ASMA POTENCIALMENTE FATAL

Dr. JORGE CHUNG R2 Neumologa

Latn asthma, con el mismo significado y ste del griego (jadeo). El Papiro de Ebers, detalla la manera de calentar una mezcla de hierbas en ladrillos, para luego aspirar sus vapores

las sibilancias de un nio son vistas como un grito reprimido por su

madre

ESTADISTICA
La mortalidad no est bien registrada. En USA se reportaron 5000 muertes relacionadas al asma en 35 aos
Mannino DM, Homa DM, Pertowski CA, et al. National trends in the morbidity and mortality of asthma in the United States, 1960 1995. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1998;47:128.

Se ha visto casos de muerte por asma entre deportistas.

(J Allergy Clin Immunol 2004;113:264-7.)

El grupo de Estudio del NFA de USA estim que cerca de un 2%

de todos los casos de consulta por Asma en unidades de

emergencia pueden corresponder a Asma Potencialmente Fatal

De estos casos cerca de la tercera parte requerir cuidados

crticos
(Circulation. 2005;112:IV-139-IV-142.) American Heart Association.

Fenotipos del Asma Potencialmente Fatal

Factores de Riesgo

IDENTIFICACION
Alteraciones del estado mental Dificultad para hablar, imposibilidad para acabar las frases Cianosis Taquicardia > 120/min., o bradicardia Frecuencia respiratoria > 35/min. Hipotensin arterial Uso de musculatura accesoria Disociacin traco abdominal Diaforesis Pulso paradjico > 15 mm Hg Silencio pulmonar Hipoxia

Hipercapnia

FACTORES DE RIESGO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO
NIVEL SOCIOECONOMICO
Nivel es inversamente proporcional al riesgo de exacerbaciones
severas

FACTORES DE RIESGO
PERCEPCIN DE LA DISNEA

Siguieron a 29 pacientes de los cuales 13 presentaron NFA y

6 murieron
Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. The risk of hospitalization and nearfatal and fatal asthma in relation to the perception of dyspnea. Chest 2002;121:329333.

FACTORES DE RIESGO
USO DE DROGAS
AAS responsable del 10% de NFA que requirieron VM

Cocana, Alcohol, Herona

FACTORES DE RIESGO
TABACO y MEDIO AMBIENTE
35% de exacerbaciones corresponden a sujetos fumadores Cigarro disminuye la capacidad de respuesta a corticoides

FACTORES DE RIESGO
GENETICOS
El gen ADAM33 en cromosoma 20 aumenta la susceptibilidad al asma grave ??? Se han identificado 5 genes o complejos que confieren susceptibilidad al asma

MONITOREO
Funcin Pulmonar AGA Rx Torax Exmenes Bioqumicos y Hematolgicos EKG Marcadores Inflamatorios en esputo y sangre

MANEJO
HOSPITALIZACION

TERAPIA FARMACOLOGICA
Oxgeno Beta Agonistas Corticoides sistmicos
Epinefrina Anticolinrgicos Metilxantinas Sulfato de magnesio Heliox Antileucotrienos Anestsicos VM Invasiva y No Invasiva

OXIGENO CBN o mscara para asegurar saturacin de 90% En caso de gestantes y pacientes cardiacos asegurar 92%

2 Agonista
MDI (inhalador) con espaciador es tan efectivo como NBZ 4 a 8 puff cada 10 minutos tiene un 70% de respuesta En algunos casos podra usarse NBZ continua pero no existe evidencia que esto sea mejor

Rodrigo C. Acute severe asthma: management in the emergency departmentand in the intensive care unit [in

Spanish]. Med Intensiva 2006; 30:460470

 Epinefrina SC 0.30.5 ml (1 : 1000) c/20 min por un mximo de 3 dosis

Terbutaline SC (0.250.5 mg) en gestantes

La aplicacin SC debe aplicarse si es necesario
Appel D, Karpel JP, Sherman M. Epinephrine improves expiratory flow rates in patients with asthma who do not respond to inhaled metaproterenol sulfate. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:9098. Cydulka R, Davison R, Grammer L, et al. The use of epinephrine in the treatment of older adult asthmatics. Ann Emerg Med 1988; 17:322326 Bogie AL, Towne D, Luckett PM, et al. Comparison of intravenous terbutaline versus normal saline in pediatric patients on continuous high-dose nebulized albuterol for status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 2007; 23:355361.

ANTICOLINERGICOS
Uso controversial Bromuro de ipratropio mejora el VEF1 cuando se usa con 2 en pacientes con VEF menor de 50% El efecto debe empezarse a observar en el 1 minuto y tiene un pico a los 20 minutos. No debe darse como tratamiento de asma

Rodrigo GJ, Rodrigo C. First line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratoprium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:18621868.

CORTICOIDES
Los corticosteroides sistmicos disminuyen la inflamacin, aumentan el nmero y la sensibilidad de las B-receptores, inhiben la migracin y la funcin de los eosinfilos. Corticoides Sistmicos deberan ser administrados a todos los asmticos que llegan a EMG a menos que el flujo mximo o FEV1 sea mayor o igual a 80% predicho despus de 1 h de tratamiento con 2

El esquema de dosificacin sigue siendo controvertida, algunos

estudios recomiendan 120-180 mg / da de prednisona oral en

tres o cuatro dosis divididas.

Otros la administracin intravenosa de 80-125 mg

metilprednisolona cada 6 h durante las primeras 24 h seguido de 60-80 mg cada 12 h hasta la mejora de la funcin pulmonar

Algunos ensayos han sugerido que disminuyen los casos de Asma Fatal
Gibson PG, Saltos N, Fakes K. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:3236. Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001; 17:380385

Metilxantinas
Varios estudios consideran que la teofilina pueden tener un papel en los pacientes asmticos con inminente insuficiencia respiratoria que han fracasado la terapia agresiva con broncodilatadores inhalados. En combinacin con B-agonistas, corticosteroides sistmicos y anticolinrgicos, los pacientes que recibieron teofilina pueden mostrar una ms rpida mejora en sus resultados clnicos frente a placebo
Self TH, Redmond AM, Ngyen WT. Reassessment of theophylline use for severe asthma exacerbation: is it justified in critically ill patients? J Asthma 2002; 39:677686 Ream RS, Loftis LL, Albers GM, et al. Efficacy of IV theophylline in children with severe status asthmaticus. Chest 2001; 119:14801488

Sulfato de Magnesio
Un meta-anlisis no mostr ninguna mejora en FEV1 despus de la administracin de magnesio. Un anlisis de subgrupos sugiri que los pacientes con una FEV1 de menos de 30% en la admisin o menos de 60% despus de 1 h de tratamiento podra beneficiarse de 1-2 g de magnesio

administrado por va intravenosa durante 30 min.

La evidencia actual no apoya el uso rutinario de magnesio en asma grave
Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Issue 3. Oxford: The Cochrane Library; 2001.

HELIOX
Combinacin de helio y oxgeno a proporciones de 60: 40 o 70: 30.

Es un gas de muy baja densidad, lo que disminuye el flujo turbulento

generado por el paso de aire a travs de las vas respiratorias

No ha demostrado mejorar la funcin pulmonar o disminuir la hospitalizacin

Algunos estudios sugieren que puede mejorar el depsito de los

medicamentos inhalados en la va area distal

Bag R, Bandi V, Fromm RE Jr, et al. The effect of heliox-driven bronchodilator aerosol therapy on pulmonary function tests in patients with asthma. J Asthma 2002; 39:659665.

HELIOX
Este estudio mostr mejora en los pacientes luego de 3 horas de tratamiento usando una relacin 80:20
Kress JP, Noth I, Gehlbach BK, et al. The utility of albuterol nebulized with heliox during acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:13171321

Otros estudios muestran que no existe efecto demostrable por lo que su uso permanece controversial
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, et al. Use of heliumoxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003; 123:891 896.

ANTILEUCOTRIENOS
Complementan el efecto antiinflamatorio de los corticosteroides sistmicos Se compar la eficacia clnica de montelukast ms el tratamiento estndar con el tratamiento estndar solo en 201 pacientes con exacerbaciones agudas de asma. Los pacientes que recibieron la terapia con montelukast tuvieron mejor FEV1 durante la primera hora y tendan a requerir menos bagonistas y tienen menos fracasos del tratamiento

Zafirlukast ha mostrado que reduce la necesidad de hospitalizacin de los pacientes con exacerbacin aguda. Se dice lo mismo sobre omalizumab en el Asma Alrgica Grave pero no se ha demostrado

Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004; 126:14801489. Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Efficacy and safety of a recombinant antiimmunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004; 34:632638.

ANESTESICOS
Puesto que un relativamente pequeo nmero de pacientes

asmticos requieren ventilacin mecnica, publicaciones sobre el

uso de estos anestsicos inhalatorios y sus efectos sobre ventilado pacientes asmticos se ha limitado a informes de casos
Restrepo RD, Pettignano R, DeMeuse P. Halothane, an effective infrequently used drug, in the treatment of pediatric status asthmaticus: a case report. J Asthma 2005; 42:649651.

Diversas publicaciones reportan el beneficio en evitar mayor

broncoespasmo y favorecer la broncodilatacin

Burburan SM, Xisto DG, Rocco PR. Anaesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol 2007; 73:357365.

VM NO INVASIVA
VMNI mejora la ventilacin alveolar, alivia la disnea asociada con la fatiga muscular respiratoria, y mejora el intercambio de gas.

La aplicacin de VMNI por personal calificado, adems de la terapia estndar, parece reducir la tasa de intubacin en algunos pacientes con

Asma potencialmente Fatal

Meduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest 1996; 110:767774. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Noninvasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Med 2001; 27:486492.

Se evalu la seguridad, la tolerancia del paciente, y posible beneficio de la presin positiva de dos niveles (BiPAP) en conjuncin con la terapia de agonistas b2 en el tratamiento de 83 pacientes con estado asmtico que eran refractarios al tratamiento mdico convencional. El uso de BiPAP result en 88% la tolerancia del paciente, una reduccin del 22% de los ingresos a la UCI, y una reduccin de la frecuencia respiratoria y mejora de la saturacin de

oxgeno en el 77 y el 88% de los sujetos, respectivamente.

Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, et al. Bilevel positive airway pressure in the treatment of status asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med 2007; 25:69.

VENTILACION MECANICA INVASIVA

La intubacin y la ventilacin mecnica debe ser considerado para los pacientes con deterioro progresivo a pesar del tratamiento agresivo. La ventilacin mecnica de los pacientes con NFA es difcil y no exento de complicaciones. La intubacin debe ser realizado por un clnico experimentado en cuanto signos de deterioro.

Las mediciones de variables fisiolgicas y citoquinas inflamatorias mostraron que la ventilacin biolgicamente variable mejora de manera significativa el intercambio de gas, se asoci con un pico ms bajo de presiones de inspiracin y mayor compliance disminuyendo la resistencia

total del sistema respiratorio en comparacin con la ventilacin

convencional
Mutch WA, Buchman TG, Girling LG, et al. Biologically variable ventilation improves gas exchange and respiratory mechanics in a model of severe bronchospasm. Crit Care Med 2007; 35:17491755.

Conclusiones
Aunque la tasa de mortalidad de los pacientes con NFA disminuy significativamente en los ltimos aos, podra llegar al 22%. Dado que casi el 10-30% de los pacientes con NFA requiere ventilacin mecnica, la deteccin temprana de pacientes de alto riesgo, la terapia adecuada para pacientes ambulatorios y la estrecha observacin de estos pacientes en la EMG puede disminuir la incidencia de Asma Fatal

HUANG TI 2698 - 2598 a. C

El Emperador amarillo, conocido en Occidente por su nombre chino Huangdi . Conquistador, juez, inmortal, dios de la montaa Kunlun y del centro de la Tierra

El emperador pregunt: Cuando un nio en brazos tiene un viento interior y fiebre, cuando su respiracin es difcil, y jadea mientras descansan sus hombros, cul es entonces la condicin del pulso?" Ch'i Po contest: "Cuando hay preocupacin por su respirar y sibilancias durante el descanso de sus hombros, el pulso es grande y amplio. Cuando es lento, significa vida, cuando es rpido significa la muerte .... Los que no descansan y cuya respiracin es ruidosa tienen trastornos en el Ming Yang (la "luz del sol"). El

coment: "Tratar la inflamacin".

-Huang Ti (2698-2598 aC)

GRACIAS