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7. Klinisch-psychologische Diagnostik: Allgemeine Gesichtspunkte

Christa Reinecker-Hecht und Urs Baumann

Inhaltsverzeichnis
1. Funktionen der klinisch-psychologischen Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 2. Diagnostische Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Diagnostischer Proze Diagnostik als . . . Problemlseproze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Eigenschaftsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Verhaltensdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Grundlagen der Verhaltensdiagnostik . . . 2.3.2 Schemata zur Verhaltensanalyse . . . . . . . 2.3.3 Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Verknpfung Eigenschaftsdiagnostik und Verhaltensdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Vernderungsmessung 102 102 102 102 103 104 106 107 5. Schlubemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6. Literatur 4. Multimodalitt als Grundprinzip der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4.1 Multimodalitt: Datenebenen . . . . . . . . . . . . 4.2 Multimodalitt: Datenquellen . . . . . . . . . . . . 4.3 Multimodalitt: Untersuchungsverfahren . . . 4.3.1 Systematik der Untersuchungsverfahren . . . 4.3.2 Psychologische Tests und andere Formen der Datengewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Individualdiagnostik versus Diagnostik interpersoneller Systeme . . . . . . . . . . . . . . 4.3.4 Datenerfassung im natrlichen Umfeld: Felddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Multimodalitt: Konstrukte . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Zur Problematik der Multimodalitt . . . . . . 109 109 110 110 111 111 112 112 113

1. Funktionen der klinischpsychologischen Diagnostik

In der Psychologischen Diagnostik werden fcherbergreifende Fragen der Diagnostik bearbeitet (Amelang & Zielinksi, 1994; Butcher, Graham, Haynes & Nelson, 1995; Fisseni, 1990; Jger & Petermann, 1995; Rost, 1996). Aus der Optik einzelner Teildisziplinen der Psychologie ergeben sich aber auch spezifische Probleme. In diesem Beitrag sollen Aspekte der klinischpsychologischen Diagnostik behandelt werden; dazu werden zuerst die unterschiedlichen Funktionen und Ziele klinisch-psychologischer Diagnostik dargestellt (berblicksliteratur zur klinisch-psychologischen Diagnostik: Maruish, 1994; Stieglitz & Baumann, 1994b; Goldstein & Hersen, 1991).

Gem Perrez (1985; vgl. auch Kanfer & Nay, 1982) knnen der klinisch-psychologischen Diagnostik folgende Funktionen zugeordnet werden: Beschreibung, Klassifikation, Erklrung, Prognose, Evaluation. Diese Funktionen knnen sich auf Einzelpersonen, aber auch auf interpersonelle Systeme (PartnerIn, Familien, Gruppen, Organisationen) beziehen; sie sind fr Forschung und Praxis gltig. Je nach Funktion und Ziel sind unterschiedliche diagnostische Konzepte und Prozesse und nicht zuletzt unterschiedliche Untersuchungsverfahren sinnvoll. Beschreibung: Beschreibung ist die Ausgangsbasis der brigen Funktionen (Klassifikation etc.). Es wird das oder die Probleme bzw. die Strung(en) einer Person oder eines interpersonellen Systems in ihrer Art, Ausprgung

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usw. erfat. Dabei mssen in der klinischen Praxis die Laienaussagen (Beschwerden und Klagen) in spezifische Diagnostik-Fragen bersetzt werden (Kanfer & Nay, 1982). Abhngig von der theoretischen Ausrichtung und den Zielen des Diagnostikers gestalten sich Modus der Erfassung und Beschreibung der Probleme; im strungsbezogenen Teil B dieses Buches (jeweils die Kapitel Klassifikation, Diagnostik) sind fr verschiedene Bereiche diagnostische Verfahren angefhrt, die der Beschreibung von psychischen Strungen dienen. Zu unterscheiden ist zwischen der Beschreibung des Ist-Zustandes und der Beschreibung der Vernderung; diese erfolgt meist durch Differenzenbildung zwischen den Mezeitpunkten; es ist aber auch die direkte Vernderungsmessung mglich (Bsp. Ich habe mehr/weniger/gleichviel Kopfweh wie vor drei Wochen; Stieglitz & Baumann, 1994a). Klassifikation: Aufbauend auf Patientenbeschreibungen werden im klinischen Bereich meist Zuordnungen zu Klassifikationssystemen getroffen (z.B. ICD-10; DSM-IV; zum Thema Klassifikation s. Kap. 3/Wissenschaftstheorie: Klassifikation; Kap. 6/Klassifikation; Mller, 1994). Diese Zuordnung kann mittels expliziten (z.B. DSM-IV ) oder impliziten Zuordnungsregeln (z.B. ICD-10: Version klinisch-diagnostische Leitlinien) erfolgen. Wenn auch im klinischen Sektor unter Klassifikation meist die Patientenzuordnung zu einer diagnostischen Einheit verstanden wird, ist der Klassifikationsvorgang nicht nur auf diese Variante beschrnkt (z.B. Zuordnung zu Intervention). In der Medizin wird Diagnostik oft mit Klassifikation (Diagnosenzuordnung) gleichgesetzt; diese Aufgabe stellt aber nur eine Funktion der Diagnostik dar. Erklrung: Wie Westmeyer im Kapitel zur Wissenschaftstheorie (Kap. 3/Westmeyer) zeigt, gibt es unterschiedliche Erklrungsanstze. Die klinisch-psychologische Diagnostik sucht zur Erklrung psychischer Strungen beizutragen, indem sie die dazu notwendigen Daten so umfassend und przise wie mglich bereitstellt. Diese Daten knnen dabei mgliche Erklrungen untersttzen oder ausschlieen helfen (zum Thema Erklrung s. auch Kap. 9/tiologie, Bedingungsanalyse: methodische Gesichtspunkte).

Prognose: Klinisch-psychologische Diagnostik trgt zur Vorhersage von Verlufen psychischer Strungen bei, wobei es sich um Verlufe mit oder ohne Intervention handeln kann. Die Prognose von Interventionsverlufen beinhaltet Aussagen zur Erfolgswahrscheinlichkeit von Therapien (Perrez, 1985), ein Forschungsgebiet, das auch unter dem Stichwort Prdiktorforschung bekannt ist. Den theoretischen Rahmen fr die Prdiktion bilden Theorien zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Vernderung von psychischen Strungen. Zu bercksichtigende Prdiktorvariablen sind Merkmale von PatientInnen, TherapeutInnen (inkl. Technikvariablen), Situationen (Zeitplan, Settingvariablen) und Interaktionen. Die Diagnostik von Prdiktormerkmalen erfordert daher eine komplexe Forschungsstrategie. Evaluation: Im klinischen Sektor spielen Bewertungen eine besonders groe Rolle und sind fr einzelne Interventionen, aber auch Versorgungssysteme vorzunehmen (s. Baumann & Reinecker-Hecht, 1986; s. auch Kap. 20/Methodik der Interventionsforschung). Meist basieren Bewertungen in der Interventionsforschung auf Vernderungsmessungen (Prozeanalyse). Indikationsaussagen (unter Randbedingung X ist Intervention Y sinnvoll) stellen bewertete Vernderungsaussagen dar (vgl.unten: Verlaufskontrolle, Vernderungsmessung). Whrend im deutschen Sprachbereich der Begriff Diagnostik verwendet wird, finden wir im englischsprachigen Raum fr die klinische Diagnostik hufiger den Begriff Assessment bzw. Behavioral Assessment (z.B. Kanfer & Nay,1982; Maruish, 1994). Mit Behavioral Assessment wird die Verhaltensdiagnostik umschrieben. Wenn dieser auch vergleichbare Ziele wie der allgemeinen klinischen Diagnostik zugeordnet werden knnen (Beschreibung, Klassifikation, Erklrung, Prognose, Evaluation), so wird bei der Verhaltensdiagnostik strker die Orientierung am konkreten Verhalten und die Verbindung zur Intervention betont (Reinecker, 1994). Eine interventionsbezogene Diagnostik umfat verschiedene Fragestellungen: Zuweisung zu einer diagnostischen Kategorie, Erfassung spezieller Fertigkeiten und Ressourcen, Transformation von vagen Beschwerden in konkrete Fragestellungen, Vorhersage knftiger Verhaltensweisen unter speziellen Bedingungen, Aus-

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wahl und Geeignetheit bestimmter Interventionsformen, aktiver Einbezug des Patienten in den diagnostischen Proze, Therapieplanung und Effektivittskontrolle; die Diagnostik kann auch eine Interventionsmethode per se (z.B. Selbstaufzeichnungen) darstellen.

2. Diagnostische Konzepte
2.1 Diagnostischer Proze Diagnostik als Problemlseproze
Das Ziel des diagnostischen Prozesses ist die Beantwortung psychologischer Fragestellungen und das Bereitstellen von Entscheidungsgrundlagen im Rahmen eines Problemlseprozesses. Ein relativ einfaches, aber immer noch gltiges Ablaufschema fr den diagnostischen Proze erstellte Kaminski (1970; Steller, 1994) mit den folgenden Handlungsschritten: Fragestellung, Datenerhebung, Diagnose, Beratung Behandlung Gutachten. Die fr die unterschiedlichen diagnostischen Ziele formulierten Aussagen bzw. Entscheidungen (z.B. Indikationsdiagnostik, also Zuordnung einer Person zu einer bestimmten Behandlung, Auswahl und Selektion einer Person fr bestimmte Aufgaben etc.) werden in einem komplexen diagnostischen Proze gewonnen (Jger & Petermann, 1995). Die Ergebnisse einer diagnostischen Untersuchung haben dabei Hypothesencharakter und sind ohne Rckgriff auf die unterschiedlichen Wissensspeicher wie Fachwissen, Berufserfahrung und persnliche Erfahrung nicht denkbar (Kaminski, 1970). Andererseits dienen diagnostische Untersuchungen dazu, wissenschaftlich begrndete Hypothesen zu berprfen (Steller, 1994). Einzelfalldiagnostik besteht im wesentlichen in einem systematischen hypothesengeleiteten Suchproze nach Diskrepanzen zwischen verschiedenen Reaktionsebenen oder Verhaltensbereichen (Steller, 1994, S. 45,46); mgliche Diskrepanzen werden dann einer problembezogenen Interpretation unterzogen. Bei der klinisch-psychologischen Interventionsdiagnostik haben wir eine stndige berprfung und Rckkoppelung von Hypothesen und Interventionsschritten, was einem dyna-

mischen (rekursiven) Problemlse- und Entscheidungsproze (Kanfer & Busemeyer, 1982) entspricht (vgl. auch Abschnitt zur Verlaufsdiagnostik). Auf die Vielzahl der mit dem diagnostischen Proze zusammenhngenden Probleme, die zum greren Teil fr alle diagnostischen Felder von Bedeutung sind, kann in diesem Lehrbuch nicht eingegangen werden (vgl. Amelang & Zielinsky, 1994; Steller, 1994). Dies gilt auch fr die Kontroverse statistische versus klinische Urteilsbildung (vgl. Wiggins,1973), die zwei unterschiedliche Wege der diagnostischen Entscheidungsfindung (Diagnose-Stellung) betrifft. Dabei unterscheiden sich die beiden Varianten durch die Expliziertheit der Regeln sowohl der Datenerhebung als auch der Datenkombination (Fisseni, 1990, S. 257). Trotz des Begriffes klinisch handelt es sich bei dieser Kontroverse nicht um ein spezifisches klinisches Problem (klinisch als Krzel fr intuitiv).

2.2 Eigenschaftsdiagnostik
Die traditionelle Persnlichkeitsdiagnostik stellt eine Eigenschaftsdiagnostik dar. Sie strebt die Vorhersage von Verhalten basierend auf zugrundeliegenden Persnlichkeitseigenschaften (Traits) an, welche das individuelle Verhalten weitgehend bestimmen. Die Annahme von Eigenschaften, die weitgehend zeit- und situationsunabhngig sind, bentigt keine Beobachtung und Messung von Verhalten in verschiedenen Lebenssituationen. Wie die Auseinandersetzung zwischen Mischel und Epstein gezeigt hat, stellen Eigenschaften Kennwerte fr das durchschnittliche Verhalten dar; agglutinierte, d.h. ber mehrere Tage aufsummierte Werte sind stabil und korrelieren deutlich mit Eigenschaftswerten (Amelang & Bartussek, 1997). Der theoretische Bezugsrahmen der Eigenschaftsdiagnostik findet sich u. a. in den Persnlichkeitsmodellen Cattells und Eysencks; auch im Konzept der big-five-Faktoren findet sich die Eigenschaftsdiagnostik. Beim Eigenschaftsansatz werden die Eigenschaften aus den Items des betreffenden Verfahrens, die eine Erlebens- und Verhaltensstichprobe darstellen, erschlossen; eine inhaltliche Interpretation der einzelnen Items wird in der Regl nicht vorgenommen. In Anlehnung an die Konzeption

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Pawliks (1976) entspricht die Eigenschaftsdiagnostik weitgehend den Dimensionen Statusdiagnostik, normorientierte Diagnostik, Testen und Diagnostik als Messung. Die Verknpfung der Testantworten mit den Eigenschaften (Konstrukten) erfolgt meist formalisiert mittels der Faktorenanalyse. Metheoretisch werden die meisten Verfahren des Eigenschaftsansatzes durch die klassische Testtheorie fundiert. Bei den Verfahren der Eigenschaftsdiagnostik stehen hufig die formalen Gtekriterien (Itemkennwerte, Objektivitt, Reliabilitt) im Vordergrund; die Verankerung im Verhalten ist oft nur vage. Im klinischen Sektor hat der Eigenschaftsansatz vor allem in der Forschung sowie in der Praxis zur Beschreibung und Klassifikation psychischer Merkmale und zur Evaluation von Interventionen groe Verbreitung gefunden. Dem gegenber steht jedoch der geringe Stellenwert dieser Anstze bei der Realisierung therapeutischer Interventionen im Einzelfall. Um die Nachteile des Eigenschaftsansatzes zu kompensieren, empfiehlt sich eine Kombination mit der im folgenden angefhrten Verhaltensdiagnostik (s. Abschnitt 2.3).

musvariable, R fr Reaktion, KV fr Kontingenzverhltnis bzw. Verstrkungsplan (Beziehung zwischen Reaktion und Konsequenz) und C fr Konsequenzen. Die Darbietung einer positiven Konsequenz (positive Verstrkung; C+) oder die Entfernung einer negativen Konsequenz (negative Verstrkung: C / ) erhhen die Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens, whrend die Entfernung einer positiven Konsequenz (Bestrafung, Lschung: C / +) oder die Darbietung einer negativen Konsequenz (Bestrafung: C) die Auftrittswahrscheinlichkeit des entsprechenden Verhaltens senken. Die Analyse eines problematischen Verhaltens mittels dieser Verhaltensformel wird in Kasten 1 an einem einfachen Beispiel erlutert. Ein zentraler Bestandteil der verhaltenstherapeutisch orientierten Problemanalyse ist die funktionale Bedingungsanalyse eines Problems, d.h. die Suche nach Bedingungen (Auslser,

R KV

Stimulus Organismus- Reaktion Konsequenz variable

2.3 Verhaltensdiagnostik
2.3.1 Grundlagen der Verhaltensdiagnostik Mit zunehmender Bedeutung der Verhaltenstherapie entwickelte sich auch die Verhaltensdiagnostik, die ausgehend von einer genauen Analyse des Problems und dessen Auftrittsbedingungen (Verhaltensanalyse) Hinweise zur Entstehung, Erklrung und Aufrechterhaltung eines Verhaltens sowie zu dessen nderungsmglichkeiten anstrebt. Wie in Abschnitt 2.3.3 dargestellt, handelt es sich bei den Konzepten der Verhaltensanalyse um Heuristiken, die vorwiegend nach Kriterien der Brauchbarkeit und weniger nach formalen Gtekriterien bzw. wissenschaftlicher berprfung beurteilt werden. Entsprechend einem klassischen linearen Modell stellten Kanfer und Saslow (1965) die sogenannte Verhaltensformel auf, bestehend aus den folgenden Bestimmungsstcken (s. Abb. 1): S fr Stimulus-Bedingungen, O fr Organis-

Kontingenzverhltnis
Abbildung 1: Klassische Verhaltensformel der Verhaltensdiagnostik

Kasten 1 Fallbeispiel fr klassische Verhaltensformel Beispiel: Langeweile, Frustration, Einsamkeit (S) fhrt bei gleichzeitigem Zustand der berarbeitung und lngerem Nicht-Essen (O) zu bermigem Nahrungskonsum (R), dies wird gefolgt von unterschiedlichen Konsequenzen (C) wie Wohlbefinden, Ablen/ ) und kung (C+), Wegfall von Ablenkung (C Wegfall krperlicher Mangelzustnde (C / ); diese kurzfristigen Konsequenzen folgen meist auf das Problemverhalten (bermiger Nahrungskonsum); das heit, es handelt sich um eine intermittierende Verstrkung, welche ein besonders lschungsresistentes Verhalten bewirkt.

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Konsequenzen), die fr das Problemverhalten verantwortlich sind. Als Ergebnis einer funktionalen Analyse wird ein hypothetisches Bedingungsmodell erstellt, das auch eine Grundlage fr das konkrete Handeln in der Therapie darstellt. Das Bedingungsmodell enthlt Hypothesen ber Zusammenhnge von Bedingungen und Verhalten, die auf Beobachtungen und Theorien aufbauen; diese Hypothesen sollten einer wiederholten empirischen berprfung unterzogen werden. Das hypothetische Bedingungsmodell kann jedoch auch durch eine erfolgreiche Therapie nicht als wahr besttigt werden (Reinecker, 1994); eine Ausnahme liegt bei einem experimentellen N=1 Versuchsplan vor. Ein entscheidender Aspekt einer funktionalen Analyse ist die Auswahl dessen, was als Problem in den Mittelpunkt der Analyse gestellt wird (Target-selection) und auch welche der unzhligen mglichen Bedingungen tatschlich als Auslser bzw. als relevante Konsequenzbedingungen angesehen werden. In die Auswahl des Ansatzpunktes einer Analyse (welches ist das zu verndernde Problem?) flieen naturgem normative Aspekte mit ein. Zur Datenvorhersage whlt die Verhaltensdiagnostik direkte Messungen individueller Reaktionswahrscheinlichkeiten auf verschiedene Lebenssituationen (z.B. durch Fremdbeobachtung in der natrlichen Umgebung, experimentelle Analogien und Simulation durch Rollenspiel, Selbstbeobachtung des Verhaltens in natrlichen Situationen etc.). Dementsprechend stellt ein Testverhalten in der Verhaltensdiagnostik einen Ausschnitt aus dem interessierenden Verhaltens dar. Nach Pawlik (1976) handelt es sich bei diesem Ansatz um Prozediagnostik, kriteriumsorientierte Diagnostik, Inventarisieren und Diagnostik als Entscheidungsgrundlage. Einen berblick ber die Grundlagen des Verhaltensdiagnostik geben u. a. Nelson und Hayes (1986) und Haynes und OBrien (1990).

Welche Verhaltensmuster bedrfen einer nderung? (Zielanalyse) Welches sind die Bedingungen, unter denen dieses Verhalten erworben wurde und welche Faktoren halten es momentan aufrecht? (Problemanalyse) Welches sind die Mglichkeiten, um die erwnschten Vernderungen zu erzielen? (Therapieplanung) In einer Weiterentwicklung des wegweisenden Schemas der Verhaltensanalyse von Schulte (1974) schlgt dieser (Schulte, 1996) neben der Problemstrukturierung (mit einer Diagnose nach ICD-10 oder DSM-IV) mehrere Bedingungsanalysen (Strungs-, Motivations- und Beziehungsanalysen) vor, um daraus die Therapieplanung inklusive therapiebegleitender Diagnostik abzuleiten. Die Analyse eines kritischen Verhaltens kann auf verschiedenen Ebenen erfolgen: horizontale -, vertikale Ebene (Plananalyse) und Systemebene: (1) Situative Verhaltensanalyse auf der horizontalen Ebene. Bei der horizontalen Analyse einer IST-Situation steht die Suche nach funktionalen Zusammenhngen auf der Ebene der vorausgehenden, begleitenden und nachfolgenden Bedingungen im Vordergrund. Das problematische Verhalten (target) wird als Funktion der vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen gesehen: V = f (vorher/nachher) In Abbildung 2 wird deutlich, da im Gegensatz zu den Anfngen der funktionalen Analyse heute der Schwerpunkt vermehrt auf komplexe Interaktionen zwischen verschiedenen, das (Problem-) Verhalten kontrollierenden Variablen gelegt (Horner, 1994) wird. Anstelle einfacher linearer Modelle finden dynamisch, rekursive Modelle Verwendung wie das in Abbildung 2 dargestellte dynamische Selbstregulationsmodell zeigt (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Ein Beispiel zu diesem Modell finden wir in Kasten 2. (2) Vertikale Verhaltensanalyse, Plananalyse. In der vertikalen Verhaltensanalyse (Bartling et al., 1992; Caspar & Grawe, 1982 ) geht es um die Klrung der Frage, welche bergeordneten Plne, Ziele und davon abgeleiteten Regeln be-

2.3.2 Schemata zur Verhaltensanalyse Zum praktischen Vorgehen einer interventionsbezogenen Diagnostik gibt es unterschiedliche Schemata, die sich alle an den Grundfragen von Kanfer und Saslow (1965) orientieren:

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vorher target nachher (diagnostisch-therapeutischer Ansatzpunkt) SelbstregulationsSystem

S O R C

Ausgangssituation Organismusvariable (Selbstregulationssystem) problematisches Verhalten Konsequenzen

Kanfer und Karoly (1972) nennen drei Variablenbereiche, die bei der Analyse des Verhaltens bercksichtigt werden sollten: : externe Variablen, situative Einflsse, beobachtbare Merkmale des Verhaltens : psychologische Person-Variablen wie Gedanken, Er wartungen, Einstellungen (individuelle Lerngeschichte) : biologisch-physiologische Variablen Abbildung 2: Dynamische Selbstregulation Modell in Anlehnung an Kanfer, Reinecker und Schmelzer (1966) und Reinecker (1997).

stimmte Verhaltensweisen bedingen. Das Verhalten ist dabei eine Funktion der Ziele und Plne: V = f (Ziele, Plne). Die Regeln und Plne knnen unterschiedlich abstrakt und miteinander vernetzt sein. Nach Sammlung konkreter Verhaltensweisen wird auf induktivem Weg auf bergeordnete Ziele/Plne geschlossen (bottom-up); umge-

Kasten 2 Fallbeispiel fr dynamisches Selbstregulations-Modell Beispiel: Eine (egestrte) Klientin kommt nach einem Arbeitstag nach Hause (S), sie hat unterwegs Dit gehalten (S), ist nun mde und hat einen niedrigen Blutzuckerspiegel (O ): ihre Gedanken kreisen um einen einsamen Abend, da sie heute nicht wieder entgleisen will, aber da doch im Khlschrank noch Essen sein msste (O). Die Klientin it beim offenen Khlschrank (R ), will sich zumindestens etwas gnnen (R); sie versprt keinerlei Sttigungsgefhl (R), erlebt vielmehr totalen Kontrollverlust (R). Nach Beendigung der Freattacke fhlt sich die Klientin schlecht durch bervollen Magen (C), erlebt massive Schuld- und Versagensgefhle (C ), schlft aber auf Grund von Erschpfung bald ein (C / ). Die Selbstvorwrfe (S ) am nchsten Tag fhren zu noch strengerer Dit (S ), welche aber dann wiederum von Fressattacken (R) zunichte gemacht wird und die Klientin zu immer strkerer Selbstabwertung veranlat (C) und in Zusammenhang mit einer Irritation des Stoffwechsels und von Hungerund Sttigungsregulation (C ), sowie Verstrkungsmechanismen das Problemverhalten aufrecht erhlt.

R( (

kehrt kann in deduktiver Weise (top-down) auf der Basis bergeordneter Ziele/Plne und Regeln ein konkretes Verhalten vorhergesagt werden. Eine berprfung am konkreten Verhalten ist dabei immer wieder notwendig. Der Plan (Plan-Analyse-Konzept: Caspar, 1989) als zentrale Analyse-Einheit ist charakterisiert durch das angestrebte Ziel und die entsprechende Strategie (Mittel) zur Zielerreichung. Im Gegensatz zur horizontalen Verhaltens-Analyse finden lngerfristige Motivation, situationsbergreifende Lernprozesse und bergeordnete Ziele Bercksichtigung. Die Erstellung einer Planstruktur dient der Erfassung und der Beurteilung von Zielen, Regeln/Plnen und entsprechenden Verhaltensweisen, ihrer Stimmigkeit, Funktionalitt, Rationalitt etc. In Abbildung 3 ist ein vereinfachtes Beispiel dargestellt. Als Schnittstelle zwischen horizontaler und vertikaler Verhaltensebene ist die Personvariable (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) bzw. das Selbstregulationssystem als Erweiterung und Przisierung der ehemaligen O-Variable (Reinecker, 1997) anzusehen. (3) Analyse von Systembedingungen. In der Analyse der Systembedingungen (Bartling et al., 1992) stehen Fragen zur Struktur und Dynamik von Systemen, die Identifikation problem- und systemstabilisierender Regeln, Regelkonflikte aufgrund Zugehrigkeit zu verschiedenen Normensystemen oder Konsequenzen der Strukturdiagnostik fr weitere Therapieentscheidungen

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A. Strungsbergreifender Teil II: Klassifikation, Diagnostik

ZIELE/PLNE REGELN

Attraktiv sein um attraktiv zu sein, mut du schlank sein

Karriere machen du dar fst keine Fehler machen

VERHALTEN IN SITUATIONEN

das Frhstck wird ausgelassen

im Anschlu an Einladung beressen

bermige Beschftigung mit Essen

Mdigkeit

Leistungsabfall

Abbildung 3: Vertikale Verhaltensanalyse (- - -: Verhalten, das schlecht mit den Regeln/Zielen vereinbar ist)

gesellschaftliche Bedingungen (Freundinnen, Fitness, Schlankheit)

berufliche Situation mit hohen Leistungsanforderungen

ESSSTRUNG

Enge Bindung an Herkunftsfamilie

Partner, der auf Familiengrndung drngt

vernachlssigte Sozialkontakte und Freizeitaktivitten

Abbildung 4: Systemmodell

im Vordergrund (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Das Verhalten ist dabei eine indirekte Funktion der Systembedingungen (s. Abb. 4). Systemdiagnostik soll unter anderem auch Orientierungshilfen zur Erfassung von Systemen in Familien-, Paar- und Einzeltherapie bieten. Eine mehrdimensionale Makro- bzw. Systemanalyse ist notwendig, um der Komplexitt menschlichen Verhaltens, das in gegenseitiger Wechselwirkung zu einem vielschichtigen System steht, Rechnung zu tragen (Karoly, 1993); man sollte dabei jedoch einen mittleren Auflsungsgrad whlen, damit die Modelle einerseits mglichst umfassend und andererseits praktisch handhabbar sind.

2.3.3 Bewertung Nach Horner (1994) sind unterschiedliche Strategien der funktionalen Analyse je nach Fragestellung, Anforderungen und Mglichkeiten

einzusetzen. Sie sollten aber in jedem Fall bestimmte Standards erfllen wie Operationalisierung des Problemverhaltens, Identifikation von Auslsebedingungen, Hypothesen ber aufrechterhaltende Konsequenzbedingungen und direkte Verhaltensbeobachtungen, um Hinweise auf die prinzipielle Bedeutung verhaltenssteuernder Bedingungen zu erhalten. Leitfden (Schemata) der Verhaltensanalyse (Schulte,1974, 1996; Bartling et al., 1992; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) sind als Heuristiken und zur Orientierung fr das diagnostische Vorgehen anzusehen. Als Bewertungskriterium ist vor allem die Brauchbarkeit im diagnostisch-therapeutischen Proze zu sehen (treatment utility); vorwiegend pragmatische Erwgungen des Diagnostikers fhren dazu, das eine oder andere Schema zu bevorzugen (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987). Obwohl die Verhaltensanalyse ein zentrales Element der Verhaltenstherapie darstellt, hat sich die umfangreiche verhaltenstherapeutische Forschung vornehmlich mit der Evalua-

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tion therapeutischer Methoden bei unterschiedlichsten Fragestellungen beschftigt. Der direkten Evaluation der Diagnostik wurde bedeutend weniger Beachtung geschenkt (vgl. Hayes & Follette, 1992). Neuere Arbeiten zum funktionalen Ansatz fr Diagnose und Therapie und zum Stellenwert der Verhaltensanalyse lassen jedoch interessante Weiterentwicklungen erwarten (Caspar, 1996b; Hayes et al., 1996; Fiedler, 1997; Schulte, 1993; Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 1997).

nosologischer Diagnostik und auf Strungstheorien aufgebauter Problemanalyse (Fiedler, 1997), die eingebettet sein mu in einen greren diagnostischen Kontext, am sinnvollsten (Caspar, 1996a; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Ein derartiges Konzept wurde von Schulte (1993, 1996) mit dem integrierten prskriptiven Modell der Problemanalyse vorgelegt.

3. Vernderungsmessung
Unabhngig von den diagnostischen Konzepten sind Fragen der Erfassung von Vernderungen von groer Bedeutung fr die klinisch-psychologische Diagnostik (Gottman & Rushe, 1993). Bezglich der Vernderungsmessung (oft auch Prozessdiagnostik genannt) lassen sich gem. Stieglitz und Baumann (1994a) folgende Problembereiche unterscheiden: Allgemeine Rahmenbedingungen, metheoretische Fragen und Erhebungstechnologie. Die Beurteilung von Vernderung ist von allgemeinen Rahmenbedingungen abhngig. Zu nennen sind vor allem Gedchtnisprozesse, die nicht nur bei der Vernderungsmessung, sondern auch bei einmaliger Datenerfassung von Bedeutung sind, da meist eine Beurteilung von Zeitrumen verlangt wird. Diese Beurteilung stellt vielfach die Basis fr eine Vernderungsberechnung dar, sofern nicht eine direkte Vernderungserfassung angestrebt wird (s. unten). Gerade bei verschiedenen psychischen Strungen haben wir aber Gedchtnisbeeintrchtigungen, so da bei Selbstbeurteilungen entsprechende Fehlervarianz einflieen kann. Im weiteren knnen sich bei der Vernderungsmessung die Beurteilungskriterien verndern, indem den Urteilskategorien zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedliches Gewicht beigemessen wird (z.B. gleiche Beschwerdenausprgung wird bei Therapieanfang als leicht, bei Therapieende als mittel erlebt). Neben Skalenverschiebungen innerhalb eines Symptombereiches sind aber auch Verschiebungen in der Gewichtung einzelner Symptombereiche mglich, d.h. zu Beginn einer Therapie sind die Zielprferenzen anders als nach drei Monaten Therapie. Die herkmmliche Vernderungserfassung lt derartige Einflugren unter die Fehlervarianz subsumieren. Wnschenswert wren Verfahren, die diese Varianz inhaltlich bercksichtigen.

2.4 Verknpfung Eigenschaftsdiagnostik und Verhaltensdiagnostik

Eine strikte Gegenberstellung von Eigenschafts- und Verhaltensdiagnostik ist seit langem nicht mehr haltbar (Westmeyer, 1994; Williams & Thompson, 1993); die Dichotomie Eigenschaftsansatz versus Situationismus ist in der Persnlichkeitsforschung im Interaktionismus aufgelst worden. Klinisch-psychologische Diagnostik mu sich daher an einem interaktiven Persnlichkeitsmodell orientieren, will sie ausreichend differenziert sein. Von daher sind die Anstze der Eigenschafts- und Verhaltensdiagnostik miteinander zu kombinieren. Als Reprsentanten der Eigenschaftsdiagnostik sind neben den klassischen Tests vor allem die Diagnosesysteme mit ihren Untersuchungsverfahren (Margraf & Schneider, 1996; s. Kap. 6/Klassifikation) zu nennen; dabei sind konzeptuell Diagnosesysteme dem Eigenschaftsansatz und nicht der Verhaltensdiagnostik zuzuordnen. Nach Schulte (1993) kann der Rckgriff auf klinische Diagnosen die Objektivitt und Reliabilitt der Verhaltensanalyse erhhen. Der Proze der Hypothesenbildung wird wesentlich erleichtert, wenn aufgrund der Diagnosen auf gut ausgearbeitete und empirisch abgesicherte Strungstheorien (z.B. Angststrungen) zurckgegriffen werden kann; ebenso wird die Auswahl der Behandlungsstrategie durch die Verbindung von Diagnosen mit Standardtherapien erleichtert (Fiedler, 1997). Die Verhaltensanalyse dient der prinzipiellen Hypothesenprfung im individuellen Fall sowie der individuellen Anpassung der strungsspezifischen Therapie. Fr eine indikationsorientierte Diagnostik ist eine Verknpfung

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Vernderungsmessung erfolgt meist mittels Verfahren, die auf der klassischen Testtheorie basieren. Wie verschiedentlich betont wurde (z.B. Rost, 1996), ist die klassische Testtheorie keine adquate Metheorie fr die Vernderungsmessung, da nach Rost (1996) vor allem folgende Punkte nicht befriedigend gelst sind: Reliabilitt von Differenzwerten, Korrelation von Ausgangswert und Differenzwert und Konstruktkonstanz ber die Zeit (erfat der Test zu allen Zeitpunkten identisches Konstrukt?). Meist werden bei der klassischen Testtheorie die Testkennwerte (Trennschrfe, Konsistenz, Faktorenanalyse etc.) nur fr einen Zeitpunkt berechnet, auch wenn das Verfahren zur Vernderungsmessung herangezogen werden soll. Notwendig wren aber Analysen fr verschiedene Zeitpunkte, wobei die Wahl der Zeitabstnde vom potentiellen Einsatzfeld abhngt. Trotz der berechtigten Einwnde stellen aber die mit der klassischen Testheorie entwickelten Verfahren weiterhin den Hauptanteil bei der Vernderungserfassung. Letztlich werden die metheoretischen Bedenken durch technologische Argumente erwidert, indem auf die Ntzlichkeit und Brauchbarkeit der Ergebnisse verwiesen wird. Konzeptuell bieten probabilistische Anstze (Rost, 1996) stringentere Lsungen fr die Vernderungsmessung an, doch haben diese bisher kaum Anwendung im klinischen Sektor gefunden. Bezglich der Erhebungstechnologie knnen nach Seidenstcker und Baumann (1978) vier verschiedene Formen der Vernderungserfassung unterschieden werden: (1) Indirekte Vernderungsmessung: Bildung von Differenzen zwischen Statusbeurteilungen. Diese Form stellt die hufigste Variante dar, beinhaltet aber die oben angesprochenen metheoretischen Probleme der klassischen Testtheorie. (2) Direkte Vernderungsmessung: direkte Einschtzung von Vernderungen bei einem Mepunkt, indem zu einem Bezugspunkt Komparativaussagen besser, schlechter, hufiger etc. getroffen werden. Dieser Ansatz ist nur fr eine Zweipunkterhebung mglich. Direkte und indirekte Vernderungsmessung fhren zu unterschiedlichen Ergebnissen (Stieglitz & Baumann, 1994a).

(3) Beurteilung von Therapiezielverwirklichung: es sollen die Vernderungen von einem Ausgangszustand (Therapiebeginn) in einen Zielzustand (Therapieende) festgestellt werden. Am bekanntesten ist das Goal Attainment Scaling (Kirusek, Smith & Cordillo, 1968), bei dem eine Matrix erstellt wird, die aus Zielbereichen und Zielzustnden besteht. (4) Beurteilung des (psychopathologischen) Status nach einem Zeitintervall bezglich des Normbereiches: Feststellung, ob therapeutische Vernderungen innerhalb oder auerhalb des jeweiligen Normbereiches liegen. Zum Beispiel kann eine Patientin in einer Depressionsskala zu Therapieebeginn eine sehr schwere Ausprgung aufweisen, nach Therapieende haben sich aber ihre Werte normalisiert (Vernderung von schwerer Ausprgung hin zu Normalbereich). Bercksichtigt man zustzlich, da Vernderungsmessung in der Klinischen Psychologie meistens multimodal (s. nchster Abschnitt) zu erfolgen hat, so wird deutlich, da die exakte Erfassung von Vernderungen mit diversen Problemen behaftet ist, so da ein umfassendes methodisches und inhaltliches Wissen fr die Realisierung von Vernderungsmessung notwendig ist.

4. Multimodalitt als Grundprinzip der Diagnostik

Eine zentrale Grundannahme der klinisch-psychologischen Diagnostik stellt das Prinzip der Multimodalitt dar (Seidenstcker & Baumann,1978); dieses Prinzip wird in den unterschiedlichsten diagnostischen Konzepten akzeptiert. Multimodalitt bedeutet, da anstelle des univariaten Zuganges ein multivariates Vorgehen gewhlt wird, bei dem jeweils innerhalb einzelner Kategorien variiert wird. Folgende Kategorien sind zu unterscheiden: Datenebenen (Grundkategorien organismischer Merkmale) Datenquellen (InformationsgeberIn) Untersuchungsverfahren

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Konstrukte/Funktionsbereiche (Einheiten innerhalb einzelner Datenebenen bzw. ber einzelne Datenebenen hinweg). Fisseni (1990) versteht unter multimodaler bzw. multimethodaler Diagnostik eine Integration von aus verschiedenen Methoden gewonnenen Informationen, wobei es darauf ankommt, da der Diagnostiker ber bestimmte Grundkenntnisse der Diagnostik verfgt, mit den Einzelverfahren vertraut ist und es beherrscht, die Ergebnisse in ein diagnostisches Urteil zu integrieren und auch unterschiedliche Aspekte der komplexen diagnostischen Situation einflieen zu lassen (simultane Verwendung eines Tests in der Verhaltensbeobachtung). Im folgenden knnen zu den Kategorien nur einige globale Hinweise gegeben werden; Details sind der entsprechenden Spezialliteratur zu entnehmen.

Ziel der Forschung sein, Aussagen der verschiedenen Datenebenen auf einer einzigen Datenebene zu vereinen. In verhaltensorientierten Anstzen wird die Beschreibung und Erfassung von Verhalten vielfach auf drei Ebenen konzipiert: motorisch-beobachtbare bzw. Verhaltensebene, subjektiv-kognitive Ebene und somatischpsychophysiologische Ebene (Lang, 1971). Lazarus (1973) unterscheidet in seiner multimodalen Verhaltenstherapie die Ebenen Verhalten (behavior), Affekt (affect), Empfindung (sensation), Vorstellung (imagery), Kognition (cognition), soziale Beziehungen (interpersonal) und Medikamente (drugs) kurz BASIC-ID genannt.

4.2 Multimodalitt: Datenquellen

Neben den Datenebenen sind auch die Datenquellen zu variieren. Zu unterscheiden sind als InformationsgeberIn: die befragte Person selbst, die eine Selbstbeobachtung in Form von Selbstbeurteilungen (z.B. bezglich Stimmung) oder Selbstregistrierungen des Verhaltens (z.B. Zigarettenkonsum) abgibt. andere Personen (Bezugspersonen, geschulte BeurteilerInnen, TherapeutInnen etc.), die eine Fremdbeobachtung in Form von Fremdbeurteilung bzw. Verhaltensbeobachtung vornehmen. Auch institutionell anfallende Daten (z.B. Zahl der Krankenhaustage) werden von anderen Personen festgehalten, so da sie der Fremdbeobachtung zugeordnet werden knnen. apparative Verfahren, Verfahren der Leistungsund Intelligenzdiagnostik mittels Papier/ Bleistift erbringen Funktions- und Leistungskennwerte, die die Zielperson generiert; sie stellen aber keine Form der Selbstbeobachtung, sondern eine eigene Datenquelle dar. Vielfach erfolgt heute die Erfassung entsprechender Kennwerte mittels Computeruntersttzung (bezglich Aufgabenprsentation, Datenregistrierung, -aufbereitung und -auswertung). Zu den apparativen Verfahren gehren auch die physiologischen Verfahren wie EEG, EKG etc.

4.1 Multimodalitt: Datenebenen

Zur Erfassung menschlichen Erlebens und Verhaltens werden meist folgende Datenebenen unterschieden: biologische/somatische Ebene: oft unterteilt in biochemische, neurophysiologische, psychophysiologische Ebene; im Vordergrund stehen krperliche Vorgnge, die physikalisch oder chemisch erfabar sind; psychische/psychologische Ebene: Akzentuierung auf individuellem Erleben und Verhalten (inkl. Leistung); soziale Ebene: Akzentuierung auf interindividuellen Systemen (soziale Rahmenbedingungen); kologische Ebene: beinhaltet materielle Rahmenbedingungen. Die einzelnen Datenebenen stellen Brennpunkte mit spezifischen Konsequenzen fr Forschung und Praxis dar. Durch Begriffe wie Neuropsychologie, Psychoimmunologie, Psychosomatik, etc. wird betont, da die einzelnen Datenebenen keine abgeschlossenen Bereiche darstellen, sondern miteinander verknpft sind. Die Verabsolutierung einzelner Datenebenen fhrt zu Verkrzungen in der Betrachtung des Menschen; es kann auch nicht das

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A. Strungsbergreifender Teil II: Klassifikation, Diagnostik

In der klinisch-psychologischen Diagnostik hat vor allem die Relation Selbst-Fremdbeobachtung immer wieder groes Interesse gefunden, da Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (in Form von Ratings) hufig angewandt werden. Fr eine berprfung der Relation zwischen den beiden Datenquellen ist zu bercksichtigen, da Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren hufig nicht vllig unterschiedliche Verfahrensgruppen darstellen, da Einstufungen in Fremdbeurteilungsskalen zum Teil auf Selbstaussagen der PatientInnen beruhen. Besonders detailliert erforscht ist die Relation zwischen Selbst/Fremd in der Depressionsdiagnostik, aber auch in der Psychotherapieforschung. Paykel und Norton (1986) stellen in ihrem Literaturberblick zur Depressionsdiagnostik fest, da Selbst- und Fremdbeurteilungen in der Regel mit r = .4 bis r = .6 korrelieren; bei inhaltlich strker bereinstimmenden Verfahren werden hhere Korrelationen berichtet. Mangelnde maximale bereinstimmung ist nicht nur auf Meungenauigkeiten zurckzufhren. Vielmehr ist zu bercksichtigen, da Selbst- und Fremdbeurteilung grundstzlich unterschiedliche Beurteilungen mit unterschiedlichen Aussagebereichen darstellen. Die Fremdbeurteilung kann daher nicht als richtiger bzw. objektiver als die Selbstbeurteilung angesehen werden; Fremd- und Selbstbeurteilung haben beide gleiche wissenschaftstheoretische Dignitt.

wichtig sind, systematisch abzuhandeln; es sei daher auf berblicksliteratur verwiesen (AMDP & CIPS, 1990; CIPS,1996; Kubinger, 1997; Maruish, 1994; Schneider & Margraf, 1996; Ogles, Lambert & Masters, 1996; Schutte & Malouff, 1995; Stieglitz & Baumann 1994b; Westhoff, 1993).

4.3.1 Systematik der Untersuchungsverfahren Zur Systematisierung der Untersuchungsverfahren wurden verschiedenste Taxonomien vorgeschlagen. So hat z.B. Cattell fr seine Persnlichkeitstheorie drei Datenarten unterschieden (Amelang & Bartussek, 1990): L (Life; Verhaltensdaten und Daten aus dem Lebenslauf), Q (Questionnaire; Selbstbeurteilungsdaten) und T (Test; objektive Test, d.h. Untersuchungsziel ist fr ProbandIn nicht durchschaubar). In Erweiterung von Baumann und Stieglitz (1994) kann man vor allem folgende Verfahrensgruppen unterscheiden: Selbstbeobachtung in Form von Selbstbeurteilungs-Fragebgen. Fremdbeobachtung in Form von Fremdbeurteilungs-Verfahren (zum Teil (Fremd)-Ratings genannt), bei denen meist die Einstufungen von Konstrukten wie z.B. Konzentration, Depressivitt etc. gefordert wird. Fremdbeobachtung in Form von Verhaltensbeobachtung (Registrierung von Verhaltensdaten mittels Hufigkeiten). Interview. Verfahren der Leistungsdiagnostik (zum Teil auch apparative Verfahren genannt). Verfahren der Felddiagnostik (insbesondere computeruntersttzte Verfahren), die meist als Selbstbeobachtung, vereinzelt aber auch als Fremdbeobachtung benutzt werden (s. Abschnitt 4.3.4). Projektive Verfahren. Inhaltsanalytische Verfahren, bei denen Texte (direkt entstanden oder transskribiert) ausgewertet werden. Eine fr den klinischen Sektor wichtige Unterscheidung der Verfahren ist aufgrund entscheidungstheoretischer Gesichtspunkte zu treffen. Wir knnen Breitband- und Schmalbandver-

4.3 Multimodalitt: Untersuchungsverfahren

Fr die einzelnen Datenebenen stehen jeweils unterschiedliche Untersuchungsverfahren zur Verfgung. Auf die Verfahren der biologischen Ebene kann hier nicht nher eingegangen werden, da dies den Rahmen sprengen wrde. Bezglich der kologischen Datenebene liegen bisher keine Verfahren vor, die in ihrer Elaboriertheit mit den psychologischen Testverfahren vergleichbar wren. Im folgenden sollen daher einige allgemeine Gesichtspunkte zu den Verfahren der psychischen und der sozialen Datenebene angesprochen werden. Es liegen wie die Ausfhrungen in Teil B dieses Bandes zeigen eine Vielzahl an Untersuchungsverfahren vor. Es ist hier nicht mglich, die Vielzahl an Verfahren, die fr den klinischen Bereich

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fahren unterscheiden, wobei erstere viel Information mit geringerer Genauigkeit, letztere wenig Information mit viel Genauigkeit erfassen. Gerade im klinischen Sektor bentigt man hufig Breitbandverfahren (z.B. Interview), um einen berblick ber eine Person zu erhalten (Michel & Mai, 1968). Der Nutzen eines Verfahrens ist daher nicht nur von den formalen Gtekriterien her zu bestimmen, sondern komplexer zu sehen (vgl. Amelang & Zielinski, 1994).

4.3.2 Psychologische Tests und andere Formen der Datengewinnung Um zu einem diagnostischen Urteil zu kommen, gibt es unterschiedliche methodische Wege der Datengewinnung. Besonders stringent sind Verfahren, die als psychologische Tests bezeichnet werden. Tests sind u. a. wie folgt charakterisiert (Jger & Petermann, 1995): Standardisierung (d.h. vorgegebene Regeln) bezglich Durchfhrung, Auswertung, Interpretation; Gewinnung von Verhaltensstichprobe und Schlu auf Eigenschaft; Quantifizierung (Messung der Merkmale); Vorlage von Gtekriterien wie Objektivitt, Reliabilitt, Validitt, Normen etc.; vielfach werden zustzliche Kriterien gefordert (vgl. Testkuratorium, 1986). Psychologische Tests knnen in Form von Selbst- oder Fremdbeurteilung (Ratings), als projektive Verfahren oder als Verfahren der Leistungsdiagnostik vorliegen. Die Qualifizierung von Verfahren als Test erfolgt bisher nicht kategorial (ja/nein), da Verfahren vielfach in unterschiedlichem Ausma die Kriterien eines Tests erfllen; berlegungen bezglich der Qualittssicherung mittels DIN-Normen, die zu kategorialen Beurteilungen fhren wrden, sind in Gange. Wenn auch die psychologischen Tests die stringentesten Verfahren darstellen, so stellt das diagnostische Gesprch (Interview) in der Praxis das hufigste Verfahren dar (Hersen & Turner, 1994; Kanfer, 1985; Wittchen & Unland, 1991). Zum einen dient das diagnostische Gesprch der Datenerhebung bei den Fremdbeurteilungsverfahren in Testform; besonders wichtig ha-

ben sich Interviews fr die Erstellung von ICDund DSM-Diagnosen erwiesen (vgl. Kap. 6/Klassifikation). Vielfach wird aber das Gesprch ohne explizite Fremdbeurteilung als Basis fr klinische Entscheidungen benutzt. Das diagnostische Gesprch dient jedoch nicht nur der Informationserhebung, sondern erfllt gleichzeitig Funktionen beratender oder therapeutischer Art. Besonders wichtig fr den Diagnostiker sind unterschiedliche, zum Teil interaktionelle Beeinflussungen, sowohl des Interview- als auch des Antwortverhaltens. Modelle der Informationsverarbeitung, kognitive Theorien, Lerntheorien und sozialpsychologische Befunde geben u.a. Hinweise auf die vielfltigen Faktoren, die diese meist dyadisch gestaltete Gesprchssituation beeinflussen (Lilly & Frey, 1993). Von besonderer Bedeutung ist das Interview in der Eingangsphase von klinischen Interventionen, da dadurch erste Daten zur Strung, aber auch zur Anamnese gewonnen werden (zu Anamneseschematas: Kessler, 1994). Eine weitere Informationsquelle stellt das Verhalten der PatientInnen dar, das in der Verhaltensbeobachtung (Fanacht, 1995) systematisiert wird. Beobachtet wird das Spontanverhalten, aber auch das Verhalten unter experimentellen Bedingungen (z.B. Rollenspiel) oder in der Realitt (z.B. Reizkonfrontation in vivo). Durch die Hinzunahme von Aufzeichnungstechniken (z.B. Videotechnik) ergibt sich eine Flle von diagnostischen Informationen. Wenn auch Verhaltensbeobachtungen vielfach den Stellenwert von ad-hoc Verfahren ohne spezielle Gtekriterien haben, so finden wir in neuerer Zeit einzelne Anstze mit einem relativ hohen methodischen Standard, der die Verfahren vergleichbar mit herkmmlichen Tests macht (Wallbott, 1994).

4.3.3 Individualdiagnostik versus Diagnostik interpersoneller Systeme Neben der methodischen Systematisierung der diagnostischen Verfahren knnen die Verfahren auch klassifiziert werden, inwieweit sie fr die Diagnostik von Einzelpersonen oder von interpersonellen Systemen geeignet sind. Die meisten Untersuchungsverfahren, insbesondere psychologische Tests, sind fr die Individualdiagnostik

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A. Strungsbergreifender Teil II: Klassifikation, Diagnostik

konzipiert. Eine weitere Gruppe von Verfahren erfat interindividuelle Systeme aus der Sicht des Einzelnen (egozentrierter Ansatz). So kann z.B. das Soziale Netzwerk einer Person aus der Sicht der betreffenden Person erfat werden (Baumann & Laireiter, 1995), ohne da man wie im Soziogramm alle Personen systematisch erfat. Vergleichbare Anstze gibt es fr Paar- und Familienbeziehungen (Cierpka, 1996; Hank, Hahlweg & Klann, 1990). Nur ein kleiner Teil der Verfahren ist tatschlich systemisch konzipiert, d.h. da alle Elemente des Systems in ihrer gegenseitigen Relation diagnostisch erfat werden (z.B. gemeinsames Problemlsen innerhalb einer Familie; Cierpka, 1996); vielfach sind diese Verfahren mit Ratingsystemen oder Verhaltensbeobachtung gekoppelt.

computer im Alltag setzt ein Mindestma an intakten Funktionen voraus, da sonst keine zuverlssige Gertebedienung gewhrleistet ist.

4.4 Multimodalitt: Konstrukte

Multimodalitt bedeutet nicht zuletzt auch eine Variation bezglich der Konstrukte. Insbesondere in der Therapieforschung hat es sich als unabdingbar erwiesen, die Wirksamkeit komplex zu erfassen. Damit sollen nicht nur die erwnschten Wirkungen bezglich der Zielsymptomatik, sondern auch evtl. auftretende unerwnschte Wirkungen (Nebenwirkungen) identifiziert werden. Fr die klinische Diagnostik liegen keine anerkannten Konstrukttaxonomien vor, so da im Einzelfall die sinnvolle Konstruktauswahl durch den aktuellen Forschungsstand bestimmt wird. Daher werden in der klinischen Diagnostik eine Vielzahl unterschiedlichster Konstrukte verwendet. Ein Spezifikum der klinischen Diagnostik ist aber, da neben den blichen Konstrukten (z.B. Neurotizismus, Internale Kontrolle, Depressivitt) auch komplexe Globalkonstrukte verwendet werden (vgl. Laireiter, Baumann & Stieglitz, 1994). Diese Globalkonstrukte (z.B. Soziale Anpassung, Soziale Ressourcen, Soziale Integration) suchen primr Angaben zur sozialen Datenebene zu machen, so da sie vielfach auch Sozialkonstrukte genannt werden. Kern der Instrumente sind meist Angaben zum Sozialen Netzwerk bzw. zur Sozialen Untersttzung (Baumann & Laireiter, 1995). Neben der sozialen Datenebene flieen hufig auch Indikatoren der psychischen (z.B. Bewltigung), der biologischen (z.B. Gesundheitszustand) und der kologischen (z.B. Wohnqualitt) Datenebene mit ein, so da es sich um multidimensionale Konstrukte handelt. Diese Sozialkonstrukte suchen diejenigen Merkmale in einem Konzept und Untersuchungsverfahren zu subsumieren, die das Erkrankungs- bzw. Rckfallrisiko reduzieren (protektive Faktoren) oder erhhen (vulnerabilisierende Faktoren; s. Kap. 9/tiologie, Bedingungsanalyse: methodische Gesichtspunkte). Neben der Funktion als unabhngige Variablen (Soziale Ressourcen als Risikominderung fr Erkrankung) werden diese Konzepte auch als abhngige Variable verwendet (z.B. Soziale Anpassung als Folge von Erkrankung).

4.3.4 Datenerfassung im natrlichen Umfeld: Felddiagnostik Die herkmmliche diagnostische Datenerfassung, wie sie vor allem durch einen Test reprsentiert ist, ist in der Regel einem Experiment vergleichbar, bei dem die Untersuchungssituation, das zu erfassende Verhalten und die Darbietung der Stimuli knstlich sind (Perrez, 1994). In der Verhaltenstherapie hat man seit langem versucht, auch aus dem Alltag mittels Tagebchern Daten zu gewinnen. Erst in neuerer Zeit hat diese Form der Datengewinnung durch die Heranziehung von Kleincomputern (Notebook) neue Impulse erhalten und damit auch fr die Diagnostik neue Wege erffnet (Fahrenberg & Myrtek, 1996). Mit diesem Ansatz knnen im Alltag in Form von Zeit - oder Ereignisstichproben unterschiedlichste Merkmale (Stimmung, Bewltigung, Belastung, Kontakte etc.) in Form von Selbstregistrierung oder in begrenztem Umfange in Form der Fremdregistrierung erhoben werden. Die bisherigen Ergebnisse lassen diesen Ansatz fr sehr zukunftsreich erscheinen, da komplexe Funktionsmuster direkt registriert werden knnen und damit Verzerrungseffekte (Gedchtnis, Verarbeitung etc.) bedeutend geringer als bei den blichen Fragebgen sind. Nicht zu bersehen sind allerdings reaktive Effekte dieser Methode (manchmal therapeutisch erwnscht und gentzt). Die Selbstregistrierung mittels Klein-

7. Klinisch-psychologische Diagnostik: Allgemeine Gesichtspunkte

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In neuerer Zeit hat vor allem in der somatischen Medizin ein weiteres Globalkonstrukt Beachtung gefunden, nmlich das Konzept der Lebensqualitt. Darunter wird nach Bullinger (1996, S. 16) ein mehrdimensionales Konstrukt verstanden, das die krperlichen, mentalen, sozialen, psychischen und funktionalen Aspekte des Befindens und der Funktionsfhigkeit der Patienten aus ihrer eigenen Sicht beschreibt. Wie Bullinger (1996) und Stieglitz (1996) zeigen, gibt es zu diesem Konstrukt eine Vielzahl an Untersuchungsverfahren, die vielfach in Form von Selbst-, zum Teil aber auch in Form von Fremdbeurteilung angewandt werden. Zusammenfassend ist zu sagen, da die Sozialkonstrukte und das Konzept der Lebensqualitt klinisch sinnvolle Konstrukte darstellen, die gerade fr die Praxis sehr bedeutsam sind. Die Konstruktprzisierung durch Analyse der Einzelkomponenten, der Relation zu verwandten Konstrukten , aber auch die methodische Fundierung sind hufig nicht zufriedenstellend gelst, so da diesbezglich weitere Forschungsaktivitten notwendig sind.

Grad der bereinstimmung bei einem Untersuchungszeitpunkt: Konkordanz/Diskordanz der Daten. Grad der bereinstimmung bei mehreren Untersuchungszeitpunkten: Synchronizitt/ Desynchronizitt der Verlaufskurven. bereinstimmungen bzw. Nichtbereinstimmungen knnen wahre Sachverhalte, aber auch Scheinzusammenhnge reprsentieren. Voraussetzung fr eine inhaltliche Interpretation ist ein gemeinsamer Bezugsrahmen. Nichtbereinstimmung unterschiedlicher Datenmodalitten fhrt in Entscheidungssituationen zu Schwierigkeiten. Welche Modalitt (Datenebene, Datenquelle, Untersuchungsverfahren) soll bei Widersprchen den Ausschlag geben (z.B. unterschiedliche Bewertung des Therapieverlaufes durch Eltern, Therapeut, Kind)? Die Lsung der hier angesprochenen Probleme durch univariates Vorgehen erscheint wenig sinnvoll zu sein, da damit die Komplexitt der zu untersuchenden Phnomene meist zu stark vereinfacht werden. Es bieten sich zwar keine Lsungen in dieser Problematik an, doch knnen folgende Gesichtspunkte zur Lsung beitragen (Seidenstcker & Baumann, 1978): Vermehrt sind die Verfahren hypothesenund theoriengeleitet zu whlen. Strker als bisher ist darzulegen, in welcher Relation Untersuchungsverfahren und Konstrukt stehen. Die technologische Begrndung auf Grund der Bewhrung ist nicht ausreichend. Zustzlich sind Methodenstudien im Sinne der Multitrait-Multimethod-Analyse notwendig, um die Zusammenhnge empirisch zu klren.

4.5 Zur Problematik der Multimodalitt

Multimodalitt ist ein allgemeines Rahmenkonzept, das fr die konkrete Untersuchung die Auswahl der Untersuchungsverfahren nicht bis ins einzelne spezifiziert. Bei der Wahl der Untersuchungsverfahren kommen neben den herkmmlichen Gtekriterien wie Objektivitt, Reliablitt und Validitt weitere Kriterien hinzu, wie z.B. Durchfhrungsaspekt, Ntzlichkeit, Kosten-Effizienz-berlegungen, Sensitivitt, soziale und ethische Akzeptiertheit, Zumutbarkeit, Irrtumsmglichkeiten u. a. m. (vgl. Testkuratorium, 1986). Unter Bercksichtigung dieser Vielzahl an Randbedingungen sind die konkreten Untersuchungsverfahren auszuwhlen. Multimodales Vorgehen verkompliziert nicht nur das Auswahlprozedere, sondern fhrt auch zu Interpretationsproblemen (Fahrenberg, 1984; Seidenstcker & Baumann, 1978). Mehrere Datenmodalitten (Datenebenen, Datenquellen, Untersuchungsmethoden) knnen in ihren Ergebnissen pro Zeitpunkt oder im Verlauf bereinstimmen bzw. nicht bereinstimmen:

5. Schlubemerkungen
Psychologische Diagnostik, die wissenschaftlich fundiert ist, kann nicht nur Verfahrensapplikation sein. Vielmehr mu der/die DiagnostikerIn das Vorgehen methodisch und theoretisch reflektieren, um Untersuchungsstrategien und -methoden auszuwhlen, damit differenzierte und begrndete Aussagen erlangt werden. Dies wird heute durch die Vielzahl an vorgelegten Untersuchungsverfahren erschwert.

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A. Strungsbergreifender Teil II: Klassifikation, Diagnostik

Wnschenswert wre es daher fr den klinischpsychologischen Sektor (gilt aber auch fr andere Bereiche), anstelle der Vielzahl an unterschiedlichen Verfahren einige wenige gut erprobte Methoden als Referenzinstrumente zu benutzen. Ein Beispiel dafr sind die im deutschsprachigen Raum ausgesprochenen Empfehlungen zur Standardisierung von Diagnostik und Evaluation in der Psychotherapie von Fydrich, Laireiter, Saile und Engberding (1996; vgl. auch Empfehlungen zur Angstforschung von Margraf & Bandelow, 1997). In den Empfehlungen werden unterschieden: Eingangsdiagnostik, klassifikatorische-kategoriale Diagnostik, symptomorientiertes Screening, spezifische Verfahren fr einzelne Diagnosebereiche, Therapieverlaufs- und Vernderungsdiagnostik. Derartige Standardisierung wrden die Befundlage vereinheitlichen und fr die Praxis einen Beitrag zur Qualittssicherung geben. Die psychologische Diagnostik, aber auch die klinisch-psychologische Diagnostik haben lange Zeit stagniert. Dies ist umso bedauerlicher, als die Diagnostik seit Beginn dieses Jahrhunderts einen wesentlichen Bestandteil klinischpsychologischer Ttigkeit darstellte. Fr die knftige Entwicklung der Klinischen Psychologie ist es dringend erforderlich, da die klinischpsychologische Diagnostik sowohl in der Forschung, als auch in der Praxis vermehrt Beachtung findet. Erfreulicherweise sind entsprechende Aktivitten in Gange, wie die im Literaturverzeichnis angefhrten neueren Forschungsergebnisse zeigen; diese Anstze bedrfen aber einer breiteren Frderung.

6. Literatur
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