Pflegenotizen

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5.2.

PFLEGEHINWEISE

5.2.1. DEFINITION:

Es handelt sich um die Aufzeichnung des Pflegegesetzes in der Krankenakte.

5.2.2. Bedeutung der Pflegeakten:

Die Pflegeakte ist von unschätzbarer Bedeutung, wenn sie in allen Formaten wie Kardex,
Schichtannahme und -lieferung, Medikamentenkontrolle, Vitalfunktionen, Bilanzen,
neurologischem Blatt und anderen verantwortungsvoll und relevant geführt wird.

Das schriftliche Pflegeprotokoll zeigt die Entwicklung: „Die Pflegehandlung, die die berufliche
Praxis widerspiegelt, muss aufgezeichnet werden, sie ist ein Beweis für die entwickelten
menschlichen ethischen und wissenschaftlichen Richtlinien.“ Die nicht erfasste
Pflegehandlung wurde nicht durchgeführt.“

Das Pflegeregister muss sowohl im Krankenhaus als auch außerhalb des Krankenhauses den
Rahmen für die Etablierung einfühlsamer Prozesse und zwischenmenschlicher menschlicher
Beziehungen zwischen Fachkraft und Patient bilden.

5.2.3. RECHTLICHE RAHMENBEDINGUNGEN :

Bei der Registrierung sind der Beschluss 1995 vom 8. Juli 1999 zu berücksichtigen, der die
Vorlage der klinischen Akte als Rechtsdokument und dessen Regelungen vorsieht. Gesetz
266 vom 25. Januar 1996, in dem der Pflegeberuf und die Grundsätze seiner Ausübung
festgelegt sind. Gesetz 911 von 2004 (Art. 37), der die Pflegeunterlagen definiert
als spezifische Dokumente, die Teil der Krankengeschichte sind und in denen die Situation,
die Entwicklung und die Überwachung des Gesundheitszustands sowie die Interventionen
zur Lebensförderung, Krankheitsprävention, Behandlung und Rehabilitation, die der
Pflegefachmann den Patienten bietet, chronologisch aufgezeichnet werden. an die Familie
und an die Gemeinschaft.

5.2.4. ZIEL:

• Erfassen Sie Daten zum Patienten in einer realen, vollständigen, sequentiellen,


lesbar und zeitgemäß.
• Erleichtern Sie die Kommunikation zwischen Mitgliedern des Gesundheitsteams.
• Gewährleisten Sie die Kontinuität der Pflege

5.2.5. INFORMATIONEN ZUR REGISTRIERUNG:

1. Therapeutische Maßnahmen, die von den verschiedenen Mitgliedern des


Gesundheitsteams angewendet werden.
2. Vom Arzt angeordnete und vom medizinischen Personal durchgeführte therapeutische
Maßnahmen
Pflege.
3. Therapeutische Maßnahmen der Pflegekraft, die nicht angeordnet wurden
Der Doktor
4. Patientenverhalten und andere Beobachtungen in Bezug auf den Gesundheitszustand.
5. Spezifische Patientenreaktionen auf Medikamente und andere Pflege.

5.2.6. ARTEN DER ANMELDUNG:

Erzählungen, Beschreibungen, Abläufe, Diagramme, konsolidierte Aufzeichnungen, Notizen zur


Aufnahme und Entlassung aus dem Krankenhaus.

5.2.7. VORSICHTSMASSNAHMEN:

• Präzise (präzise, kurz), vermeiden Sie Unklarheiten. Einige Wörter wie „Patient“ können
weggelassen werden, weil es offensichtlich ist, dass das, was aufgezeichnet wird, dem
Patienten und niemand anderem gehört, ebenso wie Name, Geschlecht und Alter. (Praktische
Krankenpflegeabhandlung. B.W. Du Gas)
• Konkret und real.
• Klar.
• Vermeiden Sie die Verwendung von Symbolen Chemikalien.
• Verwenden Sie nur Abkürzungenakzeptiert.
• Wenn möglich, generische Bezeichnung von Medikamenten.
• Hinterfragen, wenn Zweifel bestehen.
• Im Fehlerfall nicht löschen oder durchstreichen. Platzieren Sie das Geschriebene in Klammern
und darüber
von dem, was das Wort Fehler geschrieben wurde. Zeichnen Sie unten eine Linie, ohne das
Geschriebene durchzustreichen.
• Geben Sie keine Meinungen ab. Vermeiden Sie es, Wörter wie regelmäßig, gut, gleich für sie zu
verwenden
subjektiver Wert; Klären Sie die Bedeutung, die Sie beim Aufschreiben dieser Begriffe
ausdrücken möchten.
• Verwenden Sie Schwarz für Tagschichten und Rot für Nachtschichten. (Beachten Sie die
institutionellen Vorschriften)
• Alle Notizen müssen in lesbarer Handschrift verfasst sein, um Interpretationen, Fehler und
falsch geschriebene Wörter zu vermeiden, die die Kommunikation verzerren.
• Machen Sie Ihre Angaben genau. Erinnern dass die klinische Vorgeschichte a
Rechtsdokument.
• Verwenden Sie die entsprechenden Farben entsprechend der Schwarzanmerkungszeit (7.00–
19.00 Uhr);
rot (19:00-7:00 Uhr). (Berücksichtigen Sie institutionelle Protokolle)
• Lassen Sie keine Leerzeichen. Zeichnen Sie eine Linie in die Lücken am Ende einer Notiz.
• Wenn Sie wörtliche Patientennotizen verfassen, schließen Sie diese in Anführungszeichen ein.
• Verwenden Sie wissenschaftliche Begriffe richtig.
• Eine Prozedur nicht aufschreiben, bevor man sie durchführt.
5.2.8. DURCHSUCHUNGSBEFEHL:

Füllen Sie die Kopfzeile des jeweiligen Erfassungsblatts mit den Identifikationsdaten aus.
Identifizieren Sie die Abzweigung, um die Anmerkungen in der folgenden Reihenfolge zu
beginnen:

1. Datum
2. Stunde
3. Bedarf ermitteln (Beurteilung Gesundheitszustand, Parameter)
4. Spezifische Hinweise für jede Behandlung oder Aktivität
5. Beachten Sie bei den vom Patienten dargestellten Reaktionen den Ort, die Dauer, die
Art, die Intensität, den Zeitpunkt des Auftretens, die zur Linderung eingesetzte
Behandlung und ihre Auswirkungen.
6. Notieren Sie Beobachtungen zu objektiven Anzeichen und Symptomen sowie
spezifische Details bei Schmerzen, Juckreiz oder Brennen.
7. Notieren Sie die Symptome in den Worten des Patienten. Beachten Sie im Falle einer
Entzündung Ödeme oder Hypertrophien sowie Anzeichen von abnormalem Wachstum
oder Gewebeläsionen.
8. Verfärbung der Haut und Schleimhäute.
9. Bei Sekreten und Exsudaten: Art, Menge bestimmen,
Eigenschaften und Herkunft, Entwässerung: Farbe, Geruch, Konsistenz,
quantifizieren. (Eiter, Blut, Serosität, Schleim, andere.)
10. Bei psychischen Symptomen: Beschreiben Sie den Bewusstseinszustand, Delirium,
Angstzustände, Depressionen, Furcht, Stimmungsschwankungen und alle Anzeichen
von Orientierungslosigkeit.
11. Beschreiben Sie alle Arten von Atemwegs-, Haut-, pharmakologischen oder anderen
Behandlungen
12. Schreiben Sie therapeutische Wirkungen, physische oder psychische Reaktionen auf.
13. Unterschreiben Sie am rechten Rand mit vollständigem Vor- und Nachnamen.
(Berücksichtigen Sie institutionelle Protokolle)
5.2.9. Aufnahme-Pflegenotiz-Modell

DATUM MORGEN

22./09. Er kam allein zu Fuß in die Notaufnahme, mit schmerzenden Faszien, Schmerzen im
Februar Lendenbereich, nicht quantifizierbarem Fieber und Übelkeit.
Etwa 3 Stunden Entwicklungszeit, mit Vitalzeichen T/A: 130/80 mmHg, P:90X', R:24X', T°
8:30 38°C. Es wird von Doktor Rafael Orozco beurteilt, der einen diagnostischen Eindruck
einer Nierenkolik erstellt und Ringer's Lactate 1000cc von Jet, Composite Buscapina,
verordnet 2,5 GR IV. Teilweise von Urin Und
Diagramm
hämatisch.______________________________________________________________
Im MSI wird ein venöser Zugang durchgeführt und eine Probe für CH und P von O
8:45
entnommen, es werden physikalische antithermische Mittel verwendet und 1000 ml
Ringer-Laktat werden als Strahl verabreicht und eine angeordnete Behandlung wird
verabreicht. ____________________________________________________________

Fahren Sie mit 500 ml PMV-Kochsalzlösung fort auf Anordnung des behandelnden Arztes
in den Beobachtungsraum verlegt. __________________________________________
9:00
Er berichtet von Schmerzlinderung, registriert T°37,4°C; Es liegen Laborberichte vor: CH:
Hb: 14 mg/dl, Hct 42 %, Leukozyten: 15.000 mm. P von O: Trübes Aussehen, Bakterien+
9:15 ++,
Leuc: 10–15 x C, Erythrozyten 4–6 x C. Amorphe Urate:++, Oxalate++, informieren Sie
den behandelnden Arzt. ___________________________________________________
Bewertet von Dr. Rafael Orozco anhand von Laborberichten, der Folgendes
diagnostizierte: Nierenlithiasis + Harnwegsinfektion und ordnete einen
10:00 Krankenhausaufenthalt mit der folgenden Behandlung an: Cefradin 1 g i.v. alle 6 Stunden,
Buscapina-Verbindung 2,5 g i.v. alle 8 Stunden, SSN 0,9 % 1500 ml/24 Stunden,
regelmäßige Ernährung + reichlich orale Flüssigkeit.____________________________
10:15
Die angeordnete Behandlung wird verabreicht: Cefradine 1 g IV, von Buretrol, 500 ml SSN
sind installiert 0,9%. Nimmt 200 ml Mundflüssigkeit auf. Saft. Beseitigt 350 ml leicht trüben
Urin.___________________________________________________________________
12:00
Erhält eine geordnete Ernährung mit guter Akzeptanz und Verträglichkeit. Trinken Sie
Flüssigkeiten
250cc__________________________________________________________________
1:00 Rückenlage, fieberfrei, hydriert, ohne Schmerzen, mit SV: T/A: 120/80 mmHg, P:80X',
R:20X', T°37°C; Offener venöser Zugang SSN 0,9 % 300 cm³, erhaltene VO: 450 cm³,
PV: 1700 cm³; Eliminiert: 350 ccm, Rest +1800 ccm.__________Martha Ospino UPC

Es wird in der Spalte vermerkt, in der das Datum und die Uhrzeit jedes Ereignisses aufgezeichnet
werden. Institutionell gibt es spezielle Protokollblätter, in denen diese Spalte nicht festgelegt ist und
die Notizen befolgt werden, ohne dass die Uhrzeit jeder am Patienten durchgeführten Aktivität
ausgelassen wird. Pharmakologische Behandlung, die Dosis, Weg und Häufigkeit bestimmt.
5.2.10. Modell der Pflegeakte für Krankenhauspatienten .
DATUM Bitte notieren und leserlich unterschreiben.

25. MORGEN 7:00 - 13:00 Uhr


Juli
07:00. In der Einheit, Rückenlage, körperlich eutrophiert, bei Bewusstsein, Dx.
Rückenmarkstrauma + HPAF (Thorax), 5 Tage Krankenhausaufenthalt, Wunde
mit sauberen Verbänden abgedeckt, mittlere Achsellinie, rechte vordere Brust auf
Höhe des 7. Interkostalraums, Wunde in der hinteren Brust, Dekubitus im
Stadium I von ca 3 cm, im rechten Gesäßmuskel; MSI peripherer venöser
Zugang 200cc Hartman, leerer Blasenkatheter, keine Motilität oder
Empfindlichkeit in der linken unteren Extremität. ------------------------------------

Vitalfunktionen: Blutdruck 110/70 mm Hg. Puls 78 x´, RR: 20 x´, T° 37,3°C.------


7: 15
Nehmen Sie zum Frühstück die gesamte normale Ernährung mit Appetit zu sich.
7:30
7:45 Er wirkt unruhig und fühlt sich beim Atmen unwohl. Er wechselt die Position und
Semifowler berichtet, dass er sich in dieser Position gut fühlt.-----------------------

Es wird eine angeordnete pharmakologische Behandlung verabreicht: Ibuprofen,


8:00
Fluimucil, Cipofloxacin und Fibogel. -------------------------------------------------

Die Wunden im vorderen und hinteren Brustbereich werden gereinigt und die
8:30 Druckgeschwüre werden mit Kochsalzlösung gereinigt, ohne dass Sekrete
vorhanden sind, und bleiben unbedeckt.------------------------------------------------

9:00 Windelwechsel: Stuhl in regelmäßiger Menge von weicher Konsistenz, brauner


Farbe und charakteristischem Geruch, rechte Seitenlage.---------------------------

Atemübungen mit Anreiz für 10 Minuten, um maximale Inspiration ohne


9:30
Schmerzen zu erreichen. ------------------------------------------------------------------

Massage am Rücken, an den unteren Gliedmaßen, Druckstellen in den Fersen


10:00
werden beobachtet, Wasserbeutel werden platziert. ----------------------------------

11:00 Linker Seitendekubitus.---------------------------------------------------------------------

1:00 Vitalfunktionen: Blutdruck: 100/70 mm Hg. Puls: 80 x´, RR: 20 x´, T: 37°C, bei
Bewusstsein, Fowler-Position, offener venöser Zugang 500 cm³ Hartman,
verwaltet 800 ccm 500-cm³-Balance +300-cm³ entfallen. ------Rocío Castro UPC.

Bei Beachtung des vorherigen Pflegehinweises: Der Beginn verfügt über eine Anordnung zur
Aufzeichnung des Standortes des Patienten und seiner Position, der Diagnose, der
Festlegung nach Tagen des Krankenhausaufenthalts, (unter Angabe postoperativer)
Änderungen der körperlichen Untersuchung,
Quantifizierung der parenteralen Flüssigkeiten, Zugriffe und anschließende Aufzeichnung
jedes Ereignisses nach Stunden und in chronologischer Reihenfolge, wobei die Notiz mit
dem Status des Patienten, den Vitalfunktionen und dem Saldo der Schicht abgeschlossen
wird. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Aufzeichnungen die wichtigsten
Ereignisse oder die wichtigste Pflege in der Entwicklung des Patienten während der Schicht
erfasst haben.

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