Lampiran 13

FORMULIR PENDAFTARAN
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Karawang
di KARAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMILATULADAWIYAH
Tempat/Tanggal Lahir : KARAWANG , 22/03/1981
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Nomor KTP : 3215196203810002
Alamat : DUSUN LAMPEAN I
Nomor Telepon : ................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................
................................................................
Nomor Telepon : ................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak*)

Atas Bidang Tanah :

Terletak di :
Desa/Kelurahan : Pangulah Baru
Kecamatan : Kotabaru
Kabupaten : Karawang

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
2. Foto Copy KK (Kartu Keluarga)
3. Alas Hak :

b. Surat Keterangan...................................................................................................
c. Alas Hak Lainnya...................................................................................................
4. SPPT PBB Tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang*)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang*)
7. Surat Pernyataan Jual Beli/Hibah
8. ..................................................................................................................................

Hormat kami,

JAMILATULADAWIYAH

1
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMILATULADAWIYAH
NIK : 3215196203810002
Agama : Islam
Usia :43 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN LAMPEAN I
Jalan/Dusun/RT/RW :
Desa : Pangulah Baru
Kecamatan : Kotabaru
Kabupaten/Kota : Karawang
Penggunaan Tanah : DARAT/SAWAH

Dengan batas-batas sebagai berikut :

1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Desa/BUMN/
BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk di dalam kawasan hutan.
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan
hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi
dengan nilai NJOP Rp ....................................................... (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi
tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan
yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang saya kuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah
betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas
tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat
maka dinyatakan tidak berlaku.
10. Tidak bersedia di terbitkan sertipikat*
11. ……………………….... (Pernyataan lain yang masih dianggap perlu)

Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab, baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsur-unsur yang tidak benar dalam pemyataan ini maka segala akibat yang timbul

2
 menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak
atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaa :
n

Dibuat di : KARAWANG
Saksi-saksi Pada tanggal : 26 juli 2024
Yang Membuat Pernyataan
1. ……………………. ( )

2. ……………………. ( ) MATERAI
Rp. 10.000

(JAMILATULADAWIYAH)

Mengetahui :
Kepala Desa Pangulah Baru

KARNALIM

3
Kelurahan/Desa: Pangulah Baru
Kecamatan : Kotabaru
Kabupaten : Karawang

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor :
Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah Milik Adat/bukan Tanah Negara,
sejak sebelum tanggal 24 September 1960, dan telah terdaftar dalam Buku Induk C
Desa Kedawung atas nama ……………… sejak sebelum berlakunya Undang-Undang
Nomor 5 Th 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di jalan ……………… Desa Pangulah Baru Kecamatan
Kotabaru Kabupaten Karawang:

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut :

1. Tanggal 24-09-1960 tercatat atas nama .................................... tanggal

…………………. dibalik nama ke ….. ……………….…………… berdasarkan
………………………………….. sehingga menjadi C No. ………………………………….
2. Tanggal ……………………….. balik nama ke ……….……………………………..
berdasarkan ……………………………… sehingga menjadi C No ……………………..
3. Tanggal ……………………….. balik nama ke …………………….……………….
berdasarkan ……………………………………… sehingga menjadi C No ………………
4. Tanggal ……………………….. balik nama ke ………………..…………………….
berdasarkan ……………………………… sehingga menjadi C No……………………….

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA,
baik kepemilikan/penguasaan maupun batas-batasnya dan juga sampai pada saat
ini belum mempunyai SERTIPIKAT/SERTIPIKAT SEMENTARA. Demikian Surat
Keterangan Riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
surat keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan

Karawang, 26 juli 2024

Kepala Desa Pangulah Baru
Kecamatan Kotabaru

KARNALIM

4
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG
BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMILATULADAWIYAH
Umur : 43 Tahun
NIK : 3215196203810002
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN LAMPEAN I

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat surat lain dalam berkas pemohonan sertipikat,
kami menerima luas hasil ukuran petugas kantor pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat surat lain dalam berkas pemohonan sertipikat, saya
tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti
pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang
berwenang

Karawang, 26 juli 2024

Menyetujui pemilik yang berbatasan : Yang mebuat pernyataan
Utara

Timur : Materai Rp.10.000

Selatan :
JAMILATULADAWIYAH
Barat :

*melampirkan fotocopy KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau

diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;;
2. Gambaran Lokasi tetangga batas;

5
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur
geografis (jalan, sungai, jembatan).

Mengetahui,
Kepala Desa Pangulah Baru

KARNALIM

6
 SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN KELEBIHAN/KEKURANGAN*) LUAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMILATULADAWIYAH

Tempat/Tgl. Lahir : KARAWANG , 22/03/1981

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : DUSUN LAMPEAN I

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah diadakan pengukuran oleh petugas
dari Kantor Pertanahan Kabupaten Karawang, ternyata terdapat kelebihan/kekurangan*) luas
sebesar .......... m 2
(............................................................... meter persegi), maka atas
kelebihan/kekurangan*) luas tersebut kami pemilik tanah (pemohon sertifikat) menyatakan
bertanggungjawab sepenuhnya secara hukum apabila dikemudian hari terbukti ada pihak ketiga yang
dirugikan.

Demikian Surat Pemyataan dan Persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ………………...2024
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

10.000

(JAMILATULADAWIYAH)

*) Untuk tanah yang luasanya lebih, mengetahui tetangga batas :

 Sebelah Utara : (..........................)

 Sebelah Timur : (..........................)

 Sebelah Selatan : (..........................)

 Sebelah Barat : (..........................)

7
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa : Pangulah Baru
NIB

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan/Blok/Dusun : RT/RW :

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : JAMILATULADAWIYAH Perorangan/Badan Hukum

KTP/NIK : 3215196203810002 Tgl. Lahir : KARAWANG , 22/03/1981

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Tempat tinggal : DUSUN LAMPEAN I

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I.II / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ……………………………….. tanggal ………………………………………

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ………………..
No……………………..

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH

1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas nama : …………………………………… No. …………………… Tanggal
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
(Lengkapi dengan Surat
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada
Keterangan Waris)
(Lengkapi dengan Surat
Surat wasiat : Ada Tidak ada
Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT
Tanggal: No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
d. Pembelian : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Dilakukan dengan Tanggal: No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun Tanggal
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
f. Putusan Pemberian Hak
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal
…………………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No :
Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
h. Lain-Lain sebutkan: Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Tanggal

8
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :

b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah : DARAT/SAWAH
a. Pada tahun …….. dikuasai/dimiliki oleh :
b. Berikutnya pada tahun ....... dikuasai/dimiliki oleh ..................... diperoleh dengan
cara ...............
Berikutnya pada tahun ....... dikuasai/dimiliki oleh ..................... diperoleh dengan
cara ...............
c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam ikan :
Perumahan :
Industri : Perkebunan : Dikelola pengembang :
Lapangan umum : Pengembalaan ternak :
Lain-lain : ........................... (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah : Lain-lain : ……...........…… (sebutkan)
b. Tidak ada bangunan
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : ✓ Hak Grogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
: ....................................
Hak Lain
(sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah
Tanah Kuburan : :
Pangonan
Tanah Pasar : Hak Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-lain sebutkan : .................................
(sebutkan)
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

9
 8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
YANG MENGUMPULKAN DATA
B. YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

1. …………….. (
)

2. ……………… ( )

3. FIRMAN TAUFIK ( ) JAMILATULADAWIYAH

III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KARAWANG
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : JAMILATULADAWIYAH
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :

Bekas tanah adat perorangan : HMA : ✓ Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :

b.

Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :

c.
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu JAMILATULADAWIYAH dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik.
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB

Dibuat di : KARAWANG

Tanggal :

Oleh : PANITIA PEMERIKSAAN A

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

DEDI WAHYUDI, S.SiT., M.Si. APRI SAPTONO WAHYU JATMIKO, A.Ptnh.

NIP. 19691028 199303 1 003 NIP. 19670407 198903 1 004 NIP. 19660927 198603 1 009

Anggota Panitia PTSL 2024 : 1. DADAN RUSWANDI ( )

2. DADANG PARYANA ( )
NIP. 19711129 201408 1 001

3. KARNALIM ( )
(Kepala Desa Pangulah Baru)

: SAKHRONI SUKARDI ( )
Sekretaris Bukan Anggota NIP. 19691216 201408 1 003
NIP.

10
IV SANGGAHAN/KEBERATAN

1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang

berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan
telah diajukan / tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………………..

………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………....

……………………………………………………………………………………………………………...
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………....
..
……………………………………………………………………………………………………………………….
..
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
V
LENGKAP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : JAMILATULADAWIYAH

2. Status Tanah : Tanah Milik Adat/Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis
Nomor ......................................... hak atas
tanah ini ditegaskan/diakui konversinya
menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya
JAMILATULADAWIYAH
b. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa
dengan Nomor Perkara .........
tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan
diterbitkan sertipikat sehingga dibuat dalam
daftar tanah (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang
tanah sudah terpetakan (K4)

Karawang, 2024
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN KARAWANG

DEDI WAHYUDI, S.SiT., M.Si.

NIP. 19691028 199303 1 003

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

11
VI KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun
2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Karawang tanggal 17 Januari 2024 Nomor 038/SK-32.15.UP.02/I/2024 Tentang Perubahan
atas Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Karawang Nomor 010/SK-32.15.UP.02/I/2024
Tentang Penetapan Lokasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Desa Pangulah Baru
Kecamatan Kotabaru Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2024, serta memperhatikan kesimpulan
Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis Nomor .................., Hak atas tanah ini ditegaskan
konversinya menjadi Hak Milik/diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak tanpa/dengan
catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita
jaminan (K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor … (D.I. ... ), bidang tanah ini statusnya
adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai, nama ……………………………….
dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor … (D.I. .... ), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses
sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas/Nihil
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan tanggal ..........................
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas/Nihil
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan tanggal ..........................
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan
KARAWANG
di :
Pada
2024
tanggal :
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN KARAWANG

DEDI WAHYUDI, S.SiT., M.Si.

NIP. 19691028 199303 1 003
Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

12
13