TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y
BỘ MÔN NGOẠI

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

HỌC PHẦN: THỰC TẬP NGOẠI BỆNH LÝ 3 (TCDY046)
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

HẬU GIANG
2022

1
 Họ và tên MSSV ĐIỂM
Nguyễn Hoàng Minh Thanh 7361076456
Lê Thị Kim Thanh 8852829560
Huỳnh Minh Quý 8777496644
Phan Huỳnh Thân 9966106333
Nguyễn Huỳnh Long Quân 2745857248
Nhóm lâm sàng: 10 O Lớp: Y Khoa (K11)
Học phần: Thực tập Ngoại Bệnh Lý 3 (TCDY046)
Nhận xét của
giảng viên

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

NGOẠI LỒNG NGỰC

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THÀNH LONG
Giới tính: Nam. Tuổi:69 Dân tộc: Kinh.
2. Nghề nghiệp: Công nhân (tài xế xe ủi)
3. Địa chỉ: Ấp Thạnh Lợi, xã Thạnh Lộc, huyện Giồng Riềng, tỉnh Kiên Giang
4. Ngày vào viện: 19 giờ 08 phút, ngày 04 tháng 11 năm 2022
Số phòng: 01 Khoa: Ngoại lồng ngực Số vào viện: 031027.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau ngực (P)/TNGT
2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khai khi đang chạy xe gắn máy về nhà thì tự té sau
khi sử dụng #500 ml rượu. Trong lúc té, bệnh nhân ngã về phía bên phải, va chạm phần
vai và má phải xuống đường kèm theo bị đầu xe đè lên vùng ngực phải. Sau té bệnh nhân

2
tỉnh, tự đứng dậy được và chạy xe về nhà, đi được #1-2 km thì cảm thấy hụt hơi và đau
vùng ngực phải khi hít thở mạnh. Bệnh nhân được người nhà đưa đến bệnh viện Giồng
Riềng khám, tại đây bệnh nhân được rửa vết thương ở má, vai phải, tiêm thuốc không rõ
loại và cho làm cận lâm sàng siêu âm bụng và Xquang ngực nhưng không ghi nhận bất
thường. Bệnh nhân được cho về nhà với 3 ngày thuốc, tuy nhiên khi vừa về nhà thì bệnh
nhân cảm thấy đau lói khắp vùng ngực phải vẫn không giảm, thở mạnh đau nhiều gây hụt
hơi, đau tăng khi vận động, xoay trở, giảm khi nghỉ ngơi kèm thêm đau đầu và choáng
nhẹ, không nôn, không sốt nên được người nhà đưa đến nhập viện tại bệnh viên ĐKTP
Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Xây xát má (P)
- Vết thương vai (P) 3x4 cm
- Than đau ngực (P) nhiều
- Đau và hạn chế vận động vai (P)
- Nôn ra ít máu
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 88 l/p Huyết áp: 160/90 mmHg
Nhịp thở: 22 l/p Nhiệt độ: 370C
SpO2: 99% (khí phòng)
*Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 07-08/11/2022
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Còn than đau vùng ngực (P)
+ Đau và hạn chế vận động vai (P)
+ Vết thương má và vai (P) khô
+ Bầm nhẹ mi mắt (P)
+ Khàn tiếng kèm đau họng, nuốt đau nhiều
+ Không nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường

3
 *Tình trạng hiện tại :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Còn than đau vùng ngực (P) ( ngồi dậy và thở mạnh đau nhiều).
- Đau và hạn chế vận động vai (P)
- Vết thương má và vai (P) khô
- Than còn đau họng, khàn tiếng
- Không nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 l/p Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 370C
SpO2: 99% (khí phòng)
3. TIỀN SỬ:
3.1 Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Thói quen: hút thuốc 15 gói/năm
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng.
- Dịch tể: chưa ghi nhận bệnh lý
3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý.
4. KHÁM LÂM SÀNG: 07/11/2022 ( sau 2 ngày nhập viện)
4.1. Khám toàn trạng:
- Tình trạng tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm: hồng, kết mạc mắt không vàng
- Hạch ngoại vi: Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tuyến giáp: tuyến giáp không to.
- Thể trạng: trung bình.
- Chiều cao: 165 cm.
- Cân nặng: 59 kg.
- BMI: 21,7 kg/m2.

4
- Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 80 lần/phút.
Nhiệt độ: 37oC. Nhịp thở: 20 lần/phút.
SpO2: 99%. (khí phòng)
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các
khoang gian sườn không giãn rộng bất thường, không có mảng bầm tím, không có
mảng sườn di động.
- Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút.
- Rung thanh đều 2 bên phổi.
- Ấn đau xương sườn 5,6 (P).
- Gõ trong 2 bên phổi, gõ đục vùng tim.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Phổi không rale.
b) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
- Lồng ngực cân đối đều hai bên.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1.5cm2.
- Không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút.
c) Khám tiêu hóa:
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo mổ cũ.
- Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch.
- Không gõ đục vùng thấp.
- Bụng mềm ấn lõm không đau.
- Không có phản ứng thành bụng.
- Gan lách không to, sờ không chạm.

5
 d) Khám thận – tiết niệu:
- Vùng hông lưng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ
- Ấn không đau vùng hông lưng.
- Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Không có cầu bàng quang.
- Không nghe âm thổi động mạch thận.
e) Khám cơ – xương – khớp:
*Khám vận động
- Quan sát: bệnh nhân đi lại được.
- Hạn chế vận động vai (P).
- Không co cứng cơ.
- Không teo cơ hay phì đại cơ, không áp xe.
- Sức sơ tứ chi 5/5.
*Khám cảm giác:
- Không dị cảm.
- Cảm giác đều 2 bên.
*Khám khớp ngoại vi:
- Không có hạt dưới da.
*Khám cột sống:
- Cột sống không biến dạng, không gù vẹo.
f) Khám thần kinh:
- Tri giác: tỉnh táo.
- Đánh giá chức năng cao cấp vỏ não: bệnh nhân nhận biết được và trả lời chính xác
thời gian, không gian, bản thân. Không mất chức năng ngôn ngữ.
- Cảm giác: cảm giác tốt, không tê, không dị cảm.
- Không rối loạn cơ vòng: bàng quang không bí tiểu hay tiêu tiểu không tự chủ.
g) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.

6
 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam, 69 tuổi vào viện vì lý do đau ngực (P)/TNGT. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Đau vùng ngực (P)
+ Các tổn thương ngoài da: xây xát má (P), vết thương 3x4 cm vai (P), mi mắt (P)
bầm nhẹ
+ Đau và hạn chế vận động vai (P)
+ Ấn đau xương sườn 5,6 (P)
+ Khàn tiếng kèm đau họng, nuốt đau nhiều
5. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
- Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương ngực kín – Theo dõi gãy xương sườn 5, 6 (P) chưa
biến chứng/ TNGT
- Chẩn đoán phân biệt: Chấn thương ngực kín – Theo dõi gãy xương sườn 5, 6 (P)
đã có biến chứng/ TNGT
* BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Nghĩ đến chấn thương ngực kín do bệnh nhân đau khắp vùng ngực P, đau nhiều hơn
khi hít thở mạnh, khi vận động nhiều, khi xoay trở đồng thời theo dõi thêm gãy xương
sườn 5, 6 (P) do có ấn đau xương sườn 5, 6 (P). Cần đề nghị thêm các cận lâm sàng hỗ
trợ để biết được bệnh nhân có chắc chắn gãy xương hay không và chẩn đoán phân biệt
với tình trạng đã có biến chứng trên bệnh nhân hay chưa
6. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định: siêu âm ổ bụng; Xquang ngực thẳng, nghiêng;
CT ngực thẳng
- Cận lâm sàng thường qui: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,Ure, Glucose,
Creatinin, AST, ALT, Na+, K+, Cl-, ECG, Xquang khớp vai thẳng
CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KẾT QUẢ:
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC 04/11/2022

7
TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ KHOẢNG THAM CHIẾU
Số lượng HC 4.99 Nam: 4.0- 5.8 1012/L
Nữ: 3.9- -5.4 1012/L
Huyết sắc tố 158 Nam: 140- 160 g/L
Nữ: 125- 145 g/L
Hematocrit 0.436 Nam: 0.38- 0.50 L/L
Nữ: 0.35- 0.47 L/L
MCV 87.3 83- 92 fL
MCH 31.6 27- 32 pg
MCHC 352 320- 356 g/L
Số lượng tiểu cầu 176 150- 400 109/L
Số lượng bạch cầu 11.38 4 - 10 109/L
Thành phần bạch cầu (%)
Đoạn trung tính 71.6 55- 65%
Đoạn ưa acid 0.9 0.0- 6.0%
Đoạn ưa bazo 0.1 0.0- 2.0 %
Mono 7.2 0.0- 9.0 %
Lympho 20.2 11.0- 49 %

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SINH HOÁ MÁU 04/11/2022

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ KHOẢNG THAM CHIẾU
Glucose 7.1 3.9- 6.4 mmol/L
Creatinin 109 Nam: 62- 120 μmol/ L
Nữ 53- 100 μmol/ L
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
Na+ 137 135- 145 mmol/L
K+ 3.6 3.5- 5 mmol/L
Cl- 103 98- 106 mmol/L

8
AST (GOT) 106 ≤ 37 U/L
ALT (GPT) 85 ≤ 40 U/L
Cồn trong máu Không có ALCOOL trong ≤ 20 mg/dL
máu

KẾT QUẢ SIÊU ÂM Ổ BỤNG 04/11/2022

 Ổ bụng: Không dịch
 Gan: 2 thuỳ không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, tĩnh mạch cửa không dãn, ống
mật chủ không dãn, đường mật trong gan không dãn
 Túi mật: không to, không sỏi, thành không dày
 Tuỵ: không to, cấu trúc đồng nhất
 Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
 Thận (P): kích thước bình thường. Không sỏi, không ứ nước
 Thận (T): kích thước bình thường. Không sỏi, không ứ nước
 Bàng quang: không sỏi, thành không dày
 Tuyến tiền liệt: Không to
 Động mạch chủ bụng không phình
 Có ít dịch màng phổi phải
Kết luận: Tràn dịch màng phổi P
KẾT QUẢ CHỤP XQUANG KHỚP VAI P THẲNG 04/11/2022
 Mỏm cùng vai: Bình thường
 Khớp cùng đòn: bình thường
 Xương đòn: Bình thường
 Xương vai: bình thường
 Kết luận: Khớp vai phải chưa ghi nhận bất thường
KẾT QUẢ CHỤP XQUANG NGỰC THẲNG 04/11/2022

9
  Khung sườn: gãy
 Xương đòn: bình thường
 Bóng tim không to
 Quai động mạch chủ không bung
Kết luận: Theo dõi gãy cung sườn số 5,6,7 ngực (P) (đề nghị kết hợp thêm lâm sàng)
KẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ 04/11/2022
 Nhịp xoang đều tần số 86 lần/ phút
* BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
- Công thức máu ghi nhận bạch cầu tăng, và tăng % bạch cầu trung tính kết hợp lâm sàng
nghĩ bạch cầu tăng do chấn thương.
- Sinh hóa máu thấy Glucose tăng nhẹ nhưng không nghĩ đến tăng đường huyết do đây là
đường huyết bất kì.
- AST, ALT tăng nghĩ do bệnh nhân có sử dụng rượu #500ml cách 1 ngày trước khi nhập
viện.
- Kết quả chụp Xquang và siêu âm kết luận theo dõi gãy cung sườn số 5,6,7 ngực (P) kèm
theo tràn dịch màng phổi (P) lượng ít
8 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
9. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Giảm đau
Kháng viêm
Thuốc cụ thể:
- TIÊN LƯỢNG:
- Gần: tốt bệnh nhân tuân thủ theo điều trị, cải thiện triệu chứng
- Xa: Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tràn dịch lượng nhiều hơn, đánh giá nguy cơ đặt
dẫn lưu màng phổi nếu cần.
10. DỰ PHÒNG: CSCIII.

10