Anlage

EK
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse jeder in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person
(zu Abschnitt 4 des Hauptantrags)
2
Zutreffendes Weitere Informationen finden
bitte Sie zu der jeweiligen Nummer Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
ankreuzen in den Ausfüllhinweisen
Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.d .
1. Persönliche Daten e
1.1 Meine persönlichen Daten
Eingangsstempel
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

Dienststelle
1.2 Persönliche Daten der Person über 15 Jahren in meiner Bedarfsgemein-
schaft, auf die sich die Angaben in dieser Anlage 9
Team
beziehen
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

2. Einkommen 19

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und

Forstwirtschaft)
► Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus. Anlage EKS
Folgendes Einkommen wird erzielt:
Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und
nebenberuflich/Minijob)
Derzeit wird die Steuerklasse bei der Lohnsteuer berücksichtigt. 29
► Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
► Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen Sie Einkommensbescheinigung
eine Verdienstabrechnung vor. Verdienstabrechnung
Name des Arbeitgebers Firmenanschrift

Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob 30

ausgeübt.
gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie)
Aufwandsent- gezahlt
schädigungen 31
werden
Art der Tätigkeit

► Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwandsentschä-
digung und die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor.

Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)

Das Arbeitslosengeld wurde für die Zeit von - bis bewilligt.

Arbeitslosengeld (Euro/Tag)

► Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor. Arbeitslosengeldbescheid
Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen Sperrzeit von - bis/
einer Sperrzeit nach dem SGB III oder ist erlo- Datum des Erlöschens
schen. 32
► Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Bescheid

Jobcenter-EK.04.2019 Seite 1 von 4

 Renten (z. B. aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente,
Knappschaftsaus-
gleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente), Betriebsrenten, Bearbeitungsvermerke
Pensio-
nen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten Nur vom Jobcenter auszufüllen
Rentenart Monatliche Höhe in Euro

► Bitte legen Sie eine Kopie des aktuellen Rentenbescheides vor. Rentenbescheid

Unterhaltszahlungen bzw. Leistungen nach dem

Unterhaltsvorschussgesetz
Art der Zahlung Monatliche Höhe in Euro

► Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor.
► Wenn Sie weitere laufende, regelmäßige Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die
monatliche Höhe in die nachfolgende Tabelle ein und legen Sie entsprechende Nachweise vor.
Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land-
und
Forstwirtschaft)
sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. Übergangsgeld,
Krankengeld)
Sachbezüge (z. B. kostenfreie
Verpflegung)
Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

sonstige laufende Einnahmen (z. B. Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Pflegegeld,

Trinkgelder)
Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

einmalige Einnahmen 33 und unregelmäßige Einnahmen 34 (z. B. Steuerrückerstattun-

gen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften,
Schenkungen)
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

► Bei mehreren Angaben verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe der Einnahmen
und den Zahlungseingang nach.

Kindergeld 35

Vorname der/des Kindergeldberechtigten 36 Familienname der/des Kindergeldberechtigten

Vorname des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro

Vorname der/des Kindergeldberechtigten Familienname der/des Kindergeldberechtigten

Vorname des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro

► Bitte legen Sie einen Kontoauszug 37 mit der Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid 38 vor. Kindergeldbescheid/
Kontoauszug
sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (z. B. Waisenrente,
Unfall-/Ver-
letztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
So-
zialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen oder
Kapitalerträge)
Name des Kindes/Namen der Kinder

Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

► Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor.

Jobcenter-EK.04.2019
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3.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Bearbeitungsvermerke
Arbeitsverhältnis
► Die mit der Erzielung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausga- Nur vom Jobcenter auszufüllen
ben (Werbungskosten) werden einkommensmindernd berücksichtigt. So werden beispielsweise die Ausgaben für
die Fahrt zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in der Regel mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkom-
men abgesetzt.
► Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt. In dieser Pau-
schale sind die Werbungskosten sowie die Entfernungskilometer bereits enthalten.
► Verdienen Sie mehr als 400,00 Euro monatlich und fallen bei Ihnen höhere notwendige Ausgaben an, werden
diese auf Nachweis berücksichtigt. Nur in diesem Fall sind die nachfolgenden Angaben zu machen.
Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit einem
Kraftfahrzeug
Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte bei der Benutzung
cher Verkehrsmittel (z. B. für eine Monatskarte)
öffentli-
Höhe der Ausgaben in Euro Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte in Kilometern

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl,

Ort)

Die Strecke wird regelmäßig an

wurden beantragt
Höhe des gezahlten Zuschusses in Euro

► Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Sollte der Zuschuss noch nicht gewährt, aber beantragt

Monatliche Höhe in Euro

► Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt
auf und tragen hier die Gesamtsumme ein.
Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von
mindestens
12 Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine
dop-
pelte Haushaltsführung vorliegt
Anzahl der Arbeitstage im Monat

► Für Tage mit mindestens 12-stündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nach-
weis bis zur Höhe von 12,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit bis zur Höhe von 24,00 Euro berück-
sichtigt werden. Ohne Nachweis wird ein Pauschbetrag von 6,00 Euro täglich zugrunde gelegt.

3.2 Sonstige Absetzungen

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft
auf
Grund eines Unterhaltstitels
Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis Monatliche Unterhaltsleis-
tungen in Euro

► Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) in Kopie vor und Unterhaltstitel
weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach. 39 Kontoauszüge
bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für
ein
Kind berücksichtigtes Elterneinkommen
Name des Kindes Monatlich berücksichtigter Betrag in Euro

► Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Bescheid

Jobcenter-EK.04.2019
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3.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei
sonsti-
gem Einkommen Bearbeitungsvermerke
► Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge- Nur vom Jobcenter auszufüllen
nannten Versicherungen gehören (z. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal
30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
► Wenn Sie für Ihr Kind unter 18 Jahren eine spezielle Versicherung abgeschlossen haben, weisen Sie dies bitte
nach.
► Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Bei-
träge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge vom Einkommen
abgesetzt werden. Bitte legen Sie die entsprechenden Nachweise vor.
Folgende Versicherungsbeiträge werden
gezahlt:
► Bitte geben Sie an, in welchen zeitlichen Abständen (Zahlungsrhythmus, z. B. monatlich, 1/4-jährlich, 1/2-jähr-
lich, jährlich) und in welcher Höhe die Versicherung bezahlt wird und legen Sie einen entsprechenden Nachweis
vor.
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko,
Schutzbrief)
Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrag in Euro
Versicherungsbeitrags
Kfz-Haftpflichtvers.
weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung
für
bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder
Hebammen)
Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrag in Euro
Versicherungsbeitrags

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82

Einkommensteuergesetz
► Dies sind z. B. Beiträge zur „Riester-Rente” oder Zahlungen an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse
oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfall-
rente.
Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrag in Euro
Versicherungsbeitrags
Altersvorsorge
private Versicherung minderjähriger
Kinder
Name des Kindes/Namen der Kinder Art der Versicherung

Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrag in Euro

Versicherungsbeitrags

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leis-
tungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie
bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebun .
Bei Änderungen der Einkommenshöhe (z. B. Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben
g einschließlich der Unter-
haltszahlungen sind Sie bzw. die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverzüglich mit-
zuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

► Nur auszufüllen bei vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen:

Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des
Job-
centers vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den
Abschnitten:

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

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