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    Patientenvorstellung

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    Yesmine Nasra
    Das Dokument stellt einen Patienten vor und beschreibt dessen Anamnese, aktuelle Symptome, Vorerkrankungen, Familiengeschichte und erste diagnostische Überlegungen. Es werden umfassende Angaben zur medizinischen Vorgeschichte des Patienten gemacht.

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    Patientenvorstellung

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    Patientenvorstellung

    - Guten Tag Herr Oberarzt / Frau Oberärztin ! Heute haben wir eine neue Patientin / einen neuen Patienten
    und den Fall möchte ich gerne mit Ihnen besprechen.
    Darf ich Ihnen zuerst die Patientin, den Patienten vorstellen?

    N/V/A :
    Herr/ Frau Schneider ist ... Jahre alt.
    LS :
    ✓ WAS? WO?
    Er / Sie hat sich bei uns (in unserer Notfallaufnahme) wegen seit .... bestehender Schmerzen im rechten / linken
    …. VORGESTELLT.
    ✓ WANN? +- Auslöser = Zeit:
    Der / die P. berichtet, dass die Schmerzen plötzlich/langsam …..(während Tennisspielen / nach dem Verzehr von …)
    aufgetreten sind und sich im Laufe der Zeit verschlimmert/verbessert haben.
    ✓ WIE? :
    Die Schmerzen sind (Qualität : stecken, drückend, dumpf..) ,(Intensität : eine Höhe von ... haben), (Verlauf :
    progradirend, persistierend, wellenförmig..) im Verlauf, und strahlen in … aus.
    ….. lindert und …. verstärkt die Schmerzen.

    BS + VA :
    Frau / Herr …. hat außerdem folgende Begleitsymptome bemerkt: Fieber (gestern mit 39°C gemessen),
    trockenes Husten / Dyspnoe sowie Schüttelfrost …,ungewollter Gewichtsverlust von circa ... Kilogram innerhalb von
    ... Wochen, Übelkeit und 2-Mal bisher Erbrechen .

    VE :
    Bei den Vorerkrankungen sind bekannt : einen MI seit 10J, behandelt mit Stent, ein Mammarkarzinom vor 5J
    chemotherapeutisch behandelt…..
    VOP :
    Der Patient ist vor ... Jahren wegen …. operiert worden, die komplikationslos verlief.
    Der Patient ist 2006 die Tonsillektomie unterzogen worden.

    MED:
    ➢ Reg: In Bezug auf die Medikation nimmt der / die P …… regelmäßig ein.
    ➢ b.B : Der Patient nimmt bei Bedarf …..
    ➢ Keine : Der Patient nimmt zurzeit keine Medikamente regelmäßig ein.
    ➢ Bis auf Kontrazeptivum…., nimmt die Patientin keine weiteren Medikamente ein.

    ALL:
    Herr / Frau ... hat eine Allergie gegen Pollen und gegen Pflaster, die sich mit Pruritus... äußert.

    NOXEN:
     Nikotin:
    ✓ Raucher : Er / Sie raucht seit ... Jahren ungefähr ... Zigaretten (eine Schachtel) täglich (pro Tag).
    ✓ Aufgehört : Vor …. habe er mit dem Rauchen aufgehört, aber früher habe er für … Jahre … Zig.
    pro Tag geraucht.
    ✓ Er / Sie ist Nichtraucher.
     Alkohol :
    ✓ Er / Sie trinkt keinen Alkohol.
    ✓ Er / Sie trinkt gelegentlich (occasionellement) / selten (rarement) Alkohol, meistens (nur) am Wochenende
    - 2 Glas Wein / Woche..
     Drogen :
    ✓ Der Konsum nach Drogen wurde verneint.

    FA:
    Die Familienanamnese hat ergeben, dass …
    ✓ Verstorben : der Vater / die Mutter …. ein Pankreaskarzinom/ …. hatte, und daran verstorben ist.
    ✓ Akute : ..… hat vor 2J / …. an eine Schlaganfall / MI … erlitten.
    ✓ Chronisch : ….. leide an AH / Hyperthyreose ….
    ✓ Operiert : …. wurde an (+D) einem gutartigen Gehirntumor operiert

    SA:
    Der / die P. ist (nicht) verheiratet/ geschieden, als / in (+D) …. arbeitet, hat 2 Kinder, lebt mit …… in einer
    Wohnung…

    Verdachtdiagnose :
    Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf (+akk) …. hin.

    DD:
    Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht : …., …., …., sowie …, …. .

    Diagnostische Maßnahmen:
    Zur weiteren Abklärung empfehle ich :
    ✓ eine körperliche Untersuchung
    ✓ eine Laborunteruschung :
    → Blutbild, Entzündungsparameter, Cholestaseparameter, Leberfunktionswerte (GOT, GPT,
    Bilirubin, Lipase, Amylase), Nierenfunktionswerte (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure),
    Herzenzyme ( Troponin, CK MB), Blutkultur, Sputum-kultur, Elektrolyte, Blutgasanalyse,
    Schilddrüsenwerte (TSH, FT4, FT3).

    ✓ eine apparative Untersuchung :


    → EKG, Herzkatheter Untersuchung, Abdomensonographie, Röntgen Abdomen, ERCP, Röntgen
    Thorax, Bronchoskopie, CT, MRT

    ➢ ……, um ….. auszuschließen


    ➢ Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule (Hals, Brust), Skelettszintigraphie, um nach Metastasen zu
    suchen.
    ➢ …… zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose

    Therapie :
    Für die Behandlung des Patienten empfehle ich : …..

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