Anlage

KI
für ein Kind unter 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft
(zu Abschnitt 2.1 des Hauptantrags)

Zutreffendes Weitere Informationen finden 2

bitte Sie zu der jeweiligen Nummer Bearbeitungsvermerke
ankreuzen in den Ausfüllhinweisen Nur vom Jobcenter auszufüllen

Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.
1. Persönliche Daten
1.1 Meine persönlichen Daten
Anrede Vorname Eingangsstempel

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Kundennummer (falls vorhanden)

Dienststelle
1.2 Persönliche Daten des in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Kindes
Vorname Familienname
Team

Geburtsname (sofern abweichend) Geschlecht

Kundennummer des Kindes

Geburtsort Geburtsdatum
AZR-Nummer des Kindes

Geburtsland Staatsangehörigkeit
Personenkennnummer des Kindes
(bei rumänischen und bulgarischen
1
Staatsangehörigen)
Rentenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer
wurde beantragt

2. Persönliche Angaben
Ich bin mit dem Kind verwandt.
Meine Partnerin/mein Partner ist mit dem Kind verwandt.
Verwandschaftsverhältnis

Für das Kind wurden für den Monat der Antragstellung bereits Ja Nein
Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von
diesem bezogen.
► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
Das Kind ist Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerber- Ja Nein
leistungsgesetz. 5
► Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung,
Duldung, Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)) vor.
Das Kind ist Schülerin/Schüler 7 Ja Nein

Das Kind wurde eingeschult bzw. wird voraussichtlich (wieder) eingeschult werden
am .
► Bitte legen Sie einen Nachweis über den (Wieder-)Einschulungstermin vor.
Es wurden bereits Leistungen für persönliche Schulbedarfe des Ja Nein
aktuellen Schuljahres bei einer anderen Stelle beantragt oder
von dieser geleistet.
► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.

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 Das Kind befindet sich derzeit oder demnächst in einer stationären Ein- Ja Nein Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
richtung (z. B. in einem Krankenhaus). 8
Dauer der Unterbringung von - bis Art der stationären Einrichtung

► Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung über den Aufenthalt und die Dauer vor.

3. Prüfung eines Mehrbedarfs

► Diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.

Das Kind benötigt aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung. 15

► Bitte füllen Sie die Anlage MEB aus. Anlage MEB

Das Kind ist schwanger. 14

► Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.
Das Kind hat regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen
besonderen Bedarf auf Grund eines besonderen Lebensumstandes. 18
► Bitte füllen Sie die Anlage BB aus. Anlage BB
4. Kranken- und Pflegeversicherung 25
► Bitte füllen Sie die Anlage SV aus, wenn das Kind privat oder in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversiche- Anlage SV
rung freiwillig versichert ist.
► Bitte füllen Sie den folgenden Abschnitt nur aus, wenn das Kind bereits das 14. Lebensjahr vollendet hat
und legen einen entsprechenden Nachweis über die Kranken- und Pflegeversicherung vor. Alternativ können Sie
auch die gültige elektronische Gesundheitskarte des Kindes vorlegen.
Das Kind ist in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung familienversichert
und ist künftig pflichtversichert bei 26
der bisherigen Krankenkasse.

einer anderen Krankenkasse.

Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse

Das Kind ist in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert

(z. B. durch den Bezug einer Hinterbliebenenrente).
Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse

Krankenversichertennummer (falls bekannt)

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leis-
tungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie
bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

► Nur auszufüllen bei vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen:

Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-
centers vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

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