INFORMACIN REFERENCIAL
    Lugar donde vive : Zona : VILLA TUNAR Edificio : Desripcin de su direccin : Telfono celular : 75870062 Telfono domicilio : 0 El Alto Av. / Calle : Piso : 31 Nro : 420 Dpto :

    Correo : [email protected] Telfono de referencia : 73537571 A quien pertenece este nmero : PADRE

    INFORMACIN ACADMICA
    Es usted bachiller? N de diploma : SI Fecha de emisin : Departamento : Administracin del colegio : Provincia : Cuenta con el diploma de bachiller? 16/12/2011 LA PAZ SI 2011

    057914

    Ao que sali bachiller : Universidad :

    Diploma emitido Servicio departamental de por : Educacin Colegio : COLEGIO NACIONAL MIXTO BICENTENARIO LIBERTADOR SIMON LA PAZ

    FISCAL

    Descripcin : Ciudad : EL ALTO

    Departamento : Pas:

    MURILLO

    Por qu motivo no cuenta con el diploma? :

    Otro

    Descripcin :

    OTRA INFORMACIN
    Disposicin de tiempo : N de comprobante de depsito bancario : MAANA Descripcin : Fecha de depsito : 22/07/2013

    96251573

    REQUISITOS Y ORDEN DE PRESENTACIN


    1. Boleta ORIGINAL del depsito bancario 2. Formulario de inscripcin va internet 3. 2 FOTOCOPIAS NTIDAS del depsito bancario 4. 2 fotografas actuales de frente, tamao 3x3 fondo celeste suave. 5. Fotocopia simple del certificado de nacimiento computarizado 6. Fotocopia ntida de la cdula de identidad vigente 7. Fotocopia simple del Diploma de Bachiller 8. Los estudiantes que cursan el SEXTO GRADO DE SECUNDARIA presentarn un CERTIFICADO ORIGINAL de la Direccin del Colegio que acredite dicha situacin conjuntamente el turno en el que asiste. 9. Carta de compromiso. Fecha y hora de impresin : lun, 22 jul 2013 14:03:12

    FIRMA POSTULANTE

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