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Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen über der Belastungsgrenze

1. Persönliche Angaben - (bitte ergänzen Sie fehlende Angaben) KV-Nummer:

Name des Versicherten Vorname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Vorwahl, Rufnummer

Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartner getrennt lebend geschieden verwitwet

Name des Geldinstituts IBAN

Kontoinhaber

2. Einnahmen zum Lebensunterhalt

In meinem Haushalt leben folgende Personen*
Jährliche Bruttoein-
nahmen zum Lebens-
*Zum gemeinsamen Haushalt gehören auch Ehegatten/eingetragene Lebenspartner, die dauerhaft in Pflegeeinrich- unterhalt (gesamt) laut
tungen leben Einkommenserklärung
Name Vorname Krankenkasse Geb.-Datum (Folgeseite) in EUR

Versicherter siehe oben siehe oben siehe oben siehe oben

Ehegatte/Lebens-
partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3

3. Behandlungsprogramm AOK-Curaplan

Bei besteht eine oder bestehen mehrere der genannten Diagnosen:

Koronare Herzkrankheit Diabetes Typ 1 Diabetes Typ 2
Brustkrebs Chronische Atemwegserkrankung (Asthma, COPD)
Ich möchte nähere Informationen zur kostenlosen Teilnahme an AOK-Curaplan erhalten.
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben im Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen sowie in beigefügter Einkommenserklärung. Sie können
jederzeit nachgeprüft werden. Mir ist bekannt, dass ich eine Änderung der Verhältnisse unverzüglich der AOK Bayern mitteilen muss. Zu
Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden. Ich bestätige, dass bestehende Forderungen der AOK aufgerechnet werden
sollen.

Ort, Datum Unterschrift des Versicherten (online erstellt)

DE006 Seite 1/2

Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Nr. 4 i. V. m § 62 SGB V zum Zwecke der Prüfung
der Ermittlung der Belastungsgrenze und zur Erbringung von Leistungen verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende
Mitwirkung kann zu Nachteilen bei der Entrichtung oder Erstattung von Zuzahlungen führen (§ 66 SGB I). Die Beantwortung der Fragen zum
Behandlungsprogramm AOK-Curaplan und die Angabe der Telefonnummer ist freiwillig. Sie dient der schnellen Kontaktaufnahme bei Rückfra-
gen. Sofern die Vorlage von Kontoauszügen oder Steuerbescheiden (in Kopie) erfolgt, können die für den Sachverhalt nicht relevanten Posten
und Daten geschwärzt werden. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter:
www.aok.de/bayern/datenschutzrechte oder erhalten Sie in jeder AOK-Geschäftsstelle.
 Einkommenserklärung zum „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen über der Belastungsgrenze“
Zu meinen/ Kinder
Bitte die Einkommensunterlagen in Kopie beifügen! Ehegatte/
unseren Brutto- Anzahl:
Versicherter Lebens-
Einnahmen
Einkunftsart partner
gehören

Für die Beurteilung des Antrages ist das Brutto-Familieneinkommen maß-

gebend. bitte immer
Darunter versteht man alle Einnahmen zum Lebensunterhalt des Versi- jährlich EUR jährlich EUR jährlich EUR
ankreuzen
cherten bzw. auch dessen Ehegatten, Lebenspartner und Kinder (alle Geld-
mittel, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können).
Arbeitsentgelt (bitte Lohnbescheinigungen beilegen)
- Lohn/Gehalt (auch aus geringfügigen Beschäftigungen) ja nein

- Einmalzahlungen (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien) ja nein

Arbeitseinkommen (bitte letzten Einkommensteuerbescheid beilegen)

- Selbstständige Tätigkeit ja nein

- Land- und Forstwirtschaft ja nein

Renten/Pensionen u. a. (bitte Rentenmitteilungen beilegen)

- aus der gesetzlichen Rentenversicherung (z. B. Alters-, Witwen-, Witwer- ja nein
Waisen-, Berufs-, Erwerbsunfähigkeitsrente, Erwerbsminderungsrente,
landwirtschaftliches Altersgeld)
- vom Versorgungsamt (z. B. Grundrente für Hinterbliebene) ja nein

- aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Unfallrente) ja nein

- aus privater Lebensversicherung ja nein

- aus Versorgungs- und Zusatzversorgungskassen ja nein

- von ausländischen Rentenversicherungsträgern und Rentenstellen ja nein

- Ruhegehalt, Pensionen, Betriebsrente, Vorruhestandsgeld ja nein

Entgeltersatzleistungen (bitte entsprechende Bescheide beilegen)

- Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld ja nein

- Arbeitslosengeld, ALG II, Sozialhilfe, Grundsicherungsleistung ja nein

- Kurzarbeitergeld, Zuschuss-Wintergeld, Insolvenzgeld ja nein

- Mutterschaftsgeld/Elterngeld ja nein

Erträge (bitte entsprechende Bescheide beilegen)

- Pacht- und/oder Mieteinnahmen ja nein

- Zinsen und Erträge aus Kapitalvermögen (über 50 EUR) des
Kalenderjahres 2022 (Girokonto, Sparbuch, Sparbrief, Sparvertrag, ja nein
Wertpapiere, Bausparvertrag)

Sonstiges (bitte Verträge z. B. Übergabevertrag beilegen)

- Sachbezüge/Ansprüche aus Übergabeverträgen

- Geldleistungen ja nein
DE006 Seite 2/2

- freie Kost, freie Wohnung, Nießbrauch ja nein

- Unterhalt, Unterhaltsleistungen ja nein

- Sonstige Einkünfte ja nein