Załącznik nr 2 –Formularz W-9 wraz z tłumaczeniem na język polski oraz instrukcją (wraz z jej

tłumaczeniem na język polski)

Form
(Rev. January 2005)
W-9 Request for Taxpayer Give form to the
requester. Do not
Department of the Treasury
Identification Number and Certification send to the IRS.
Internal Revenue Service
Name (as shown on your income tax return)
See Specific Instructions on page 2.

Business name, if different from above

Print or type

Individual/ Exempt from backup

Check appropriate box: Sole proprietor Corporation Partnership Other 䊳 withholding
Address (number, street, and apt. or suite no.) Requester’s name and address (optional)

City, state, and ZIP code

List account number(s) here (optional)

Part I Taxpayer Identification Number (TIN)

Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on Line 1 to avoid Social security number
backup withholding. For individuals, this is your social security number (SSN). However, for a resident – –
alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the Part I instructions on page 3. For other entities, it is
your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN on page 3. or
Note. If the account is in more than one name, see the chart on page 4 for guidelines on whose number Employer identification number
to enter. –
Part II Certification
Under penalties of perjury, I certify that:
1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me), and
2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal
Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has
notified me that I am no longer subject to backup withholding, and
3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien).
Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup
withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply.
For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement
arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the Certification, but you must
provide your correct TIN. (See the instructions on page 4.)

Sign Signature of
Here U.S. person 䊳 Date 䊳

Purpose of Form
A person who is required to file an information return with the ● Any estate (other than a foreign estate) or trust. See
IRS, must obtain your correct taxpayer identification number Regulations sections 301.7701-6(a) and 7(a) for additional
(TIN) to report, for example, income paid to you, real estate information.
transactions, mortgage interest you paid, acquisition or Foreign person. If you are a foreign person, do not use
abandonment of secured property, cancellation of debt, or Form W-9. Instead, use the appropriate Form W-8 (see
contributions you made to an IRA. Publication 515, Withholding of Tax on Nonresident Aliens
U.S. person. Use Form W-9 only if you are a U.S. person and Foreign Entities).
(including a resident alien), to provide your correct TIN to the Nonresident alien who becomes a resident alien.
person requesting it (the requester) and, when applicable, to: Generally, only a nonresident alien individual may use the
1. Certify that the TIN you are giving is correct (or you are terms of a tax treaty to reduce or eliminate U.S. tax on
waiting for a number to be issued), certain types of income. However, most tax treaties contain a
provision known as a “saving clause.” Exceptions specified
2. Certify that you are not subject to backup withholding, in the saving clause may permit an exemption from tax to
or continue for certain types of income even after the recipient
3. Claim exemption from backup withholding if you are a has otherwise become a U.S. resident alien for tax purposes.
U.S. exempt payee.
Note. If a requester gives you a form other than Form W-9 to If you are a U.S. resident alien who is relying on an
request your TIN, you must use the requester’s form if it is exception contained in the saving clause of a tax treaty to
substantially similar to this Form W-9. claim an exemption from U.S. tax on certain types of income,
you must attach a statement to Form W-9 that specifies the
For federal tax purposes you are considered a person if you following five items:
are: 1. The treaty country. Generally, this must be the same
● An individual who is a citizen or resident of the United treaty under which you claimed exemption from tax as a
States, nonresident alien.
● A partnership, corporation, company, or association 2. The treaty article addressing the income.
created or organized in the United States or under the laws
3. The article number (or location) in the tax treaty that
of the United States, or
contains the saving clause and its exceptions.
Cat. No. 10231X Form W-9 (Rev. 1-2005)
Form W-9 (Rev. 1-2005) Page 2
4. The type and amount of income that qualifies for the Misuse of TINs. If the requester discloses or uses TINs in
exemption from tax. violation of federal law, the requester may be subject to civil
5. Sufficient facts to justify the exemption from tax under and criminal penalties.
the terms of the treaty article.
Example. Article 20 of the U.S.-China income tax treaty
Specific Instructions
allows an exemption from tax for scholarship income
received by a Chinese student temporarily present in the Name
United States. Under U.S. law, this student will become a If you are an individual, you must generally enter the name
resident alien for tax purposes if his or her stay in the United shown on your social security card. However, if you have
States exceeds 5 calendar years. However, paragraph 2 of changed your last name, for instance, due to marriage
the first Protocol to the U.S.-China treaty (dated April 30, without informing the Social Security Administration of the
1984) allows the provisions of Article 20 to continue to apply name change, enter your first name, the last name shown on
even after the Chinese student becomes a resident alien of your social security card, and your new last name.
the United States. A Chinese student who qualifies for this If the account is in joint names, list first, and then circle,
exception (under paragraph 2 of the first protocol) and is the name of the person or entity whose number you entered
relying on this exception to claim an exemption from tax on in Part I of the form.
his or her scholarship or fellowship income would attach to
Sole proprietor. Enter your individual name as shown on
Form W-9 a statement that includes the information
your social security card on the “Name” line. You may enter
described above to support that exemption.
your business, trade, or “doing business as (DBA)” name on
If you are a nonresident alien or a foreign entity not subject the “Business name” line.
to backup withholding, give the requester the appropriate Limited liability company (LLC). If you are a single-member
completed Form W-8. LLC (including a foreign LLC with a domestic owner) that is
What is backup withholding? Persons making certain disregarded as an entity separate from its owner under
payments to you must under certain conditions withhold and Treasury regulations section 301.7701-3, enter the owner’s
pay to the IRS 28% of such payments (after December 31, name on the “Name” line. Enter the LLC’s name on the
2002). This is called “backup withholding.” Payments that “Business name” line. Check the appropriate box for your
may be subject to backup withholding include interest, filing status (sole proprietor, corporation, etc.), then check
dividends, broker and barter exchange transactions, rents, the box for “Other” and enter “LLC” in the space provided.
royalties, nonemployee pay, and certain payments from Other entities. Enter your business name as shown on
fishing boat operators. Real estate transactions are not required Federal tax documents on the “Name” line. This
subject to backup withholding. name should match the name shown on the charter or other
You will not be subject to backup withholding on payments legal document creating the entity. You may enter any
you receive if you give the requester your correct TIN, make business, trade, or DBA name on the “Business name” line.
the proper certifications, and report all your taxable interest Note. You are requested to check the appropriate box for
and dividends on your tax return. your status (individual/sole proprietor, corporation, etc.).
Payments you receive will be subject to backup
withholding if: Exempt From Backup Withholding
1. You do not furnish your TIN to the requester, or If you are exempt, enter your name as described above and
2. You do not certify your TIN when required (see the Part check the appropriate box for your status, then check the
II instructions on page 4 for details), or “Exempt from backup withholding” box in the line following
the business name, sign and date the form.
3. The IRS tells the requester that you furnished an
incorrect TIN, or Generally, individuals (including sole proprietors) are not
exempt from backup withholding. Corporations are exempt
4. The IRS tells you that you are subject to backup from backup withholding for certain payments, such as
withholding because you did not report all your interest and interest and dividends.
dividends on your tax return (for reportable interest and
Note. If you are exempt from backup withholding, you
dividends only), or
should still complete this form to avoid possible erroneous
5. You do not certify to the requester that you are not backup withholding.
subject to backup withholding under 4 above (for reportable Exempt payees. Backup withholding is not required on any
interest and dividend accounts opened after 1983 only). payments made to the following payees:
Certain payees and payments are exempt from backup 1. An organization exempt from tax under section 501(a),
withholding. See the instructions below and the separate any IRA, or a custodial account under section 403(b)(7) if the
Instructions for the Requester of Form W-9. account satisfies the requirements of section 401(f)(2),
2. The United States or any of its agencies or
Penalties instrumentalities,
Failure to furnish TIN. If you fail to furnish your correct TIN 3. A state, the District of Columbia, a possession of the
to a requester, you are subject to a penalty of $50 for each United States, or any of their political subdivisions or
such failure unless your failure is due to reasonable cause instrumentalities,
and not to willful neglect. 4. A foreign government or any of its political subdivisions,
Civil penalty for false information with respect to agencies, or instrumentalities, or
withholding. If you make a false statement with no 5. An international organization or any of its agencies or
reasonable basis that results in no backup withholding, you instrumentalities.
are subject to a $500 penalty. Other payees that may be exempt from backup
Criminal penalty for falsifying information. Willfully withholding include:
falsifying certifications or affirmations may subject you to 6. A corporation,
criminal penalties including fines and/or imprisonment.
Form W-9 (Rev. 1-2005) Page 3
7. A foreign central bank of issue, Part I. Taxpayer Identification
8. A dealer in securities or commodities required to register Number (TIN)
in the United States, the District of Columbia, or a
possession of the United States, Enter your TIN in the appropriate box. If you are a resident
9. A futures commission merchant registered with the alien and you do not have and are not eligible to get an SSN,
Commodity Futures Trading Commission, your TIN is your IRS individual taxpayer identification number
(ITIN). Enter it in the social security number box. If you do
10. A real estate investment trust, not have an ITIN, see How to get a TIN below.
11. An entity registered at all times during the tax year If you are a sole proprietor and you have an EIN, you may
under the Investment Company Act of 1940, enter either your SSN or EIN. However, the IRS prefers that
12. A common trust fund operated by a bank under you use your SSN.
section 584(a), If you are a single-owner LLC that is disregarded as an
13. A financial institution, entity separate from its owner (see Limited liability company
(LLC) on page 2), enter your SSN (or EIN, if you have one). If
14. A middleman known in the investment community as a the LLC is a corporation, partnership, etc., enter the entity’s
nominee or custodian, or EIN.
15. A trust exempt from tax under section 664 or Note. See the chart on page 4 for further clarification of
described in section 4947. name and TIN combinations.
The chart below shows types of payments that may be How to get a TIN. If you do not have a TIN, apply for one
exempt from backup withholding. The chart applies to the immediately. To apply for an SSN, get Form SS-5,
exempt recipients listed above, 1 through 15. Application for a Social Security Card, from your local Social
IF the payment is for . . . THEN the payment is exempt Security Administration office or get this form online at
for . . . www.socialsecurity.gov/online/ss-5.pdf. You may also get this
form by calling 1-800-772-1213. Use Form W-7, Application
Interest and dividend payments All exempt recipients except for IRS Individual Taxpayer Identification Number, to apply
for 9 for an ITIN, or Form SS-4, Application for Employer
Identification Number, to apply for an EIN. You can apply for
Broker transactions Exempt recipients 1 through 13. an EIN online by accessing the IRS website at
Also, a person registered under www.irs.gov/businesses/ and clicking on Employer ID
the Investment Advisers Act of Numbers under Related Topics. You can get Forms W-7 and
1940 who regularly acts as a SS-4 from the IRS by visiting www.irs.gov or by calling
broker 1-800-TAX-FORM (1-800-829-3676).
If you are asked to complete Form W-9 but do not have a
Barter exchange transactions Exempt recipients 1 through 5
and patronage dividends TIN, write “Applied For” in the space for the TIN, sign and
date the form, and give it to the requester. For interest and
Payments over $600 required Generally, exempt recipients dividend payments, and certain payments made with respect
to be reported and direct 1 through 7 2 to readily tradable instruments, generally you will have 60
sales over $5,000 1 days to get a TIN and give it to the requester before you are
subject to backup withholding on payments. The 60-day rule
1
See Form 1099-MISC, Miscellaneous Income, and its instructions. does not apply to other types of payments. You will be
2
However, the following payments made to a corporation (including gross
subject to backup withholding on all such payments until you
proceeds paid to an attorney under section 6045(f), even if the attorney is a provide your TIN to the requester.
corporation) and reportable on Form 1099-MISC are not exempt from Note. Writing “Applied For” means that you have already
backup withholding: medical and health care payments, attorneys’ fees; and
payments for services paid by a Federal executive agency.
applied for a TIN or that you intend to apply for one soon.
Caution: A disregarded domestic entity that has a foreign
owner must use the appropriate Form W-8.
Form W-9 (Rev. 1-2005) Page 4
Part II. Certification What Name and Number To Give the
To establish to the withholding agent that you are a U.S. Requester
person, or resident alien, sign Form W-9. You may be
For this type of account: Give name and SSN of:
requested to sign by the withholding agent even if items 1, 4,
and 5 below indicate otherwise. 1. Individual The individual
For a joint account, only the person whose TIN is shown in 2. Two or more individuals (joint The actual owner of the account
Part I should sign (when required). Exempt recipients, see account) or, if combined funds, the first
Exempt From Backup Withholding on page 2. individual on the account 1
Signature requirements. Complete the certification as 3. Custodian account of a minor The minor 2
indicated in 1 through 5 below. (Uniform Gift to Minors Act)
1
4. a. The usual revocable The grantor-trustee
1. Interest, dividend, and barter exchange accounts savings trust (grantor is
opened before 1984 and broker accounts considered also trustee)
active during 1983. You must give your correct TIN, but you b. So-called trust account The actual owner 1
do not have to sign the certification. that is not a legal or valid
2. Interest, dividend, broker, and barter exchange trust under state law
accounts opened after 1983 and broker accounts 5. Sole proprietorship or The owner 3

considered inactive during 1983. You must sign the single-owner LLC
certification or backup withholding will apply. If you are For this type of account: Give name and EIN of:
subject to backup withholding and you are merely providing
3
your correct TIN to the requester, you must cross out item 2 6. Sole proprietorship or The owner
in the certification before signing the form. single-owner LLC
4
3. Real estate transactions. You must sign the 7. A valid trust, estate, or Legal entity
certification. You may cross out item 2 of the certification. pension trust
4. Other payments. You must give your correct TIN, but 8. Corporate or LLC electing The corporation
you do not have to sign the certification unless you have corporate status on Form
been notified that you have previously given an incorrect TIN. 8832
“Other payments” include payments made in the course of
the requester’s trade or business for rents, royalties, goods 9. Association, club, religious, The organization
(other than bills for merchandise), medical and health care charitable, educational, or
services (including payments to corporations), payments to a other tax-exempt organization
nonemployee for services, payments to certain fishing boat
10. Partnership or multi-member The partnership
crew members and fishermen, and gross proceeds paid to LLC
attorneys (including payments to corporations).
5. Mortgage interest paid by you, acquisition or 11. A broker or registered The broker or nominee
abandonment of secured property, cancellation of debt, nominee
qualified tuition program payments (under section 529), 12. Account with the Department The public entity
IRA, Coverdell ESA, Archer MSA or HSA contributions or of Agriculture in the name of
distributions, and pension distributions. You must give a public entity (such as a
your correct TIN, but you do not have to sign the state or local government,
certification. school district, or prison) that
receives agricultural program
payments
1
List first and circle the name of the person whose number you furnish. If
only one person on a joint account has an SSN, that person’s number must
be furnished.
2
Circle the minor’s name and furnish the minor’s SSN.
3
You must show your individual name and you may also enter your business
or “DBA” name on the second name line. You may use either your SSN or
EIN (if you have one). If you are a sole proprietor, IRS encourages you to
use your SSN.
4
List first and circle the name of the legal trust, estate, or pension trust. (Do
not furnish the TIN of the personal representative or trustee unless the legal
entity itself is not designated in the account title.)
Note. If no name is circled when more than one name is
listed, the number will be considered to be that of the first
name listed.

Privacy Act Notice

Section 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons who must file information returns
with the IRS to report interest, dividends, and certain other income paid to you, mortgage interest you paid, the acquisition or
abandonment of secured property, cancellation of debt, or contributions you made to an IRA, or Archer MSA or HSA. The IRS
uses the numbers for identification purposes and to help verify the accuracy of your tax return. The IRS may also provide this
information to the Department of Justice for civil and criminal litigation, and to cities, states, and the District of Columbia to carry
out their tax laws. We may also disclose this information to other countries under a tax treaty, to federal and state agencies to
enforce federal nontax criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism.
You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Payers must generally withhold 28% of taxable
interest, dividend, and certain other payments to a payee who does not give a TIN to a payer. Certain penalties may also apply.
 Page 1

Information
For
Form W-9
IMPORTANT NOTICE
INSTRUCTIONS FOR CERTIFICATION OF TAXPAYER IDENTIFICATION NUMBER
Purpose of Form claimed exemption from tax as a 1. You do not furnish your TIN to the
A person who is required to file an nonresident alien. requester, or
information return with the IRS, must 2. The treaty article addressing the 2. You do not certify your TIN when
obtain your correct taxpayer income. required (see the Part II instructions
identification number (TIN) to report, for 3. The article number (or location) in the (Form) on page 4 for details), or
example, income paid to you, real estate tax treaty that contains the saving clause 3. The IRS tells the requester that you
transactions, mortgage interest you paid, and its exceptions. furnished an incorrect TIN, or
acquisition or abandonment of secured 4. The type and amount of income that 4. The IRS tells you that you are subject
property, cancellation of debt, or qualifies for the exemption from tax. to backup withholding because you did
contributions you made to an IRA. 5. Sufficient facts to justify the not report all your interest and dividends
exemption from tax under the terms of on your tax return (for reportable interest
U.S. person. Use Form W-9 only if you the treaty article. and dividends only), or
are a U.S. person (including a resident 5. You do not certify to the requester that
alien), to provide your correct TIN to the Example. Article 20 of the U.S.-China you are not subject to backup
person requesting it (the requester)and, income tax treaty allows an exemption withholding under 4 above (for
when applicable, to: from tax for scholarship income received reportable interest and dividend accounts
by a Chinese student temporarily present opened after 1983 only).
1. Certify that the TIN you are giving is in the United States. Under U.S. law, this Certain payees and payments are exempt
correct (or you are waiting for a number student will become a resident alien for from backup withholding. See the
to be issued), tax purposes if his or her stay in the instructions below and the separate
2. Certify that you are not subject to United States exceeds 5 calendar years.
backup However, paragraph 2 of the first Instructions for the Requester of Form
withholding, or Protocol to the U.S.-China treaty (dated W-9.
3. Claim exemption from backup April 30, 1984) allows the provisions of Penalties
withholding if you are a U.S. exempt Article 20 to continue to apply even after Failure to furnish TIN. If you fail to
payee. the Chinese student becomes a resident furnish your correct TIN to a requester,
Note: If a requester gives you a form alien of the United States. A Chinese you are subject to a penalty of $50 for
other than Form W-9 to request your student who qualifies for this exception each such failure unless your failure is
TIN, you should use the requester’s (under paragraph 2 of the first protocol) due to reasonable cause and not to
form. However, this form must meet the and is relying on this exception to claim willful neglect.
acceptable specifications described in an exemption from tax on his or her Civil penalty for false information
Pub. 1167, General Rules and scholarship or fellowship income would with respect to withholding. If you
Specifications for Substitute Tax Forms attach to Form W-9 a statement that make a false statement with no
and Schedules. includes the information described above reasonable basis that results in no backup
to support that exemption. withholding, you are subject to a $500
Foreign person. If you are a foreign penalty.
person, use the appropriate Form W-8 If you are a nonresident alien or a Criminal penalty for falsifying
(see Pub. 515, Withholding of Tax on foreign entity not subject to backup information.
Nonresident Aliens and Foreign withholding, give the requester the Willfully falsifying certifications or
Entities). appropriate completed Form W-8. affirmations may subject you to criminal
penalties including fines and/or
Nonresident alien who becomes a What is backup withholding? Persons imprisonment.
resident alien. making certain payments to you must Misuse of TINs If the requester
Generally, only a nonresident alien under certain conditions withhold and discloses or uses TINs in violation of
individual may use the terms of a tax pay to the IRS 28% of such payments. Federal law, the requester may be subject
treaty to reduce or eliminate U.S. tax on This is called “backup withholding.” to civil and criminal penalties.
certain types of income. However, most Payments that may be subject to backup Specific Instructions
tax treaties contain a provision known as withholding include interest, dividends, Name
a “saving clause.” broker and barter exchange transactions, If you are an individual, you must
Exceptions specified in the saving clause rents, royalties, nonemployee pay, and generally enter the name shown on your
may permit an exemption from tax to certain payments from fishing boat social security card. However, if you
continue for certain types of income operators. Real estate transactions are have changed your last name, for
even after the recipient has otherwise not subject to backup withholding. instance, due to marriage without
become a U.S. resident alien for tax You will not be subject to backup informing the Social Security
purposes. withholding on payments you receive if Administration of the name change,
If you are a U.S. resident alien who is you give the requester your correct TIN, enter your first name, the last name
relying on an exception contained in the make the proper certifications, and report shown on your social security card, and
saving clause of a tax treaty to claim an all your taxable interest and dividends on your new last name.
exemption from U.S. tax on certain types your tax return. If the account is in joint names, list first,
of income, you must attach a statement and then circle, the name of the person or
that specifies the following five items: Payments you receive will be subject entity whose number you entered in Part
1. The treaty country. Generally, this to backup I of the form.
must be the same treaty under which you withholding if: Sole proprietor. Enter your individual
name as shown on your social security

1-720-0340(6/03) Cat. No. 10231X Form W-9

 Page 2

card on the “Name” line. You may enter 8. A dealer in securities or commodities for services paid by a Federal executive
your business, trade, or “doing business required to register in the United States, agency.
as (DBA)” name on the “Business name” the District of Columbia, or a possession
line. of the United States; Part 1. Taxpayer Identification
9. A futures commission merchant Number (TIN)
Limited liability company (LLC). If registered with the Commodity Futures Enter your TIN in the appropriate
you are a single-member LLC (including Trading Commission; box. If you are a resident alien and you
a foreign LLC with a domestic owner) 10. A real estate investment trust; do not have and are not eligible to get an
that is disregarded as an entity separate 11. An entity registered at all times SSN your TIN is your IRS individual
from its owner under Treasury during the tax year under the Investment taxpayer identification number (ITIN).
regulations section 301.7701-3, enter Company Act of 1940; Enter it in the social security number
the owner’s name on the “Name” line. 12. A common trust fund operated by a box. If you do not have an ITIN, see
Enter the LLC’s name on the “Business bank under section 584(a);
name” line. 13. A financial institution; How to get a TIN below.
14. A middleman known in the If you are a sole proprietor and you
Other entities. Enter your business investment community as a nominee or have an EIN, you may enter either your
name as shown on required Federal tax custodian; or SSN or EIN. However, the IRS prefers
documents on the “Name” line. This 15. A trust exempt from tax under that you use your SSN.
name should match the name shown on section 664 or described in section 4947. If you are a single-owner LLC that is
the charter or other legal document The chart below shows types of disregarded as an entity separate from its
creating the entity. You may enter any payments that may be exempt from owner (see Limited liability company
business, trade, or DBA name on the backup withholding. The chart applies to (LLC) on page 2), enter your SSN (or
“Business name” line. the exempt recipients listed above, 1 EIN, if you have one). If the LLC is a
Note: You are requested to check the through 15. corporation, partnership, etc., enter the
appropriate box for your status entity’s EIN.
(individual/sole proprietor, corporation, If the payment is THEN the Note: See the chart on page 4 (Form)for
etc.). for . . . payment is further clarification of name and TIN
exempt for . . . combinations.
Exempt From Backup Withholding How to get a TIN. If you do not have a
If you are exempt, enter your name as Interest and All exempt TIN, apply for one immediately. To
described above and check the dividend recipients apply for an SSN, get Form SS-5,
appropriate box for your status, then payments except for 9 Application for a Social Security Card,
check the “Exempt from backup from your local Social Security
withholding” box in the line following Broker Exempt Administration office or get this form
the business name, sign and date the transactions recipients 1 on-line at www.ssa.gov/online/ss5.html.
form. Generally, individuals (including through 13. Also, You may also get this form by calling 1-
sole proprietors) are not exempt from a 800-772-1213. Use Form W-7,
backup withholding. Corporations are person registered Application for IRS Individual Taxpayer
exempt from backup withholding for under Identification Number, to apply for an
certain payments, such as interest and the Investment ITIN, or Form SS-4, Application for
dividends. Advisers Employer Identification Number, to
Note: If you are exempt from backup Act of 1940 who apply for an EIN. You can get Forms W-
withholding, you should still complete regularly acts as 7 and SS-4 from the IRS by calling 1-
this form to avoid possible erroneous a 800-TAX-FORM (1-800-829-3676) or
backup withholding. broker from the IRS Web Site at www.irs.gov.
Barter exchange Exempt If you are asked to complete Form W-9
Exempt payees. Backup withholding is transactions and recipients 1 but do not have a TIN, write “Applied
not required on any payments made to patronage through 5 For” in the space for the TIN, sign and
the following payees: dividends date the form, and give it to the
1. An organization exempt from tax requester. For interest and dividend
under section 501 (a), any IRA, or a Payments over Generally, payments, and certain payments made
custodial account under section $600 exempt with respect to readily tradable
403(b)(7) if the account satisfies the required to be recipients 1 instruments, generally you will have 60
requirements of section 401(f)(2); reported through 7 2 days to get a TIN and give it to the
2. The United States or any of its and direct sales requester before you are subject to
agencies or instrumentalities; over backup withholding on payments. The
3. A state, the District of Columbia, a $5,000 1 60-day rule does not apply to other types
possession of the United States, or any of of payments. You will be subject to
their political subdivisions or backup withholding on all such
instrumentalities; 1
See Form 1099-MISC, Miscellaneous payments until you provide your TIN to
4. A foreign government or any of its Income, and its instructions. the requester.
political subdivisions, agencies, or 2
However, the following payments made Note: Writing “Applied For” means that
instrumentalities; or to a corporation (including gross you have already applied for a TIN or
5. An international organization or any proceeds paid to an attorney under that you intend to apply for one soon.
of its agencies or instrumentalities. section 6045(f), even if the attorney is a Caution: A disregarded domestic entity
Other payees that may be exempt from corporation) and reportable on Form that has a foreign owner must use the
backup withholding include: 1099-MISC are not exempt from backup appropriate Form W-8.
6. A corporation; withholding: medical and health care
7. A foreign central bank of issue; payments, attorneys’ fees; and payments

1-720-0340(6/03) Cat. No. 10231X Form W-9

 Page 3

Part II. Certification What Name and Number To Give the state
To establish to the withholding agent Requester or local
that you are a U.S. person, or resident government,
alien, sign Form W-9. You may be For this type of Give name and school district, or
requested to sign by the withholding account: SSN of: prison) that
agent even if items 1, 3, and 5 below receives
indicate otherwise. 1. Individual The individual agricultural
For a joint account, only the person 2. Two or more The actual owner program
whose TIN is shown in Part I should sign individuals (joint of the payments
(when required). Exempt recipients, see account) account or, if
Exempt from backup withholding on 1
combined List first and circle the name of the
page 2. funds, the first person whose
Signature requirements. Complete the individual on the number you furnish. If only one person
certification as indicated in 1 through 5 account 1 on a joint
below. 3. Custodian The minor 2 account has an SSN, that person’s
1. Interest, dividend, and barter account of number must be
exchange accounts opened before 1984 a minor (Uniform furnished.
2
and broker accounts considered active Gift to Minors Circle the minor’s name and furnish the
during 1983. You must give your Act) minor’s SSN.
correct TIN, but you do not have to sign 3
4. a. The usual The grantor- You must show your individual name,
the certification. revocable savings trustee 1 but you may also
2. Interest, dividend, broker, and trust (grantor is enter your business or “DBA” name.
barter exchange accounts opened after also trustee) You may use either
1983 and broker accounts considered b. So-called trust The actual owner your SSN or EIN (if you have one).
4
inactive during 1983. You must sign the account that is 1 List first and circle the name of the
certification or backup withholding will not legal trust, estate, or
apply. If you are subject to backup a legal or valid pension trust. (Do not furnish the TIN of
withholding and you are merely trust under state the personal
providing your correct TIN to the law representative or trustee unless the legal
requester, you must cross out item 2 in 5. Sole The owner 3 entity itself is
the certification before signing the form. proprietorship not designated in the account title.)
3. Real estate transactions. You must or single-owner
sign the certification. You may cross out LLC Note: If no name is circled when more
item 2 of the certification. than one name
For this type of Give name and
4. Other payments. You must give your is listed, the number will be considered
account: EIN of
correct TIN, but you do not have to sign to be that of the
6. Sole The owner 3
the certification unless you have been first name listed.
proprietorship
notified that you have previously given
or single-owner
an incorrect TIN. “Other payments”
LLC
include payments made in the course of
7. A valid trust, Legal entity 4
the requesters trade or business for rents,
estate,
royalties, goods (other than bills for
or pension trust
merchandise), medical and health care
services (including payments to 8. Corporate or The corporation
corporations), payments to a LLC
nonemployee for services, payments to electing
certain fishing boat crew members and corporate
fishermen, and gross proceeds paid to status on Form
attorneys (including payments to 8837
corporations). 9. Association, The organization
5. Mortgage interest paid by you, club,
acquisition or abandonment of religious,
secured property, cancellation of debt, charitable,
qualified tuition program payments educational, or
(under section 529), IRA or Archer other tax-exempt
MSA contributions or distributions, organization
and pension distributions. You must 10. Partnership The partnership
give your correct TIN, but you do not or multimember
have to sign the certification. LLC
11. A broker or The broker or
registered nominee
nominee

12. Account with The public entity

the
Department of
Agriculture in
the
name of a public
entity (such as a

1-720-0340(6/03) Cat. No. 10231X Form W-9

 Page 4

_____________________________________________________________________________________________________________________
Privacy Act Notice
Section 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons who must file information returns with the IRS to
report interest, dividends, and certain other income paid to you, mortgage interest you paid, the acquisition or abandonment of secured property,
cancellation of debt, or contributions you made to an IRA or Archer MSA. The IRS uses the numbers for identification purposes and to help verify
the accuracy of your tax return. The IRS may also provide this information to the Department of Justice for civil and criminal litigation, and to
cities, states, and the District of Columbia to carry out their tax laws. We may also disclose this information to other countries under a tax treaty,
or to Federal and state agencies to enforce Federal nontax criminal laws and to combat terrorism.
You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Payers must generally withhold 28% of taxable interest, dividend,
and certain other payments to a payee who does not give a TIN to a payer. Certain penalties may also apply.

1-720-0340(6/03) Cat. No. 10231X Form W-9

 Strona 1

PONIŻSZY DOKUMENT STANOWI TŁUMACZENIE FORMULARZA SPORZĄDZONEGO W JĘZYKU ANGIELSKIM.

TŁUMACZENIE TO ZOSTAŁO PRZYGOTOWANE WYŁĄCZNIE W CELACH INFORMACYJNYCH. W CELU PRAWNIE
SKUTECZNEGO WYKORZYSTANIA POWYŻSZEGO FORMULARZA NALEŻY POSŁUGIWAĆ SIĘ JEGO ORYGINALNĄ
WERSJĄ JĘZYKOWĄ, OBOWIĄZUJĄCĄ W MOMENCIE, W KTÓRYM FORMULARZ MA ZOSTAĆ WYKORZYSTANY

Wniosek o nadanie i poświadczenie numeru Formularz

Formularz W-9 identyfikacji podatkowej przekazać
(wersja ze stycznia 2005) żądającej go
Departament Stanu osobie. Nie
Urząd Skarbowy (Internal wysyłać do
Revenue Service - IRS) IRS.

Nazwa lub imię i nazwisko (używane w deklaracji dot. podatku dochodowego)

szczegółowe instrukcje na str. 3
drukowanymi literami. Patrz:
Wypełnić maszynowo lub

Firma (jeśli inna niż powyżej)

Zaznaczyć odpowiednią kratkę: F osoba fizyczna/osoba fizyczna prowadząca F Zwolniony z

działalność gospodarczą; F osoba prawna; F spółka osobowa; F inne ► zabezpieczającego
……………………………………………………………………………………………... potrącenia podatku
Adres (nr domu, ulica, nr mieszkania) Nazwa i adres żądającego organu
(opcjonalnie)
Miejscowość, kod pocztowy

Opcjonalnie - wymienić rachunki

CZĘŚĆ I Numer identyfikacji podatkowej (Taxpayer Identification Number - TIN)

Wpisać numer TIN w odpowiednie okienko. Tylko podanie numeru TIN Numer ubezpieczenia
odpowiadającego nazwie podanej w 1. linii pozwala uniknąć społecznego
zabezpieczającego potrącenia podatku. Osoby fizyczne wpisują numer
ubezpieczenia społecznego (social security number - SSN). Cudzoziemcy
posiadający prawo pobytu w USA, osoby prowadzące działalność
gospodarczą i podmioty nie wyszczególnione powinny zapoznać się z lub
częścią I instrukcji na str. 4. Pozostałe podmioty podają numer identyfikacji
pracodawcy (employer identification number - EIN). Osoby nie mające
numeru powinny zapoznać się z ustępem „Jak otrzymać numer TIN” na str. Numer identyfikacji pracodawcy
5.
Uwaga. Jeśli rachunek prowadzony jest na rzecz więcej niż jednej osoby -
patrz: Tabela na str. 6.
CZĘŚĆ II Poświadczenie
Zdając sobie sprawę z odpowiedzialności wiążącej się z podaniem nieprawdziwych informacji zaświadczam, że:
1. Mój numer identyfikacji podatkowej wskazany w tym formularzu jest poprawny (lub oczekuję na wydanie mi
numeru identyfikacji podatkowej), oraz
2. Nie podlegam zabezpieczającemu potrącaniu podatku ponieważ: (a) podlegam wyłączeniu od
zabezpieczającego potrącania podatku lub (b) nie otrzymałem zawiadomienia od organów skarbowych
(Internal Revenue Service - IRS), że podlegam zabezpieczającemu potrącaniu podatku w wyniku
niezadeklarowania wszystkich dochodów z odsetek lub dywidend, lub (c) IRS zawiadomił mnie, że
przestałem podlegać zabezpieczającemu potrącaniu podatku, oraz
3. Jestem podmiotem amerykańskim (U.S. person) (lub podmiotem zagranicznym posiadającym prawo pobytu
w U.S.A. (U.S. alien)).
Instrukcje dotyczące poświadczenia. Osoba, która otrzymała od IRS zawiadomienie, że jest objęta
zabezpieczającym potrącaniem podatku ze względu na nie zadeklarowanie w zeznaniu podatkowym wszystkich
dochodów z odsetek lub dywidend skreśla punkt 2 powyżej. Punkt 2 nie dotyczy obrotu nieruchomościami.
Odsetki zapłacone z tyt. kredytów hipotecznych, zbycie majątku stanowiącego przedmiot zabezpieczenia,
anulowanie zadłużenia, składki indywidualnych programów emerytalnych (individual retirement arrangement -
IRA), oraz ogólnie płatności z tytułów innych niż odsetki i dywidendy nie wymagają podpisywania poświadczenia.
Wymagane jest jednak podanie prawidłowego numeru TIN. (Patrz: instrukcje na str. 4.)

Podpis Podpis podmiotu amerykańskiego ► Data ►

 Strona 2

Cel wypełnienia formularza Cudzoziemiec posiadający prawo pobytu w

USA, który powołuje się na zwolnienie na podstawie
Osoba zobowiązana do złożenia deklaracji klauzuli ochronnej traktatu o unikaniu podwójnego
informacyjnej do IRS musi uzyskać numer opodatkowania i ubiega się o zwolnienie
identyfikacji podatkowej właściwej osoby (TIN) w określonych rodzajów uzyskiwanych przez siebie
celu zgłoszenia np. dochodu wypłaconego, dochodów z opodatkowania w USA, winien
transakcji w obrocie nieruchomościami, nabycia lub dołączyć oświadczenie o treści zawierającej
zbycia majątku stanowiącego zabezpieczenie, następujące pięć informacji:
anulowania długu czy zapłacenia przez właściwą 1. Państwo będące stroną danego traktatu o
osobę składek IRA. unikaniu podwójnego opodatkowania. Zwykle musi
Podmiot Amerykański. Formularz W-9 wypełniają to być ten sam traktat, na podstawie którego dana
jedynie podmioty amerykańskie (w tym osoba ubiegała się o zwolnienie z opodatkowania
cudzoziemcy posiadający prawo pobytu w USA) w jako cudzoziemiec nie posiadający prawa pobytu.
celu podania numeru TIN osobie żądającej jego 2. Artykuł traktatu dotyczący takiego dochodu.
podania („żądający”) w uzasadnionych przypadkach 3. Numer artykułu (lub wskazanie
w celu: postanowienia) traktatu o unikaniu podwójnego
1. poświadczenia, że podany przez podatnika opodatkowania, zawierającego klauzulę ochronną i
numer TIN jest prawidłowy (lub podatnik oczekuje przewidziane w niej wyjątki.
na przyznanie mu numeru TIN), 4. Rodzaj i kwotę dochodu spełniającego
2. poświadczenia braku obowiązku warunki zwolnienia z opodatkowania.
zabezpieczającego potrącenia podatku, 5. Wystarczające dane na uzasadnienie
3. ubiegania się o zwolnienie z stosowania zwolnienia podatkowego zgodnie z
zabezpieczającego potrącenia podatku w przypadku warunkami danego postanowienia traktatu o
osoby uprawnionej do zwolnienia. unikaniu podwójnego opodatkowania.
Uwaga. W przypadku wydania podatnikowi przez Przykład. Art. 20 traktatu o unikaniu podwójnego
żądającego formularza innego niż formularz W-9 z opodatkowania pomiędzy USA a Chinami
prośbą o podanie numeru TIN, podatnik winien przewiduje zwolnienie z opodatkowania dochodów
wypełnić formularz żądającego, o ile jest on uzyskiwanych z tytułu stypendium otrzymanego
generalnie zgodny z niniejszym formularzem W-9. przez chińskiego studenta przebywającego
czasowo w USA. Zgodnie z prawem USA, taki
Dla potrzeb federalnego podatku dochodowego student będzie traktowany dla celów podatkowych
podatnik jest podmiotem, jeśli: jako cudzoziemiec posiadający prawo pobytu, jeżeli
• jest osobą fizyczną będącą obywatelem lub czas jego pobytu w USA będzie dłuższy niż 5 lat
posiadającym prawo pobytu w USA, kalendarzowych. Jednak par. 2 pierwszego
• jest spółką osobową, osobą prawną, spółką protokołu do traktatu pomiędzy USA a Chinami (z
kapitałową lub stowarzyszeniem założonym w USA dnia 30 kwietnia 1984 r.) przewiduje dalsze
lub pod prawem USA, stosowanie postanowień art. 20 nawet wówczas,
gdy chiński student będzie traktowany w USA jako
• innym funduszem majątkowym (oprócz cudzoziemiec posiadający prawo pobytu. Chiński
funduszy zagranicznych). Dalsze informacje można student spełniający warunki tego zwolnienia (w
znaleźć w cz. 301.7701-6(a) i 7(a) Regulaminu. trybie par. 2 pierwszego protokołu) i powołujący się
na nie przy ubieganiu się o zwolnienie z
Cudzoziemcy. Cudzoziemcy nie wypełniają
opodatkowania swoich dochodów uzyskiwanych z
formularza W-9, ale odpowiedni formularz W-8
tytułu stypendium studenckiego lub badawczego,
(patrz publikacja 515: Potrącanie podatków w
załącza do formularza W-9 oświadczenie o treści
odniesieniu do cudzoziemców bez prawa pobytu
zawierającej powyższe informacje jako
oraz podmiotów zagranicznych (Withholding of Tax
uzasadnienie zwolnienia.
on Nonresident Aliens and Foreign Entities).
W przypadku cudzoziemców bez prawa pobytu
Cudzoziemcy, traktowani jako osoby
oraz podmiotów zagranicznych, nie podlegających
posiadające prawo pobytu. W zasadzie tylko
obowiązkowi potrącenia podatku, należy
cudzoziemcy będący osobami fizycznymi i nie
przedstawić żądającemu właściwy wypełniony druk
posiadający prawa pobytu mogą korzystać z
W-8.
postanowień traktatowych obniżających lub
eliminujących podatek przypadający do zapłaty w Na czym polega zabezpieczające potrącenie
USA z tytułu uzyskania określonych rodzajów podatku? Osoby dokonujące określonych wypłat na
dochodu. Jednak większość traktatów o unikaniu rzecz podatnika obowiązane są w pewnych
podwójnego opodatkowania zawiera postanowienie okolicznościach do potrącenia i odprowadzenia do
znane jako „klauzula ochronna”. Wyjątki określone amerykańskich organów podatkowych (IRS) 28%
w klauzuli ochronnej mogą pozwalać na zwolnienie wypłacanych kwot (po 31 grudnia 2002 r.). Takie
z opodatkowania, które pozostaje w mocy w potrącenie nazywane jest „zabezpieczającym
odniesieniu do pewnych rodzajów dochodu, nawet potrąceniem podatku”. Do kwot podlegających
po tym, jak osoba uzyskująca takie dochody stała obowiązkowi zabezpieczającego potrącenia
się dla innych celów podatkowych cudzoziemcem podatku mogą zaliczać się kwoty z tytułu odsetek,
posiadającym prawo pobytu. dywidendy, transakcji maklerskich i barterowych,
czynszu, tantiem i honorariów, wypłaty z tytułu
 Strona 3

innego niż stosunek pracy oraz pewne płatności Szczegółowe instrukcje

dokonywane przez posiadaczy kutrów rybackich.
Imię i nazwisko
Obowiązek zabezpieczającego potrącenia podatku
nie znajduje zastosowania w obrocie W przypadku osób fizycznych wymagane jest
nieruchomościami. zwykle podanie imienia i nazwiska wpisanego w
legitymacji ubezpieczenia społecznego (social
Podatek nie jest potrącany od kwot wypłacanych na security card). Jednak osoba, która zmieniła
rzecz osoby, która przedstawi żądającemu swój nazwisko, np. przy zawarciu małżeństwa, i nie
prawidłowy numer TIN, dostarczy stosowne zgłosiła tego organom ubezpieczenia społecznego
zaświadczenia oraz wykaże wszelkie podlegające (Social Security Administration), wpisuje imię i
opodatkowaniu kwoty z tytułu odsetek i dywidend w nazwisko wpisane w legitymacji ubezpieczenia
swoim zeznaniu podatkowym. społecznego oraz swoje nowe nazwisko.
Podatek potrącany jest zabezpieczająco od kwot Jeżeli dokonywane jest wspólne rozliczenie,
wypłacanych na rzecz danej osoby, jeżeli: wówczas należy najpierw wymienić, a następnie
1. osoba ta nie dostarczy żądającemu swojego zakreślić imię i nazwisko osoby lub nazwę podmiotu,
numeru TIN, lub do której lub którego odnosi się numer wpisany w
Części I formularza.
2. osoba ta nie dostarczy zaświadczenia o
numerze TIN, gdy jest to wymagane (patrz: Osoba fizyczna prowadząca działalność
szczegóły w Części II informacji na str. 6), lub gospodarczą. Należy wpisać swoje własne imię i
3. właściwy urząd skarbowy (IRS) poinformuje nazwisko takie, jakie zostało wpisane w legitymacji
żądającego, że numer TIN dostarczony przez daną ubezpieczenia społecznego w rubryce „Imię i
osobę jest nieprawidłowy, lub nazwisko”. Nazwę firmy, przedsiębiorstwa lub
4. właściwy urząd skarbowy (IRS) poinformuje nazwę, pod którą prowadzona jest działalność
daną osobę, że podlega ona obowiązkowi gospodarcza (DBA) należy wpisać w rubryce
potrącania podatku, ponieważ nie wykazała ona „Firma”.
wszystkich kwot z tytułu odsetek i dywidendy w Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (LLC).
zeznaniu podatkowym (wyłącznie w zakresie kwot z W przypadku jedynego wspólnika spółki z
tytułu odsetek i dywidend, które podlegają ograniczoną odpowiedzialnością (w tym
obowiązkowi wykazania w zeznaniu podatkowym), zagranicznej spółki z ograniczoną
lub odpowiedzialnością, której wspólnikiem jest osoba
5. osoba ta nie dostarczy żądającemu tutejsza), która nie jest traktowana jako podmiot
zaświadczenia, że nie podlega ona obowiązkowi oddzielny od jej jedynego wspólnika w rozumieniu
potrącania podatku z tytułu wskazanego z pkt. 4 amerykańskich przepisów podatkowych Treasury
powyżej (wyłącznie w stosunku do rachunków regulations section 301.7701-3, należy wpisać imię i
otwartych po 1983 r.). nazwisko właściciela w rubryce „Imię i
nazwisko/Nazwa”. Nazwę takiej spółki z
Niektóre płatności oraz osoby, na rzecz których ograniczoną odpowiedzialnością należy wpisać w
dokonuje się płatności, są zwolnione z obowiązku rubryce „Firma". Należy zaznaczyć odpowiedni
potrącania podatku. Patrz informacje poniżej oraz kwadrat określający status danej osoby (osoba
oddzielne Informacje dla żądającego formularza W- fizyczna prowadząca działalność gospodarczą,
9. osoba fizyczna) a następnie zaznaczyć rubrykę
Kary „Inne" i wpisać „Spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością" w odpowiednim miejscu.
Kara za niedostarczenie numeru TIN. Osoba,
która nie dostarczy żądającemu prawidłowego Inne podmioty. W rubryce „Imię i nazwisko/Nazwa”
numeru TIN podlega każdorazowo karze w należy wpisać nazwę firmy w brzmieniu zgodnym z
wysokości 50 USD, chyba że numeru TIN nie używanym w dokumentach wymaganych dla celów
dostarczono z uzasadnionego powodu, a nie podatków federalnych. Nazwa ta powinna
świadomego zaniedbania. odpowiadać nazwie zamieszczonej w statucie lub
Odpowiedzialność cywilna za udzielenie innym zgodnym z prawem dokumencie
fałszywych informacji odnośnie potrącania założycielskim danego podmiotu. W rubryce „Firma”
podatku. Osoba, która złoży nieprawdziwe można wpisać, dowolnie, nazwę firmy,
oświadczenie nie poparte uzasadnionymi przedsiębiorstwa lub nazwę, pod którą prowadzona
przesłankami, na skutek czego podatek nie zostanie jest działalność gospodarcza (DBA).
potrącony, podlega karze w wysokości 500 USD.
Uwaga. Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat
Odpowiedzialność karna za sfałszowanie określający status danej osoby (osoba
informacji. Osoba, która świadomie sfałszuje fizyczna/osoba fizyczna prowadząca działalność
zaświadczenie lub poświadczenie może ponieść gospodarczą, spółka itp.).
karę z tytułu odpowiedzialności karnej, w tym karę
grzywny i/lub pozbawienia wolności. Zwolnienia z obowiązku potrącania
Nieuprawnione wykorzystanie numeru TIN. podatku
Jeżeli żądający ujawni lub wykorzysta numery TIN z
naruszeniem przepisów federalnych USA, wówczas W przypadku osób korzystających ze zwolnienia,
taki żądający może ponieść karę z tytułu należy wpisać imię i nazwisko/nazwę zgodnie z
odpowiedzialności cywilnej oraz karnej. powyższymi instrukcjami oraz zaznaczyć
 Strona 4

odpowiedni kwadrat określający status danej osoby, 14. Pośrednik znany w środowisku inwestorów
a następnie zaznaczyć kwadrat „Zwolniony z jako pełnomocnik lub powiernik (nominee or
zabezpieczającego potrącenia podatku”, w kolejnej custodian), lub
rubryce po rubryce „Firma”, podpisać formularz i 15. Fundusz powierniczy zwolniony z
wpisać datę. opodatkowania na podstawie amerykańskiego
Na ogół osoby fizyczne (w tym prowadzące przepisu Section 664, lub o którym mowa w
działalność gospodarczą) nie są zwolnione z przepisie Section 4947.
zabezpieczającego potrącania podatku. Spółki są W Tabeli poniżej pokazane są rodzaje płatności,
zwolnione z zabezpieczającego potrącania podatku jakie mogą być zwolnione z obowiązku potrącania
od określonych przysługujących im kwot z tytułu podatku. Tabela ta stosuje się w odniesieniu do
odsetek oraz dywidendy. osób wymienionych powyżej w punktach od 1 do 15.
Uwaga. W przypadku korzystania ze zwolnienia od JEŻELI płatność WÓWCZAS płatność ta
obowiązku potrącania podatku, należy wypełnić dokonywana jest z podlega zwolnieniu w
niniejszy formularz, aby uniknąć omyłkowego tytułu … przypadku …
potrącenia podatku.
Kwoty z tytułu odsetek Wszystkie osoby
Osoby, w odniesieniu do których podatek nie oraz dywidendy zwolnione z wyjątkiem
jest potrącany. Potrącenie podatku nie jest osób wymienionych w pkt.
wymagane w przypadku wszelkich wpłat 9
dokonywanych na rzecz następujących
osób/podmiotów: Transakcji maklerskich Osoby zwolnione
wymienione w pkt. od 1 do
1. Organizacje zwolnione z opodatkowania na
13. Również osoby
podstawie amerykańskiego przepisu Section 501 (a),
zarejestrowane na podst.
wszelkie indywidualne konta emerytalne (IRA), lub
amerykańskiej ustawy o
konta powiernicze (custodial account) zgodnie z
doradcach inwestycyjnych
przepisem amerykańskim Section 403(b)(7), o ile
z 1940 r. (Investment
dane konto spełnia warunki amerykańskiego
Advisers Act), jeżeli
przepisu Section 401(f)(2),
zwykle działają one jako
2. Stany Zjednoczone Ameryki, wszelkie jej maklerzy
organy lub agendy,
Transakcji na Osoby zwolnione
3. Stan USA, Dystrykt Kolumbii, terytorium
rachunkach wymienione w pkt. od 1 do
zależne USA, wszelkie ich jednostki administracyjne
barterowych oraz 5
lub ich agendy,
dywidendy wypłacanej
4. Rząd innego państwa, lub jego jednostka członkom spółdzielni
administracyjna, organ lub agenda,
5. Międzynarodowa organizacja, jej organ lub W przypadku płatności Zwykle osoby zwolnione, z
agenda. na kwotę powyżej 600 wyjątkiem osób
USD wymagane jest wymienionych w pkt. od 1
Kwoty wypłacane na rzecz innych osób mogą ich zgłoszenie, jak do 72
być zwolnione z obowiązku potrącenia podatku w również bezpośrednia
przypadku osób takich jak: sprzedaż na kwotę
1
6. Osoba prawna (corporation), powyżej 5.000 USD
7. Zagraniczny centralny bank emisyjny,
1) Patrz druk 1099-MISC dotyczący innych dochodów
8. Pośrednik w obrocie papierami (Miscellaneous Income) oraz odnośne informacje.
wartościowymi lub towarami, podlegający
2) Jednak następujące płatności na rzecz spółek (w tym
obowiązkowi rejestracji w USA, Dystrykcie Kolumbii,
przychody brutto wypłacane prawnikom zgodnie z
lub na obszarze terytorium zależnego USA, amerykańskim przepisem Section 6045(f), nawet w
9. Kupiec prowadzący prowizyjny obrót przypadku gdy osoba świadcząca usługi prawne jest
kontraktami terminowymi, zarejestrowany w spółką) i podlegające wykazaniu na formularzu 1099-MISC
amerykańskiej komisji obrotu kontraktami nie są zwolnione z obowiązku potrącenia podatku: opłaty
terminowymi (Commodity Futures Trading za usługi medyczne i opiekę zdrowotną, honoraria za
usługi prawne oraz opłaty za usługi pokrywane przez
Commission), federalny organ wykonawczy.
10. Fundusz powierniczy nieruchomości,
Część I. Numer identyfikacji
11. Podmiot zarejestrowany przez cały czas
trwania roku podatkowego zgodnie z amerykańską
podatkowej TIN
ustawą o spółkach inwestycyjnych z 1940 r.
(Investment Company Act), Należy wpisać swój numer TIN we właściwej
kratce. W przypadku cudzoziemców posiadających
12. Fundusz powierniczy prowadzony przez prawo pobytu, którzy nie posiadają numeru
bank zgodnie z amerykańskim przepisem Section
ubezpieczenia społecznego SSN i taki numer im nie
584(a),
przysługuje, numer TIN jest osobistym numerem
13. Instytucja finansowa, identyfikacji podatkowej danej osoby (ITIN) dla
potrzeb amerykańskich organów podatkowych IRS.
Należy wpisać w odpowiedniej kratce numer
 Strona 5

ubezpieczenia społecznego. W przypadku osób nie Uwaga. Dopisek „złożono wniosek o nadanie”
posiadających numeru ITIN, należy zapoznać się z (Applied For) oznacza, że dana osoba już złożyła
informacjami Jak otrzymać numer TIN poniżej. wniosek o nadanie numeru TIN, lub że zamierza go
złożyć wkrótce.
W przypadku jedynego właściciela
posiadającego amerykański numer identyfikacyjny Zastrzeżenie. Nie brany pod uwagę oddzielnie
pracodawcy EIN, można wpisać swój numer SSN podmiot krajowy, którego właściciel jest
lub EIN. Jednak służby skarbowe IRS preferują cudzoziemcem musi złożyć stosowny formularz W-8
posługiwanie się numerem SSN.

W przypadku jedynego wspólnika spółki z

ograniczoną odpowiedzialnością, która nie jest
traktowana jako podmiot oddzielny od jej właściciela
(patrz Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
(LLC) na str. 3), należy wpisać swój numer SSN (lub
EIN, o ile dana osoba taki numer posiada). Jeżeli
spółka z o.o. jest spółką kapitałową, osobową itp.,
wówczas należy wpisać numer EIN danego
podmiotu.

Uwaga. Należy zapoznać się z tabelą na str. 6

zawierającą dodatkowe objaśnienia dotyczące
możliwych przypadków połączenia imienia i
nazwiska/nazwy oraz numeru TIN.

Jak otrzymać numer TIN. Osoby nie posiadające

numeru TIN powinny niezwłocznie zwrócić się o
jego nadanie. Aby ubiegać się o nadanie numeru
SSN, należy uzyskać formularz SS-5 „Wniosek o
nadanie numeru ubezpieczenia społecznego SSN”,
we właściwym oddziale Social Security
Administration lub ze strony internetowej
www.socialsecurity.gov/online/ss-5.pdf. Formularz
ten można również otrzymać dzwoniąc na numer tel.
1-800-772-1213. Formularz W-7 „Wniosek o
nadanie przez IRS indywidualnego numeru
identyfikacji podatkowej” (ITIN), służy do ubiegania
się o nadanie numeru ITIN, a formularz SS-4
„Wniosek o nadanie numeru identyfikacyjnego
pracodawcy EIN”, do ubiegania się o nadanie
numeru EIN. Można ubiegać się o nadanie numeru
EIN drogą elektroniczną wchodząc na stronę
internetową www.irs.gov/business/ i wybierając
„Numer Indentyfikacyjny Pracodawcy pod
odpowiednim tematem”. Formularze W-7 oraz SS-4
można otrzymać od służb IRS na stronie
internetowej IRS pod adresem www.irs.gov lub
dzwoniąc pod numer tel.
1-800-TAX-FORM (1-800-829-3676).

Osoby nie posiadające numeru TIN, do których

zwrócono się o wypełnienie formularza W-9
powinny napisać „złożono wniosek o nadanie”
(Applied For) w rubryce, w której należy wpisać
numer TIN, podpisać formularz i wpisać datę, a
następnie oddać formularz żądającemu. W
przypadku wypłat z tytułu odsetek i dywidendy oraz
pewnych wypłat związanych z instrumentami łatwo
zbywalnymi, zwykle uwzględniany jest okres 60 dni
na otrzymanie numeru TIN i podanie go
żądającemu, przed potrąceniem podatku od wypłat.
Zasada 60 dni nie ma zastosowania w przypadku
innych rodzajów płatności. Podatek będzie
potrącany od wszelkich takich płatności
przysługujących danej osobie, dopóki osoba ta nie
dostarczy żądającemu swojego numeru TIN.
 Strona 6

Część II. Poświadczenie Dla potrzeb Należy podać imię i

następujących nazwisko oraz numer
Aby upewnić płatnika podatku (withholding agent) o rozliczeń: ubezpieczenia
swoim statusie podmiotu amerykańskiego lub społecznego SSN
cudzoziemca z prawem pobytu należy wypełnić następującej osoby:
formularz W-9. Płatnik podatku może poprosić o
jego podpisanie nawet wówczas, gdy co innego 1. Osoba fizyczna Osoby fizycznej
wynika z punktów 1, 4 i 5 poniżej.
2. Dwie osoby fizyczne Faktycznego właściciela
W przypadku wspólnych rachunków, tylko lub więcej (wspólne rachunku lub, w
osoba, której TIN został wskazany z Części I rozliczenie) przypadku połączonych
podpisuje formularz (o ile jest to wymagane). Osoby środków finansowych,
kwalifikujące się do zwolnień powinny zapoznać się pierwszej osoby
z ustępem Zwolnienie z zabezpieczającego wskazanej przy
potrącenia podatku na str. 3. rachunku1
Wymóg podpisania. Wypełnić poświadczenie 3. Rachunek Danej osoby
2
zgodnie z wytycznymi w pkt. 1-5 poniżej. powierniczy osoby niepełnoletniej
niepełnoletniej (zgodnie
1. Odsetki, dywidendy, konta wymiany z amerykańską ustawą
barterowej otwarte przed 1984 r. i konta Uniform Gift to Minors
brokerskie uważane za aktywne w 1983 r. Należy Act)
podać poprawny TIN, ale bez konieczności
podpisywania poświadczenia. 4. a. Zwykłe Przyznającego–
1
2. Odsetki, dywidendy, konta wymiany powiernictwo powiernika
barterowej otwarte po 1983 r. i konta brokerskie oszczędnościowe z
uważane za nieaktywne w 1983 r. Należy możliwością wycofania
podpisać poświadczenie, w przeciwnym przypadku (przyznający jest
znajdzie zastosowanie zabezpieczające potrącenie również powiernikiem)
podatku. Osoby podlegające zabezpieczającemu b. Tzw. rachunek Faktycznego
potrąceniu podatku i składające tylko poprawny TIN powierniczy nie będący właściciela1
żądającemu skreślają punkt 2 poświadczenia przed zgodnym z prawem lub
podpisaniem formularza. ważnym powiernictwem
3. Obrót nieruchomościami. Należy podpisać w świetle przepisów
poświadczenie. Można skreślić punkt 2 stanowych
poświadczenia.
5. Jedyny właściciel lub Właściciela3
4. Inne płatności. Należy podać poprawny TIN, jedyny wspólnik spółki z
ale bez konieczności podpisywania poświadczenia, o.o.
chyba że składający otrzymał zawiadomienie, że
wcześniej podany TIN był nieprawidłowy. „Inne Dla potrzeb Należy podać imię i
płatności” obejmuje płatności dokonywane w następujących nazwisko/nazwę oraz
ramach działalności gospodarczej żądającego, rozliczeń: numer identyfikacyjny
czynsze, tantiemy, towary (oprócz rachunków za pracodawcy EIN
towary do odsprzedaży), usługi medyczne i ochrony następującej osoby:
zdrowia (w tym płatności na rzecz osób prawnych), 6. Jedyny właściciel lub Właściciela3
płatności za usługi na rzecz osób nie zatrudnionych, jedyny wspólnik spółki z
płatności na rzecz członków załóg kutrów rybackich o.o.
i rybaków oraz środki brutto wypłacane adwokatom
(także płatności na rzecz osób prawnych). 7. Istniejący fundusz Osoby prawnej4
5. Odsetki od pożyczek hipotecznych powierniczy,
zapłacone przez podpisującego, nabycie i zbycie powiernictwo majątkowe
majątku stanowiącego przedmiot lub emerytalno–rentowe
zabezpieczenia, anulowanie zadłużenia, 8. Spółka kapitałowa lub Spółki
kwalifikowane programy stypendialne (wg spółka z o.o., która
rozdziału 529), składki na IRA, Coverdell ESA, zgłosiła swój status jako
Archer MSA lub HSA oraz wypłaty z nich, a spółki na formularzu
także wypłaty emerytur i rent. Należy podać 8837
poprawny TIN, ale bez konieczności podpisywania
poświadczenia. 9. Stowarzyszenie, klub, Organizacji
organizacja religijna,
Imię i nazwisko/nazwa oraz numer charytatywna,
identyfikacyjny, jakie należy podać edukacyjna, lub inna
żądającemu organizacja zwolniona z
opodatkowania
 Strona 7

10. Spółka osobowa lub Spółki osobowej

spółka z o.o.
posiadająca więcej niż
jednego wspólnika
11. Makler lub Maklera lub
zarejestrowany pełnomocnika
pełnomocnik
12. Rachunek Instytucji państwowej
prowadzony przez
Departament Rolnictwa
na rzecz instytucji
państwowej (np. rządu
stanowego lub
samorządu
terytorialnego, okręgu
szkolnego, lub zakładu
karnego), która
otrzymuje płatności w
ramach programu dla
rolnictwa
1
Należy wymienić, a następnie zakreślić imię i nazwisko
osoby, do której odnosi się podany numer. Jeżeli tylko
jedna z osób, dla których prowadzony jest wspólny
rachunek, posiada numer SSN, wówczas numer tej osoby
musi zostać podany.
2
Należy zakreślić imię i nazwisko osoby niepełnoletniej i
podać jej numer SSN.
3
Konieczne jest podanie imienia i nazwiska osoby
fizycznej, lecz można także podać nazwę firmy lub
prowadzonej działalności gospodarczej. Można korzystać
z numeru SSN bądź EIN (jeżeli został nadany).
4
Należy wymienić, a następnie zakreślić nazwę
spełniającego warunki prawne funduszu powierniczego,
powiernictwa majątkowego lub emerytalno–rentowego.
(Nie należy podawać numeru TIN przedstawiciela lub
powiernika, o ile sama osoba prawna nie została
wskazana w nazwie rachunku.)
Uwaga. Jeżeli żadne imię i nazwisko/nazwa nie
zostały zakreślone, wówczas uznaje się, że podany
numer dotyczy pierwszej z wymienionych osób.
__________________________________________________________________________________________

Zastrzeżenie zgodnie z Ustawą o ochronie informacji osobowych (Privacy Act)

Przepis Section 6109 amerykańskiego kodeksu podatkowego (Internal Revenue Code) nakazuje podawanie
prawidłowego numeru TIN osobom, na których ciąży obowiązek składania zeznań podatkowych do
amerykańskich organów podatkowych (IRS) w celu dostarczania informacji o odsetkach, dywidendach oraz
innych dochodach wypłacanych podatnikom, zapłaconych przez podatników odsetkach od kredytów hipotecznych,
nabywanym lub zbywanym przez podatników majątku będącym przedmiotem zabezpieczenia, anulowanym
zadłużeniu, składkach wpłaconych przez podatników na indywidualne konta emerytalne (IRA) lub konta opieki
zdrowotnej Archer MSA. Służby IRS posługują się numerami dla potrzeb identyfikacji oraz ułatwienia weryfikacji
zeznań podatkowych. IRS może również udzielić takich informacji Departamentowi Sprawiedliwości dla celów
cywilnych i karnych postępowań sądowych oraz władzom lokalnym, stanowym i Dystryktowi Kolumbia do celów
wykonywania ich przepisów podatkowych. Możemy także udostępnić takie informacje innym państwom na
podstawie traktatów o unikaniu podwójnego opodatkowania lub organom federalnym oraz stanowym dla potrzeb
egzekwowania innych niż karno-skarbowe federalnych przepisów karnych oraz zwalczania terroryzmu.
Obowiązek podania przez daną osobę jej numeru TIN zachodzi niezależnie od tego czy podlega ona
obowiązkowi składania zeznania podatkowego. Na ogół płatnicy obowiązani są potrącać 28% podlegających
opodatkowaniu odsetek, dywidendy oraz pewnych innych kwot wypłacanych na rzecz osób, które nie podały
płatnikowi swojego numeru TIN. Określone przepisy o podleganiu odpowiedzialności mogą również mieć
zastosowanie w tym przypadku.
Informacje dotyczące
formularza W-9
UWAGA
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAŚWIADCZEŃ O AMERYKAŃSKIM
NUMERZE IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ
Przeznaczenie formularza. zastępczych z załącznikami dana osoba ubiegała się o
Osoba podlegająca wymogowi (General Rules and zwolnienie z opodatkowania
złożenia zeznania Specifications for Substitute jako cudzoziemiec bez prawa
podatkowego do Tax Forms and Schedules). pobytu,
amerykańskich organów 2. Artykuł traktatu dotyczący
skarbowych (IRS), powinna Cudzoziemcy. Cudzoziemcy takiego dochodu,
otrzymać swój prawidłowy powinni wypełnić odpowiedni 3. Numer artykułu (lub
amerykański numer formularz W-8 (patrz druk Pub. wskazanie postanowienia)
identyfikacji podatkowej (TIN) w 515, Potrącanie podatków w traktatu o unikaniu podwójnego
celu zgłoszenia, np. dochodu odniesieniu do cudzoziemców opodatkowania, zawierającego
uzyskanego przez daną osobę, bez prawa pobytu oraz klauzulę ochronną i
zawartych przez nią transakcji, podmiotów zagranicznych przewidziane w niej wyjątki,
których przedmiotem były (Withholding of Tax on 4. Rodzaj i kwotę dochodu
nieruchomości, zapłaconych Nonresident Aliens and Foreign spełniającego warunki
odsetek od kredytu Entities). zwolnienia z opodatkowania,
hipotecznego, nabycia lub Cudzoziemiec bez prawa 5. Wystarczające dane na
zbycia majątku stanowiącego pobytu, który uzyskuje prawo uzasadnienie stosowania
przedmiot zabezpieczenia, pobytu. zwolnienia podatkowego
anulowania zadłużenia, lub W zasadzie tylko cudzoziemcy zgodnie z warunkami danego
zapłaconych składek na będący osobami fizycznymi bez postanowienia traktatu o
indywidualne ubezpieczenie prawa pobytu mogą korzystać z unikaniu podwójnego
emerytalne (IRA). postanowień traktatowych opodatkowania.
Podmiot Amerykański. obniżających lub eliminujących Przykład. Art. 20 traktatu o
Formularz W-9 wypełniają podatek przypadający do unikaniu podwójnego
jedynie podmioty amerykańskie zapłaty w USA z tytułu opodatkowania pomiędzy USA
(w tym cudzoziemcy uzyskania określonych a Chinami przewiduje
przebywający w USA) w celu rodzajów dochodu. Jednak zwolnienie z opodatkowania
podania swojego właściwego większość traktatów o unikaniu dochodów uzyskiwanych z
numeru TIN osobie żądającej podwójnego opodatkowania tytułu stypendium otrzymanego
jego podania (żądający) w zawiera postanowienie znane przez chińskiego studenta
uzasadnionych przypadkach w jako „klauzula ochronna”. przebywającego czasowo w
celu: Wyjątki określone w klauzuli USA. Zgodnie z prawem USA,
ochronnej mogą pozwalać na taki student będzie traktowany
zwolnienie z opodatkowania, dla celów podatkowych jako
1. zaświadczenia, że podany które pozostaje w mocy w cudzoziemiec posiadający
przez podatnika numer TIN jest odniesieniu do pewnych prawo pobytu, jeżeli czas jego
prawidłowy (lub podatnik rodzajów dochodu, nawet po pobytu w USA będzie dłuższy
oczekuje na przyznanie mu tym, jak osoba uzyskująca takie niż 5 lat kalendarzowych.
numeru TIN), dochody stała się dla innych Jednak par. 2 pierwszego
2. poświadczenia braku celów podatkowych protokołu do traktatu pomiędzy
obowiązku potrącenia podatku cudzoziemcem posiadającym USA a Chinami (z dnia 30
przez płatnika (backup prawo pobytu. kwietnia 1984 r.) przewiduje
withholding), lub Cudzoziemiec posiadający dalsze stosowanie postanowień
3. ubiegania się o zwolnienie z prawo pobytu w USA, który art. 20 nawet wówczas, gdy
obowiązkowego potrącania powołuje się na zwolnienie na chiński student będzie
podatku (backup withholding) w podstawie klauzuli ochronnej traktowany w USA jako
przypadku osoby uprawnionej traktatu o unikaniu podwójnego cudzoziemiec posiadający
do zwolnienia. opodatkowania i ubiega się o prawo pobytu. Chiński student
Uwaga: W przypadku wydania zwolnienie określonych spełniający warunki tego
podatnikowi przez żądającego rodzajów uzyskiwanych przez zwolnienia (w trybie par. 2
formularza innego niż formularz siebie dochodów z pierwszego protokołu) i
W-9 z prośbą o podanie opodatkowania w USA, winien powołujący się na nie przy
numeru TIN podatnika, dołączyć oświadczenie o treści ubieganiu się o zwolnienie z
podatnik powinien wypełnić zawierającej następujące pięć opodatkowania swoich
formularz żądającego. Jednak informacji: dochodów uzyskiwanych z
taki formularz musi spełniać 1. Państwo będące stroną tytułu stypendium studenckiego
dopuszczalne warunki danego traktatu o unikaniu lub badawczego, załącza do
określone w druku Pub. 1167, podwójnego opodatkowania. formularza W-9 oświadczenie o
Ogólne zasady i warunki Zwykle musi to być ten sam treści zawierającej powyższe
dotyczące formularzy traktat, na podstawie którego
informacje jako uzasadnienie kwot z tytułu odsetek i wymagane jest zwykle podanie
zwolnienia. dywidendy w zeznaniu imienia i nazwiska wpisanego w
podatkowym (wyłącznie w legitymacji ubezpieczenia
W przypadku cudzoziemców zakresie kwot z tytułu odsetek i społecznego (social security
bez prawa pobytu oraz dywidend, które podlegają card). Jednak osoba, która
podmiotów zagranicznych, obowiązkowi wykazania w zmieniła nazwisko, np. przy
nie podlegających obowiązkowi zeznaniu podatkowym), lub zawarciu małżeństwa, i nie
potrącenia podatku, należy 5. osoba ta nie dostarczy zgłosiła tego do Social Security
przedstawić żądającemu żądającemu zaświadczenia, że Administration, wpisuje imię i
właściwy wypełniony druk W-8. nie podlega ona obowiązkowi nazwisko wpisane w legitymacji
Na czym polega potrącenie potrącania podatku z tytułu ubezpieczenia społecznego
podatku? Osoby dokonujące wskazanego z pkt. 4 powyżej oraz swoje nowe nazwisko.
określonych wypłat na rzecz (wyłącznie w stosunku do Jeżeli dokonywane jest
podatnika obowiązane są w rachunków otwartych po 1983 r. wspólne rozliczenie, wówczas
pewnych okolicznościach do z tytułu odsetek i dywidend, należy najpierw wymienić, a
potrącenia i odprowadzenia do które podlegają obowiązkowi następnie zakreślić imię i
amerykańskich organów wykazania w zeznaniu nazwisko osoby lub nazwę
podatkowych (IRS) 28% podatkowym). podmiotu, do której lub którego
wypłacanych kwot. Takie odnosi się numer wpisany w
Niektóre płatności oraz osoby, Części I formularza.
potrącenie nazywane jest na rzecz których dokonuje się
„potrąceniem podatku”. Do Jedyny właściciel. Należy
płatności, są zwolnione z wpisać swoje własne imię i
kwot podlegających obowiązku potrącania podatku.
obowiązkowi potrącenia nazwisko (Name), takie, jakie
Patrz informacje poniżej oraz zostało wpisane w legitymacji
podatku mogą zaliczać się oddzielne Informacje dla
kwoty z tytułu odsetek, ubezpieczenia społecznego w
żądającego formularza W-9. rubryce „Imię i nazwisko”.
dywidendy, transakcji
maklerskich i barterowych, Kary. Nazwę firmy, przedsiębiorstwa
czynszu, tantiem i honorariów, Kara za niedostarczenie lub nazwę używaną jako
wypłaty z tytułu innego niż numeru TIN. Osoba, która nie „prowadzi działalność
stosunek pracy oraz pewne dostarczy żądającemu gospodarczą pod firmą (DBA)”
płatności dokonywane przez prawidłowego numeru TIN należy wpisać w rubryce nazwa
posiadaczy kutrów rybackich. podlega każdorazowo karze w (Business name).
Obowiązek potrącenia podatku wysokości 50 USD, chyba że Spółka z ograniczoną
nie obejmuje transakcji numeru TIN nie dostarczono z odpowiedzialnością (Limited
dotyczących nieruchomości. uzasadnionego powodu, a nie Liability Company, LLC). W
Podatek nie jest potrącany od świadomego zaniedbania. przypadku jedynego wspólnika
kwot wypłacanych na rzecz Odpowiedzialność cywilna za spółki z ograniczoną
osoby, która przedstawi udzielenie fałszywych odpowiedzialnością (w tym
żądającemu swój prawidłowy informacji odnośnie zagranicznej spółki z
numer TIN, dostarczy stosowne potrącania podatku. ograniczoną
zaświadczenia oraz wykaże Osoba, która złoży odpowiedzialnością, której
wszelkie podlegające nieprawdziwe oświadczenie wspólnikiem jest osoba
opodatkowaniu kwoty z tytułu niepoparte uzasadnionymi tutejsza), która nie jest
odsetek i dywidend w swoim przesłankami, na skutek czego traktowana jako podmiot
zeznaniu podatkowym. podatek nie zostanie potrącony, oddzielny od jej jedynego
podlega karze w wysokości 500 wspólnika w rozumieniu
Podatek potrącany jest od USD.
kwot wypłacanych na rzecz amerykańskich przepisów
Odpowiedzialność karna za podatkowych Treasury
danej osoby, jeżeli: sfałszowanie informacji.
1. osoba ta nie dostarczy regulations section 301.7701-3,
Osoba, która świadomie należy wpisać imię i
żądającemu swojego numeru sfałszuje zaświadczenie lub
TIN, lub nazwisko właściciela w
poświadczenie może ponieść rubryce „Imię i
2. osoba ta nie dostarczy karę z tytułu odpowiedzialności
zaświadczenia o numerze TIN, nazwisko/Nazwa” (Name).
karnej, w tym karę grzywny Nazwę takiej spółki z
gdy jest to wymagane (patrz: i/lub pozbawienia wolności.
szczegóły w Części II informacji ograniczoną
Nieuprawnione odpowiedzialnością należy
na str. 6-7 Formularza), lub wykorzystanie numerów TIN.
3. właściwy organ podatkowy wpisać w rubryce „Nazwa”
Jeżeli żądający ujawni lub (Business name).
(IRS) poinformuje żądającego, wykorzysta numery TIN z
że numer TIN dostarczony naruszeniem przepisów Inne podmioty. W rubryce
przez daną osobę jest federalnych USA, wówczas taki „Imię i nazwisko/Nazwa”
nieprawidłowy, lub żądający może ponieść karę z (Name) należy wpisać nazwę
4. właściwy organ podatkowy tytułu odpowiedzialności firmy w brzmieniu zgodnym z
(IRS) poinformuje daną osobę, cywilnej oraz karnej. używanym w dokumentach
że podlega ona obowiązkowi Szczegółowe informacje. wymaganych dla celów
potrącania podatku, ponieważ Imię i nazwisko. podatków federalnych. Nazwa
nie wykazała ona wszystkich W przypadku osób fizycznych ta winna odpowiadać nazwie
przewidzianej w statucie lub Section 401(f)(2), JEŻELI WÓWCZAS
innym zgodnym z prawem 2. Stany Zjednoczone Ameryki, płatność płatność ta
dokumencie założycielskim wszelkie jej organy lub agendy, dokonywana podlega
danego podmiotu. W rubryce 3. Stan USA, Dystrykt Kolumbii, jest z tytułu zwolnieniu w
„Nazwa” (Business name) terytorium zależne USA, … przypadku …
można wpisać, dowolnie, wszelkie ich jednostki
nazwę firmy, przedsiębiorstwa administracyjne lub ich agendy, kwoty z wszystkie
lub nazwę używaną jako 4. Rząd innego państwa, lub tytułu osoby
„prowadzi działalność jego jednostka administracyjna, odsetek oraz zwolnione z
gospodarczą pod firmą (DBA)”. organ lub agenda, dywidendy wyjątkiem
Uwaga: Należy zaznaczyć 5. Międzynarodowa organizacja, osób
odpowiedni kwadrat określający jej organ lub agenda. wymienionych
status danej osoby (osoba w pkt. 9
fizyczna/jedyny właściciel, Kwoty wypłacane na rzecz
innych osób mogą być transakcji osoby
spółka itp.). maklerskich zwolnione
zwolnione z obowiązku
Zwolnienia z obowiązku potrącenia podatku w wymienione w
potrącania podatku. W przypadku osób takich jak: pkt. od 1 do 13.
przypadku osób korzystających 6. Spółka, Również osoby
ze zwolnienia, należy wpisać 7. Zagraniczny centralny bank zarejestrowane
imię i nazwisko/nazwę zgodnie emisyjny, na podst.
z powyższymi instrukcjami oraz 8. Pośrednik w obrocie amerykańskiej
zaznaczyć odpowiedni kwadrat papierami wartościowymi lub ustawy o
określający status danej osoby, towarami, podlegający doradcach
a następnie zaznaczyć kwadrat obowiązkowi rejestracji w USA, inwestycyjnych
„Zwolniony z obowiązku Dystrykcie Kolumbii, lub na z 1940 r.
pobierania podatku” (Exempt obszarze terytorium zależnego (Investment
from backup withholding) w USA, Advisers Act),
kolejnej rubryce po rubryce 9. Kupiec prowadzący jeżeli zwykle
„nazwa” (business name), prowizyjny obrót kontraktami działają one
podpisać formularz i wpisać terminowymi, zarejestrowany w jako maklerzy
datę. amerykańskiej komisji obrotu transakcji na osoby
Na ogół osoby fizyczne (w tym kontraktami terminowymi rachunkach zwolnione
jedyni właściciele) nie są (Commodity Futures Trading barterowych wymienione w
zwolnieni z obowiązku Commission), oraz pkt. od 1 do 5
potrącania podatku. Spółki są 10. Fundusz powierniczy dywidendy
zwolnione z obowiązku inwestujący w nieruchomości, wypłacanej
pobierania podatku od 11. Podmiot zarejestrowany członkom
określonych przysługujących im przez cały czas trwania roku spółdzielni
kwot z tytułu odsetek oraz podatkowego zgodnie z
dywidendy. amerykańską ustawą o W przypadku Zwykle osoby
Uwaga: W przypadku spółkach inwestycyjnych z płatności na zwolnione, z
korzystania ze zwolnienia od 1940 r. (Investment Company kwotę wyjątkiem
obowiązku potrącania podatku, Act), powyżej 600 osób
należy wypełnić niniejszy 12. Fundusz powierniczy USD wymienionych
formularz, aby uniknąć prowadzony przez bank wymagane w pkt. od 1 do
omyłkowego potrącenia zgodnie z amerykańskim jest ich 72
podatku. przepisem Section 584(a), zgłoszenie,
13. Instytucja finansowa, jak również
Osoby, w odniesieniu do 14. Pośrednik znany w bezpośrednia
których podatek nie jest środowisku inwestorów jako sprzedaż na
potrącany. Potrącenie podatku przedstawiciel, pełnomocnik lub kwotę
nie jest wymagane w powiernik (nominee or powyżej
przypadku wszelkich wpłat custodian), lub 5.000 USD
1
dokonywanych na rzecz 15. Fundusz powierniczy
następujących zwolniony z opodatkowania na 1) Patrz druk 1099-MISC dotyczący
osób/podmiotów: podstawie amerykańskiego innych dochodów (Miscellaneous
1. Organizacje zwolnione z przepisu Section 664, lub o Income) oraz odnośne informacje.
opodatkowania na podstawie którym mowa w przepisie
amerykańskiego przepisu 2) Jednak następujące płatności na
Section 4947. rzecz spółek (w tym przychody
Section 501 (a), wszelkie W tabeli poniżej pokazane są brutto wypłacane prawnikom
indywidualne konta emerytalne rodzaje płatności, jakie mogą zgodnie z amerykańskim przepisem
(IRA), lub konta powiernicze być zwolnione z obowiązku Section 6045(f), nawet w przypadku
(custodial account) zgodnie z potrącania podatku. Tabela ta gdy osoba świadcząca usługi
przepisem amerykańskim stosuje się w odniesieniu do prawne jest spółką) i podlegające
Section 403(b)(7), o ile dane osób wymienionych powyżej w wykazaniu na formularzu 1099-
konto spełnia warunki MISC nie są zwolnione z
punktach od 1 do 15. obowiązku potrącenia podatku:
amerykańskiego przepisu
opłaty za usługi medyczne i opiekę Część I. Numer identyfikacji www.ssa.gov/online/ss5.html.
zdrowotną, honoraria za usługi podatkowej TIN. Formularz ten można również
prawne oraz opłaty za usługi Należy wpisać swój numer otrzymać dzwoniąc na numer
pokrywane przez federalny organ
TIN we właściwej kratce. W tel. 1-800-772-1213. Formularz
wykonawczy.
przypadku cudzoziemców W-7 „Wniosek o nadanie przez
posiadających prawo pobytu, IRS indywidualnego numeru
którzy nie posiadają numeru identyfikacji podatkowej” (ITIN),
ubezpieczenia społecznego służy do ubiegania się o
SSN i taki numer im nie nadanie numeru ITIN, a
przysługuje, numer TIN jest formularz SS-4 „Wniosek o
osobistym numerem nadanie numeru
identyfikacji podatkowej danej identyfikacyjnego pracodawcy
osoby (ITIN) dla potrzeb EIN”, do ubiegania się o
amerykańskich organów nadanie numeru EIN.
podatkowych IRS. Należy Formularze W-7 oraz SS-4
wpisać w odpowiedniej kratce można otrzymać od służb IRS
numer ubezpieczenia dzwoniąc pod numer tel. 1-800-
społecznego. W przypadku TAX-FORM (1-800-829-3676),
osób nie posiadających numeru lub na stronie internetowej IRS
ITIN, należy zapoznać się z pod adresem www.irs.gov.
informacjami Jak otrzymać Osoby nie posiadające numeru
numer TIN poniżej. TIN, do których zwrócono się o
W przypadku jedynego wypełnienie formularza W-9
właściciela posiadającego winny napisać „złożono
amerykański numer wniosek o nadanie” (Applied
identyfikacyjny pracodawcy EIN, For) w rubryce, w której należy
można wpisać swój numer SSN wpisać numer TIN, podpisać
lub EIN. Jednak służby formularz i wpisać datę, a
skarbowe IRS preferują następnie oddać formularz
posługiwanie się numerem żądającemu. W przypadku
SSN. wypłat z tytułu odsetek i
W przypadku jedynego dywidendy oraz pewnych
wspólnika spółki z ograniczoną wypłat związanych z
odpowiedzialnością, która nie instrumentami łatwo
jest traktowana jako podmiot zbywalnymi, zwykle
oddzielny od jej właściciela uwzględniany jest okres 60 dni
(patrz: Spółka z ograniczoną na otrzymanie numeru TIN i
odpowiedzialnością (Limited podanie go żądającemu, przed
Liability Company, LLC), na potrąceniem podatku od wypłat.
str. 3), należy wpisać swój Zasada 60 dni nie ma
numer SSN (lub EIN, o ile dana zastosowania w przypadku
osoba taki numer posiada). innych rodzajów płatności.
Jeżeli spółka z ograniczoną Podatek będzie potrącany od
odpowiedzialnością jest wszelkich takich płatności
corporation, partnership, itp., przysługujących danej osobie,
wówczas należy wpisać numer dopóki osoba ta nie dostarczy
EIN danego podmiotu. żądającemu swojego numeru
Uwaga: Należy zapoznać się z TIN.
Tabelą na str. 6 Formularza Uwaga: Dopisek „złożono
zawierającą dodatkowe wniosek o nadanie” (Applied
objaśnienia dotyczące For) oznacza, że dana osoba
możliwych przypadków już złożyła wniosek o nadanie
połączenia imienia i numeru TIN, lub że zamierza
nazwiska/nazwy oraz numeru go złożyć wkrótce.
TIN. Zastrzeżenie: Nie brany pod
uwagę oddzielnie podmiot
Jak otrzymać numer TIN. krajowy, którego właściciel jest
Osoby nie posiadające numeru cudzoziemcem musi złożyć
TIN powinny niezwłocznie stosowny formularz W-8.
zwrócić się o jego nadanie. Aby
ubiegać się o nadanie numeru Część II. Poświadczenie.
SSN, należy uzyskać W celu udzielenia płatnikowi
formularz SS-5 „Wniosek o poświadczenia, że dana osoba
nadanie numeru ubezpieczenia jest obywatelem lub podmiotem
społecznego SSN”, we amerykańskim (U.S. person),
właściwym oddziale Social lub cudzoziemcem
Security Administration lub ze posiadającym prawo pobytu
strony internetowej (resident alien), należy
podpisać formularz W-9. Płatnik dokonywane w ramach Dla potrzeb Należy podać
może zażądać podpisania prowadzonej przez żądającego następujących imię i
formularza, nawet jeżeli co działalności gospodarczej, z rozliczeń: nazwisko oraz
innego wynika z treści punktów tytułu czynszu, tantiem i numer
1, 3 oraz 5 poniżej. honorariów, towarów (oprócz ubezpieczenia
W przypadku wspólnych rachunków za dostawy społecznego
rozliczeń, tylko osoba, której handlowe), usług medycznych i SSN
numer TIN został podany w opieki zdrowotnej (w tym następującej
Części I powinna złożyć podpis płatności na rzecz spółek), osoby:
(w przypadku, gdy zachodzi płatności z tytułu usług
taki wymóg). Osoby wykonywanych przez osoby nie 1. osoba fizyczna osoby
korzystające ze zwolnienia z pozostające w stosunku fizycznej
obowiązku pobierania podatku zatrudnienia, płatności na rzecz 2. dwie osoby faktycznego
powinny zapoznać się z niektórych członków załogi fizyczne lub właściciela
informacjami zawartymi w kutrów rybackich i rybaków, więcej (wspólne rachunku lub,
części „Osoby, w odniesieniu przychody brutto wypłacane na rozliczenie) w przypadku
do których podatek nie jest rzecz prawników (w tym połączonych
potrącany” na str. 4. płatności na rzecz spółek). środków
Wymogi dotyczące składania 5. Dokonana przez daną finansowych,
podpisu. Należy wypełnić osobę płatność z tytułu pierwszej
oświadczenie zgodnie ze odsetek od kredytu osoby
wskazówkami zawartymi w hipotecznego, nabycie lub wskazanej
punktach od 1 do 5 poniżej. zbycie majątku będącego przy
1. Odsetki, dywidendy, przedmiotem zabezpieczenia, rachunku
1
rachunki wymiany barterowej anulowanie długu, opłata
otwarte przed 1984 r. oraz czesnego w ramach 3. Rachunek danej osoby
rachunki maklerskie programu spełniającego powierniczy niepełnoletniej
2
traktowane jako aktywne w określone warunki (zgodnie z osoby
roku 1983. Konieczne jest amerykańskim przepisem niepełnoletniej
podanie prawidłowego numeru Section 529), wpłaty lub (zgodnie z
TIN danej osoby, lecz nie ma wpłaty w ramach amerykańską
potrzeby podpisywania indywidualnych kont ustawą Uniform
oświadczenia. emerytalnych (IRA) oraz Gift to Minors Act)
2. Odsetki, dywidendy, rachunków opieki zdrowotnej
4. a. Zwykłe przyznającego
rachunki wymiany barterowej Archer MSA, a także wypłaty
powiernictwo –powiernika1
otwarte po 1983 r. oraz z tytułu emerytur i rent.
oszczędnościowe
rachunki maklerskie Konieczne jest podanie przez
z możliwością
traktowane jako nieaktywne daną osobę prawidłowego
wycofania
w roku 1983. Konieczne jest numeru TIN, lecz nie zachodzi
(przyznający jest
podpisanie przez daną osobę obowiązek podpisania
również
oświadczenia, lub oświadczenia.
powiernikiem)
obowiązkowe potrącenie
podatku będzie miało Imię i nazwisko/nazwa oraz
b. tzw. rachunek faktycznego
numer identyfikacyjny, jakie
zastosowanie. Jeżeli w powierniczy nie właściciela1
przypadku danej osoby należy podać żądającemu
będący zgodnym
zachodzi obowiązek potrącenia z prawem lub
podatku i osoba ta jedynie ważnym
podaje żądającemu swój numer powiernictwem w
TIN, osoba taka powinna przed świetle przepisów
podpisaniem formularza stanowych
wykreślić punkt 2 oświadczenia.
3. Transakcje dotyczące 5. jedyny właściciela3
nieruchomości. Konieczne właściciel lub
jest podpisanie oświadczenia. jedyny wspólnik
Osoba podpisująca spółki z o.o.
oświadczenie może wykreślić 6. jedyny właściciela3
jego punkt 2. właściciel lub
4. Inne płatności. Konieczne jedyny wspólnik
jest podanie przez daną osobę spółki z o.o.
jej prawidłowego numeru TIN,
lecz nie zachodzi obowiązek 7. istniejący osoby prawnej4
podpisywania oświadczenia, fundusz
chyba że taka osoba została powierniczy,
zawiadomiona, że wcześniej powiernictwo
podany przez nią numer TIN majątkowe lub
jest nieprawidłowy. Do „innych emerytalno–
płatności” zalicza się płatności rentowe
8. spółka spółki
kapitałowa lub
spółka z o.o.,
która zgłosiła
swój status jako
spółki na
formularzu 8837
9. stowarzyszenie, organizacji
klub, organizacja
religijna,
charytatywna,
edukacyjna, lub
inna organizacja
zwolniona z
opodatkowania
10. spółka spółki
osobowa lub osobowej
spółka z o.o.
posiadająca
więcej niż
jednego
wspólnika
11. makler lub maklera lub
zarejestrowany pełnomocnika
pełnomocnik
12. rachunek instytucji
prowadzony przez państwowej
Departament
Rolnictwa na
rzecz instytucji
państwowej (np.
rządu stanowego
lub samorządu
terytorialnego,
okręgu
szkolnego, lub
zakładu karnego),
która otrzymuje
płatności w
ramach programu
dla rolnictwa

1
Należy wymienić, a następnie zakreślić imię i nazwisko osoby, do której odnosi się podany numer. Jeżeli tylko jedna z osób,
dla których prowadzony jest wspólny rachunek, posiada numer SSN, wówczas numer tej osoby musi zostać podany.
2
Należy zakreślić imię i nazwisko osoby niepełnoletniej i podać jej numer SSN.
3
Konieczne jest podanie imienia i nazwiska osoby fizycznej, lecz można także podać nazwę firmy lub prowadzonej działalności
gospodarczej. Można korzystać z numeru SSN bądź EIN (jeżeli został nadany).
4
Należy wymienić, a następnie zakreślić nazwę spełniającego warunki prawne funduszu powierniczego, powiernictwa
majątkowego lub emerytalno–rentowego. (Nie należy podawać numeru TIN przedstawiciela lub powiernika, o ile sama osoba
prawna nie została wskazana w nazwie rachunku.).

Uwaga: Jeżeli żadne imię i nazwisko/nazwa nie zostały zakreślone, wówczas uznaje się, że podany numer
dotyczy pierwszej z wymienionych osób.
__________________________________________________________________________________________
Zastrzeżenie zgodnie z Ustawą o ochronie informacji osobowych (Privacy Act)
Przepis Section 6109 amerykańskiego kodeksu podatkowego (Internal Revenue Code) nakazuje podawanie
prawidłowego numeru TIN osobom, na których ciąży obowiązek składania zeznań podatkowych do
amerykańskich organów podatkowych (IRS) w celu dostarczania informacji o odsetkach, dywidendach oraz
innych dochodach wypłacanych podatnikom, zapłaconych przez podatników odsetkach od kredytów hipotecznych,
nabywanym lub zbywanym przez podatników majątku będącym przedmiotem zabezpieczenia, anulowanym
zadłużeniu, składkach wpłaconych przez podatników na indywidualne konta emerytalne (IRA) lub konta opieki
zdrowotnej Archer MSA. Służby IRS posługują się numerami dla potrzeb identyfikacji oraz ułatwienia weryfikacji
zeznań podatkowych. IRS może również udzielić takich informacji Departamentowi Sprawiedliwości dla celów
cywilnych i karnych postępowań sądowych oraz władzom lokalnym, stanowym i Dystryktowi Kolumbia do celów
wykonywania ich przepisów podatkowych. Możemy także udostępnić takie informacje innym państwom na
podstawie traktatów o unikaniu podwójnego opodatkowania lub organom federalnym oraz stanowym dla potrzeb
egzekwowania innych niż karno-skarbowe federalnych przepisów karnych oraz zwalczania terroryzmu.
Obowiązek podania przez daną osobę jej numeru TIN zachodzi niezależnie od tego czy podlega ona
obowiązkowi składania zeznania podatkowego. Na ogół płatnicy obowiązani są potrącać 28% podlegających
opodatkowaniu odsetek, dywidendy oraz pewnych innych kwot wypłacanych na rzecz osób, które nie podały
płatnikowi swojego numeru TIN. Określone przepisy o podleganiu odpowiedzialności mogą również mieć
zastosowanie w tym przypadku.