PERAN PERAWAT

dalam
MANAGEMEN NYERI

Disampaikan pada acara :

SEMINAR UP DATE MANAGEMEN NYERI
BANGKA 2016
 PENDAHULUAN

World Health Organization ( WHO)

tahun 2002 menyatakan bahwa bebas
dari nyeri adalah bagian dari hak azazi
manusia.

RS MEMILIKI PROSES ASSESMEN

DAN PENGELOLAAN NYERI
 Defining of Pain
• “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential
tissue damage, or described in terms of such damage.”

• Nyeri adalah pengalaman sensorik dan

emosional yang diakibatkan adanya kerusakan
jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau
pengalaman sensorik dan emosional yang
merasakan seolah-olah terjadi kerusakan
jaringan.
• (International Association for the Study of Pain)
l Association for the Study of Pain (IASP) 1994, Kyoto Protocol IASP 2008, 2011 REV
 Normal Nerve Impulses Leading to Pain

Perceived pain

Noxious
stimuli
Descending Ascending
modulation input

Nociceptive afferent fiber

Spinal cord
 The Continuum of Pain1
Insult

Time to resolution

Acute Chronic
Pain Pain
<1, month,1 3-6 months

•Pain < 3 month •Pain for 3-6 months or more2

•Usually obvious tissue damage •Pain beyond expected period of
•Increased nervous system activity healing2
•Pain resolves upon healing •Usually has no protective
function3
•Serves a protective function
•Degrades health and function3
PAIN
Psychological of PAIN Impact of the pain on the
• Mood disorder (50% patient
chronic pain) • day-to-day activities
• Somatization • work & finances
• Sleep and appetite • personal relationships
disturbance • recreational pursuits
• Loss of energy and libido
• Impaired concentration
• Suicidal ideation

QUALITY OF LIFE
 The Inter-Relationship Between
Pain, Sleep, and Anxiety / Depression

Pain

Functional
impairment
Sleep
Anxiety & Sleep
Disturbance
Depression disturbances
Depression

Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

 PERAN PERAWAT

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA
3. INTERVENSI
4. IMPLEMENTASI
5. EVALUASI
6. DOKUMENTASI
 Pengkajian nyeri

Dilakukan secara
reguler

Assessment yang
Evaluasi
baikintervensi
efektifitas
yang tepat

1/24/2018
 *
o
ONSET Kapan mulai terjadinya nyeri?
Berapa lama ?
Seberapa sering terjadinya nyeri?

P PROVOCATING/ Apa yang menjadi pencetus / memperberat nyeri?

Apa yang dapat meredakan nyeri?
PALLIATING
Q QUALITY Kualitas nyeri?
Seperti apa nyeri yang dirasakan?
Dapatkan di deskripsikan? ( tajam,tertusuk, terbakar)

R REGION/ Apakah nyerinya menyebar?

Menyebar ke daerah tubuh mana?
RADIATION
S SEVERITY Seberapa berat nyerinya dirasakan
Menggunakan Numerik Rating Scale, Wong Bacer Face,
FLACC,CRIES atau COMFORT PAIN SCALE

T TREATMENT Pengobatan dan perawatan yang sudah dilakukan?

Seberapa efektif pengobatan dan perawatan yang dilakukan sekarang?
Apakah ada efek samping dari pengobatan yang dilakukan?
Obat analgetik apa yang saat ini sedang digunakan?

U UNDERSTANDING/ Apa yang anda percayai yang menyebabkan timbulnya nyeri?

Bagaimana gejala ini mempengaruhi anda dan/atau keluarga anda?
IMPACT ON YOU

V VALUES Apa tujuan / harapan anda terhadap nyeri yang anda rasakan?
Seberapa kenyamanan / tingkat yang dapat anda terima ( menggunakan
skala nyeri 0-10)
Apakah ada pandangan lain atau perasaan anda mengenai nyeri yang
anda rasakan?
Seberapa penting bagi anda dan / keluarga anda?
1/24/2018
Referensi: VIHA Quality Council July 2008. http://www.viha.ca/NR/rdonlyres/PrinciplesOfPainAssessment.pdf
 Tool pengkajian nyeri
1.Numeric Rating Pain Scale

2.Wong Baker Faces

3. NIPS Pain Scale

4.FLACC Pain Scale

5.COMFORT Pain Scale

1/24/2018
 NUMERIC RATING PAIN SCALE

Dewasa dan anak-anak(usia >7 tahun) pada semua pasien yang dapat memberi
peringkat intensitas dari rasa nyeri mereka

Referensi
Bear, L.( 2006). Interrater reliability of the Comfort Scale. Healt Care Industry: http: findatrticles.com/p/articles/mi_m0FSZ/is.

1/24/2018
 WONG - BAKER FACES
Indikasi: Dewasa dan Anak-anak
(usia >3 tahun)

Referensi
Bear, L.( 2006). Interrater reliability of the Comfort Scale. Healt Care Industry: http: findatrticles.com/p/articles/mi_m0FSZ/is.

1/24/2018
Ekspresi wajah
NIPS SCALE
0 – otot-otot relaks
Wajah tenang, ekspresi netral
1 - meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah negatif
– hidung, mulut dan alis)
Menangis
0 – Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 - Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 - Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan: menangis lirih
mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan
wajah yang jelas)
Pola Pernafasan
0 – Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal

1 – Perubahan Pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan
Pernafasan
Lengan
0 – Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali
1 – Fleksi/Ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Kaki
0 – Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali
1 – Fleksi/Ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
0 – tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
1 – rewel
Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
NIPS TOTAL SCORE
Interpretasi :
Skor 0 : tidak perlu intervensi
Skor 1-3 : intervensi non farmakologis
Skor 4-6 : terapi analgetik non opioid
Skor 7-10: terapi opioid
 FLACC PAIN SCALE
Total score:...

• 0.Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman

Face/Wajah • 1. Seringai sekali-kali atau kerutkan dahi, muram, ogah ogahan
• 2. Dagu gemetar dan rahang diketap berulang

• 0. Posisi normal atau santai

Legs/Kaki • 1. Gelisah, resah, tegang
• 2. Penendangan, atau kaki ke atas

• 0. Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah

Activity/aktifitas • 1. Menggeliat, maju mundur, tegang
• 2. Menekuk, kaku atau hentak

• 0. Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur)

Cry/tangisan • 1. Erangan atau rengek; gerutuan sekali-kali
• 2. Menangis dengan mantap, jerit atau isak, gerutu berulang

Consolability/kemampuan
• 0. Konten, santai
konsol • 1.Dipastikan dengan sentuhan sesekali, pelukan atau diajak berbicara/ diganggu
• 2. Sulit melakukan konsol atau nyaman

1/24/2018
 COMFORT SCALE

• 1.Tertidur dalam
• 2.Tertidur tidak dalam
Alertness/kesiagaan • 3.Mengantuk
• 4.Sepenuhnya terjaga dan siaga
• 5.Siaga penuh

• 1.Tenang
• 2.Sedikit cemas
Calmness/ketenangan • 3.Cemas
• 4.Sangat cemas
• 5.Gugup / panic

• 1.Tidak ada batuk dan tidak ada pernapasan spontan

Respiratory Distress / • 2 .Pernapasan spontan dengan sedikit respon atau tanpa respons pada ventilasi
• 3.Batuk sesekali atau resisten pada ventilasi
Gangguan pernapasan • 4.Dengan aktif bernafas melawan ventilator atau batuk regular
• 5.Melawan ventilator, batuk atau tersedak

• 1.Nafas hening, tidak ada tangis

• 2.Tersedu sedan
Crying /tangis • 3.Merintih
• 4.Tangisan
• 5.Jeritan

1/24/2018
 Physical Movement / •
•
•
1.Tidak ada gerakan
2.Sekali-kali, gerakan ringan
3.Berulang, gerakan ringan

gerakan fisik •
•
4.Gerakan bertenaga
5.Gerakan bertenaga termasuk batang tubuh dan kepala

• 1.Otot secara total rileks; tidak ada kekuatan tonus otot

Muscle Tone /kekuatan • 2.Kekuatan tonus otot berkurang
• 3.Kekuatan tonus otot normal
otot • 4.Kekuatan tonus otot meningkat dan fleksi dari jari tangan dan jari kaki
• 5.Kekakuan otot rigid/kaku dan fleksi dari jari tangan dan jari kaki

• 1.Otot muka secara total rileks

Facial Tension • 2.Tonus otot muka normal nada ; jelas tidak ada ketegangan otot muka
• 3.Ketegangan jelas di beberapa otot muka
/ketegangan wajah • 4.Jelas ketegangan sepanjang otot muka
• 5.Otot muka menggeliat dan menyeringai

• 1.Tekanan darah di bawah baseline

Blood Pressure /Tekanan • 2.Tekanan darah secara konsisten di baseline
• 3.Peningkatan tekanan darah (jarang) 15% atau lebih di atas baseline (1 - 3 selama 2 menit observasi)
Darah ( MAP) Baseline • 4.Peningkatan tekanan darah berulang (sering) 15% atau lebih di atas baseline (>3 semasa 2 menit observasi)
• 5.Peningkatan tekanan darah menetap sebesar 15% atau lebih

• 1. Detak Jantung di bawah baseline

Hearth Line Baseline / • 2. Detak Jantung secara konsisten di baseline
• 3. Peningkatan detak jantung ( jarang) 15% atau lebih di atas baseline (1 - 3 selama 2 menit observasi)
Detak Jantung Baseline • 4. Peningkatan detak jantung berulang 15% atau lebih di atas garis baseline (>3 semasa 2 menit observasi)
• 5. Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15% atau lebih

1/24/2018
 DIAGNOSA
• NYERI AKUT
• NYERI KRONIK
BERHUBUNGAN DENGAN AGEN :
– INJURI FISIK
– BIOLOGIS
– KIMIA
– DLL……
 Perencanaan
adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara
mendalam, tahap yang sistematis dari proses
keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan
dan pemecahan masalah (Kozier et al, 1995)

perawat menetapkannya berdasarkan hasil

pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan

merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan

asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan,
atau mengeliminasi masalah kesehatan klien

1/24/2018
 Langkah-langkah dalam membuat
perencanaan keperawatan

Menentukan Pengembangan
Kriteria hasil
Penetapan Penetapan intervensi rencana
yang
Prioritas tujuan keperawatan asuhan
diharapkan
yang tepat keperawatan

1/24/2018
 RENCANA Intervensi Keperawatan:
TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan
nyeri hilang atau berkurang dg kriteria hasil :
– Skala nyeri 0
– Pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang
– Pasien tampak rileks
– Vital sign…..
INTERVENSI
• Mandiri
– Nonfarmakologi therapi
– Edukasi

• Kolaborasi
– Farmakologi therapi : Analgesik ,non-opiat dan opiat

1/24/2018
 Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan
secara spesifik, perawat menggunakan
kemampuan berfikir kritis untuk segera
menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan
intervensi yang penting sesuai dengan
kebutuhan klien

(Potter & Perry, 1997).

1/24/2018
 Rencana Intervensi dalam
pengelolaan nyeri:
• Mandiri
– Nonfarmakologi therapi
– Edukasi

• Kolaborasi
– Farmakologi therapi

1/24/2018
 Intervensi Nonfarmakologi

• Reduksi cemas • Immobilisasi

• Stimulasi Kulit • Posisioning
• Massage • Relaksasi
• Kompres dingin
• Distraksi
• Kompres Hangat
• Aromaterapi
• Stimulasi
Kontralateral • Hipnoterapi

AMAN, MURAH, TIDAK ADA EFEK SAMPING

1/24/2018
 Teori Gate Control menyatakan:
• Impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang SSP
• Impuls nyeri dihantarkan saat pertahanan dibuka
• Impuls nyeri dihambat saat pertahanan tertutup

*Dengan tehnik distraksi sel-sel reseptor yang menerima stimuli

nyeri periferal dihambat oleh stimuli dari serabut saraf yang
lain. Karena pesan-pesan nyeri menjadi lebih lambat daripada
pesan-pesan diiversional maka pintu spinal cord yang
mengontrol jumlah input ke otak menutup dan pasien merasa
nyerinya berkurang (Cuming, 1981)

1/24/2018
 1 MANAGEMEN NYERI NON FARMAKOLOGI

REDUKSI CEMAS
Cemas (anxiety)
Reaksi emosional terhadap penilaian individu yang subyektif

 Meminimalkan kekwatiran/cemas berlebih atau panic,

 Meningkakan perasaan/antisipasi thd bahaya akan datang, atau
perasaan tidak nyaman berhubungan dengan sumber yang tidak
jelas

Menenangkan pasien
Memberi dukungan
.
 EDUKASI….REDUKSI CEMAS
Edukasi

meningkatkan pengetahuan

Menurunkan kecemasan

Nyeri berkurang/hilang

1/24/2018
 2 MANAGEMEN NYERI NON FARMAKOLOGI :

DISTRAKSI RELAKSASI

DISTRAKSI
Pengalihan dari fokus
perhatian terhadap nyeri ke
stimulus yang lain

Tehnik distraksi dapat

mengatasi nyeri berdasarkan
teori bahwa aktivasi retikuler
menghambat stimulus nyeri.
 DISTRAKSI
 Peredaan nyeri secara umum berhubungan langsung
dengan partisipasi aktif individu.
 Banyaknya modalitas sensori yang digunakan dan
minat individu dalam stimulasi mempengaruhi respon
nyeri, oleh karena itu, stimulasi penglihatan,
pendengaran dan sentuhan mungkin akan lebih efektif
dalam menurunkan nyeri dibanding stimulasi satu
indera saja (Tamsuri, 2007).
 Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat
merangsang sekresi endorfin, sehingga stimulus nyeri
yang dirasakan oleh klien menjadi berkurang
 Efek distraksi/relaksasi

• meningkatkan neurokimia (serotonin yg berfungsi

mengontrol suasana hati tetap senang dan bahagia)
• Sirkulasi meningkat , akral terasa terasa hangat
• Meningkatnya kestabilan emosi
• Meningkatnya energi
• Meningkatnya kemampuan otak untuk mengonrganisir
memori dan pikiran
• Meningkatnya tehnik psikologis
 Jenis Tehnik Distraksi
a. Distraksi visual
b. Distraksi pendengaran
c. Distraksi pernafasan
d. Distraksi intelektual
e. Imajinasi terbimbing
 RELAKSASI
Ada tiga hal utama yang diperlukan
untuk relaksasi yaitu
1.Posisi yang tepat
2.Pikiran beristirahat
3.Lingkungan yang tenang

RELAKSASI :
1. RELAKSASI FISIK
2. RELAKSASI MENTAL
 RELAKSASI FISIK : NAFAS DALAM

Tujuan untuk :
 Meningkatkan fungsi paru-
paru,
 Memelihara pertukaran gas
 Meningkatkan efisiensi
batuk,
 Mengurangi stress fisik dan
emosional,
 Menurunkan kecemasan
 Mengurangi nyeri
 LANGKAH-LANGKAH
• Ciptakan suasana tenang
• Mengatur posisi yang nyaman
• Usahakan rileks dan tenang
• Pejamkam mata, agar bisa berkonsentrasi
• Letakkan tangan di dada dan perut untuk merasakan
pengembangan paru dan abdomenMenarik nafas dalam
dari hidung
• Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil
merasakan kedua tangan dan kaki rileks (pursed lip )
• Ulangi selama satu menit dan istirahat 2 menit
• ( dilakukan selama 10 menit )
• Dilakukan 4 kali sehari
• Bila muncul nyeri hebat lakukan pernafasan cepat dan
dangkal
Relaksasi fisik : Breating clouds
(awan pernafasan)
 RELAKSASI FISIK : RELAKSASI
OTOT

 Relaksasi otot secara

progresif/PMR
(progressive muscular
relaxation)

 Lihat tabel

1/24/2018
 RELAKSASI Fisik Otogenik

Fase 1 : berat Fase 3 : jantung

• Lengan dan tanganku terasa • Jantungku terasa nyaman dan
berat relaks
• Tungkai dan kakiku terasa berat • Denyut jantungku pelan dan
• lengan dan tungkaiku terasa relaks
berat Fase 4 : Pernafasan
Fase 2 : Hangat • Nafasku pelan dan relaks
• Lengan dan tanganku terasa • Nafasku tenang dan nyaman
hangat
• Seluruh tubuhku tenang dan
• Tungkai dan kakiku terasa hangat relaks
• lengan dan tungkaiku terasa
hangat
 HASIL LEBIH OPTIMAL

KOMBINASIKAN DENGAN :
 Batuk efektif
 Tapotemen
 Massage
 Relaksasi dengan musik
 Managemen Nyeri Non Farmakologi

BATUK EFEKTIF
• Tujuan : mengeluarkan dahak secara efektif
Langkah :
• Posisi duduk atau berdiri
• Menghirup nafas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut ( 3 kali )
• Pada hitungan ke 3 dibatukkan dengan
dorongan yang optimal
 Managemen Nyeri Non Farmakologi
TAPOTEMEN
• Meningkatkan sirkulasi
• Relaksasi otot
Langkah :
• Menepuk dengan tangan menguncup
• Lakukan penepukan tidak diatas luka, payudara, organ
viseral
• Lakukan penepukan selama 1-2 menit, jika pasien toleran
3-5 menit (selama 10 menit )
• Lakukan 3 kali sehari
 MANAGEMEN NYERi

3 TERAPI KOGNITIF

TERAPI KOGNITIF :
• Kognitif terapi didasarkan dari asumsi bahwa perilaku adalah
adaptasi dan disana terdapat interaksi antara pikiran individu,
perasaan dan perilaku (Dobson & Dozois, 2001; Freeman &
Reinecke, 1995).
• TUJUAN utama adalah membantu pengembangan pemahaman
pada laporan perilaku pasien dan mendampingi proses pemikiran
dan perilaku.

melatih ketrampilan pengelolaan

suatu persepsi yang realistis
 GUIDE IMAGERY
4 HYPNOTERAPI
GUIDE IMAGERY
• Sebuah teknik dengan melakukan proses konsentrasi untuk
berimajinasi dan visualisasi sesuatu yang
indah/menyenangkan shg membantu mengurangi nyeri
dan mendorong relaksasi
• Mrpk suatu tehnik utnuk mengkaji kekuatan pikiran saat
sadar maupun tidak untuk menciptakan bayangan gambar yg
membawa ketenangan dan keheningan (National Safety
Council, 2004)
• Semua orang bisa melakukan ini untuk mengurangi nyeri
•
Guide imagery
Pastikan suasana tenang dan damai shg pasien dapat mengikuti instruksi2
• Mulai dengan melemaskan seluruh tubuh anda
• Tarik nafas perlahan sambil memejamkan mata dengan lembut
• Ketika anda sudah merasa rileks, coba anda bayangkan ke suatu masa yg sangat
berkesan, indah dan paling membahagiakan dalam hidup anda.
• Masa yang sangat menyenangkan bagi anda dan dapat anda ingat dengan mudah
• Suatu masa yg selama ini benar-benar anda rindukan
• Bayangkan masa tersebut..rasakan hal tersebut semakin jelas…semakin nyata
• Rasakan bahwa anda mulai merasakan bahwa anda kembali ke masa tersebut
• Anda bersama orang-orang yang menyayangi anda dan mulai benar-benar dapat
mengamati sekeliling anda..
• Kemudian anda merasa lebih rileks…santai…nyaman…tenang…damai…bahagia…
• Nikmati semua perasaan anda….semakin jelas…semakin nyata….
• Semakin jelas anda benar-benar menikmatinya….rasakan bahwa anda benar-benar ada
disana…tinggal disana…selama yang anda inginkan…
• Sangat nyata…sangat jelas…dan saat anda terbangun rasakan bahwa hal tersebut
benar-benar telah anda rasakan kembali….. Selamat mencoba
 Pengertian Hipnoterapi

• Hipnoterapi adalah suatu teknik terapi pikiran dan

penyembuhan yang menggunakan metode hipnotis untuk
memberi sugesti atau perintah psikologis atau untuk
mengubah pikiran, perasaan dan perilaku menjadi lebih baik

TIDUR HIPNOSIS
• TIDAK MENYADARI • SEPERTI TIDUR
• TIDAK MENDENGAR • BISA MENDENGAR
SUARA-SUARA DENGAN JELAS
DISEKITARNYA • BISA MERESPON
INFORMASI YANG
DITERIMA
 Proses Hipnosis : untuk
Prinsip Kerja Hipnosis merubah kondisi Normal State ke
kondisi Hypnotic State.
Pengaktifan saraf Dilakukan dg cara merubah
konsentrasi, dari fokus eksternal
para simpatis
ke fokus internal.
Normal State Normal State Hypnotic State kondisi manusia
Perilaku Awal Perilaku Baru
cenderung lebih sugestif,
sehingga dapat menerima saran-
saran yang dapat berubah

Termination
Hipnosis

menjadi nilai-nilai baru.

Proses

Bervariasi untuk setiap situasi &

kondisi, mulai tingkatan sugestif
ringan (Light) sampai dengan
Hypnotic
Light Deep sugestif ekstrim (Deep).
State
Proses Hipnosis dapat dilakukan
sendiri (Self Hypnosis) atau dg
bantuan orang lain.
Masuknya Terminasi : Proses berpindah
Sugesti atau Saran-Saran kembalinya pikiran bawah
Yang Akan Menjadi Nilai Baru sadar ke pikiran sadar
 EVALUASI

PRINSIP PENGELOLAAN NYERI

 Assessment
 Treatment

 Re-assessment

1/24/2018
 EVALUASI NYERI
SKALA NYERI
• NYERI RINGAN
• NYERI SEDANG
• NYERI BERAT
PASKA PEMBERIAN ANALGETIK
• INTRA VENA
• INTRA MUSKULAR
• ORAL
1/24/2018
 Contoh form
• Assesmen
• Perencanaan
• Implementasi
• Evaluasi
 Kesimpulan
• Perawat mempunyai tugas yang sangat
penting dalam assessment awal dan
reassesment
• Ketepatan penggunaan pengkajian nyeri
sangat mempengaruhi intervensi yang
diberikan
• Pengetahuan akan mekanisme terjadinya
nyeri dan blokade nyeri merupakan dasar
dari penatalaksanaan nyeri

1/24/2018
  Nyeri merupakan sebuah persepsi yang tidak hanya
memiliki aspek sensori tetapi juga emosi, kognitif dan
tingkah laku
 Blokade nyeri dapat terjadi akibat interfensi secara
farmakologis maupun non farmakologis yang
mempengaruhi mekanisme pembentukan persepsi nyeri
 Masih banyak mekanisme yang belum terjawab dalam
proses terjadinya nyeri, membuka peluang yang luas
untuk penelitian untuk peningkatan tatalaksana nyeri

1/24/2018
DOKUMENTASI