‫‪Hypertension‬‬

‫‪FOURTH WARD‬‬
‫‪DR. Hesham‬‬
‫‪Done by: Mohammed Bin Sroor‬‬

‫طبعا معظم الحاالت اللي بنتعامل معها في ال ‪ internal medicine‬هي واجيه‬

‫من ال ‪ Hypertension‬لهذا مهم نعرف كل شيء عنه ‪.‬‬
‫تقريبا من أكثر االدوية استخداما حول العالم هي أدوية الضغط‬
‫ال ‪ definition‬و ‪ Satge‬شوفوهم من الكتاب‬
‫‪Optimal‬‬ ‫‪Sy < 120‬‬ ‫‪Di < 80‬‬
‫‪Normal‬‬ ‫‪Sy 120 – 129‬‬ ‫‪Di 80 - 84‬‬
‫طيب كيف نقيس الضغط اليه مريض !‬
‫اوال انه المريض يكون ‪ at rest at least for 5 minutes‬ما يكون ال متعصب‬
‫وال يصيح الزم يكون ف ‪good mood‬‬
‫الزم يكون ما خزن وال سجر وال شرب شاهي وال قهوه وما يكون يتكلم ووضعيته‬
‫تكون تمام ما يكون حاطط رجل فوق رجل وال معلق رجوله الزم تكون رجوله‬
‫واصلين الى االرض ‪ ,‬افضل وضعيه لقياس الضغط هي ‪sitting position‬‬
‫أيضا ال ‪ cuff‬تبع الجهاز الزم يكون مناسب الزم يغطي ال ‪upper 2/3 of‬‬
‫‪arm‬‬
‫والسماعه ما نحطها تحت ال ‪cuff‬‬
‫االن نبدأ القياس بإسختدام ال ‪ palpatory method‬ايش وكيف ! بنعرف االن‬
‫تركب الجهاز ثم ترفع بدون ما تركب السماعه ويدك تكون على ال ‪brachial‬‬
‫‪ artery‬ونرفع الى أن يختفي ال ‪ pulse‬وبعدين نحط السماعه ونطلعه ‪ 20‬الى‬
‫‪ 30‬فوق الرقم اللي اختفى عنده ال ‪pulse‬‬
‫مثال اختفى ال ‪ pulse‬عند ‪ 130‬هذا هو ال ‪ , SBP‬االن هل نرفع حسب ما تفقنا‬
‫‪ 20‬الى ‪ 30‬فوق ال ‪ 130‬مباشره او انه نفرغ الهواء ونبدأ نرفع مره ثانيه الى‬
‫‪ 130‬ونزيد عليها ‪ 20‬الى ‪30‬‬
‫طبعا حسب ما الكتب تقول انه اول نفرغ الهواء بالكامل ونبدأ من الصفر‬
‫طبعا ال ‪ palpatory method‬هي ادق بالنسبة ل ‪SBP‬‬
‫طيب يادكتور ليش نستخدم ال ‪ Brachial artery‬وما نستخدم ال ‪Radial‬‬
‫‪! artery‬‬
‫الن ‪ Radial BP‬اقل من ال ‪ Brachial BP‬لهذا ال ‪ Radial‬قد يعطي قراءة‬
‫أقل من الحقيقية ‪.‬‬

‫قسنا الضغط وطلع عالي وطبعا المريض اوال مره يجينا ‪ ,‬هنا الزم على األقل‬
‫نقيس مرتين وعلى االقل أن تكون المده بينهم ‪ 5‬دقائق‬
‫طيب قسنا باليدين وطلع في يد ‪ 180/80‬وفي اليد االخرى كان ‪ 130/80‬ايش‬
‫نعتمد !‬
‫ف هذه الحاله نحن نأخذ القراءة األكبر‬
‫طيب مثال طلع معنا ‪ 185/95‬يعني ال ‪ SBP‬في ‪ Stage 3 HTN‬بينما ال ‪DBP‬‬
‫كان في ‪ , Stage 1 HTN‬هنا ايش نعتمد هل ‪Stage 1 or 3‬‬
‫او قد يكون العكس ‪ diastolic‬في ‪ stage 3‬و ‪ systolic‬في ‪stage 1‬‬
‫في هذه الحاله نحن نأخذ القراءة العاليه سواء كانت في ‪ systole‬او في‬
‫‪diastole‬‬

‫‪■ Causes of HTN‬‬

‫‪° primary HTN : unknown etiology – idiopathic‬‬
‫‪°Secondary HTN : pregnancy, alcohol, obstructive sleep‬‬
‫‪apnea,‬‬
‫‪renal : Renal artery stenosis, renal parenchymal disease,‬‬
‫‪polycystic kidney disease‬‬
‫‪Endocrine : acromegaly, hypothyroidism, thyrotoxicosis,‬‬
‫‪hypercalacemia ,pheochromocytoma‬‬
‫‪Drugs : steroids, hormonal replacement therapy oral‬‬
‫‪contraceptives pills‬‬
‫‪Vascular : coarctation of aorta‬‬
‫طبعا ما كتبت لكم كل االسباب شوفوا الكتاب‬
‫هذه اشهر االسباب‬

‫‪▪Primary HTN‬‬
‫‪Represent 95% / not curable‬‬
‫مستحيل يشفى الشخص منه نهائيا انما يبقى طول حياته يستخدم االدويه‬
‫‪▪Secondary HTN‬‬
‫‪Represent 5%‬‬
‫هذا اذا عالجت السبب بتعالج الضغط اال اذا جلس السبب فتره طويله بدون ما‬
‫تعالجه وحصل ‪vascular remodeling‬‬
‫مثال واحد عنده ‪ thyrotoxicosis‬وعنده ضغط وجلس فتره طويله ما عالج ال‬
‫‪ thyrotoxicosis‬بعدين خالص بعد فتره حتى لو اجيت وعالجت ال‬
‫‪ thyrotoxicosis‬ما عاد بيتعالج الضغط‬
‫طيب متى نحن نأتي ندور على هذه ال ‪5 %‬‬
‫‪1. Age‬‬
‫اذا كان العمر أقل من ‪ 25‬سنه يعني جاء لك واحد وعمره أقل من ‪25‬وعنده‬
‫ضغط هنا انت الزم تدور ع ‪Secondary causes‬‬
‫‪2. Resistance HTN‬‬
‫جاء لك مريض وعمره ‪ 50‬سنه وجاء واعطيته عالج الضغط ورجع لك بعد‬
‫شهر وضغطه مكانه مرتفع واعطيته عالج ثاني وزيدت الجرعه وجاء بعد‬
‫شهر وهو مكانه مرتفع واعطيته عالج ثالث وبعد فتره رجع وهو مرتفع‬
 secondary ‫واعطيته عالج رابع وخامس بس نفس الكالم هنا تبدأ تفكر ب‬
cause
3. Signs and symptoms
Signs and ‫ هي‬secondary HTN ‫ثالث شيء يخليك تفكر ب‬
history & physical ‫ حق المريض اللي بنعرفها من‬symptoms
examination
● Risk factors
1. Age 2. Sex 3. Male > female , in female estrogen is
protective hormone 4.obesity especially central obesity
5. Insulin resistance 6. Smoking 7.stress 8. Alcohol
9. Lack of physical activity 10. Race 11. DM 12.QAT
13. Hyperlipidemia 14. High salts intake…… … etc……

● Signs and symptoms

Hypertension is asymptomatic, HTN completely or

totally asymptomatic
‫العامه والكل عندهم فكره انه الصداع هو الشكوى الرئيسية واالساسية في‬
‫الضغط‬
‫يادكتور انا ما عندي ضغط الني ما عندي صداع‬
‫يادكتور انا مش دائما يجيني ضغط الني مش دائما احس بالصداع‬
‫وهذه فكره خاااااااطئه‬

! ‫طيب نحن كيف نكتشف الضغط‬

During check up or by complications
‫ وقايست له الضغط وطلع‬MI ‫مثال جاء لك مريض للمستشفى وعنده‬
‫مرتفع تقول له هل عندك ضغط يقول لك ال ابدا عمره ما جاء لي الضغط اال‬
‫لما استوت لي الجلطه‬

‫ركزوا معي االن‬

 How to approach patients with hypertension !
history & physical ‫ معناها ال‬how to approach ‫شوفوا‬
examination
Risk factors for HTN ‫ندور ع‬
‫ ايش شغلك ! اشتغل‬, )‫ من اين انت من كينيا (افريقيا‬, ١٠٠ ‫كم وزنك وزني‬
‫ أحب‬, ‫ تسجر ! بشراهه‬, ‫تخزن ! كل يوم‬, ' Stress ‫عميل في المخابرات السريه‬
‫ اخر مره حللت‬, ‫ عائلتي كلهم عندهم ضغط‬, ‫ عندي سكر‬, ‫االكل الغني بالزيوت‬
570 ‫الكولسترول طلع‬
😶 ‫ي راجل‬
risk factors ‫هذه كله‬

physical examination ‫االن نعمل‬

Moon face , hair loss, central obesity > cushing's syndrome
Renal bruise > renal artery stenosis
‫ اجت وبطنه امامه سألته متى اخر مره اجت لك الدوره قالت لك يا‬female ‫طيب‬
‫دكتور انا حامل‬
thyrotoxicosis < ‫عيوني جاحضه ووالنبض عندي سريع‬
‫ يعني‬cold intolerance, lethargy , ‫ ما استوعب‬, ‫لساني خارج‬
hypothyroidism
● Investigation
‫شوفوا الكتاب‬
1. Random blood sugar 2. Kidney function tests
3.Urea and creatinine 4. Urine analysis 5. ECG
6. thyroid function tests 7. Electrolyte 8. Lipid profile
‫ اللي بنعملها للمريض تعتمد على‬special invitation ‫طيب معانا ال‬
History & physical examination
 ‫يعني الفحوصات تعتمد ع التشخيص اللي انت توجهت له من خالل ال‬
‫‪History & physical examination‬‬
‫من ضمن أسباب ال ‪ secondary HTN‬هو‬
‫‪11B -hydroxylase enzymes deficiency‬‬
‫في مشروب يشربه المصريين اسمه مشروب عرق السوس ‪ licorice‬هذا‬
‫المشروب عشبي لكن استخدامه لتفترات طويله يعمل ‪ inhibition‬لهذا األنزيم‬
‫اللي ذكرناه ف ممكن يرتفع الضغط نتيجة هذا المشروب‬

‫‪■ Management of HTN‬‬

‫‪1. Non pharmacological therapy‬‬
‫‪Modified the risk factors‬‬
‫عنده سمنه نقص وزنك ‪ ,‬تخزن تسجر وقفهم ‪ ,‬تشرب كحول وقف الشرب ‪,‬‬
‫كسول عليك بالرياضه ‪ ,‬الشاي القهوه عرق السوس االدويه كل شيء يأثر ع‬
‫الضغط وقفه‬
‫‪2. Pharmacological therapy‬‬

‫اوال قبل ما نبدأ نعالج‬

‫‪we have to confirm the diagnosis HTN OR not‬‬
‫طيب جاء عندك المريض وقست له الضغط وطلع ‪ 150/90‬إنتظر خمس‬
‫دقائق قست له بعد خمس دقائق وطلع نفس القياس تقول له ارجع بعد عدة‬
‫ايام ‪.‬‬
‫طيب لو شكيت ب ‪ white coat syndrome‬خليه يقيس الضغط بالبيت‬
‫بجهاز الضغط العادي او اإللكتروني كل يوم صباح ومساء لمدة ثالثه الى‬
‫اربعه ايام يعتمد كم طلع الضغط ‪ ,‬كلما كان في ‪ stage of HTN‬كلما كان‬
‫الزم يرجع بسرعه ‪.‬‬
‫طيب لو قال لك معنديش احد علشان يقيس لي خالل هذه الثالثه او االربعه‬
‫ايام هنا بتركب له جهاز ‪Ambulatory BP measurements‬‬
‫هذا الجهاز بيقيس كل ثالث او اربع ساعات ((انت بتضبطه)) المهم بعدين‬
‫يرجع لك وتخرج الذاكره وتشوف كم طلع الضغط ‪ ,‬انت الزم تأخذ النتيجة‬
‫اللي طلعت لكن حق وقت النهار مش حق الليل ‪.‬‬
 ‫طيب متى تطلب من المريض انه يقيس الضغط بالبيت !‬
‫。 اوال اذا جاء لك والضغط مرتفع بكل قراءة لكن كان مافيش عنده ايه‬
‫‪end organ damage‬‬
‫‪ °‬ايضا في حالة ال ‪ mask HTN‬هذا لما تقيس له يطلع طبيعي لكن في عنده‬
‫‪end organ damage‬‬
‫الزم تعرفوا انه قياس الضغط بالبيت يختلف في ال ‪ stage‬عن قياس الضغط في‬
‫العياده بحوالي اقل من ‪12mmHg‬‬
‫مثال ‪ 135‬في البيت تعبتر ‪ 140‬في العياده ‪.‬‬
‫لو الشخص ‪ optimal or normal‬انت تقول للمريض تمام تطمن لكن تأكد من‬
‫ضغطك بعد خمس سنوات او أقل‪.‬‬
‫كلما اقتربت قراءة الضغط من ‪ Stage I HTN‬كلما بتقول للمريض تأكد من‬
‫ضغطك خالل فتره أقل‬
‫مثال مريض طلع ضغطه ‪ 120/75‬بتقول له روح وارجع بعد خمس سنوات‬
‫طيب مريض ثاني طلع ‪ 138/89‬هنا بتقول له ارجع بعد سته أشهر‬

‫طيب ياعمي جاء لك االن مريض ب ‪ Stage I HTN‬هل بتعالجه مباشره !‬

‫طبعا ال ‪ ,‬انما اول نشوف هل في ‪ end organ damage‬هل في‬
‫‪ comorbidities‬مثل ‪ Cardiovascular disease‬مثل ‪ DM‬مثل‬
‫‪ hyperlipidemia‬مثل ‪renal failure‬‬
‫اوك ي دكتور قست له الضغط وطلع ب ‪ stage I‬وعنده ‪ DM‬وعنده ‪ LVH‬هنا‬
‫خالص بنعالج‪.‬‬

‫لكن لو كان في ‪ Stage I‬ومافي ال ‪ comorbidities‬وال في ‪risk factors‬‬

‫وكان ‪ risk of CV disease‬أقل من ‪ 10％‬هذا كمان ما بتعالجه ‪.‬‬

‫لكن المريض من ‪ stage II‬نبدأ له بالعالج‬

‫لما نقول نبدأ ب العالج في ‪ stage II‬المقصود هنا هو ال ‪Pharmacological‬‬
‫‪ therapy‬اما ال ‪non pharmacological therapy‬ف نبدأ به حتى من ال‬
‫‪optimal‬‬
‫اذا قست الضغط وكان يطلع في ‪ stage II‬انت مش مباشره بتقول ياعمي استخدم‬
‫هذا العالج ال الزم تتأكد مرع ثانيه والزم المريض يقيس بالبيت ويرجع لك بعد‬
‫ثالثه ايام قيس له مره كمان لو طلع نفس القراءة خالص ‪ Stage II‬خالص ابدأ‬
‫عالج‪.‬‬

‫طيب قست له وطلع في ‪ Stage II‬وحصلت معه ‪ end organ damage‬مثل‬

‫ال ‪ LVH‬هنا خالص ياعمي ابدأ عالج مافي داعي تقول له روح خالص ابدا عالج‬
‫مباشره اصال من وين جاء ال ‪LVH‬‬

‫‪■Drugs of Hypertension‬‬
‫‪1. Diuretics‬‬ ‫‪2. ACEI‬‬ ‫‪3. ARBs‬‬ ‫‪4. CCBs‬‬
‫‪5. B.blockers‬‬ ‫‪6. Alpha blockers 7. Vasodilators‬‬
‫‪The best anti hypertensive drug is ………..‬‬
‫مافيش 😄‬
‫انما كله يعتمد على المريض يعتمد على‬
‫‪1. Age‬‬ ‫‪2. Sex‬‬ ‫‪3. Ethnicity‬‬ ‫‪4. Risk factors‬‬
‫‪5.Complications‬‬
‫كل هذه الزم تخيلها ف بالك لما تختار العالج‬
‫> ‪▪ in old age‬‬ ‫‪thiazide and CCBs‬‬
‫منطقيا يفضل استخدام ال ‪ CCB‬ليش !‬
‫تخيل واحد عمره ‪ 60‬سنه وتعطيه ‪ diuretic‬تخيل يعني كم بيجلس‬
‫رايح واجي للحمام لهذا نفضل ال ‪ CCBs‬على ال ‪diuretic‬‬
 ‫> ‪▪ Isolated systolic hypertension‬‬ ‫‪CCBs‬‬
‫▪ ايضا ال ‪ Thiazide‬ممكن لكن االول هو ‪ CCBs‬النه تأثيره ع‬
‫‪ SBP‬أكثر من تأثيره ع ‪DBP‬‬
‫▪ اذا كان المريض أقل من ‪ 55‬سنه األفضل يستخدم ال ‪ACEI‬‬
‫▪ أكثر من ‪ 55‬سنه او ‪ black person‬نستخدم ال ‪CCBs‬‬
‫▪ اذا االول م نفع معاه ال ‪ ACEI‬والثاني م نفع معاه ال ‪ CCBs‬نعمل‬
‫‪ combination‬ما بين ال ‪ ACEI‬و ‪ CCBs‬واذا م نفع نزيد فوقهم‬
‫ال ‪ diuretic‬ولو كمان م نفع نضيف عليهم ‪ spironolactone‬او‬
‫‪alpa blockers‬‬
‫▪ مريض عنده ‪ HTN & DM‬من الجرم اللي ترتكبه بحق المريض‬
‫لو ما اعطيته ‪ ACEI‬بدوووون تفكيييييرررررررر ‪.‬‬

‫مريض ‪ chronic renal failure‬او مريض ‪ nephropathy‬الزم‬

‫تعطيه ‪ACEI‬‬
‫متى تستخدم ال ‪ARBs‬‬
‫نتستخدمهم اذا في‬
‫‪contraindication or untolerable side effect of ACEI‬‬
‫اللي اشهرها ال ‪dry cough‬‬

‫ال ‪ ARBs‬تشترك مع ال ‪ ACEI‬في كل ال ‪ side effect‬فقط ال‬

‫‪ cough‬يأتي مع ال ‪ ACEI‬وال يأتي مع ال ‪ ARBs‬اما بقية ال‬
‫‪side effect‬ف يشتركوا فيه االثنين ‪.‬‬
‫في مسألة ال ‪ worsening of renal function‬مثال انت تصرف‬
‫للمريض ‪ ACEI‬مثل ال ‪ lisinopril‬وانت االن شفت انه‬
‫‪ creatinine‬تبعه ‪ 1mg/dl‬قلت له استخدم العالج وارجع بعد‬
‫اسبوع استخدمه ورجع وفحصت له ‪ creatinine‬لقيته قد زاد عن‬
‫ال ‪ base line‬ب حوالي ‪ 25%‬هنا خالص توقف ال ‪ACEI‬‬
‫كم ال ‪ ! 25%‬يعني كان ‪ 1‬االن طلع ‪ 1.3‬خالص وقففففف العالج‬
‫هذا ودخل بداله ال ‪CCBs‬‬
‫يعني لما يرتفع ال ‪ creatinine‬والمريض يستخدم ‪ ACEI‬او‬
‫‪ ARBs‬خالص وقفهم ‪.‬‬
‫> ‪CCBs‬‬ ‫‪elderly & isolated systolic hypertension‬‬
‫أشهرهم ال ‪amilodipine & nefidinpne‬‬
‫أشهر عالج للضغط هو ‪ ACEI‬بينما ثاني أشهر عالج للضغط هو‬
‫‪CCBs‬‬
‫ال ‪ B.blocker‬اذا في ‪ IHD OR HF‬ال ‪B.blocker‬‬
‫أساااااااااااااااااااااااااااااااااااااااسي‬
‫‪□ Hypertensive crisis‬‬
‫‪‘ ’Hypertensive emergency‬‬
‫لو قست الضغط وحصلته ‪ 220/120‬وما فوق وفي معه‬
‫‪end organ damage‬‬
‫هذا في العالج نستخدم‬
‫‪IV drugs . .. labetalol , Nitroprusside ,Nitroglycerin,‬‬
‫‪hydralazine.‬‬
 ‫أنت الزم تنقص الضغط ‪ 25%‬من القراءة االولى الى حدود‬
‫‪ 160 mmHg‬ال ‪ SBP‬خالل اول ساعتين وبعدين تنزله للطبيعي‬
‫خالل ‪ 48‬ساعه‬

‫‪‘ ’ Hypertensive urgency‬‬

‫هنا مافيش ‪end organ damage‬‬
‫وهذا في العالج تعطيه فقط ‪oral drugs‬‬
‫الزم تنزل الضغط تبعه لكن خالل أيام المهم ما تنزله خالل ساعات‬
‫النك تدخل المريض ب ‪complications‬‬

‫‪■ Complications‬‬
‫‪1. Hypertensive encephalopathy 2. Stroke‬‬ ‫‪3. LVH‬‬
‫‪4. Retinopathy‬‬ ‫‪5. Aortic dissection‬‬ ‫‪6. HF‬‬
‫‪7. Microangiopathy - hemolytic anemia.‬‬

‫ودعواتتتتتتتتتكم‬