7678 Cholesterin
7678 Cholesterin
7678 Cholesterin
ED.01
CHOLESTERIN
HOHES CHOLESTERIN
NATÜRLICH SENKEN
MIT MIKRONÄHRSTOFFEN
KATHARINA OTTO
VITALSTOFFRATGEBER
1. Zusammenfassung............................................................................................. 5
2. Was ist Cholesterin?........................................................................................... 6
2.1 Cholesterinzufuhr und Cholesterinsynthese....................................................... 6
3. Ursachen hoher Cholesterin-Werte.................................................................... 11
3.1 Ernährung........................................................................................................... 11
3.2 Bewegungsmangel und Übergewicht................................................................. 13
3.3 Rauchen.............................................................................................................. 13
3.4 Familiäre Hypercholesterinämie.......................................................................... 14
3.5 Grunderkrankungen und Medikamenteneinnahme.............................................. 14
4. Arteriosklerose durch Cholesterin?..................................................................... 16
4.1 Theorien der Arterioskleroseentstehung............................................................. 17
4.2 Cholesterin und der Zusammenhang zur Arteriosklerose – Wie kam es zu
der Theorie?........................................................................................................ 23
4.3 Reduziert die Cholesterinsenkung das Sterblichkeitsrisiko?.............................. 25
4.4 Effekte ein Beweis für die Bedeutung des Cholesterins?................................... 27
4.5 Fazit.................................................................................................................... 28
5. Folgen von zu niedrigen Cholesterinwerten........................................................ 29
5.1 Cholesterin und Cortisol..................................................................................... 30
5.2 Cholesterin und Testosteron............................................................................... 30
5.3 Cholesterin, Östrogen und Vitamin D.................................................................. 31
5.4 Cholesterin als Baustoff in Gehirn und Nerven................................................... 31
5.5 Cholesterin und die Gesamtsterblichkeit............................................................ 33
5.6 Fazit.................................................................................................................... 33
6. Diagnostik........................................................................................................... 34
6.1 Hypercholesterinämie......................................................................................... 34
6.2 Weitere Risikomarker für Arteriosklerose............................................................ 37
7. Therapie.............................................................................................................. 41
7.1 Medikamentöse Behandlung............................................................................... 41
7.2 Cholesterinsenkende Medikamente.................................................................... 42
7.2.1 Statine................................................................................................................. 42
7.2.2 Gallensäurebinder.............................................................................................. 46
7.2.3 Cholesterinabsorptionshemmer.......................................................................... 46
7.2.4 PCSK9-Hemmer................................................................................................. 46
7.2.5 Fibrate................................................................................................................ 47
7.2.6 Niacin.................................................................................................................. 47
7.2.7 Fazit.................................................................................................................... 47
7.3 Lebensstiländerung............................................................................................ 48
7.3.1 Ernährungsumstellung........................................................................................ 48
3
7.3.2 Körperliche Bewegung und Gewichtsreduktion................................................. 55
7.3.3 Rauchabstinenz.................................................................................................. 55
7.4 Mikronährstoffe................................................................................................... 56
7.4.1 Ballaststoffe........................................................................................................ 56
7.4.2 Mineralstoffe und Spurenelemente...................................................................... 59
7.4.3 Vitamine............................................................................................................. 51
7.4.4 Fettsäuren.......................................................................................................... 64
7.4.5 Vitalstoffe............................................................................................................ 67
7.4.6 Dosierung............................................................................................................ 75
8 Quelle................................................................................................................. 78
1. ZUSAMMENFASSUNG
In Deutschland leidet etwa die Hälfte (!) der Bevölkerung unter einer Hypercholesterinämie
– einem erhöhten Cholesterin im Blut. Die Bedeutung von Cholesterin als ein Risikofaktor
für Herzkreislauferkrankungen gilt als hinlänglich belegt und ist dennoch umstritten. Es sind
eine Reihe von Büchern erschienen, die sich kritisch mit der Bedeutung von Cholesterin für
Herzkreislauferkrankungen auseinandersetzen. Unterstützt wird diese Kritik von Studien, die die
Bedeutung von Cholesterin infrage stellen. Auf der anderen Seite steht die Leitlinienmedizin mit ihrer
Forderung nach aggressiver Cholesterinsenkung zur Verhütung von Herzkreislauferkrankungen.
Andere Mediziner wiederum vertreten eine gemäßigte Perspektive gegenüber der Notwendigkeit,
Cholesterin zu senken. Um dieser Kontroverse gerecht zu werden, werden in diesem E-Book
verschiedene Theorien vorgestellt, Meinungen verschiedener Experten gehört und eine Reihe
wissenschaftlicher Studien herangezogen.
Fakt ist, dass Cholesterinsenker zu den am meisten verordneten Medikamenten zählen. Doch
was viele nicht wissen: Erhöhte Cholesterinwerte lassen sich auch natürlich senken. Bestimmte
Mikronährstoffe steigern die Ausscheidung von Cholesterin oder hemmen dessen Produktion.
Andere können dazu beitragen, die Blutgefäße vor den Folgen einer Hypercholesterinämie zu
schützen. In diesem Ratgeber erfahren Sie, welche Mikronähr- und Vitalstoffe sich günstig auf den
Cholesterinspiegel auswirken und in welchen Dosierungen diese in Studien bereits erfolgreich
eingesetzt wurden.
5
2. WAS IST CHOLESTERIN?
Cholesterin ist ein Sterol und wichtiger Bestandteil von Zellmembranen, welches hier eine
stabilisierende und gleichzeitig flexibilisierende Funktion innehat. Auch in den Myelinscheiden
der Nervenfasern ist Cholesterin enthalten (1). Darüber hinaus dient Cholesterin als Vorstufe von
Steroidhormonen wie Cortisol, Aldosteron, Progesteron, Testosteron und Östrogen und auch von
Vitamin D (2). Zudem ist Cholesterin die Ausgangssubstanz für Gallensäuren und ein Bestandteil
der Gallenflüssigkeit, die während des Verdauungsvorgangs in den Dünndarm abgegeben wird,
um die Resorption von Fetten zu ermöglichen (3).
Cholesterin ist also lebenswichtig. Hier ist man sich noch einig. Inwiefern zu viel Cholesterin
das Herzkreislaufrisiko beeinträchtigt – darüber besteht weit weniger Konsens. In der
Leitlinienmedizin ist ein Überangebot an Cholesterin als pathologischer Zustand definiert und
wird als Hypercholesterinämie bezeichnet. Die Vorsilbe Hyper- drückt immer ein “Zu viel” von
etwas, die Endsilbe -ämie bedeutet “das Blut betreffend”. Zu viel Cholesterin gilt als Risikofaktor
der Arteriosklerose. Nicht alle Mediziner teilen diese Meinung. Mitunter wird sogar die These
vertreten, dass es ein “Zu viel” an Cholesterin nicht gebe, da erhöhte Cholesterinwerte stets
im Sinne einer momentanen Anpassungsreaktion des Körpers entstünden. Andere Mediziner
zweifeln zwar nicht die Existenz einer Hypercholesterinämie an, sehen diese aber nicht unbedingt
als Ursache von Arteriosklerose.
Bevor diese verschiedenen Positionen jedoch genauer erläutert werden, soll im Folgenden erst
einmal dargestellt werden, wie der Körper mit Cholesterin versorgt wird und welche metabolischen
Pfade das Cholesterin im Körper nimmt.
Etwa achtzig bis neunzig Prozent des Cholesterins werden vom Körper selbst gebildet,
während in etwa zehn bis zwanzig Prozent des Cholesterins aus der Nahrung stammen (1).
Zunächst wird die Cholesterinsynthese des Körpers näher erläutert.
Cholesterinsynthese
Cholesterin wird vom Körper selbst gebildet. Die Aufnahme über die Nahrung ist dagegen
zweitrangig. Hauptentstehungsort ist hier die Leber und Darmschleimhaut (1). Das Gehirn
synthetisiert das von ihm benötigte Cholesterin vollständig selbst, da das Cholesterin die Blut-
Hirn-Schranke nicht passieren kann (4). Die Synthese beginnt mit Isopentenylpyrophosphat
(IPP), einem Endprodukt aus dem Mevalonatweg. Aus diesem entsteht durch viele
verschiedene Schritte und unter Mitwirkung verschiedener Enzyme Cholesterin. Damit
das IPP aus dem Mevalonatweg überhaupt zur Verfügung stehen kann, bedarf es eines
besonders wichtigen Enzyms namens HMG-CoA-Reduktase. Es sorgt dafür, dass aus
Acetyl-CoA Mevalonsäure entsteht (4). Das Enzym ist für die Bildung von Cholesterin
geschwindigkeitsbestimmend. Die Hemmung der HMG-CoA-Reduktase führt daher zur
Senkung des Cholesterinspiegels. Dies ist der Angriffspunkt von Statinen, einer bestimmten
Klasse von cholesterinsenkenden Medikamenten (siehe Kapitel 7.2.1).
Cholesterin wird in exakt der benötigten Menge produziert (etwa 1 bis 2 g pro Tag).
Dies wird über eine sogenannte Feedbackschleife erreicht, denn das Syntheseprodukt
der Cholesterinsynthese – das Cholesterin – hemmt wiederum das Enzym HMG-CoA-
Reduktase, welches für die Cholesterinbildung benötigt wird.
Cholesterin aus der Nahrung
Cholesterin, welches über die Nahrung aufgenommen wird (etwa 0,1 bis 0,3 g pro Tag),
stammt vor allem aus Lebensmitteln tierischer Herkunft. Dabei sind folgende Lebensmittel
besonders cholesterinreich:
Das über die Nahrung zugeführte Cholesterin, wird nach der Resorption aus dem Darm
von sogenannten Chylomikronen, kleinen Lipoproteinpartikeln aufgenommen und über die
Lymphe in die Blutbahn transportiert, von wo es weiter zur Leber gelangt. Auf dem Weg
dahin werden die ebenfalls mittransportierten Triglyceride – sogenannte Neutralfette, die
den Großteil der Nahrungsfette ausmachen – bereits durch bestimmte Enzyme in Fettsäuren
und Glycerin aufgespalten und von den Fettzellen und Muskelzellen aufgenommen. Die
Chylomikronen, die die Triglyceride bereits abgegeben haben, werden als Remnants,
sogenannte “Übriggebliebene”, zur Leber geleitet und von dieser aufgenommen (siehe Abb.
1).
Von der Leber aus wird das aufgenommene oder selbst gebildete Cholesterin über das
Blut zum Gewebe transportiert, um die Körperzellen mit Cholesterin zu versorgen, damit
diese sie in die Zellmembran einbauen oder daraus beispielsweise Steroidhormone bilden
können. Damit Cholesterin im Blut transportfähig ist, verbindet sich die fettähnliche und
damit wasserunlösliche Substanz (ein sogenanntes Lipid) mit wasserlöslichen Eiweißstoffen
(Proteinen). Die so gebildeten Lipoproteine werden abhängig von ihrem Verhältnis zwischen
Lipid- und Proteinanteil in Very-Low-Density (VLDL)-, Low-Density (LDL)- und High-Density-
Lipoproteine (HDL) eingeteilt (6).
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Die Leber gibt das Cholesterin in Form von VLDL-Partikeln ab. Aus diesen VLDL-Partikeln
werden im Blut durch bestimmte Enzyme (Lipoproteinlipase, LPL) wiederum Triglyceride,
in Form von freien Fettsäuren und Glycerin abgetrennt, welche von Muskel- und Fettzellen
aufgenommen werden. Hierdurch entsteht über einen Zwischenschritt LDL.
Diese LDL-Partikel binden nun an der Membran der Körperzellen an sogenannte LDL-
Rezeptoren an. Das Gegenstück dieser LDL-Rezeptoren sind die Apoproteine an der
Oberfläche der LDL – sie docken an die LDL-Rezeptoren entsprechend dem Schlüssel-
Schloss-Prinzip an. Auf diese Weise wird Cholesterin in die Zelle geschleust und kann hier
seine Funktionen erfüllen (2).
Abbildung 1: Cholesterintransport
Darüber hinaus unterscheiden sich LDL-Partikel in ihrer Größe. Die gleiche LDL-
Cholesterinmenge kann entweder in wenigen großen oder aber in vielen kleinen LDL-
Partikeln verpackt sein. Überwiegen große leichte LDL-Partikel spricht man vom Normal-
Typ, auch als LDL-Muster A bezeichnet. Das LDL-Muster B liegt vor, wenn vor allem kleine,
dichte LDL-Partikel vorherrschen. Das LDL-Muster B besitzt eine stärkere Arteriosklerose
fördernde Wirkung als LDL-Muster A (7,8). Anders wird HDL-Cholesterin bewertet.
HDL nimmt Cholesterin aus den Geweben auf und bringt es zur Leber zurück. Ein hoher
HDL-Spiegel bedeutet also, dass die Gefäßwände gut von Ablagerungen gereinigt werden.
Hierfür werden freies Cholesterin sowie Phospholipide aus der Zelle geschleust und auf ein
Apoprotein, das an der Membran vorliegt, übertragen. Phospholipide und das Apoprotein
bilden zusammen unreife HDL-Partikel. Diese nehmen nun sehr schnell das freie (nicht
esterifizierte) Cholesterin aus den peripheren Geweben auf (6).
Die Gallensäuren werden in der Leber unter Einwirkung des Enzyms Cholesterin-7a-
Hydroxylase (CYP7A1) gebildet. Nach der Synthese werden mehr als 99 % der primären
Gallensäuren entweder mit der Aminosäure Glycin oder Taurin konjugiert. Der Großteil
dieser nun als Gallensalze bezeichneten Gallensäuren, wird in der Gallenblase in Form von
Mizellen gespeichert, welche zudem Cholesterin und Phosphatidylcholin enthalten.
Wenn sich die Gallenblase zusammenzieht, was häufig bei einer Mahlzeit der Fall ist, wird die
Galle in den Zwölffingerdarm freigesetzt und gelangt so in den enterohepatischen Kreislauf.
Die Gallenflüssigkeit emulgiert die wasserunlöslichen Bestandteile des Nahrungsbreis, vor
allem die Fette und machen sie angreifbar für die Lipasen (fettspaltende Enzyme).
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Cholesterinaufnahme und Synthese im Gleichgewicht
Der Körper ist eigentlich in der Lage, die Cholesterinbiosynthese je nach Bedarf und
Nahrungsaufnahme zu regulieren. Wird wenig Cholesterin über die Nahrung aufgenommen,
werden das Enzym HMG-CoA-Reduktase und andere Enzyme der Cholesterinbiosynthese
herauf reguliert. Wird viel Cholesterin konsumiert, hemmt dies wiederum die Synthese
von Cholesterin entsprechend der bereits geschilderten Feedbackschleife. Dieser
Regelmechanismus sorgt eigentlich für einen ausgewogenen Cholesterinspiegel. Wie
kommt es dann überhaupt zu erhöhtem Cholesterin?
3. URSACHEN HOHER CHOLESTERIN-WERTE
3.1 ERNÄHRUNG
Fett
Fett in Nahrungsmitteln und Körperfett besteht überwiegend aus Fettsäuren, die wiederum
aus Ketten von Kohlenstoffatomen aufgebaut sind. Die Kohlenstoffatome verfügen über
freie Bindungsstellen, die mit Wasserstoffatomen besetzt sind. Sind alle Bindungsstellen
mit Wasserstoffatomen besetzt, spricht man von gesättigten Fettsäuren. Bei ungesättigten
ist dies anders. Hier gehen die Kohlenstoffatome der Kohlenstoffkette untereinander
Doppelbindungen ein. Existiert genau eine Doppelbindung zwischen zwei Kohlenstoffatomen
in der Kohlenstoffkette, spricht man von einer einfach ungesättigten Fettsäure. Weisen
mehrere Kohlenstoffatome zu ihren benachbarten Kohlenstoffatomen Doppelbindungen auf,
spricht man von mehrfach ungesättigten Fettsäuren. Ungesättigte Fettsäuren und gesättigte
Fettsäuren haben jeweils unterschiedliche Wirkungen auf den Cholesterinwert.
Gesättigte Fettsäuren
Der Verzehr von gesättigten Fetten wird mit hohen Cholesterinwerten und einem erhöhten
Risiko für Herzkreislauferkrankungen in Verbindung gebracht (13,14). Bedeutende Mengen
an gesättigten Fetten tierischer Herkunft sind in Rind-, Schweine- und Kalbfleisch, Geflügel,
Käse, Butter, Eis und allen Milchprodukten enthalten, die nicht als "fettfrei" gekennzeichnet
sind. Vegetarier haben daher einen niedrigeren Cholesterinspiegel und ein geringeres
Risiko an einer Koronaren Herzkrankheit zu versterben als Fleischesser (15,16). Veganer,
die anders als Vegetarier auch auf Milchprodukte und Eier verzichten, haben die niedrigsten
Cholesterinwerte (17).
Besonders Laurin-, Myristin und Palmitinsäure wirken cholesterinerhöhend. Anders die
Stearinsäure, sie kann in die ungesättigte Ölsäure umgewandelt werden, welche die
Lipoproteine vor oxidativer Veränderung schützen kann (18,19). Andererseits weisen
Studien darauf hin, dass gesättigte Fette das LDL-Cholesterin nur dann erhöhen, wenn
die Aufnahme von mehrfach ungesättigten Fetten unter einen bestimmten Schwellenwert
fällt (20). Insbesondere kann die Verfügbarkeit der mehrfach ungesättigten Linolsäure die
cholesterinbildende Wirkung anderer Fettsäuren bestimmen (20).
Transfettsäuren
Auch die Aufnahme von Transfettsäuren wirkt sich negativ auf die Blutfettwerte aus.
Es kann zu einer Erhöhung von LDL- und einem Absinken des schützenden HDL-
Cholesterins kommen (21,22). Transfettsäuren sind ungesättigte Fettsäuren mit einer
oder mehreren Doppelbindungen in Trans-Konfiguration. In der Lebensmittelindustrie
entstehen Transfettsäuren durch eine sogenannte Härtung von flüssigen Ölen. Ziel bei
diesem Vorgehen ist, die Textur und die Stabilität von Ölen so zu verändern, dass sie den
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Erfordernissen eines bestimmten Lebensmittelproduktes gerecht werden, wie beispielsweise
Margarine streichfähig zu machen (23). Sie werden in den verschiedensten Fertigprodukten
eingesetzt, wie zum Beispiel Chips und Keksen. Durch Einwirkung von Mikroorganismen,
entstehen Transfettsäuren auch im Pansen von Wiederkäuern, weshalb auch Milchfett sowie
das Depotfett von Wiederkäuern mit 4 bis 10 % nennenswerte Mengen an Transfettsäuren
enthält (23,24).
Das meiste Cholesterin in der Nahrung stammt aus dem Eigelb. Der Verzehr von Eiern
hat in den meisten Studien den Serumcholesterinspiegel erhöht (25). Dieser erhöht den
Serumcholesterinspiegel jedoch nicht so stark wie der Verzehr von Lebensmitteln mit einem
hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren und erhöht das Serumcholesterin möglicherweise
überhaupt nicht, wenn die Ernährung insgesamt fettarm ist (26). Insgesamt soll jedoch nur
ein Viertel der Bevölkerung überhaupt auf eine erhöhte Zufuhr von Nahrungscholesterin mit
einem Anstieg des Blutcholesterinspiegels reagieren. Eier scheinen gleichzeitig jedoch auch
nicht völlig unbedenklich zu sein, denn der Verzehr von Eiern macht das LDL-Cholesterin
anfälliger für eine Peroxidation (27). Oxidiertes LDL wirkt besonders atherogen, also
Arteriosklerose fördernd (28). Ob Eieresser ein höheres Risiko haben, an einer Herzkrankheit
zu sterben, ist umstritten. Studien hierzu liefern widersprüchliche Ergebnisse (29,30).
Kohlenhydrate
Bei einer kohlenhydratreichen und damit fettarmen Ernährung kommt es zudem in der
Leber zu einer geringeren Oxidation von Fettsäuren und zu einer gesteigerten Synthese
von Triglyceriden, die in Form von VLDL-Lipoproteinen vermehrt ins Plasma abgegeben
werden (31,32). Ein hohes Maß an Triglyceriden im Blut ist ein unabhängiger Risikofaktor
für Arteriosklerose – in etwa gleicher Größenordnung wie Rauchen. Beim Gesunden
wird ab 7 g gemischter Kohlenhydrate pro kg Körpergewicht und Tag ein Anstieg der
Triglyceride im Plasma induziert, der trotz unveränderter Ernährung einige Monate
andauern, aber nach einiger Zeit wieder verschwinden kann (32,33). Bei etwa 10 % der
Personen kommt es trotz erhöhter Kohlenhydratzufuhr zu keinem nennenswerten Anstieg
der Triglyceridkonzentrationen im Plasma (32). Bei einem Ersatz von einfach oder mehrfach
ungesättigten Fettsäuren durch Kohlenhydrate sinkt das HDL-Cholesterin und steigt das
Verhältnis von Gesamt- zu HDL-Cholesterin im Plasma und erhöht damit das Risiko für eine
koronare Herzkrankheit (34–37).
Zudem wird an Stelle von normalerweise größeren und weniger dichten LDL-Partikeln
(LDL-Muster A) bei kohlenhydratreicher Ernährung und Übergewicht das LDL-Muster B
gebildet, das mit einem höheren Arterioskleroserisiko in Verbindung gebracht wird (1,2).
Zwischen der Kohlenhydratzufuhr und der Entwicklung des LDL-Musters B besteht eine
lineare Beziehung (8). Bei üblicher Kost, mit einem Anteil von etwa 50 % Kohlenhydraten
an der Gesamtkalorienmenge, tritt bei etwa 35 % der männlichen und 25 % der weiblichen
Patienten nach der Menopause mit entsprechender Veranlagung ein LDL-Muster B auf
(38,39).
Das Ausmaß der Veränderungen der Lipoproteine hängt vom Stoffwechsel der einzelnen
Person und vom Ausmaß des Ersatzes von Fett durch Kohlenhydrate ab. Auch die Art des
Kohlenhydrats, z. B. Stärke, Glucose oder Saccharose, scheint wichtig zu sein. Fructose
verursacht im Vergleich zu Glucose stärkere Anstiege der Konzentrationen von Gesamt- und
LDL-Cholesterin (40). Stärke führt im Vergleich zu Saccharose zu niedrigeren Cholesterol-
und Triglyceridkonzentrationen (41).
Die Cholesterinwerte wurden bei 1.019 Männern und 1.273 Frauen im Alter von 50 bis 89
Jahren gemessen, die danach klassifiziert wurden, ob sie regelmäßig an anstrengendem oder
an nicht anstrengendem Sport teilnahmen. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen wiesen
Sportler, welche anstrengenden Sport durchführten, signifikant höhere altersbereinigte HDL-
Cholesterinwerte auf als Personen, die weniger anstrengenden Sport machten (42). Aber
auch bloßes Gehen zeigt Effekte auf das HDL-Cholesterin (43). Bewegungsmangel kann
auch leicht zur Fettleibigkeit führen, welche ebenfalls mit einem geringen HDL-Cholesterin
verbunden ist (44).
3.3 RAUCHEN
Rauchen wird mit einem niedrigeren HDL-Cholesterinspiegel in Verbindung gebracht und ist
auch als ursächlicher Faktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bekannt (45–47). Es konnte
gezeigt werden, dass bereits ein bis zwei Jahre nach Beginn des Zigarettenkonsums das
HDL-Cholesterin sogar bei leichten Rauchern (< 40 Zigaretten pro Woche) erniedrigt war
(46). Das Risiko für einen Anstieg des Gesamtcholesterins nimmt mit der Dauer und dem
Ausmaß des Rauchens zu (48). Im Vergleich zu Nicht-Rauchern war bei Rauchern, das
Gesamtcholesterin laut einer Studie um 17 % erhöht. Das LDL-Cholesterin war sogar um
ganze 35 % erhöht, während das HDL-Cholesterin um 10 % erniedrigt war (49).
All diese Risikofaktoren interagieren miteinander vor dem Hintergrund einer erblichen
Disposition, die aber nicht näher umschrieben ist, da hier viele genetische Einflüsse eine
Rolle spielen. Es gibt aber auch eine Variante der vererbten Hypercholesterinämie, die sehr
spezifisch ist, da sie ein klar definiertes Gen betrifft.
• β-Blocker
• Kortikoide
• Östrogene
• Progesterone
• Thiaziddiuretika
• Cyclosporin
• synthetisches Vitamin A
• AIDS-Medikamente
Laut Prof. Dr. Hartenbach, Autor des Buches “Die Cholesterin-Lüge. Das Märchen vom
bösen Cholesterin” schwankt der Cholesterinspiegel entsprechend des natürlichen Bedarfs.
Ein zu viel an Cholesterin gebe es daher per definitionem gar nicht. Beispielsweise würde
eine belastungsbedingte Mehrproduktion von Cortisol – aufgrund von extremer sportlicher
Belastung, Operationen oder Verbrennungen – eine Mehrproduktion der Ausgangssubstanz
Cholesterin nötig machen (55).
Das Stresshormon Cortisol wird von den Nebennieren bei geistiger und körperlicher
Belastung ausgeschüttet und sorgt für eine ausreichende Energieversorgung, denn es
fördert die Gluconeogenese (Neubildung von Glucose) durch vermehrten Eiweißabbau und
stellt dem Körper dadurch in ausreichender Menge Glucose zur Verfügung. Eine solche
Anpassungsleistung zeige sich beispielsweise nach Operationen. Hier komme es postoperativ
zu einem Cortisolanstieg, welcher der Bereitstellung von Energie und zur Stabilisierung
der Herzkreislauffunktion diene. Der ebenfalls beobachtbare Anstieg von Cholesterin sei
demnach dieser Mehrproduktion von Cortisol geschuldet. Der Bedarf der aus Cholesterin
gebildeten Substanzen wie beispielsweise Cortisol diktiere somit den Cholesterinspiegel. So
findet man laut Prof. Dr. Hartenbach erhebliche tägliche Schwankungen im Cholesterinspiegel
(55).
Eine Studie konnte diese These untermauern. Hierbei nahmen 208 gesunde Studenten im
Grundstudium an einem Experiment teil. Jedem Probanden wurden ein bis zwei Stunden
vor einer wichtigen Prüfung 5 ml venöses Blut abgenommen. Eine zweite Untersuchung
wurde bei denselben Studenten drei bis vier Wochen vor einer Prüfung durchgeführt
(Kontrollproben). Gemessen wurden Cortisol, Adrenalin, Nüchternblutzucker sowie die
Blutfettwerte Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin. Es gab einen
statistisch signifikanten Anstieg der Serum-Cortisol-, Adrenalin-, Gesamtcholesterin-, HDL-
Cholesterin und LDL-Cholesterinwerte bei Studenten unter Prüfungsstress (56).
Auch chronischer Stress wurde in zahlreichen Studien mit einem höheren LDL- und einem
geringeren HDL-Spiegel in Verbindung gebracht (57–61). Im Tierversuch konnte man
zeigen, dass unter Stress sowohl die Cholesterinsynthese als auch die Expression der LDL-
Rezeptoren herauf reguliert werden. Dies könnte so interpretiert werden, dass der Körper
unter Stress einerseits mehr Cholesterin bildet und andererseits auch die Aufnahmefähigkeit
der Zellen für Cholesterin erhöht, um den Mehrbedarf zu decken (62).
15
4. ARTERIOSKLEROSE DURCH CHOLESTERIN?
Arteriosklerose ist eine häufige Gefäßerkrankung, bei der sich die Arterien durch krankhafte
Ablagerungen verengen und verhärten. Hierdurch kann es zu einer Minderversorgung
von Gewebe mit Sauerstoff und Nährstoffen kommen. Prinzipiell kann sich eine
Arteriosklerose in allen Arterien des Körpers entwickeln, bevorzugt entsteht sie aber in
bestimmten Gefäßregionen im Hals, im Gehirn, am Herzen, im Becken oder den Haupt-
und Beinschlagadern. Besonders häufig sind Stellen betroffen, an denen der Blutfluss
physikalisch bedingt auf Hindernisse trifft – zum Beispiel an Gefäßverzweigungen. Die
Folgen der Arteriosklerose sind je nach betroffenem Organ unterschiedlich. Auch können
chronisch progrediente Krankheitsbilder wie die koronare Herzerkrankung oder die
periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVk) von akuten schlagartig einsetzen Störungen
wie einem Herzinfarkt oder Schlaganfall abgegrenzt werden, wobei sich der akute Zustand
meist aus dem chronischen Zustand ergibt (63). Tabelle 2 beschreibt die beiden wichtigsten
Krankheitsbilder, die sich aus arteriosklerotischen Veränderungen bestimmter Gefäße
ergeben.
Zu akuten Folgen kommt es, wenn arteriosklerotische Plaques einreißen. Dabei kommt
es zur Exposition und Freisetzung des darunter liegenden thrombogenen Materials in das
Gefäßlumen. An dieser Stelle setzt die Blutgerinnung ein und es bildet sich ein Thrombus,
der akut das Gefäß verschließt, was zu einer Ischämie, also einer Minderdurchblutung des
Gewebes führen kann, das von der Arterie versorgt wird. Eine solche atherosklerotische
Plaqueruptur ist eine häufige Ursache für akute vaskuläre Ereignisse (66). Je nachdem wo
es zu einer solchen Ruptur kommt, kann es zu einem Hirninfarkt oder auch einem Herzinfarkt
kommen. Der Thrombus kann aber auch mit dem Blutkreislauf fortgespült werden und an
einer anderen Stelle des Gefäßsystems eine Arterie verstopfen. Dies macht aus einem
Thrombus ein Embolus (67).
Tabelle 3 zeigt die wichtigsten akuten Ereignisse, welche durch Arteriosklerose entstehen
können.
Hirnblutung: Hirnblutungen sind die Folge von geplatzten und eingerissenen Gefäßen.
Hierbei tritt Blut, das die Nervenzellen eigentlich mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen
soll, ins Hirngewebe aus. Die Nervenzellen werden dabei nicht nur durch die verminderte
Sauerstoffversorgung, sondern häufig auch durch die neurotoxische Wirkung und den Druck
des ausgetretenen Blutes geschädigt (67,68).
Herzinfarkt: Beim Herzinfarkt kommt es durch den Verschluss einer oder mehrerer
Herz-kranzarterien zu einer anhaltenden Minderversorgung des Herzmuskels
mit Blut. Ohne rasche und wirksame Hilfe stirbt infolgedessen der nicht mehr
durchblutete Teil des Herzmuskels ab (63).
Es gibt verschiedene Theorien, wie es zur Arteriosklerose kommt. Anerkannt ist vor allem
die Endothel-Entzündungs-Theorie, bei der Cholesterin eine wichtige Rolle spielt.
Endothel-Entzündungs-Theorie
Des Weiteren kommt es am Endothel vermehrt zur Freisetzung von Chemokinen sowie
zur Expression von Adhäsionsmolekülen, wodurch auch vermehrt Immunzellen angelockt
werden und am Endothel haften bleiben, um anschließend in die Intima einzuwandern. Die
Endothelzellen vollziehen zudem einen programmierten biochemischen Wandel, wobei
ihre zum Blutstrom zugewandte Oberfläche (Lumen) von einer anti-thrombotischen in
eine pro-thrombotische transformiert wird (70). Oxidiertes oder anderweitig modifiziertes
LDL soll für die endotheliale Dysfunktion eine wichtige Rolle spielen. Oxidiertes LDL selbst
beispielsweise lockt Monozyten an und sorgt für die Ausschüttung von Chemokinen und die
gesteigerte Expression der Ahäsionmoleküle. Oxidiertes LDL hemmt auch die Bereitstellung
von NO und somit die Fähigkeit der Blutgefäße zur Ausdehnung. Gleichwohl kann oxidiertes
LDL zur Apoptose (Zelltod) von Endothelzellen führen (71).
Aber auch im weiteren Verlauf der Arterioskleroseentstehung wird oxidiertem LDL, aber
auch anderweitig modifiziertem LDL, eine wichtige Rolle zugesprochen. Die Monozyten,
die vermehrt angelockt werden und in die Intima eingedrungen sind, wachsen dort
zu Makrophagen heran und schütten freie Radikale aus. Hierdurch werden die LDL-
Lipoproteine, welche noch nicht oxidiert sind, nun ebenfalls oxidiert. Makrophagen haben zu
diesem oxidierten LDL eine besondere Affinität. Es wird von den Makrophagen, aber auch
von glatten Muskelzellen aufgenommen, wodurch sogenannte Schaumzellen entstehen.
Diese Schaumzellen entwickeln sich zu sogenannten fatty streaks. Makrophagen setzen
aufgrund der Überladung mit LDL-Cholesterin zudem Zytokine frei, welche die Proliferation
(Vermehrung) und Migration (Wanderung) glatter Gefäßmuskelzellen aus der Media in
die Intima in Gang setzen, welche die fatty streaks überwuchern. Es kommt so zu einer
fibrösen Kappe aus Gefäßmuskelzellen und extrazellulärer Matrix – eine Plaque entsteht
(72). Proteinabbauende Vorgänge und Apoptose (Zelltod) führen zur Ausbildung eines
nekrotischen Lipidkerns innerhalb der Plaque. Verdickt sich die Kappe spricht man von
Fibroatheromen. Zusätzlich können Kalzifikationen, also die Einlagerung von Calcium, in den
elastischen Fasern der fibrösen Kappe auftreten. So kommt es zum deutlichen Vorwölben
der erkrankten Arterienwand, wodurch das Lumen eingeengt und der Blutfluss gestört wird.
Im weiteren Verlauf vergrößert sich der nekrotische Lipidkern, sodass auf die stabile
fibröse Kappe gesteigerter Druck ausgeübt wird. Zudem sezernieren die Makrophagen,
Endothelzellen und die glatten Gefäßmuskelzellen Matrix-Metalloproteinasen, die
beginnen, die extrazelluläre Matrix abzubauen, was zu einer zunehmenden Ausdünnung
der fibrösen Kappe führt. Eine vulnerable Plaque entsteht. Reißt die fibröse Kappe, wird
der hoch thrombogene Lipidkern dem Blutstrom ausgesetzt. Dies führt zur Aktivierung und
Aggregation von Blutplättchen, was die Bildung eines Thrombus zur Folge hat. Dieses
Blutgerinnsel kann entweder direkt vor Ort das Gefäßlumen verschließen oder als Embolus
abgeschwemmt werden und weiter distal der Strombahn zu einem Gefäßverschluss führen
(73,74).
Ohne das LDL-Cholesterin gibt es also keine Arteriosklerose. Mit Cholesterin überladene
Makrophagen, die sich daraus bildenden Schaumzellen, welche sich zu fatty streaks
entwickeln und von glatten Muskelzellen und Bindegewebe überwuchert werden und
letztendlich ein Atherom bilden, sind in diesem Prozess von wesentlicher Bedeutung (2).
Obwohl diese Theorie breite Unterstützung findet, gibt es auch Kritiker der Theorienbildung.
Dr. med. Wormer, Autor des Buches “Gutes Cholesterin, böses Homocystein” bezweifelt,
dass LDL-Cholesterin zu einer endothelialen Dysfunktion führt. So zeigte sich in einer
Studie, dass Frauen mit nachgewiesener endothelialer Dysfunktion keine erhöhten
LDL-Werte oder andere Blutfette aufweisen. Dr. med. Wormer verneint auch, dass LDL-
19
Cholesterin durch die Gefäßwand hindurchtrete. Vielmehr würde LDL über die gefäßeigene
Blutversorgung in die Intima gelangen. Zudem oxidiere LDL in keinem Fall während es
sich noch in der Butzirkulation befinde, sondern erst, wenn es durch die Makrophagen
aufgenommen wurde (18). Hier sollte jedoch erwähnt werden, dass sich im Blut definitiv
oxidiertes LDL nachweisen lässt (75). Oxidiertes Cholesterin in Makrophagen werde recycelt
und durch HDL-Lipoproteine wieder zurück zur Leber verbracht. Dies sei der Grund, warum
sich der Cholesteringehalt in den fatty streaks, in den fibrösen Plaques und in normalem
Arteriengewebe auch nicht unterscheide, so Dr. med. Wormer (18). Er führt ferner aus,
dass die sogenannten fatty streaks, die als Frühstadium der Arteriosklerose gelten, letztlich
bei allen Menschen gefunden werden könnten – sogar bei Neugeborenen. Ähnlich äußerst
sich Dr. Dr. Stehbens, Professor für Pathologie und Autor mehrerer Fachbücher (zitiert
nach Prof. Dr. Hartenbach) (55). Manche fatty streaks würden auch wieder verschwinden,
warum sich manche von ihnen zu Plaques entwickeln wisse man nicht (18). Auch Prof.
Dr. Hartenbach, der in seiner Tätigkeit als Gefäßchirurg innerhalb der Plaques nur 1 %
Cholesterin beobachtet habe, lässt verlauten, dass es sich bei Arteriosklerose um eine
zellprofilierende fibröse Zellwucherung handelt und dass arteriosklerotische Plaques nicht
aus Cholesterinablagerungen bestünden.
• Mann nimmt an, dass die Hypercholesterinämie zur Ausprägung von Mtonozyten führt,
die eine stärkere Fähigkeit haben, am Endothel haftenzubleiben und in die Intima
einzuwandern.
• Oxidiertes LDL führt zur Expression von Chemokinen, die die Rekrutierung von Monozyten
in atherosklerotische Läsionen fördern.
• Bei Überladung der Makrophagen mit Cholesterin wird der Lipidstoffwechsel der
Makrophagen gestört, sodass das Cholesterin die Makrophagen nicht mehr verlassen
kann. Die daraus resultierenden Cholesterinkristalle fördern Entzündungsreaktionen.
• Die Dysregulation kann schließlich zur Apoptose, also dem Zelltod der Makrophagen
führen. Für eine effiziente Beseitigung apoptotischer Zellen durch andere Makrophagen
sind aber ebenfalls intakte Lipidstoffwechselwege innerhalb dieser Makrophagen
notwendig, um die aufgenommenen Lipide der apoptotischen Körper zu verarbeiten.
Kann dies nicht erfolgen, kommt es zu einer sekundären Nekrose und zur Freisetzung
von Zellbestandteilen und Lipiden, die den nekrotischen Kern von Plaques bilden.
• Tatsächlich können Makrophagen die Intima auch wieder verlassen. Ein gestörter
Lipidstoffwechsel der Makrophagen führt jedoch zur Retention der Makrophagen in
der Intima. Die mit Lipiden beladenen Makrophagen exprimieren dabei sogenannte
Retentionsmoleküle.
Die Zusammenhänge zwischen Cholesterin und Arteriosklerose sind in der Theorie also
hochkomplex. Die Tatsache, dass in arteriosklerotischen Plaques wenig Cholesterin
gefunden wird, ist daher möglicherweise ein unzureichender Beleg für eine mangelnde
Bedeutung von Cholesterin für die Arterioskleroseentstehung. Gleichwohl wäre es ebenso
fahrlässig zu behaupten, dass die Menge an LDL-Cholesterin im Blut eine Aussage darüber
zuließe, wie viel LDL-Cholesterin tatsächlich in die Intima einwandert und dort für die so
eben dargestellten negativen Effekte sorgt.
Infektionstheorie
Eine Ergänzung zur Endothel-Entzündungs-Theorie ist die Infektionstheorie. Sie geht davon
aus, dass Arteriosklerose Folge von Infektionskrankheiten sei.
Die endotheliale Schädigung entstehe dabei möglicherweise aufgrund einer durch die
Infektion ausgelösten systemischen Entzündung (18). Ein anderer vorgeschlagener
Mechanismus ist, dass sich die Phagozyten – darunter fallen auch Makrophagen – welche
die Pathogene verschlungen haben, sich am Endothel ablagern. Diese abgelagerten
Bakterien können die Freisetzung von entzündlichen Zytokinen stimulieren und die Bildung
der charakteristischen Schaumzellen initiieren, die mit Atherosklerose verbunden sind (77).
20 bis 50 % der Patienten mit kardiovaskulären Ereignissen, hätten kurz zuvor eine Infektion
durchgemacht. Man hat in arteriosklerotischen Plaques DNA-Fragmente von über 50
verschiedenen Bakterienstämmen finden können (78). Vor allem für folgende Pathogene
wird ein Zusammenhang vermutet:
• Herpesviren (79,80)
• Cytomegalievirus (81,82)
• Varicella zoster (81)
• Influenzaviren (83)
• Helicobacter pylori (84)
• Chlamydia pneumonie (85)
• Mundbakterien wie Treponema denticola, Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis
und Campylobacter rectus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (77,86)
Homocysteintheorie
Eine weitere – und von Dr. Wormer verfochtene Theorie – ist die sogenannte
Homocysteintheorie. Homocystein ist ein Zwischenprodukt im Methionin-Cystein-
Stoffwechsel, das entweder wieder zu Methionin remethyliert oder aber weiter zu Cystein
metabolisiert werden muss. Gelingt dies nicht aufgrund eines Mangels an Vitamin B6, B12
und/oder Folat fällt immer mehr Homocystein an, mit äußerst negativen Effekten für die
Blutgefäße. Es besteht eine umgekehrte Beziehung zwischen all diesen drei Vitaminen
und der Höhe des Homocysteinspiegels, am stärksten ist dieser Zusammenhang für Folat.
21
Je stärker der Vitaminmangel, desto höher ist das Homocystein (18,87). Auch steigt der
Homocysteinspiegel bereits, wenn die B-Vitamine im unteren Normbereich liegen, nicht erst
bei manifestem Mangel (88).
Im Detail: Homocystein
Homocystein führt durch oxidative Schädigung und durch Ansammlung von sogenannten
LDL-Cholesterin-Homocystein-Thiolacton-Aggregaten am Endothel zur endothelialen
Dysfunktion. So bindet Homocystein beispielsweise das gefäßerweiternde NO und es kommt
zur verstärkten Anhaftung von Blutzellen sowie zu einer erhöhten Thrombozytenaggregation.
Homocystein verändert das LDL-Cholesterin zudem hin zur oxidierten Form. Dass
Homocystein in jedem Fall ein Risikofaktor ist, ist mittlerweile unstrittig. Wird ein Spiegel von
8 bis 10 µmol/l erreicht, steigt das Herzkreislaufrisiko mit jedem weiteren Mikromol linear um
6 bis 7 % an (90,91). Einer Metaanalyse zufolge ließe sich durch eine Homocysteinsenkung
um 3 µmol/l die Inzidenz einer tödlichen koronaren Herzerkrankung um bis zu 16 %, die
Thromboseneigung um 24 % sowie das Schlaganfallrisiko um 24 % reduzieren (92).
Jedoch wird Homocystein eher als ein weiterer zusätzlicher Risikofaktor – ergänzend zu
hohem Cholesterin, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Rauchen – gesehen (93). Der
weitere Verlauf der Arteriosklerose stellt sich innerhalb der Homocysteintheorie im Grunde
ähnlich dar, wie in der Endothel-Entzündungs-Theorie.
Fazit: In sämtlichen Modellen spielt Cholesterin zumindest auf theoretischer Ebene eine
Rolle. Doch hat die Höhe des LDL-Cholesterins im Blut tatsächlich einen Einfluss darauf,
wie viel oxidiertes LDL vorliegt und wie viel LDL und oxidiertes LDL in die Intima einwandert?
Sind diese theoretischen Befunde und Modelle Grund genug, Cholesterin gezielt, mitunter
auch aggressiv abzusenken?
Die Studie wird jedoch heftig kritisiert: so habe sich die Bewertung der Grenzwerte in den
einzelnen Jahren 1952, 1954, 1956 und 1958 stetig verändert und 1964 seien die Daten von
5000 Probanden verschwiegen worden. Prof. Dr. Immich (zitiert nach Prof. Dr. Hartenbach)
sei es gelungen, 1987 die Originaldaten der Studien einzusehen. Die Cholesterinmittelwerte
für die Koronarsklerose seien bei Erkrankten einmalig knapp höher als die der Gesunden
gewesen. In fünf von sieben untersuchten Männergruppen und allen sieben Frauengruppen
hätte es jedoch keine Unterschiede im Cholesterinspiegel zwischen Gesunden und Kranken
gegeben (55).
Die Theoriebildung fuße bereits auf einem falschen Fundament, so Dr. Wormer und Prof. Dr.
Hartenbach (18,55). Der russische Arzt M. A. Ignatovsky fütterte 1908 Kaninchen monatelang
mit ausschließlich tierischem Protein und stellte dabei fest, dass sich Verhärtungen und
Plaques in den Blutgefäßen bildeten. Wenig später im Jahr 1913 führten zwei andere
russische Ärzte ähnliche Versuche an Kaninchen durch. Hierbei fütterten sie über einen
23
langen Zeitraum reines Cholesterin. Nach einigen Monaten fanden sich in Organen und den
Gefäßwänden viel Fett sowie Cholesterinkristalle. Sie schlussfolgerten, dass Cholesterin
Arteriosklerose verursacht (55). Kaninchen sind jedoch Vegetarier mit einem physiologischen
Cholesterinwert von 45 mg/dl. Sie überfütterten die Kaninchen so lange mit Cholesterin bis
der Spiegel 1200 mg/dl betrug, was beim Menschen etwa einem Cholesterinspiegel von
7000 mg/dl entspreche. Interessant sei hier auch der Befund, dass sich das Cholesterin
erst zum Schluss auch an den Gefäßwänden ablagerte, wenn bereits sämtliche Organe von
Cholesterin durchsetzt waren (55).
Der Physiologe Ancel Keys, war davon überzeugt, dass fettreiche Nahrungsmittel zu
Arteriosklerose führe und legte eine Statistik vor, die einen linearen Zusammenhang
zwischen dem Fettverzehr und der Sterblichkeit an koronarer Herzkrankheit zeigte. Hierbei
unterschlug er jedoch Daten aus 16 weiteren Ländern, welche den Zusammenhang
geschmälert hätten (18). Dies habe zu einem regelrechten Boom von Cholesterinsenkern
geführt, so Dr. med. Wormer und Prof. Dr. med. Hartenbach (18,55).
Alternative Theorien wie die Homocysteintheorie, aufgestellt von Dr. McCully, seien in der Folge
bewusst unterdrückt und boykottiert worden, so Dr. med. Wormer (18). Aufgrund massiver
Forschungsinvestitionen der Pharmaunternehmen zur Entwicklung von Cholesterinsenkern
und den lockenden Gewinnen ihrer flächendeckenden Verschreibung hätten
Pharmaunternehmen ein Interesse daran, die Cholesterin-Hypothese aufrechtzuerhalten.
Dies geschehe zum einen durch Finanzierung von Studien. Universitäten und forschende
Ärzte sind abhängig von Forschungsgeldern der Pharmaunternehmen – sofern es sich nicht
um staatliche Aufträge handelt. Da diese nur dann bei den nächsten Aufträgen berücksichtigt
würden, wenn diese den Pharmaunternehmen brauchbare Ergebnisse lieferten, würden
Studien in Hinblick auf Studiendesign, Studiendauer sowie die gewählten statistischen
Kennwerte, so angelegt, dass dabei möglichst brauchbare Effekte zutage träten. Teilweise
seien die Studien auch in unternehmenseigenen Laboren durchgeführt worden. Eine
weitere Einflussnahme seitens der Industrie würde über das Sponsoring von Kongressen
und Fortbildungsveranstaltungen erfolgen. Pharmaunternehmen würden darüber hinaus
versuchen, über die Etablierung von Wissenschaftspreisen wissenschaftliche Seriosität
vorzugaukeln. Diese Preise würden dabei an Ärzte gehen, welche sich im Sinne der
Pharmaunternehmen durch beispielsweise Dozententätigkeit besonders verdient gemacht
hätten. Ärzte würde hierdurch im Gegenzug wissenschaftliches Ansehen erlangen, führt
Prof. Dr. med. Hartenbach aus (55).
Was sagen neuere epidemiologische Studien? Höchst aktuelle Studien und Metaanalysen
bestätigen einen Zusammenhang zwischen Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin und
kardiovaskulären Ereignissen. In einer Kohortenstudie, deren Ergebnisse im Jahr 2020
veröffentlicht wurde, wurden 91.131 Personen im Alter von 20 bis 100 Jahren, die zu
Studienbeginn keine arteriosklerotischen Herzkreislauferkranken hatten und keine Statine
einnahmen, über einen Zeitraum von durchschnittlich 7,7 Jahren beobachtet. Das Risiko
eines Myokardinfarkts stieg pro 1,0 mmol/l LDL-Cholesterin und war für alle Altersgruppen
verstärkt, insbesondere für die 70- bis 100-Jährigen. Das Risiko einer atherosklerotischen
kardiovaskulären Erkrankung erhöhte sich ebenfalls pro 1,0 mmol/l Anstieg des LDL-
Cholesterins in allen Altersgruppen, speziell bei den 70- bis 100-Jährigen (95). Eine
Metaanalyse aus 2016 bestätigte auch Gesamtcholesterin als Risikofaktor für eine koronare
Herzkrankheit, nicht aber für einen Schlaganfall (96).
4.3 REDUZIERT DIE CHOLESTERINSENKUNG DAS
STERBLICHKEITSRISIKO?
Was sagen klinische Studien über die Auswirkung einer Senkung des Cholesterinspiegels auf
die Sterblichkeit? Wichtige Studien in diesem Zusammenhang waren in der Vergangenheit
unter anderem die Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), die West of Scotland
Coronary Prevention Study (WOSCOPS), die LIPID Study, die Care Study und die Heart
Protection Study (97–101). Alle diese Studien zeigen ein geringeres relatives Risiko durch
Senkung der Cholesterinwerte.
Beispielsweise in der 4S-Studie erhielten 4444 Männer und Frauen zwischen 35 und 69
Jahren den Cholesterinsenker Simvastatin oder ein Placebo. Das Gesamtcholesterin lag zu
Beginn zwischen 212 und 309 mg/dl. Nach einer Studiendauer von fünf Jahren zeigte die
Gruppe, welche Simvastatin eingenommen hatte, eine Reduktion des Gesamtcholesterins
um 25 %, des LDL-Cholesterins um 35 % sowie eine Erhöhung des HDL-Cholesterins um
8 %. Der Triglyceridwert sank um 10 %. Während der Dauer der Studie starben insgesamt
438 Patienten, 256 (12 %) von den 2223 Probanden der Placebogruppe und 182 (8 %)
von den 2221 der Simvastatingruppe. Dies ergibt eine Senkung des relativen Sterberisikos
um 29 %. Warum dieser Kennwert jedoch nicht allzu aussagekräftig ist, soll anhand des
folgenden fiktiven Beispiels erläutert werden:
Das relative Risiko kann als Quotient dieser zwei Inzidenzen dargestellt werden. Die Inzidenz
meint die Anzahl der neu auftretenden Erkrankungen innerhalb einer Personengruppe
während eines bestimmten Zeitraums. Hilfreich ist hierfür ein Vier-Felder-Schema:
Herzinfarkt A 50 (5 % B 25 (2,5 %)
Das relative Risiko (RR) errechnet sich hierbei wie folgt: (A / (A+B)) / (C / (C+D)). In diesem
Fall wäre der Wert RR = 50 / (50 + 25)) / (950 / (950 + 975)) = 1,35.
Ein relatives Risiko von 1 würde bedeuten, dass es keinen Zusammenhang zwischen
Risikofaktor und Erkrankung gäbe, da beide Inzidenzen gleich groß sind. Ein Ergebnis > 1
bedeutet, dass der Risikofaktor die Wahrscheinlichkeit erhöht, zu erkranken. Ein relatives
Risiko < 1 würde bedeuten, dass der "Risikofaktor" vor der Krankheit schützen würde.
Dies lässt sich auch in Prozent ausdrücken. Das Risiko bei hohem Cholesterin einen
Herzinfarkt innerhalb eines bestimmten Zeitraums zu erleiden liegt bei 5 %, bei niedrigem
Cholesterin bei 2,5 %. Die Gefahr für einen Herzinfarkt steigt bei hohem Cholesterin hier
also um 50 %. Berechnet wird das relative Risiko wie folgt: RR= A% - B%/ A% x 100. Setzt
man in diese Gleichung die entsprechenden Werte ein, ergibt sich RR= 5 % - 2,5 %/ 5 % x
25
100 = 50 %. Aus der entgegengesetzten Richtung gedacht, senkt niedriges Cholesterin das
relative Risiko also um 50 %.
Das absolute Risiko, berechnet aus der Differenz beider Inzidenzen, sinkt aber nur um 2,5
%.
Wie kann das sein? Von den 1000 Patienten mit hohem Cholesterin hätten 950 sowieso
keinen Herzinfarkt erlitten, von denjenigen mit niedrigem Cholesterin haben 25 trotzdem
einen Herzinfarkt erlitten. Damit bleiben von 1000 Patienten 25 Patienten übrig, die durch
geringes Cholesterin geschützt wurden und es ergibt sich eine absolute Risikominderung
von 2,5 %.
Relative Risikoangaben können dazu benutzt werden, die Wahrnehmung eines Risikos bzw.
den Effekt einer Therapie zu verändern. Dies wird häufig in Studien verwendet, um positive
Ergebnisse gegenüber negativen herauszustellen. Von Statistikern wird daher gefordert, mit
absoluten Risikoangaben zu arbeiten.
Nachfolgende Tabelle zeigt eine Auswahl von als wegweisend angesehenen Studien, auf
die sich immer wieder bezogen wird. Betrachtet man die absolute Risikoreduktion, zeigt sich,
dass diese weit weniger überzeugend ist als die relative Risikominderung den Anschein
macht.
Tabelle 4: Wichtige Studien zum Effekt von Statinen auf die Sterblichkeit
Relative Absolute
Studien- Risiko- Risiko-
Studie Quelle Dauer
endpunkt reduktion reduktion
(RRR) (ARR)
AS 29,0 % 3,7 %
Scandinavian Simvastatin
(100) KS 34,0 % 1,5 % ca. 5 Jahre
Survival Study (4S)
TS 5,0 % 0,1 %
AS 12,0 % 1,8 %
Heart Protection Study (101) KS 16,5 % 1,5 % ca. 5 Jahre
TS 2,9 % 0,1 %
AS
22 % 3,1 %
LIPID Study (97) KS ca. 6 Jahre
25 % 2,3 %
TS
Mittlerweile gibt es eine Reihe an Metaanalysen, durchgeführt von der Cholesterol Treatment
Trialists’ (CTT) Collaboration. Diese Gruppe ist ein internationaler Zusammenschluss
von Ärzten, Statistikern und Forschern, die laut eigenen Angaben industrieunabhängig
arbeiten. In einer Metaanalyse von 14 Primärstudien aus dem Jahr 2005 fand sich pro
mmol/l Senkung des LDL-Cholesterins eine relative Reduktion des Sterberisikos von
12 % (absolute Risikominderung: 1,7 %). Das relative Risiko an einer kardiovaskulären
Erkrankung zu versterben war um 17 % vermindert (absolute Risikominimierung 1 %) (102).
In einer weiteren Metaanalyse aus dem Jahr 2010 der gleichen Forschergruppe an 26
Primärstudien zeigte sich eine relative Risikoreduktion der Gesamtsterblichkeit von 10 %
(absolute Risikoreduktion: 0,2 %) und der kardiovaskulären Sterblichkeit um 14 % (absolute
Risikoreduktion: 0,1 %) (103). Im Jahr 2015 führte die gleiche Forschergruppe eine weitere
Metaanalyse an 27 Primärstudien durch. Hierbei ergab sich eine relative Risikominderung
der Gesamtmortalität von 9 % (absolute Risikominimierung: 0,2 %) und der kardiovaskulären
Mortalität um 12 % (absolute Risikominimierung: 0,2 %) (104).
In einer hochaktuellen Metaanalyse von einer anderen Forschergruppe aus dem Jahr
2022 wurde erneut eine Metaanalyse durchgeführt, welche 21 Primärstudien einbezog.
Die Einnahme eines Statins war mit einer relativen Reduktion der Gesamtsterblichkeit
um 9 % (Absolute Risikoreduktion: 0,8 %) sowie einer relativen Senkung des Risikos für
Herzinfarkt um 29 % (Absolute Risikoreduktion: 1,3 %) und Schlaganfall um 14 % (Absolute
Risikoreduktion: 0,4 %) verbunden.
Die Autoren der Studien, sehen es kritisch, dass solche Ergebnisse als Rechtfertigung dafür
dienen, die Anwendung der Statine auf immer größere Bevölkerungsteile auszudehnen.
Auch sie fänden es bedenklich, dass in der Diskussion um den Nutzen der Statine meist mit
der relativen Risikoreduktion argumentiert werde. Absolut sei der Vorteil wie beschrieben
oft nur sehr gering. Wichtig ist an der Stelle auch, dass eine statistische Analyse, die den
potenziell vermittelnden Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der statininduzierten LDL-
C-Senkung und den Behandlungsergebnissen untersuchte, nicht schlüssig war (105).
Teilweise werden den Studien auch methodische Mängel vorgeworfen wie beispielsweise
eine fehlende Randomisierung (Zuordnung der Probanden zur Behandlung vs. keiner
Behandlung nach dem Zufallsprinzip), Angabe der Todesarten durch Angehörige bzw.
Ermittlung der Todesart durch ungeschultes Personal. Auch die fehlende Erfassung und
statistische Kontrolle anderer Risikofaktoren sei problematisch. Man könne eine Testgruppe,
bei der das Cholesterin medikamentös abgesenkt wird, nicht mit einer unbehandelten
Testgruppe in Hinblick auf die (kardiovaskuläre) Mortalität vergleichen und die beobachtbaren
Effekte allein der Cholesterinsenkung zuordnen, wenn andere Einflussfaktoren nicht erfasst
und ausgeschlossen wurden, so Prof. Dr. med Hartenbach (55).
27
Dies wird unterstützt durch Studien, die zeigen, dass die Effekte nicht auf Personen mit hohen
Cholesterinspiegeln begrenzt waren, sondern dass der Nutzen weitgehend unabhängig von
den initialen LDL- und Gesamtcholesterinspiegeln nachweisbar ist (101). Vergleicht man
die risikominimierenden Effekte von Statinen mit denen von Cholesterinsenkern, die keine
Statine sind, dann zeigt sich, dass Statine das Risiko für einen Herzinfarkt stärker senken,
als von der alleinigen Cholesterinsenkung zu erwarten wäre (99).
Mit der Erkenntnis, dass Statine auf weiteren Wirkmechanismen beruhen, wurde die
Aufmerksamkeit vor allem auf das vaskuläre Endothel gerichtet (siehe Kapitel 4.1). Oxidierte
LDL-Lipoproteine üben ihre atherogene Wirkung wie bereits geschildert teilweise über eine
Hemmung der NO-Synthese aus (Kapitel 4.1). Deshalb würde eine statinbedingte Reduktion
des LDL-Cholesterins die NO-Konzentrationen erhöhen und damit die Endothelfunktionen
verbessern. Statine wirken jedoch auch direkt fördernd auf die NO-Synthetase, dem Enzym,
das die Bildung von NO katalysiert (107,108). Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass Statine
die Aktivität von antioxidativen Enzymen herauf regulieren (109). Sie können auch die
Expression wichtiger Adhäsionsmoleküle (z. B. VCAM-1 und E-Selektin) hemmen, und
zwar über die lipidsenkende Wirkung hinaus (110,111). Sie hemmen die T-Lymphozyten-
Aktivierung, reduzieren erhöhte Werte des hochsensiblen C-reaktiven Proteins (hsCRP) und
verbessern die Plaquezusammensetzung (112–115). Trotzdem werden Statine weiterhin
als Lipidsenker propagiert. Unbenommen ihrer Wirksamkeit, können Statine jedoch zu
erheblichen Nebenwirkungen führen (siehe Kapitel 7.2.1)
4.5 FAZIT
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Vielzahl von Medizinern der Meinung
ist, dass es keinen Zusammenhang zwischen hohen Cholesterinwerten und
Herzkreislauferkrankungen gebe. Möglicherweise hätten hohes Cholesterin und andere
Risiken für eine Herzkreislauferkrankung gewisse Beziehungen untereinander, sodass
ein erhöhtes Cholesterin durchaus als Indikator eines erhöhten Risikos aufgefasst werden
kann, welcher dann jedoch nicht ursächlich zu verstehen wäre, so Dr. med. Wormer (18).
Auch Dr. med. Schmiedel, Autor des Buches “Cholesterin. Endlich Klartext” kommt zu dem
Schluss, dass der Zusammenhang zwischen Cholesterin und Herzkreislauferkrankungen
nicht so eindeutig sei wie für beispielsweise Rauchen und Bluthochdruck (54). Vor allem
Prof. Dr. med. Hartenbach, der in seinem Buch “Die Cholesterin-Lüge auch eine Reihe
weiterer Mediziner zitiert, schließt einen Zusammenhang kategorisch aus und ist der
Meinung, dass es Hypercholesterinämie, also ein “Zuviel” an Cholesterin überhaupt nicht
gebe, da die körpereigene Cholesterinsynthese stets dem aktuell vorherrschenden Bedarf
entspreche. Eine Absenkung habe massive Folgen, vor allem in Hinblick auf die daraus
gebildeten Steroidhormone Cortisol, Testosteron, Östrogen, Aldosteron und Vitamin D (55).
5. FOLGEN VON ZU NIEDRIGEN CHOLESTERINWERTEN
Prof. Dr. med. Hartenbach geht in seinem Buch “Die Cholesterin-Lüge” dezidiert darauf ein,
was er bei einer von außen gesteuerten Absenkung des Cholesterins befürchtet. Er kritisiert
in diesem Zusammenhang, dass in den Wirksamkeitsstudien von Cholesterinsenkern,
Parameter wie Cortisol, Östrogen, Testosteron, Aldosteron und Vitamin D nicht erfasst
wurden. Indessen liegen eine Reihe an Studien vor, welche sich dem Zusammenhang
zwischen geringem Cholesterin und diesen Parametern widmen. Bevor diese jedoch erläutert
werden, soll nachfolgend noch einmal Prof. Dr. Hartenbachs Ausführungen dargestellt
werden. Diesen zufolge führe eine Cholesterinsenkung zu folgenden gesundheitlichen
Beeinträchtigungen (55):
• Cortisol. Das Stresshormon Cortisol wird von den Nebennieren bei geistiger und körperlicher
Belastung ausgeschüttet und sorgt für eine ausreichende Energieversorung, denn es
fördert die Gluconeogenese (Neubildung von Glucose) durch vermehrten Eiweißabbau
und stellt dem Körper dadurch in ausreichender Menge Glucose zur Verfügung.
͢ Cortisolmangel mindert unter anderem über das Absinken des Blutzuckers, die
körperliche und psychische Leistungsfähigkeit.
• Östrogen und Testosteron. Die Sexualhormone dienen nicht nur der Potenz
des Mannes und der Fruchtbarkeit, sondern sind auch am Eiweißaufbau
und Kraftleistung der Muskulatur, der Stabilisierung der Knochen und
dem Calciumeinbau beteiligt sowie an der Regulierung des Schlafs.
͢ Eine Absenkung von Cholesterin unter 200 mg/dl führe zur Minderung der vitalen
Funktion von Mann und Frau, zur Schädigung des Skelettsystems und zu Schlaf-
störungen.
• Aldosteron. Aldosteron hat einen wichtigen Einfluss auf den Mineralhaushalt. Vor allem
hemmt Aldosteron die Ausscheidung von Natrium und fördert die Ausscheidung von Kalium.
͢ Die Senkung von Cholesterin kann zu Störungen im Elektrolythaushalt führen
Diese Meinung wird jedoch nicht von vielen Medizinern geteilt. Dr. med. Schmiedel kommt
zu dem Schluss, dass “die Rechnung wenig Cholesterin = wenig Vitamin D, Testosteron und
Östrogen” zu vereinfacht sei. Es würden nur wenige Mengen Cholesterin zur Synthese des
jeweiligen Stoffes benötigt und die biologischen Regelkreise seien zu komplex, um sie derart
29
herunterzubrechen (54). Was sagt die Studienlage über entsprechende Zusammenhänge?
Führt die Senkung von Cholesterin zu Störungen im Haushalt der Steroidhormone Cortisol,
Östrogen, Testosteron, Aldosteron und Vitamin D?
Fazit: Der Einfluss der Cholesterinreduktion auf die Cortisolproduktion ist nicht ausreichend
geklärt. Je nach Studie zeigt sich entweder kein Effekt oder ein die Cortisolproduktion
erhöhender Effekt.
Die getrennten und kombinierten Wirkungen einer mediterranen Diät und einer zwölfwöchigen
Behandlung mit Simvastatin 20 mg pro Tag wurden bei 120 hypercholesterinämischen, aber
ansonsten gesunden Männern mittleren Alters untersucht. Hierbei konnte ein statistisch
signifikanter, aber klinisch unbedeutender Rückgang des Serum-Testosteronspiegels
beobachtet werden (125).
Es hat sich gezeigt, dass Simvastatin in hohen Dosen die Testosteronsynthese in den
menschlichen Hoden in-vitro unterdrückt, aber in klinischen Dosen nicht unbedingt negative
Auswirkungen auf die normale Testosteronbiosynthese hat (127). In bereits oben zitierter
Studie wurde die Auswirkung einer Dosiserhöhung von Simvastatin auf 80 mg/dl ebenfalls
auf die gonadale Steroidsynthese bei Männern mit Hypercholesterinämie untersucht.
Hierbei konnte ein leichter Rückgang der Gesamtmenge, des freien und des bioverfügbaren
Testosterons beobachtet werden (123).
Niedrige Konzentrationen von Sexualhormonen – vor allem der Abfall von Östrogen in der
Menopause – sind maßgeblich, für den Anstieg von Osteoporose bei Frauen verantwortlich.
Dies resultiert hauptsächlich daraus, dass die niedrigen Konzentrationen von Östrogen zu
einer gesteigerten Knochenresorption führen und damit die Knochenmineraldichte abnimmt
(55). Auch Vitamin-D-Mangel kann das Risiko für Osteoporose steigern (128).
Anhand der Daten der Krankenkassenabrechnungen aller Österreicher aus den Jahren
2006 bis 2007 wurden alle Patienten identifiziert, die mit Statinen behandelt wurden. Aus
den Daten, welche den Präparatetyp und die eingesetzte Dosierung einschlossen, ist das
dosisabhängige Risiko, an Osteoporose zu erkranken, für jedes Statin einzeln analysiert
worden. In dieser Studienpopulation war die Behandlung mit Statinen insgesamt mit einer
Überrepräsentation diagnostizierter Osteoporose verbunden. Dabei bestand eine starke
Abhängigkeit zwischen der Statindosis und der Diagnose Osteoporose. Osteoporose war
bei der Behandlung mit niedrig dosierten Statinen (0 bis 10 mg pro Tag) unterrepräsentiert,
einschließlich Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin und Rosuvastatin. Die Überschreitung
des Schwellenwerts von 40 mg für Simvastatin und die Überschreitung eines Schwellenwerts
von 20 mg für Atorvastatin und für Rosuvastatin war jedoch mit einer Überrepräsentation
von Osteoporose verbunden (129).
In einer Studie wurde die Wirkung von Rosuvastatin auf den Vitamin-D-Stoffwechsel
untersucht. Einundneunzig Patienten mit Hyperlipidämie erhielten für acht Wochen
Rosuvastatin. Zu Beginn und zum Ende der Studie wurden der Vitamin-D-Spiegel
(25-Hydroxyvitamin-D sowie 1,25-Dihydroxyvitamin-D) gemessen. Es gab einen signifikanten
Anstieg des 25-Hydroxyvitamin-D und zwar von durchschnittlich 14,0 auf 36,3 ng/ml sowie
einen Anstieg von 1,25-Dihydroxyvitamin-D von durchschnittlich 22,9 auf 26,6 pg/dl (130).
In einer weiteren Studie konnte der Effekt für Rosuvastatin bestätigt werden, nicht aber für
Fluvastatin (131).
Fazit: Es gibt Hinweise auf ein erhöhtes Osteoporoserisiko. Ob dies an einer Absenkung
des Östrogens liegt, bleibt jedoch offen. Die Vitamin-D-Produktion scheint durch Einnahme
mancher Statine erhöht zu werden.
31
Studien, bei denen Männer nach dem Zufallsprinzip einer cholesterinsenkenden Therapie
zugewiesen wurden, zeigten durchweg eine erhöhte Anzahl von gewaltsamen Todesfällen
und gewalttätigem Verhalten bei Personen mit niedrigem Cholesterinspiegel. Experimentelle
Studien zeigten gewalttätiges Verhalten bei Affen, die eine cholesterinarme Diät erhielten.
Untersuchungen an Menschen und Tieren deuten darauf hin, dass ein niedriger oder
gesenkter Cholesterinspiegel die zentrale Serotoninaktivität verringern kann, was wiederum
in kausalem Zusammenhang mit gewalttätigem Verhalten als auch Depression steht.
Zahlreiche Studien belegen einen signifikanten Zusammenhang zwischen niedrigem oder
erniedrigtem Cholesterinspiegel und Gewalt (133,134).
In einer Studie, mit dem Ziel den Zusammenhang zwischen dem Gesamtcholesterin- und
Triglyceridspiegel im Plasma und dem Auftreten von Demenz zu untersuchen, wurden bei 392
Teilnehmern einer Geburtskohorte aus den Jahren 1901 bis 1902 zu mehreren Zeitpunkten
neuropsychiatrische, anthropometrische, labortechnische und andere Untersuchungen
durchgeführt. Steigende Cholesterinwerte im Alter von 70, 75 und 79 Jahren waren mit
einem verringerten Demenzrisiko zwischen einem Alter von 79 und 88 Jahren verbunden
(137).
Es gibt auch Studien, die anzeigen, dass ein zu geringer Cholesterinwert das Mortalitätsrisiko
sogar erhöht. Eine Studie aus Korea untersuchte den Zusammenhang zwischen
Gesamtcholesterin und Sterblichkeit an 12,8 Millionen Probanden. Die Ergebnisse
zeigten, dass das Verhältnis von Gesamtcholesterin und Sterblichkeit einen U-förmigen
Zusammenhang aufwies (139). Dies bedeutet, dass das Risiko sowohl bei geringen
als auch bei hohen Cholesterinwerten stieg. Im Durchschnitt zeigten diejenigen, die ein
Gesamtcholesterin von 210 bis 249 mg/dl aufwiesen, die niedrigste Mortalität. Ausnahmen
gab es bei folgenden Altersgruppen: Bei Männern zwischen 18 und 34 Jahren war der
ideale Wert von 180 bis 219 mg/dl, bei Frauen im Alter zwischen 18 und 34 Jahren bei
160 bis 199 mg/dl und zwischen 35 und 44 Jahren bei 180 bis 219 mg/dl. Interessant war
bei dieser Studie, dass das Sterblichkeitsrisiko bei zu geringem Gesamtcholesterin höher
war als bei zu hohem. In der Altersklasse der 55- bis 64-Jährigen beispielsweise war das
Sterblichkeitsrisiko bei einem Gesamtcholesterin von etwa 110 mg/dl doppelt so hoch wie
bei um die 300 mg/dl. Andere Einflussfaktoren, wie Alter, Rauchen, Alkohol, körperliche
Bewegung, BMI, Blutdruck, Nüchternblutzucker sowie die Krankengeschichte, wurden
hierbei statistisch kontrolliert und hatten somit keinen Einfluss auf das Ergebnis.
5.6 FAZIT
Die Bedeutung von Cholesterin für die Arteriosklerose und die kardiovaskuläre Sterblichkeit
bleibt kontrovers. Die meisten Studien zeigen, dass eine Statineinnahme sowohl die
kardiovaskuläre Sterblichkeit als auch die Gesamtsterblichkeit senken kann (105). Ob dies
vorrangig in der Senkung des Cholesterinspiegels begründet liegt, bleibt offen, kann aber
nicht ausgeschlossen werden. Ein zu geringer Cholesterinspiegel scheint jedoch wie soeben
diskutiert auch mit Risiken verbunden zu sein.
33
6. DIAGNOSTIK
6.1 HYPERCHOLESTERINÄMIE
Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) hat
das von der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis
Society (EAS), entwickelte SCORE-System übernommen. Hierfür wurden anhand von zwölf
europäischen Kohortenstudien Faktoren ermittelt und gewichtet, mit deren Hilfe sich das
Risiko abschätzen lässt, innerhalb eines Zeitraums von zehn Jahren an einer kardiovaskulären
Erkrankung zu versterben. Als solche Risikofaktoren gelten neben dem Gesamtcholesterin,
das Alter, das Geschlecht, Status als Raucher vs. Nichtraucher und der systolische Blutdruck.
Durch die Kombination dieser Faktoren ergeben sich vier Risikokategorien innerhalb eines
Zehnjahreszeitraums an einer kardiovaskulären Erkrankung zu versterben (140):
Entsprechend der individuellen Ausprägung dieser Risikofaktoren kann jemand mit einem
Gesamtcholesterin von 274 mg/dl also ein unterschiedliches Risiko aufweisen – je nachdem,
ob die Person beispielsweise raucht (siehe Abb. 6).
Abbildung 6: Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von zehn
Jahren anhand der Faktoren Alter, Geschlecht, Blutdruck, Gesamtcholesterin und
Rauchen
Das SCORE-System ist anwendbar bei Erwachsenen über 40 Jahren, sofern keine gesicherten
atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (z. B. ein vorausgegangener Herzinfarkt,
Angina Pectoris, Schlaganfall, periphere arterielle Erkrankungen und weitere) vorliegen.
Denn diese Patienten haben immer automatisch ein sehr hohes Risiko (siehe Tabelle 5).
Auch ist das SCORE-System NICHT anwendbar bei gesichertem Diabetes mellitus Typ 1
oder Typ 2, Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung, familiärer Hypercholesterinämie
oder bei prominenten Risikofaktoren. Denn hier liegt auch automatisch ein hohes oder sehr
hohes Risiko vor – je nach Schwere der Erkrankung und der Konstellation und der Anzahl
zusätzlicher Risikofaktoren (140) (siehe Tabelle 5).
35
Tabelle 5: Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von zehn
Jahren bei bestimmten Vor- und/oder Begleiterkrankungen
Arteriosklerotische
kardiovaskuläre - - -
Erkrankung
≥ 3 Hauptrisiko-
faktoren* oder 1 prominenter
- -
Typ-1-Diabetes + Risikofaktor*
über 20 Jahre
Seit < 10 Jahren bei
Diabetes mellitus
jungen Patienten
ohne Organschaden
Diabetes mellitus mit (Typ 1: Alter < 35
seit ≥ 10 Jahren -
Organschäden Jahre, Typ 2: Alter <
oder mit zusätzli-
50 Jahre, keine weit-
chem Risikofaktor
eren Risikofaktoren*
Familiäre Hyper-
Familiäre Hypercho-
cholesterinämie mit
lesterinämie mit ≥ 1
einem oder mehr - -
prominenten Risiko-
prominenten Risiko-
faktoren
faktoren
Mittelschwere chro-
Schwere chronische
nische Nierener- - -
Nierenerkrankung
krankung
*Risikofaktoren:
• Gesamtcholesterin > 310 mg/dl (> 8 mmol/l)
• LDL-C > 190 mg/dl (> 4,9 mmol/l)
• Blutdruck > 180/110 mmHg
Auch bei der Bewertung des LDL-Cholesterins wird das kardiovaskuläre Gesamtrisiko
mitberücksichtigt. Nach aktuell gültigen Leitlinien sollte der LDL-Cholesterin-Spiegel bei
gesunden Erwachsenen mit einem niedrigen kardiovaskulären Risiko weniger als 116 mg/
dl betragen. Liegen jedoch Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung vor, sollte das
LDL-Cholesterin noch niedriger sein (siehe Tabelle 6). Patienten, die innerhalb von zwei
Jahren bereits zwei schwerwiegende Herz-Kreislauf-Ereignisse (wie zum Beispiel einen
Herzinfarkt und Schlaganfall) hatten, sollten sogar einen Wert von weniger als 40 mg/dl
LDL-Cholesterin anstreben (140).
Der Grenzwert von 200 mg/dl wird von vielen Seiten kritisiert. Laut Dr. med. Wormer
beispielsweise liege der Durchschnittswert des Gesamtcholesterins in der Altersgruppe
von 35 bis 65 Jahren bei 236 mg/dl (18). Dr. med. Hartenbach benennt für die gesamte
erwachsene Bevölkerung einen Durchschnittswert von 250 mg/dl (55). Bei größeren
körperlichen Belastungen würde der Gesamtcholesterinwert aufgrund der Mehrproduktion
von Cortisol auch phasenweise an 300 bis 350 mg/dl, teilweise sogar bis 400 mg/dl
heranreichen. Aufgrund dieser Schwankungen seien einzelne Messungen zudem nicht
aussagekräftig (55). Mit der Forderung, der Cholesterinspiegel müsse unter 200 mg/dl
betragen, würde ein erheblicher Bevölkerungsanteil als krank erklärt. Jedoch ist hier zu
berücksichtigen, dass die Grenzwerte laut Leitlinie eben nicht starr sind, sondern wie bereits
dargestellt im Kontext des allgemeinen kardiovaskulären Risikos betrachtet werden. Zudem
spielt bei der Entscheidung für oder gegen eine therapeutische Maßnahme, darunter auch
eine medikamentöse Senkung, vor allem das LDL-Cholesterin die wichtigste Rolle – nicht
das Gesamtcholesterin.
Wenn es um die Einschätzung des kardiovaskulären Risikos geht, sollten weitere Parameter
erfasst werden.
37
Triglyceride
Triglyceride sind neben Cholesterin die wichtigsten Blutfette. Sie werden so bezeichnet,
weil an einem Glycerinmolekül drei Fettsäuren gebunden sind. Nahezu alle Fette in
Lebensmitteln liegen in Form von Triglyceriden vor und versorgen uns mit Fettsäuren. Aus
diesen Fettsäuren werden beispielsweise Gewebshormone gebildet. Fettsäuren werden
außerdem in Zellmembranen eingebaut, sind wichtige Bestandteile unseres Gehirns sowie
der Netzhaut und erfüllen hier auch Funktionen bei der Reizübertragung. Vor allem aber
dienen Fettsäuren der Energieversorgung, z. B. für die Muskulatur. Als Energiespeicher
werden sie im Fettgewebe in Form von Triglyceriden abgelagert (142). Ein hohes Maß an
Triglyceriden im Blut ist ein unabhängiger Risikofaktor für Arteriosklerose – in etwa gleicher
Größenordnung wie Rauchen. Eine chinesische Studie ergab eine Verdopplung des
Sterberisikos bei einem Anstieg des Triglyceridwertes um 82 mg/dl (54).
Bewertung Grenzwerte
Moderate Hypertriglyceridämie 150 bis 1000 mg/dl (17 bis 11,4 mmol/l)
Blutdruck
Das kardiovaskuläre Risiko steigt, je höher der systolische und diastolische Blutdruck ist.
Bei einem um 20 mmHg höheren systolischen Blutdruck und einem um 10 mmHg höheren
diastolischen Blutdruck steigt das kardiovaskuläre Risiko um das Zweifache (144).
Isolierter systolischer
≥ 140 und <90
Bluthochdruck
Homocystein
Ein Normalwertbereich ist für Homocystein nicht definiert. Das Risiko beginnt aber ab 8
µmol/l) linear anzusteigen. Tabelle 9 zeigt, wie der ermittelte Homocysteinwert bewertet
werden kann (18).
Laborwert
Risiko Bewertung Behandlung Häufigkeit
(µmol/l)
unter 6 ausgezeichnet nicht nötig jeder zehnte
Geringstes
Risiko
6 bis 8,9 sehr gut nicht nötig jeder dritte
9 bis 12 nicht optimal vorbeugend jeder fünfte
Mittleres Risiko
12 bis 15 bedenklich vorbeugend jeder fünfte
15 bis 20 schlecht wichtig jeder zehnte
Höchstes Risiko
über 20 sehr schlecht wichtig jeder zwanzigst
Hochsensitives CRP
CRP ist ein Plasmaprotein und Teil des Immunsystems. Der Spiegel im Blut steigt bei
Infektionen, Entzündungen, aber auch bei Gewebeschäden an. CRP ist nicht spezifisch
für eine bestimmte Krankheit. Die Höhe des CRP-Anstiegs erlaubt eher einen Rückschluss
auf die Schwere der zugrundeliegenden Krankheit. CRP wird eine kausale Rolle bei der
Plaquebildung im Rahmen der Atheriosklerose zugeschrieben, wobei es jedoch nicht die
primäre Ursache der Arterioskleroseentstehung darstellt. CRP fördert die Expression von
Adhäsionsmolekülen, die Rekrutierung von Monozyten und ist an der Cholesterinaufnahme
durch Makrophagen beteiligt. Lokale Entzündungen können mit dem CRP-Wert jedoch kaum
erfasst werden, weshalb hier das hochsensitive CRP (hsCRP) bestimmt werden muss.
Erhöhte hsCRP-Werte können bei bestehender Arteriosklerose zur Abschätzung des Risikos
für eine koronare Herzerkrankung (KHK) dienen. Der gemessene hsCRP-Wert inklusive
einer Kontrolle im Abstand von zwei bis drei Wochen kann bei Ausschluss einer Infektion zur
Einschätzung des individuellen relativen Risikos für ein koronares Ereignis herangezogen
werden:
Lipoprotein(a)
Das Lipoprotein(a) ist ein Verwandter des LDL-Lipoproteins. Es besteht aus Lipoprotein
niedriger Dichte (LDL), das mit einem zusätzlichen Protein, dem Apolipoprotein(a), fest
verbunden ist. Das Apolipoprotein(a) wird in den Leberzellen gebildet und vereinigt sich
vermutlich erst in der Blutbahn mit LDL zu Lipoprotein(a). Der Abbau und die Ausscheidung
von Lipoprotein(a) finden in der Leber und der Niere statt, die genauen Prozesse sind jedoch
noch nicht erforscht.
39
Die Funktion von Lipoprotein(a) ist bis heute nicht vollends verstanden. Apolipoprotein(a)
ist dem Plasminogen – einem Faktor des Blutgerinnungssystems – von der Struktur her
sehr ähnlich. Plasminogen verhindert eine überschießende Blutgerinnung. Lipoprotein(a)
schwächt diese Wirkung jedoch ab. Es wird daher angenommen, dass Lipoprotein(a) die
Thromboseneigung erhöht und die Auflösung von Gerinnseln (Fibrinolyse) hemmt.
Trotz mangelnder Veränderbarkeit kann eine Bestimmung von Interesse sein, da es bei
Vorliegen dieses Risikofaktors umso wichtiger ist, andere Risikofaktoren zu minimieren.
Gründe für eine Bestimmung können eine Arteriosklerose vor dem 60. Lebensjahr sein oder
bei Patienten mit einer familiären Hypercholesterinämie (erblich bedingte Form, bei der
die LDL-Rezeptoren vermindert sind, wodurch es zu einer hohen Konzentration von LDL-
Cholesterin im Blut kommt). Ebenfalls könnte eine Bestimmung bei Patienten in Erwägung
gezogen werden, bei denen eine Arteriosklerose oder eine koronare Herzkrankheit
voranschreitet, obwohl der Zielwert für LDL-Cholesterin medikamentös erreicht ist. Ein
weiterer Grund kann vorliegen, wenn Familienangehörige frühzeitig von einer koronaren
Herzkrankheit betroffen sind oder aber bei diesen das Lipoprotein(a) erhöht ist.
Fibrinogen
Beim Fibrinogen handelt es sich um ein Glykoprotein, das in der Leber gebildet und ins
Blutplasma abgegeben wird, wo es ständig gelöst vorliegt. Als Teil der Gerinnungskaskade
ist es die Ausgangssubstanz für die Erzeugung eines Thrombus. Aus ihm entsteht durch
Einwirkung von Thrombin und Calcium das Fibrin. Durch anschließende Quervernetzung
entsteht ein Fibringerinnsel, welches schließlich gemeinsam mit anderen Vorgängen zu
einem Verschluss des Blutgefäßes führt.
Mehrere Studien haben nachgewiesen, dass ein erhöhtes Fibrinogen ebenfalls einen
unabhängigen Risikofaktor für die Arteriosklerose darstellt. Dies wiederum führt zu einem
deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall
(148,149).
Ein Wert von 4,5 g/l sollte nicht überschritten werden, wünschenswert wäre sogar ein Wert
unter 3 g/l (54).
7. THERAPIE
Nachfolgend werden drei verschiedene Möglichkeiten erläutert, um den Cholesterinstatus
zu verbessern und darüber vermittelt ein möglicherweise erhöhtes Risiko zu minimieren:
die Veränderung des Lebensstils, eine medikamentöse Behandlung sowie die Möglichkeit
durch zahlreiche Mikronährstoffe das Blutfettprofil positiv zu beeinflussen.
Laut aktuell gültigen Leitlinien wird ab einer bestimmten Höhe des LDL-Cholesterinspiegels
eine medikamentöse Senkung empfohlen (140). Ab welcher Höhe, eine solche Empfehlung
ausgesprochen wird, ist wiederum abhängig davon, wie hoch das kardiovaskuläre Risiko ist
und ob es sich um eine Primär- oder Sekundärprävention handelt. Bei der Primärprävention
geht es allgemein darum, Risiken zu minimieren, obwohl noch keine sichtbaren
krankheitswertigen Erscheinungen zutage getreten sind. Bei der Sekundärprävention ist
eine Erkrankung bereits manifest.
Primärprävention
Folgende Tabelle gibt an, ab welchem Grenzwert bei entsprechendem Risiko die Senkung
des LDL-Cholesterins empfohlen wird. Auch ersichtlich ist der jeweilige Zielwert, den die
Behandlung anstreben soll und orientiert sich an den bereits unter Kapitel 6 dargestellten
Grenzwerten, die es zu erreichen gilt (140):
Statine
Risiko Zielwerte
empfohlen ab
Niedriges Risiko
ab 190 mg/dl LDL-C < 116 mg/dl (3,0 mmol/l)
bzw. Score < 1 %
Mittleres Risiko
bzw. Score ≥ 1 bis ab 190 mg/dl LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
<5%
Hohes Risiko bzw.
LDL-C-Senkung ≥ 50 % vom Ausgangswert und
Score ≥ 5 bis <10 ab 100 mg/dl
LDL-C-Zielwert < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
%
LDL-C-Senkung ≥ 50 % vom Ausgangswert und
LDL-C-Zielwert < 55 mg/dl (1,4 mmol/l)
Sehr hohes Risiko Aktuell kein Statin ͢ stark wirksames Statin nötig
ab 70 mg/dl
bzw. Score ≥ 10 % Aktuell lipidsenkende Therapie ͢ Steigerung der
Intensität
Sekundärprävention
Liegt bereits eine arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung vor, kann es sich
definitionsgemäß nur noch um eine Sekundärprävention handeln, hier wird bereits ab einem
LDL-Wert von 55 mg/dl eine medikamentöse Behandlung empfohlen (140).
41
7.2 CHOLESTERINSENKENDE MEDIKAMENTE
Für eine medikamentöse Cholesterinsenkung stehen eine Reihe von Medikamenten zur
Verfügung, wobei Statine die Medikamentenklasse erster Wahl sind.
7.2.1 STATINE
Medikamentenklasse LDL-Senkung
Moderat intensives Statin
Atorvastatin 10–40 mg
Rosuvastatin 5–10 mg
Simvastatin 20–80 mg
Pravastatin 40(–80) mg 30 %
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin 80 mg
Pitavastatin 2–4 mg
Hochintensives Statin
Atorvastatin 80 mg 50 %
Rosuvastatin 20–40 mg
Hochintensives Statin plus Ezetimib 65 %
PCSK9-Hemmer 60 %
Der erwartete klinische Nutzen einer LDL-Cholesterin senkenden Behandlung kann für jede
Person abgeschätzt werden. Er hängt von der Intensität der Therapie ab, dem Ausgangswert
des LDL-Cholesterins, der erwarteten absoluten Cholesterinsenkung und dem geschätzten
Ausgangsrisiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen.
Abbildung 7: Berechnung der
absoluten Risikoreduktion (140) Durch Multiplizieren der prozentualen LDL-
Cholesterin-Senkung mit dem Ausgangswert
lässt sich die erwartete absolute LDL-Cholesterin-
Abnahme abschätzen, die mit dieser Therapie
wahrscheinlich erreicht wird.
Der Ausgangswert des LDL-Cholesterins einer
Person sei beispielsweise 309 mg/dl (8 mmol/l).
Nimmt diese Person ein Statin, mit dessen Hilfe
das LDL-Cholesterin um 50 % reduziert werden
kann, ergibt sich dadurch ein LDL-Cholesterin-
Wert von 155 mg (4 mmol/l).
Sehr selten sind Muskelentzündungen (Myositis) und der Zerfall von Muskelfasern
(Rhabdomyolyse). Eine Rhabdomyolyse tritt nur in 0,02 % der Fälle auf (155). Myositis und
Rhabdomyolyse sind durch einen Anstieg der Kreatinkinase (CK) im Blut sichtbar, einem
Blutmarker, der unter Statintherapie in jedem Fall kontrolliert werden sollte (54).
Das Risiko für Nebenwirkungen steigt mit der Dosierung und der Wirkstäre der eingenommenen
Statine. Zusätzlich gibt es weitere Risikofaktoren für statinbedingte Nebenwirkungen.
Hierzu zählen: Alter über 65 Jahre, weibliches Geschlecht, Schilddrüsenunterfunktion,
Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes,
Alkoholmissbrauch, mitochondriale Dysfunktionen sowie die zusätzliche Einnahme
bestimmter Medikamente (156). Tabelle 11 nennt Medikamente, deren gemeinsame
Einnahme mit Statinen zu einem höheren Risiko für Myalgie und Rhabdomyolyse führen.
43
Tabelle 12: Medikamente, die das Risiko für Myalgie und Rhabdomyolyse erhöhen
(140)
Eine Statintherapie wird bei bis zu 1 bis 3 % der Patienten mit erhöhten Lebertransaminasen
in Verbindung gebracht. Dies ist in der Regel dosisabhängig und tritt innerhalb der ersten
drei Monate nach Therapiebeginn auf und ist in der Regel nicht mit einer langfristigen
Leberfunktionsstörung verbunden (157,158). Es scheint auch keine signifikanten
Unterschiede zwischen den verschiedenen Statinmedikamenten zu geben. Die Einnahme
von Statinen ist zudem mit einem erhöhten Risiko für Diabetes verbunden (157). Viele
der Nebenwirkungen scheinen auf eine ganz bestimmte Ursache zurückzuführen zu sein:
Coenzym-Q10-Mangel.
Als Ursache der muskuloskelettalen Nebenwirkungen, aber auch der Förderung von
Diabetes wird eine Verminderung der Synthese von Coenzym Q10 angenommen. Coenzym
Q10 spielt eine wichtige Rolle im Energiestoffwechsel innerhalb der Mitochondrien, denn
Coenzym Q10 übernimmt hier eine wichtige Funktion in der Atmungskette, an deren
Ende der körpereigene Treibstoff ATP entsteht. Coenzym ist jedoch nicht nur an der
Energiegewinnung beteiligt, sondern fungiert auch als Radikalfänger und schützt so die
mitochondrialen Membranproteine, Lipide und die DNA vor oxidativen Schäden.
Cholesterin und Coenzym Q10 teilen sich über weite Strecken einen gemeinsamen
Syntheseweg. Mit der Hemmung des Enzyms HMG-CoA-Reduktase durch Statine wird
daher auch die Bildung von Coenzym Q10 gehemmt (159) (siehe Abb. 8). Besonders
bei einer Überdosierung von Statinen kann es durch den hohen Wirkstoffspiegel im
Muskelgewebe zu einer kompletten Blockade des Energiestoffwechsels innerhalb der
Muskelzellen kommen, was eine Rhabdomyolyse zur Folge haben kann (160). Aber auch
die diabetesfördernde Wirkung der Statine wird mit einem hierdurch hervorgerufenen
Coenzym-Q10-Mangel in Verbindung gebracht. Bei Diabetes mellitus Typ 2 kommt es in
einem späten Stadium zu einer nachlassenden Fähigkeit der Bauchspeicheldrüse, Insulin
auszuschütten. Die Ausschüttung von Insulin durch die Bauchspeicheldrüse ist aber auch
abhängig von einem intakten Energiestoffwechsel innerhalb der hier ansässigen Betazellen
(161). Bevor ein manifester Diabetes mellitus Typ 2 entsteht, kommt es meist zunächst zur
Insulinresistenz. Hierbei verlieren die Zellen ihre Fähigkeit, auf Insulin anzusprechen. Auch
hieran kann ein Q10-Mangel ursächlich, vermittelt über eine Störung des mitochondriellen
Energiestoffwechsels, beteiligt sein (162).
Eine statinbedingte Hemmung der Synthese von Coenzym Q10 ist vor allem problematisch
bei älteren Personen, deren Coenzym-Q10-Konzentration in den Organen bereits ohnehin
reduziert ist, denn vor allem ab dem 40. Lebensjahr kommt es zur deutlichen Abnahme, die
sich mit steigendem Alter immer weiter fortsetzt. In hohem Alter von 80 Jahren beträgt die
Abnahme in Herz, Milz und Bauchspeicheldrüse über 50 % (159).
Herz 32 % 58 %
Niere 27 % 35 %
Nebenniere 24 % 47 %
Milz 13 % 60 %
Bauchspeicheldrüse 8% 69 %
Leber 5% 17 %
Lunge 0% 48 %
Die Blockade der HMG-CoA-Reduktase durch Statine reduziert nicht nur die Synthese von
Coenzym Q10, sondern auch die Synthese verschiedener Selenoproteine, unter anderem
die des an der Regeneration von Muskelzellen beteiligten Selenoproteins N (160). Die unter
Statintherapie auftretenden muskulären Störungen ähneln in ihrer Symptomatik sowie in
den Gewebeveränderungen der Muskulatur denen eines Selenmangels (159).
45
Die Hemmung der HMG-CoA-Reduktase führt wie in Abbildung 8 gezeigt auch zu einer
reduzierten Bildung von Vitamin K2. Vitamin K2 aktiviert das Matrix-GLA-Protein, was in
der Arterienwand produziert wird und dort die Einlagerung von Calcium verhindert. Die
Aktivierung entsteht chemisch gesehen durch eine sogenannte Carboxylierung. Hierdurch
kann sich Calcium an das Protein anlagern, wodurch eine Ablagerung in den Gefäßwänden
reduziert wird. Bei einem K2-Mangel entsteht nicht genügend aktiviertes MGP, sodass die
Gefäße nicht ausreichend vor Calzifizierung geschützt sind (309). Darüber hinaus kann
ein Mangel zur Untercarboxylierung von Osteocalcin führen. Osteocalcin fungiert als
calciumbindendes Protein und ist daher wichtig für den Calciumeinbau in die Knochen und
Zähne (159).
7.2.2 GALLENSÄUREBINDER
7.2.3 CHOLESTERINABSORPTIONSHEMMER
7.2.4 PCSK9-HEMMER
Nebenwirkungen:
Zu den am häufigsten berichteten, jedoch absolut sehr seltenen Nebenwirkungen, zählen
Juckreiz an der Injektionsstelle und grippeähnliche Symptome (140).
7.2.5 FIBRATE
Nebenwirkungen: Fibrate werden gewöhnlich gut vertragen, mit nur leichten Nebenwirkungen.
Im Allgemeinen sind Myopathie, Erhöhung der Leberwerte und Gallensteine die bekanntesten
Nebenwirkungen der Fibrattherapie. Über gastrointestinale Beschwerden berichten weniger
als 5 % und Hautausschläge weniger als 2 % der Patienten (140).
7.2.6 NIACIN
7.2.7 FAZIT
Laut Dr. med. Schmiedel, einem gemäßigten Kritiker der Cholesterintheorie, seien Lipidsenker
weder Teufelszeug noch ein Allheilmittel. In der Hand eines verantwortungsvoll praktizierenden
Arztes sei es ein Baustein in der Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen – nicht
mehr und nicht weniger. Unter Berücksichtigung aller vorhandenen Studien würden
Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder PAVK
oder jene mit einem hohen Risiko für diese Erkrankungen von einer Cholesterinsenkung
profitieren. Aus Aversion gegen die “böse Pharmaindustrie” und/oder jegliche Schulmedizin
sollte niemand eine für ihn hilfreiche Therapie verweigern. “Wenn der Arzt mit halbem Auge
unter Zeitdruck auf den Laborzettel schielt, ein Gesamtcholesterin von 256 mg/dl sieht und
sofort den Rezeptblock zückt”, sollten hingegen keine Statine eingenommen werden, so Dr.
med. Schmiedel (54).
47
Empfohlen wird jedoch eine Überprüfung der Leberwerte Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
(GOT), Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT) und Gamma-Glutamyl-Transferase
(GGT) sowie des Muskelwertes Creatinkinase (CK). Des Weiteren ist eine Bestimmung
des Coenzym-Q10-Wertes im Blut angeraten (54). Mit Hinblick auf die in Kapitel 5
geschilderten, im Raum stehenden Folgen einer Cholesterinsenkung sollte bei Auftreten
von entsprechenden Auffälligkeiten im Rahmen einer Statinbehandlung ein ursächlicher
Zusammenhang in Erwägung gezogen und dies mit dem behandelnden Arzt besprochen
werden.
Dr. Schmiedel empfiehlt jedoch, die Cholesterinwerte in erster Linie durch eine Umstellung
der Lebensgewohnheiten zu verbessern. Darüber hinaus gibt es – wie Kapitel 7.4 noch
zeigen wird – eine Vielzahl an Mikronährstoffen mit starker cholesterinsenkender Wirkung,
die helfen können, den Lipidstatus auf natürliche Weise zu verbessern. Auch parallel zur
Einnahme von Statinen ist die Supplementierung bestimmter Mikronährstoffe von großer
Bedeutung. Wie bereits geschildert gehören hierzu Coenzym Q10 und Vitamin K2, aber auch
Vitamin D und Omega-3-Fettsäuren, auf die in Kapitel 7.4 noch ausführlich eingegangen
wird.
7.3 LEBENSSTILÄNDERUNG
Die Änderung der Lebensführung kann in vielen Fällen bereits deutliche Effekte erzielen. Egal
ob Cholesterin nun ursächlich zur Arteriosklerose beiträgt oder lediglich als ein Merkmal zu
werten ist, das mit anderen, den eigentlichen Risikofaktoren gepaart vorliegt, ein gesunder
Lebensstil minimiert fast alle kardiovaskulären Risikofaktoren.
In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie, mit der ermittelt werden sollte,
ob sich umfassende Änderungen des Lebensstils nach einem Jahr auf die koronare
Arteriosklerose auswirken, erhielten Patienten entweder eine Lifestyle-Intervention bestehend
aus fettarmer, vegetarischer Ernährung, Rauchabstinenz, Stressbewältigungstraining und
mäßiger körperlicher Bewegung oder eine Placebobehandlung. In der Versuchsgruppe
verringerte sich der durchschnittliche prozentuale Durchmesser der Stenose in den
Koronararterien von 40 % auf 37,8 %, während er in der Kontrollgruppe von 42,7 % auf
46,1 % anstieg. Insgesamt kam es bei 82 % der Patienten der Versuchsgruppe zu einer
Rückbildung, was zeigt, dass umfassende Änderungen des Lebensstils selbst bei schwerer
koronarer Arteriosklerose nach nur einem Jahr eine Rückbildung bewirken können, ohne
dass lipidsenkende Medikamente eingesetzt werden müssen (171).
Eine gesündere Lebensweise ist immer angeraten – egal wie hoch der LDL-Cholesterinspiegel
und das individuelle Risiko sind und wird auch bei Einnahme von Lipidsenkern begleitend
empfohlen (140). Welche Lifestyle-Veränderungen tatsächliche cholesterinsenkende Effekte
erwarten lassen, wird nachfolgend im Detail erläutert.
7.3.1 ERNÄHRUNGSUMSTELLUNG
Der Ersatz komplexer Kohlenhydrate durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren führte laut
mehrerer Metaanalysen zu einem Abfall des Gesamt- und des LDL-Cholesterins (172–174).
Allerdings sind diese Öle besonders anfällig für die Entstehung von Lipidperoxiden durch
Frittieren oder Braten oder eine zu lange Lagerung (175). Öle mit einem hohen Anteil an
ungesättigten Fettsäuren sollten daher nur frisch konsumiert und nicht stark erhitzt werden.
Darüber hinaus sollten nicht zu viele Omega-6-Fettsäuren konsumiert werden. Die typische
westliche Ernährung ist bereits sehr reich an Omega-6-Fettsäuren, während Omega-3-
Fettsäuren durch einen geringen Fischkonsum auf dem Speiseplan stark unterrepräsentiert
sind. Ein ungünstiges Verhältnis dieser beiden ungesättigten Fettsäuren kann eine negative
Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System haben. Ein ideales Verhältnis zwischen Omega-3-
und Omega-6-Fettsäuren liegt zwischen 1:4 und 1:5 (176–178).
Für einfach ungesättigte Fettsäuren sind die cholesterinsenkenden Effekte weniger gut belegt.
Der Ersatz komplexer Kohlenhydrate durch einfach ungesättigte Fettsäuren führte hier nicht
zu einem signifikanten Abfall des Gesamt- und des LDL-Cholesterins(172–174). Jedoch
sind sie stabiler und daher weniger empfindlich gegenüber Erhitzung (175). Eine Ausnahme
scheint die einfach ungesättigte Ölsäure zu bilden, welche über eine cholesterinsenkende
Wirkung verfügt (179). Besonders viel Ölsäure enthält Olivenöl, Mandelöl, Avocadoöl und
Erdnussöl (siehe weiter unten).
Gesättigte Fettsäuren
Der Ersatz von gesättigtem Fett durch mehrfach ungesättigtes Fett senkt nachweislich
Gesamt- und LDL-Cholesterin, indem er die LDL-Cholesterin-Produktionsrate senkt und/
oder die LDL-Clearance-Rate erhöht. Obwohl der Ersatz von gesättigten Fetten durch
mehrfach ungesättigte Fette das HDL-Cholesterin senkt, verringert er das LDL-Cholesterin
noch deutlicher, wodurch sich dennoch das HDL/LDL-Verhältnis erhöht (172). In einer
japanischen Studie war das Verhältnis von mehrfach ungesättigten Fettsäuren zu gesättigten
Fettsäuren umgekehrt mit LDL-Cholesterin und Gesamtcholesterin assoziiert (180).
Insgesamt wird davon ausgegangen, dass der Ersatz von gesättigten Fetten durch mehrfach
ungesättigte Fette aufgrund seiner Auswirkungen auf das Cholesterin (d. h. Senkung des
LDL-Cholesterins und Verbesserung des HDL/LDL-Verhältnisses) das Risiko für koronare
Herzkrankheiten geringfügig senkt (um etwa 10 % für jede 5%ige Energiesubstitution) (181).
Der Ersatz von gesättigten Fettsäuren durch einfach ungesättigte Fettsäuren hatte ebenfalls
positive Effekte, wenn auch nicht in dem Maß wie mehrfach ungesättigte Fettsäuren (172).
Werden gesättigte Fettsäuren durch komplexe Kohlenhydrate ersetzt, zeigte sich laut einer
Metaanalyse ebenfalls eine Reduktion von Gesamt- und LDL-Cholesterin (174).
Olivenöl
Eine Ernährung mit viel Olivenöl konnte in einer Studie im Vergleich zur typisch amerikanischen
Ernährung das LDL-Cholesterin um 14 % senken (179). In einer anderen Studie stieg das
HDL-Cholesterin durch den Verzehr von viel Olivenöl. Der cholesterinsenkende Effekt
scheint über den Polyphenolgehalt vermittelt zu sein. In der Crossover-Studie wurden die
Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip drei Sequenzen mit einer täglichen Verabreichung von
25 ml drei verschiedener Olivenöle zugeteilt. Die Olivenöle hatten einen niedrigen (2,7
49
mg/kg Olivenöl), mittleren (164 mg/kg) oder hohen (366 mg/kg) Phenolgehalt, waren aber
ansonsten ähnlich. Die Interventionszeit betrug drei Wochen, denen eine zweiwöchige
Auswaschphase vorausging. Es wurde ein linearer Anstieg des HDL-Cholesterinspiegels
mit steigendem Phenolgehalt beobachtet: um 0,025 mmol/l, 0,032 mmol/l sowie 0,045
mmol/l. Die Marker für oxidativen Stress nahmen mit steigendem Phenolgehalt linear ab
(182). Olivenölpolyphenole steigern auch die Expression von Genen, die an der Abgabe von
Cholesterin aus den Zellen an HDL-Partikel und somit dem reversen Cholesterintransport
beteiligt sind (183).
Kokosöl
Obwohl Kokosnussöl einen hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren enthält, gibt es Hinweise
darauf, dass Kokosöl nicht so stark cholesterinerhöhend ist wie andere gesättigte Fette. In
einer kontrollierten Studie an Personen mit hohem Cholesterinspiegel führte Kokosnussöl
im Vergleich zu Distelöl (einem mehrfach ungesättigten Öl) zwar zu höheren Gesamt- und
LDL-Cholesterinwerten, aber niedrigeren Werten im Vergleich zu Butter, während jedoch
die HDL-Werte bei allen drei Diäten ähnlich waren (184). In einer anderen kontrollierten
Studie wurde Kokosnussöl mit Rapsöl verglichen: Kokosnussöl erhöhte den Gesamt-
und LDL-Cholesterinspiegel bei Menschen mit hohem Cholesterinspiegel, die keine
cholesterinsenkenden Medikamente einnahmen, aber hatte keinen Einfluss auf diese Werte
bei Personen, die Lovastatin einnahmen (185).
Margarine
Der Konsum von Margarine wird mit einem erhöhten Risiko für ungünstige Veränderungen
des Cholesterinspiegels und Herzkrankheiten in Verbindung gebracht (186,187). Magarine
enthält einen hohen Anteil von Transfettsäuren. Allerdings ist der Gehalt in Deutschland in
den letzten Jahren erheblich gesunken, da diese mittlerweile durchgehärtet werden. Dadurch
sank der Gehalt in Deutschland von durchschnittlich 17 bis 22 % auf unter 2 % (188,189).
Margarinesorten, die aus nur einer Sorte Öl hergestellt werden, bilden eine Ausnahme.
Sonnenblumenmargarine z. B. muss zu 97 % Sonnenblumenöl enthalten. Durch eine
Mischung aus durchgehärtetem Fett und flüssigem Öl kann keine optimale Konsistenz
erreicht werden, deshalb muss ein Teil des Öls teilgehärtet werden. Diätmargarinen sollten
herstellungsbedingt keine Transfettsäuren enthalten (23).
Kohlenhydrate
Eine Reduktion der Kohlenhydratzufuhr hat ebenfalls positive Auswirkungen auf das
Cholesterin. Werden 1 bis 5 % der Kalorien komplexer Kohlenhydrate durch mehrfach
ungesättigte Fettsäuren ersetzt, führte dies in mehreren Metaanalysen zur Abnahme des
Gesamt- und LDL-Cholesterins (172–174). Vor allem in Hinblick auf das HDL-Cholesterin
führt die Reduktion von Kohlenhydraten zu günstigen Effekten. Der Ersatz von komplexen
Kohlenhydraten durch mehrfach gesättigte, einfach ungesättigte und sogar durch gesättigte
Fettsäuren, hob den HDL-Cholesterinspiegel (7–9).
Ballaststoffe
Der Konsum von mehr Ballaststoffen kann dazu beitragen, den Cholesterinspiegel zu senken.
Ballaststoffe sind weitgehend unverdauliche Nahrungsbestandteile, meist Kohlenhydrate, die
vorwiegend in pflanzlichen Lebensmitteln vorkommen. Hier sind sie entweder Bestandteile
der Pflanzenzellwand (Cellulose, Hemicellulose, Pektin, Lignin) oder liegen intrazellulär (z.
B. Pflanzenschleime oder -gummis und -stärke) vor (192). Bei Ballaststoffen handelt es sich
um eine sehr heterogene Gruppe von Nahrungsbestandteilen. Sie lassen sich nach dem
Aufbau, ihrem Löslichkeitsverhalten und ihrer Fähigkeit, von Darmbakterien fermentiert zu
werden, klassifizieren.
51
Tabelle 13: Ballaststoffarten (192,199–211)
* Nicht-Saccharid-Ballaststoffe
Ballaststoffe haben eine cholesterinsenkende Wirkung. Dabei zeigen Pektin,
Flohsamenschalen, Guarkernmehl, Beta-Glucane und Lignin die höchste Wirksamkeit
(212,213). Die mit der Galle in den Dünndarm abgegebenen Gallensäuren werden gewöhnlich
nahezu vollständig über das Pfortaderblut rückresorbiert. Von dort gelangen sie zur Leber
und stehen für die erneute Abgabe mit der Galle zur Verfügung (enterohepatischer Kreislauf).
Im Gegensatz hierzu werden ballaststoffgebundene Gallensäuren nicht rückresorbiert und
stattdessen mit dem Stuhl ausgeschieden. Dieser Verlust wird durch Neusynthese von
Gallensäuren kompensiert. Das dafür erforderliche Cholesterin wird dem Cholesterinpool
der Leber entzogen. Dadurch erfolgt eine Hochregulation der hepatischen LDL-Rezeptoren,
sodass LDL-Cholesterin vermehrt aus dem Blut in die Leber gelangt. Auf diese Weise sinkt
das Gesamt- und LDL-Cholesterin im Blut (212,213).
Zudem stören zur Viskositätsbildung neigende Ballaststoffe die für die Verdauung und
Aufnahme der Nahrungsfette erforderlichen Prozesse. Sie behindern die Interaktion von
Nahrungsfetten mit Gallensäuren und Lipasen (fettspaltende Enzyme). Hierdurch wird die
Mizellenbildung, der Transport im Darm sowie die über Diffusion erfolgende Aufnahme
der Fette in die Darmschleimhaut gehemmt. Davon betroffen ist insbesondere das
Nahrungscholesterol, das so vermehrt zur Ausscheidung kommt (214).
Weitere Faktoren, die dazu beitragen können, das Gesamtcholesterin und das LDL-
Cholesterin zu senken, ist das Frühstücken sowie das Einhalten regelmäßiger Essenszeiten.
Auch ist für den Cholesterinspiegel von Vorteil mehrere kleine Portionen zu sich zu nehmen.
Im Gegenteil hierzu kann der Verzicht auf das Frühstück, unregelmäßiges Essen bzw. das
Ausfallen lassen von Mahlzeiten zu einem höheren Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin
führen (215–218).
Kann gelegentlich
Maßvoll konsumi- in begrenztem Um-
Lebensmittel Zu bevorzugen
eren fang konsumiert
werden
Getreide Vollkorn Weißbrot, Reis und Backwaren, Muf-
Nudeln, Gebäck, fins, Pasteten,
Cornflakes Croissants
53
Kann gelegentlich
Maßvoll konsumi- in begrenztem Um-
Lebensmittel Zu bevorzugen
eren fang konsumiert
werden
Hülsenfrüchte Linsen, Bohnen, Käse, Sahne, Voll-
Saubohnen, Erb- milch und Joghurt
sen, Kichererbsen,
Sojabohnen
Fleisch und Fisch Magerer und fetter Mageres Rind-, Würstchen, Salami,
Fisch, Geflügel Lamm-, Schweine- Speck, Spareribs,
ohne Haut oder Kalbfleisch, Hotdogs, Innereien
Meeresfrüchte,
Schalentiere
7.3.3 RAUCHABSTINENZ
Die Raucherentwöhnung führt zu einem Anstieg des HDL-Cholesterins und zwar recht bald
nach dem Rauchstopp. Zu diesem Ergebnis kommt ein ausführliches Review, welches
zeigen konnte, dass es laut Studien teilweise bereits innerhalb von drei Wochen, meist aber
nach fünf Wochen zu einem Anstieg kam (251).
55
7.4 MIKRONÄHRSTOFFE
Wichtig ist auch, dass es bei Einnahme von Statinen zur Minderversorgung mit bestimmten
Mikronährstoffen kommen kann. Allen voran gehört hierzu Coenzym Q10, aber auch Vitamin
K2 und selenabhängige Proteine. Andere Mikronährstoffe wie Vitamin D und Omega-3-
Fettsäuren können helfen, die Nebenwirkungen von Statinen zu lindern und/oder deren
Wirkung zu verbessern. Mikronährstoffe, die bei Statineinnahme besonders relevant sind,
sind im Nachfolgenden mit * gekennzeichnet.
7.4.1 BALLASTSTOFFE
Neben einer ballaststoffreichen Ernährung (siehe Kapitel 7.3.1) können auch gezielt
ballaststoffreiche Supplemente zum Einsatz kommen. Ballaststoffe werden wie bereits
beschrieben in lösliche und unlösliche Ballaststoffe unterteilt, wobei für Normalisierung
der Blutfettwerte hauptsächlich die löslichen Ballaststoffe von Bedeutung sind (252).
Zu den löslichen Ballaststoffen gehören beispielsweise Beta-Glucan, Glucomannan,
Guarkernmehl, Bockshornkleesamen, Leinsamen, Flohsamenschalen, Chitosan, Pektine
und Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) (253).
Beta-Glucan
Beta-Glucan ist ein löslicher Ballaststoff, der nicht nur in der Zellwand von Hafer- und
Gerstenfaser zu finden ist (siehe Kapitel 7.3.1), sondern auch in vielen Heilpilzen enthalten
ist. Hefe und Pilze enthalten in ihrer natürlichen Form eine Mischung aus Beta-1,3- und
Beta-1,6-Glucan, Hafer und Gerste eine Mischung aus Beta-1,3- und Beta-1,4-Glucan (205).
Ergebnisse aus einer Reihe von doppelblinden placebokontrollierten Studien zur Wirkung
von Beta-Glucan aus Hafer oder Hefe auf die Blutfettwerte, zeigen durchweg eine
cholesterinsenkende Wirkung – auf das Gesamtcholesterin sowie auf das LDL-Cholesterin.
(254–256). Eine teils erhöhende Wirkung konnte auf das nützliche HDL-Cholesterin
festgestellt werden (255).
Die Dosierungen innerhalb dieser Studien reichen von etwa 3 bis 13 g und erzielten eine 8-
bis 17-prozentige Reduktion des Gesamtcholesterins, eine 8- bis 20-prozentige Minderung
des LDL-Cholesterins und eine bis zu 16-prozentige Steigerung des HDL-Cholesterins
(254–256).
Glucomannan
Glucomannan ist ein wasserlöslicher Ballaststoff und stammt aus der Konjakwurzel,
welche die Wurzelknolle einer Pflanze namens Teufelszunge ist (257). In Asien ist
geschmacksneutrales Mehl aus der Knolle seit Jahrtausenden bekannt und wird unter
anderem für die Herstellung von Nudeln und Tofu verwendet (3).
In einer randomisierten Cross-over-Studie an Patienten mit leichter Hypercholesterinämie,
darunter Diabetiker und Nichtdiabetiker, erhielten diese für 21 Tage nacheinander entweder
1,8 mg Phytosterine, 10 mg Glucomannan, beides oder ein Placebo in Form eines Riegels.
Vor jeder neuen Testphase lagen 28 Tage, in welcher die Probanden keinen Riegel bekamen,
um die Effekte der vorangegangenen Phase “auszuwaschen”. Die Studie ergab, dass
sowohl die Kombinationsbehandlung, als auch Glucomannan allein, das LDL-Cholesterin
signifikant verringern konnten. Auch Marker der Biosynthese von Cholesterin verminderten
sich durch Glucomannan im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Phytosterinen (258).
Bockshornkleesamen
Auch Bockshornkleesamen enthalten viele lösliche Ballaststoffe und sind damit studienbelegt
in der Lage, die Blutfettwerte zu verbessern. Der Bockshornklee (Trigonella foenum graecum)
ist eine aufrechte einjährige Pflanze mit kleeartigen Laubblättern. Er bildet schmale, lange
Hülsenfrüchte mit einer Länge von etwa 10 cm. In diesen Hülsenfrüchten befinden sich die
10 bis 20 harten, gelblich-braunen Samen (261).
In einer placebokontrollierten Studie wurde der Effekt von Bockshornklee auf die Blutfettwerte
und weitere Parameter untersucht. Zu den Studienteilnehmern gehörten Patienten mit
koronarer Herzkrankheit (KHK) sowie Diabetes oder beidem. Bei Personen mit KHK (mit oder
ohne Diabetes) führte die tägliche Einnahme von zweimal 2,5 g pro Tag über drei Monate
zur Reduktion des Gesamtcholesterins, ohne dabei das schützende HDL-Cholesterin zu
senken (262).
Weitere Studien mit allerdings deutlich höheren Dosierungen von 15 bis 100 g konnten diese
Effekte bestätigen (263–267). Wirksam scheinen neben den enthaltenen Ballaststoffen
sogenannte steroidale Saponine zu sein, welche die Cholesterinaufnahme und -synthese
hemmen sollen (268).
Flohsamenschalen
Auch der Konsum von Flohsamenschalen, eines der bekanntesten Hausmittel zur
Darmregulation, hat positive Effekte auf den Blutzucker und die Blutfettwerte. Die Samen
stammen von einer Pflanze aus der Familie der Wegerichgewächse, der Plantago ovata,
welche im Iran und in Indien beheimatet ist. Flohsamen sind reich an löslichen Ballaststoffen.
Eine Reihe von Studien belegt den förderlichen Einfluss auf die Blutfette (269–274). In einer
doppelblinden Studie an Männern mit Typ II Diabetes beispielsweise konnte die achtwöchige
Einnahme von zweimal 5 g Flohsamenschalen pro Tag das Gesamtcholesterin um 8,9 %
57
sowie das LDL-Cholesterin um 13 % senken (270). In einer weiteren Studie wurden dreimal
5 g pro Tag konsumiert, was in einer signifikanten Abnahme des Gesamtcholesterins und
des LDL-Cholesterins mündete. Das schützende HDL-Cholesterin stieg (271).
Leinsamen
Leinsamen sind eine weitere Quelle löslicher Ballaststoffe mit lipidsenkender Wirkung. In
einer Studie an gesunden Probanden senkte sich unter Einnahme von 50 g gemahlenen
Leinsamen das Gesamtcholesterin um 9 % sowie das LDL-Cholesterin um 18 % (275).
Darüber hinaus durchliefen 29 Probanden mit Hyperlipidämie zwei dreiwöchige
Behandlungsperioden in einer randomisierten Crossover-Studie, in der sie in unterschiedlicher
Reihenfolge Muffins mit teilentfetteten Leinsamen (<50 g pro Tag) oder mit Weizenkleie
(Kontrolle) aßen. Die Behandlungsphasen lagen im Abstand von über zwei Wochen, um
die Effekte der vorherigen Testphase “auszuwaschen”. Beide Muffins hatten ein ähnliches
Makronährstoffprofil. Die Muffins mit den teilentfetteten Leinsamen reduzierten gegenüber
dem Kontrollmuffin das Gesamtcholesterin um 4,6 % und das LDL-Cholesterin um 7,6 %
(276). Der in Studien eingesetzte Dosierungsbereich liegt zwischen 15 und 50 g (275–278).
Chitosan
Chitosan ist ein Biopolymer aus Glucosamin und acetylierten Glucosamineinheiten. Es wird
deshalb auch als Polyglucosamin bezeichnet und wird durch alkalische Deacetylierung
aus Chitin gewonnen. Chitosan und Chitin sind der Hauptbestandteil der Schalen von
Arthropoden wie Krabben, Garnelen, Hummern und Insekten und werden auch von Pilzen
und Braunalgen gebildet. Sowohl Chitin als auch Chitosan sind wasserunlöslich. Chitosan
ist aber im Gegensatz zu Chitin löslich in Säuren.
Es ist in der Lage, die Blutfettwerte zu senken, indem es wie andere lösliche Ballaststoffe
Gele bildet, welche die Aufnahme von Nahrungsfetten hemmen. Auf diese Weise wird
der enterohepatische Gallensäurekreislauf unterbrochen und die Ausscheidung von
Gallensäuren gefördert (279).
In einer Studie führte die Einnahme von Chitosan in Form von Keksen und einer Dosis von 3
bis 6 g pro Tag über einen Zeitraum von zwei Wochen zu einem signifikanten Rückgang des
Gesamtcholesterins um 6 % und einem Anstieg des HDL-Cholesterins um 10 % (280). In
einer anderen Studie führte die Einnahme von 45 g pro Tag über zwölf Wochen hinweg zur
Senkung des Gesamtcholesterins bei Personen, die wegen Nierenversagens mit Dialyse
behandelt wurden. Hierdurch verbesserte sich auch die Nierenfunktion (281).
Pektine
Pektine sind ebenfalls lösliche Ballaststoffe. Sie bestehen aus miteinander verknüpften
D-Galacturonsäure-Einheiten und finden sich in allen festeren Bestandteilen von
Pflanzen, beispielsweise den Stängeln und Blättern. Kommerziell werden Pektine aus
Fruchtfleischabfällen bei der Saftpressung gewonnen, wie z. B. aus Zitrusschalen und
Apfeltrester (282).
Eine Metaanalyse von 67 Studien, in denen die Wirkung von unterschiedlichen löslichen
Ballaststoffen auf das Serumlipidprofil untersucht wurde, zeigte, dass die Wirkung von
Pektinen vergleichbar ist mit der von Guarkernmehl, Flohsamenschalen oder Haferprodukten.
Die Dosierung der Pektine lag in den untersuchten Studien zwischen 2 und 9 g (284).
Vergleicht man jedoch Pektine untereinander, scheinen Apfelpektine wirksamer zu sein als
Citruspektine (282).
HPMC
Dies bestätigte eine weitere Studie. Hier senkten 5 g täglich bereits nach 14 Tagen das
Gesamtcholesterin zwischen 5,1 und 8,3 %, das LDL-Cholesterin zwischen 7,7 bis 12,8
%. Hierbei zeigte sich auch eine Tendenz hin zu einer stärkeren lipidsenkenden Wirkung,
wenn HMPC zur Mahlzeit eingenommen wird (285). Eine Dosisfindungsstudie bei der man
2,5, 5 und 7,5 g testete, zeigte, dass eine lipidsenkende Wirkung erst ab einer Dosis von 5
g eintrat (287).
Selen*
Die Einnahme von Statinen kann, wie in Kapitel 7.2.1 beschrieben, den Selenstoffwechsel
beeinträchtigen. Die Blockade der HMG-CoA-Reduktase durch Statine reduziert die
Synthese verschiedener Selenoproteine, unter anderem die des an der Regeneration von
Muskelzellen beteiligten Selenoproteins N (160).
Der Serumselenspiegel sollte bei Einnahme von Statinen zwischen 130 und 150 µg/l liegen.
Pro kg Körpergewicht wird eine Supplementierung von 1,5 bis 3 µg empfohlen. Bei einem
Durchschnittsgewicht von 70 kg wären dies 105 bis 210 µg (159).
In einigen, wenn auch nicht allen Studien war eine Selensupplementierung zwischen 100
und 300 µg auch mit einer leichten Senkung des Gesamtcholesterins verbunden (288,289).
In einer Dosisfindungsstudie an 500 älteren gesunden Probanden wurden die Effekte der
Dosierungen 100 µg, 200 µg und 300 µg mit einem Placebo verglichen. In den Gruppen, die
59
täglich 100 und 200 µg Selen einnahmen, sank der Gesamtcholesterinspiegel im Vergleich
zu der Gruppe, die ein Placebo einnahm, um durchschnittlich 8,5 mg/dl bzw. 9,7 mg/dl, ohne
jedoch statistische Signifikanz zu erreichen. Die Einnahme der höchsten Selendosis war
nicht mit einer Senkung des Gesamtcholesterins verbunden, war jedoch die einzige Dosis,
die mit einer Erhöhung des HDL-Cholesterins einherging (288).
Bor
In einer randomisierten klinischen Studie erhielten Patienten mit stabiler Angina pectoris
über einen Zeitraum von 60 Tagen 3 mg Bor pro Tag. Zum Ende der Studiendauer war der
LDL-Wert um ca. 9 %, das Gesamtcholesterin um etwa 5 % vermindert, während es zu einer
leichten Zunahme des HDL-Cholesterins kam (292). Dies bestätigt die positiven Effekte von
Bor in Tierstudien (293).
Chrom
Chrom III spielt eine wichtige Rolle im Glucose- und Lipidstoffwechsel. Es ist ein essenzielles
Spurenelement, das dem Körper regelmäßig mit der Nahrung zugeführt werden muss.
Chrom kommt in der Natur in verschiedenen Wertigkeitsstufen vor, wobei nur die dreiwertige
Form (Chrom III) ernährungsmedizinisch von Bedeutung ist. Das vierwertige Chrom (Chrom
IV) wird im Organismus rasch zu Chrom III reduziert (294). Die Einnahme von Chrom hat in
den meisten, wenn auch nicht allen kontrollierten Studien das Gesamtcholesterin und das
LDL-Cholesterin gesenkt sowie das HDL-Cholesterin erhöht, obwohl in anderen Studien
diese Wirkungen nicht festgestellt wurden (295–305). In einer dieser Studien führte Chrom
in einer Dosierung von 1000 µg pro Tag in Kombination mit täglicher körperlicher Betätigung
zur Senkung des Gesamtcholesterins um fast 20 % in nur 13 Wochen (295). Insgesamt
wurden in diesen Studien Dosierungen zwischen 120 und 1000 µg eingesetzt (295–304).
Kupfer
Ein hoher Cholesterinspiegel wird auch mit Kupfermangel in Verbindung gebracht (306). In
einer kontrollierten Studie an Personen über 50 Jahren senkte eine tägliche Supplementierung
mit 3 bis 4 mg Kupfer das Gesamtcholesterin und das LDL-Cholesterin (307).
Zink
In einer Meta-Analyse von 24 Studien mit insgesamt 15.500 Teilnehmern wurde der
Zusammenhang zwischen der Einnahme von Zinksupplementen und den Blutfettwerten
untersucht. Die Dauer der Einnahme reichte dabei von einem Monat bis zu siebeneinhalb
Jahren, die Dosen von 15 mg Zink bis zu extrem hohen Dosen von 240 mg täglich.
Hinweis: Bei Einnahme von Zink über einen längeren Zeitraum sollte dies möglicherweise
durch eine zusätzliche Einnahme von Kupfer ergänzt werden. Hierbei sollte das Verhältnis
von Zink und Kupfer in etwa 10:1 betragen (311).
7.4.3 VITAMINE
Vitamin D3*
Die Cholesterin- und Triglyceridspiegel senkende Wirkung von Atorvastatin war bei einem
suboptimalen von 25-OH-Vitamin-D3 zwischen 30 und 50 nmol/l und einem in dieser Studie
als optimal klassifizierten Vitamin-D-Status von 25-OH-Vitamin-D3 > 50 nmol/l signifikant
stärker als bei einem ausgeprägten Vitamin-D-Mangel (25-OH-Vitamin-D3< 30 nmol/l). Es
ist jedoch anzumerken, dass auch ein Vitamin-D-Spiegel von über 50 nmol/l noch nicht
optimal ist (siehe unten). Es erscheint daher sinnvoll, unter Anwendung von Statinen auf
eine gute Vitamin-D-Versorgung zu achten.
61
Wichtig: Es ist allgemein sinnvoll, den Vitamin-D-Status regelmäßig (zum Beispiel
alle sechs Monate oder während einer höher dosierten Therapie auch öfter zur
Verlaufskontrolle) zu erheben. Dieser sollte sich idealerweise in einem Rahmen von 35
bis 60 ng/ml (88 bis 150 nmol/l) bewegen. Viele Mikronährstoffexperten berichten zudem
aus ihrer täglichen Praxis, dass ein höherer Spiegel von 80 bis 100 ng/ml (200 bis 250
nmol/l) bei der Behandlung zahlreicher Krankheiten zu einer deutlichen Verbesserung
führt.
Vitamin E
Auch Vitamin E kann das Serumlipidprofil beeinflussen. Hierbei muss jedoch zwischen zwei
Vitamin-E-Gruppen unterschieden werden, den Tocopherolen und den weniger bekannten
Tocotrienolen (323,324). Tocopherole und Tocotrienole existieren in den gleichen vier
Konfigurationen (Alpha, Beta, Gamma, Delta). Obwohl Tocopherole und Tocotrienole sich
chemisch gesehen nur durch wenige chemische Bindungen unterscheiden und beide als
Vitamin E bezeichnet werden, gibt es jedoch Unterschiede in ihren Wirkungen. So ist die
antioxidative Aktivität von Tocotrienolen beispielsweise um ein Vielfaches höher als die von
Tocopherolen (325,326).
In Hinblick auf die lipidsenkende Wirkung, sind beide Vitamin-E-Formen interessant. In zwei
placebokontrollierten Studien erhielten die Probanden entweder 200 mg Gamma-Tocotrienol
oder einen Komplex aus allen Tocotrienolen, was zu einer Senkung des Cholesterinspiegels
um 13 bis 15 % führte (327,328). Andere Studien in ähnlicher Dosierung konnten diese
Wirkung jedoch nicht reproduzieren (329,330).
Aber auch für Tocopherole gibt es Hinweise auf Effekte. In einer Doppelblindstudie erhöhte
Alpha-Tocopherol das schützende HDL-Cholesterin um 13,6 %, dabei senkte sich das
Gesamtcholesterin/HDL-C-Verhältnis um 23 % (331). Jedoch nicht alle Studien können
diese Wirkungen bestätigen (332–334). In jedem Fall ist Vitamin E in der Lage, LDL-
Cholesterin vor Oxidation zu schützen. Gerade oxidiertes LDL spielt für die Entwicklung von
Arteriosklerose eine besondere Rolle (335).
Vitamin A
Eine aktuelle Studie zeigt einen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Vitamin
A und dem HDL-Cholesterinspiegel (337). Vitamin A hat in Tierversuchsstudien eine
antiarteriosklerotische Wirkung gezeigt, indem es die Cholesterineinlagerung in die
Gefäßwände vermindern und die atheromatösen Plaques verkleinern konnte (338).
Vitamin K2*
Wie bereits unter 7.2.1 geschildert, ist Vitamin K2 ein wichtiger Schutz gegen Arteriosklerose,
dessen Synthese durch die Einnahme von Statinen gehemmt wird. Das Vitamin aktiviert
das Matrix-GLA-Protein (MGP), was in der Arterienwand produziert wird und dort die
Einlagerung von Calcium verhindert. Vitamin K2 ist notwendig für diese Aktivierung,
welche als Carboxylierung bezeichnet wird. Hierdurch kann sich Calcium an das Protein
anlagern, wodurch dessen Ablagerung in den Gefäßwänden reduziert wird. Bei einem K2-
Mangel entsteht nicht genügend aktiviertes MGP, sodass die Gefäße nicht ausreichend vor
Kalzifizierung geschützt sind (339).
Auch untercarboxyliertes Osteocalcin kann die Kalzifizierung von Gefäßen fördern. Als
calciumbindendes Protein steuert Osteocalcin den Calciumeinbau in die Knochen und
Zähne. Eine fehlende Aktivierung durch Vitamin-K2-Mangel kann zur Kalzifizierung von
Gefäßen beitragen. Untercarboxyliertes Osteocalcin (uOc) ist ein anerkannter Indikator für
eine Kalzifierung der Halsschlagader (159). Ein ausreichender Vitamin-K2-Spiegel trägt auch
zur Vorbeugung von Osteoporose bei (159). Die von der D-A-CH-Gesellschaft empfohlene
Zufuhr für K2, auch als Menachinon bezeichnet, liegt je nach Geschlecht zwischen 60 und
80 µg (340).
Vitamin C
Vitamin C in Dosen zwischen 500 und 1.000 mg konnte in einigen Studien, wenn auch nicht
konsistent, das schützende HDL-Cholesterin erhöhen. In Hinblick auf das LDL-Cholesterin,
waren die Ergebnisse ebenfalls uneindeutig – es kam hier in Studien zur Senkung, zum
Anstieg oder zu keinen Effekten. Die Effekte sind möglicherweise davon abhängig, ob ein
Vitamin-C-Mangel vorliegt. Bei Personen mit einer geringen Vitamin-C-Zufuhr zeigte sich
eine senkende Wirkung auf das Gesamtcholesterin (341–349).
In einer Studie wurden 6075 Teilnehmer im Alter von 30 bis 75 Jahren, entsprechend ihrem
Vitamin-C-Plasmaspiegel in drei Gruppen eingeteilt: eine Gruppe mit einem Spiegel über
1,1 mg/dl, eine Gruppe zwischen 0,5 und 1,0 mg/dl und unter 0,4 mg/dl. Die Gruppen mit
dem höchsten Vitamin-C- sowie dem mittleren Vitamin-C-Spiegel hatten ein um 34 bzw.
33 % geringeres Risiko innerhalb der nächsten 12 bis 16 Jahre an einer Herz-Kreislauf-
Erkrankung zu versterben (352).
In einer anderen Studie mit fast 20.000 Teilnehmern, welche über einen Zeitraum von zwei
bis sechs Jahren beobachtet wurden, war das Sterberisiko bei Personen im obersten Fünftel
des Vitamin-C-Spiegels etwa halb so hoch wie das Risiko im untersten Fünftel. Ein Anstieg
der Vitamin-C-Konzentration im Plasma um 20 Mikromol/l, war mit einer etwa 20%igen
Verringerung des Risikos verbunden, unabhängig von Faktoren wie Alter, systolischem
Blutdruck, Cholesterinspiegel, Rauchgewohnheiten und Diabetes (353).
63
Vitamin B3
Vitamin B3 wird auch als Niacin bezeichnet und ist ein Sammelbegriff für verschiedene
Verbindungen, nämlich Nicotinsäure und Nicotinamid sowie aus ihnen abgeleitete
Verbindungen (354). Die Supplementierung mit Vitamin B3 als Nicotinsäure in Dosen
zwischen 1,5 bis 3 g pro Tag führt Studien zufolge zu einer substantiellen Minderung von
sowohl Gesamtcholesterin als auch LDL-Cholesterin (355–358). Gleichzeitig steigt das
schützende HDL-Cholesterin. In einer Studie an 969 Probanden beispielsweise erhielten
diese im Durchschnitt ca. 1,6 g Nicotinsäure – nach zehn Monaten zeigte sich eine Reduktion
des Gesamtcholesterins um 19 % und des LDL-Cholesterins um 24 %. Das HDL-Cholesterin
stiegt um 5,7 % (358) (siehe auch Kapitel 7.2.6).
Hinweis: Die Einnahme von Nicotinsäure kann schon ab Dosen von 30 mg zum Auftreten
von sogenannten Flush-Symptomen führen. Hierzu zählen Hautrötungen, Wärmegefühl,
Kribbeln und Juckreiz. Grund hierfür ist eine Erweiterung der Blutgefäße, was den
Blutfluss erhöht. Dies ist ungefährlich und vorübergehend (tritt meist innerhalb von 30
Minuten auf und kann ein bis zwei Stunden anhalten). Es kann aber für denjenigen
irritierend wirken, der nicht darauf vorbereitet ist. Bereits bei Dosen zwischen 50 mg bzw.
100 mg Nicotinsäure, tritt es bei 5 bzw. 50 % der Personen auf (360–362).
Vitamin B5
Pantothensäure (Vitamin B5) spielt als wichtigste Vorstufe von Coenzym A, eine zentrale
Rolle im Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel. Coenzym A ist ein Cofaktor in über 70
Enzymwegen, darunter der Fettsäureoxidation (363). Es gibt eine breite wissenschaftliche
Basis für die Anwendung von Pantethin, einer Vorläuferform der Pantothensäure (B5),
bei Hyperlipidämie. Die Einnahme konnte in vielen Studien deutliche Effekte auf das
Gesamtcholesterin und das LDL-C sowie einen Anstieg von HDL-C zeigen (363–372).
Die Dosierungen lagen dabei zwischen 300 und 1200 mg pro Tag, verteilt über mehrere
Einnahmezeitpunkte (370). Laut einem Review nahmen die Effekte sogar über die Zeit zu,
bis sie nach ca. neun Monaten ein Plateau erreichten (370). Die Einnahme von dreimal
300 mg Pantethin pro Tag war sogar so wirkungsvoll wie ein Fibrat in der Senkung von
Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin (373). Innerhalb von Zellstudien konnte gezeigt
werden, dass Panthetin die Fettsäuresynthese um 50 % hemmt, die Cholesterinsynthese um
80 % (374). Darüber hinaus führt die Einnahme von Pantethin zur Abnahme der Peroxidation
von LDL-Cholesterin (375). Oxidativ verändertes LDL ist besonders atherogen (28).
Wichtig: Vitamin B5 muss nicht als Pantethin zugeführt werden. Pantethin ist lediglich
eine Vorstufe der Pantothensäure und wird in den Darmzellen rasch zu Pantothensäure
hydrolysiert. Zudem ist Vitamin B5 in der Form von Pantethin wenig stabil und zersetzt
sich mit der Zeit. Die europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) erlaubt
zudem nur das Inverkehrbringen von Nahrungsergänzungsmitteln mit einer Höchstdosis
von 10 mg (376).
Vitamin B6, Vitamin B9 und Vitamin B12
Ein Mangel an Vitamin B6, B9 und B12 kann zu einer Homocysteinämie führen, einem
weiteren wichtigen Risikofaktor für Arteriosklerose. Hierbei kommt es zu einem Übermaß
an Homocystein im Blut (377). Homocystein ist ein Intermediärprodukt im Stoffwechsel
schwefelhaltiger Aminosäuren. Normalerweise wird das Homocystein durch Enzyme zu
Methionin remethyliert oder zu Cystein und Glutathion verstoffwechselt. Beide Enzyme
benötigen als Coenzyme die Vitamine B6 und B12 sowie als Methylgruppenspender
Folsäure in Form von 5-Methyl-Tetrahydrofolat, der methylierten Form von Folat.
Homocystein fördert die oxidative Schädigung von LDL-Cholesterin, schädigt das Endothel
und wirkt hier entzündungsfördernd. Es kommt zum Verlust der antithrombotischen
Eigenschaften des Endothels, stattdessen entsteht ein Milieu, das blutgerinnungsfördernd
ist. All diese Prozesse fördern die Entstehung von Arteriosklerose (93,378). Das Risiko, das
durch eine Homocysteinämie entsteht, entspricht dabei in etwa der des Rauchens oder der
Hyperlipidämie (93,379). Eine Risikoerhöhung ergibt sich bereits ab einem Homocysteinwert
von etwa 8 bis 10 µmol/l und erhöht sich mit jedem weiteren Mikromol linear um 6 bis 7 %
(90,91) Bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren (Nikotinabusus, Bluthochdruck, Diabetes,
Hyperlipidämie) kann sich das Gesamtrisiko synergistisch und überproportional erhöhen.
Hinweis: Vitamin B6 als Pyridoxin kann von einigen Menschen nicht verstoffwechselt
werden, weshalb diese die aktive Form P5P einnehmen sollten. Für die bioaktive Form,
ergibt sich eine veränderte Dosierung im Vergleich zu P5P, weshalb die in Studien
verwendete Pyridoxindosierung in der Übersichtstabelle (siehe Kapitel 7.4.6) auch
gesondert für P5P angegeben wird. In der therapeutischen Praxis hat sich jedoch die
kombinierte Anwendung beider Formen sehr bewährt.
Hinweis: Bei der Wahl eines Folsäureproduktes ist die Wahl von L-5-Methyltetrahydrofolat
empfehlenswert. Auch hier ist eine Umrechnung erforderlich. Die angepasste Dosierung
ist ebenfalls der Übersichtstabelle in Kapitel 7.4.6 zu entnehmen.
65
Hinweis: Bei der Wahl einer B-12-Form sind Methylcobalamin, Adenosylcobalamin
und Hydroxycobalamin zu bevorzugen. Hydroxycobalamin bindet besonders gut an
die körpereigenen Transportmoleküle und zirkuliert darum so lange im Blut, wie keine
andere Form von Vitamin B12 – dadurch ist eine langanhaltende und gleichmäßige
B12-Versorgung gewährleistet (382). Methylcobalamin und Adenosylcobalamin können
direkt eine gesundheitliche Wirkung entfalten – alle anderen Formen von Vitamin B12
müssen vom Körper erst in Methylcobalamin oder Adenosylcobalamin umgewandelt
werden, um als Coenzyme im Körper aktiv werden zu können. Cyanocobalamin dagegen
ist eine künstliche Form von Vitamin B12, die natürlich nicht vorkommt – es sei denn
als Verunreinigung oder Entgiftungsprodukt, sodass es vom Körper auch nicht direkt
verwertet werden, sondern erst in die beiden bioaktiven Coenzyme Methylcobalamin
und Adenosylcobalamin umgewandelt werden muss. Hierzu sind insgesamt vier
Stoffwechselschritte nötig. Cyanocobalamin enthält, wie der Name schon sagt, zudem
eine Cyanogruppe. Diese wird im Körper abgespalten und reagiert dabei teilweise zu
Cyanid – einer Substanz, die vielen als Nervengift bekannt ist. Oftmals wird daher die
Befürchtung geäußert, Cyanocobalamin wäre giftig oder schädlich. Das stimmt nicht
ganz: Die Mengen des entstehenden Cyanids sind so gering, dass sie nur bei sehr
empfindlichen Menschen und bei Menschen mit einer ohnehin hohen Cyanidbelastung,
wie zum Beispiel bei Rauchern, negativ ins Gewicht fallen (383).
Inositol (Myoinositol)
Inositol ist ein Zuckeralkohol, ein Isomer der Glukose, wird jedoch anders als Glukose
verstoffwechselt und erhöht den Blutzuckerspiegel nicht, wenn es mit der Nahrung
aufgenommen wird. Inositol verfügt über neun Isomere, wobei alle die gleiche
Zusammensetzung aufweisen und sich nur in ihrer räumlichen Struktur unterscheiden. Die
wichtigsten unter ihnen sind Myo-Inositol und D-Chiro-Inositol (384). Inositol ist auch als
Vitamin B8 bekannt. Dies ist jedoch nicht die korrekte Nomenklatur, denn laut Definition
werden Vitamine nicht vom menschlichen Körper hergestellt. Inositol dagegen wird in
Gehirn-, Leber- und Nierengewebe produziert.
Myoinositol hat vor allem bei Störungen des Lipidstoffwechsels im Rahmen des polyzystischen
Ovariarsyndrom (PCOS) Effekte zeigen können. Beim polyzystischen Ovarialsyndrom
kommt es zum chronischen Ausbleiben der Ovulation (Eisprung), zu multiplen Zysten an
den Eierstöcken, zu einem Androgenüberschuss (männliche Hormone) und eben auch zu
Fettstoffwechselstörungen mit hohem LDL- und niedrigem HDL-Cholesterin (385). In Studien
erhielten Patienten mit PCOS entweder Myo-Inositol und Folsäure oder nur Folsäure. Nur
durch die kombinierte Behandlung mit 1 bis 4 g Myo-Inositol kam es zu einem Anstieg von
HDL-Cholesterin (386–388).
7.4.4 FETTSÄUREN
Omega-3-Fettsäuren*
Die Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Statine kann durch die Einnahme von
Omega-3-Fettsäuren potenziert werden. Zu den wichtigsten Omega-3-Fettsäuren gehören
Eicosapentaensäure (EPA), Docosahexaensäure (DHA) und Alpha-Linolensäure (ALA).
Wenn es um die positiven Gesundheitseffekte von Omega-3-Fettsäuren geht, sind vor allem
die Eicopentaensäure (EPA) und Docohexaensäure (DHA) von Bedeutung. ALA hingegen
dient hauptsächlich als Vorläufer für EPA und DHA.
In der sogenannten REDUCE-IT-Studie erhielten etwa 8.200 Patienten, die aufgrund von
Statineinnahmen relativ niedrige LDL-Cholesterinwerte (40 bis 100 mg/dl) aufwiesen und
schon eine kardiovaskuläre Erkrankung oder ein Diabetes in Kombination mit mindestens
einem weiteren Risikofaktor zeigten, ein Omega-3-Produkt, dass ausschließlich EPA
enthielt in einer Dosierung von zweimal täglich 2 g. Nach knapp fünf Jahren war bei 17,2
% der mit EPA und bei 22 % der mit Placebo behandelten Teilnehmer ein kardiovaskuläres
Ereignis eingetreten. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion von 25 % und einer
absoluten Risikoreduktion von 4,8 % (389). Allerdings wird in dieser Studie der Einsatz von
Mineralöl als Placebo kritisiert. Da Mineralöl entzündungsfördernd wirkt, könnte es zu einer
Überschätzung des Effektes durch EPA gekommen sein. Eine Studie aus Japan, in der
1,8 g pro Tag eingesetzt wurden – hier allerdings ohne Placebogruppe – bestätigt jedoch
den schützenden Effekt von EPA auf das Herzkreislaufsystem (390). Der Einsatz einer
Kombination aus DHA und EPA, hatte in zwei anderen Studien keinen Effekt (391,392). Dies
spricht möglicherweise dafür, dass für den kardiovaskulären Schutz EPA die bedeutendere
Rolle spielt (391,392).
7.4.5 FETTSÄUREN
Cholin
Cholin ist ein semi-essentieller Nährstoff, der bei adäquater Versorgung mit Aminosäuren,
insbesondere Lysin und Methionin, vom Körper selbst gebildet werden kann. Auch Cholin
ist wichtig für den Abbau von Homocystein, denn die Metyhlierung von Homocystein zu
Methionin kann auch über einen anderen als dem oben beschrieben Stoffwechselweg
erfolgen. Hierbei dient Betain, ein Derivat von Cholin, als Methylgruppenspender. Ein Mangel
an Cholin kann zu einem hohen Homocysteinspiegel beitragen. Wie bereits geschildert,
trägt ein hoher Homocysteinspiegel zur Arterioskleroseentstehung bei (92,93,379,393).
Beispielsweise erhielten acht Männer innerhalb einer Studie zehn Tage lang eine Basisdiät,
die sie mit einem Gehalt von 550 mg pro 70 kg Körpergewicht mit einer angemessenen
Dosis Cholin versorgte. Dann erhielten die Probanden Methionin in einer Dosis von 100 mg
pro Kilogramm Körpergewicht und vier Stunden später wurde Ihnen Blut für die Messung
der Homocysteinkonzentration entnommen. Anschließend wurden die Probanden 42 Tage
lang auf eine cholinarme Diät gesetzt, welche nur 50 mg Cholin pro 70 kg Körpergewicht
enthielt. Bei nochmaliger Gabe von 100 mg Methion (pro 70 Kg) war der Homocysteinwert
bei der Messung vier Stunden später nun um 35 % gestiegen (394).
Coenzym Q10
Unter einer Statintherapie kommt es häufig zu einem Q10-Mangel, denn Statine hemmen
das Enzym HMG-CoA-Reduktase, das ebenso für die Bildung von Coenzym Q10 benötigt
67
wird (400). Durch die Behandlung mit Statinen erleben manche Patienten, Energiemangel
und eine hohe Erschöpfbarkeit sowie Schmerzen in der Muskulatur (401). Aber auch die
diabetesfördernde Wirkung der Statine wird mit einem hierdurch hervorgerufenen Coenzym-
Q10-Mangel in Verbindung gebracht (161,162).
In Studien konnten 100 mg Coenzym Q10 die Schmerzen signifikant verringern (402,403).
Beispielsweise berichteten in einer Studie 75 % der Probanden von Verbesserungen. Die
Schmerzintensität verbesserte sich um 33 %, das Ausmaß, indem die Schmerzen den Alltag
belasteten, sank um 40,3 % (403). Eine Metaanalyse von zwölf Studien mit insgesamt 575
Patienten bestätigt die Wirkung von Coenzym Q10 bei statinbedingter Myopathie (404).
Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018, welche acht Studien und insgesamt 267 Teilnehmer
umfasste, konnte zudem eine signifikante Minderung des Gesamtcholesterinspiegels sowie
eine Steigerung des HDL-Cholesterins demonstrieren (405). Eine weitere hochaktuelle
Metaanalyse von zwölf randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 650 Probanden
konnte zeigen, dass die Einnahme von Q10 auch das LDL-C zu senken vermag (406). Die
in den untersuchten Studien verwendeten Dosen lagen zwischen 60 und 300 mg.
L-Carnitin
Knoblauch
Knoblauch wird seit jeher als Küchengewürz und Heilkraut verwendet. Er wird im Nahen
Osten seit mehr als 5.000 Jahren angebaut und ist ein wichtiger Bestandteil der Traditionellen
Chinesischen Medizin (205). Knoblauch kann frisch verzehrt werden, ist als Öl erhältlich und
kann sowohl als Rohkostpulver als auch als gereiftes Knoblauchextrakt bezogen werden.
Die Wirksubstanzen der jeweiligen Produkte sind dabei durchaus unterschiedlich.
Knoblauch verfügt über eine lipidsenkende Wirkung, zu der bereits viel geforscht worden ist
(418–424). Es liegen hier eine Reihe an Metaanalysen vor (418–420,424,425). Laut einer
Metaanalyse aus dem Jahr 1994 an 16 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt
592 Probanden konnte Knoblauch, entweder in Form von getrockneten Knoblauchpräparaten
oder in Form von frischem Knoblauch, das Gesamtcholesterin über einen Zeitraum von
ein bis drei Monaten deutlich senken (419). Gegenüber dem Placebo kam es zu einer
durchschnittlichen Reduktion um 0,77 mmol/l. In einer weiteren Metaanalyse, war Knoblauch
mit einer mittleren Senkung des Gesamtcholesterins um 0,65 mmol/l verbunden (420).
In einer Metaanalyse, in der nur Studien mit Knoblauchpulver eingingen, kam es zur
Senkung des Gesamtcholesterins um 0,41 mmol/L und des LDL-Cholesterins um 0,21
mmol/L. Auch ein hoher Blutzuckerspiegel sowie Bluthochdruck als weitere Risikofaktoren
für Herz-Kreislauf-Erkankungen besserten sich signifikant (425).
Lycopin
Lycopin hat in den letzten zehn Jahren verstärkt die Aufmerksamkeit vieler Forschungsgruppen
auf sich gezogen (427). Carotinoide wirken antioxidativ. Aufgrund seiner chemischen
Eigenschaften ist Lycopin jedoch den anderen Carotinoiden als Radikalfänger überlegen
(428). Beispielsweise war Lycopin in der Verhinderung oxidativer Schäden durch reaktive
Sauerstoff- und Stickstoffverbindungen wie z. B. Wasserstoffperoxid und Stickstoffdioxid
doppelt so effektiv wie Beta-Carotin (429,430). Durch seine antioxidativen Eigenschaften
69
ist Lycopin dazu in der Lage, die Oxidation von LDL zu hemmen und somit der Entstehung
von Arteriosklerose vorzubeugen (430). In einer Studie an Rauchern und Nichtrauchern
zeigte sich, dass Lycopin in einer Dosis von über 40 mg pro Tag die Oxidation von LDL
bei Nichtrauchern reduzierte, nicht jedoch bei den Rauchern (431). Nicht alle Studien
konnten jedoch eine Auswirkung auf oxidiertes LDL zeigen (432,433). Allerdings gingen
hohe Lycopinwerte im Serum sowohl bei Rauchern als auch bei Nichtrauchern mit einem
verminderten Risiko für Arteriosklerose einher. Die anderen in dieser Studie untersuchten
Carotinoide Alpha-Carotin, Beta-Carotin, Lutein und Zeaxanthin zeigten dagegen nicht
immer Effekte (434).
Artischockenblattextrakt
Artischocke ist ein traditioneller Bestandteil der Mittelmeerdiät. Diese große, distelartige
Pflanze ist in Südeuropa, Nordafrika und auf den Kanarischen Inseln heimisch. Die Blätter
der Pflanze werden auch als Heilmittel verwendet. Aber auch die Wurzeln und die unreifen
Blütenstände können nützliche Inhaltsstoffe enthalten (205).
In einigen, wenn auch nicht allen Studien hat der Extrakt des Artischockenblatts
blutfettsenkende Wirkungen gezeigt (436–438). Beispielsweise erhielten 143 Patienten mit
einer Hypercholesterinämie 1800 mg eines Artischockenblattextraktes über einen Zeitraum
von sechs Wochen. Zum Ende der Studie war eine Abnahme des Gesamtcholesterins von
durchschnittlich 18,5 % sowie von LDL-Cholesterin von 22,9 % zu beobachten. Das LDL/
HDL-Verhältnis sank um 20,2 % (436).
Eine Metaanalyse über neun Studien bestätigte die Effekte auf die Blutfettwerte. Hier kam es
durch Einnahme von Artischockenblattextrakt zur Senkung des Gesamtcholesterins von im
Durchschnitt 17,6 mg/dl. Das LDL-Cholesterin sank um 14,9 mg/dl (439). Die Dosierungen
lagen in den untersuchten Studien zwischen 500 und 1280 mg.
Die positiven Wirkungen der Artischocke können hauptsächlich auf ihre antioxidativen
Bestandteile zurückgeführt werden, darunter vor allem Cynarin und Chlorogensäure
sowie Kaffeesäure (439). Für die lipidsenkende Wirkung der Artischocke wurden mehrere
Wirkmechanismen vorgeschlagen. Beispielsweise könnte die fäkale Ausscheidung von
Gallensäuren gefördert werden (439).
Granatapfelextrakt
Granatapfel, Punica granatum, ist ein fruchttragender Strauch, der im Nahen Osten
beheimatet ist, aber in mehreren Regionen weltweit angebaut wird (440). Die medizinischen
Eigenschaften des Granatapfels werden von allen großen Religionen und Naturheilkünsten
beschrieben (441).
Auch Extrakte des Granatapfels können das Serumlipidprofil positiv beeinflussen. In einer
randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurden 48 übergewichtige
Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip entweder der Behandlungsgruppe oder der
Placebogruppe zugeordnet. Diejenigen Probanden, die 1.000 mg des Granatapfelextraktes
einnahmen, hatten gegenüber der Placebogruppe nach drei Wochen ein signifikant
verringertes Gesamt- und LDL-Cholesterin, sowie ein höheres HDL-Cholesterin (444).
Ein hochaktuelles systematisches Review, welches sowohl Studien analysierte, in denen der
Konsum von Granatapfelsaft als auch von Extrakten getestet wurden, bestätigt die positiven
Wirkungen von Granatapfel nicht nur auf die Serumlipide, sondern auch auf den Blutdruck,
den Blutzucker und das Körpergewicht (445).
Guggul
Guggul ist der Name des Gummiharzes des in Indien beheimateten Commiphora-Mukul-
Baums. Die klassische Abhandlung über ayurvedische Medizin, Sushrita Samhita, beschreibt
die Verwendung von Guggul für eine Vielzahl von Erkrankungen, einschließlich Rheuma und
Fettleibigkeit. Eine seiner Hauptindikationen war ein Zustand, der als Medoroga bekannt ist.
Diese alte Diagnose ähnelt der modernen Beschreibung der Arteriosklerose (205).
Guggul enthält bestimmte Steroide, die auch Guggulsterone genannt werden, welche
signifikante cholesterinsenkende Effekte zeigen (446). Studien aus Indien untermauern
dies. Beispielsweise war Guggul in einer Dosis von 1.500 mg in der Lage, das Gesamt-
sowie LDL- und VLDL-Cholesterin abzusenken, während es gleichzeitig das schützende
HDL erhöhte (447). Als Antioxidans schützt es das LDL-Cholesterin vor der Oxidation (448).
Der regelmäßige Konsum von grünem Tee hat eine deutliche lipidsenkende Wirkung (449).
Das Gesamtcholesterin war bei Männern, die neun Tassen oder mehr pro Tag tranken, um
8 mg/dl niedriger als bei denjenigen, die null bis zwei Tassen pro Tag konsumierten. Dieser
Zusammenhang blieb auch nach statistischer Kontrolle von anderen Variablen wie Rauchen,
Alkoholkonsum, körperliche Bewegung, Body-Mass-Index und weiteren Lebensmitteln
bestehen (449).
Die positiven Auswirkungen von grünem Tee auf die Blutfettwerte sind möglicherweise
auf die hohe Konzentration von Grüntee-Catechinen zurückzuführen (450). Sie sind eine
Untergruppe der Flavonoide, die wiederum zur Gruppe der Polyphenole gehören. Catechine
werden auch als Flavanole bezeichnet und umfassen Einzelstoffe wie Epigallocatechingallat
(EGCG), Epigallocatechin, Epicatechingallat und Epicatechin.
71
Die lipidsenkenden Effekte gelten auch für Grüntee-Extrakte. Ein Extrakt aus grünem Tee,
der mit einer in schwarzem Tee vorkommenden Verbindung (Theaflavin) angereichert war,
senkte in einer Doppelblindstudie bei Personen mit mäßiger Hypercholesterinämie den
Cholesterinspiegel. Die durchschnittliche Senkung des Gesamtcholesterins zum Ende der
zwölfwöchigen Studie betrug 11,3 %, die des LDL-Cholesterins 16,4 %. Der in dieser Studie
täglich verwendete Extrakt enthielt 75 mg Theaflavine, 150 mg Grüntee-Katechine und 150
mg andere Tee-Polyphenole (451).
Tierversuche deuten darauf hin, dass die Hemmung der Cholesterinabsorption der
Mechanismus sein könnte, der die cholesterinsenkende Wirkung von grünem Tee erklärt
(452). Auch konnte eine verstärkte Expression des LDL-Rezeptors in der Leber beobachtet
werden, sodass möglicherweise vermehrt LDL-Cholesterin von der Leber aufgenommen
werden kann. Darüber hinaus gibt es noch einen weiteren wichtigen Mechanismus, durch
den grüner Tee den Cholesterinspiegel senkt: Catechine haben eine direkt hemmende
Wirkung auf die Cholesterinsynthese (450).
Amla-Fruchtextrakt
Der Amlabaum (Phyllanthus emblica, Synonym: Emblica officinalis), ist eine tropische
Pflanze aus der Familie der Phyllanthaceae. Umgangssprachlich ist er auch unter dem
Namen Indische Stachelbeere bekannt. Der Amla-Baum kommt ursprünglich aus Indien,
wächst aber in verschiedenen tropischen, subtropischen und gemäßigten Gebieten (454).
Neben ihrer kulinarischen Bedeutung wird die indische Stachelbeere auch in der Heilkunde
eingesetzt.
In einer weiteren Studie kam ein standardisierter Extrakt der Amlafrucht zum Einsatz.
Übergewichtige Probanden erhielten hierbei über einen Zeitraum von 12 Wochen eine
Dosis von 500 mg. Es zeigte sich ein signifikant verringerter LDL-Spiegel sowie Verhältnis
von Gesamtcholesterin zu LDL-Cholesterin (457). Die Amlafrucht enthält darüber hinaus
antioxidativ wirksame Polyphenole, darunter das Beta-Glucogallin (458).
Die Zitrusfrucht Bergamotte ist besonders interessant, wenn es um die Senkung der
Blutfette geht. Der Baum Citrus bergamia, der zur Familie der Rutaceae gehört, ist vor
allem in der Region Kalabrien beheimatet, da das Klima dort für sein Wachstum besonders
geeignet ist. Die ätherischen Öle der Bergamotte sind gut charakterisiert und werden in der
Lebensmittelindustrie, der pharmazeutischen und der kosmetischen Industrie in großem
Umfang verwendet (459,460). Wichtig für die blutfettsenkende Wirkung sind jedoch eher
ihre Flavonoide. Obwohl Zitrusfrüchte dafür bekannt sind, einen hohen Flavonoidgehalt
zu besitzen, ist jener der Bergamotte besonders hoch - die wichtigsten unter ihnen sind
Neoeriocitrin, Naringin und Neohesperidin (461–465).
Taxifolin
Das Flavanonol Taxifolin, auch als Dihydroquercetin bezeichnet, ist ein potentes Antioxidans,
das bis zu fünfmal so effektiv ist wie Quercetin (468). Taxifolin ist unter anderem in Zwiebeln,
Apfelschalen, Zitrusfrüchten und in bestimmten Nadelbäumen wie der französischen
Seekiefer (Pinus pinaster), der dahurischen Lärche (Larix gmelinii) oder der sibirischen
Lärche (Larix sibirica) enthalten (469). Die sibirische Lärche dient auch der industriellen
Gewinnung, bei der das Flavonoid aus Stamm enden, die bei der Holzgewinnung als
Abfallprodukte anfallen, extrahiert wird.
Hinweis: Die Potenz steigt exponentiell mit dem Reinheitsgrad. Es wird daher empfohlen,
einen 98%igen Reinheitsgrad zu erwerben. Üblich sind dagegen oft eine Reinheit von
90 bis 92 %.
73
Rotschimmelreis
Rotschimmelreis ist ein traditionelles chinesisches Lebens- und Heilmittel, das bereits im
alten chinesischen Arzneibuch Ben Cao Gang Mu-Dan Shi Bu Yi während der Ming-Dynastie
(1368-1644) Erwähnung findet (477). Es handelt sich dabei um ein Fermentationsprodukt
von gewöhnlichem Reis durch Schimmelpilzstämme der Gattung Monascus. Je nach
verwendeten Monascus-Stämmen und Fermentationsbedingungen können hierdurch
sogenannte Monacoline entstehen. Vor allem das sogenannte Monacolin K ist hier von
Bedeutung, da es chemisch identisch ist mit Lovastatin (478). Rotschimmelprodukte sind
daher oft auf Monacolin K standardisiert. Nicht zu verwechseln ist Rotschimmelreis mit
rotschaligem Reis, der roter Reis genannt wird.
In verschiedenen Studien erhielten Teilnehmer über einen Zeitraum von zwei Monaten bis
einem Jahr täglich zweimal 600 mg eines konzentrierten Extrakts aus Rotschimmelreis.
Bei den Probanden, die den Rotschimmelreis einnahmen, sank das Gesamtcholesterin
signifikant um 22 bis 42 % und das LDL-Cholesterin um 28 % bis 31 %. Die Behandlung
führte auch zu einem signifikanten Anstieg des HDL-Cholesterins um 1 bis 20 % (479–481).
Damit war der Extrakt genauso wirksam wie Fluvastatin, einem Medikament aus der Klasse
der Statine (479).
In eine Metaanalyse gingen verschiedene Studien ein, in denen die Einnahme von
Rotschimmelextrakt mit entweder einem Placebo, keiner Behandlung, Statinen oder anderen
lipidsenkenden Medikamenten verglichen wurden. Hierbei wurden die Ergebnisse von
ganzen 93 Studien an insgesamt 9625 Studienteilnehmern berücksichtigt. Die verwendeten
Dosen lagen zwischen 9 und 10 mg Monacolin K/ Lovastatin. Die kombinierten Ergebnisse
zeigen eine signifikante Senkung des Gesamtcholesterinspiegels von durchschnittlich
0,91 mmol/l und des LDL-Cholesterinspiegels 0,73 mmol/l sowie eine Erhöhung des HDL-
Cholesterinspiegels um 0,15 mmol/l im Vergleich zu einer Placebo-Behandlung. Die Effekte
waren dabei ähnlich wie bei Statinen (478).
Lactobacillus reuteri
7.4.6 DOSIERUNG
Tabelle 16 gibt einen Überblick über die bereits im Detail beschriebenen Wirkstoffe samt
Dosierungen, welche in Studien positive Effekte auf die jeweilige Indikation gezeigt haben,
welche jedoch nur der Information dienen. Eine angemessene Dosierung sollte bestenfalls
mit dem behandelnden Arzt oder Heilpraktiker abgestimmt werden.
75
Mikronährstoff Dosierung pro Tag Quelle
Mineralstoffe
Kupfer 3 bis 4 mg (307)
Zink 10 bis 100 mg (308–310)
Fettlösliche Vitamine
je nach Vitamin-D-Spiegel
Vitamin D ideal: 35 bis 60 ng/ml (88 bis 150 PE*
nmol/l)
200 mg Tocotrienole (327,328)
Vitamine E
500 IU Tocopherole (331)
Tagesbedarf: 0,8 bis 0,9 mg bzw.
Vitamin A 2666-3000 IE (Frauen); 1,0 bis 1,1 (340)
mg bzw. 3333 bis 3666 IE (Männer)
Vitamin K2 Tagesbedarf: 60 und 80 µg (340)
Wasserlösliche Vitamine
Vitamin C 500 und 1.00 mg (341–349)
Vitamin B3 1,5 bis 3 mg (355–358)
Vitamin B5 300 bis 1200 mg (370)
10 bis 25 mg als Pyridoxin, 7 bis 17
Vitamin B6 (378,380,381)
mg als bioaktives P5P
65 µg bis 2,5 mg als Folsäure, 130
Vitamin B9 (378,380,381)
µg bis 5 mg als Folat
Vitamin B12 40 µg bis 0,5 mg (378,380,381)
Myo-Inositol 1 bis 4 g (386–388)
Fettsäuren
EPA 1,8 bis 4 mg (389,390)
Vitalstoffe
Cholin Homocysteinämie: 2.600 mg (397)
Statin-bedingte Myopathie: 100 mg (402,403)
Coenzym Q10
Serumlipidprofil: 60 bis 300 mg (405,406)
L-Carnitin 1 bis 4 mg (408–413)
Knoblauchpulver: 600 bis 5.600 mg
gereifter Knoblauchextrakt: 1.000 bis
Knoblauch (424)
7.200 mg
roher Knoblauch: 4 bis 10 g
Lycopin 40 bis 60 mg (431,435)
Artischockenblattextrakt 500 bis 1280 mg (436,439)
Granatapfelextrakt 1000 mg (444)
1500 mg
Guggulextrakt oder: 25 mg dreimal täglich Guggul- (205,447)
sterone
150 bis 2500 mg Catechine, Vor-
Grüner Tee
sicht: Dosierungen ab 800 mg kön- (450,451)
Grünteeextrakt
nen lebertoxisch wirken
Mikronährstoff Dosierung pro Tag Quelle
Vitalstoffe
Amlafrucht-Extrakt 500 mg (457)
150 bis 1300 mg Bergamotte-Poly-
Bergamotte-Extrakt (465,466)
phenole
Taxifolin 40 bis 60 mg Praxiserfahrung
Rotschimmelreisextrakt 3 bis 10 mg Monacolin K. (54,483)
Omega 7 220 mg (486)
Lactobacillus reuteri 2 mal 2x109 KBE (490)
*PE=Praxiserfahrung
77
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101
03/2023
ED.01
CHOLESTERIN
In Deutschland leidet etwa die Hälfte (!) der Bevölkerung unter einer
Hypercholesterinämie – einem erhöhten Cholesterin im Blut. Die Bedeutung
von Cholesterin als ein Risikofaktor für Herzkreislauferkrankungen gilt
als hinlänglich belegt und ist dennoch umstritten. Es sind eine Reihe von
Büchern erschienen, die sich kritisch mit der Bedeutung von Cholesterin für
Herzkreislauferkrankungen auseinandersetzen. Unterstützt wird diese Kritik
von Studien, die die Bedeutung von Cholesterin infrage stellen. Auf der
anderen Seite steht die Leitlinienmedizin mit ihrer Forderung nach aggressiver
Cholesterinsenkung zur Verhütung von Herzkreislauferkrankungen. Andere
Mediziner wiederum vertreten eine gemäßigte Perspektive gegenüber der
Notwendigkeit, Cholesterin zu senken. Um dieser Kontroverse gerecht
zu werden, werden in diesem E-Book verschiedene Theorien vorgestellt,
Meinungen verschiedener Experten gehört und eine Reihe wissenschaftlicher
Studien herangezogen.