M 2.

4: Folkesundhedsprojekt

Fertilitet hos svært overvægtige kvinder

Medicin med Industriel Specialisering - 2. semester 2022

Gruppe: 2074
Cecilie Madsen, nr. 20214824
Fatima Hussein Abdillahi, nr. 20212881
Ida Marie Lanther, nr. 20213284
Marie-Louise Hoflund Elkjær, nr. 20215730
Mathilde Vintervad Søborg, nr. 20215260
Sarah Ida Filtenborg Hessler, nr. 20213285

Vejleder: Lone Jørgensen

Anslag: 117.868

D. 31. maj 2022

Abstract
Aim: The purpose of this study is to investigate whether the use of bariatric surgery can be used as
a treatment for reduced fertility in morbidly obese women.

Method: The project is a literature review, structured according to the Aalborg model. The project
uses systematic literature search as a method to find relevant evidence, to answer the problem for-
mulation. For the systematic literature search the scientific databases PubMed and Embase have
been used, leading to the selection of five studies. The studies, four cohort studies and one cross-
sectional study, have been critically assessed using CASP and JBI checklists, where an assessment
has been made based on the quality of the studies and evidence.

Results: The literature review summarizes five studies, each of which sheds light on how bariatric
surgery affects fertility in severely obese women. Two of the studies show that after bariatric sur-
gery, an improvement in the regularity of the menstrual cycle is seen. However, it is seen that the
women who regained normal ovulation had a greater weight loss than the women who continued to
be oligo- or anovulatory after surgery.
Based on the evidence, there may be a correlation between weight loss and the AMH level, where
the results of two studies showed a significant decrease in AMH levels after the bariatric operation.
One of the studies had results showing a decrease in androgen levels, in women who had undergone
bariatric surgery, where another article showed that a significant decrease in the androgen levels
was seen in women with PCOS. In general, studies show a decrease in BMI due to weight loss in-
duced by the bariatric surgery. In one of the studies, it was also highlighted that it requires a de-
crease of at least 5 kg/m2 in BMI, after the bariatric surgery, in order to achieve an actual improve-
ment in fertility.

Conclusion: It can be concluded that the weight loss, achieved after a bariatric surgery, can have an
impact on improving overall reproductive health. This includes both the normalization of menstrual
cycle patterns, and in some cases, the cure of PCOS. However, it is seen that the link between bari-
atric surgery and certain aspects of reproductive health is associated with uncertainties. Therefore, it
currently cannot be definitively concluded whether bariatric surgery can be used as part of the treat-
ment of infertility in morbidly obese women.

1
Resume
Formålet med dette folkesundhedsprojekt er at undersøge hvorvidt brugen af bariatrisk kirurgi kan
anvendes som behandling af nedsat fertilitet hos svært overvægtige kvinder.
Projektet er et litteraturstudie, struktureret efter Aalborgmodellen. Projektet benytter systematisk
litteratursøgning som metode til at finde relevant evidens, til at besvare problemformuleringen. Til
den systematiske litteratursøgning er der blevet anvendt de videnskabelige databaser, PubMed og
Embase, hvilket førte til udvælgelsen af fem studier. Studierne, fire kohortestudier og et tværsnitstu-
die, er blevet kritisk vurderet ved brug af CASP– og JBI–tjeklister, hvor der er blevet taget stilling
til studiernes kvalitet samt evidens.

Litteraturstudiet sammenfatter fem studier, der hver især belyser, hvordan bariatriske operationer
har indvirkning på fertilitet hos svært overvægtige kvinder. Der ses i to af studierne, at der efter den
bariatriske operation ses en forbedring af regelmæssigheden i menstruationscyklussen. Dog ses det,
at de kvinder, der genvandt ægløsning, havde et større vægttab end de kvinder, der fortsat havde
manglende ægløsning efter operationen.
På baggrund af evidensen kan der være en sammenhæng mellem vægttab og AMH–niveauet, hvor
to studiers resultater viste et signifikant fald i AMH–niveauer efter den bariatriske operation.
Et af studiernes resultater viste, at der sås et fald i androgenniveauer hos kvinderne efter den bariat-
riske operation, hvor et andet studie viste, at der for androgenniveauerne sås et signifikant fald hos
kvinder med PCOS.
Generelt viser studierne et fald i BMI, som følge af vægttab induceret af den bariatriske operation. I
et af studierne blev der desuden belyst, at det kræver et fald på mindst 5 kg/m 2 i BMI efter den bari-
atriske operation, for at opnå en reel forbedring af fertiliteten.

Det kan konkluderes, at vægttabet, der opnås efter en bariatrisk operation, kan have en indvirkning
på at forbedre den generelle reproduktive sundhed. Dette omfatter både normaliseringen af menstru-
ationscyklusmønstre, samt, i nogle tilfælde, helbredelse af PCOS. Der ses dog, at sammenhængen
mellem bariatrisk kirurgi og visse aspekter af den reproduktive sundhed er forbundet med usikker-
heder. Derfor kan der ikke endegyldig konkluderes, om bariatrisk kirurgi kan bruges som led i be-
handling af infertilitet hos svært overvægtige kvinder.

2
Indholdsfortegnelse
ABSTRACT ...................................................................................................................................................................... 1
RESUME ........................................................................................................................................................................... 2
INDHOLDSFORTEGNELSE ......................................................................................................................................... 3
1. DET INITIERENDE PROBLEM .......................................................................................................................... 5
2. PROBLEMANALYSE ........................................................................................................................................... 6
2.1 INFERTILITET ............................................................................................................................................................ 6
2.1.1 Årsager til infertilitet ........................................................................................................................................ 7
2.1.2 Fertilitetsbehandling ...................................................................................................................................... 10
2.1.3 Nedsat fertilitets betydning for individet ........................................................................................................ 10
2.1.4 Infertilitet og samfund .................................................................................................................................... 11
2.2 SVÆR OVERVÆGT ................................................................................................................................................... 12
2.2.1 KRAM-faktorernes rolle på en sund livsstil ................................................................................................... 13
2.2.2 Konsekvenser af svær overvægt ..................................................................................................................... 13
2.2.3 Behandling af svær overvægt ......................................................................................................................... 14
2.3 SVÆR OVERVÆGTS EFFEKT PÅ FERTILITET .............................................................................................................. 16
2.3.1 Svær overvægts effekt på antimüllersk hormon .............................................................................................. 18
3. PROBLEMAFGRÆNSNING .............................................................................................................................. 19
4. PROBLEMFORMULERING .............................................................................................................................. 19
5. PROBLEMBEARBEJDNING ............................................................................................................................. 20
5.1 METODE OG TEORI .................................................................................................................................................. 20
5.1.1 Aalborgmodellen ............................................................................................................................................ 20
5.1.2 Initierende litteratursøgning .......................................................................................................................... 20
5.1.3 Systematisk litteratursøgning ......................................................................................................................... 21
5.1.4 Søgeteknikker ................................................................................................................................................. 24
5.2 Litteraturvurdering ........................................................................................................................................... 27
6. RESULTATER ...................................................................................................................................................... 30
6.1: “THE IMPACT OF GASTRIC BYPASS SURGERY ON SEX HORMONES AND MENSTRUAL CYCLES IN PREMENOPAUSAL
WOMEN” ....................................................................................................................................................................... 32
6.2: “EFFECT OF BARIATRIC SURGERY ON OBESITY-RELATED INFERTILITY” ................................................................. 34
6.3: “IMPACT OF BARIATRIC SURGERY ON ANTIMULARIAN HORMONE IN REPRODUCTIVE AGE WOMEN” ...................... 36
6.4: “THE IMPACT OF BARIATRIC SURGERY ON MENSTRUAL PATTERNS” .................................................................... 37
6.5: “BARIATRIC SURGERY REDUCES SERUM ANTI-MULLERIAN HORMONE LEVELS IN OBESE WOMEN WITH AND
WITHOUT POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME.” ........................................................................................................... 38
7. LITTERATURVURDERING .............................................................................................................................. 40
7.1 “THE IMPACT OF GASTRIC BYPASS SURGERY ON SEX HORMONES AND MENSTRUAL CYCLES IN PREMENOPAUSAL
WOMEN” ....................................................................................................................................................................... 40
7.2 “EFFECT OF BARIATRIC SURGERY ON OBESITY-RELATED INFERTILITY” .................................................................. 43
7.3 “IMPACT OF BARIATRIC SURGERY ON ANTIMULARIAN HORMONE IN REPRODUCTIVE AGE WOMEN”........................ 44
7.4 “THE IMPACT OF BARIATRIC SURGERY ON MENSTRUAL PATTERNS” ..................................................................... 46
7.5: “BARIATRIC SURGERY REDUCES SERUM ANTI-MULLERIAN HORMONE LEVELS IN OBESE WOMEN WITH AND
WITHOUT POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME.” ........................................................................................................... 47

3
8. DISKUSSION ........................................................................................................................................................ 50
8.1 Antimüllersk hormon ......................................................................................................................................... 50
8.2 Androgener og insulin ....................................................................................................................................... 51
8.3 Menstruationscyklus .......................................................................................................................................... 52
8.4 PCOS ................................................................................................................................................................. 54
8.5 BMI.................................................................................................................................................................... 54
8.6 Tidsperioden efter den bariatriske operation .................................................................................................... 56
8.6 Diskussion af metode......................................................................................................................................... 56
9. KONKLUSION ..................................................................................................................................................... 59
REFERENCELISTE ...................................................................................................................................................... 60
BILAG ............................................................................................................................................................................. 67
BILAG 1: PROCESANALYSE ........................................................................................................................................... 67
BILAG 2: SØGEBILAG .................................................................................................................................................... 70
BILAG 3: TJEKLISTER .................................................................................................................................................... 78
BILAG 4: DEN TILPASSEDE AALBORGMODEL .............................................................................................................. 107

4
1. Det initierende problem

Svær overvægt er en verdensomspændende og stigende folkesundhedsudfordring. Over de seneste

50 år er der sket en markant stigning i den gennemsnitlige BMI blandt befolkningen i såvel vestlige
som ikke-vestlige lande. Svær overvægt er årsagsforklaring til en lang række følgesygdomme som
hjertekarsygdomme, diabetes og overvægtsrelateret cancer. Desuden øges mortalitetsraten markant
hos personer med et BMI, der indikerer svær overvægt, sammenlignet med personer med et normalt
BMI. (James, 2018)
En anden komplikation, der følger med overvægt, er infertilitet og fertilitetsproblemer, hvor 20% af
alle amerikanske kvinder i den reproduktive alder ses i dag at lide af svær overvægt. (Broughton &
Moley, 2017)
Tilsvarende ses der i Danmark også den største udvikling i andelen af svært overvægtige kvinder,
blandt de to køn. (DTU Fødevareinstituttet, 2015)
Noget tyder altså på, at der på samfundsplan vil være et stigende problem med nedsat fertilitet i takt
med, at andelen af svært overvægtige kvinder stadig vokser. Hvorfor der i dette projekt vil undersø-
ges, hvorledes overvægt kan behandles kirurgisk med henblik på at kurere infertilitet blandt svært
overvægtige kvinder.

Aalborg Universitet har opsat følgende initierende problem:

“Kvinder der er svært overvægtige har sværere ved at blive gravide end normalvægtige kvinder. Det
anbefales derfor svært overvægtige at tabe sig hvis de har svært ved at blive gravide. – Virker det på
chancen for at blive gravid, hvis man hjælper kvinden til et større vægttab, f.eks. gennem Gastric
Bypass operationer – og er det derfor noget man skal anbefale kvinderne?”

5
2. Problemanalyse

2.1 Infertilitet
Fertilitet er defineret som evnen til at reproducere, hvilket vil sige evnen til at opnå en graviditet og
en levende fødsel. (Schmidt & Pinborg, 2012) Infertilitet, også kaldt nedsat frugtbarhed, er defineret
ved ubeskyttet og regelmæssigt samleje i 12 måneder uden opnået graviditet. (World Health Orga-
nization, 2020) Infertilitet er en lidelse, der gennem de seneste år, har været et omfattende emne
både klinisk og epidemiologisk. Det skyldes stigende infertilitet, ikke blot i Danmark, men på glo-
balt plan. Indenfor infertilitet skelnes der mellem primær og sekundær infertilitet. Primær infertilitet
omhandler kvinder, der aldrig har været gravide, hvor sekundær infertilitet omhandler kvinder, der
tidligere har været gravide. (Schmidt & Pinborg, 2012)
En kvinde kan være infertil i perioder, dog findes der personer, der lider af vedvarende infertilitet.
(Sundhed.dk, 2018) Et studie viser, at omkring hver syvende kvinde i den fertile alder oplever infer-
tilitet i Vesten. (Borght & Wyns, 2018) Det er ikke kun i Vesten på på globalt plant, hvor fertilitets-
raten er faldende. Se figur 1. Den præcise baggrund herfor er uklar, men den stigende overvægt har
formodentligt ikke en positiv indvirkning herpå. (Skakkebæk et al., 2022)

Figur 1: Den stiplede linje repræsenterer en fertilitetsrate på 2.1, hvilket er hvad der er nødvendigt for at opretholde
befolkningen.

6
2.1.1 Årsager til infertilitet
Der findes en lang række af årsager til infertilitet særligt alder spiller en afgørende rolle blandt de
mest almindelige årsager til infertilitet i svært overvægtige kvinder er ovulationsproblemer, her-
iblandt anovulation og PCOS fremtrædende faktorer. (Sundhed.dk, 2018)

2.1.1.1 Alder
Aldring er naturlig årsag til den faldende fertilitet, og det skyldes, at en kvinde fødes med en be-
stemt mængde af ægceller, som aftager gennem årene indtil overgangsalderen, også kaldt menopau-
sen. oocytter, dannes og opbevares i ovarierne fra det føtale liv, men en stor del går til grunde efter
fødslen. Ved menarchen, kvindens første menstruation, er antallet nede på 300.000, hvor det kun er
400-500 af de primære oocytter, der gennemfører celledeling og nu kaldes for sekundære oocytter.
Derudover går endnu flere oocytter til grunde på grund af apoptose, programmeret celledød, hvilket
resulterer i færre befrugtningsdygtige oocytter. (Sand, Sjaastad & Haug, 2004)
I et dansk kohortestudie undersøgte Wildenschild et al. (2019) danske kvinders fekundabilitet i al-
dersgruppen 20 – 40 år. Fekundabiliteten er den månedlig sandsynlighed for at blive gravid, og
ifølge studiet viste det sig, at fekundabiliteten når sit peak omkring 30 år og falder efterfølgende.
(Wildenschild et al., 2019) Dette har en væsentlig betydning for de kvinder, der af forskellige
grunde vælger at føde børn senere i livet. Der ses at gennemsnitsalderen for førstegangsfødende i
Danmark og resten af EU ligger mellem 26,3-31,3 år. (Eurostat, 2021)
Aldring vil derfor have en indflydelse på evnen til at blive gravid, og hvis en kvinde lider af fertili-
tetsproblemer og har et ønske om at blive gravid, er det også vigtigt at tage kvindens alder i betragt-
ning.

2.1.1.2 Ovulationsproblemer
Ovulation, også kaldt ægløsning, er den tredje fase i menstruationscyklussen, som indtræder ca. 14
dage før menstruation. Ovulationen reguleres af hypotalamus – hypofysen – gonade aksen, samt
HPG–aksen. (Mikhael, Punjala-Patel & Gavrilova, 2019) Problemer med ovulationen påvirker ferti-
liteten, da det ikke er muligt at opnå graviditet, hvis oocytten ikke er klar til befrugtning. Forstyr-
relse i HPG–aksen kan lede til manglende ægløsning, som inddeles i to grupper; anovulation og
oligoovulation. Oligoovulation er uregelmæssig ægløsning, hvor anovulation er fuldstændig mang-
lende ægløsning. Dette ses blandt kvinder, der lider af polycystisk ovarie syndrom, PCOS. (Mi-
khael, Punjala-Patel & Gavrilova, 2019)

7
Fraværet af menstruation betegnes medicinsk som amenoré, og kan inddeles i to kategorier; primær
amenoré, hvilket er, når en ung kvinde endnu ikke har fået sin første menstruation ved 15-års alde-
ren, og sekundær amenoré, der omfatter kvinder, der har manglende menstruation i mere end tre
måneder, efter at have haft regelmæssig menstruation. (Rebar, 2018) Ydermere er det relevant at
nævne oligoamenoré, der er uregelmæssig og inkonsekvent menstruation. (Riaz & Parekh, 2021)
Amenoré kan ske som følge af anatomiske årsager, såsom graviditet, ovariel dysfunktion, såsom
menopause eller kronisk anovulation som følge af endokrine forstyrrelser. Netop overvægt og
PCOS kan være årsager til kroniske anovulation. (Rebar, 2018) Ligeledes kan oligoamenoré skyldes
underliggende sygdomme såsom PCOS eller anden ubalance i kvindens hormonprofilen. (Riaz &
Parekh, 2021)

2.1.1.3 Polycystisk ovarie syndrom (PCOS)

PCOS er en endokrin abnormalitet, bestående af hyperandrogenisme, oligo- eller amenoré og infer-
tilitet. Denne abnormalitet hænger sammen ved, at kvinder med PCOS har en øget insulinsekretion
og –resistens, hvilket vil give komplikationer i forhold til blodsukkeret, der vil stige. En stigning af
insulinniveauet får kroppen til at producere flere mandlige- og færre kvindelige kønshormoner. For-
styrrelser i hormonbalancen hos kvinder med PCOS nedsætter fertiliteten, da der kan forekomme
forhøjet niveauer AMH og androgener, hvilket kan resultere i manglende ægløsning. (Carreau, Bat-
tista & Baillargeon, 2022)
Glueck et al. (2005) har sammenlignet vægten hos aldersbestemte grupper af kvinder med PCOS.
Studiet er kommet frem til, at svær overvægt manifesterer sig i alderen 20-24 år, hvilket ofte er den
alder, hvor fertilitet spiller en særligt relevant rolle hos kvinden i forbindelse med ønske om børn.
(Glueck et al., 2005) Det kan derfor udledes, at svær overvægt er et globalt sundhedsproblem, samt
at fertiliteten nedsættes. Der ses desuden en tendens af overvægt og svær overvægt hos kvinder med
PCOS. (Morong & González, 2022)

2.1.1.4 Antimüllersk hormon

Anti Müllersk Hormon (AMH) er et peptidhormon, der secerneres af ovariernes granulosaceller i de
voksende follikler. (Dumont et al., 2015) En oocyt bliver omringet af flade follikelceller, og danner
den primodiale follikel. De flade follikelceller vokser og bliver til kubiske follikelceller, hvilket re-
sulterer i at den primodiale follikel bliver til en primær, preantral, follikel. I folliklen dannes der et

8
væskefyldt hulrum, antrum, og bliver betegnet den sekundær, antrale, follikel. De kubiske celler,
der omgiver oocytten i den primære og sekundær follikel kaldes for granulosa celler. (Sadler, 2016)

Figur 2: Illustration over follikeludvikling. (Sadler, 2016)

Som nævnt er disse celler ansvarlige for at secernere AMH. Under follikeludviklingen udfører
AMH to vigtige regulatoriske opgaver; 1) inhiberer transformationen af primordiale follikler til pri-
mære follikler, og 2) inhiberer cellerne i den sekundær follikel, så de bliver følsomme over for folli-
kel stimulerende hormon, FSH. (Grynnerup et al., 2012) På den måde undgås en udtømning af ova-
rierne, hvilket hjælper til at opretholde og forlænge det fertile liv. Generelt ses det, at AMH-ni-
veauet i blodet ligger stabilt gennem hele menstruationscyklussen. (Dumont et al., 2015) Hos kvin-
der med PCOS, ses en forhøjet koncentration af AMH, og dette skyldes en større mængde af po-
lycystiske follikler i ovarierne. (Grynnerup et al., 2012) I en artikel forklares det, at den forhøjede
AMH-koncentration kan skyldes en manglende regulering i granulosa celler, hvilket medfører til en
overproduktion af AMH. Derudover er der andre faktorer, der kan påvirke AMH-koncentrationen,
såsom overvægt. (Dumont et al., 2015) Ved overvægt ses en lavere koncentration af AMH, hvilket
påvirker inhibitorisk effekt, som AMH udøver på folliklerne. En lav inhibitorisk effekt øger mæng-
den af follikler der dannes, hvilket kan resultere i en tidlig udtømning af ovarierne og dermed ned-
sætter fertiliteten. Koncentrationen af AMH ligger på ca. mellem 8,7 - 84 pmol/L hos kvinder i den
mest frugtbare alder; aldersgruppen 20 – 25 år, og derefter faldende indtil menopausen. (Hvidovre
Hospital, 2021)

Hos fertilitetsklinikkerne er måling af AMH – koncentrationen blevet en standard kvantitativ må-

ling, som bruges til at kortlægge en behandlingsplan. (Bertoli et al., 2018) Der er nogle grunde til
hvorfor anvendelse af AMH - måling er god heraf; 1) AMH er uafhængig af HPG – aksen, hvilket

9
gør den mere stabil end FSH og 2) Der findes en meget lille variation af AMH-koncentrationen
mellem etniciteter, hvilket giver klinikker muligheden for at tilbyde alle en AMH–test. (Dumont et
al., 2015)

2.1.2 Fertilitetsbehandling
Infertilitet er et stigende problem i befolkningen særligt blandt svært overvægtige kvinder. Det er
derfor vigtigt at se på årsager og behandlingsmetoder herfor. Svært overvægtige kvinder kan som
udgangspunkt øge deres chancer for graviditet ved at tabe sig, da kvinder har de bedste chancer for
at opnå graviditet med et BMI mellem 19-30. (Dumont et al., 2015) Vægttab er derfor det første til-
tag, der forsøges. (Sundhed.dk, 2018) Hvis der efter et vægttab stadig opleves infertilitet, findes en
række andre behandlingsmuligheder blandt andet; Assisted reproductive technology (ART). ART er
en bred betegnelse for fertilitetsbehandling, der omfatter medicinske behandlinger, som alle øger
chancen for graviditet. Det tilbydes til kvinder med bl.a. anovulation, svær endometriose eller ufor-
klarlig infertilitet. Eksempler på de mest almindelige behandlinger er; In – vitro fertilisering (IVF)
og ovulationsinduktion. (Centers for Disease Control and Prevention, 2019) Mange af disse fertili-
tetsbehandlinger tilbydes dog kun kvinder med et BMI under 30-35. (Grøndahl, 2017)
Incitamentet for at tabe sig er derfor stort, men naturligt vægttab er for mange svært og med skuf-
fende resultater. En realistisk vægttabsmulighed er derfor bariatrisk kirurgi, da denne metode, for-
uden at igangsætte et større vægttab, også vedligeholder vægttabet. (Teitelman et al., 2006)

2.1.3 Nedsat fertilitets betydning for individet

At blive diagnosticeret med infertilitet og den lange behandlingsproces efterfølgende kan ifølge et
studie omkring mental helbred medføre mange følelser, heriblandt ulykkelighed eller følelsen af at
være utilstrækkelighed. Det kan ligeledes have konsekvenser for det sociale liv samt konsekvenser
for parforholdet. Der fremhæves særligt angst, depression samt fald i generel livskvalitet og velvære
i dagligdagen som konsekvenser af infertilitet. (Schweiger, Schweiger & Schweiger, 2018)
Det ses ved et studie af Karaca (2015) at psykologiske problemer er forbundet med infertilitet hos
tyrkiske kvinder. Infertilitet er en stor belastning og har mange konsekvenser for begge parter i for-
holdet. Studiet viste derudover, at det dog er kvinden, der som oftest rammes hårdest af disse psyki-
ske konsekvenser. Her var det 50% af kvinderne, der beskrev infertilitet, som den største udfordring
i deres liv. Dette kan komme af ikke at føle sig tilstrækkelig, og nederlagene kan til tider trumfe
succesoplevelserne. (Karaca, 2015)

10
2.1.4 Infertilitet og samfund
Infertilitet har ikke alene indflydelse på individet, men ses også at have en mulig påvirkning på be-
folkningssammensætningen i et samfund. For at stabilisere befolkningstallet i Danmark, skal der
opretholdes en fertilitetskvotient på 2,1. Dette tal forklares ved, at kvinder i den fertile alder, fra 15-
49 år, i gennemsnit skal føde 2,1 barn. Ifølge Danmarks Statistik (u.d.) var denne kvotient på 1,7 i
2021, hvilket er den første stigning siden 2017, hvor fertiliteten ellers har været faldende.
Trods at kvotienten ligger under de 2,1 forventes det alligevel, at befolkningstallet vil stige over de
næste 40 år. Illustreret på nedenstående figur fra Danmarks Statistik fra 2018 og ud fra fertilitets-
kvotienten forklares dette ikke ved flere børn og unge i samfundet, men tvært imod en markant æl-
drebyrde i form af en markant vækst i befolkningsgruppen over 80 år.

Figur 3: Befolkningen i faktiske folketal til og med 2021 og herefter 2021-fremskrivningen. (Danmarks Statistik, 2018)

Noget tyder på, at det danske samfund på sigt ender med en større ældrebyrde på grund af den da-
lende fertilitet blandt kvinder. Dette forklares i kombination med, at flere bliver ældre. (Danmarks
Statistik, 2018).
Når andelen af ældre stiger, og der samtidig ikke er en tilsvarende vækst i befolkningen blandt den
arbejdsdygtige alder, kan ældrebyrden blive en problematik grundet manglende arbejdskraft.
Det er på denne baggrund således også et interessepunkt for samfundet at bremse den dalende ferti-
litet blandt svært overvægtige kvinder.

11
2.2 Svær overvægt

Svær overvægt, også kaldet adipositas, er defineret ved BMI≥30. Body Mass Index (BMI) er en me-
tode, hvor vægt med højde sammenlignes for at få et mål for, hvorvidt en person er under-, normal-
eller overvægtig. BMI kan på baggrund af Sundhed.dk (2022) beregnes på følgende måde:

BMI = vægt(kg) / højde(cm)

Det er dog nødvendigt at forholde sig kritisk overfor denne målemetode, da der ikke skelnes mellem
fedt og muskler, men der udregnes blot en værdi for forholdet mellem vægt og højde. Derfor kan en
muskuløs person i god form få et BMI i klassen “overvægtig”, uden at være det klinisk. (Sund-
hed.dk, 2022) Derfor kan BMI ikke selvstændigt afgøre om eksempelvis en kvinde er svært over-
vægtig eller ikke.

Overvægt er et stigende og verdensomspændende problem. Et studie af The GDB 2015 Collabora-

tors (2017) har analyseret 68,5 millioner personer for at vurdere prævalensen af overvægt og svær
overvægt mellem børn og voksne fra 1980 til 2015. Studiet viser, at i 2015 var prævalensen for
fedme fordoblet i mere end 70 lande.
Blandt befolkningen er det antallet af svært overvægtige kvinder, der særligt er i vækst. Ifølge en
analyse fra DTU fødevareinstituttet er der frem til 2013 sket en vækst i andelen af svært overvæg-
tige kvinder i den danske befolkning. Her er andelen steget fra 13% til 15% over en periode på 8 år.
Denne udvikling ses klart at være problematisk, i og med at overvægt er en af årsagerne til nedsat
fertilitet. (DTU Fødevareinstituttet, 2015)

Overvægt og svær overvægt kan kobles til en række forskellige årsager såsom genetik, livsstil, syg-
dom og medicinering. (Gribsholt, 2021) Forebyggelse af svær overvægt kan ske i form af en livs-
stilsomlægning forklaret ud fra KRAM-faktorerne, der udgør det første skridt i behandling af svær
overvægt. (Sundhedsstyrelsen, 2021)
Som tidligere nævnt, kan svær overvægt være en årsag til nedsat fertilitet, og det er derfor væsent-
ligt at anse svær overvægt som et stigende problem, når der tales om stigende infertilitet og ligele-
des, hvordan svær overvægt kan forebygges og behandles. (Gribsholt, 2021)

12
2.2.1 KRAM-faktorernes rolle på en sund livsstil
En metode til forebyggelse af livsstilssygdomme ses ved brug af KRAM-faktorerne. KRAM er en
model med fire parametre; kost, rygning, alkohol og motion, der hver især defineres som en hel-
bredsfaktor. KRAM modellen er fremhævet, da parametrene har indflydelse på individets livsstil og
helbred. Det er faktorer, der kan anvendes til at sundhedsfremme og forbygge ikke blot overvægt,
men en lang række følgesygdomme, der ofte opstår ved en usund livsstil. Konsekvensen af ikke at
følge disse KRAM-faktorer kan for eksempel være svær overvægt. Ved at ændre på faktorerne kan
en livsstil forbedres, hvilket er med til at mindske svær overvægt og dermed mindske nedsat fertili-
tet. (Syddansk Universitet, 2018)

Ifølge Syddansk Universitet (2018) er KRAM-faktorerne beskrevet som følgende:

Kost: Kosten spiller en stor rolle i forhold til fedme og udvikling alvorlige følgesygdomme. Sund-
hedsstyrelsen anbefaler en kost med et lavt fedtindhold samt et højt indhold af frugt og grønt.
Rygning: Da rygning er årsag til mange alvorlige sygdomme, anbefales det at rygning samt passiv
rygning undgås.
Alkohol: Sundhedsstyrelsens anbefalinger lyder på, at mænd maksimalt må drikke 21 genstande
om ugen, mens det for kvinder er 10 genstande om ugen. På én dag anbefales det dog, at der ikke
drikkes mere end fem genstande. (Sundhedsstyrelsen, 2022)
Motion: Da fysisk aktivitet er med til at forbedre helbredet både fysisk og psykisk, anbefales det af
sundhedsstyrelsen, at voksne dyrker minimum 30 minutters moderat fysisk aktivitet hver dag, mens
der samtidig dyrkes ca. 20 minutters høj intensitets træning to gange om ugen.

2.2.2 Konsekvenser af svær overvægt

Svær overvægt er en enorm belastning for hele kroppen. Belastningen af de mange ekstra kilogram
påvirker de indre organer, som bliver omkredset af et fedtlag, hvorved metabolismen påvirkes. Svær
overvægt kan resultere i diverse sygdomme, og gør personer med svær overvægt særligt dispone-
rede for type 2 diabetes, kardiovaskulære sygdomme, cancer og nedsat fertilitet. Fælles for de op-
remsede sygdomme er, at de mindsker livskvaliteten for individet. Særligt for svært overvægtige
kvinder følger sygdommen PCOS ofte med, hvilket nedsætter fertiliteten. Igennem et vægttab kan
fertiliteten forbedres væsentligt. (Harvard T.H. Chan School of Public Health, u.d.)

13
2.2.3 Behandling af svær overvægt
Et naturligt og langsigtet vægttab, ved f.eks. at efterleve KRAM faktorerne, kan for flere være en
udfordring. I et studie fra 2007 undersøgte Mann et al. (2007), hvorvidt vægttab gennem ændret
diæt i virkeligheden leder til et holdbart vægttab. Dette blev gjort ved at sammenholde 14 eksiste-
rende studier, hvor personer, der havde gennemgået et vægttab, blev fulgt i fire år eller længere. Her
havde deltagerne i gennemsnit tabt ca. 14 kg, men ved opfølgningen havde de taget ca. 11 kg af de
14 kg på igen. (Mann et al. (2007)
For at sænke infertiliteten ved de overvægtige kvinder, kan det derfor være relevant undersøge al-
ternative løsninger på vægttab, i form af bariatrisk kirurgi.

2.2.3.1 Bariatrisk kirurgi

Bariatrisk kirurgi anbefales til personer med et BMI≥40 eller for personer kendte med type 2 diabe-
tes, hypertension eller svær søvnapnø med BMI mellem 35-39. (Mayo Clinic, 2020)
De to hyppigst anvendte former for bariatrisk kirurgi, som Sundhedsstyrelsen desuden anbefaler, er
gastric sleeve og gastric bypass. (Sundhedsstyrelsen, 2017)
Yderligere kan gastric banding og biliopancreatic diversion nævnes som to mindre anvendte former
af bariatrisk kirurgi. (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2020)

Figur 4: Til venstre: Gastric sleeve operation. Til højre: Gastric Bypass operation. (Rabkin, 2022)

Under en gastric sleeve operation, også kaldt sleeve gastrektomi, opdeles mavesækken vertikalt,
hvor området mod den store kurvatur separeres og fjernes. Se figur 4. Dermed vil delen af

14
mavesækken vendt mod den lille kurvatur danne et rør, hvilket reducerer mavesækkens størrelse.
Princippet ved gastric bypass er en omlægning af den gastrointestinale tragt. En del af fundus regio-
nen i mavesækken afsnøres med klips, hvilket danner en ny, lille mavesæk i forlængelse af spiserø-
ret. Den proksimale del af jejunum separeres fra duodenum og forbindes med den nye mavesæk.
Duodenum, der stadig har forbindelse til den resterende del af den oprindelige mavesæk, forbindes
med jejunum længere nede, således at der til føden tilsættes fordøjelsesenzymer og -sekreter. (John
Hopkins Medicine, u.d.)
Gastric Bypass operationen er, ifølge en statistik fra Region Nordjylland, den mest anvendte form
for bariatrisk kirurgi. Statistikken fordeler sig ved, at 60-70 % af de bariatriske operationer udføres
som gastric bypass, mens 30-40% udføres som gastric sleeve. (Region Nordjylland, 2022) Dette kan
forklares ved, at Gastric Sleeve- operationen først blev udført i 1990 (Seeras, Sankararaman &
Lopez, 2022), mens Gastric Bypass- operationen første gang blev udført i 1954. (McCue, 2012) Det
har derfor ikke på samme måde være muligt at kunne undersøge langtidseffekten af selve vægttabet
og diabetes remission, af først nævnte operation.

2.2.3.2 Effekter af bariatrisk kirurgi

Den vægtsænkende effekt af operationerne, der teoretisk set har en positiv virkning på fertiliteten,
ses gennem flere virkningsmekanismer. (Region Sjælland, 2022) Gastric Sleeve skaber en restrik-
tion for mængden af føde, der kan opbevares i selve mavesækken. (UI Health, a, u.d.) Ved fjernelse
af en del af fundusdelen af mavesækken vil produktionen af hormonet ghrelin, også kaldt sulthor-
monet, falde, hvilket formindsker patientens lyst til at spise, der på længere sigt resulterer i et min-
dre fødeindtag. (Pournaras & le Roux, 2020)
Gastric Bypass operationen resulterer i et vægttab grundet restriktion og malabsorption. Restriktio-
nen består i, at den nye, formindskede mavesæk sætter en grænse, hvor meget føde patienten kan
indtage inden mæthedsfølelse. Dannelsen af et bypass resulterer i malabsorption og dermed vægt-
tab, idet føden først længere i systemet tilføres fordøjelsesenzymer og -sekreter, hvilket er nødven-
dig for absorptionen af næringsstoffer og kalorier. (UI Health, b, u.d.)
Vægttabet, der opnås efter en bariatisk operation, kan dermed beskrives ved reduceringen i indtag af
føde, og dermed kalorier, samt malabsorption. Dette vil resultere i en stigning i lipolysen og dermed
øges forbruget af det adipøse væv. (Pournaras & le Roux, 2020)

15
I en meta-analyse evaluerede Mitchell & Gupta (2021) 11 studier med 796 patienter der viste, at de
patienter, der fik en bariatrisk operation, tabte 26 kg kropsvægt mere sammenligned med ikke-kirur-
giskbehandlede patienter. Derudover kunne analysen konkludere, at den kirurgiske gruppe havde
høj remissionsrate af type 2 diabetes, samt lavere koncentration af triglycerider i plasma, forbedring
af hypertension og søvnapnø. (Mitchell & Gupta, 2021)
Efter 1-2 år kan patienter efter en bariatrisk operation se frem mod et vægttab på 59-70% af den
overskydende vægt. Dog har et andet studie vist, at vægttabsprocenten for gastric bypass var signifi-
kant højere end for de patienter, der undergik en gastric sleeve operation efter både 3, 6 og 12 må-
neder. (Celio et al., 2016) Ved gastric sleeve kan malabsorption undgås, dog vil 20-25% af patien-
terne opleve problemer med refluks. Malabsorptionen kan undgås i og med man, modsat Gastric
Bypass operationen, ikke bypasser lige så store dele af mavesækken og duodenum. (Region Nord-
jylland, 2022)

2.3 Svær overvægts effekt på fertilitet

For at få en forståelse for sammenhængen mellem svær overvægt og nedsat fertilitet samt behand-
lingen af dette, er det væsentligt at forstå det fysiologiske bag dette. Der ses helt konkret på hvilke
hormonelle ændringer, der sker i kroppen, når kroppen tager på og bliver svært overvægtig.
Leptin er et vægtregulerende hormon, der dannes i adipocytter i det adipøse væv. Leptin sekretionen
øges, når kroppen registrerer en øget mængde af triglycerider i fedtvævet, f.eks. efter indtagelse af
et stort, fedtholdigt måltid. Leptinen har effekt på hypothalamus, mere specifikt i det vægtregule-
rende center, hvormed der opstår en øget mæthedsfornemmelse. Leptin inducerer hypothalamus til
at secernere gonadotropin-realising hormone (GnRH), hvilket stimulerer hypofysecellerne i hypo-
fyseforlappen, der starter produktionen af hormonerne lutiniserende hormon (LH) og follikelstimu-
lerende hormon (FSH). )Leptin inducerer hypothalamus til at secernere gonadotropin-realising hor-
mone (GnRH), hvilket stimulerer hypofysecellerne i hypofyseforlappen, der starter produktionen af
hormonerne LH og FSH.

16
Figur 5: En skitsering over HPG-aksen og hvordan hypotalamus stimuleres til produktion af GnRH, hvilket fører til stimulering af
hypofysen til secernering af LH og FSH. Den negative effekt er også skitseret. (Wikipedia, 2022)

LH og FSH er to vigtige hormoner i forbindelse med stimulering af gonaderne og dermed fertilite-

ten, da de begge er gonadotropiner. FSH frigives fra hypofysen i starten af menstruationen og sti-
mulerer ægblærerne til at udvikle sig og vokse. De voksende ægblærer producerer høje niveauer af
østrogen, hvilket stimulerer hypofysen til at secernere LH. LH inducerer ægløsningen og ægget kan
nu vandre til æggelederen og udvikle sig videre. (Herlev Hospital, u.d.)

Ved svær overvægt ses en systemisk øget koncentration af fri leptin. Den øgede mængde leptin vil
potentielt kunne udvikle sig til leptinresistens, og dermed nedregulere leptinreceptorene, hvilket er
uhensigtsmæssigt grundet hormonets indvirkning på produktionen af FSH og LH. Den høje koncen-
tration af leptin vil således skabe ændringer i HPG-aksen, der er en hormonel forbindelse mellem
hypotalamus, hypofysen og gonaderne, der kan forklare anovulation og menstruel dysfunktion.
(Dağ & Dilbaz, 2015)
Den øgede mængde leptin kan bl.a. være årsag til svangerskabsforgiftning, gestationel diabetes, ma-
krosomi og generelt ændringer i fostervæksten. (Tessier, Ferraro & Gruslin, 2013)
En anden hormonel ubalance, der kan have en påvirkning på anovulation ved overvægtige kvinder,
er en øget produktion af androgener. Androgener er de mandlige kønshormoner, der produceres i
theca celler ved ovarierne. Disse celler kan stimuleres til produktion af androgener af insulin, som
der ofte er en øget produktion af hos overvægtige individer grundet insulinsresistens. (Dağ & Dil-
baz, 2015) Den reproduktive sundhed er et omfattende interesseområde både klinisk og epidemiolo-
gisk. Dette skyldes den faldende fertilitet, ikke blot i Danmark, men på globalt plan.

17
2.3.1 Svær overvægts effekt på antimüllersk hormon
Udover de førnævnte gonadotropiner og androgener, findes der også et andet hormon, der er
relevant, når undersøger sammenhængen mellem fertilitet og overvægt. Dette hormon kaldes anti-
müllersk hormon (AMH), og kan i flæng med ovenstående være med til at vurdere kvinders fetilitet.
AMH secernes fra folliklerne under udviklingen af disse. De største niveauer af hormonet findes
derfor efter puberteten, og vil med kvindens aldring aftage. AMH-niveauerne bruges derfor til at
bestemme kvindens ovariereserve. (Chiofalo et al., 2017)
AMH-niveauerne kan, som nævnt, bidrage til en vurdering af kvindens fertilitet. Det betyder, at
lave AMH-niveauer tyder på et lavt ovarie reserve og en nedsat fertilitet. Høje niveauer af AMH
kan være tegn på et stort ovaeriereserve men manglende ægløsning samt PCOS, hvilket ligeledes er
et tegn på nedsat fertilitet. (Garg & Tal, 2016)
Målte AMH-niveauer bevidner, at svær overvægt har en negativ indvirkning på fertiliteten, hvilket
bekræftes fremhæves af Bernardi et al. (2016). Undersøgelsen af AMH-niveau hos 1654 kvinder i
alderen 23-35 år viste, at de overvægtige kvinder med et BMI > 25 kg/m 2 havde 23,7% lavere
AMH-niveau end kvinderne med et BMI < 25 kg/m2. Studiet kunne dermed konkludere, at
overvægt kan have en negativ virkning på ovariereserverne hos kvinderne og dermed på fertiliteten.
(Bernardi et al., 2016)

18
3. Problemafgrænsning
Svær overvægt blandt kvinder ses at være et stigende problem. Den samme tendens ses for infertili-
teten i den danske befolkning, hvor fertilitetskvotienten ligger 0,4 under det anbefalede, der skal til
for at opretholde befolkningstallet. Noget tyder derfor på, at der kunne være en sammenhæng mel-
lem nedsat fertilitet og svær overvægt. I dette projekt lægges der derfor fokus på, at overvægt er et
stigende sundhedsmæssigt problem, samt hvordan svær overvægt kan behandles og eventuelt fore-
bygges, og dermed påvirke antallet af kvinder med nedsat fertilitet positivt.
Som behandling af svær overvægt fokuserer projektet på bariatrisk kirurgi fremfor kost- og moti-
onsændringer, eftersom et tilsigtet og langvarigt vægttab kan være svært at opnå. Der vil i vurdering
af kvindernes fertilitet herunder lægges fokus på ændringer i hormonbalancer, regelmæssighed i
menstruationscyklusmønster, oocyt kvalitet og succesfuld graviditet.

4. Problemformulering
Gennem problemafgrænsningen er der fundet frem til følgende problemformulering;
“Hvilken evidens findes der for vægttab, ved hjælp af bariatrisk kirurgi, som behandlingsmetode af
infertilitet hos svært overvægtige kvinder?”

19
5. Problembearbejdning

5.1 Metode og teori

Projektet er et litteraturstudie, hvor Aalborgmodellen danner den overordnede struktur for arbejds-
processen. I denne arbejdsproces er der udvalgt evidens ud fra forskellige metoder og modeller,
hvor forskellige databaser med eksisterende litteratur og evidens danner grundlag for projektet.

5.1.1 Aalborgmodellen
Aalborgmodellen (bilag 4) beskriver arbejdsprocessen for et projekt på baggrund af den problemba-
serede læring. Den tilpassede Aalborgmodel vil blive benyttet til indsporingen og afgrænsning af
det initierende problem. Se bilag 4. Der startes ud med et bredt initierende problem, der via en pro-
blemanalyse snævres ind til en problemafgrænsning og derefter en problemformulering.
På baggrund af problemanalysen og den tilegnede viden, arbejdes der med valg og fravalg af facet-
ter og fokus for at afgrænse problemet. Problemafgrænsning giver et grundlag for at stille et spørgs-
mål, der knytter sig til det initierende problem. Ved udarbejdelsen af problemformuleringen bliver
emnet begrænset og forsnævret mod et mere specifikt område af emnet. Efter udarbejdelsen af pro-
blemformuleringen kan den systematiske litteratursøgning begynde, der vil blive efterfulgt af en
præsentation af resultaterne, samt en diskussion af forskellige vinkler på emnet. Alt dette ses i Aal-
borgmodellen som en trekant, der bliver bredere og bredere, som et symbol på emnets udfoldelse
gennem forskellige vinkler i resultaterne og i diskussionen.
Aalborgmodellen er dog ikke udelukkende fulgt slavisk, for ud fra princippet om problembaseret
læring, ses projektskrivningen som en proces. I denne proces tilegnes, der kontinuerligt ny viden,
hvilket leder op til at arbejde iterativt, hvorved der skiftende arbejdes mellem faserne i Aalborgmo-
dellen. (Staunstrup, Olsen & Hertel-Storm, 2021)

5.1.2 Initierende litteratursøgning

I arbejdet med problemanalysen bliver forhåndsviden verificeret samtidig med, at der tilegnes ny
viden om det initierende problem på baggrund af eksisterende litteratur. Dette udgør den initierende
søgning, der har til formål at give en ide om problemets omfang, samt at give vished om de facetter
og underemner, der er tilknyttet problemet. En bred viden vil ligeledes gøre det muligt at opstille

20
problemstillinger indenfor emnet og klarlægge videnshuller indenfor det initierende problem.

5.1.3 Systematisk litteratursøgning

Metoden, der er benyttet for at besvare dette projekts problemformulering, er systematisk litteratur-
søgning. En systematisk litteratursøgning er bygget op på, at der på forhånd lægges en struktureret
søgestrategi. Den systematiske litteratursøgning er en omfattende proces, der skal sikre en indspo-
ring af det mest relevante litteratur indenfor det givne område. Når der laves en systematisk littera-
tursøgning, er formålet at undgå bias og at få adgang til alle relevante artikler, der relaterer sig til
det initierende problem med henblik på at besvare problemformuleringen. (Lund, Juhl, Andreasen
& Møller, 2014)

5.1.3.1 Databaser
I udarbejdelsen af projektet arbejdes der med databaserne Embase og Pubmed. Ud fra problemfor-
mulering opbygges en relevant søgestrategi til den systematiske litteratursøgning, der indebærer to
databaser.
Embase er en stor database, der inkluderer MEDLINE, hvilket giver adgang til mere end 34 millio-
ner citeringer af biovidenskabelig og -medicinsk karakter. I Embase bruges EMTREE som thesau-
rus. (Embase, u.d.)
PubMed er en international søgemaskine med adgang til MEDLINE databasen. Thesaurus i Pubmed
kaldes MESH. (PubMed, u.d.)

5.1.3.2 Bloksøgning
Bloksøgning er en metode til at opbygge en søgestrategi. Til bloksøgning benyttes der facetter, hvor
hver facet udgør én blok, eksempelvis ‘obesity’. Facetterne defineres ud fra problemformulering,
således at litteraturen relaterer sig til det initierende problem med henblik på at løse dette. (Lund et
al., 2014)
Søgestrategien er udarbejdet med nedenstående facetter, hvor første og anden blok repræsenterer
populationen, tredje blok repræsenterer interventionen, og den fjerde blok beskriver outcome af in-
terventionen.

21
 1. Facet: Women
2. Facet: Obesity
3. Facet: Gastric bypass
4. Facet: Fertility

Facet 1. er ikke medtaget i selve søgningen, i og med “kvinde” oftest allerede implicit findes i facet-
ten “fertilitet”. Ved at frasortere denne facet undgås der dermed støj.
Blokken, er som tidligere nævnt, opstillet ud fra at kunne besvare projektets problemformulering.
Bloksøgningens emner er ens, trods at forskellige databaser benyttes. Ved at gå ud fra samme stand-
punkt i begge databaser, dannes der dermed samme forudsætninger for at besvare problemformule-
ringen mest optimalt.

22
Bloksøgning for PubMed

AND

Facet Facet Facet Facet

Women Obesity Gastric Bypass Fertility

Mesh termer: Mesh termer: Mesh termer: Mesh termer:

"Women"[Mesh] "Obesity"[Mesh] "Gastric By- "Fertility"[Mesh]
"Female"[Mesh] "Obesity, Ab- pass"[Mesh] "Ovarian Reserve"[Mesh]
dominal"[Mesh] "Time-to-Preg-
"Obesity, Mater- nancy"[Mesh]
nal"[Mesh] "Fertile Period"[Mesh]
"Obesity, Morbid"[Mesh] “reproduction”[Mesh]
“Infertility”[Mesh]

OR Mesh Hits (#1): 243,853 Mesh hits (#5): 11,521 Mesh hits (#9): 1,263.918
TW hits (#2): 372,983 TW hits (#6): 16,028 TW hits (#10): 324.875
Fritekst Fritekst Fritekst Fritekst
“Girl*”[Text Word] “Adipositas”[Text Word] “Gastric Bypass”[Text “Fecundability”[Text
“Woman”[Text “Overweight”[Text Word] Word] Word]
Word] “Fat overload syn- “Gastrojejunos- “Fecundity”[Text Word]
“Women drome”[Text Word] tomy”[Text Word] “Fertility determi-
groups*”[Text Word] “Roux-en-Y Gas- nants”[Text Word]
“Females”[Text tric”[Text Word] “Subfecundity”[Text
Word] “Roux-en-Y Gastric Word]
bypass”[Text Word] “World Fertility Sur-
“Roux-en-Y”[Text veys”[Text Word]
Word] “Fertility incentives”[Text
“bariatric surgery” Word]
[Text Word]

TW hits (#3): 86.050 TW hits (#7): 38,407 TW hits (#11): 15.196

Hits: 9,558,202 Hits (#4): 398,892 Hits (#8): 38.407 Hits (#12): 1,387.520

23
Bloksøgning for Embase

AND

Facet Facet Facet Facet

Women Obesity Gastric Bypass Fertility

Emtree ter- Emtree termer: Emtree termer: Emtree termer:

mer: 'obesity' 'gastric bypass surgery' 'fertility'
"Female" 'abdominal obesity' 'bariatric surgery' 'ovarian reserve'
'maternal obesity' 'Roux-en-Y gastric bypass' 'time to pregnancy'
'morbid obesity' 'fertile period'
'reproduction'
'infertility'

OR Fritekst Fritekst Fritekst Fritekst

“Girl” “Adipositas” “Gastric Bypass” “Fecundability”
“Woman” “Overweight” “Gastrojejunostomy” “Fecundity”
“Women “Fat overload syndrome” “Roux-en-Y Gastric” “Fertility determinants”
groups” “Roux-en-Y” “Subfecundity”
“Females” “World Fertility Surveys”
“Fertility incentives”

Blok 1 #8: 680.455 Blok 2 #16: 68.062 Blok 3 #29: 714.636

5.1.4 Søgeteknikker

5.1.4.1.Emneord
Databaserne arbejder ikke ens, da deres thesaurus ikke er ens. Det er vigtigt at vide, at emneordene
ikke nødvendigvis er de samme, eksempelvis er emneordet “gastric bypass” et emneord i PubMed,
men ikke i Embase. Embase har sin egen udgave af ordet, som er “gastric bypass surgery”. Ved at
kontrollere emneord for hver database, sikres den kontrollerede søgning. Emneord er de ord, data-
baserne sætter på de enkelte referencer, og betegner dermed, hvad artiklen indeholder og relaterer
sig til. (Lund et al., 2014)

5.1.4.2 Fritekst
Udover kontrollerede emneord, søges der med fritekst ord, hvilket vil sige, at ordene ikke er kon-
trolleret og kan risikere at tilføje støj. Dog er det ikke sikkert, at en artikel har fået emneordet påsat.
Derfor er det vigtigt, at et emneord også søges som fritekst ord, således at ingen nye artikler går tabt
under søgningen. Fritekst søgning søger frit i hele artiklen, det ikke er kontrolleret, men vildt og

24
uhæmmet. Et fritekst ord kan optræde i artiklens reference, uden selve artiklen relaterer sig til søge-
ordet, hvilken tydeliggør vigtigheden i at være vigtigt at være kritisk overfor fritekst søgninger, da
de som nævnt kan give mange irrelevante artikler. Er emnet bredt, er det en god ide at være kritisk
overfor fritekst søgeord, hvorimod hvis emnet er snævret, er flere ord bedre, da chancerne for at
finde noget relevant stiger. (Lund et al., 2014)

5.1.4.3 Frasesøgning
Under den systematiske søgning i databaserne anvendes frasesøgning, der er en måde at sikre, at
databasen søger på netop de ord i den rækkefølge, det er skrevet. Det gøres ved at sætte ord eller
hele sætninger i anførselstegn fx “Gastric Bypass”. Det sørger for at præcisere søgningen, idet sæt-
ningen, der i eksemplet ovenfor består af to ord, ikke skilles ad. (Lund et al., 2014)

5.1.4.4 Trunkering
Trunkering er ikke anvendt til dette projekts systematiske søgning, dog er det relevant at nævne,
hvorfor det er fravalgt. Trunkering kan udvide søgningen enormt meget, idet ordets stamme kan
sammensættes til mange forskellige slags ord. (Lund et al., 2014) I dette tilfælde er trunkering fra-
valgt, da det vil give meget støj i resultatet af artikler.

5.1.4.5 Boolske operatorer

Under den systematiske søgning i databaserne anvendes boolske operatorer; ‘OR’ og ‘AND’ til at
kombinere søgeordene. Det er her søgningen kan udvides eller indsnævres. Ved at bruge ‘OR’ mel-
lem søgeordene i hver blok, gives der rettigheder til databasen til at vælge mellem søgeordene in-
ternt i blokken. Ved at tilføje ‘AND’ mellem hver blok får databasen et krav om at inkludere begge
blokke og kombinere dem med de tilknyttede søgeord. Kombinationsmulighederne bliver dermed
mange, således at flest mulige resultater kommer frem. (Lund et al., 2014) Eksempler på brugen af
boolske operatorer ses i søgebilaget i bilag 2.

5.1.4.6 Prisma Flowchart

Efter den systematiske søgning indsættes studierne fra begge databaser i et såkaldt flowchart skema.
Et flowchart danner et overblik over, hvilke artikler, der løbende bliver ekskluderet fra projektet. I
skemaet ses det også på hvilket grundlag, artiklerne bliver fravalgt. Her bliver der blandt andet ud

25
fra abstract og titel, vurderet hvorvidt studierne er i stand til at besvare projektets problemformule-
ring.

5.1.4.7 Inklusion- og eksklusionskriterer

Inklusions- og eksklusionskriterier vil blive benyttet efter den systematiske søgning i afgrænsning
og udvælgelsen af de mest relevante artikler og studier. Eksklusionskriterierne blev brugt ved fra-
sorteringen af studier, som illustreret i det opstillede Prisma flowchart. Eksempler på benyttede in-
klusions- og eksklusionskriterer er illustreret i skemaet nedenfor.

Database Inklusionskriterier Eksklusionskriterier

Pubmed Kvinder Mænd

Mennesker Dyr
Aldersgrupperne 13-18 år, 19-24 år samt 19-44 år
Embase Kvinder Mænd
Aldersgrupperne 13-17 år, 18-24 år samt 18-64 år

26
5.2 Litteraturvurdering
For at kunne vurdere de fem valgte artikler, som er et resultat af den systematiske litteratursøgning,
tages der udgangspunkt i artiklernes studiedesign. Hvert studiedesign vurderes ud fra en tilhørende
checkliste. I dette tilfælde benyttes CASP-checklisterne (CASP, u.d.) til kohortestudierne og JBI–
checklister (JBI, u.d.) til tværsnitsstudiet. Der findes otte forskellige typer CASP-checklister, og der
er derfor blevet lavet en checkliste til hvert af de valgte studier, på baggrund af studiedesign, hvilket
fremgår af bilag 3. Disse checklister er designet med 8-12 spørgsmål, og besvarelse af disse bidra-
ger til systematisk at belyse og vurdere et studie kritisk, samt give en grundig refleksion. Checkli-
sterne hjælper blandt andet til at kunne vurdere om den population, der undersøges, er relevant for
problemet. Ligeledes leder checklisterne op til refleksion omkring mulige bias, som kan være med
til at påvirke resultaterne. Ud fra udarbejdelsen af checklisterne vil det til slut være muligt at kunne
vurdere studiets resultater og validiteten af disse.

5.2.1 Bias
Bias er en systematisk fejl, der kan have en indvirkning på en undersøgelses udfald, og fører til af-
vigelser fra det reelle resultat. (Juul, Bech, Dahm & Rytter, 2017) Bias kan bevirke til, at sammen-
hængen mellem eksponering og udfald enten over - eller under vurderes. Da bias ikke kan undgå
med sikkerhed, er det vigtigt at tage højde for de faktorer, der kan føre til det og dermed begrænse
dem. (Juul et al., 2017) Når der tages højde for bias i et videnskabeligt studie, er det med til at
styrke studiets målemetode, validitet og dermed gøre resultaterne mere troværdige og overførbare.
Der findes forskellige former for bias, blandt de mest hyppige; selektionsbias og informationsbias.
(Juul et al., 2017) Selektionsbias er de systematiske forskelle mellem baseline – karakteristika hos
studiepopulationer og målpopulationen, og det kan eksempelvis være alder, køn og eventuelt risiko-
faktorer. Der kan opstå selektionsbias under selektionen af deltagere til en undersøgelse eller ved et
skævt bortfald. (Juul et al., 2017) Det er derfor vigtigt at være opmærksom på selektionsbias, da
studiepopulationen skal være repræsentativ for målpopulationen, når sammenhængen mellem ek-
sponering og udfald undersøges og vurderes (Juul et al., 2017). Eksempelvis kan der sættes fælles
baseline – karakteristika, som deltagerne skal opfylde for at kunne deltage i studiet. Informations-
bias er en systematisk fejl, der kan opstå under indhentning, rapportering og fortolkning af data i
studiepopulationen, hvilket kan give misvisende informationer. Den systematiske fejl kan enten
være ens eller forskellige mellem de grupperne, og det kan henholdsvis føre til en under – eller

27
overvurdering af sammenhængen mellem eksponering og udfald i de grupper, der sammenlignes.
(Juul et al., 2017)

5.2.2 Evidens
Ikke alle evidensformer anses for lige valide, og der findes derfor en rangorden af forskningens stu-
diedesigns, kaldet evidenshierarkiet, hvilket fremgår af figur 6. Denne benyttes oftest indenfor evi-
densbaseret medicin til at beskrive styrken af evidensen med studiedesigns af et højt evidensniveau
placeret øverst. Dette er en metode, hvorpå resultater og troværdigheden af resultater og konklusio-
ner kan vurderes. (Rieper & Hansen, 2007)

Figur 6: Evidenshierarkiet og dets fem overordnede kategorier opdelt efter forskningsdesign

(Randomiserede kontrollerede forsøg benævnes RCT) (Rieper & Hansen, 2007)

Karakteristisk for de tre højest rangerede kategorier er, at systematiske reviews tillægges mere vægt
i validitet, da datagrundlaget er større og af samme eller højere kvalitet end enkeltstående undersø-
gelser af samme design. Evidensens kvalitet vurderes dog ikke udelukkende fra evidenshierarkiet
rangorden og niveau, men i projektet tages der også stilling til, hvilket studiedesign, der bedst imø-
dekommer besvarelsen af problemformuleringen. (Rieper & Hansen, 2007) I projektet er der blevet
benyttet to typer studiedesigns; kohortestudie og tværsnitsstudie.

5.2.3 Kohortestudier
I et kohortestudie udvælges en kohorte i en bestemt tidsperiode, kendt som follow – up perioden.
En kohorte er defineret som en studiepopulation med fælles karakteristika. (Juul et al., 2017). Da
projektet er et litteraturstudie, bliver disse fælles baseline - karakteristika brugt som facetter under
bloksøgning i den systematiske litteratursøgning. Derfor vil der tages udgangspunkt i en kohorte,
der har fælles baseline - karakteristika er; svært overvægtige kvinder med fertilitetsproblemer. I et

28
kohortestudie udsættes kohorten for en eksponering, blandt andet i form af behandling såsom Ga-
stric Bypass. Formålet er dermed at undersøge, om der er en sammenhæng mellem eksponering og
udfald. (Juul et al., 2017) I dette projekt undersøges den evidens, der findes for sammenhæng mel-
lem bariatrisk kirurgi og fertilitet hos svært overvægtige kvinder. Det vil sige, at bariatrisk kirurgi er
eksponering og påvirkning af fertilitet er udfaldet. Kohorten kan bestå af en eller flere grupper, hvor
formålet er at sammenligne disse gruppers udfald og på den måde ses der en indflydelse på, hvem
der skal undersøges. (Juul et al., 2017) I analysen af resultaterne fra de udvalgte artikler ses det, at
nogle kohorter består af en gruppe svært overvægtige kvinder med PCOS og anden gruppe uden
PCOS, som begge undergår bariatrisk kirurgi. Dette lægger op til en sammenligning samt en dis-
kussion af, hvordan eksponering påvirker de to forskellige grupper og hvordan dette kan ses på ud-
faldene. Sammenligning af forskellige grupper og de mange udfald er et af kohortestudiets fordele.
Der skelnes mellem et prospektiv og et retrospektivt kohortestudie. Et prospektivt studie tager ud-
gangspunkt i at følge kohorten frem i tiden, hvor der i en follow-up periode venter på forventede
udfald. Dette betyder, at eksponering ikke er afhængig af udfaldet, hvilket reducerer risikoen for in-
formationsbias. I et retrospektivt studie er fokus at gå tilbage i tiden og undersøge og analysere den
evidens, der allerede findes om eksponering og udfaldet, og fordelen er at det er tidsbesparende
samt mindre omkostningskrævende. (Juul et al., 2017)
I dette projekts udvalgte artikler forekommer der både prospektive og retrospektive studier.

5.2.4 Tværsnitsstudier
Et tværsnitsstudie undersøger en bestemt tilstand eller sygdom i en studiepopulation på et givent
tidspunkt, hvilket giver et øjebliksbillede af målpopulationen. I dette studie indsamles oplysninger
om eksponering og udfald på samme tid, hvilket er tidsbesparende og mindre omkostningsrigt. (Juul
et al., 2017) Ulempen ved dette studiedesign er, at det ikke kan benyttes til kausale relationer eller
årsagssammenhæng. Det vil sige, at der ikke kan konkluderes på, om eksponering førte til udfaldet
eller om udfaldet allerede eksisterede før eksponeringen. En fordel er, at en udvikling i studiepopu-
lationen kan følges over tid. (Juul et al., 2017) I en af det udvalgte studier følges påvirkning af ferti-
liteten hos svært overvægtige kvinder efter en bariatrisk operation.

29
6. Resultater
I resultatafsnittet analyseres de fem udvalgte studiers resultater. Studierne er præsenteret i skemaet
nedenfor og indeholder en kort beskrivelse af studiernes studiedesign, studiepopulation, formål og
resultater.

Studie Studie-de- Studiepopulation Formål Resultater

sign
1 “The impact of Prospektivt En gruppe kvinder blev Artiklen undersøger ANOVA-analysen viste en
gastric bypass kohortestudie undersøgt før operationen gastric bypass’ ef- stor effekt på en præopera-
surgery on sex og efterfølgende 3,6 og 12 fekt på kønshormo- tiv PCOS-diagnose og på
hormones and måneder efter operatio- ner, og menstruati- ændringer i androgener og
menstrual cycles nen. ons-cyklus hos LH.
in premenopausal Kvinderne har alle fået fo- preæmenopausale Derudover fik 85% af kvin-
women” retaget operationen på kvinder. derne med oligomenorrhea
Hvidovre hospital. en regelmæssig menstruati-
(Kjær, Madsbad, onscyklus tilbage.
Hougaard, Co- Præ-OP: 31 kvinder.
hen, & Nilas, 3- måneders post-OP: 24
2016). kvinder.
6- måneders post-OP: 25
kvinder
12- måneders post-OP: 23
kvinder.
2 “Effect of bari- Retrospektivt 110 svært overvægtige og Studiet havde til Ud af de 110 deltagere i
atric surgery on kohortestudie infertile kvinder. formål at undersøge studiet, blev 69 gravide ef-
obesity-related effekten af bariat- ter indgrebet. Kun 37,3%
infertility” risk kirurgi på in- opnåede ikke graviditet.
fertilitet hos svært Den betydende faktor for
(Musella, Mi- overvægtige kvin- om hvorvidt disse kvinder
lone, Bellini, Fer- der, der før vægttab opnåede graviditet, var et
nandez Leongito havde forsøgt at fald på mindst 5 kg/ m^2 i
& Milone, 2012). blive gravide. BMI.

30
3 “Impact of Bari- Prospektivt 60 svært overvægtige Formålet med stu- Studiet viser et signifikant
atric surgery on kohortestudie kvinder med BMI≥36 i al- diet er at estimere fald i niveauet af AMH ef-
antimularian hor- dersgruppen 18-40 år, der effekten af bariat- ter bariatrisk kirurgi sam-
mone in repro- har været tilknyttet enten risk kirurgi på ni- menlignet med niveauet af
ductive age Al Hilla Teaching Hospi- veauerne af AMH AMH før.
women” tal i Babylon eller Al Hus- for svært overvæg- Derudover kunne studiet
sein Medical Teaching tige kvinder i den vise, at BMI, talje- og hof-
(Al Kabbi, Al- City i Irak i perioden ok- reproduktive alder. teomkreds, samt talje-
Taee & Al Hus- tober 2016 til maj 2017. hofte-ratio var faldet signi-
saini, 2018) fikant.
Til slut viste studiet en for-
bedring i regelmæssighed
af menstruationscyklus.

4 “The Impact of Tværsnits-un- 410 kvinder under 40 år Formålet med stu- Efter operationen oplevede
Bariatric Surgery dersøgelse fra Pennsylvanias Univer- diet var at under- patienterne et fald i BMI på
on Menstrual sitets Hospitals database søge virkningen af >18/kg/m^2.
Patterns” over bariatrisk opererede bariatrisk kirurgi på Den gennemsnitlige men-
patienter fik tilsendt spør- infertilitet i svært struationscyklus for ovule-

(Teitelman, Gro- geskemaer. 195 udfyldte overvægtige kvin- rende og anovulerende

tegut, Williams skemaet, resulterende i en der, og identificere kvinder var henholdsvis

& Lewis, 2006) 51,2% responsrate. faktorer associeret 27,3 og 127,5 dage. 70 pa-
med tilbagekom- tienter (71,4%) genvandt
sten af normal men- normale menstruationscy-
struation efter bari- klusser efter operationen.
atrisk kirurgi. De patienter som genvandt
ovulation, havde et større
vægttab end dem der for-
blev anovulerende.

5 “Bariatric Sur- Retrospektivt 55 svært overvægtige per- Formålet med stu- AMH-koncentrationerne
gery Reduces Se- kohortestudie soner i aldersgruppen 18- diet er at undersøge var markant højere hos per-
rum Anti-muller- 39 år. sammenhængen soner med PCOS, omend
ian Hormone mellem svær over- de var svært overvægtige
Levels in Obese 29 patienter med PCOS vægt og AMH. eller normalt vægtige.
Women With and 14 af dem fik bariatrisk Medmere ønskede
Without operation studiet at undersøge Efter de bariatriske operati-
ændringerne af oner var AMH niveauerne

31
 Polycystic Ovar- 26 patienter uden PCOS AMH-koncentratio- reduceret hos begge grup-
ian Syndrome.” 18 af dem fik bariatrisk nerne hos svært per, altså med og uden
operation overvægtige kvin- PCOS.
(Chiofalo et al. der i den reproduk-
2017) Kontrolgruppe: normal- tive alder, der er Alt i alt kunne konkluderes
vægtige kvinder indstillet til bariat- det at AMH-niveauerne var
risk operation. forhøjet alle PCOS-patien-
24 kvinder med PCOS terne, uanset om det var
svært overvægtige eller
19 kvinder uden PCOS normalvægtige. Bariatrisk
operation viste sig at være
effektiv i forhold til at nor-
malisere AMH niveauerne
hos de svært overvægtige,
hvilket indirekte kan bru-
ges som et mål for bedre
fertilitet.

Resultaterne for tværsnitsundersøgelsen og de fire kohortestudier præsenteres nedenfor med henblik

på yderligere at uddybe studiernes fund.

6.1: “The impact of gastric bypass surgery on sex hormones and menstrual cycles in
premenopausal women”
I det prospektive kohortestudie (Kjær et al. 2016) undersøges forholdet mellem Gastric Bypass ope-
rerede kvinder og deres præ- og postoperative kønshormonbalance. Alle deltagerne er premenopau-
sale og har ansøgt om en Gastric Bypass operation på Hvidovre hospital i Danmark. Efter at have
frasorteret ansøgerne ved hjælp af eksklusionskriterier, endte studiet med at omfatte 31
premenopausale kvinder. Et af eksklusionskravene for at deltage i studiet var, at kvinderne skulle
gennemføre mindst én kontrolundersøgelse efter deres bariatriske operation. Dette gav et løbende
frafald i studiet, hvor 52% af kvinderne deltog i kontrollen tre gange, 29% af kvinderne blev evalue-
ret to gange og 19% af kvinderne deltog kun i én af de tre opfølgende konsultationer.
De tre opfølgende undersøgelser blev fortaget henholdsvis 3, 6 og 12 måneder efter operationen.
Som en kontrol i studiet, blev kvindernes værdier også undersøgt præoperativt. Værdierne, studiet

32
valgte at måle hos kvinderne, skulle både vise vægtændringerne efter operationen, samt ændringer i
steroidhormonbalancer og ændringer i insulinresistens. Alle resultaterne blev målt ud fra en blod-
prøve, der blev taget mellem dag 1-9 ved kvinderne med regelmæssige menstruationscyklusser og
på et tilfældigt tidspunkt for kvinder med uregelmæssige cyklusser. Desuden havde kvinderne fastet
natten over forud for blodprøven.
Studiets resultater viste, at 42% af kvinderne havde oligo-/amenorrhea, uregelmæssig menstruation,
og at 25% af kvinderne havde PCOS.
Inden for de første 12 måneder efter operationen havde kvinderne i snit tabt 39,6 kg, hvilket svarer
til et fald i BMI på 13,8 kg/m2. BMI lå før operationen på 44.1 ± 5.8 kg/m 2 og 12 måneder efter
operationen blev BMI målt til 30.3 ± 5.8 kg/m2. Studiet undersøgte desuden talje- og hofteomkreds,
hvor de gennemsnitlige præoperative taljemål var 131.9 ± 12.6 cm, der 12 måneder efter operatio-
nen var faldet signifikant til 95.0 ± 12.5. De præoperative hoftemål var 136,1 ± 13.8 cm, der 12 må-
neder efter operationen var faldet signifikant til 109.1 ± 13.4 cm.
Desuden var 56% af kvinderne efter 12 måneder efter operationen ikke længere defineret som svært
overvægtige.
Studiet undersøgte gennem blodprøven desuden kvindernes insulinsensitivitet, hvor de fastende in-
sulinniveauer aftog fra 159.9 ± 94.1 pmol/L til 41.3 ± 21.5 pmol/L.
Hormonerne FSH og LH var ud fra kvindernes prøver i den follikulære fase uændret.
Ud af de 31 deltagere havde otte som førnævnt diagnosen PCOS, hvor der efter 3 måneder blot var
én af de bariatrisk opererede kvinder, der bibeholdt denne diagnose. Ydermere havde 85% af kvin-
derne med uregelmæssig menstruationscyklus genvundet en regelmæssig cyklus efter den 12 måne-
ders postoperative undersøgelse.

Kohortestudiet havde også til formål at udforske sammenhængen mellem præ- og postoperative
koncentrationer af de mandlige kønshormoner. Androgenet, androstendione, blev inden Gastric By-
pass operationen i gennemsnit målt til 3,96 i nmol/L. Efter 6 måneder efter operationen var koncen-
trationen faldet til 3,14±1,25 nmol/L, men var ved undersøgelsen 12 måneder efter operationen igen
steget til 3,56±1,65 nmol/L. Et andet androgen, studiet målte på, var testosteron og fri testosteron,
hvor det frie hormon er biologisk aktivt. Præoperativt blev koncentrationen af testosteron målt til
1,14±0.58 nmol/L og frit testosteron til 0,024±0,013 nmol/L. Både mængden af testosteron og frit
testosteron aftog 12 måneder efter den bariatriske eksponering til henholdsvis 0,92±0,29 nmol/L og
0,012±0,005 nmol/L. Slutteligt undersøgte studiet hormonet dehydroepiandrosteron (DHEA). Her

33
var det postoperative mål til 5405.5 ± 2455.5 nmol/L og efter 12 måneder var niveauet af DHEA
faldet signifikant til 3262.5 ± 1687.1 nmol/L.

6.2: “Effect of bariatric surgery on obesity-related infertility”

Studiet (Musella et al. 2012) er et retrospektivt kohortestudie, der vurderer effekten af bariatrisk ki-
rurgi på fedmerelateret infertilitet hos kvinder i den fødedygtige alder. En gruppe af 310 patienter
havde gennemgået en bariatrisk operation på et universitetshospital i Italien. Ud af disse 310 bariat-
risk opererede kvinder blev 142 med fedmerelateret infertilitet udvalgt. Ud af de 142 svært over-
vægtige kvinder blev 32 patienter på baggrund af eksklusionskriterier fravalgt, hvilket giver den en-
delige studiepopulation på 110 kvinder med fedmerelateret infertilitet. Fælles for de 110 deltager
var, at det var svært overvægtige kvinder med en diagnose af infertilitet og havde gennemgået en
bariatrisk operation, hvor der efter operationen var opfølgning efter 1, 6 og derefter hver 6. måned i
≥2,5 år. Ud af de 110 udvalgte kvinder fik 24 kvinder foretaget en intragastric ballonindførelse, 43
kvinder fik foretaget en adjustable gastric banding, 34 kvinder fik foretaget en Gastric Sleeve og 9
kvinder fik foretaget en Gastric Bypass.

Hensigten med studiet var at bedømme effekten af bariatrisk kirurgi på fedmerelateret infertilitet.
Informationer omkring patientens nuværende vægt, operationskomplikationer, fertilitetsstatus og
enhver graviditet blev indsamlet. Studiet målte på variablerne; alder, kirurgisk teknik, komorbidite-
ter såsom hypertension og diabetes, vægttab og BMI før og efter operation med hensigt på at under-
søge deres effekt på fertilitet.
Studiets resultater viser, at variablerne alder, hypertension, diabetes, type af bariatrisk operation og
BMI før operationen ikke havde statistisk signifikans. Variablerne har dermed en tilfældig indfly-
delse på en mulig fremtidig graviditet, idet p-værdien accepteres ved P<0.05. Studiets resultater vi-
ser variablernes følgende p-værdier; alder p=0.4, hypertension p=0.5, diabetes p=0.5 og BMI før
operation p=0.05. Studiet beskriver at faktorerne, der har indflydelse på fertilitet, kun er vægttabet
og BMI opnået efter den bariatriske operation. Vægttab i form af >5 BMI kg/m 2 og BMI opnået ef-
ter den bariatriske operation har begge en p-værdi på p=0.001, hvormed der ses at være statistisk
signifikans.

34
Ud af de 110 kvinder med fedmerelateret infertilitet, som tidligere forgæves har forsøgt at blive gra-
vide inden vægttab, blev 69 kvinder gravide og 41 kvinder opnåede ikke en graviditet 2,5 år efter
den bariatriske operation. Resultaterne fra studiet viser, at de 69 kvinder, der blev gravide, havde et
BMI på 43,9 ± 4,1 kg/m2 før den bariatriske operation og opnåede efter operationen et BMI på 34,2
± 2,4 kg/m2. Ud af de 69 kvinder, der opnåede graviditet efter den bariatriske operation, sås det at
91 % af de 69 kvinder opnåede et vægttab på >5 BMI kg/m2.
Resultaterne viser desuden, at de 41 kvinder med fedmerelateret infertilitet, der ikke opnåede en
graviditet efter den bariatriske operation, havde et BMI på 45,1 ± 3,7 kg/m 2 før operationen. Derud-
over ses det også i resultaterne, at de 41 kvinder efter den bariatriske operation opnåede et BMI på
41,5 ± 2,8 kg/m2. Selvom 34 % af de 41 kvinder med fedmerelateret infertilitet, opnåede et vægttab
på >5 BMI kg/m2 efter operationen, opnåede de ikke en graviditet.

Studiet fastslår at et vægttab på >5 BMI kg/m2 efter den bariatriske operation er en prædiktor på
graviditet, da p-værdien ses at være p=0.001. Sammenhængen mellem vægttabet >5 BMI kg/m 2 og
en succesfuld graviditet ses dermed ikke som værende en tilfældighed. Studiets resultater viser der-
med, at et vægttab gennem bariatrisk operation forbedrer fertiliteten.
P-værdien for det opnåede BMI ved graviditet efter en bestemt bariatrisk operation var på p=0.9.
Sammenhængen mellem de forskellige bariatriske operations teknikker og det opnåede BMI ved
graviditet efter den bariatriske operation, havde derfor ikke en statistisk signifikans på effekten af
graviditet.

Studiet diskuterer, hvorvidt den bariatriske teknik i sig selv har en effekt på fertiliteten, hvilket der
argumenteres ved, at det er vægttabet efter den bariatriske operation, der har en forbedrende effekt
på fertilitet. Studiet gør opmærksom på, at der kræves mere forskning indenfor feltet, før der kan
drages nogle endelige konklusioner. Dog antyder studiet til slut, at tallene ser lovende ud, hvormed
at de konkluderer, at der kan anbefales en bariatrisk operation til svært overvægtige kvinder, der har
et ønske om barn.

35
6.3: “Impact of Bariatric surgery on antimularian hormone in reproductive age
women”
Dette prospektive kohortestudie Al Kabbi et al. (2018) havde til formål at estimere effekten og sam-
menhængen af bariatrisk kirurgi på AMH-niveauerne for svært overvægtige kvinder i aldersgruppen
18-40 år, altså i den reproduktive alder. Studiet var lavet på baggrund af 60 svært overvægtige kvin-
der (n = 60) med BMI≥36 kg/m2. Kvinderne, der alle har været tilknyttet Al Hilla Teaching Hospi-
tal i Babylon eller Al Hussein Medical Teaching City i Irak i perioden oktober 2016 til maj 2017,
fik på baggrund af et skriftligt samtykke tildelt et spørgeskema. Udvælgelsen skete på baggrund af
dette spørgeskema vedrørende kvindernes alder, menarche - kvindens første menstruation, bopæl,
uddannelsesniveau, fertilitet og historik af menstruationscyklus. Studiepopulationen omfatter ikke
tilfælde af PCOS, nuværende graviditet eller nylig brug af hormonel prævention.

Undersøgelserne af effekterne af bariatrisk kirurgi skete på baggrund af blodprøver og målinger 1

dag før og 65 ± 5 dage efter den bariatriske operation, der enten var i form af Gastric Sleeve (n =
15) eller Gastric Bypass (n = 45). Foruden målingerne af AMH-niveauerne i serum i blodet, blev
ændringer i menstruationscyklusmønster, BMI, talje- og hofteomkreds, samt talje-hofte-ratio målt
før og efter den bariatriske operation.
Studiets resultater viste et signifikant postoperativt fald for AMH-niveauerne sammenlignet med de
præoperative værdier for AMH-niveau. Studiets resultater viser, at det præoperative gennemsnit af
AMH-niveauet var 3,6 ng/mL ± 2,92 ng/mL, hvor der som effekt af den bariatriske operation er set
et postoperativt, signifikant fald til 3,27 ng/mL ± 2,61 ng/mL.
Det fremgår desuden af studiets resultater, at der som følge af den bariatriske operation ses et signi-
fikant fald i kvindernes BMI, talje- og hofteomkreds, samt talje-hofte-ratio. Kvindernes gennem-
snitlige præoperative BMI lå på 48,95 kg/m 2 ± 7,46 kg/m2, hvor gennemsnittet for BMI-værdien
efter den bariatriske eksponering var faldet signifikant med cirka 7,77 kg/ m 2 til 41,18 kg/m2 ± 6,76
kg/m2. Kvindernes gennemsnitlige præoperative taljeomkreds var 127,9 cm ± 16,52 cm. Denne gen-
nemsnitlige værdi var efter operationen faldet til 111,82 cm ± 14,97 cm, hvilket er et fald på cirka
16 cm i taljeomkreds.
Ved den gennemsnitlige hofteomkreds kunne studiets resultater vise en ændring fra 142,45 cm ±
15,22 cm før operationen til 129,42 cm ± 13,81 cm efter operationen, hvilket beskriver et fald på
cirka 13 cm. Den gennemsnitlige talje-hofte-ratio lå præoperativt på 0,89 ± 0,05, og som følge af
den bariatriske operation postoperativt var faldet til 0,86 ± 0,07.

36
Det fremgår desuden af studiets resultater, at studiet kunne vise en sammenhæng mellem BMI og
AMH. Både før og efter den bariatriske operation kunne studiet vise en signifikant negativ korrela-
tion mellem BMI og AMH.
Slutteligt viste studiets resultater en generel forbedring i regelmæssigheden af kvindernes menstrua-
tionscyklusmønstre på baggrund af en sammenligning af menstruationscyklusmønstre før og efter
operationen i procent. I studiets resultater ses det, at 58,3% af kvinderne før operationen havde re-
gelmæssigt menstruationscyklusmønster, hvilket var steget signifikant til 86,7% efter operationen.
Det fremgår desuden af studiets resultater, at 41,7% af kvinderne før operationen havde uregelmæs-
sigt menstruationscyklusmønster, hvilket var faldet signifikant til 13,3% efter operationen.

Studiet har sat et signifikansniveau på 5%. Studiets resultater havde alle p-værdier på p<0,05, hvil-
ket ligger under det opstillede signifikansniveau, hvor det dermed kan udeledes, at resultaterne ikke
er sket ved en tilfældighed. Dermed beskriver resultaterne på baggrund af p-værdierne, at der ses en
signifikant sammenhæng både mellem bariatrisk kirurgi og vægttab, samt mellem bariatrisk kirurgi
og fald i AMH-niveauer.

6.4: “The Impact of Bariatric Surgery on Menstrual Patterns”

I tværsnitsstudiet (Teitelman et al. 2006) var formålet at undersøge, hvilken virkning bariatrisk ki-
rurgi har på infertilitet hos svært overvægtige kvinder, ved at identificere faktorer associeret med
tilbagekomsten af normal menstruation efter bariatrisk kirurgi.

Studiet er baseret på data fra 1998 patienter, der tidligere har undergået et bariatrisk kirurgisk ind-
greb, hovedsageligt Gastric Bypass, på Hospital of the University of Pennsylvania. Ud af de 1998
patienter opfyldte 411 patienter studiets inklusionskriterier; kvinder ≤40 år med intakt livmoder og
æggestokke. Disse udvalgte patienter fik tilsendt et spørgeskema med lukkede spørgsmål blandt an-
det angående deres præ- og postoperative menstruationscyklus. Grundet et dødsfald og 29 forkerte
afsendelsesadresser er kun 381 patienter inddraget, hvoraf 195 udfyldte spørgeskemaet, svarende til
en responsrate på 51,2%.
Den responderende og ikke-responderende gruppe blev analyseret og sammenlignet på alder, gen-
nemsnitlig tid efter operationen, præ- og postoperativ BMI. Studiets resultater viste, at de to grupper
generelt lignede hinanden, til trods for, at den ikke-responderende gruppe i gennemsnit var blevet

37
opereret >6 måneder tidligere end den responderende gruppe. Den ikke-responderende gruppe viste
desuden et mindre gennemsnitligt fald i BMI på 18.1 kg/ m2, sammenlignet med den responderende
gruppe, der havde et gennemsnitligt fald på 20.1 kg/ m2 (p=0.05).
Ud fra den responderende gruppes besvarelser undersøgte studiet kvindernes præ- og postoperative
menstruationscyklussen. Studiets resultater viste, at 49.5% af den responderende gruppe havde ab-
normale præoperative menstruationscyklusser, (defineret som en menstruationscyklus på >35 dage
eller indtagelsen af orale præventionsmidler for behandling af “irregulær menstruation”), hvoraf
kun 17.5% havde abnormale postoperative menstruationscyklusser (p=0.0001). Alle kvinderne med
en normal præoperativ menstruationscyklus, havde efter operationen fortsat en normal menstruati-
onscyklus.
Yderligere sammenlignede studiet gruppen af patienter, der havde en abnormal præoperativ men-
struationscyklus præoperativt, og som genvandt den efter operationen, med gruppen af patienter,
der fortsat havde abnormale menstruationscyklusser. Ud af de 195 responderende oplevede 98
præoperativ anovulation. Ud af de 98 genvandt 70, svarende til 71.4%, en normal postoperativ men-
struationscyklus. De, som genvandt en normal menstruationscyklus, havde et vægttab på 40.4%,
hvor de, som fortsat havde en abnormal menstruationscyklus, havde et vægttab på 35.5% (p=0.01).
Studiet kunne dermed konkludere, at de patienter, der genvandt en normal menstruationscyklus,
havde et større vægttab end de, som ikke gjorde.

6.5: “Bariatric Surgery Reduces Serum Anti-mullerian Hormone Levels in Obese

Women With and Without Polycystic Ovarian Syndrome.”
Dette studie (Chiofalo et al. 2017) belyser sammenhængen mellem svær overvægt og AMH-niveau-
erne hos svært overvægtige kvinder. Medmere er fokus for studiet at finde ud af, om der sker æn-
dringer i AMH-niveauerne hos svært overvægtige kvinder i den reproduktive alder, som ligeledes er
blevet henstillet til en bariatrisk operation.

Populationen i dette studie bestod af 55 svært overvægtige kvinder, der blev fulgt på endokrinolo-
gisk afdeling på Siena University i Italien. Alle kvinderne var mellem 18-39 år med en gennem-
snitsalder på 31 ± 5 år, og de var derfor i den reproduktive alder. Disse kvinder var svært overvæg-
tige med et gennemsnitligt BMI på 45 ± 7 kg/m2. Ud af de 55 kvinder var 29 diagnosticeret med
PCOS. Studiets kontrolgruppe bestod af 19 normalvægtige kvinder med et BMI på 22 ± kg/m 2 og

38
uden diagnosen PCOS. Ud af gruppen med overvægtige kvinder med PCOS undergik 14 bariatrisk
operation, hvilket 18 fra gruppen med svært overvægtige kvinder uden PCOS ligeledes gjorde. Alle
patienterne fra de forskellige grupper fik målt serum-niveauerne af AMH, testosteron, androstene-
dione, insulin og glycaemia samt dehydroepiandrosteron-sulfat (DHEAS) et forstadie til testosteron
og østrogen.

Det fremgår af studiet, at der både er målt på biokemiske værdier samt udført fysiske målinger.
Dette er bl.a. BMI, AMH-niveauer og DHEAS m.m. Det viste sig, at BMI for gruppen af overvæg-
tige kvinder, med og uden PCOS, ikke var forskellige. I forhold til BMI hos de forskellige alders-
grupper, ses der heller ikke en stor forskel mellem disse. Resultaterne for AMH-niveauerne viste sig
at være bemærkelsesværdigt højere hos begge grupper med PCOS. Ligeledes var niveauerne af
DHEAS, testosteron og androstenedion høje i begge grupper med PCOS. Ved begge grupper uden
PCOS viste det sig, at AMH-niveauet havde en negativ sammenhæng med stigende alder, mens
AMH-niveauerne hos de to grupper diagnosticeret med PCOS, ikke havde en sammenhæng med
alder. Det viste sig dog, at AMH ikke havde en direkte relation til BMI, således at personer med
svær overvægt ikke havde et forskelligt AMH-niveau fra de normalvægtige kvinder. Efter den over-
vægtige gruppe med og uden PCOS havde gennemgået en bariatrisk operation, havde begge grup-
per i gennemsnit tabt 65 ± 19%, og der kunne derfor konkluderes, at der ikke var forskel i vægttab
efter operationen på grupperne med og uden PCOS. Efter 12 måneder fulgtes der op på patienterne,
der havde gennemgået den bariatriske operation og kunne konkludere, at niveauerne af AMH var
faldet hos begge grupper af patienter, både dem med og uden PCOS.

Det ses ud fra resultaternes p-værdier blandt andet p=0,02 og p=0,004, at disse ligger under signifi-
kansniveauet på 5%. Det vil statistisk set sige, at resultaterne ikke er sket ved en tilfældighed, og det
kan derfor konkluderes, at der hos denne population er en sammenhæng mellem bariatrisk kirurgi
og AMH-niveauerne, og at operationen derfor kan bruges til at normalisere niveauerne. Dermed
ikke sagt, at der vil kunne findes samme sammenhæng i en hvilken som helst anden population.

39
7. Litteraturvurdering
De udvalgte artikler fra den systematiske litteratursøgning vil ud fra en tjekliste, der matchede før-
nævntes studiedesign, blive vurderet ud fra artiklernes kvalitet af evidens og litteratur. (Bilag 3)
Tjeklisterne er fundet gennem CASP (CASP, u.d.) og JBI. (JBI, u.d.)

7.1 “The impact of gastric bypass surgery on sex hormones and menstrual cycles in
premenopausal women”
Studiet (Kjær et al. 2016) er vurderet ud fra forudsætningerne for et kohortestudie. Studiet har ind-
samlet egen data fra en population i form af forskellige præ- og postoperative data, og er derfor et
prospektivt kohortestudie. Populationsgruppen er relevant for studiet, i og med det kun behandler de
præmenopausale kvinder, altså kvinder i den reproduktive alder. For denne gruppe kvinder er det
således aktuelt at undersøge kønshormoner og menstruationscyklusser, samt hvorvidt Gastric By-
pass har en indvirkning på disse.
Studiet havde forud for undersøgelsen en formodning om, at Gastric Bypass har en positiv effekt på
infertiliteten hos svært overvægtige kvinder, hvilket blev understøttet med allerede eksisterende evi-
dens. Ud fra ovenstående blev formålet dermed tydeliggjort med et specifikt fokus, hvilket gjorde
studiet målrettet.
Studiepopulationen bestod af i alt 31 danske kvinder, og det kan derfor overvejes, hvorvidt kohorte-
studiet er repræsentativt for alle Gastric Bypass opererede kvinder grundet mulige kulturelle og et-
niske forskelle på tværs af landegrænser. Populationsgruppen skal derfor udvides for at opnå mere
repræsentativ og valid evidens, hvilket vil gøre resultaterne mere overførbare til andet end lokalpo-
pulation.

Studiet benyttede objektive målinger i form af kvantitative data eksempelvis blodprøveværdier. For
at indsamle denne data havde forfatterne opstillet generelle procedurer for indsamlingen af disse.
Her blev der blandt andet taget stilling til, hvornår i menstruationscyklussen blodprøven skulle ta-
ges, og at dette skulle udføres på fastende patienter. Målingerne, der skulle determinere kvindernes
vægttab, var desuden udført ud fra de officielle BMI-beregninger samt WHO’s officielle kriterier
for talje-hofte-ratio. Ved at benytte håndgribelige kvantitative data opnår studiet en reliabilitet, und-
går fejlkilder og en styrket professionalisme. Ydermere styrker det troværdigheden, at der er en stil-
lingtagen i forhold til tidspunktet for dataindsamlingen og officielle målkriterier.

40
Alle patienterne fik behandling med den samme bariatriske operation, og behandlingsvejen var des-
uden besluttet forud for studiet. Det kan dermed vurderes, at det i studiet ikke har været relevant at
udføre blinding af hverken testpersoner eller forskerne.

I udvælgelsen af studiepopulationen har studiet taget højde for en række confoundere, der som
tredje variabel kunne have en mulig misvisende indvirkning på resultaterne, og dermed skabe bias.
Faktorer der, udover overvægt, også kunne spille en rolle i forhold til påvirkningen af kønshormo-
ner og menstruationscyklus, kunne både være menopause, alder og sygdom. Studiet har ekskluderet
kvinder med sygdomme, der ikke nødvendigvis relaterer sig til overvægt, men har en mulig indvirk-
ning på fertilitet, hvilket kunne være diabetes. Desuden er kvinder over 50 år, samt kvinder i over-
gangsalderen frasorteret i studiet. Ved at ekskludere disse patientgrupper, sikrer studiet validitet og
faglig kvalitet i resultaterne, der undgås at blive kontamineret af confounders.

Efter den bariatriske operation ses en follow-up periode på 12 måneder, hvor den postoperative må-
ling finder sted. Ud fra resultaterne ses der allerede indenfor dette tidsinterval en effekt på hormoner
og menstruationscyklus. Det kunne dog overvejes, om der ville være en anden udvikling, hvis stu-
diet forløb over en længere periode. Ved at udvide follow-up perioden, ville studiet dermed klar-
gøre, at resultaterne er holdbare og ikke blot er et øjebliksbillede af en stikprøve.
Som tidligere nævnt deltager 31 kvinder i studiet, men til sidste opfølgning efter 12 måneder, er der
23 deltagere tilbage. Ved dette loss- to- followup er der en risiko for, at de kvinder, der frafaldt,
kunne være med til at trække resultaterne i en anden retning. Dermed dannes der potentielt et fejlag-
tigt billede af den påviste sammenhæng mellem Gastric Bypass og kønshormonerne. Dette gør re-
sultaterne svagere, i og med det kan give en misvisende sammenhæng blandt samtlige resultater.

Sammenligningerne mellem præoperative- og postoperative data havde alle en p-værdi på p<0.005.

Der er altså en statistisk signifikans mellem de forskellige tidsperioder. Dette tyder på, at der kunne
være en ikke-tilfældig sammenhæng mellem brugen af Gastric Bypass operation som indvirkning
på studiets udvalgte måldata, eksempelvis androgen koncentrationer og BMI-mål. Selvom p-vær-
dien er et estimat for en potentiel sammenhæng, kan evidensens validitet ikke alene vurderes ud fra
dette. P-værdierne tager ikke højde for populationsstørrelser og eventuelle bias, og sammenhængen
kan derfor potentielt alligevel være tilfældig. Af denne grund er det en styrke, at studiet inddrager
eksterne kilder, der understøtter studiets fund.

41
Bradford Hill kriterierne kan også være med til at bestemme validiteten og etablere epidemiologisk
evidens for årsagssammenhængen mellem resultaterne og indgrebet. Et af disse kriterier kaldes
“specificitet”, hvilket forklares ved, at jo mere specifik, populationen er, og jo mere kan der udeluk-
kes andre lidelsesfremkaldende faktorer, og desto større er sandsynligheden for en reel årsagssam-
menhæng. (Fedak, Bernal, Capshaw & Gross, 2015)
Som tidligere nævnt har studiet benyttet sig af en række eksklusionskriterier, der snævrer studiepo-
pulationen ind og udelukker andre faktorer, der kunne være årsag til infertilitet. Dette er med til at
forstærke validiteten i studiets resultater, og den mulige sammenhæng mellem Gastric Bypass og
fertilitet, der påvises. To andre Bradford Hill kriterier i vurderingen af evidensen i studiet, er “sam-
menhæng” og “biologisk plausibilitet”. (Fedak et al., 2015)
Studiets resultater skal være i overensstemmelse med den allerede eksisterende viden og forskning
på samme område. Dette understreger studiet ved at inddrage forskning i form af studier, der alle-
rede har undersøgt sammenhængen mellem bariatrisk kirurgi og dennes indvirkning på svært over-
vægtige kvinders fertilitet. Studiets valg om at inddrage ekstern forskning både før og efter præsen-
tationen af resultaterne skaber god sammenhængskraft. Den styrker desuden også pålideligheden i
og med både teorier og resultater understøttes.

Kohortestudier, også kaldet follow-up studier, bliver ofte anvendt i forbindelse med behandlingsre-
laterede studier (Juul et al. 2017), hvor der her ses på behandlingsmuligheden af overvægt og fertili-
tetsproblemer med Gastric Bypass som behandlingsmetode. Det må derfor konstateres, at forfat-
terne har anvendt et studiedesign, der er relevant for studiets problemstilling. Alligevel kunne mu-
ligheden for at optimere studiedesignet yderligere udforskes. Kohortestudiet opererer nemlig pro-
spektivt og ser udelukkende på én population over en tidsperiode. For at udvide populationshorison-
ten, ville en mulig løsning være at ændre studiedesignet til et retrospektivt design. På den måde
ville det være muligt at undersøge flere populationer ved at indhente information og resultater fra
tidligere studier med samme fokus. For at underbygge studiets konklusion om positive hormonelle
forandringer i relation til ovulationsproblemer, vil flere studier med samme agenda derfor være fa-
vorable.

42
7.2 “Effect of bariatric surgery on obesity-related infertility”
Studiet (Musella et al. 2012) er et retrospektivt kohortestudie, der er vurderet ud fra CASP-tjekliste
for kohortestudier. Studiedesignet egner sig godt til at undersøge udfald, da studiet undersøger gra-
viditeter som udfald efter bariatrisk operation som eksponering. Et retrospektivt kohortestudie har
dog svagheder, da det foreliggende data allerede er designet, hvor eventuelle ønsker til at undgå se-
lektionsbias eller være opmærksom på confounding ikke er realistisk i samme omfang.

Studiet har taget et aktivt valg om at inkludere de kvinder, der ønsker graviditet efter den bariatriske
operation, for at undgå misvisende resultater. Studiet havde som et eksempel på et eksklusionskrite-
rie fravalgt kvinder på grund af en infertil partner. Dette viser, at studiet har overvejet mulige fakto-
rer, der kan påvirke udfaldet af graviditeter og dermed resultatet. Dette er vigtigt at have med i
overvejelserne ved udvælgelse af en relevant studiepopulation for dermed at undgå selektionsbias,
hvilket giver studiet et grundlag for skabe valide resultater.
Studiepopulationen blev ujævnt fordelt i fire grupper, der hver især blev eksponeret for en bestemt
type bariatrisk operation. Studiets validitet, i forhold til undersøgelsen af bariatrisk kirurgis effekt
på fertilitet, styrkes i og med, der inddrages fire forskellige typer af bariatrisk kirurgi. Det kan dog
vurderes, hvorvidt udfaldet havde været anderledes, hvis fordelingen af kvinderne ved hver type ba-
riatrisk operation var jævn. Den ujævne fordeling i størrelse i grupperne medfører derudover, at
nogle grupper vil fremstå mere repræsentative end andre.

Studiet inddrager insulin, LH, FSH og progesteron i diskussionen til forklaringen af anovulation,
dog uden selv at have mål på det. Eftersom studiet inddrager hormonniveauerne, kunne det styrke
validiteten af studiet og styrke forklaringen af anovulation, hvis de specifikke hormonkoncentratio-
ner var blevet målt og inddraget.
Studiet har anvendt objektive målinger i form af BMI som målemetode for vægttab. Studiets pålide-
lighed styrkes, da studiet har anvendt objektive målinger, desuden mindsker det risikoen for bias,
idet risikoen for fejlfortolkning mindskes. Studiet foretog samme procedure for målingerne for hele
studiepopulationen for at undgå systematiske fejl, hvilket styrker studiets interne validitet.
Det kunne have været relevant at tilføje PCOS som confounder, der kan påvirke udfaldet af opnået
graviditet efter den bariatriske operation. Denne faktor kan være med til at svække troværdigheden
af studiets resultatet af graviditeter, da PCOS har negativ indflydelse på fertiliteten. Der kan i

43
studiepopulationen foreligge kvinder med PCOS, der kan forklare vedvarende infertilitet efter den
bariatriske operation.

Kvindernes follow-up periode er 2,5 år, hvor det dermed kan vurderes, om længden af denne er pas-
sende ift. at op opnå en graviditet. Overordnet set kunne en længere follow-up periode formentlig
være med til at give et bedre billede af bariatrisk kirurgis effekt på fertiliteten hos svært overvæg-
tige kvinder. Dermed ville det være relevant at vurdere, om en længere follow-up-periode ville re-
sultere i, om nogle af kvinderne er forblevet barnløse eller har opnået en graviditet efter de 2,5 år.

Studiet inddrager andre relevante studier, der har undersøgt lignende forhold, hvilket resulterer i en
understøttelse af resultaterne af dette studie, hvilket styrker troværdigheden. Studiet tager også stil-
ling til eventuel bias i de inddragede studier, hvilket styrker studiets interne validitet.

7.3 “Impact of Bariatric surgery on antimularian hormone in reproductive age

women”
Studiet (Al Kabbi et al., 2018) er vurderet på baggrund af en tjekliste fra CASP for et kohortestudie.
Studiets design er et prospektivt kohortestudie, idet data fra en veldefineret gruppe af personer un-
dersøges før og efter en bariatrisk kirurgisk operation. Over en tidsperiode på cirka 65 dage venter
studiet på fremtidigt udfald som resultat af den bariatriske eksponering. Det er en fordel at designe
studiet som et kohortestudie, idet effekterne af den bariatriske operation hos kohorten af svært over-
vægtige kvinder skal undersøges over tid. Dette kræver dermed follow-up efter en helbredsudvik-
ling. Det kan dog vurderes, om studiet burde have været et randomiseret kontrolleret studie, hvor en
kontrolgruppe ville være inddraget. Dette ville medføre, at der på baggrund af resultaterne ville
kunne fortolkes på en effekt af den bariatriske intervention.
For follow-up perioden på 65 dage er det relevant at vurdere, hvordan resultaterne ville se ud, hvis
perioden mellem de præ- og postoperative målinger på cirka 65 dage blev forlænget. Denne vurde-
ring tager baggrund i relevante overvejelser om, hvornår effekterne af den bariatriske intervention
opstår i forhold til længden af follow-up perioden. Derudover kan det vurderes og diskuteres, hvor-
når den postoperative stress, kroppen udsættes for, falder med henblik på dens negative påvirkning
på AMH-niveauet. Dette kunne formentligt belyses ved at forlænge follow-up perioden mellem de
præ- og postoperative målinger. Hvis follow-up perioden er for begrænset, vil der være risiko for, at

44
relevante udfald ikke medtages i de postoperative målinger. Dette kan have betydning for resulta-
terne og dermed vurderingen af bariatrisk kirurgis indvirkning på fertilitet.

Studiet er fokuseret, idet studiet har opsat et tydeligt og specifikt formål; bariatrisk kirurgis effekter
på AMH. Derudover har studiet forsnævret emnet ved at fokusere på Gastric Sleeve og Gastric By-
pass som typer af bariatrisk kirurgi, hvilket gør studiet målrettet og studiets resultater brugbare.
Dette målrettede fokus gør det dermed også relevant og brugbart for at besvare problemformulerin-
gen.
Forud for studiet, havde forfatterne en formodende hypotese om, at AMH-niveauerne vil stige i takt
med et faldende BMI som resultat af bariatrisk kirurgi på baggrund af eksisterende evidens.

Kohorten består af 60 kvinder har været tilknyttet to hospitaler i Irak, hvor det dermed kan vurderes,
hvorvidt studiet er repræsentativt for alle svært overvægtige kvinder der undergår en bariatrisk ope-
ration, verden over. Spørgsmålet om repræsentativitet har grundlag i de kulturelle og etniske for-
skelle der ses forskellige steder i verden. Der ses kulturelle og etniske forskelle mellem Irak og
Danmark, hvilket forringer studiets generaliserbarhed til en dansk kontekst.
Studiet tager højde for confoundere, ved at frasortere kvinder med PCOS, igangværende graviditet
og nylig brug af hormonel prævention ved at benytte disse som eksklusionskriterier. Dette bidrager
til at minimere risikoen for støj i resultaterne.

Studiets undersøgelser og målinger er præget af kvantitative, objektive mål for niveauer af AMH,
BMI, talje- og hofteomkreds samt talje-hofte-ratio. Målingen af AMH blev udført på baggrund af
præ- og postoperative blodprøver, der blev udført på samme måde for hele kohorten. Målingsproce-
duren for omkreds blev tilmed også udført på samme vis før og efter operationen. Dette giver stu-
diet et grundlag for at skabe pålidelige resultater.
Tidligere er det nævnt, at studiet på baggrund af eksisterende litteratur formodede, at AMH-niveau-
erne ville stige i takt med faldende BMI som følge af bariatrisk kirurgi. Faldet i AMH niveauer gav
dermed ikke en forklaring, hvilket lægger op til nye spørgsmål og sætter samtidigt et krav til inddra-
gelse af anden relevant evidens for at kunne besvare problemformuleringen. Dette gør dette studie
relevant at inddrage i en diskussion, hvor især resultaterne vil kunne holdes op mod andre studiers
resultater med henblik på AMH.

45
7.4 “The Impact of Bariatric Surgery on Menstrual Patterns”
Tværsnitsstudiet (Teitelman et al., 2006) er på baggrund af sit studiedesign blevet vurderet ud fra en
JBI-tjekliste for tværsnitsstudier.
Studiet har tydeligt defineret inklusionskriterierne, testpersonerne er beskrevet i detalje, og de ob-
jektive standardkriterier for normal og abnormal menstruationscyklus er desuden klart defineret,
hvilket er med til at sikre en høj kvalitet. Der kan dog sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt resulta-
terne blev målt på en velbegrundet og pålidelig måde, da studiet, til trods for at have data direkte fra
hospitalets egen database, hovedsageligt benyttede spørgeskemaer til at undersøge det ønskede for-
mål. Tværsnitsstudiet benytter sig af lukkede spørgsmål, hvilket mindsker risikoen for bias og fejl-
fortolkning.
I studiet viste det sig, at gruppen, der ikke deltog i spørgeskemaundersøgelsen, havde generelt tabt
sig mindre, end gruppen, der deltog i undersøgelsen. Det er derfor muligt, at gruppen, der undlod at
besvare spørgeskemaet, ikke var lige så tilfredse med indgrebet, som de, der besvarede spørgeske-
maet. Der kan derfor potentiel være tale om bias. Yderligere kunne en begrænsning for studiet være
deres inddragelse af patienter, der kan have været opereret helt tilbage i 1997. Der kan derfor poten-
tielt også være tale om recall bias. Særligt spørgsmål angående menstruationscyklusmønster før og
efter operationen, kan være svært at erindre, og data herfor kan derfor muligvis have været påvirket
af recall bias. Studiet er bevidst om disse begrænsninger i form af bias, og begrunder validiteten af
deres spørgsmål ved at inddrage et tidligere studie, der har vist at der generelt er en fin sammen-
hæng mellem folks reelle cyklus længde og den længde, de selv angiver.
Ydermere har studiet potentielt en confounder i form af måden studiet har sat lighedstegn mellem
det at være anovulerende og tage oral prævention som medicinsk behandling af uregelmæssig men-
struation. Det defineres ikke, hvor længe kvinderne har haft uregelmæssig menstruation eller hvor
længe de har taget oral prævention. Studiet konkluderer at hele 71.4% af de anovulerende kvinder
genvandt normal ovulation. Hvis subgruppen, der tog oral prævention, ikke havde været medtaget,
ville dette tal være 66%. Studiet vurderer selv denne procentmæssige forskel som lille, og bruger
det som argument for at gruppen der tog oral prævention er korrekt kategoriseret. Hvorvidt det er en
strategi, at de argumenterer og forklarer for dette som metode til behandling af deres data, eller om
det bliver for tyndt, når de ikke reelt gør noget statistisk for at skrue på disse, er uklart.

Fordelen i at designe studiet som et tværsnitsstudie er muligheden for en større studiepopulation,

hvilket øger resultaternes generaliserbarhed og repræsentativitet. Et tværsnitsstudie kan dog ikke stå

46
alene, da det ikke belyser årsagssammenhænge eller den tidsmæssige sammenhæng mellem ekspo-
nering udvalg. Dermed vil dette studie være relevant at inddrage som supplement til eksempelvis
kohortestudier om eksisterende evidens på området.

7.5: “Bariatric Surgery Reduces Serum Anti-mullerian Hormone Levels in Obese

Women With and Without Polycystic Ovarian Syndrome.”
Da dette studie (Chiofalo et al. 2017) er et kohortestudie, er det vurderet ud fra en CASP-tjekliste til
kohortestudier. Dette studiedesign vurderes at spille godt sammen med det, der i dette tilfælde, øn-
skes undersøgt. Mere præcist er der i dette tilfælde tale om et retrospektivt kohortestudie, hvor over-
vægt og infertilitet er påvist hos patienterne ved hjælp af databaser fra Siena University, inden ek-
sponeringen med bariatrisk kirurg er blevet defineret.

I dette studie er det tydeligt, hvad der ønskes at undersøge. Baggrundsviden fra andre studier bliver
brugt til at afdække videnshuller ud fra viden, der allerede ligger på området. Det står klart, at dette
studie ønsker at belyse, om bariatrisk kirurgi har en positiv indvirkning på AMH-niveauerne og der-
med på en nedsat fertilitet. Det står ligeledes klart, at studiet ønsker at belyse, om der er en sam-
menhæng mellem AMH-niveauerne og svær overvægt. Et klart fokus i studiet gør det mere over-
skueligt og tydeligt for læseren, hvad formålet med studiet er.

For at kunne afdække denne viden, er det væsentligt, at alle grupper er repræsenteret, for at forsøge
at opnå mere præcise resultater, der kan svare på netop det, studiet ønsker at undersøge. Eksempel-
vis ses en gruppe med og uden PCOS. Det er positivt for resultaterne, at en gruppe med PCOS er
inddraget for at belyse, om dette er en faktor, der har indflydelse på resultaterne. Hvis gruppen med
PCOS ikke havde været med, kunne det være en confounder, der kunne påvirke resultaterne, uden
at der nødvendigvis var fokus på dette. Da der eksempelvis ikke er en gruppe af diabetes patienter
med, vides det ikke, om dette er en confounder.
I studiet ses to overordnede grupper; en svært overvægtig gruppe, der skal gennemgå en bariatrisk
operation, og en normalvægtig gruppe. Hver gruppe er opdelt i to undergrupper, en med PCOS og
en uden. En sådan interventionspopulation og en kontrolgruppe gør det som tidligere nævnt muligt
hele tiden at kunne sammenligne resultater med patienter, der ikke har fået foretaget interventioner
og som er normalvægtige. Dette kan være med til at sikre, at interventionen er årsagen til

47
ændringerne i BMI og i AMH-niveauerne, og at disse ændringer ikke er sket på grund af en con-
founder.

I forhold til studiepopulationens sygdomsmønstre afspejler de det, der ønskes undersøgt; svær over-
vægt, nedsat fertilitet og interventionen bariatrisk kirurgi.
Da studiepopulationen er forholdsvis lille vil det vanskeliggøre brugbarheden af studiets resultater
som evidens, da resultaterne vil blive mindre repræsentative og mindre overførbare til hele målpo-
pulationen. At der i dette tilfælde er benyttet en lokalpopulation, gør resultaterne mindre overfør-
bare til en anden lokalpopulation grundet kulturelle forskelle. Derudover kan det vurderes, om det
vil være en fordel at undersøge en mere bred og repræsentativ population. Dette kunne eksempelvis
være en studiepopulation med kvinder fra mange forskellige lande, der kunne give et mere virkelig-
hedsnært resultat.

Studiet har målt på forskellige kvantitative og objektive værdier såsom BMI, serumniveau af AMH,
testosteron, androstenedione. I forhold til subjektive mål vil den metoder, studiet har anvendt, være
mere præcise, idet resultaterne ikke er blevet farvet af patientens holdning, samt en eventuel misfor-
ståelse af spørgsmålet eller lignende er undgået. Dette giver resultaterne troværdighed. De niveauer
og værdier, der er blevet målt på, er meget relevante i forhold til det, studiet ønsker at undersøge,
f.eks. redegøres der i starten for, at AMH vil kunne bruges som et mål for fertiliteten, og det er der-
for yderst relevant, at der måles på disse værdier i studiepopulationen.

I forsøget om at undgå confoundere er det væsentligt at bemærke, at personerne i den overvægtige

gruppe havde et relativt ens præoperativt BMI, samt at de ligeledes tabte sig lige meget som resultat
af operationen. Dette resulterede i et fald i det postoperative BMI. Dette er en fordel i forhold til va-
liditeten af resultaterne, således det er sikkert, at et forskelligt BMI eller forskelligt vægttab ikke har
påvirket resultaterne. Derimod ses der en stor diversitet i forhold til kvindernes alder, hvilket der
kan stilles spørgsmålstegn ved. Det kan derfor ikke vides med sikkerhed, om alder som faktor ikke
har påvirket resultaterne i en bestemt retning. Dette er især interessant, da der i studiet lægges vægt
på, at AMH-niveauerne er negativt forbundet med alder. Det står derfor ikke klart, om de lavere
AMH-niveauer skyldes patienternes alder eller andre faktorer.

48
Studiet fremhæver ligeledes andre studier med evidens indenfor området. Der henvises til andre stu-
dier med samme formål, der har fået samme resultater. Dette er med til at bakke udsagn fra dette
studie op, samt til at øge validiteten og brugbarheden af resultaterne, da det tydeliggøres, at flere
studier har fundet samme viden indenfor området.

49
8. Diskussion
De fem studier ses at have en række ligheder men også forskelle. Disse ligheder og forskelle vil i
nedenstående afsnit blive diskuteret med henblik på at sammenfatte studiernes resultater, der relate-
rer sig til fertilitet og svær overvægt, samt ikke mindst deres relation indbyrdes.

8.1 Antimüllersk hormon

Chiofalo et al. (2017) definerer, at AMH er et mål for en kvindes ovariereserve og dermed fertilitet,
samt at denne reserve er højst i puberteten, hvor den herefter falder. Derudover kunne Bernardi et
al. (2016) konkludere, at svær overvægt har en negativ indvirkning på AMH og dermed negativ ind-
virken på fertiliteten. Resultaterne fra dette studie viste, at overvægtige kvinder med højt BMI
havde en signifikant lavere AMH-koncentration end kvinder med et lavere BMI. Dermed kunne
Bernadi et al. (2016) konkludere, at der ses en sammenhæng mellem lavt AMH-niveau og højt
BMI. Al Kabbi et al. (2018) og Chiofalo et al. (2017) formodede på baggrund af eksisterende
litteratur, at resultaterne ville bære præg af denne beskrevne sammenhæng mellem BMI og AMH.
På den ene side kunne Al Kabbi et al. (2018) konkludere, at der ses en negativ korrelation mellem
BMI og AMH-niveau, der både før og efter operationen viser, at der ved øget BMI ses et fald i
AMH-niveau. I modsætning til dette fremhæver Chiofalo et al. (2017), at der ikke kan drages nogen
sammenhæng mellem AMH-niveauerne og BMI. Udover overvægt, definerer Garg & Tal (2016), at
der ses en sammenhæng mellem høje AMH-niveauer og PCOS. Dette bekræftes ligeledes af Chio-
falo et al. (2017). I modsætning til Al Kabbi et al. (2018), der fremhæver sammenhængen mellem
AMH og BMI, ses det i studiet af Chiofalo et al. (2017), at høje AMH-niveauer var forbundet med
diagnosen PCOS, uanset om patienterne var overvægtige eller normalvægtige.
Dog fremhæver Morong & González (2022), at langt de fleste kvinder med PCOS ligeledes er over-
vægtige, og det kan derfor diskuteres om sammenhængen findes mellem PCOS og AMH eller mel-
lem BMI og AMH. Da Al Kabbi et al. (2018) ikke har medtaget en gruppe af kvinder med PCOS er
det vanskeligt at sige, om studiet havde vist en sammenhæng mellem AMH og PCOS, hvis kvinder
med PCOS var inkluderet. Som defineret af Garg & Tal (2016), kunne sammenhængen mellem de
høje AMH-niveauer og PCOS skyldes en meget høj ovariereserve samtidig med en manglede æg-
løsning.
Studierne af Al Kabbi et al. (2018) og Chiofalo et al. (2017) formodede derudover på baggrund af
sammenhængen mellem overvægt og AMH-niveauer, at den bariatriske kirurgi ville resultere i en

50
stigning i AMH-niveauer og dermed en forbedring i fertilitet. I modsætning hertil kunne Al Kabbi
et al. (2018) og Chiofalo et al. (2017) dog konkludere, at der sås et fald i AMH-niveauer efter den
bariatriske operation, hvilket egentligt tyder på et lavere ovariereserve og en faldende fertilitet.
Faldet i AMH-niveauer kan formodentligt forklares på flere måder. Under det kirurgiske indgreb
bliver kroppen pålagt stress, hvilket Al Kabbi et al. (2018) påpeger at kunne have negativ indfly-
delse. Derudover forklarer Al Kabbi et al. (2018), at faldet i AMH-niveauer yderligere kan skyldes
en hormonel ubalance som følge af malabsorptionen, der fremkommer efter Gastric Bypass. Slutte-
ligt kan faldet i AMH-niveau efter operationen forklares ved tabet i kropsvægt, som følge af vægtta-
bet efter den bariatriske operation. (Al Kabbi et al. 2018) Desuden kan det diskuteres, at follow-up
perioden mellem de præ- og postoperative målinger over cirka 65 dage i studiet af Al Kabbi et al.
(2018) kunne forlænges, og derefter undersøge om det har en indvirkning på resultaterne, der be-
skriver sammenhængen mellem lave AMH-niveauer og højt BMI.
På trods af, at AMH-niveauerne var reduceret efter den bariatriske operation vurderer Chiofalo et al.
(2017) i modsætning hertil, at bariatriske operationer alt i alt er med til at normalisere AMH-niveau-
erne. Da AMH som nævnt er et mål for fertiliteten, tyder det på, at der er en sammenhæng mellem
bariatrisk kirurgi og en forbedring af fertiliteten. Dette sker dog kun hos overvægtige patienter med
PCOS, der gennemgår denne intervention. (Chiofalo et al. 2017).

8.2 Androgener og insulin

Som tidligere nævnt i projektet har androgener en betydning for ovulationsproblemer og uregel-
mæssig menstruationscyklus. Studiet af Kjær et al. (2016) kunne også understøtte dette udsagn ud
fra deres resultater. Her opleves det, at samtlige af de målte androgener hos de svært overvægtige
kvinder havde opnået et signifikant postoperativt fald. Dette fald i androgener kan muligvis også
forklare den genvundne regelmæssige menstruation hos kvinderne, og kan derfor være et symbol på
forbedret fertilitet. Jævnfør studiet af Dag & Dilbaz, (2015) understøttes det ud fra dets resultater, at
der findes en sammenhæng mellem overvægt og forøget androgenniveauer. Dog påpeger artiklen
også på, at overvægt ikke nødvendigvis alene er en årsag til hyperandrogenisme. Dette åbner mid-
lertidigt op for en diskussion af studiet af Chiofalo et al. (2017), hvis resultater er med til at udfor-
dre resultaterne fra Kjær et al. (2016). Kjær et al. (2016) konkluderer ud fra studiets resultater, at
der, PCOS eller ej, ses et signifikant fald i androgener efter Gastric Bypass. Dette er dog kun gæl-
dende for PCOS diagnosticerede ved Chiofalo et al. (2017).

51
På den ene side kan de afvigende resultater skyldes uens indsamling af data i form af, hvornår i
menstruationscyklussen, blodprøverne blev taget i de respektive studier. På den anden side kan de
også skyldes en specielt stor hormonafvigelse hos PCOS-kvinderne, hvilket Dag & Dilbaz, (2015)
belyser i deres studie, ved at påpege deres øgede risiko for andre metaboliske lidelser. Desuden
kunne det generelt forskellige antal af PCOS-kvinder tilsluttet studierne Kjær et al. (2016) og Chio-
falo et al. (2017), måske også have en indvirkning på resultaterne.
Selvom resultaterne blandt de to studier ved første øjekast virker modstridende, kommer de måske
alligevel frem til samme konklusion. For trods PCOS er en selvstændig diagnose og årsagsforkla-
ring på forhøjet androgenniveauer i serum, ses diagnosen også oftest som følgesygdom af svær
overvægt, som Dag & Dilbaz, (2015) forklarer.
På den anden side vil PCOS altså kunne sidestilles, og konstatere, at fælles for kvinderne er, at de
alle er svært overvægtige, at de gennemgår et vægttab, der sænker androgen niveauerne, og potenti-
elt behandler nedsat fertilitet herigennem.

Årsagen til at androgenniveauerne er forhøjet hos svært overvægtige kvinder påpeger Kjær et al.
(2016) som den øgede insulinresistens, der generelt ses hos svært overvægtige. Heraf fremgår det
også, at insulinkoncentrationerne efter Gastric bypass faldt drastisk. Dette kan igen skabe undren,
jævnført med resultaterne af Chiofalo et al. (2017). Den manglende korrelation mellem AMH og
insulinniveauer, kan være svær at redegøre for, når der blev set en positiv sammenhæng mellem
AMH- og androgenniveauerne i selvsamme studie. For hvis AMH, der definerer kvinders ovariere-
serve og potentielt kvinders generelle fertilitet, afhænger af mængden af androgener i kroppen,
hvorfor afhænger AMH da ikke af insulin, der ved resistens øger serumkoncentrationen af androg-
ener? Dag & Dilbaz, (2015) påpeger derudover, at trods der generelt, studier imellem, ses en sam-
menhæng blandt insulinresistens og forhøjede niveauer af androgener med ovulations ændringer,
endnu ikke er opnået en fuld forståelse bag den anovulation, hormonerne fører til. Dette vil eventu-
elt kunne forklare uvisheden bag forbedringen af fertilitet.

8.3 Menstruationscyklus
Menstruationscyklussen er afgørende for en kvindes fertilitet, da graviditet ikke kan opnås uden æg-
løsning. (Mikhael, Punjala-Patel & Gavrilova, 2019) Ud af de fem udvalgte studier undersøges den
bariatrisk kirurgiske effekt på menstruationscyklusmønstret i tre af dem.

52
Studiet af Kjær et al. (2016) viste en signifikant indvirkning på kvinder med en præoperativ PCOS-
diagnose og ændringer i androgener og LH. Foruden dette viste studiet, at 85%, af de patienter, der
led af præoperativt oligo/amenorrhea genvandt en normal menstruationscyklus postoperativt. (Kjær
et al. 2016). Dette positive fund i forhold til ændringen i menstruationscyklusmønster kan Al Kabbi
et al. (2018) desuden underbygge gennem egne resultater, der viste en signifikant forbedring i regel-
mæssigheden af menstruationscyklussen. Hvad kriterierne for en regelmæssig menstruationscyklus i
studiet af Al Kabbi et al. (2018) er defineret ud fra, står dog ikke beskrevet. Det gør der, modsat af
Teitelman et al. (2006), der definerer en menstruationscyklus som intervallet mellem starten af en
menstruation og starten af den næste menstruation. En regelmæssig menstruationscyklus varende et
sted mellem 21-35 dage, og en uregelmæssig, varede mere end 35 dage. Kjær et al. (2016) havde
jævnført Al Kabbi et al. (2018) som nævnt, ikke defineret, på hvilket grundlag, de vurderede at de
svært overvægtige kvinder havde genvundet en regelmæssig menstruationscyklus. Af denne grund,
kan der stilles spørgsmålstegn ved om de tre studiers resultater hvad angår menstruationscyklus, og
om resultaterne reelt kan sammenlignes. Derfor kan der i realiteten være en mindre mængde kvin-
der, der opnåede regelmæssig menstruationscyklus, end hvad studierne imellem gav udtryk for. På
den anden side er alle studiepopulationer dog kvinder med ovulationsproblemer, og samlet set giver
studierne dermed et generelt indblik i normaliseringen af menstruationscyklussen som følge af bari-
atrisk kirurgi.

Kjær et. Al (2016) undersøgte menstruationscyklus hos kvinder med oligo- og amenoré, Jævnført
Teitelman et al. (2006) observerede dette studie med samme formål i stedet kvinder med uregel-
mæssig menstruation herunder anovulation. Trods de umiddelbart forskellige menstruationscyklus-
problematikker hos kvinderne i de forskellige studier, kan der alligevel argumenteres for, at disse
har et fælles sammenligningsgrundlag, i og med cyklusafvigelserne alle formodes at være forårsaget
af svær overvægt.

Både Teitelman et al. (2006), Kjær et al. (2016) og Al Kabbi et al. (2018) kom dermed frem til, at
langt de fleste patienter, der var anovulatoriske, eller havde en uregelmæssig menstruationscyklus
inden en bariatrisk operation, genvandt normal menstruation efter operationen. Studierne er dog
enige om, at det ikke skyldes den bariatriske operation i sig selv, men dens medvirken til et større
vægttab. Ud fra de tre studier og viden fra problemanalysen, tegner der sig en sammenhæng mellem

53
BMI og menstruationscyklussen, og dermed fertilitet og kvindernes mulighed for at opnå graviditet.

8.4 PCOS
Teitelman et al. (2006) påpeger, at den mest almindelig årsag til infertilitet og anovulation er PCOS.
På den ene side kunne PCOS, ifølge Chiofalo et al. (2017), anses som årsagen til infertilitet, men på
den anden side viser Morong & González, (2022), at PCOS oftest skyldes svær overvægt. Hvorvidt
det derfor er PCOS eller den svære overvægt, der er årsag til infertilitet, eller om det er samspillet
imellem de to, kan diskuteres.
Balen, (2017) påpeger også, at det i det hele taget er en udfordring hos svært overvægtige kvinder at
monitorere deres ovarier, da de er sværere at identificere på ultralydsscanninger. Det kunne derfor
også forestilles, at det generelt kan være svært at diagnosticere PCOS hos svært overvægtige kvin-
der, og at flere infertile overvægtige kvinder lider af udiagnosticeret PCOS. Dette tilføjer til usik-
kerheden om hvor vidt infertiliteten hos svært overvægtige kvinder skyldes overvægt, eller om det i
virkeligheden skyldes en udiagnosticeret PCOS.
Skubleny et al. (2016) indikerer, at det fænotypiske udtryk for PCOS er delvist reversibelt efter
kostinduceret vægttab og bariatrisk kirurgi. Kjær et al. (2016) har som det eneste studie fremhævet,
hvilken funktion bariatrisk kirurgi har på at kurere kvinder med PCOS. Resultater fra studiet viser,
at otte kvinder havde PCOS inden operationen, hvoraf 1 af kvinderne ikke var blevet kureret for di-
agnosen. Morong & González (2022) fremhæver, at svær overvægt kan være en af årsagerne til, at
kvinder rammes af PCOS, hvor Kjær et al. (2016) konkluderer, at bariatriske operationer kan være
med til at kurere PCOS. Samtidig fremgår det, at bariatriske operationer er med til at sænke over-
vægt.

8.5 BMI
Studierne af Kjær et al. (2016), Musella et al. (2012) og af Al Kabbi et al. (2018) foretager målinger
af BMI på kvinderne før og efter bariatrisk operation. Selvom studierne ikke anvender kvinders
BMI til det samme formål, belyser tidligere nævnte artikler en sammenhæng med et fald i BMI efter
den bariatriske operation. Ifølge Musella et al. (2012) er et faldende BMI, efter den bariatrisk opera-
tion, en prædiktor til at opnå en succesfuld graviditet. I modsætning hertil bruger Kjær et al. (2016)
ikke BMI efter operationen som et mål for en forbedret fertilitet, men inddrager i stedet vægttabets
udfald på hormoner, som kan forbedre fertiliteten.

54
Kjær et al. (2016), Musella et al. (2012) og Al Kabbi et al. (2018) konkluderer alle, at et vægttab, og
dermed et fald i BMI, efter den bariatrisk operation har en positiv effekt på fertilitet. Musella et al.
(2012) argumenterer dog for, at der ikke ses en direkte sammenhæng mellem den bariatriske opera-
tion i sig selv og forbedring i fertiliteten. Musella et al. (2012) kunne på den anden side konkludere,
at et bestemt fald i BMI forbedrer fertiliteten. Udover BMI som målemetode, benytter Kjær et al.
(2016) og Kabbi et al. (2018), til forskel fra Musella et al. (2012), talje- og hofteomkreds samt talje-
hofte-ratio, hvilket derfor gør det muligt at sammenligne resultaterne for vægttab i disse to studier.
Al Kabbi et al. (2018) kunne påvise, at der efter operationen, ses, som resultat af den bariatriske
operation, et signifikant fald i talje- og hofteomkreds samt talje-hofte-ratio.
Vægttabet, i form af fald i BMI, kan bruges til at besvare dele af problemformuleringen, da det sær-
ligt ifølge Kjær et al. (2016), Musella et al. (2012) og Al Kabbi et al. (2018) er tydeligt, at et fald i
BMI, efter den bariatriske operation, forbedrer fertiliteten enten i form af positiv effekt i hormon-
koncentrationer eller succesfulde graviditeter. Det ses i Musella et al. (2012), Al kabbi et al. (2018),
Chifalo et al. (2017), Kjær et al. (2016) og Teitelman et al. (2006), at metoden BMI bruges aktivt
som et mål for vægttab. I qua af dette tyder det på, at BMI i denne sammenhæng, kan bruges som
en selvstændig metode til at forklare sammenhængen mellem eksponering og udfald. Al Kabbi et al.
(2018) og Kjær et al. (2016) understøtter BMI metoden med talje- og hofteomkreds før og efter den
bariatriske operation, da dette giver en ide om, hvorvidt kropsmassen er fedtvæv eller muskler. Det
kunne have været interessant, hvis studierne havde inddraget kvindernes fedtprocent, da Dağ & Dil-
baz (2015) hævder, at øget adipøst væv kan føre til leptinresistent. Dette kan have store konsekven-
ser for hormonerne FSH, LH og dermed menstruationscyklussen og fertiliteten. På den måde ville
det tydeliggøres, hvordan et vægttab, gennem bariatrisk kirurgi, øger fertiliteten hos svært overvæg-
tige kvinder.

I studiet af Chiofalo et al. (2017) ses der, før den bariatriske operation, ikke at være en stor forskel i
BMI hos patienter med og uden PCOS, hvilket studiet af Musella et al. (2012) stemmer i med. Stu-
diets resultater viser et gennemsnitligt vægttab, efter bariatrisk operation, på 65 ± 19%. Det er også
værd at nævne, at der ikke ses en signifikant forskel i gennemsnitligt vægttab hos patienter med og
uden PCOS. Dog tager Musella et al (2012) studiet ikke højde for andre mål, der kan bevidne om et
vægttab, såsom talje- og hoftemål, som Kjær et al. (2016) gør.

55
8.6 Tidsperioden efter den bariatriske operation
Musella et al. (2012) påpeger, at der anbefales et to års interval mellem den bariatriske operation og
graviditet. Dette understøttes af Consalvo, Canero & Salsano (2017), som påpeger, at det først er to
år efter den bariatriske operation, at fertiliteten er forbedret væsentligt. I modsætning til disse anbe-
falinger fremhæver Yau et al. (2017), at bariatrisk kirurgi ikke har en indvirkning på graviditeten og
graviditetsforløbet, hvis kvinden bliver gravid indenfor de to første år efter den bariatriske opera-
tion.

Dermed antydes det, ud fra Consalvo, Canero & Salsano (2017) og Musella et al (2012), at fertilite-
ten ikke gennemgår en ændring i tiden lige efter den bariatriske operation. Alligevel kan det disku-
teres, om denne sammenhæng mellem bariatrisk kirurgi og fertilitetens påvirkning over tiden efter
indgrebet, overhovedet er relevant. Dette ses ved, at Yau et al. (2017) argumenterer for, at bariatrisk
kirurgi ingen påvirkning har på undfangelsen, og at indgrebet derfor ingen forbedring eller forvær-
ring har på fertiliteten hos svært overvægtige kvinder.
Dermed stilles der spørgsmål til, hvornår kvinderne anbefales at forsøge at opnå en graviditet efter
bariatrisk operation, dog påpeger studierne, at mere forskning indenfor feltet er nødvendigt.
Ved at undersøge opnået graviditet hos de bariatrisk opererede kvinder, opnås der dermed også en
forståelse for, om fertiliteten påvirkes direkte efter operationen, om fertiliteten løbende forbedres
eller forværres, og om fertiliteten på et tidspunkt igen når samme udgangspunkt, som forud for det
bariatriske indgreb.

8.6 Diskussion af metode

I projektet benyttes systematisk litteratursøgning som metode til besvarelse af problemformulerin-
gen. Metoden diskuteres, og der ses på eventuelle forbedringer og faldgruber for denne.

Til den systematiske litteratursøgning benyttede projektet sig af databaserne PubMed og Embase.
Ved at søge i to store databaser udvides antallet af mulige resultater. Dette er en fordel, da det sikrer
adgangen til den størst mulige mængde viden og evidens indenfor folkesundhed og det initierende
problem, idet PubMed (PubMed, u.d.) og Embase (Embase, u.d.) er store databaser indenfor medi-
cin og biomedicin. Det kunne dog overvejes at udvide søgefeltet med yderligere én database, ek-
sempelvis Cochrane, der også en medicinske database. (Cochrane, u.d.)

56
Ved at øge søgefeltet, udvides og sikres resultatet af mest muligt relevant data, samt nyest evidens
indenfor det initierende problem. Dermed er forudsætningerne bedst mulig, for at kunne besvare
problemformuleringen.
Fordelen i at benytte systematisk litteratursøgning som metode ligger i, at det dermed gøres muligt
at finde mere præcist og relevant evidens, samt frasortere det irrelevante.

En problematik, der opstod under projektudarbejdelsen, var udarbejdelsen af en realistisk problem-

formulering. I første udkast af problemformuleringen ønskedes der mere specifikt at finde svar på
Gastric Bypass’ indvirkning på svær overvægt og fertilitet, fremfor bariatrisk kirurgi generelt. Efter
at den systematiske litteratursøgning var foretaget, og udvælgelsen af de mest relevante artikler
havde fundet sted, stod det klart, at emnet var for snævert, og at der dermed var for få relevante stu-
dier herom. Dette kunne skyldes, at der måske skulle have været søgt i en anden database, eller an-
delen fritekstord skulle have været udvidet, således flere ord, og dermed artikler, blev søgt frem.
Derudover kunne den initierende søgning have været mere dybdegående, således det tidligere blev
klargjort, at Gastric Bypass alene resulterende i en for snæver søgning.
I bloksøgningen indgik “bariatric surgery” i forvejen som fritekst ord, og det blev derfor vurderet,
at de fremsøgte artikler var relevante i henhold til den nye problemformulering med bariatrisk ki-
rurgi i fokus. Det havde dog været helt optimalt, hvis søgningen var lavet ud fra den endelige pro-
blemformulering, og ikke omvendt.
Til den systematiske litteratursøgning blev der taget et aktivt valg om at fravælge brugen af trunke-
ring ved de fleste søgeord. Fravalget blev taget for at undgå for megen støj. Det kan dog diskuteres,
om trunkeringen alligevel skulle have været valgt til ved nogle af søgeordene, igen for at udvide sø-
gefeltet og undgå, at relevante studier går tabt.

Til frasorteringen af den fundne evidens, fra den systematiske litteratursøgning, benyttes flowchart.
Denne metode er med til at skabe systematik og struktur, når mange studier skal gennemgås, og
ikke relevante studier skal fravælges, på baggrund af forskellige kriterier. Det kan dog diskuteres
hvorvidt, der kan ske en frasortering af relevante studier, når der er først frasorteret på baggrund af
titel. Hvis titlen skaber et forkert indtryk af studiets indhold, kan den risikere at blive fravalgt, på
trods af at indholdet var relevant for problemformuleringen.
Som det også ses i flowchartet, indgås en række eksklusionskriterier i udvælgelsen af de relevante
studier. Disse eksklusionskriterier ligger til grundlag for, at gruppemedlemmerne kunne vælge

57
studier på samme grundlag. For yderligere at præcisere valget af studier, kunne der opstilles flere
eksklusionskriterier. Derudover ville de allerede opstillede eksklusionskriterier kunne indsnævres
yderligere, blandt andet i forhold til alder, således at målgruppen præciseres.
Kohortestudier er relevante at benytte til besvarelse af projektets problemformulering, da projektet
ønsker at undersøge evidens, der foreligger for vægttab, ved hjælp af bariatrisk kirurgi som behand-
lingsmetode af infertilitet, hos svært overvægtige kvinder. Kohortestudier er en fordel at anvende,
da eksponering og udfald af denne udgør en tidshorisont, som kohorte er designet til at følge. (Juul
et al., 2017)

I løbet af projektudarbejdelsen er Aalborgmodellen, som tidligere nævnt, benyttet. (Bilag 4) Model-

len er dog ikke fulgt slavisk. Projektet er udarbejdet iterativt, da der arbejdes frem og tilbage mel-
lem faserne. Projektets vurdering, analyse og diskussion af resultatet af den systematiske litteratur-
søgning kan eksempelvis igangsætte en gentagelse af en fase, eksempelvis problemanalysefasen.
Gentagelse af en fase sker på baggrund af tilegnelse af ny viden gennem projektudarbejdelsen. På
den ene side muliggør den iterative arbejdsmetode en konstant refleksion over det allerede skrevne,
således at projektet bliver sammenhængende fra start til slut. På den anden side er den iterative ar-
bejdsmetode omfattende, da der som sagt arbejdes frem og tilbage. I dette projekt har skiftet pri-
mært været mellem diskussionen og problemanalysen. Trods at den iterative metode er omfattende,
er det med til at sørge for at projektet er gennemarbejdet og struktureret. (Staunstrup et al. 2021)

58
9. Konklusion
Projektet arbejder ud fra følgende problemformulering; “Hvilken evidens findes der for vægttab ved
hjælp af bariatrisk kirurgi som behandlingsmetode af infertilitet hos svært overvægtige kvinder?”

På baggrund af udarbejdelsen af projektet kan det ud fra evidens på området konkluderes, at bariat-
risk kirurgi har en effekt på svær overvægt og infertilitet, der hver anses som stigende epidemiologi-
ske problemer. Dog kan det konkluderes, at der ikke er et entydigt svar på denne effekt, idet inferti-
litet et kompleks, og der er mange faktorer, der kan spille ind, samt at svær overvægt langt fra er
den eneste årsag til den stigende infertilitet.

Det kan konkluderes, at bariatrisk kirurgi er en intervention, der tydeligt er med til at inducere vægt-
tab og dermed sænke BMI. Derudover kan det konkluderes, at vægttab, som resultat af bariatrisk
kirurgi, i flere aspekter kan medvirke til at forbedre fertiliteten. Det kan ses i form af normalisering
af AMH- og androgenniveauer, samt tilbagekomsten af et regelmæssigt menstruationscyklusmøn-
ster. Det ses dog, at disse bariatriske operationer kan påvirke kroppen negativt, da kroppen pålæg-
ges stress, der tilmed kan mistænkes at påvirke blandt andet hormonbalancen. Desuden blev det
også tydeliggjort, at PCOS har en negativ indvirkning på fertiliteten, og at denne diagnose, i nogle
tilfælde, kunne kureres ved at inducere vægttab gennem bariatrisk kirurgi hos svært overvægtige
kvinder.

Det kan være svært at konkludere endegyldigt, om bariatrisk kirurgi har en positiv påvirkning på
infertilitet hos svært overvægtige kvinder. Specielt er der i studierne usikkerheder omkring der kan
konkluderes en direkte sammenhæng mellem bariatrisk kirurgi samt hormonbalancerne og dermed
fertilitet, hvor studierne viser tvetydige svar på dette. Det vil derfor kræve yderligere og længereva-
rende evidensbaseret forskning på området, for endegyldigt at kunne konkludere, hvorvidt vægttab
ved hjælp af bariatrisk kirurgi bør anbefales som led i behandlingen af infertilitet hos svært over-
vægtige kvinder.

59
Referenceliste

Al Kabbi, M.S., Al-Taee, H.A. & Al Hussaini, S.K. (2018). Impact of Bariatric Surgery on antimularian hormone in
reproductive age women. Middle East Fertility Society Journal. 23(4). Pp 273-277. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.mefs.2018.01.003

Astrup, A. (2017). Leptin. Den Store Danske. Lokaliseret d. 9. maj 2022 på: https://denstoredanske.lex.dk/leptin

Balen, A.H. (2017). Polycystic ovary syndrome (PCOS). The Obstretrician & Gynaecologist, 19(2), pp. 119-129. DOI:
10.1111/tog.12345

Bernardi, L.A., Carnethon, M.R., Chavez, P.J., Ikhena, D.E., Neff, L.M., Baird, D.D. & Marsh, E.E. (2016). Relation-
ship between obesity and anti‐Müllerian hormone in reproductive‐aged African American women. Obesity, 25(1), pp.
229-235. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.21681

Bertoli, H.K., Frandsen, C.S.S., Hedeland, R.L., Klajnbard, A., Larsen, E.C., Wetterstrand, V. & Wissing, M.L. (2018).
Guideline: Udredning af kvinden forud for fertilitetsbehandling. Dansk Fertilitets Selskab Lokaliseret på d. 5. maj 2022
på: https://fertilitetsselskab.dk/wp-content/uploads/2019/01/DFS-Hindsgavl-Guideline_Udredning-af-kvinden-forud-
for-fertilitetsbehandling-20112018.pdf

Broughton, D.E. & Moley, K.H. (2017) Obesity and female infertility: potential mediators of obesity’s impact. Fertility
and sterility, 107(4), pp. 840-847. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.01.017

Borght, M.V. & Wyns, C. (2018). Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clinical Biochemistry, 62, pp.
2-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2018.03.012

Carreau, A.M., Battista, M.C. & Baillargeon, J.P. (2022) Insulin Resistance and Lipotoxicity in PCOS: Causes and
Consequences. Polycystic Ovary Syndrome, pp. 133-154. DOI: 10.1007/978-3-030-92589-5_8

CASP. (u.d.). CASP Checklist of a Cohort Study. Lokaliseret d. 19. maj 2022 på: https://casp-uk.b-cdn.net/wp-con-
tent/uploads/2018/03/CASP-Cohort-Study-Checklist-2018_fillable_form.pdf

Celio, A.C., Wu, Q., Kasten, K.R., Manwaring, M.L., Pories, W.J. & Spaniolas, K. (2016). Comparative effectiveness
of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy in super obese patients. Surgical Endoscopy, 31(1), pp.
317-323. DOI: 10.1007/s00464-016-4974-y

60
Centers for Disease Control and Prevention. (2019). Assisted Reproductive Technology (ART): What Is ART. Lokalise-
ret d. 16. Maj 2022 på: https://www.cdc.gov/art/whatis.html

Chiofalo, F., Ciuoli, C., Formichi, C., Selmi, F., Forleo, R., Neri, O., Vuolo, G., Paffetti, P. & Pacini, F. (2017). Bari-
atric Surgery Reduces Serum Anti-mullerian Hormone Levels in Obese Women With and Without Polycystic Ovarian
Syndrome. Obesity Surgery. 27(7), pp. 1750-1754. DOI: 10.1007/s11695-016-2528-y

Cochrane. (u.d.). About us. Lokaliseret d. 26. maj 2022 på: https://www.cochrane.org/about-us

Consalvo, V., Canero, A. & Salsano, V. (2017). Bariatric Surgery and Infertility: A Prospective Study. Surgical Tech-
nology International, 31, pp. 327-330.

Dağ, Z.Ö. & Dilbaz, B. (2015). Impact of obesity on infertility in women. Journal of the Turkish German Gyneocologi-
cal Association, 16(29), pp. 111. DOI: 10.5152/jtgga.2015.15232

DTU Fødevareinstituttet. (2015). Danske kvinders vægt går fortsat opad. Lokaliseret d. 4. maj 2022 på:
https://www.food.dtu.dk/nyheder/2015/09/danske-kvinders-vaegt-gaar-fortsat-opad?id=f6c2e6a3-1b11-4d9f-9c11-
342da2142486

Danmark Statistik. (u.d.). Fertilitet. Lokaliseret d. 5. maj 2022 på: https://www.dst.dk/da/Statistik/emner/borgere/be-

folkning/fertilitet

Danmarks Statistik. (2018). Markant flere ældre i fremtiden. Lokaliseret d. 2. maj 2022 på: https://www.dst.dk/da/Stati-
stik/nyheder-analyser-publ/nyt/NytHtml?cid=26827

Dumont, A., Robin, G., Catteau-Jonard, S. & Dewailly, D. (2015). Role of Anti-Müllerian Hormone in pathophysiol-
ogy, diagnosis and treatment of Polycystic Ovary Syndrome: a review. Reproductive biology and endocrinol-
ogy, 13(1), pp. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1186/s12958-015-0134-9

Embase. (u.d.). Embase Biomedical Research. Lokaliseret d. 11. maj 2022 på: https://www.elsevier.com/solutions/em-
base-biomedical-research

Eurostat. (2021). Women in the EU are having their first child later. Lokaliseret d. 3. maj 2022 på: https://ec.eu-
ropa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/ddn-20210224-1

61
Fedak, K.M., Bernal, A., Capshaw, Z.A. & Gross, S. (2015). Applying the Bradford Hill criteria in the 21st century:
how data integration has changed causal inference in molecular epidemiology. Emerging themes in epidemiology, 12(1),
pp. 1-9. DOI: https://doi.org/10.1186/s12982-015-0037-4

Garg, D. & Tal, R. (2016). The role of AMH in the pathophysiology of polycystic ovarian syndrome. Reproductive Bio-
medicine Online, 33(1), pp. 15-28. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2016.04.007

Glueck, C.J., Dharashivkar, S., Wang, P., Zhu, B., Gartside, P.S., Tracy, T. & Sieve, L. (2005). Obesity and extreme
obesity, manifest by ages 20-24 years, continuing through 32-41 years in women, should alert physicians to the
diagnostic likelihood of polycystic ovary syndrome as a reversible underlying endocrinopathy. European Jour-
nal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 122(2), pp. 206-212. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2005.03.010

Gribsholt, S.B. (2021). Svær overvægt. Pro.Medicin. Lokaliseret d. 2. maj 2022 på: https://pro.medicin.dk/Syg-
domme/Sygdom/318179

Grynnerup, A.G., Lindhard, A. & Sørensen, S. (2012). The role of anti-Müllerian hormone in female fertilityand infer-
tility – an overview. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 91(11), pp. 1252-1260. DOI:
https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2012.01471.x

Grøndahl, M.L. (2017). Behandlingstilbud på de offentlige klinikker. Dansk Fertilitets Selskab. Lokaliseret d. 6. maj
2022 på: https://fertilitetsselskab.dk/wp-content/uploads/2018/11/marie-louise-grndahl-offentlig-behandling.pdf

Harvard T.H. Chan School of Public Health. (u.d.) Obesity prevention source: Health Risks. Lokaliseret d. 7. maj 2022
på: https://www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/obesity-consequences/health-effects/

Herlev Hospital. (u.d.). De naturlige hormoner i menstruationscyklus og principperne bag vores hormonbehandling.
Lokaliseret d. 20. maj 2022: https://www.herlevhospital.dk/afdelinger-og-klinikker/Fertilitetsklinikken/under-
soegelse-og-behandling/medicin/Sider/De-naturlige-hormoner-i-menstruationscyklus.aspx

Hvidovre Hospital. (2021). Anti-müllersk Hormon;P. Lokaliseret d. 5. maj 2022 fra: https://www.hvidovrehospi-
tal.dk/afdelinger-og-klinikker/klinisk-biokemiske-afdeling/sundhedsfaglige/laboratoriehaandbog/Documents/Laborato-
rieh%C3%A5ndbog%20-%20dokumenter/A/Anti-m%C3%BCllersk%20Hormon;P.pdf

James, W.P.T. (2018). Obesity: a global public health challenge. Clinical Chemistry. 64(1), pp. 24-29. DOI:
https://doi.org/10.1373/clinchem.2017.273052

62
JBI. (u.d.). Critical Appraisal Tools: Checklist for Analytical Cross Sectional Studies. Lokaliseret d. 19. maj 2022 på:
https://jbi.global/critical-appraisal-tools

John Hopkins Medicine. (u.d.). Roux-en-Y Gastric Bypass Weight-Loss Surgery. Lokaliseret d. 4. maj 2022 på:
https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/rouxeny-gastric-bypass-weightloss-
surgery

Juul, S., Bech, B.H., Dahm, C.C. & Rytter, D. (2017). Epidemiologi og evidens (3. udgave). Munksgaard Danmark.

Karaca, A. & Unsal, G. (2015). Psychosocial Problems and Coping Strategies among Turkish Women with Infertility.
Asian Nursing Research, 9(3), pp. 243-250. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anr.2015.04.007

Kjær, M.M., Madsbad, S., Hougaard, D. M., Cohen, A. S., & Nilas, L. (2016). The impact of gastric bypass surgery on
sex hormones and menstrual cycles in premenopausal women. Gynecological Endocrinology, 33(2), pp. 160-163. DOI:
10.1080/09513590.2016.1236243

Lund, H., Juhl, C.B., Andreasen, J. & Møller, A.M. (2014). Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber
til evidensbaseret praksis. København: Munksgaard.

Mann, T., Tomiyama, A.J., Westling, E., Lew, A.M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare’s search for effec-
tive obesity treatments: Diets are not the answer. American Psychologist, 62(3), pp. 220-233. DOI:
https://doi.org/10.1037/0003-066X.62.3.220

Mayo Clinic. (2020). Gastric Bypass (Roux-en-Y). Lokaliseret d. 4. maj 2022 på: https://www.mayoclinic.org/tests-pro-
cedures/gastric-bypass-surgery/about/pac-20385189

McCue, M. (2012). The History of Bariaric Surgery. Lokaliseret d. 4. maj 2022 på: https://www.firsthealth.org/li-
festyle/news-events/2012/09/the-history-of-bariatric-surgery

Mikhael, S., Punjala-Patel A. & Gavrilova-Jorden, L. (2019). Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis Disorders Impact-
ing Female Fertility. Biomedicines, 7(1), pp. 5. DOI: 10.3390/biomedicines7010005

Mitchell, B.G., & Gupta, N. (2021). Roux-en-Y Gastric Bypass. I StatPearls. StatPearls Publishing.

Morong, J.J. & González, F. (2022). Obesity, Dysmetabolic and Proinflammatory Milieu of Polycystic Ovary Syn-
drome. Polycycstic Ovary Syndrome, pp 155-190. Springer, Cham. URL: https://link.springer.com/chap-
ter/10.1007/978-3-030-92589-5_9

63
Musella, M., Milone, M., Bellini, M., Fernandez, L.M.S., Leongito, M. & Milone, F. (2011). Effect of bariatric surgery
on obesity-related infertility. Surgery for obesity and related diseases. 8(4), pp. 445-449. DOI:
10.1016/j.soard.2011.09.021

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (2020). Weight-loss (Bariatric) Surgery: Types of
Weight-loss Surgery. Lokaliseret d. 11. maj 2022 på: https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-manage-
ment/bariatric-surgery/types

Pournaras, D.J. & le Roux, C.W. (2020). Ghrelin and Metabolic Surgery. International Journal of P. DOI:
10.1155/2010/217267

PubMed. (u.d.). PubMed Overview. National Library of Medicine. Lokaliseret d 11 maj 2021 på: https://pub-
med.ncbi.nlm.nih.gov/about/

Rabkin, J. (2022). Gastric Sleeve Vs. Gastric Bypass – All You Need to Know. Bariatric Surgery Source. Lokaliseret d.
6. maj på: https://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-vs-bypass.html

Rebar, R. (2018). Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnormal Bleeding.

Region Nordjylland. (2022). Bariatrisk opererede gravide. Lokaliseret d. 4. maj 2022 på; https://pri.rn.dk/Si-
der/14258.aspx

Region Sjælland. (2022). Gastric Bypass. Lokaliseret d. 7. maj 2022 på: https://www.regionsjaelland.dk/sund-
hed/geo/koegesygehus/afdelinger/kirurgisk-afdeling/bariatriskklinik-fedmekirurgi/Sider/gastric-bypass.aspx

Riaz, Y. & Parekh, U. (2021). Oligomenorrhea. I StatPearls. Statpearls Publishing.

Rieper, O. & Hansen, H.F. (2007). Metodedebatten om evidens. København: AKF Forlaget.

Sadler, T.W. (2016). Langmans embryologi (4. udgave). København: Munksgaard.

Sand, O., Sjaastad, Ø.V. & Haug, E. (2004). Fysiologi – en grundbog (1. udgave). København: Munksgaard

Schmidt, L. & Pinborg, A. (2012). Fertilitet og Sundhed. Munksgaard.

Schweiger, U., Schweiger, J. & Schweiger, J. (2018). Mental Disorders and Female Infertility. Archives Of Psychology,
2(6).

64
Seeras, K., Sankararaman, S. & Lopez, P.P. (2022). Sleeve Gastrectomy. I StatPearls. StatPearls Publishing.

Skakkebæk, N.E., Lindahl-Jacobsen, R., Levine, H., Andersson, A.M., Jørgensen, N., Main, K.M., … & Juul, A.
(2022). Environmental factors in declining human fertility. Nature Reviews Endocrinology, 1-19. DOI:
https://doi.org/10.1038/s41574-021-00598-8

Skubleny, D., Switzer, N.J., Gill, R.S., Dykstra, M., Shi, X., Sagle, M.A., … Karmali, S. (2016). The Impact of Bari-
atric Surgery on Polycystic Ovary Syndrome: a Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery, 26(1), pp. 169-
176. DOI: 10.1007/s11695-015-1902-5

Staunstrup, E., Olsen, N.V. & Hertel-Storm, P.L. (2021). Guide til opgave- og projektskrivning i: Organisation (7. ud-
gave). København: Trojka.

Sundhed.dk (2018). Infertilitet eller nedsat frugtbarhed. Lokaliseret d. 11. maj 2022 på: https://www.sundhed.dk/sund-
hedsfaglig/laegehaandbogen/gynaekologi/tilstande-og-sygdomme/diverse/infertilitet-eller-nedsat-frugtbarhed/

Sundhed.dk (2022). BMI – Kropsmasseindeks. Lokaliseret d. 5. maj 2022 på: https://www.sundhed.dk/borger/patient-

haandbogen/hormoner-og-stofskifte/undersoegelser/bmi-kropsmasseindeks/

Sundhedsstyrelsen. (2017). National Klinisk Retningslinje for Fedmekirurgi. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 10. maj
2022 på: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2017/NKR-fedmekirurgi/National-klinisk-retningslinje-for-fedmeki-
rurgi-endelig-version-16012017-med-forside.ashx?la=da&hash=427C6AD4F17CADED-
CCA629109353AAF62E291BAD

Sundhedsstyrelsen. (2021). Livsstilsintervention ved svær overvægt. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 6. maj på:
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2021/Overvaegt/Livsstilsintervention-ved-svaer-overvaegt.ashx

Sundhedsstyrelsen. (2022). Notat: Sundhedsstyrelsens udmelding om indtag af alkohol. Lokaliseret d. 6. maj 2022 på:
https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2022/Notat-Sundhedsstyrelsens-udmeldinger-om-indtag-af-alkohol

Syddansk Universitet. (2018). Om KRAM og KRAM-undersøgelsen. Lokaliseret d. 4. maj 2022 på:

https://www.sdu.dk/da/sif/forskning/projekter/kram/om_kram

Teitelman, M., Grotegut, C.A., Williams, N.N. & Lewis, J.D. (2006). The Impact of Bariatric Surgery on Menstrual
Patterns. Obesity Surgery. 16(11), pp. 1457-1463. DOI: 10.1381/096089206778870148

65
Tessier, D.R., Ferraro, Z.M. & Gruslin, A. (2013). Role of leptin in pregnancy: Consequences of maternal obesity. Pla-
centa, 34(3), pp. 205-211. DOI: https://doi.org/10.1016/j.placenta.2012.11.035

The GDB 2015 Obesity Collaborators. (2017). Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25
Years. New England Journal of Medicine, 377(1), pp. 13-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1614362

UI Health (a) (u.d.). Gastric Sleeve Surgery. Lokaliseret d. 3. maj 2022 på: https://hospital.uillinois.edu/primary-and-
specialty-care/surgical-services/bariatric-surgery-program/our-services/sleeve-gastrectomy

UI Health (b) (u.d.) Roux-en-y Gastric Bypass. Lokaliseret d. 3. maj 2022 https://hospital.uillinois.edu/primary-and-
specialty-care/surgical-services/bariatric-surgery-program/our-services/roux-en-y-gastric-bypass-rygb

Wildenschild, C., Riis, A.H., Ehrenstein, V., Hatch, E.E., Wise, L.A., Rothmann, K.J., Sørensen, H.T. & Mikkelsen,
E.M. (2019). Fecundability among Danish women with a history of miscarriage: a prospective cohort study. BMJ open,
9(1). DOI: 10.1136/bmjopen-2018-023996

Wikipedia. (2022). Hypothalamic-pituitary-gonadal axis. Lokaliseret d. 9. maj 2022 på: https://en.wikipe-

dia.org/wiki/Hypothalamic%E2%80%93pituitary%E2%80%93gonadal_axis

World Health Organization. (2020). Infertility. Lokaliseret d. 9. maj 2022 på: https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/infertility

Yau, P.O., Parikh, M., Saunders, J.K., Chui, P., Zablocki, T. & Welcome, A.U. (2017). Pregnancy after bariatric sur-
gery: the effect of time-to-conception on pregnancy outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases, 13(11), pp.
1899-1905. DOI: 10.1016/j.soard.2017.07.015

66
Bilag

Bilag 1: Procesanalyse

Ad 1: Projektplanlægning og projektstyring
I vores projektgruppe har vi en plan om at mødes dagligt med det formål, at vi kan diskutere emner,
struktur, opståede problemer samt give hinanden feedback. Udover det faglige aspekt, ses også et
socialt aspekt i det daglige, fysiske møde. Dette har fungeret godt, da det er nemt at “dele sig op” og
sidde to mand og arbejde sammen om mindre afsnit. Vi starter hver dag med at lægge en plan for
dagen, ud fra hvad vi gerne vil kigge på, samt hvad vi forventer at nå. Dagen slutter af med en klar
aftale om, hvilke lektier vi giver os selv for og til hvornår. Til dette formål har vi oprettet en lektie-
oversigt, så alle, uanset om man er mødt op fysisk, har styr på, hvad der er blevet lavet den pågæl-
dende dag, og hvilke lektier, der er givet for til hvornår. Derudover har vi en fælles kalender i Te-
ams, hvor vi holder styr på fælles aftaler og delmål.
Vores strategi for projektarbejdet tager udgangspunkt i arbejde i plenum, individuelt samt i mindre
hold. Det individuelle arbejde er en fordel, når der er tale om lektier, og der vil altid opfølges og gi-
ves feedback på arbejdet i plenum den efterfølgende dag. Arbejdet i mindre hold har til fordel at
man i en vis grad kan uddelegere emner, og samtidig have en sparringspartner.
Styring i gruppen er ikke noget, vi i større grad har anvendt indtil videre, dog er det naturligt, at en-
kelte gruppemedlemmer vil påtage sig en styrende rolle i større grad end andre. Vi har desuden hel-
ler ikke haft en projektleder, idet vi på førstedagen valgte at se på, hvordan det ville gå uden. En af
vores overvejelser heraf var, at det ikke ville være nødvendigt, hvis alle medlemmer bidrager til-
strækkeligt. Dog kan det nævnes, at forskellige gruppemedlemmer tager forskellige initiativer for
booking af lokale, uddelegering samt videre organisering og planlægning af projektet.
For at skabe overblik, samt holde mange bilag og dokumenter samlet har vi oprettet en Google
Docs mappe og et fælles Word dokument. Vores kommunikation udover de fysiske møder foregår
via Facebook og Teams. Det fysiske, daglige møde, samt forskellige arbejdsstrategier har haft posi-
tivt outcome, og denne erfaring vil vi hver især tage med i kommende projekter.

Ad 2: Samarbejdet i gruppen
På baggrund af et fælles møde omkring vores kommende projektsamarbejde, er der heraf udarbejdet
et referat, der har funktion som en skriftlig samarbejdsaftale. Dette indebærer vores forventninger til

67
hinanden og projektet i helhed. Dette kunne blandt andet være forventning om, at alle bidrager ak-
tivt, hvor det her er vigtigt at italesætte, hvis dette ikke er tilfældet. Det er derudover aftalt at melde
fra i god tid, hvis man ikke kan møde op til det fysiske projektarbejde, hvor vi her også er fleksible
ift. studiejobs. Ikke alle bor i Aalborg, og vi har her en aftale om, at det er fint at deltage på Teams
derhjemme, hvis ikke det er muligt for én at møde op fysisk.
Vi er i gruppen enige om, at vores ambitionsniveau er middel til højt, da vi ikke stræber efter 12,
hvis det resulterer i, at vi ikke kan have en hverdag ved siden af. Vi vil blot få skrevet et godt pro-
jekt, vi med selvtillid kan forsvare til eksamen. Slutteligt er der en aftale om, at vi støtter og hjælper
hinanden med eventuelle spørgsmål og opståede problemer.
Der ses i gruppen en naturlig forskel i, hvor meget folk taler, men dette kompenseres med, at der
samtidig er forskel på, hvor meget hver især skriver. Så længe alle bidrager tilstrækkeligt, og der er
skabt et forum, hvor alle kan ytre sig, er dette ikke noget vi anser som et problem. Undervejs i pro-
cessen har vi erfaret, at hele gruppen afhænger af den enkeltes bidrag til projektet, og at man derfor
er nødt til at være konkret med konfrontation, hvis ovenstående ikke overholdes.
Vi har ikke lagt en konkret strategi i forbindelse med fordeling arbejdsopgaver, idet det fungerer
fint og fordeles naturligt løbende.

Ad 3: Samarbejdet med vejlederne

Vi har i starten af samarbejdet med vejlederen mundtligt drøftet forventninger, både hvilke forvent-
ninger vejlederen havde til os og ligeledes hvilke forventninger vi havde til vejlederen. Vi kom frem
til, at en vejledning om ugen imødekom alles forventninger.
For at være velforberedt til en vejledning har vi senest 24 timer inden vejledningen sendt det materi-
ale, vi ønskede at få vejledning på. Derudover har vi i gruppen samles inden mødet, for at nedskrive
de spørgsmål vi måtte have til vejlederen, og for at aftale, hvad vi ville have ud af netop dette møde.
Vi ønsker at få en skriftlig tilbagemelding i form af kommentarer på det skriftlige udkast, vi har
sendt inden vejledningen. Derudover ønsker vi at få en god mundtlig dialog og tilbagemelding på
det sendte materiale til selve vejledningen. Vi har modtaget en meget konstruktiv og brugbar vejled-
ning, der hver uge har ledt os godt videre i projektet. Vi har fået svar på de spørgsmål, vi er kommet
med og fået gode råd til forbedringer og til den videre skrivning.
Vi vil tage denne positive oplevelse og erfaring fra dette år med videre til næste år, hvor vi vil stille
lignende krav til den kommende vejleder.

68
Ad 4: Læringsproces
Vi gjorde det i starten af projektperioden klart, at der fælles var en forventning om enten at møde op
til forelæsningerne eller læse pensum selv. Dette ville sikre os, at hele gruppen havde forståelse for
centrale begreber, metoder til f.eks. systematisk litteratursøgning, samt viden om pensum til besva-
relse af læringsmålene.
De givne læringsmål er undervejs benyttet til at tjekke, at projektet og vores viden danner et godt
nok grundlag for at kunne besvare disse læringsmål.

69
Bilag 2: Søgebilag

Navn: Cecilie Madsen, Fatima Hussein, Ida Marie Lanther, Marie-Louise Elkjær, Mathilde Vinter-
vad Søborg og Sarah Hessler
Gruppe: 2074
Vejleder: Lone Jørgensen

Beskriv emne
Titel Fertilitet hos svært overvægtige kvinder

Problemformulering “Hvilken evidens findes der for vægttab, ved hjælp af bariatrisk kirurgi,
som behandlingsmetode af infertilitet hos svært overvægtige kvinder?”

Beskriv søgestrategi
Database Begrundelse for valg af kilde
(De udvalgte databaser er centralt dækkende i forhold til projektets problemstilling)

PubMed PubMed er en international søgemaskine med adgang til MEDLINE databasen, der gi-
ver adgang til mere end 34 millioner citeringer af biovidenskabelig og -medicinsk ka-
rakter.
Embase Embase er den største database indenfor medicin/biomedicin, som også inkluderer
MEDLINE.
Vi har valgt at bruge databasen, idet vores søgemuligheder udvides væsentligt på bag-
grund af Embases størrelse.

70
Bloksøgning for PubMed

AND

Facet Facet Facet Facet

Women Obesity Gastric Bypass Fertility

Mesh termer: Mesh termer: Mesh termer: Mesh termer:

"Women"[Mesh] "Obesity"[Mesh] "Gastric By- "Fertility"[Mesh]
"Female"[Mesh] "Obesity, Ab- pass"[Mesh] "Ovarian Reserve"[Mesh]
dominal"[Mesh] "Time-to-Preg-
"Obesity, Mater- nancy"[Mesh]
nal"[Mesh] "Fertile Period"[Mesh]
"Obesity, Morbid"[Mesh] “reproduction”[Mesh]
“Infertility”[Mesh]

Mesh Hits (#1): 243,853 Mesh hits (#5): 11,521 Mesh hits (#9): 1,263.918
TW hits (#2): 372,983 TW hits (#6): 16,028 TW hits (#10): 324.875
Fritekst Fritekst Fritekst Fritekst
“Girl*”[Text Word] “Adipositas”[Text Word] “Gastric Bypass”[Text “Fecundability”[Text
“Woman”[Text “Overweight”[Text Word] Word] Word]
OR Word] “Fat overload syn- “Gastrojejunos- “Fecundity”[Text Word]
“Women drome”[Text Word] tomy”[Text Word] “Fertility determi-
groups*”[Text Word] “Roux-en-Y Gas- nants”[Text Word]
“Females”[Text tric”[Text Word] “Subfecundity”[Text
Word] “Roux-en-Y Gastric Word]
bypass”[Text Word] “World Fertility Sur-
“Roux-en-Y”[Text veys”[Text Word]
Word] “Fertility incentives”[Text
“bariatric surgery” Word]
[Text Word]

TW hits (#3): 86.050 TW hits (#7): 38,407

Hits: 9,558,202 TW hits (#11): 15.196
Hits (#4): 398,892 Hits (#8): 38.407 Hits (#12): 1,387.520

71
Bloksøgning for Embase

AND
Facet Facet Facet Facet
Women Obesity Gastric Bypass Fertility

Emtree ter- Emtree termer: Emtree termer: Emtree termer:

mer: 'obesity' 'gastric bypass surgery' 'fertility'
"Female" 'abdominal obesity' 'bariatric surgery' 'ovarian reserve'
'maternal obesity' 'Roux-en-Y gastric by- 'time to pregnancy'
'morbid obesity' pass' 'fertile period'
'reproduction'
'infertility'

Fritekst Fritekst Fritekst Fritekst

“Girl” “Adipositas” “Gastric Bypass” “Fecundability”
“Woman” “Overweight” “Gastrojejunostomy” “Fecundity”
OR “Women “Fat overload syndrome” “Roux-en-Y Gastric” “Fertility determinants”
groups” “Roux-en-Y” “Subfecundity”
“Females” “World Fertility Surveys”
“Fertility incentives”

Blok 3 #29: 714.636

Blok 1 #8: 680.455 Blok 2 #16: 68.062

72
Afgrænsninger i databaserne

Database Afgrænsning

Pubmed Inklusion: kvinder, mennesker og aldersgrupper 13-18 år, 19-24 år samt 19-44 år
Eksklusion: mænd, dyr, overgangsalder (?)
Embase Inklusion: kvinder og aldersgrupper 13-17 år, 18-24 år samt 18-64 år
Eksklusion: mænd og overgangsalder (?)

Database: PubMed søgning udført 11.05.2022

Søgning Antal hits

#1 “obesity”[Mesh] OR “obesity, abdominal”[Mesh] OR “obesity, maternal”[Mesh] OR “obe- 243.853

sity, morbid”[Mesh]
#2 “obesity”[Text Word] OR “abdominal obesity”[Text Word] OR “maternal obesity”[Text 372.983
Word] OR “morbid obesity”[Text Word]
#3 “adipositas”[Text Word] OR “overweight”[Text Word] OR “fat overload syn- 86.050
drome”[Text Word]
#4 ((“obesity”[Mesh] OR “obesity, abdominal”[Mesh] OR “obesity, maternal”[Mesh] 398.919
OR “obesity, morbid”[Mesh]) OR (“obesity”[Text Word] OR “abdominal obe-
sity”[Text Word] OR “maternal obesity”[Text Word] OR “morbid obesity”[Text
Word])) OR (“adipositas”[Text Word] OR “overweight”[Text Word] OR “fat over-
load syndrome”[Text Word])
#5 “gastric bypass”[Mesh] 11.521

#6 “gastric bypass”[Text Word] 16.028

#7 "Gastric Bypass"[Text Word] OR "Gastrojejunostomy"[Text Word] OR "Roux-en-Y 38.407

Gastric"[Text Word] OR "Roux-en-Y Gastric bypass"[Text Word] OR "Roux-en-
Y"[Text Word] OR “bariatric surgery”[Text Word]
#8 (("Gastric Bypass"[Mesh]) OR ("Gastric Bypass"[tw])) OR ("Gastric Bypass"[Text 38.407
Word] OR "Gastrojejunostomy"[Text Word] OR "Roux-en-Y Gastric"[Text Word]
OR "Roux-en-Y Gastric bypass"[Text Word] OR "Roux-en-Y"[Text Word] OR "bar-
iatric surgery" [Text Word])
#9 "Fertility"[Mesh] OR "Ovarian Reserve"[Mesh] OR "Time-to-Pregnancy"[Mesh] OR 1.263.918
"Fertile Period"[Mesh] OR "reproduction"[Mesh] OR "Infertility"[Mesh]
#10 "Fertility"[tw] OR "Ovarian Reserve"[tw] OR "Time-to-Pregnancy"[tw] OR "Fertile 324.875
Period"[tw] OR "reproduction"[tw] OR "Infertility"[tw]
#11 "Fecundability"[Text Word] OR "Fecundity"[Text Word] OR "Fertility determi- 15.196
nants"[Text Word] OR "Subfecundity"[Text Word] OR "World Fertility Sur-
veys"[Text Word] OR "Fertility incentives"[Text Word]
#12 (("Fertility"[Mesh] OR "Ovarian Reserve"[Mesh] OR "Time-to-Pregnancy"[Mesh] 1.387.520
OR "Fertile Period"[Mesh] OR "reproduction"[Mesh] OR "Infertility"[Mesh]) OR
("Fertility"[tw] OR "Ovarian Reserve"[tw] OR "Time-to-Pregnancy"[tw] OR "Fertile
Period"[tw] OR "reproduction"[tw] OR "Infertility"[tw])) OR ("Fecundability"[Text

73
 Word] OR "Fecundity"[Text Word] OR "Fertility determinants"[Text Word] OR
"Subfecundity"[Text Word] OR "World Fertility Surveys"[Text Word] OR "Fertility
incentives"[Text Word])
#13 (((("obesity"[Mesh] OR "obesity, abdominal"[Mesh] OR "obesity, maternal"[Mesh] 699
OR "obesity, morbid"[Mesh]) OR ("obesity"[Text Word] OR "abdominal obe-
sity"[Text Word] OR "maternal obesity"[Text Word] OR "morbid obesity"[Text
Word])) OR ("adipositas"[Text Word] OR "overweight"[Text Word] OR "fat over-
load syndrome"[Text Word])) AND ((("Gastric Bypass"[Mesh]) OR ("Gastric By-
pass"[tw])) OR ("Gastric Bypass"[Text Word] OR "Gastrojejunostomy"[Text Word]
OR "Roux-en-Y Gastric"[Text Word] OR "Roux-en-Y Gastric bypass"[Text Word]
OR "Roux-en-Y"[Text Word] OR "bariatric surgery" [Text Word]))) AND ((("Fertil-
ity"[Mesh] OR "Ovarian Reserve"[Mesh] OR "Time-to-Pregnancy"[Mesh] OR "Fer-
tile Period"[Mesh] OR "reproduction"[Mesh] OR "Infertility"[Mesh]) OR ("Fertil-
ity"[tw] OR "Ovarian Reserve"[tw] OR "Time-to-Pregnancy"[tw] OR "Fertile Pe-
riod"[tw] OR "reproduction"[tw] OR "Infertility"[tw])) OR ("Fecundability"[Text
Word] OR "Fecundity"[Text Word] OR "Fertility determinants"[Text Word] OR
"Subfecundity"[Text Word] OR "World Fertility Surveys"[Text Word] OR "Fertility
incentives"[Text Word]))
#14 (("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity, abdominal"[MeSH Terms] OR "obesity, mater- 620
nal"[MeSH Terms] OR "obesity, morbid"[MeSH Terms] OR ("obesity"[Text Word] OR "ab-
dominal obesity"[Text Word] OR "maternal obesity"[Text Word] OR "morbid obesity"[Text
Word]) OR ("adipositas"[Text Word] OR "overweight"[Text Word] OR "fat overload syn-
drome"[Text Word])) AND ("Gastric Bypass"[MeSH Terms] OR "Gastric Bypass"[Text
Word] OR ("Gastric Bypass"[Text Word] OR "Gastrojejunostomy"[Text Word] OR "Roux-
en-Y Gastric"[Text Word] OR "Roux-en-Y Gastric bypass"[Text Word] OR "Roux-en-
Y"[Text Word] OR "bariatric surgery"[Text Word])) AND ("Fertility"[MeSH Terms] OR
"Ovarian Reserve"[MeSH Terms] OR "Time-to-Pregnancy"[MeSH Terms] OR "Fertile Pe-
riod"[MeSH Terms] OR "reproduction"[MeSH Terms] OR "Infertility"[MeSH Terms] OR
("Fertility"[Text Word] OR "Ovarian Reserve"[Text Word] OR "Time-to-Pregnancy"[Text
Word] OR "Fertile Period"[Text Word] OR "reproduction"[Text Word] OR "Infertility"[Text
Word]) OR ("Fecundability"[Text Word] OR "Fecundity"[Text Word] OR "Fertility determi-
nants"[Text Word] OR "Subfecundity"[Text Word] OR "World Fertility Surveys"[Text
Word] OR "Fertility incentives"[Text Word]))) AND (female[Filter])
#15 (("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity, abdominal"[MeSH Terms] OR "obesity, mater- 615
nal"[MeSH Terms] OR "obesity, morbid"[MeSH Terms] OR ("obesity"[Text Word] OR "ab-
dominal obesity"[Text Word] OR "maternal obesity"[Text Word] OR "morbid obesity"[Text
Word]) OR ("adipositas"[Text Word] OR "overweight"[Text Word] OR "fat overload syn-
drome"[Text Word])) AND ("Gastric Bypass"[MeSH Terms] OR "Gastric Bypass"[Text
Word] OR ("Gastric Bypass"[Text Word] OR "Gastrojejunostomy"[Text Word] OR "Roux-
en-Y Gastric"[Text Word] OR "Roux-en-Y Gastric bypass"[Text Word] OR "Roux-en-
Y"[Text Word] OR "bariatric surgery"[Text Word])) AND ("Fertility"[MeSH Terms] OR
"Ovarian Reserve"[MeSH Terms] OR "Time-to-Pregnancy"[MeSH Terms] OR "Fertile Pe-
riod"[MeSH Terms] OR "reproduction"[MeSH Terms] OR "Infertility"[MeSH Terms] OR
("Fertility"[Text Word] OR "Ovarian Reserve"[Text Word] OR "Time-to-Pregnancy"[Text
Word] OR "Fertile Period"[Text Word] OR "reproduction"[Text Word] OR "Infertility"[Text
Word]) OR ("Fecundability"[Text Word] OR "Fecundity"[Text Word] OR "Fertility determi-
nants"[Text Word] OR "Subfecundity"[Text Word] OR "World Fertility Surveys"[Text
Word] OR "Fertility incentives"[Text Word]))) AND ((humans[Filter]) AND (female[Filter]))
#16 (("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity, abdominal"[MeSH Terms] OR "obesity, mater- 346
nal"[MeSH Terms] OR "obesity, morbid"[MeSH Terms] OR ("obesity"[Text Word] OR "ab-
dominal obesity"[Text Word] OR "maternal obesity"[Text Word] OR "morbid obesity"[Text
Word]) OR ("adipositas"[Text Word] OR "overweight"[Text Word] OR "fat overload syn-
drome"[Text Word])) AND ("Gastric Bypass"[MeSH Terms] OR "Gastric Bypass"[Text
Word] OR ("Gastric Bypass"[Text Word] OR "Gastrojejunostomy"[Text Word] OR "Roux-
en-Y Gastric"[Text Word] OR "Roux-en-Y Gastric bypass"[Text Word] OR "Roux-en-
Y"[Text Word] OR "bariatric surgery"[Text Word])) AND ("Fertility"[MeSH Terms] OR

74
"Ovarian Reserve"[MeSH Terms] OR "Time-to-Pregnancy"[MeSH Terms] OR "Fertile Pe-
riod"[MeSH Terms] OR "reproduction"[MeSH Terms] OR "Infertility"[MeSH Terms] OR
("Fertility"[Text Word] OR "Ovarian Reserve"[Text Word] OR "Time-to-Pregnancy"[Text
Word] OR "Fertile Period"[Text Word] OR "reproduction"[Text Word] OR "Infertility"[Text
Word]) OR ("Fecundability"[Text Word] OR "Fecundity"[Text Word] OR "Fertility determi-
nants"[Text Word] OR "Subfecundity"[Text Word] OR "World Fertility Surveys"[Text
Word] OR "Fertility incentives"[Text Word]))) AND ((humans[Filter]) AND (female[Filter])
AND (adolescent[Filter] OR alladult[Filter] OR adult[Filter] OR youngadult[Filter]))

75
Database: Embase søgning udført 11.05.2022
Søgning Antal hits

#1 ‘obesity’ 670.450

#2 ‘abdominal obesity’ 18.902

#3 ‘maternal obesity’ 7.864

#4 ‘morbid obesity’ 30.447

#5 ‘adipositas’ 2.332

#6 ‘overweight’ 122.349

#7 ‘fat overload syndrome’ 31

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 680.455

#9 ‘gastric bypass surgery’ 21.121

#10 ‘bariatric surgery’ 49.550

#11 ‘gastric bypass’ 31.806

#12 ‘gastrojejunostomy’ 8.067

#13 ‘roux-en-y gastric’ 18.575

#14 ‘roux-en-y gastric bypass’ 18.462

#15 ‘roux-en-y bariatric surgery’ 48

#16 #9 OR #10 OR #11 OR #12 Or #13 OR #14 OR #15 68.062

#17 ‘fertility’ 223.157

#18 ‘ovarian reserve’ 9.183

#19 ‘time to pregnancy’ 1.998

#20 ‘fertile period’ 768

#21 ‘reproduction’ 479.982

#22 ‘fecundability’ 834

#23 ‘fecundity’ 14.090

#24 ‘fertility determinants’ 369

#25 ‘subfecundity’ 166

76
#26 ‘world fertility surveys’ 134

#27 ‘fertility incentives’ 23

#28 ‘infertility’ 163.501

#29 #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR 714.636
#28
#30 #8 AND #16 AND #29 754

#31 #30 AND [female]/lim 453

#32 #30 AND [female]/lim AND ([adolescent]/lim OR [adult]/lim OR [young adult]/lim) 268

77
Bilag 3: Tjeklister

Alle tjeklister er udført d. 18. maj 2022 i gruppens fællesskab.

1: “The impact of gastric bypass surgery on sex hormones and menstrual cycles in premenopausal
women” (Kjær et al. 2016)

78
79
80
81
82
83
84
2: “Effect of bariatric surgery on obesity-related infertility” (Musella et al. 2012)

85
86
87
88
89
90
3: “Impact of Bariatric surgery on antimularian hormone in reproductive age women” (Al Kabbi et
al., 2018)

91
92
93
94
95
96
4: “The Impact of Bariatric Surgery on Menstrual Patterns” (Teitelman et al., 2006)

CHECKLIST FOR ANALYTICAL CROSS SECTIONAL

STUDIES
Critical Appraisal tools for use in JBI Systematic Reviews

INTRODUCTION
JBI is an JBI is an international research organisation based in the Faculty of Health and Medical Sciences at
the University of Adelaide, South Australia. JBI develops and delivers unique evidence-based information,
software, education and training designed to improve healthcare practice and health outcomes. With over 70
Collaborating Entities, servicing over 90 countries, JBI is a recognised global leader in evidence-based
healthcare.

JBI Systematic Reviews

The core of evidence synthesis is the systematic review of literature of a particular intervention, condition or
issue. The systematic review is essentially an analysis of the available literature (that is, evidence) and a
judgment of the effectiveness or otherwise of a practice, involving a series of complex steps. JBI takes a par-
ticular view on what counts as evidence and the methods utilised to synthesise those different types of evi-
dence. In line with this broader view of evidence, JBI has developed theories, methodologies and rigorous
processes for the critical appraisal and synthesis of these diverse forms of evidence in order to aid in clinical
decision-making in healthcare. There now exists JBI guidance for conducting reviews of effectiveness re-
search, qualitative research, prevalence/incidence, etiology/risk, economic evaluations, text/opinion, diag-
nostic test accuracy, mixed-methods, umbrella reviews and scoping reviews. Further information regarding
JBI systematic reviews can be found in the JBI Evidence Synthesis Manual.

JBI Critical Appraisal Tools

All systematic reviews incorporate a process of critique or appraisal of the research evidence. The purpose of
this appraisal is to assess the methodological quality of a study and to determine the extent to which a study
has addressed the possibility of bias in its design, conduct and analysis. All papers selected for inclusion in
the systematic review (that is – those that meet the inclusion criteria described in the protocol) need to be
subjected to rigorous appraisal by two critical appraisers. The results of this appraisal can then be used to in-
form synthesis and interpretation of the results of the study. JBI Critical appraisal tools have been developed
by the JBI and collaborators and approved by the JBI Scientific Committee following extensive peer review.
Although designed for use in systematic reviews, JBI critical appraisal tools can also be used when creating
Critically Appraised Topics (CAT), in journal clubs and as an educational tool.

97
_Der er potentielt bias i dette studie. - Selektions bias bør overvejes ved alle spørgeskemaundersøgelser. I dette studie
var det kun halvdelen af patienterne, der opfyldte inklusionskriterierne, som deltog i spørgeskemaundersøgelsen. Det
er muligt at dem der ikke deltog, ikke var tilfredse med indgrebet og det efterfølgende vægttab, givet at patienter der
tabte sig meget var mere tilbøjelige til at genvinde normal ovulation, dog har man data for BMI præ- og postoperativt
hos 61 af de ikke deltagende patienter, der viser at der ikke har været betydelig forskel på BMI, mellem de to grupper.
- En anden potentiel bias i dette studie er ”recall bias”, da patienter blev bedt om at angive deres menstruationscyklus

98
mønster før operationen. Nogle af de adspurgte patienter havde fået foretaget operationen tilbage i 1997. Dog var
studiets hovedfokus med spørgsmålet at finde ud af om kvinder med abnormalt menstruationsmønster havde genvun-
det normalt menstruationsmønster, og intuitativt ville man formode at det er nemmere at huske en abnormal cyklus
end en normal.

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Explanation of analytical cross sectional studies critical appraisal

How to cite: Moola S, Munn Z, Tufanaru C, Aromataris E, Sears K, Sfetcu R, Currie M, Qureshi R, Mattis
P, Lisy K, Mu P-F. Chapter 7: Systematic reviews of etiology and risk . In: Aromataris E, Munn Z (Editors).
JBI Manual for Evidence Synthesis. JBI, 2020. Available from https://synthesismanual.jbi.global
Analytical cross sectional studies Critical Appraisal Tool
Answers: Yes, No, Unclear or Not/Applicable

1. Were the criteria for inclusion in the sample clearly defined?

The authors should provide clear inclusion and exclusion criteria that they developed prior to recruitment of
the study participants. The inclusion/exclusion criteria should be specified (e.g., risk, stage of disease pro-
gression) with sufficient detail and all the necessary information critical to the study.

2. Were the study subjects and the setting described in detail?

The study sample should be described in sufficient detail so that other researchers can determine if it is com-
parable to the population of interest to them. The authors should provide a clear description of the population
from which the study participants were selected or recruited, including demographics, location, and time pe-
riod.

3. Was the exposure measured in a valid and reliable way?

The study should clearly describe the method of measurement of exposure. Assessing validity requires that a
'gold standard' is available to which the measure can be compared. The validity of exposure measurement
usually relates to whether a current measure is appropriate or whether a measure of past exposure is needed.
Reliability refers to the processes included in an epidemiological study to check repeatability of measure-
ments of the exposures. These usually include intra-observer reliability and inter-observer reliability.

4. Were objective, standard criteria used for measurement of the condition?

It is useful to determine if patients were included in the study based on either a specified diagnosis or defini-
tion. This is more likely to decrease the risk of bias. Characteristics are another useful approach to matching
groups, and studies that did not use specified diagnostic methods or definitions should provide evidence on
matching by key characteristics

5. Were confounding factors identified?

Confounding has occurred where the estimated intervention exposure effect is biased by the presence of
some difference between the comparison groups (apart from the exposure investigated/of interest). Typical
confounders include baseline characteristics, prognostic factors, or concomitant exposures (e.g. smoking). A
confounder is a difference between the comparison groups and it influences the direction of the study results.
A high quality study at the level of cohort design will identify the potential confounders and measure them
(where possible). This is difficult for studies where behavioral, attitudinal or lifestyle factors may impact on
the results.

6. Were strategies to deal with confounding factors stated?

99
Strategies to deal with effects of confounding factors may be dealt within the study design or in data analy-
sis. By matching or stratifying sampling of participants, effects of confounding factors can be adjusted for.
When dealing with adjustment in data analysis, assess the statistics used in the study. Most will be some
form of multivariate regression analysis to account for the confounding factors measured.

7. Were the outcomes measured in a valid and reliable way?

Read the methods section of the paper. If for e.g. lung cancer is assessed based on existing definitions or di-
agnostic criteria, then the answer to this question is likely to be yes. If lung cancer is assessed using observer
reported, or self-reported scales, the risk of over- or under-reporting is increased, and objectivity is compro-
mised. Importantly, determine if the measurement tools used were validated instruments as this has a signifi-
cant impact on outcome assessment validity.
Having established the objectivity of the outcome measurement (e.g. lung cancer) instrument, it’s important
to establish how the measurement was conducted. Were those involved in collecting data trained or educated
in the use of the instrument/s? (e.g. radiographers). If there was more than one data collector, were they simi-
lar in terms of level of education, clinical or research experience, or level of responsibility in the piece of re-
search being appraised?

8. Was appropriate statistical analysis used?

As with any consideration of statistical analysis, consideration should be given to whether there was a more
appropriate alternate statistical method that could have been used. The methods section should be detailed
enough for reviewers to identify which analytical techniques were used (in particular, regression or stratifica-
tion) and how specific confounders were measured.
For studies utilizing regression analysis, it is useful to identify if the study identified which variables were
included and how they related to the outcome. If stratification was the analytical approach used, were the
strata of analysis defined by the specified variables? Additionally, it is also important to assess the appropri-
ateness of the analytical strategy in terms of the assumptions associated with the approach as differing meth-
ods of analysis are based on differing assumptions about the data and how it will respond.

100
5: “Bariatric Surgery Reduces Serum Anti-mullerian Hormone Levels in Obese Women With and
Without Polycystic Ovarian Syndrome.” (Chiofalo et al. 2017)

101
102
103
104
105
106
Bilag 4: Den tilpassede Aalborgmodel

107