N° de dossier : 03309936

AUTO-CERTIFICATION DE RÉSIDENCE FISCALE

PERSONNE PHYSIQUE

SOCIETE GENERALE S.A. au capital de 1 025 947 048,75 EUR - 552 120 222 R.C.S. PARIS - Si ge social : 29 BD HAUSSMANN 75009 PARIS

REGLEMENTATION FISCALE

Merci de lire les mentions ci-dessous avant de compléter ce formulaire :

La réglementation fiscale française exige que SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA recueille et déclare certaines informations sur
la résidence fiscale du titulaire de comptes. Le terme « réglementation fiscale française » fait référence aux
réglementations qui permettent l’échange automatique d’informations et notamment la réglementation FATCA «
Foreign Account Tax Compliance Act » et la norme OCDE (Organisme de Coopération et de Développement
Économique) d’échange automatique de renseignements relatifs aux comptes financiers dite CRS « Common
Reporting Standard », également connue sous le nom de EAI (Échange Automatique d’Informations)(1).
Afin de permettre à SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA de se conformer à ses obligations, vous devez notamment nous
communiquer au moyen du présent formulaire la résidence fiscale de la personne identifiée comme titulaire de
comptes. Pour les comptes ayant plusieurs titulaires, chaque titulaire de comptes doit compléter un formulaire.
Le présent formulaire est à utiliser si le titulaire de comptes est une personne physique. Merci de remplir dans
les autres cas le formulaire « Auto-certification de résidence fiscale – Personne Morale ».
Vous devez compléter l’ensemble des rubriques applicables et fournir toute information complémentaire
demandée permettant de justifier les déclarations faites dans ce formulaire.
Si un changement lié à votre statut fiscal intervient ultérieurement, vous devrez nous adresser une nouvelle
auto-certificatio accompagnée des justificatifs requis dans les meilleurs délais et au plus tard 90 jours suivant ce
changement de situation.
Il est à préciser que le défaut de remise par un titulaire de comptes, des informations sur sa (ses) résidence(s)
fiscale(s) et son (ses) numéro(s) d’identification fiscale expose celui-ci à une déclaration spécifique (article L 102 AG
du Livre des procédures fiscales) auprès de l’administration fiscale française et à une peine d’amende de 1 500
EUR(article L 1740 C du Code général des impôts).
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA n’est pas habilitée à remplir ce document en votre nom(2). Si vous avez des questions sur
la façon de remplir ce formulaire ou sur les modalités de détermination de votre résidence fiscale, nous vous invitons à
consulter un conseiller fiscal ou les autorités administratives de votre lieu de résidence fiscale.

PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Dans le cadre du présent formulaire, SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA est conduite à recueillir des données à caractère
personnel vous concernant, en qualité de responsable de traitement. Les données collectées font l’objet de traitements
et sont obligatoires pour l’identification et la détermination de votre statut fiscal conformément aux obligations légales
et réglementations applicables. Vos données à caractère personnel pourront être conservées pour une durée de cinq
(5) ans. Elles pourront au regard des finalités mentionnées ci-dessus être communiquées aux autorités compétentes
de type autorités fiscales, aux personnes morales du groupe SOCIÉTÉ GÉNÉRALE ainsi qu’en tant que de besoin, à
ses sous-traitants et prestataires, dans les limites nécessaires à l’exécution des finalités. Les transferts de données à
caractère personnel rendus nécessaires interviennent dans des conditions et sous des garanties propres à assurer la
confidentialité et la sécurité de ces données. À ce titre, SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA met en oeuvre toutes les mesures
techniques et organisationnelles appropriées pour assurer la sécurité de vos données à caractère personnel qui
pourront également être communiquées, aux organismes officiels et aux autorités administratives et judiciaires
habilitées du pays concerné, notamment dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement
du terrorisme, la lutte contre la fraude et la détermination du statut fiscal. Vous disposez d’un droit d’accès à vos
données à caractère personnel, de rectification et d’effacement(3), de limitation du traitement(3), d’opposition ainsi que
d’un droit à la portabilité(3) dans les conditions prévues par la réglementation applicable. Vous pouvez exercer vos
droits ainsi que contacter le délégué à la protection des données(3) en vous rapprochant de l’agence où est ouvert
votre compte, par courrier électronique à l’adresse suivante [email protected] ou sur votre
espace connecté(3). Vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés (CNIL), autorité de contrôle en charge du respect des obligations en matière de données
à caractère personnel.

(1) Également connue sous le nom de NCD (Norme Commune de Déclaration)

(2) Hors les rubriques pour lesquelles les textes prévoient la possibilité d’un pré-remplissage
(3) Applicables à compter du 25 mai 2018

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1. IDENTIFICATION DU TITULAIRE DE COMPTES

1A. Civilité X Mme Mr

Nom de naissance* ZOA OTABELA
Prénom(s)* VERONIQUE
Date de naissance* (JJ/MM/AAAA) 28/12/1996
Lieu de naissance*
Loua
(Ville/Commune/Province)
Code postal* __________ Pays* CAMEROUN
Êtes-vous citoyen des États-Unis*?
(nationalité unique ou multiple) Oui Non X

1B. Adresse principale

Numéro et rue* 6 Boulevard De LEurope
Ville,Commune,Province,Etat* BEAUZELLE
Code postal 31700 Pays* FRANCE

1C. Adresse de correspondance (si différente de celle indiquée ci-dessus) :

Numéro et rue ____________________________________
Ville,Commune,Province,Etat ____________________________________
Code postal __________ Pays ________________________

2. PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE – NUMÉRO D’IDENTIFICATION FISCALE (NIF)

2A.RÉSIDENCE FISCALE
Vous êtes résident fiscal de (merci de nommer le pays)* : FRANCE

si vous êtes résident(e) fiscal(e) de France

Indiquez le numéro NIF : ________________________________________
Le NIF (Numéro d’Identification Fiscale) figure sur la première page de votre déclaration ou de votre avis d’imposition.

si vous êtes résident(e) fiscal(e) hors de France

Indiquez le numéro NIF : ________________________________________
Le NIF (Numéro d’Identification Fiscale) fourni par le pays de résidence fiscale.

Si vous n’êtes pas en mesure de fournir de NIF, précisez le motif :

Pays de résidence fiscale n’attribuant pas de NIF
Autre(s) motif(s) : ______________________________________________________________

2B.RÉSIDENCE FISCALE UNIQUE

X Je certifie que je suis résident(e) fiscal(e) de l’unique pays indiqué en 2A.
Si vous cochez la case, passez directement à la rubrique 4 (page 3), sinon veuillez remplir la rubrique 3 ci-après.

3. AUTRE(S) PAYS DE RESIDENCE FISCALE (à remplir uniquement si la case 2B n’a pas été cochée)

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Je certifie qu’en plus du pays mentionné en 2A, je suis résident(e) fiscal(e)(4) dans le(s) pays suivant(s) et le NIF
correspondant à chaque pays est ci-dessous :

Pays : _________________________________________________________

NIF _________________________________________________________

Pays : _________________________________________________________

NIF _________________________________________________________

Pays : _________________________________________________________

NIF _________________________________________________________

Si vous n’êtes pas en mesure de fournir de NIF, précisez le motif :

Pays de résidence fiscale n’attribuant pas de NIF
Autre(s) motif(s) : ___________________________________________________________

(4) Il convient de vérifier qu’il s’agit d’une résidence fiscale effective (imposition en tant que résident
fiscal de ce ou ces pays)

* Informations obligatoires

4. RÉGLEMENTATION FATCA

Je certifie qu’en ma qualité de titulaire de comptes* :

Je suis citoyen(ne) des États-Unis (nationalité multiple ou unique)*

Oui X Non

Je suis une « Personne US déterminée (Specified US Person) »*

Une « Personne US déterminée (Specified US Person) » au sens de la définition de l’IRS (Internal Revenue Service) :
citoyenneté des ÉtatsUnis, résidence fiscale aux États-Unis, détention d’une carte verte en cours de validité…

Oui X Non

À NOTER: si au moins une des réponses est OUI, vous devez impérativement compléter et nous adresser le
formulaire W-9 en vigueur de l’IRS dans les meilleurs délais.

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5. DÉCLARATION, ENGAGEMENTS ET SIGNATURE

Merci de lire les mentions ci-dessous et de signer ce formulaire.

J’atteste que les informations figurant sur cette auto-certification sont exactes et complètes.
Je m’engage à informer SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA de tout changement lié à mon statut fiscal dans les
meilleurs délais et au plus tard 90 jours suivant ce changement, et à lui fournir une nouvelle
auto-certification accompagnée des justificatifs requis.
J’atteste avoir été informé(e) que toute information contenue dans cette auto-certification et que toute
information relative au(x) compte(s), présent(s) et futur(s), y compris leur(s) solde(s) et leurs revenus
(dividendes, intérêts, autres revenus et produits de cession), peuvent être transmises : 1/ à toute autorité à
laquelle SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA est tenue de communiquer des informations d’ordre fiscal, 2/ à toutes
autres parties selon ce que SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA peut estimer nécessaire pour se conformer aux «
réglementations fiscales » FATCA et CRS applicables ou pour éviter toute violation potentielle de ces
réglementations.
J’atteste avoir été informé(e) que SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA peut fournir une copie de cette
auto-certification, et le cas échéant une copie de tout formulaire de l’IRS (Internal Revenue Service)
complété ainsi que toute autre information nécessaire pour l’établissement de mon statut fiscal, à toute
autorité fiscale compétente et à toute autorité habilitée à auditer ou contrôler SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA
pour des raisons fiscales.
J’autorise SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA à transmettre toute information contenue dans cette
auto-certification ainsi que toute information relative au(x) compte(s), présent(s) et futur(s), y compris
leur(s) solde(s) et leurs revenus (dividendes, intérêts, autres revenus et produits de cession), à toute entité à
laquelle SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA pourrait confier tout ou partie de ses obligations FATCA et CRS, y
compris à toute entité qui, au moment de la divulgation, appartient au groupe SOCIÉTÉ GÉNÉRALE.
J’autorise SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA à fournir une copie de cette auto-certification et le cas échéant une
copie de tout formulaire de l’IRS (Internal Revenue Service) complété ainsi que toute autre information
nécessaire pour l’établissement de mon statut fiscal à toute entité qui, au moment de la divulgation,
appartient au groupe SOCIÉTÉ GÉNÉRALE.

Nom du signataire *: ZOA OTABELA

Prénom du signataire *: VERONIQUE

Fait à : Le (JJ/MM/AAAA)*

Représentant légal Curateur Tuteur Autre_________________________

Signature*

À usage interne SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA

Formulaire à utiliser par les entités du groupe SOCIÉTÉ GÉNÉRALE localisées en environnement IGA
1 (Accord Inter-gouvernemental modèle 1)
N° tiers PP du titulaire de compte(s) Reçu le (JJ /MM / AAAA)______________

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