BEDAH BUKU ELMAR

NAMA KELOMPOK
1. AGUS DIAH EKA LESTARI
2. ALFRIDA FITRIAH
3. NURMA NINGSIH
4. SRI RAMADANI RAUF

BAB I OBSTETRI
Chapter I
FISIOLOGI REPRODUKTIF
1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
a. HCG diproduksi oleh syncytiotrophoblast plasenta. pertama kali muncul dalam
darah ibu 10 hari setelah pembuahan. memuncak pada 9-10 minggu dan kemudian
secara bertahap stabil pada 20-22 minggu.
b. Berdasarkan struktur kimianya adalah glikoprotein dengan 2 subunit. Subunit-a
adalah mirip dengan hormon luteinizing (LH), follicle-stimulating hormone (FSH),
dan thyrotropin (TSH). Subunit β khusus untuk kehamilan.
c. Peran HCG yaitu Mempertahankan korpus luteum memproduksi progesterone
sampai plasenta dapat mengambil alih dalam menjaga kehamilan, Mengatur
biosintesis steroid di plasenta dan kelenjar adrenal janin, Merangsang produksi
testosterone pada testis pria.
d. Jika HCG terlalu tinggi dapat terjadi kehamilan kembar, mola hidatidosa,
koriokarsinoma (tumor ganas yang berasal dari jaringan yang mengandung
trofoblas), dan embrional karsinoma (tumor yang terjadi di testis dan
ovarium).
e. Jika HCG terlalu rendah dapat terjadi kehamilan ektopik, aborsi terancam, dan
missed abortion.
2. Human Placental Lactogen (HPL)
a. HPL diproduksi oleh syncytiotrophoblast.
b. Strukturnya mirip dengan Human Growth Hormone (HGH) dan prolaktin
c. Peran HPL kebalikan dari peran insulin (gula tetap stabil dalam tubuh),
mengurangi pemanfaatan insulin, sehigga berkontribusi dalam kehamilan
predisposisi terhadap intoleransi glukosa dan diabetes.
 d. Jika HPL terlalu rendah akan terjadi aborsi terancam dan Intrauterine Growth
Restriction (IUGR).
3. Progesteron
a. Progesteron merupakan hormone steroid yang awalnya dihasilkan oleh korpus
luteum hingga 6-7 minggu, antara 7-9 minggu dihasilkan oleh korpus luteum
dan plasenta. Setelah 9 minggu, korpus luteum menurun dan produksi
progesteron dihasilkan secara ekslusif oleh plasenta.
b. Strukturnya adalah hormon steroid yang diproduksi setelah ovulasi oleh korpus
luteum untuk menginduksi perubahan sekretori endometrium yang menguntungkan
implantasi blastokista.
c. Peran progesteron ada 2, dalam awal kehamilan ia menginduksi penebalan
endometrium yang menguntungkan untuk penanaman blastokist, dalam kehamilan
selanjutnya fungsinya untuk meginduksi toleransi imun untuk kehamilan dan
mencegah kontraksi miometrium.
4. Estrogen
a. Estrogen ada 3 : Estradiol pada wanita tidak hamil diproduksi oleh folikel
granulosa (pembentukan seks primer dan sekunder, ada efek kanker), Estriol
pada wanita hamil diproduksi oleh plasenta (anti kanker), estrone pada wanita
setelah menoupause diproduksi oleh jaringan adiposa.
Jaringan adipose mengikat/menyimpan lemak.
b. Struktur hormone terdiri dari estradiol, estriol, dan estrone.
c. Peran estrogen adalah meningkatkan pertumbuhan duktus pada payudara,
membantu pemberian nutrisi yang dibutuhkan janin untuk berkembang,
mendukung perkembangan janin

PERUBAHAN FISIOLOGI KEHAMILAN

1. SKIN
a. Striae gravidarum : Strecth Mark yang berkembang pada wanita di bagian perut dan
bokong
b. Spider angiomata dan Eritema Palmar : peningkatan vaskularisasi kulit
c. Tanda Chadwick : warna kebiruan atau keunguan pada vagina dan serviks sebagai
akibatnya peningkatan vaskularisasi.
d. Linea Nigra : peningkatan pigmentasi pada garis tengah perut bagian bawah dari
pubis ke umbilicus.
2. CARDIOVASCULAR
a. Arterial Blood Pressure : Nilai sistol dan diastol keduanya menurun pada awal
trimester pertama, mencapai titik terendah pada usia 24 – 28 minggu, kemudian
secara bertahap naik tetapi tidak pernah kembali ke seperti awal sebelum hamil.
Diastol turun lebih dari sistol, sebanyak 15 mmHg. Tekanan darah arteri biasanya
tidak pernah meningkat pada kehamilan.
b. Venous Blood Pressure : tekanan darah vena sentral tidak berubah pada
kehamilan, tetapi tekanan vena femoralis meningkat 2 – 3 kali lipat pada usia
kehamilan 30 minggu.
c. Plasma Volume : volume plasma meningkat hingga 50% dengan signifikan pada
trimester pertama. Peningkatan maksimum saat usia kehamilan 30 minggu,
peningkatan ini bahkan lebih besar bila janin lebih dari 1.
d. Systemic Vascular Resistence : SVR sama dengan Blood Pressure dibagi dengan
Cardiac Output (CO). Karena BP menurun dan CO meningkat, SVR menurun 30%,
mencapai titik terendahnya dalam 20 minggu. Ini meningkatkan perfusi
uteroplasenta.
e. Cardiac Output (CO) : CO meningkat hingga 50% dengan peningkatan besar dalam
20 minggu. CO adalah hasil dari Heart Rate (HR) dan Sroke Volume (SV), dan
keduanya meningkat dalam kehamilan. HR meningkat 20x/m pada trimester 3. SV
meningkat 30% pada akhir trimester pertama. CO tergantung pada posisi ibu. CO
yang terendah dalam posisi terlentang karena kompresi vena cava inferior yang
mengakibatkan penurunan curah jantung. CO yang tertinggi di posisi lateral kiri. CO
meningkat secara progresif melalui 3 tahap persalinan.
f. Murmur : Murmur ejeksi sistolik disepanjang perbatasan sternum kiri sama dengan
normal karena peningkatan CO yang melewati katup aorta dan pulmonal. Murmur
diastolik tidak pernah normal pada kehamilan dan harus diselidiki.
3. HEMATOLOGIC
a. Red Blood Cells : RBC meningkat 30% saat hamil maka kapasitas pembawa oksigen
meningkat. Namun karena volum plasma meningkat sebesar 50% nilai Hb dan
hematokrit yang dihitung menurun sebesar 15%. Titik terendah Hb saat usia
kehamilan 28-30 minggu (fisiologis, bukan anemia).
b. White Blood Cells : WBC meningkat selama kehamilan rata-rata 16.000/mm 3 pada
trimester 3.
 c. Erythrocyte Sedimentation Rate : Eritrosit meningkat pada kehamilan karena
peningkatan gamma globulin
d. Faktor kougulasi : faktor kougulasi meningkat menyebabkan hiperkougulatif.
4. GASTROINTESTINAL
a. Perut : Motilitas pergerakan lambung menurun dan waktu pengosongan meningkat
dari efek progesterone pada otot polos. Peningkatan volume residu lambung, bersama
dengan perpindahan kandungan intraabdominal ke atas oleh uterus gravid,
merupakan predisposisi pneumonia aspirasi dengan anestesi umum saat melahirkan.
b. Usus Besar : Motilitas kolon menurun dan waktu transit meningkat dari efek
progesterone pada otot polos. Ini merupakan presdisposisi untuk peningkatkan
penyerapan cairan kolon maka mengakibatkan sembelit.
5. PULMONARY
a. Volume Tidal : Volume udara yang masuk dan keluar dari paru-paru saat istirahat,
meningkat menjadi 40% saat hamil dan tidak berkurang.
b. Minute Ventilation : meningkat 40% dan meningkat tinggi saat usia kehamilan 20
minggu. Minute ventilation adalah hasil dari laju pernapasan (RR) dan volume tidal .
RR tidak berubah dengan VT terus meningkat sampai trimester 3.
c. Volume Residual : Volume udara yang terperangkap di paru-paru setelah ekspirasi
terdalam, berkurang 20% pada trimester 3. Disebabkan oleh perpindahan ke atas isi
intraabdominal terhadap diafragma oleh uterus gravid.
d. Gas Darah : Kenaikan VT menghasilkan alkalosis pernapasan (suatu keadaan darah
jadi basa karena nafas yang cepat dan menyebabkan kadar CO 2 dalam darah jadi
rendah) dengan penurunan PCO dari 40 menjadi 30 mmHg, dan peningkatan pH dari
7,40 ke 7,45. Kehilangan ginjal bikarbonat yang meningkat membantu
mengkompensasi, menghasilkan urin alkalotik.
6. RENAL
- Ginjalbertambahukurannya 1,5 cm karenapeningkatanalirandarah di ginjal;
hipertrofitidakmenurunsampaitigabulanpascapersalinan.
- Diameter ureter meningkatkarenaefek progesterone padaototpolos;
sisikananlebihmelebar disbanding sisikiripada 90% pasien.
- Lajufiltrasi glomerulus (GFR), aliran plasma
ginjaldanpembersihankreatininsemuameningkat 50% padaawal trimester pertama;
halinimenyebabkanpenurunan 25% dalam serum darah urea nitrogen,
kreatinindanasamurat.
 - Glukosa urine normalnyameningkat;
glukosadisaringdanaktifmereabsorpsisecarabebas, namunambangreabsorpsi tubular
menurundari 195 menjadi 155 mg/dl.
- Tidakadaperubahanpada urine protein

7. ENDROCINE
- Ukuranhipofisismeningkathinggatiga kali lipatkarena hyperplasia
danlactotrophhipertrofi, membuatnyarentanterhadapcederaiskemik (sindrom Sheehan)
daripost partumhipotensi.
- Ukurankelenjar adrenal tidakberubah,
tetapiproduksikortisolmeningkatdariduamenjaditiga kali lipat.
- Ukurantiroidtidakberubah; globulin pengikattiroidmeningkat,
menghasilkanpeningkatan total T3 dan T4 (meskipun T3 bebasdan T4
bebastetaptidakberubah)

8. FETAL CIRCULATION
Terdapat tiga aliran sirkulasi utero pada janin

Fetal sirkulasi

- Ductus venosus membawa darah dari vena umbilikalis ke vena cava inferior. (UA-
IVC)
- Foramen ovale membawa darah ke atrium kanan ke atrium kiri. (RA-LA)
- Ductus arteriosus membawa darah dari arteri pulmonalis turun ke aorta.(PA-DA)

Perinatal StatistikdanTerminologi

Terminologi Definisi

Kehamilan Jumlah total kehamilandiluardaridurasikehamilan.

Nulligravida Seorangwanita yang saatinitidakhamildantidakpernahhamil

Primigravida Seorangwanita yang saatinisedanghamilpertama

Multigravida Seorangwanita yang saatinisudahhamillebihdarisatu kali

Parity Total jumlahkehamilan yang usiakehamilannyamencapaulebihdari

20 minggu
 Nullipara Seorangwanita yang tidakpernahhamilmencapauusiakehamilan 20
minggu

Primipara Seorangwanitatelahhamilpertamamencapaiusiakehamilanlebihdari
20 minggu

Multipara Seorangwanitatelahhamillebihdarisatu kali

mencapaiusiakehamilanlebihdari 20 minggu

Terminologiuntuk statistic perinatal

Terminolgi Definisi

Angkakelahiran Angkakelahiranhidup per 1000 total populasi

Fertility rate Angkakelahiranhidup per 1000 total kelahiranwanitausia 15-

45 tahun

Angkakematianbayi Angkakelahiranmati per 1000 total kelahiranhidup

FISIOLOGI LAKTASI
1. ANATOMI
Payudara terdiri dari lobus jaringan kelenjar dengan saluran terkait untuk
mentransfer susu keluar dan mendungkung jaringan fibrosa dan lemak. Rata-rata ada 15
– 20 lobus di setiap payudara tersusun secara acak dalam pola roda yang berasal dari area
putting.
 Ada banyak jaringan kelenjar di bagian luar atas payudara yang bertanggung jawab
atas kelembutan di wilayah ini yang dialami banyak wanita sebelum siklus
menstruasi.
 Sekitar 80-85% jaringan payudara normal adalah lemak selama masa reproduksi. 15 –
20 lobus selanjutnya dibagi menjadi lobules yang mengandung alveoli dari sel-sel
dengan saluran yang lebih kecil yang membawa susu ke saluran yang lebih besar dan
berakhir tepat di bawah putting susu. Pada payudara yang tidak hamil dan tidak
menyusui, alveolinya kecil.
  Selama hamil, alveoli membesar. Dan selama meyusui, sel mengeluarkan zat susu
(protein dan lipid). Dengan pelepasan oksitosin, sel-sel otot yang mengelilingi alveoli
akan memproduksi ASI selama menyusui.
 Ligamen Cooper : menjaga payudara dalam bentuk dan posisi khasnya dan
mendukung jaringan payudara. Pada orang tua atau selama hamil, masing-masing
ligamen ini menjadi longgar atau meregang, dan payudara melorot.
 Sistem limfatik mengalirkan cairan berlebih dari jaringan payudara ke nodus aksila.
Kelenjar getah bening menyalurkan cairan untuk benda asing seperti bakteri atau
virus.
2. Hormon
 Estrogen : dilepaskan dari folikel ovarium, mempromosikan saluran pertumbuhan.
 Progesteron : Dilepaskan dari korpus luteum, menstimulasi perkembangan sel-sel
produksi ASI.
 Prolaktin : dilepaskan dari kelenjar hipofisis anterior, merangsang produksi susu
 Oksitosin : dilepaskan dari hipofisis posterior sebagai respon terhadap menyusui,
menyebabkan pengeluaran ASI dari payudara.
3. Laktasi
Payudara menjadi berkembang penuh dibawah pengaruh hormone estrogen,
progesterone, dan prolactin selama hamil. Prolaktin memproduksi ASI, oksitosin
menyebabkan kontraksi otot polos pada saluran untuk mengeluarkan ASI dari putting.
 Sekresi pertama kelenjar susu setelah melahirkan adalah kolustrum yang mengandung
lebih banyak protein dan sedikit lemak daripada susu berikutnya.
 Pengeluaran plasenta saat melahirkan memicu produksi ASI dan menyebabkan
penurunan estrogen dan progesterone yang bersikulasi.
 Stimulasi menyusui menyebabkan pelepasan oksitosin dan menstimulasi produksi
ASI.

EMBRIOLOGI DAN FETOLOGI

1. PERKEMBANGAN EMBRIO DAN JANIN
a. Postconception Week 1
Dimulai pada konsepsi, berakhir dengan implantasi, menghasilkan morula - balstula
b. Postconception Week 2
Dimulai dengan implantasi, berakhir dengan embrio 2 lapis , menghasilkan bilaminar
germ disk.
 c. Postconception Week 3
Dimulai dengan embrio 2 lapis, berakhir dengan embrio 3 lapis, menghasilkan
trilaminar germ disk
d. Postconception weeks 4-8
Tahap ini organ utama dan sistem organ sedang dibentuk. Ectoderm (sistem saraf
pusat dan perifer, organ indra pengelihatan dan pendengaran, integument seperti kulit,
rambut, dan kuku). Mesoderm (otot, tulang rawan, sistem kardiovaskular, sistem
urogenital). Endoderm (saluran pencernaan dan pernapasan)
2. PARAMESONEPHRIC (MULLERIAN) DUCT
Saluran ini ada di semua embrio awal dan merupakan primordium dari sistem reproduksi
internal wanita. Tidak diperlukan stimulasi hormon.
 Pada laki-laki, kromosom Y menginduksi sekresi gonad faktor penghambat mullerian
(MIF), yang menyebabkan duktus mullerian menyumbat.
 Pada wanita, tanpa MIF, perkembangan terus membentuk tuba falopii, korpus uterus,
serviks, dan vagina proksimal
3. FEMALE EXTERNAL GENETALIA
Tidak diperlukan stimulasi hormon untuk diferensiasi genitalia eksternal menjadi labia
mayora, labia minora, klitoris, dan vagina distal.
4. MESONEPHRIC (WOLFFIAN) DUCT
Saluran ini juga ada di semua embrio awal dan merupakan primordium sistem reproduksi
internal pria. Stimulasi testosteron diperlukan untuk pengembangan untuk terus
membentuk vas deferens, vesikula seminalis, epididimis, dan saluran eferen. Ini hadir
pada pria dari sumber testis. Pada wanita, tanpa stimulasi androgen, duktus Wolffian
mengalami regresi. Jika genetik laki-laki tidak memiliki reseptor androgen, saluran
Wolffian juga akan mengalami regresi.
5. MALE EXTERNAL GENETALIA
Stimulasi dihidrotestosteron (DHT) diperlukan untuk diferensiasi genitalia eksternal
menjadi penis dan skrotum. Jika genetik laki-laki tidak memiliki reseptor androgen,
genitalia eksternal akan berdiferensiasi dalam arah perempuan.
6. TERATOLOGY
Teratogen adalah agen apa pun yang mengganggu perkembangan janin normal dan
memengaruhi fungsi selanjutnya. Sifat agen serta waktu dan lamanya setelah konsepsi
sangat penting. Ada periode kritis kerentanan dengan masing-masing agen teratogenik
dan dengan setiap sistem organ.
Tahapan teratogenesis :
• Dari konsepsi hingga akhir minggu kedua — Embrio akan tetap hidup utuh atau mati
karena 3 lapisan kuman belum terbentuk.
• Minggu pascakonsepsi 3-8 - Ini adalah periode risiko teratogenik terbesar dari
pembentukan 3 lapisan kuman hingga penyelesaian organogenesis.
• Setelah minggu ke-9 pascakonsepsi — Selama masa ini teratogenisitas rendah, tetapi
efek sampingnya mungkin termasuk berkurangnya hipertrofi organ dan hiperplasia.
Jenis agen yang menghasilkan teratogenesis atau efek samping
1. Menular: Agen dalam kategori ini termasuk bakteri (mis., Klamidia dan gonore
menyebabkan neo-infeksi mata dan telinga natal), virus (mis., rubella,
cytomegalovirus, virus herpes), spirochetes (mis., sifilis), atau protozoa (mis.,
toksoplasmosis).
2. Radiasi pengion: Tidak ada prosedur diagnostik tunggal yang menghasilkan paparan
radiasi pada tingkat yang akan mengancam perkembangan pra-embrio, embrio, atau
janin. Tidak ada peningkatan terlihat pada anemia janin atau kehilangan kehamilan
dengan pajanan <5 rad. Risiko pajanan terbesar adalah antara usia kehamilan 8 dan
15 minggu dengan risiko fungsi linear tidak linier pada dosis paling sedikit 20 rad.
3. Kemoterapi: Risiko didominasi oleh fenomena trimester pertama. Janin trimester
kedua dan ketiga sangat resisten terhadap agen kemoterapi.
4. Lingkungan: Tembakau dikaitkan dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin
(IUGR) dan kelahiran prematur, tetapi tidak ada sindrom spesifik. Alkohol dikaitkan
dengan sindrom alkohol janin: hipoplasia midfasial, mikrosefali, retardasi mental,
dan IUGR.
5. Obat-obatan rekreasional: Kokain dikaitkan dengan solusio plasenta, kelahiran
prematur, perdarahan intra-ventrikel, dan IUGR. Ganja dikaitkan dengan kelahiran
prematur tetapi tidak dengan sindrom apa pun.
6. Obat-obatan: Agen-agen ini menyumbang 1-2% dari malformasi kongenital.
Kemampuan obat untuk melintasi plasenta ke janin tergantung pada berat molekul,
muatan ion, kelarutan lemak, dan pengikatan protein. Obat-obatan terdaftar oleh
FDA sebagai kategori A, B, C, D, dan X.
Kategori risiko kehamilan FDA: sebelum 2015
• Kategori A: studi yang memadai dan terkontrol dengan baik telah gagal menunjukkan
risiko pada janin.
Oke untuk digunakan: contohnya termasuk levothyroxine, asam folat, liothyronine
• Kategori B: penelitian pada hewan telah gagal menunjukkan risiko pada janin tetapi ada
studi yang baik pada wanita hamil
Oke untuk digunakan: contohnya termasuk metformin, hidroklorotiazid, siklobenzaprin,
amoksisilin, pantoprazol
• Kategori C: penelitian pada hewan menunjukkan efek buruk pada janin hewan; tidak
ada penelitian yang baik pada manusia tetapi manfaat potensial dapat menjamin
penggunaan obat pada wanita hamil
Dapat digunakan: contohnya termasuk tramadol, gabapentin, amlodipine, trazodone
• Kategori D: penelitian pada manusia telah menunjukkan efek buruk pada janin manusia
tetapi berpotensial manfaat dapat menjamin penggunaan obat ini pada wanita hamil
Dapat digunakan: contoh termasuk lisinopril, alprazolam, losartan, clonazepam,
lorazepam
• Kategori X: penelitian pada manusia telah menunjukkan efek buruk pada janin manusia
dan risiko jelas lebih besar daripada manfaatnya pada wanita hamil
Jangan gunakan: contoh termasuk atorvastatin, simvastatin, warfarin, methotrexate,
finasteride.
Informasi risiko kehamilan FDA: setelah 2015
Kategori risiko A, B, C, D dan X, yang digunakan sejak 1979, kini telah diganti
dengan bagian naratif dan subbagian untuk memasukkan kehamilan (termasuk persalinan
dan persalinan), laktasi (termasuk ibu menyusui), dan potensial reproduksi wanita dan
pria
Sementara pelabelan baru meningkatkan format lama, itu masih tidak
memberikan jawaban "ya atau tidak" yang pasti dalam kebanyakan kasus. Interpretasi
klinis masih diperlukan berdasarkan kasus per kasus.
Subbagian Kehamilan akan memberikan informasi tentang dosis dan risiko
potensial terhadap mengembangkan janin dan INFORMASI REGISTRASI yang
mengumpulkan dan mengelola data tentang bagaimana wanita hamil terpengaruh ketika
mereka menggunakan obat atau produk biologis.
Sindrom spesifik
 Alkohol. Sindrom alkohol janin — IUGR, hipoplasia midfasial, keterlambatan
perkembangan, fisura palpebra pendek, filtrum panjang, anomali sendi multipel,
kelainan jantung.
  Diethylstilbestrol. Sindrom DES — uterus berbentuk T, adenosis vagina (dengan
predisposisi karsinoma sel jernih vagina), tudung serviks, serviks tidak kompeten,
kelahiran prematur.
 Dilantin. Sindrom hidantoin janin — IUGR, dismorfisme kraniofasial (lipatan
epicanthal, jembatan hidung yang tertekan, celah mulut), keterbelakangan mental,
mikrosefali, hipoplasia kuku, kelainan jantung.
 Isotretinoin (Accutane). Ketulian bawaan, mikrotia, cacat SSP, cacat jantung bawaan.
 Lithium. Anomali Ebstein (cacat jantung kanan).
 Streptomisin. VIII kerusakan saraf, gangguan pendengaran.
 Tetrasiklin. Setelah bulan keempat, gigi berganti warna deciduous.
 Thalidomide. Phocomelia, defek reduksi ekstremitas, anomali telinga / hidung, defek
jantung, stenosis pilorik atau duodenum.
 Trimethadione. Facial dysmorphism (hidung pendek terbalik, alis miring), cacat
jantung, IUGR, keterbelakangan mental.
 Asam valproat (Depakote). Cacat tabung saraf (spina bifida), bibir sumbing, cacat
ginjal.
 Warfarin (Coumadin). Chondrodysplasia (epifisis yang ditetapkan), mikrosefali,
keterbelakangan mental, atrofi optik.

GANGGUAN GENETIK
GENETIK MANUSIA DALAM KEHAMILAN
G5 P0 Ab4, 37 tahun, datang untuk perawatan prenatal pada usia kehamilan 7
minggu. Dia telah mengalami empat aborsi trimester pertama spontan sebelumnya. Dia
adalah khawatir tentang kemungkinan kehamilan berikutnya menjadi sukses.
Indikator untuk konseling genetik selama kehamilan meliputi yang berikut:
a. Usia ibu lanjut: wanita usia ≥35 pada peningkatan risiko janin trisomi nondisjunction
(mis., trisomi 21 dan 18).
b. Insiden kelainan kromosom pada usia ibu: semakin besar usia, semakin besar
risikonya.
c. Kehilangan beberapa janin
d. Anak sebelumnya: kematian neonatal, cacat intelektual, aneuploidi, diketahui kelainan
genetik.
e. Kehamilan atau kehilangan janin: lahir mati dengan cacat lahir, kehamilan ganda, atau
kerugian janin.
f. Riwayat keluarga: penyakit genetik, cacat lahir, cacat intelektual.
g. Tes prenatal abnormal: layar penanda tiga, sonogram.
h. Aneuploidy orang tua (kasus dimana orang tuanya memang sudah ada riwayat
pengurangan/kelebihan kromosom)

ABERRASI KROMOSOMI.
(Perubahan susuan kromosom dalam sel)
1. Aneuploidy
Mengacu pada kelainan kromosom numerik di mana sel mengandung selain 2 set
lengkap 23 kromosom. Ini biasanya terjadi karena tidak terhubung. Aneuploidi yang paling
umum adalah trisomi, adanya ekstra kromosom.
Sebagian besar trisomi autosomal menghasilkan aborsi spontan. Trisomi yang paling
umum pada kehilangan trimester pertama adalah trisomi 16. Trisomi yang paling umum pada
aterm adalah trisomi 21.

2. Poliploidi
Mengacu pada kelainan kromosom numerik di mana sel
berisi set lengkap kromosom ekstra. Poliploidi paling umum adalah triploidi dengan 69
kromosom, diikuti oleh tetraploidi dengan 92 kromosom. Contoh dari triploidy adalah
kehamilan mola yang tidak lengkap, yang terjadi dari pembuahan sel telur oleh dua sperma.

3. Perubahan struktural
Mengacu pada suatu kondisi di mana bahan kromosom berada dihapus, diperoleh, atau
disusun ulang. Ini dapat melibatkan kromosom tunggal atau ganda. Contoh dari penghapusan
kromosom adalah del (5p) atau sindrom cri du chat, yang merupakan penghapusan lengan
pendek kromosom 5.
4. Mosaik
Mengacu pada keberadaan ≥2 garis sel yang berbeda secara sitogenetik individu yang sama.
Mosaik dapat melibatkan plasenta, janin, atau keduanya. Mosaik Gonadal dapat
menyebabkan kegagalan ovarium prematur dan predisposisi gonad menuju keganasan.

TRANSLOKASI
1. Perubahan struktur pada suatu kondisi di mana bahan kromosom berada Ditentukan,
diperoleh, atau disiapkan ulang. Ini dapat melibatkan kromosom tunggal atau ganda.
 Contoh dari penghapusan kromosom adalah del (5p) atau sindrom cri du chat, yang
merupakan penghapusan lengan pendek kromosom 5.
2. Mosaik menarik pada pertemuan ≥2 garis sel yang berbeda sitogenetik individu yang
sama. Mosaik dapat melibatkan plasenta, janin, atau melibatkan. Mosaik Gonadal
dapat menyebabkan kerusakan ovarium prematur dan predisposisi gonad menuju
keganasan.

GANGGUAN SIKOGENETIK
Setidaknya 50% dari abortus trimester pertama memiliki kromosom yang abnormal. Itu 2
aneuploidi yang paling umum pada keguguran adalah trisomi 16 dan monosomi X (50% dari
kelainan ini adalah trisomi autosom, dengan trisomi 16 paling banyak umum).

a. Sindrom Turner (45, X) (juga dikenal sebagai disgenesis gonad atau monosomi X) (1dari
2.000 kelahiran) paling sering merupakan hasil dari kehilangan ayah X kromosom; 98% dari
konsepsi ini dibatalkan secara spontan. Kebidanan USG menunjukkan karakteristik
penebalan lipatan kulit nuchal dan kistik hygroma. Janin-janin yang bertahan sampai cukup
bulan memiliki yang berikut:
- Tidak adanya perkembangan seksual sekunder
- Perawakannya pendek
- Gores gonad Amenore primer / infertilitas primer
- Dada lebar
- Anyaman leher
- Anomali saluran kemih
- Katup aorta bikuspid dan koarktasio aorta
- Kecerdasan normal
- Kemungkinan pola mosaik, dengan folikel ovarium hadir

Sindrom Turner :
1. Amenore primer
2. Anyaman leher
3. Gores gonad
2. Sindrom Klinefelter (47, XXY) (1 dari 1.000 kelahiran) jarang didiagnosis sebelum
pubertas. Temuan fisik termasuk tinggi badan, atrofi testis, azoospermia, ginekomastia, dan
obesitas trunkal. Gangguan belajar, penyakit autoimun, dan IQ rendah adalah umum

Sindrom Klinefelter :
1. Atrofi testis
2. Ginekomastia
3. Azoospermia

3. Sindrom Down (trisomi 21) (1 dari 800 kelahiran) menyumbang 50% dari semua
penyakit sitogenetik pada saat aterm. IUGR dan polihidramnion sering terjadi. T21insiden
meningkat dengan bertambahnya usia ibu. Sindromnya adalah ditandai dengan cacat
intelektual, perawakan pendek, hipotonia otot, brachycephaly, dan leher pendek. Penampilan
wajah yang khas adalah orbital miring celah, jembatan hidung datar, telinga kecil, nystagmus,
dan lidah yang menonjol. Penyakit jantung kongenital (defek bantal endokardial) lebih sering
terjadi bersama dengan atresia duodenum.
Down Sindrom :
Perawakannya pendek
cacat intelektual
Kerusakan jantung bantal endokardial
1. Sindrom Edward (trisomi 18) (1 dari 5.000 kelahiran) lebih sering terjadi usia ibu
lanjut; 80% kasus terjadi pada wanita. IUGR adalah umum. Saya t dikaitkan dengan
kecacatan intelektual yang mendalam. Temuan unik adalah kaki bagian bawah yang
goyang dan kepalan tangan. Kelangsungan hidup sampai usia 1 tahun adalah <10%,
dengan rata-rata bertahan hidup 14 hari.
5. Sindrom Patau (trisomi 13) lebih sering terjadi seiring bertambahnya usia ibu. Ini
terkait dengan kecacatan intelektual yang mendalam. Temuan terkait termasuk IUGR,
cyclopia, belalai, holoprosencephaly, dan bibir sumbing yang parah dengan langit-langit.
Kelangsungan hidup sampai usia 1 tahun jarang terjadi, dengan rata-rata kelangsungan hidup
2 hari.

GANGGUAN MENDELIA.
Primigravida kulit hitam berusia 23 tahun terlihat pada usia kehamilan 12 minggu. Dia
memiliki telah didiagnosis dengan sifat sel sabit (AS). Suaminya dan ayah sang suami bayi
juga AS. Dia bertanya tentang risiko bayinya memiliki sel sabit penyakit (SS). Sekitar 1%
bayi lahir hidup memiliki kelainan Mendel bawaan sejak lahir. Sekitar 15% semua cacat lahir
disebabkan oleh kelainan Mendel; dari jumlah tersebut, 70% adalah autosom dominan.
Sisanya resesif autosom atau terkait-X.
1. Autosom dominan.
Penularan terjadi secara merata pada laki-laki dan perempuan, dan generasi-generasi
serial terjadi terpengaruh. Kelainan anatomi kasar adalah temuan yang paling umum. Usia
onset biasanya tertunda, dengan variabilitas dalam ekspresi klinis.
Setiap individu yang terpengaruh memiliki orangtua yang terpengaruh (kecuali ini
adalah mutasi baru). Individu yang terkena akan menularkan penyakit ini ke 50%
keturunannya. Individu yang tidak terpengaruh akan melahirkan anak-anak yang tidak
terpengaruh (jika penetrasi selesai). Tidak ada status operator.

Autosom Resesif :
Ditularkan oleh kedua jenis kelamin
Seringkali melompati generasi
Operator pria dan wanita

Autosom resesif.
Penularan terjadi secara merata pada pria dan wanita, tetapi penyakit ini sering lenyap
generasi. Kekurangan enzim adalah temuan paling umum. Usia onset adalah biasanya lebih
awal dengan konsistensi dalam ekspresi klinis. Status pembawa adalah umum.
1. Jika kedua orang tua heterozigot untuk gen, 25% anak akan terpengaruh, 50% akan
menjadi pembawa, dan 25% akan menjadi normal.
2. Jika satu orangtua homozigot dan satu heterozigot, 50% anak akan terpengaruh, dan
50% akan menjadi operator.
3. Jika kedua orang tua homozigot, 100% anak akan terpengaruh.
4. Status pembawa umum

Resesif terkait-X
Kondisi ini secara fungsional dominan pada pria, tetapi mungkin dominan atau resesif
pada wanita. Tidak ada penularan dari pria ke pria (karena sang ayah
hanya memberikan kromosom Y kepada putranya), tetapi penularannya adalah 100% jantan
wanita. Penularan biasa adalah dari wanita heterozigot ke anak jantan dalam pola autosom
dominan.

X-linked dominan
Kondisi ini dapat muncul sebagai dua jenis gangguan:
a. Termanifestasi dalam heterozigot perempuan serta laki-laki pembawa (hemizigot), mis.,
rakhitis hipofosfatemia
b. Terwujud dalam heterozigot betina tetapi mematikan pada jantan (meningkat tingkat
aborsi spontan mewakili janin laki-laki), mis., inkontinensia pigmenti, hipoplasia dermal
fokal, sindrom orofaciodigital

GANGGUAN MULTIFAKTORIAL.
Seorang wanita 32 tahun dengan tetralogy of Fallot yang dikoreksi hamil di usia 18
tahun minggu kehamilan dengan janin laki-laki. Dia bertanya tentang kemungkinan itu anak
laki-laki menderita penyakit jantung bawaan.
Mayoritas cacat lahir (70%) berasal dari berbagai faktor atau poligenik, yang berarti
ada interaksi beberapa gen dengan lingkungan faktor-faktor. Karakteristik pola Mendelian
tidak ditemukan, tetapi ada peningkatan frekuensi kelainan atau fenotip dalam keluarga.
Secara keseluruhan tingkat kekambuhan adalah 2-3%.
- Karena jumlah gen untuk sifat multifaktorial meningkat, tanggung jawab untuk penyakit
meningkat.
- Semakin parah malformasi, semakin tinggi risiko untuk kambuh

Cacat tabung saraf (NTD) (1-2 per 1.000 kelahiran):

Spektrum berkisar dari anencephaly hingga defek vertebra yang sangat ringan. Hasil
dari kegagalan tabung saraf penutupan pada hari ke 22-28 pascakonsepsi. Anencephaly dan
spina bifida terjadi dengan frekuensi yang sama. Polihidramnion sering terlihat.
Wanita berisiko tinggi untuk NTD harus mengonsumsi folat 4 mg AC id.
Suplementasi asam folat prakonsepsi dapat menurunkan insidensi dari NTD. Semua wanita
harus mengonsumsi 0,4 mg asam folat.
Penyakit jantung bawaan (PJK) (1% kelahiran):
Mayoritas terisolasi PJK bersifat multifaktorial dengan risiko rekurensi keseluruhan
2%. Namun demikian risiko kekambuhan spesifik tergantung pada detail cacat dan riwayat
keluarga. Ini penting untuk membedakan cacat terisolasi dari yang merupakan bagian dari
sindrom dengan risiko kekambuhan yang lebih tinggi. Folat prakonsepsi mengurangi risiko
PJK bawaan, serta NTD.

Bibir sumbing dan langit-langit mulut (1 per 1.000 kelahiran):

Risiko bibir sumbing dalam sedetik anak dari orang tua yang tidak terpengaruh adalah
4%. Jika dua anak terpengaruh, risiko anak ketiga yang terkena dampak adalah 10%.

Pyloric stenosis (lebih umum pada laki-laki):

Risiko kondisi dalam keturunan orang tua yang terkena dampak jauh lebih besar jika
orang tua itu perempuan

Chapter II KEGAGALAN DALAM KEHAMILAN (FAILED PREGNANCY)

Tujuan Pembelajaran

 Mendiskribsikan mengenai deteksi dan resiko kehamilan ektopik

 Daftar pendekatan untuk aborsi yang diinduksi pada tahap perkembangan janin yang
berbeda
 Mendiskribsikan mengenai epidermiologi dan management pada pendarahan
kehamilan awal dan kematian janin

Aborsi Karena Induksi

 Aborsi trimester pertama cenderung tidak menimbulkan resiko infertilas jangka

panjang, kehamilan ektopik, abotus spontan, cacat bawaan, dan hampir tidak ada
resiko kehamilan prematur atau bblr.
 Sangat sedikit pasein aborsi yang mengalami komplikasi memerlukan rawat inap
 Banyak penelitian epidermiologis menunjukkan tidak ada hubngan antara aborsi
dengan kangker payudara atau jenis kangker lainnya.

METODE TRIMESTER PERTAMA

I. Vakum kuret (dilatasi dan kuretase D & C) dilakukan sebelum usia 13 minggu
 Antibiotik provilaksis diberikan untuk mengurangi tingkat infeksi dan sedasi sadar
(tingkat kesadaran tetap memiliki kontrol) dan paracervical blok anastesi lokal
diberikan untuk menghilangkan rasa sakit.
 Komplikasi yang jarang terjadi seperti endometritis (diobati dengan antibiotik rawat
jalan) hasil sisa konsepsi (diobti dengan kuretase berulang)
  Mifepristone digunakan sebagai alternatif alborsi bedah, induksi aborsi medis dapat
diinduksi dengan menggunakan mifepriston oral dan misoprostol oral, penggunaannya
terbatas hingga 63 hari pertama amenore
 Semakin dini usia kehamilan semakin tinggi tingkat kehamilan

METODE TRIMESTER KEDUA

Semakin tinggi usia kehamilan maka semakin tinggi tingkat komplikasi

I. Dilatasi dan evakuasi/ D & E (prosedur aborsi trimester ke dua yang paling sering)
 Dilatasi /pelebaran serviks dilakukan dengan memasukan dilator laminaria osmotik 24
jam sebelum prosedur
 Pelebaran serviks sama dengan jumlah usia kehamilan, misal 18 minggu serviks
melebar 18 milimeter
 Aborsi trimester kedua awal (13-14 minggu) dapat dilakukan dengan aspirasi vakum
 Panduan USG diperlukan untuk efakuasi sisa jaringan kehamilan
 D & E sulit dilakukan setelah usia kehamilan 20 minggu, karena jaringan kehamilan
sudah kuat
 D & E intake melibatkan kehamilan lebih dari 20 minggu, dengan syarat lebih dari 2
hari perawatan laminaria untuk mendaptkan dilatasi serviks yang luas
 D & E dapat dilakukan hingga 24 minggu
 Persalinan sungsang kemungkinan terjadi dan dilakukan dengan bimbingan USG dan
dekompresi calvaria
 Pereda nyeri didapat melalui anastesi lokal, intravena, atau spinal
 Komplikasi segera seperti : perforasi uterus, sisa jaringan, pendarahan, infeksi,
 Komplikasi tertunda seperti : trauma serviks dengan insufisiensi serviks

II. Metode Induksi Persalinan : Menstimulasi kontraksi uterus untuk melebarkan serviks
dengan menggunakan prostaglandin seperti intra amniotik PGF2, PGE2
Vagina/Dinoprostone, IM 15 metil PGF2/ carboprost tromethamine atau PGE/Misoprostol.
 Interval dari induksi hingga bersalin bisa terjadi hingga 24 jam
 Melahirkan janin yang hidup dengan penggunaan analog prostaglandin
 Agen fetikidal yang digunakan termasuk injeksi KCl atau digoxin intrakardiak
 Komplikasi segera seperti : Retensio plasenta ( Paling umum terjadi saat aborsi
prostaglandine), perdarahan dan infeksi
 Komplikasi yang tertunda : Trauma serviks dengan mengakibatkan insufisiensi serviks

Perdarahan Kehamilan Dini

 Perdarahan kehamilan dini adalah perdarahan yang terjadi sebelum usia kehamilan 12
minggu.
 Etiologi sitogenetik > penyebab paling umum perdarahan kehamilan dini disebabkan
oleh kelainan kromosom kasar embrio atau janin.
 Etiologi mendel dapat disebabkan oleh autosom atau dominan resesif
 Sindrom antifosfolipid adalah penyebab yang tidak biasa. Beberapa wanita dengan
sindrom ini memproduksi antibodi terhadap sistem pembuluh darah mereka sendiri
dan jaringan fetoplasental
  Pengobatannya dengan cara : Heparine supkutan
 Cara mendiagnosis dengan pemeriksaan spekulum untuk menyingkirkan lesi pada
vagina atau serviks yang menyebabkan pendarahan

 RhoGAM harus diberikan pada semua ibu hamil dengan Rh negatif yang menjalani
dilatasi dan kuretase
 Molar dan ektopik harus disingkirkan kemungkinannya dengan perdarahan kehamilan
dini

Kematian Janin

Medis : kematian janin setelah periode embrio (lebih dari 10 mg setelah fase
menstruasi)

Statistik : lebih dari 20 mg sebelum kelahiran

Antenatal demise (sebelum persalinan), Intrapartume demise (sudah memasuki fase

persalinan)

Terperinci

 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)  pembekuan darah di saluran darah

terkecil, sehingga aliran darah tidak maksimal. Jika kematian janin sampai lebih dari 2
minggu dapat mengakibatkan lepasnya jaringan tromboplastin karena keadaan janin yang
memburuk.
 Kesedihan dapat berkepanjangan jika masalah psikososial tidak dapat ditangani dengan
cepat.

Kematian janin masih dalam kasus yang idiopatik (belum jelas penyebabnya).

Adapun diketahui penyebabnya yakni karena antifosfolifid syndrome, over diabetes

gestasional, trauma maternal (benturan), isoimmunization, jumlah sel kromosom yang tidak
baik (aneuploidi), dan infeksi fetal.

Manajemen

 DIC terdeteksi : DIC biasanya tidak terlihat sampai 4 minggu setelah

kematian.Koagulopati harus disingkirkan dengan uji laboratorium yang sesuai: trombosit,
menghitung, d-dimer, fibrinogen, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial.
JikaDIC diidentifikasi, persalinan segera diperlukan dengan darah selektiftransfusi
produk seperti yang ditunjukkan secara klinis.
 Tidak ada DIC. Pengiriman mungkin tertunda selama beberapa hari kememungkinkan
tanggapan kesedihan yang tepat untuk memulai. Atau jika pasien
menginginkannyamanajemen konservatif, ikuti serial mingguan DIC
 Cara pengeluaran : dilatasi dan evakuasi : < 23 mg (jika tidak ada indikasi autopsy janin)
Induksi prostaglandin : > 23 mg (jika ada indikasi autopsy janin)
SC hampir tidsk pernah dilakukan untuk janin mati.
 Masalah psikososial : untuk penerimaan dan kenyamanan keluarga boleh dilakukan untuk
melihat janin, memegang, dan memakamkan.
 Identifikasi penyebab :
pemeriksaan servik dan infeksi plasenta, autopsy dilakukan untuk melihat sindrom
anatomi.
Kariotipe untuk dugaan aneuplody
Rontgen untuk osteochondrodysplasia
Pemeriksaan darah ibu untuk kleihaure-betke

Kehamilan Ektopik

Triad : Amenore sekunder, nyeri satu sisi bagian panggul atau abdomen, perdarahan
pervaginam.
Kehamilan ektopik paling sering terjadi di ampula. Hasil tes kehamilan positif.
Adapun diagnose banding yakni : abortus, abortus komplit, KET, mola hidatidosa.
Jika wanita reproduksi mengalami tidak normal dalam perdarahan pervaginam maka
curiga kehamilan atau kehamilan komplikasi.
Penyebab : Infeksi IUD, PID, post operasi (tuba), kelainan kongenital.
 Gejala KE : amenore, perdarahan pervaginam, dan nyeri panggul satu sisi.
KET : nyeri pada usia kehamilan setelah 6-8 minggu.
 Tanda KE : nyeri pada adneksa dan serviks pada satu sisi.
KET : perdarahan, hipovolemi sampai menyebabkan tatikardi, ketegangan
Abdomen
 Temuan : HCG positif, USG tidak ada janin
Diagnosa :
 KE : lihat banyaknya HCG dan USG transvaginal. Kalau usia kehamilan 5 mg perlu
USG transvginal
 KET : HCG > 1.500 mIU
 Kalo tidak terlihat kantung kehamilan segera cek HCG

Penanganan :
 KET : amenore, perdarahan pervaginam, sakit abdomen  Laparaskopi
 Kehamilan Intrauterin : USG jika ada intrauterine pregnancy, curiga molahidatidosa
 kuretase hisap, dan periksa HCG setiap minggu.
 Kemungkinan kehamilan ektopik : USG, jika hasil tidak IUP, cek HCG jika HCG
<1500 mIU, hal itu tidak bisa dibedakan dengan IUP maka tunggu 2-3 hari lagi untuk
cek HCG dan USG transvaginal.
 KET : methotrexate atau laparaskopi

Chapter 3

A. ULTRASOUND OBSTETRI

1. Awal trimester pertama, USG digunakan untuk pengukuran kepala-bokong (CRL)

2. Trimester kedua dan ketiga USG dilakukan untuk 4 pengukuran yaitu:
a) pengukuran diameter biparietal (BPD) : untuk menentukan ukuran kehamilan
b) pengukuran lingkar kepala (HC)
c) pengukuran lingkar perut (AC) : digunakan untuk menentukan berat janun
d) pengukuran panjang tulang paha (FL)
3. Macam-macam ultrasound obstetri di antaranya:
a) USG Transvaginal
Digunakan pada trimester I. Kualitas hasil USG tidak berpengaruh BB ibu dan
paling akurat adalah hari ke 5-7
b) USG Transabdominal
Digunakan kapan saja, tetapi kualitas hasil USG dapat berpengaruh pada BB ibu.
Tidak ada efek samping pada janin (berdasarkan penelitian). Ketepatan hasil
pemeriksaan adalah hari ke 7-10 trimester kedua
c) USG Doppler
Digunakan untuk:
a. Menilai arteri umbilikal (UA) dan arteri serebral (MCA).
b. Menilai kesejahteraan janin pada kasus IUGR
c. Menilai anemia janin pada kasus kehamilan yang diimunisasi.
4. Indikasi kasus untuk USG diantaranya:
a) Lokasi kantong kehamilan, kelangsungan hidup janin, dan ukuran kehamilan
 b) Pada kasus hamil kembar, untuk menilai zigositas, krionitas, cairan ketuban.
c) Untuk menilai cairan amnion (olygo, poly)
d) Pertumbuhan janin (IUGR, bayi besar)
e) Kesejahteraan janin
f) Perdarahan kehamilan, anemia janin
5. USG generic dilakukan saat usia 18-20 minggu, digunakan untuk melihat anatomi
janin yang meliputi:
a) Melihat ketidaknormalan struktur tubuh secara umum
b) Untuk melihat secara spesifik bagian janin (ketebalan lipatan kulit, ukuran tulang,
pielektasis, fokus intrakardiak echogenik, usus hyperechoic.
6. Pengukuran nuchal translucency (NT) dilakukan saat usia 10-14 minggu, digunakan
untuk mengukur pengumpulan cairan janin di belakang leher.
a) Hasil NT yang menebal meningkatkan kemungkinan aneuploidi dan penyakit
jantung.
b) Pengukuran NT dikombinasikan dengan dua tes darah (beta HCG dan PAPP-A)
ibu pada trimester awal untuk meningkatkan sensivitas dan spesifikasi
penyaringan aneuploidi.

B. PROSEDUR INVASIIF

1. Chorionic Villus Sampling (CVS)

a) CVS adalah prosedur yang dilakukan dengan USG anestesi. Tingkat kehilangan
kehamilan terkait prosedur adalah 0,7%.
b) Langkah-langkah CVS:
a. Kateter ditempatkan langsung ke jaringan plasenta tanpa memasuki ketuban
rongga. Vili korionik, yang merupakan prekursor plasenta, disedot dari
kehamilan uterus antara 10 dan 12 minggu kehamilan.
b. Jaringan dikirim ke laboratorium untuk kariotipe. Kromosom vili adalah
hampir selalu identik dengan embrio.
c) Prosedur ini dapat dilakukan secara transcervically atau transabdominally. Sejak
janin dan vili korionik keduanya berasal dari asal yang sama (zigot), mereka
kariotipe identik lebih dari 99% dari waktu.

2. Amnionsintesis
 a) Amniosentesis adalah prosedur yang dilakukan setelah 15 minggu dengan USG
tanpa anestesi. Tingkat kehilangan kehamilan adalah 0,5%
b) Langkah-langkah:
a. Sebuah jarum dimasukkan ke dalam kantong cairan ketuban dengan bantuan
USG, aspirasi cairan ketuban yang mengandung sel-sel janin hidup yang tidak
mengandung (amniosit).
b. Kariotipe janin dilakukan pada amniosit. Skrining NTD (neural tube defect)
dilakukan pada cairan ketuban dengan analisis biokimia (AFP dan
asetilkolinesterase)

C. TES DIAGNOSA KEHAMILAN

1. SAMPEL DARAH UMBILIS PERCUTANEOUS (PUBS)

a) Prosedur transabdominal ini, dilakukan dengan USG, menyedot darah janin dari
vena umbilikalis setelah kehamilan 20 minggu.
b) Prosedur ini dapat berupa diagnostik (mis., Gas darah, kariotipe, antibodi IgG, dan
IgM) serta terapi (mis., transfusi intrauterin dengan anemia janin).
c) Tingkat kehilangan kehamilan terkait prosedur adalah 1-2%.

2. FETOSKOPI
a) Fetoscopy adalah prosedur transabdominal yang dilakukan dengan lingkup serat
optik dalam operasi kamar setelah 20 minggu dengan anestesi regional atau
umum.
b) Indikasi untuk fetoscopy termasuk pembedahan intrauterin atau biopsi kulit janin.
c) Laser digunakan untuk mengkoagulasi pembuluh plasenta pada sindrom transfusi
kembar – kembar (TTTS). Biopsi kulit dapat dilakukan untuk suspek ichthyosis
janin.
d) Risiko adalah perdarahan, infeksi, ketuban pecah, kehilangan janin.
e) Tingkat kehilangan kehamilan adalah 2-5%.
Chapter 4
MANAJEMEN KEHAMILAN PRENATAL PADA KEHAMILAN
NORMAL

1. DIAGNOSA KEHAMILAN
a. Tanda-tanda dugaan kehamilan termasuk amenore, nyeri payudara, mual dan
muntah, peningkatan pigmentasi kulit, dan striae kulit.
b. Tanda-tanda kehamilan yang mungkin termasuk pembesaran rahim, ibu sensasi
kontraksi uterus atau gerakan janin, tanda Hegar (pelunakan) persimpangan
antara corpus dan serviks), dan urin positif atau serum β- pengujian human
chorionic gonadotropin (β-hCG).
c. Tanda-tanda positif kehamilan termasuk mendengar nada jantung janin, sonografi
visualisasi janin, persepsi gerakan janin oleh pemeriksa eksternal, dan x-ray
menunjukkan kerangka janin.
Dugaan Tidak terkait dengan uterus Amenorrhea
atau janin
Kemungkinan Terikat dengan rahim atau peningkatan β-hCG pada
perasaan ibu uterus
Definitif Terkait dengan janin Senogram janin terdengar
FHT
Tabel Tanda – Tanda Kehamilan

B. PENENTUAN USIA KEHAMILAN

Penentuan usia kehamian sangat penting pada awal kunjungan. Semakin dini usia
kehamilan, semakin akurat tanggal perkiraan melahirkan.
1. Tanggal Konsepsi: Durasi kehamilan normal pascakonsepsi adalah 266 hari atau
38 minggu. Namun, sebagian besar wanita tidak dapat secara akurat
mengidentifikasi tanggal konsepsi.
2. Hari pertama haid terakhir: Karena periode menstruasi terakhir (HPHT) lebih
mudah diidentifikasi daripada konsepsi, durasi kehamilan dalam banyak kasus
 ditentukan untuk menjadi 280 hari atau 40 minggu dari HPHT. Kami
mengasumsikan siklus menstruasi 28 hari di mana ovulasi terjadi pada hari 14
setelah dimulainya HPHT. Hanya saja 10% wanita memiliki siklus 28 hari.
Panjang siklus normal dapat bervariasi dari 21–35 hari.
3. Penanggalan dengan Ultrasound : Keakuratan ultrasound dating tergantung usia
gestasi. Sonogram sebelumnya lebih akurat daripada yang kemudian. Jika
perbedaan antara tanggal menstruasi dan tanggal ultrasound ada di dalam rentang
variasi normal, gunakan tanggal menstruasi. Jika perbedaan antara tanggal
menstruasi dan tanggal USG di luar rentang variasi normal, gunakan tanggal
USG.
4. Aturan Naegele: Dengan asumsi siklus 28 hari, tanggal jatuh tempo dapat
diperkirakan sebagai tanggal HPHT minus 3 bulan + 7 hari

Menghitung usia Usia Konsepsi 266 hari atau 38 minggu

kehamilan dengan:
Menghitung usia HPHT 280 hari atau 40 minggu
kehamilan dengan:
menggunkan rentang 28 hari
waktu menstruasi
Hari perkiraan lahir Aturan Neegele HPHT – 3 bulan + 7 hari

5. Suhu basal tubuh: Kenaikan suhu basal tubuh diasumsikan disebabkan oleh efek
termogenik progesteron yang diproduksi oleh corpus luteum yang terbentuk
setelah ovulasi. Akurasi suhu basal tubuh adalah ± 1 minggu.
6. Riwayat menstruasi: Tanggal menstruasi mengasumsikan ovulasi terjadi pada hari
ke-14 setelah hari pertama HPHT. Namun, siklus menstruasi yang normal dapat
bervariasi dari 21 hingga 35 hari, memungkinkan ovulasi pada hari 7 hingga hari
21. Karena sebagian besar siklus wanita lebih atau kurang dari 28 hari,
penyesuaian jatuh tempo Tanggal mungkin diperlukan. Akurasi kencan
menstruasi bervariasi tergantung pada memori dan penyimpanan catatan pasien.
Keakuratan riwayat menstruasi ± 1 minggu.
C. MENGIDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO PRENATAL

a. Riwayat kandungan : jumlah kehamilan, durasi kehamilan, komplikasi, cara

persalinan, hasil perinatal
b. Riwayat medis : diabetes mellitus, hipertensi, jantung, tiroid, gangguan kejang,
anemia
c. Sosial dan budaya: tingkat pendidikan, status perkawinan, dukungan sosial
d. Riwayat keluarga: penyakit bawaan, cacat lahir cacat intelektual, perinatal
kematian
e. Riwayat seksual: usia hubungan seksual pertama kali, pasangan saat ini, pasangan
seksual, pelecehan seksual sebelumnya.
f. Gaya hidup: alkohol, tembakau, obat-obatan rekreasi, gizi buruk, gangguan makan
g. Paparan teratogenik: radiasi x, toksin, bahan kimia, obat resep.

D. KEADAAN NORMAL SAAT HAMIL

a. Trimester I
Kehamilan diasumsikan yakni sampai 30 minggu. Kehamilan trimester I yakni
dihitung dari awal konsepsi hingga usia kehamilan 13 minggu. Gejala normaal
 yang akan dirasakan ibu hamil pada trimester pertama yakni mual muntah,
kelelahan, nyeri payudara, dan sering buang air kecil. Biasanya 20% terjadi bercak
darah pada kehamilan trimester pertama, sedangkan 50% lainnya menjalankan
kehamilannya hingga akhir dengan keadaan baik. Rata-rata kenaikan berat badan
pada ibu hamil sebanyak 5-8 pon. Komplikasi yang mungkin terjadi yakni abortus
spontan.

b. Trimester II
Trimester ke II dihitung mulai usia 13 minggu-26 minggu. Gejala normal yang
akan dirasakan ibu yakni perasaan lebih nyaman dan lebih baik dari trimester
pertama. Pada trimester ke II ini nyeri pada ligamentum mungkin saja akan
dirasakan. Braxton hicks pun akan dirasakan namun dengan intensitas yang
rendah. Umumnya pada usia 18-20 minggu pada primigravida sudah dapat
merasakan gerakan janin dan pada multigravida pada usia 16-20 minggu. Rata-
rata untuk kenaikan berat badan yakni 1 pon per minggu pada usia kehamilan
diatas 20 minggu. Komplikasi yang mungkin akan terjadi yakni inkompeten
servik, dan persalinan prematur.

c. Trimester III
Trimester ke III di hitung setelah 26 minggu-40 minggy. Gejala normal pada
trimestee ke III yakni penurunan libido, nyeri pada punggung dan kaki, frekuensi
berkemih bertambah, dan braxton hicks. Kepala bayi akan semakin turun ke
dalam panggul, sehingga terjadi penurunan dan memudahkan ibu untuk lebih
bernafas karena mengurangi tekanan di daerah bagian atas PX. Adapun tanda-
tanda persalinan akan muncul yakni keluar nya lendir darah dari vagina hasil
pelebaran serviks. Komplikasi yang mungkin terjadi yakni persalinan prematur,
preeklampsia, ISK, anemia, dan diabetes gestasional

E. KELUHAN PADA KEHAMILAN NORMAL .

1. Sakit punggung, terutama di bagian akhir kehamilan karena dari perubahan pusat
gravitasi dan rahim yang membesar. Manajemen : dorongan postur yang benar.
2. Gusi yang berdarah disebabkan oleh peningkatan aliran darah ke gusi saat hamil. Hal
ini normal terjadi dan kejadian ini disebut dengan epulis. Manajemen bersifat
konservatif.
3. Pembesaran payudara: Setiap payudara bertambah ukurannya sebanyak 400 gram dan
menghasilkan peningkatan ukuran 1-2 cangkir. Manajemen : bra yang tepat
4. Carpal tunnel: Sebanyak 50% wanita hamil akan mengalaminya mati rasa, kesemutan,
terbakar, atau sakit setidaknya dalam 2 dari 3 yang disediakan oleh saraf median.
Manajemen : bidai pergelangan tangan, dan biasanya akan hilang setelah bersalin.
5. Perubahan kulit: Beberapa wanita dengan bercak kecoklatan atau kekuningan disebut
chloasma, atau "topeng kehamilan", di wajah mereka. Lain halnya dengan linea nigra
di garis tengah perut bagian bawah, serta hiperpigmentasi puting dan genitalia
eksterna. Manajemen adalah konservatif.
6. Pusing: TD biasanya menurun pada kehamilan, yang dapat menyebabkan postural
hipotensi. Manajemen menghindari perubahan postur tubuh yang cepat seperti berdiri
dengan cepat.
7. Kelelahan sangat umum terjadi pada kehamilan, mungkin karena hormon yang
mengalami perubahan. Manajemen dengan cukup istirahat dan menghindari aktivitas
berlebihan.
8. Retensi cairan: Peningkatan kadar steroid sirkulasi dan penurunan serum albumin
menyebabkan edema pada lebih dari separuh wanita hamil. Edema bukan kriteria
untuk preeklampsia. Manajemen mengangkat kaki.
9. Rambut dan kuku: Rambut rontok menurun pada kehamilan. Efluvium telogen adalah
kerontokan rambut yang berlebihan terjadi 1-5 bulan setelah kehamilan. Telogen
effluvium terjadi pada 40-50% wanita. Kuku bisa menjadi lebih rapuh. Manajemen
bersifat konservatif (dipelihara).
10. Sakit kepala: Kontraksi otot dan sakit kepala migrain lebih sering terjadi pada
kehamilan, mungkin karena peningkatan kadar estrogen. Manajemen adalah terapi
fisik (mis., paket es, pijatan) dan pengobatan hanya sebagai upaya terakhir.
11. Kram kaki: Kram otot ekstremitas bawah. Menejemen dengan hidrasi, latihan
peregangan, dan suplementasi kalsium.
12. Mual di pagi hari: Mual dan muntah sering terjadi pada awal kehamilan dan mediasi
oleh peningkatan kadar hCG. Manajemen makan dengan sedikit tapi sering dilakukan.
 13. Mimisan: Vasodilatasi dan peningkatan suplai vaskular menyebabkan mimisan lebih
sering. Penatalaksanaannya adalah pemberian salin dan menghindari semprotan
hidung.
14. Stretch mark: Predisposisi genetik dan kehamilan dapat menyebabkan striae
gravidarum. Wanita dengan stretch mark memiliki peningkatan risiko melahirkan
laserasi. Manajemen bersifat pemeliharaan.
15. Inkontinensia stres: Tekanan pada kandung kemih dengan rahim yang membesar
sering mengakibatkan ketidaksenagjaan berkemih. Manajemen latihan Kegel.
16. Varises: Peningkatan volume darah, efek relaksasi progesteron pada otot polos, dan
peningkatan tekanan vena ekstremitas bawah sering menghasilkan varitas ekstremitas
bawah. Manajemen mencegah berdiri dan duduk dalam waktu lama

TANDA BAHAYA KEHAMILAN

Awal (abortus spontan)
Pendarahan vagina
Lanjutan ( plasenta previa)
Adanya cairan vagina Inkontenensia urin
Nyeri ulu hati Pre eklampsia berat
Preterm
Kram rahim
Kontraksi preterm
Menurunya gerak janin Ketidaksejahteraan janin

Hyperemesis
Mual yang berkelanjutan
Hepatitis

Sakit kepala, perubahan visual Pre eklamsi berat

Cystitis
Nyeri saat berkemih
Pyelonephritis (infeksi pada ginjal)

Infeksi pada ginjal karena bakteri dan virus

Demam Infeksi pada cairan ketuban hingga
membrane. (korioamniotis)

F. IMUNISASI AMAN DAN TIDAK AMAN

1. Imunisasi yang aman termasuk antigen dari organisme yang terbunuh atau tidak
aktif:
 a. Influenza (semua wanita hamil di musim flu) Tetanus, difteri, pertusis (DPT)
(semua wanita hamil terlepas dari riwayat mereka sebelumnya); untuk
memaksimalkan respons antibodi ibu dan pasif transfer antibodi ke bayi,
waktu optimal adalah antara 27-36 minggu kehamilan.
b. Hepatitis B (sebelum dan sesudah paparan)
c. Hepatitis A (sebelum dan sesudah paparan)
d. Pneumococcus (hanya wanita berisiko tinggi)
e. Meningococcus (dalam wabah yang tidak biasa)
f. Tifoid (tidak disarankan secara rutin)

2. Imunisasi yang tidak aman : MMR, Polio, Yellow fever dan Varicella

Chapter 5
I. TES LABORATORIUM PADA TRIMESTER I
1. Cek darah lengkap (CBC)
- Hemoglobin dan hematokrit (hemoglobin normal saat hamil 10-12 g/dL)
- Mean corpuscular volume (MCV): karena hemoglobin dan hematokrit mengalami
pengenceran saat kehamilan, MCV mungkin yang paling tepat untuk menentukan
anemia. Rendahnya hemoglobin dan rendahnya MCV (<80µm³) umumnya
menunjukkan defisiensi besi, tapi bisa disebabkan karena thalassemia. Rendahnya
hemoglobin dan tingginya MCV (>100) menunjukkan defisiensi folat, jarang
terjadi, defisiensi B12.
- Jumlah trombosit: rendahnya trombosit (<150,000/mm³) paling sering
mengindikasi trombositopenia gestasional. Preeklamsia yang sudah parah dengan
purpura trombositopenia idiopatik (ITP) penyebab tidak biasa terjadi rendahnya
trombosit.
- Jumlah leukosit (saat hamil jumlah normal sel darah putih mencapai 16,000/mm³).
2. Antibodi rubella IGG
- Imunitas: kehadiran antibodi rubella mengesampingkan infeksi primer saat
kehamilan. Antibodi ada secara alami untuk kekebalan tubuh seumur hidup.
- Kerentanan: tidak adanya antibodi pada wanita memiliki risiko terinfeksi rubella
primer pada kehamilan dan memiliki efek membahayakan janin, khususnya pada
trimester pertama. Imunisasi rubella kontraindikasi di dalam kehamilan karena
dibuat dari virus hidup tetapi direkomendasikan dilakukan setelah hamil.
3. Virus hepatitis B (HBV)
- HBV antibodi yang timbul diharapkan berhasil menjadi vaksinasi.
- Kehadiran antigen muncul sebelum atau saat diketahui adanya HBV. Munculnya
antigen HBV mengindikasikan risiko tinggi terjadinya transmisi vertikal HBV
dari ibu ke janin.
- Kehadiran antigen HBV E menandakan keadaan yang sangat menular.
4. Tipe, RH dan skrining antibody
- Menentukan golongan darah dan Rh pasien dengan tes Coombs. Jika pasien
dengan Rh negatif berisiko isoimunisasi anti-D.
- Tes Coombs menentukan secara tidak langsung kehadiran antibodi RBC atipikal.

5. Skrining penyakit menular seksual

- PAP Smear: pap smear dilakukan untuk skirining klamidia dan gonore untuk
mengidentifikasi risiko janin untuk persalinan normal.
- Syphilis: tes skrining non spesifik (VDRL) atau rapid plasma regain dilakukan
pada semua wanita hamil. Jika tes skrining positif harus ditindaklanjuti dengan tes
troponema spesifik.
- Hepatitis B: pemeriksaan skrining munculnya antigen hepatitis B dilakukan jika
ibu memiliki hepatitis aktif serta ibu bisa menularkan virus hepatitis B ke janinnya
selama kehamilan.
6. Skrining Urin
- Urinalisis: penilaian proteinuria, keton, glukosa, leukosit dan bakteri penting yang
disaring ginjal, diabetes dan infeksi.
- Kultur: skrining untuk bakteriuria asimptomatik sangat penting ( lebih dari 8% ibu
hamil memiliki bacteriuria asimptomatik). Jika tidak diobati, 30% bakteri
asimptomatik bisa berlanjut ke pielonefritis yang dapat berhubungan dengan syok
septik, edema paru dan sindrom gangguan pernapasan.
7. Skrining Tuberculosis
- Obat antituberculosis tidak kontraindikasi di dalam kehamilan
- Tes PDD atau tes tine : tes kulit ini menunjukkan pajanan sebelumnya terhadap
TB. Skrining TB tidak dilakukan secara rutin dan hanya dilakukan pada populasi
beresiko tinggi. Tes negative artinya tidak memerlukan tindak lanjut. Tes positif
adalah indurasi, bukan eritema.
 - Rontgen dada : Jika tes kulit positif, rontgen dada dilakukan. Jika rontgen dada
negative, isoniazid (INH) dan vitamin B6 diberikan selama 9 bulan. Jika rotgen
dada positif, sputum dikultur dan obat tiga kali lipat dimulai sampai kultur
menentukan organisme yang terlibat.
8. Skrining HIV
- Direkomendasikan untuk semua wanita hamil dan harus di tes ulang pada
trimester 3 pada daerah yang prevalensi HIV-nya tinggi atau pasien beresiko.
- CDC merekomendasikan surat penolakan jika pasien menolak dari pada surat
persetujuan dimana pasien diharuskan untuk menyetujui.
- ELISA Test : untuk mendeteksi antibody-HIV. 3 bulan terakhir berada diantara
infeksi HIV dan tes ELISA positif. Semua bayi yang lahir dari ibu positif HIV
akan menjadi antibody HIV positif dari antibody ibu pasif.
- Western Blot test : untuk mengidentifikasi inti HIV dan antigen amplop. Terapi
triple antivirus direkomendasikan untuk semua perempuan HIV positif mulai 14
minggu dan terus sampai melalui persalinan. Dengan SC dan tiga terapi antivirus,
tingkat penularannya serendah 1%.
II. TES LABORATORIUM TRIMESTER KEDUA
SERUM MATERNAL Α-FETOPROTEIN (MS-AFP)

Normal AFP penukaran/perubahan

Serum Janin > Puncak pada 12 minggu

Cairan Ketuban > Puncak pada 12 minggu

Serum Ibu > Puncak pada 30 minggu

 AFP (Alpha-Fetoprotein) adalah glikoprotein serum utama dari embrio. Serum janin
dan cairan ketuban terjadi pada usia kehamilan 12 minggu, dan memuncak pada
serum ibu usia 30 minggu. Dikarena ada kerusakan pada struktural janin, NTD
(neural tube defect) dan cacat dinding ventral), mengakibatkan peningkatan
tumpahan ke dalam cairan ketuban dan serum ibu. Penyebab lain termasuk kehamilan
kembar, perdarahan plasenta, penyakit ginjal janin, dan sakrokoksigeal teratoma.
 MS-AFP selalu dilakukan sebagai deteksi multiples of the median (MoM) dalam
batas menengah. Tes serum ibu dilakukan dalam kehamilan usia 15-20 minggu.
Karena rentang referensi khusus untuk usia kehamilan, penanggalan kehamilan yang
akurat sangat penting.
 MS-AFP tinggi:
MoM batas tinggi nilai positif > 2,5, Manajemen USG dilakukan untuk
mengkonfirmasi penanganan kehamilan, Penyebab paling umum dari peningkatan
MS-AFP adalah kesalahan berhubungan.
 Tindak Lanjut dari meningkatnya MS-AFP

 Meningkatnya MS-AFP berhubungan dengan sonogram dan anomali,

penentuan tanggal salah hitung ulang MS-AFP, tanggal benar hasil MS- AFP
positif sonogram meningkat kemungkinan terjadinya NTD, VWD, kembar,
ginjal,tidak ada pemeriksaan lanjutan jika hasil sonogram normal tidak ada
pemeriksaan lanjutan, amniostesis untuk AF-AFP/AChE.

QUADRUPLE MARKER SCREEN

Skrining Trisomi : Sensitivitas untuk deteksi trisonomi 21 dapat ditingkatkan hingga 80%
dengan melakukan skrining serum ibu dapat diketahui MS-AFP, juga Hcg, estriol, dan
inhibin-A. Dilakukan pada usia 15-20 minggu. Kerena usia kehamilan yang spesifik,
penanganan yang akurat adalah penting.

Trisomi 21 : Dengan sindrom Down, kadar MS-AFP dan estriol menurun, tetapi hCG dan
inhibin-A meningkat. Lakukan amniosentesis untuk kariotipe.

Trisomi 18: Dengan sindrom Edward, ditandai dengan (MS-AFP, estriol, inhibin-A, dan
hCG) menurun. Lakukan amniosentesis untuk kariotip

III. TES LABORATORIUM TRIMESTER 3

PENGUJIAN DIABETIK

- OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) dilakukan untuk wanita hamil antara usia 24-
28 minggu (tidak perlu puasa)
- Diberikan glukosa 50g lalu mengukur glukosa serum 1 jam kemudian.
- Nilai normal <140 mg/dL dan nilai abnormal ≥140 mg/dL
- Nilai normal FBS (Fasting Blood Sugar) / gula darah puasa <95 mg/dL, 1 jam <180
mg/dL, 2 jam <155 mg/dL, dan 3 jam <140 mg/dL
- Diabetes gestasional didiagnosa jika nilai abnormal ≥ 2, sedangkan Gangguan
Intoleransi Glukosa jika hanya 1 nilai abnormal
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

- Menghitung darah lengkap untuk kasus anemia dilakukan 24-28 minggu

- Defisiensi zat besi terjadi pada trimester 2-3 karena meningkatnya pengalihan zat besi
ke janin
- Dapat terjadi defisisensi zat besi di trimester 1 jika tidak mengkonsumsi suplemen zat
besi
- Hemoglobin <10 mg/dL dianggap anemia
- Penyebab anemia adalah kurang zat besi dan simpanan besi di sumsung tulang benar-
benar habis
- Penilaian thrombocytopenia saat hamil jg dapat dilakukan dgn pemeriksaan darah
lengkap
SKRINING ANTIBODI ATYPICAL
 - Sebelum memberikan profilaksis RhoGAM kepada seorang wanita Rh-Negatif, tes
Coombs indirect harus dilakukan pada 28 minggu
- Untuk memastikan wanita tersebut tidak menjadi isoimunisasi sejak AAT negatif
sebelumnya di awal kehamilan
- Jika diketahui bahwa pasien sudah memiliki antibodi-D, pemberian RhoGAM
menjadi sia-sia
Chapter 6

Chapter 6 (LATE PREGNACY BLEEDING)

PENDARAHAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER TERAKHIR

Definisi : Pendarahan pervaginamyang terjadi setelah kehamilan 20 minggu.

Etiologi
 Penyebab serviks meliputi erosi, polip, dan, jarang, karsinoma.
 Penyebab vagina meliputi varises dan laserasi.
 Penyebab plasenta termasuk abruptio placentae, plasenta previa, dan vasa previa.
Evaluasi Awal.
 Apa saja tanda-tanda vital pasien?
 Apakah ada nada jantung janin?
 Apa sifat dan durasi perdarahan?
 Adakah nyeri atau kontraksi?
 lokasi implantasi plasenta?
Investigasi Awal.
 Hitung darah lengkap, koagulasi intravaskular diseminata (DIC)
 pemeriksaan (trombosit, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, fibrinogen,
D-dimer)
Manajemen Awal.
 Mulai jalur IV dengan abokat yang berukuran besar; jika tanda-tanda vital ibu adalah
tidak stabil, jalankan cairan isotonik tanpa dextrose terbuka lebar dan tempatkan kateter
kemih
pantau keluaran urin.

ABRUPTIO PLASENTA/ SOLUSIO PLASENTA

Etiologi / Patofisiologi
  Plasenta yang terpisah daridinding rahim sebelum kelahiran janin. Pemisahan bisa
parsial atau lengkap.
 Paling umum perdarahan terbuka dan eksternal. Dalam situasi ini darah membedah
antaraselaput plasenta keluar dari vagina.
Diagnosa.
 adanya perdarahan vagina akhir-trimester yang tidak normal

Presentasi klinis.
 Abruptio placentae adalah penyebab paling umum dari pendarahan pada akhir
trimester, terjadi dalam 1% dari kehamilan aterm.
Klasifikasi
 solusio ringan, perdarahan vagina minimaltanpa kelainan pada janin. Nyeri
uterustidak kontraksi.
 solusio sedang, gejala nyeri uterus dan perdarahan vagina sedang dapat terjadi secara
bertahap atau tiba-tiba. Dari 25 hingga 50% permukaan plasenta
dipisahkan.Pemantauan janin dapat menunjukkan takikardia, penurunan variabilitas,
ataudeselerasi ringan akhir. •
 solusio berat, gejalanya biasanya tiba tibaseperti pisau yang terdapat di dalam rahim.
Terjadi lebih dari 50% pemisahan plasenta. Monitor janin menunjukkan deselerasi
berat yang parah, bradikardia, atau bahkan kematian janin. Intravaskular diseminata
berat pembekuan (DIC) mungkin terjadi.
Faktor risiko
 merokok,ketuban pecah dini.
Pengelolaan. Manajemen adalah variabel:
 Persalinan sesar darurat — Ini dilakukan jika jeopar ibu atau janin
 Persalinan pervaginam - Ini dilakukan jika perdarahan berat tetapi terkontrol
 Pengamatan di rumah sakit konservatif

PLASENTA PREVIA
Etiologi / Patofisiologi
 Letak plasenta ada di bawah rahim
 Plasenta berpindah ke bagian rahim akibat multipara atau bedah secar
 Ketidaknormalan bentuk rahim
Diagnosa.
 Ini didasarkan pada adanya perdarahan vagina trimester akhir .
 USG kebidanan yang menunjukkan implantasi plasenta pada segmen bawah rahim.
Klasifikasi
 Previa total, lengkap, atau sentral ditemukan ketika plasenta sepenuhnya menutupi os
serviks internal. Ini adalah lokasi paling berbahaya karena potensinya untuk
pendarahan.
 Previa parsial ada ketika plasenta menutupi sebagian os internal.
 Previa marginal saat tepi plasenta dekat tetapi tidak di atas os internal.
Presentasi klinis.
 Gambaran klasik adalah pendarahan akhir kehamilan tanpa rasa sakit, yang bisa
terjadi selama istirahat atau aktivitas, tiba-tiba dan tanpa peringatan. Mungkin didahului oleh
trauma,koitus, atau pemeriksaan panggul.
Faktor risiko.
 Multiparitas dan usia.
Pengelolaan.
 Persalinan sesar darurat
 Pengamatan konservatif di rumah •
 Persalinan sesar yang dijadwalkan — Ini dilakukan jika ibu sudah stabil setelahnya

PLACENTA ACCRETA / INCRETA / PERCRETA

 Plasenta akreta terjadi ketika pembuluh darah plasenta tumbuh terlalu dalam pada
dinding rahim tetapi tidak menembus otot uterus
 Increta plasenta terjadi ketika vili menginvasi miometrium tetapi tidak mencapai
permukaan serosal uterus atau kandung kemih.
 Plasenta percreta terjadi ketika vili menginvasi sampai ke serosa uterus atau ke dalam
kandung kemih.

VASA PREVIA

Etiologi / Patofisiologi.
 Vasa previa komplikasi dari kehamilan di mana pemuluh darah tali pusat terletak di
selaput ketuban dan posisinya berada di dekat mulut rahum bagian dalam.
Diagnosa.
 Ini jarang dikonfirmasi sebelum persalinan tetapi dapat diduga saat antenatal
sonogram dengan Doppler
 Diagnosis biasanya dikonfirmasi setelah melahirkan pada pemeriksaan plasenta
dan selaput janin.
Presentasi klinis.
 Triad klasik adalah pecahnya membran dan pendarahan vagina tanpa rasa sakit,
Diikutiolehjaninbradikardia.

Pengelolaan.
 Persalinan sesar janin segera adalah penting atau janin akan matihipovolemia.

RUPTUR UTERI
Definisi.
 Ruptur uterus adalah robekan diding rahim dapat terjadi selama periode antenatal
selama proses melahirkan.
Presentasi klinis.
 Temuan paling umum adalah perdarahan vagina
 kehilangan elektroniksinyal detak jantung janin,
 nyeri perut, dan hilangnya stasiun kepala janin.
 Pecah dapat terjadibaik sebelum persalinan maupun saat persalinan.
Diagnosa.
 Konfirmasi diagnosis dibuat dengan eksplorasi rahim dan bedah
Faktor risiko.
 Faktor risiko yang paling umum adalah sayatan uterus klasik sebelumnya,
miomektomi dan induksistimulasi.
Pengelolaan.
 Perawatan bersifat bedah. Persalinan janin segera sangat penting.
 Rahimperbaikan ditunjukkan pada wanita muda yang stabil untuk menjaga kesuburan.
 Histerektomi dilakukanpada pasien yang tidak stabil atau orang yang tidak ingin
memiliki anak lagi.

PERINATAL INFECTION
Chapter 7
TRANSMISI NONSEKSUAL
A. GBS (GROUP B β-HEMOLYTIC STREPTOCOCCI)

Grup B β-hemolytic streptococci (GBS) adalah bakteri yang biasa ditemukan pada
flora normal saluran GI (30% wanita memiliki kolonisasi vagina asimptomatik dengan
GBS, dan mayoritas memiliki status intermiten atau transien bawaan). Kebanyakan
neonatus yang dilahirkan dari ibu yang mengalami GBS, positif memiliki GBS.

 Infeksi dini adalah penemuan yang paling umum, terjadi dalam beberapa jam
hingga beberapa hari setelah kelahiran, dan ditandai oleh pneumonia dan sepsis. Ini
biasanya penularan vertikal dari ibu ke neonatus, dengan angka kematian 30% pada
atau sebelum 33 minggu tetapi <5% pada aterm.
 Infeksi akhir jarang ditemukan, terjadi setelah minggu pertama kehidupan, dan
ditandai dengan meningitis dengan angka kematian 5%.

Pencegahannya adalah menekan tingkat infeksi dini. Antibiotik profilaksis sepsis

GBS pada neonatus selama persalinan adalah dengan pemberian penisilin G secara
intravena. Jika pasien alergi terhadap penisilin, gunakan klindamisin atau vankomisin.
Syarat penggunaan antibiotik profilaksis adalah sebagai berikut:

 Tanpa skrining: Semua wanita dengan kultur urin GBS positif akan menerima
profilaksis selama persalinan.
 Skrining dengan kultur vagina: Kultur vagina dan anus dilakukan di trimester
ketiga pada usia kehamilan 35-37 minggu, dan profilaksis intrapartum diberikan
hanya pada yang memiliki kultur GBS positif. Pengobatan tidak dilakukan selama
masa kehamilan.
Skrining dengan faktor risiko persalinan: Tidak dilakukan kultur vagina. Profilaksis saat
persalinan diberikan berdasarkan faktor risiko yang ada kehamilan preterm (<37 minggu),
ketuban pecah> 18 jam, atau ibu mengalami demam (≥100,4 ° F) atau (38 ° C).
B. TOXOPLASMOSIS
Toksoplasmosis disebabkan oleh parasit (Toxoplasma gondii) yang ditularkan
paling umum di Amerika Serikat dari paparan kotoran kucing yang terinfeksi. Infeksi juga
dapat terjadi karena meminum susu kambing yang belum diolah atau memakan daging
mentah atau daging yang kurang matang saat diolah.

Risiko infeksi trimester pertama rendah (15%), tetapi menyebabkan infeksi serius, bahkan
mematikan.

Risiko infeksi trimester ketiga tinggi (50%), tetapi infeksi sebagian besar tidak
menunjukkan gejala.

 Infeksi janin: Manifestasi dapat termasuk IUGR, hidrops fetalis, mikrosefali, dan
masalah intrakranial.
 Resiko pada neonatus: Manifestasi dapat termasuk chorioretinitis, kejang,
hepatosplenomegali, dan trombositopenia.
Pencegahan:
menghindari kotoran kucing yang terinfeksi, tidak mengonsumsi susu kambing mentah,
dan daging yang kurang matang.

Pengobatan:

 Pyrimethamine dan sulfadiazine untuk mengobati adanya infeksi.

 Spiramisin untuk mencegah penularan vertikal dari ibu ke janin

C. VARICELLA (VZV)
Varicella zoster virus (VZV) adalah virus DNA yang merupakan agen penyebab
cacar air dan herpes zoster. Ini disebarkan melalui udara/ pernapasan, tetapi penularannya
lebih sedikit dibandingkan rubella.

 Infeksi janin: Tingkat infeksi melalui plasenta hanya sebesar 2%, dengan
kemungkinan tingkat kematian 25%.
 Resiko pada neonatus: Sindrom varicella bawaan ditandai oleh lesi kulit "zigzag",
bintik-bintik kulit mulberry, atrofi optik, katarak, chorioretinitis, hipoplasia
ekstremitas, dan cacat motorik dan sensorik. Risiko neonatus terbesar adalah jika
ruam ibu muncul antara hari kelima kehamilan dan hari kedua postpartum.
  Infeksi maternal: 10% pasien dengan varicella akan mengalami varicella
pneumonia, yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu yang tinggi. Infeksi
dapat memicu terjadinya persalinan.
Pencegahan:
Pemberian VZIG (varicella zoster imun globulin) pada ibu hamil yang rentan dalam 96
jam setelah paparan. Virus varicella yang dilemahkan langsung (Varivax III) dapat
diberikan pada wanita tidak hamil atau postpartum untuk wanita yang memiliki varicella
dengan antibody IgG negatif.

Pengobatan:
Pemberian asiklovir secara IV untuk varicella pneumonia, ensefalitis, atau
immunocompromised.

D. RUBELLA
Rubella adalah virus RNA yang sangat menular yang disebarkan melalui udara/pernafasan.

 Infeksi janin: Angka infeksi melalui plasenta sebesar > 90% pada 10 minggu
pertama kehamilan, tetapi 5% pada trimester ketiga. Manifestasi dapat termasuk
IUGR, mikrosefali, atau defek ventrikuloseptal (VSD).
 Infeksi neonatus: Sindrom rubela bawaan ditandai oleh tuli kongenital (gejala sisa
yang paling umum terjadi), penyakit jantung bawaan, katarak, cacat intelektual,
hepatosplenomegali, trombositopenia, dan ruam“blueberry muffin”.
 Infeksi ibu: Infeksi rubella selama kehamilan umumnya ringan dengan resiko
morbiditas rendah.
Pencegahan:
skrining antibodi IgG terhadap rubella untuk semua wanita hamil. Wanita yang rentan
terhadap rubella harus menerima imunisasi aktif setelah melahirkan. Karena vaksin rubella
dibuat menggunakan virus hidup yang dilemahkan, maka kehamilan harus ditunda selama
satu bulan setelah imunisasi.

Pengobatan:
Tidak ada perawatan khusus yang tersedia
CATATAN
Sejak 2004, Rubella telah diberantas di Amerika Serikat dan tidak ada kasus yang
dilaporkan.
SEKSUAL TRANSMISI
A. CYTOMEGALOVIRUS (CMV)
Patofisiologi CMV

 CMV adalah anggota keluarga virus herpes yang disebarkan oleh sekresi tubuh
yang terinfeksi.
 Sekitar 50% wanita hamil dengan IgG seropositif CMV.
 Penularan vertikal dari ibu ke janin terjadi terutama selama viremia (ketika virus
banyak terdapat dalam aliran darah) pada infeksi primer (baru). Infeksi janin dapat
juga terjadi dengan reaktivasj (berulang)

Infeksi CMV

→
 Infeksi janin : Angka infeksi transplasental 50% dengan infeksi primer ibu
terlepas dari trimester kehamilan, tetapi <1% dengan infeksi berulang.
 Infeksi neonatal : 1 - 2% bayi baru lahir memiliki paparan CMV dalam rahim.
Sindrom CMV kongenital adalah sindrom virus bawaan yang paling umum di AS.
Penyebab paling umum dari CMV yaitu tuli sensorineural pada anak-anak.
 Infeksi ibu : infeksi CMV selama kehamilan umumnya ringan, kondisi morbiditas
rendah muncul sebagai sindrom seperti mononukleosis (demam kelenjar) dengan
komplikasi hepatitis.

Pencegahan CMV

 tindakan pencegahan universal dengan semua cairan tubuh.

 Hindari transfusi dengan darah CMV positif.

Pengobatan CMV. Terapi antivirus dengan ganciclovir
B. HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)
Patofisiologi HSV

 HSV adalah anggota keluarga virus herpes yang disebarkan melalui kontak
mukokutan yang intim. Hingga 50% wanita hamil dengan IgG seropositif HSV.
 Sebagian besar herpes genital berasal dari HSV II, dapat juga HSV I.
 Penularan transplasental dapat terjadi dengan viremia selama infeksi primer tetapi
jarang terjadi. Penularan paling umum dari infeksi janin adalah kontak dengan lesi
genital ibu selama periode HSV berulang.

Diagnosa HSV

 Kultur HSV positif dari cairan yang diperoleh dari vesikel yang sudah pecah, tetapi
→
ada 20% angka negatif palsu diagnosis pasti
→
 PCR 2-4x lebih sensitif deteksi pelepasan virus.
Infeksi HSV
→
 Infeksi janin : Angka infeksi transplasental 50% dengan infeksi primer ibu.
Manifestasi dapat mencakup aborsi spontan, IUGR simetris, mikrosefali, dan
kalsifikasi serebral.
 Infeksi neonatal : penularan melalui jalan lahir yang terinfeksi HSV, angka infeksi
neonatal 50% dengan infeksi primer dan <5% dengan infeksi berulang. Tingkat
kematian neonatal 50%. Gejala sisa yang bertahan hidup: meningoensefalitis,
keterbelakangan mental, pneumonia, hepatosplenomegali, ikterus, dan petekie.
 Infeksi maternal (2 jenis):

 Herpes primer hasil dari viremia dan memiliki manifestasi sistemik: demam, malaise,
adenopati, dan lesi genital yang menyebar (vagina, serviks, vulva, dan uretra). Infeksi
janin transplasental dimungkinkan. Pada 2/3 kasus, infeksi ringan atau subklinis.

 Herpes berulang hasil dari migrasi virus dari ganglion akar dorsal tetapi terlokalisasi
tanpa manifestasi sistemik. Infeksi janin terjadi hanya karena melewati jalan lahir
dengan lesi.
Pencegahan HSV
Operasi sesar. Jika rupture membran > 8-12 jam, virus mungkin sudah menginfeksi janin
dan sesar tidak ada nilainya.

Pengobatan HSV
Asiklovir
C. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
Patofisiologi HIV

 HIV adalah retrovirus RNA yang disebarkan oleh sekresi tubuh yang terinfeksi.
 Cara penularan : jarum yang terkontaminasi, melakukan hubungan seksual dengan
pasangan yang terinfeksi, dan penularan perinatal
 Pasien yang terinfeksi mengembangkan Acquired Immunodeficiency Syndrome
(AIDS). Perjalanan klinis dari HIV ke AIDS adalah imunosupresi (sistem
kekebalan tubuh menurun) bertahap tetapi tanpa henti selama periode tahunan yang
mengakibatkan kematian yang disebabkan oleh infeksi oportunistis.

Infeksi HIV

 Infeksi janin : infeksi transplasental terjadi, tetapi penularan utama adalah kontak
dengan sekresi genital yang terinfeksi pada saat persalinan pervaginam. Tanpa
profilaksis AZT ibu, tingkat infeksi 30%, dengan AZT menjadi 10% pada
persalinan normal. Dengan SC elektif dan sebelum ruptur membran, angka infeksi
<5%
 Infeksi neonatal : saat lahir, neonatus dari perempuan HIV positif akan
mendapatkan tes HIV positif dari lintasan IgG pasif transplasenta. Perkembangan
dari HIV menjadi AIDS pada bayi lebih cepat daripada pada orang dewasa.

 Infeksi maternal : Kehamilan pada wanita HIV positif tidak meningkatkan

pengembangan menjadi AIDS.
.
Pencegahan HIV

 Profilaksis antivirus : terapi kombinasi tiga jenis ART termasuk obat AZT, mulai
dari 14 minggu dan berlanjut sepanjang kehamilan, persalinan, dan setelah
melahirkan.
 Cara persalinan : Persalinan pervaginam harus direncanakan pada usia 39 minggu.
Pedoman persalinan pervaginam

 menghindari amniotomi selama mungkin,

 Tidak menggunakan elektroda kulit kepala dalam persalinan, menghindari forsep atau vakum
 Menggunakan resusitasi neonatal yang lembut.
SC ditawarkan pada 38 minggu tanpa amniosentesis jika viral load (jumlah partikel virus
dalam darah) > 1.000 copies/ml

 Menyusui : sebaiknya dihindari pada perempuan HIV positif. ASI yang terinfeksi
HIV berpotensi menularkan penyakit ke neonatus.
 Kewaspadaan universal : tindakan pencegahan universal dengan semua cairan
tubuh.
Pengobatan HIV
Terapi kombinasi tiga jenis ART termasuk 2 nucelotide reverse transcriptase
inhibitor (NRTI) Contohnya adalah zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), atau ritonavir.
 OBSTETRIC COMPLICATION

Chapter 8
A. INSUFISIENSI SERVIKS

Insufisiensi serviks -> ketidakmampuan serviks uterus dalam

mempertahankan kehamilan tanpa adanya kontraksi atau persalinan.

Diagnosa -> hamil 18-22 minggu, riwayat dilatasi serviks tanpa adanya rasa
sakit setelah trimester pertama dengan pengeluaran janin yang tenang.

Tatalaksana umum-> ultrasonografi transvaginal di UK 16-20 minggu untuk

memeriksa panjang serviks

Etiologi:
Kemungkinan penyebabnya -> trauma akibat pelebaran serviks yang kuat dan
cepat, berhubungan dengan prosedur aborsi pada trimester kedua, laserasi
serviks akibat persalinan cepat, cedera akibat pengeluaran jaringan serviks
yang dalam, atau kelemahan bawaan dari paparan diethylstilbestrol (DES).

Penatalaksanaan:
• Pemasangan cerclage elektif pada usia 13-14 minggu setelah sonografi
demonstrasi untuk normalitas janin.

• Cerclage darurat dipertimbangkan dengan bukti sonografi insufisiensi

serviks setelah mengesampingkan persalinan dan korioamnionitis.

• Cerclage harus dipertimbangkan jika panjang serviks <25 mm ( dilihat dari

sonografi vagina sebelum 24 minggu) dan kelahiran prematur sebelumnya
pada usia <34 minggu.

• McDonald cerclage (penempatkan jahitan yang bisa dilepas di leher

rahim). Manfaatnya adalah persalinan per vaginam diizinkan, menghindari
persalinan sesar.
 • Pengangkatan cerclage harus dilakukan pada 36-37 minggu, setelah terapi
pematangan paru janin, sebelum awal persalinan spontan yang bisa
mengakibatkan jahitannya avulsi.

• Shirodkar cerclage (penempatan jahitan submukosa yang dikubur di

bawah mukosa dan dibiarkan di tempat). Persalinan sesar dilakukan pada
saat aterm.

B. KEHAMILAN GANDA
Definisi:
kehamilan lebih dari satu janin.

Faktor Resiko:
 Kembar dizigotik -> paling umum
faktor resiko : Ras, Geografi, Riwayat Keturunan, dan induksi ovulasi. Resiko kembar
sampai 10% pada clomiphene, dan 30% pada gonadotropin monopouse manusia.
 Kembar monozigot -> tidak teridentifikasi faktor resiko

Diagnosa : USG terdapat lebih dari satu janin dalam uterus.

Komplikasi :
Anemia (zat besi dan folat), preeklampsia,persalinan prematur (50%), malpresentation
(50%), persalinan sesar (50%), dan postpartumpendarahan.

Antepartum Anemia ↑3x (zat besi & folat)

Preeklampsi ↑3x
Diabetes dalam kehamilan ↑2x
Tromboemboli ↑4x
Intrapartum Persalinan preterm (50%)
Malpresentasi (50%)
Persalinan sesar (50%)
Postpartum Perdarahan ↑5x

Macamnya:
  Kembar dizigotik -> berasal dari 2 zigot, slalu dikorion, diamnion
 Kembar monozigot -> berasal dari 1 zigot, korion dan amnion sangat bergantung pada
durasi waktu dari fertilisasi sampai pembelahan.
 72 jam (pemisahan sampai tahap morula)-> dikorion, diamnion. -> resiko paling
rendah dari semua macam kembar monozigot
 Antara 4-8 jam (pemisahan pada tahap blastokist) -> monokorion, diamnion
Resiko paling besar adalah twin twin transfuse. Pendonor dapat kekurangann suplai
darah -> mengakibatkan pertumbuhannya terbatas, oligohidramnion, dan anemia.
Penerima donor biasanya lebih baik daripada pendonor. Penerima donor mendapatkan
lebih banyak suplai darah, pertmbuhan yang berlebihan, polihidramnion, dan
politemia.

C. ALLOIMMUNIZATION
Definisi
Terjadi ketika antibody seorang ibu hamil to foregn red blood cells (RBCs), biasa terjadi
berulang pada alirannya atau janin sebelumnya, tapi biasanya dapat disebabkan oleh
transfusi darah yang tidak cocok.

Patofiologi
 Antigen RBC paling umum adalah dari sistem Rh (C, c, D, E, e), dengan yang paling
umum menjadi besar D.
 jika antibodi terhadap antigen sel darah merah dideteksi dengan uji Coombs
(atipikaltes antibodi [AAT]).Konsentrasi antibodi dilaporkan dalam dilusionaltiter
dengan level terendah menjadi 1: 1, dan titer meningkat dua kali lipat.
 Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (HDN) adalah sebuah rangkaian mulai
darihiperbilirubinemia menjadi eritroblastosis fetalis. HDN disebabkan oleh antibodi
ibu yang melintas ke sirkulasi janin dan menargetkan antigen-positifsel darah merah
janin, menghasilkan hemolisis. Ketika parah, ini dapat menyebabkan anemia,hidrops
janin, dan bahkan kematian.

Faktor risiko
Alloimunisasi paling sering terjadi ketika sel darah merah janinmasuk ke sirkulasi ibu
secara transplasenta saat persalinan. wanita ditransfusikan dengan sel darah merah yang
tidak cocok. Risiko terkait kehamilan lainnyaadalah amniosentesis, kehamilan ektopik,
D&C, abruptio placentae, danplasenta previa.

Faktor Pelindung
Ketidakcocokan ABO mengurangi risiko alloimunisasi ibudari sel darah merah asing.
Antibodi anti-A dan anti-B yang terjadi secara alami sangat asing bagi orang Sel darah
merah asing. sebelum limfosit ibu distimulasi untuk menghasilkan antibodi aktif.
Persyaratan (semua harus ada)
 Ibu harus antigen negatif.
 Janin harus antigen positif, yang berarti ayah dari kehamilan juga harusantigen positif.
 Sel darah merah janin yang memadai harus menyeberang ke sirkulasi ibu untuk
merangsangnyalimfosit untuk menghasilkan antibodi terhadap antigen sel darah
merah janin.
 Antibodi harus dikaitkan dengan HDN.
 Titer antibodi ibu yang signifikan harus ada untuk menyeberang ke sirkulasi janin dan
menyebabkan hemolisis sel darah merah janin.

Pengelolaan
Tentukan apakah ada risiko janin. ?
 Risiko janin muncul hanya jika (1) antibodi atipikal terdeteksi dalam sirkulasi
ibu, (2) antibodi dikaitkan dengan HDN, (3) antibodi hadir secara signifikan titer
(> 1: 8), dan (4) ayah dari bayi (FOB) adalah antigen RBC positif. Janin
golongan darah dapat ditentukan oleh amniosentesis atau darah umbilikalis
perkutan sampling (PUBS). Jika janin antigen RBC negatif, tidak ada risiko
janin.
 Tidak ada risiko janin jika (1) AAT negatif, (2) tetapi ada antibodi TIDAK
terkait dengan HDN, (3) titer antibodi <1: 8, atau (4) FOB adalah antigen RBC
negatif.
 Jika titer antibodi atipikal <1: 8, penatalaksanaannya konservatif. Ulangi titer
bulanan selama masih <1: 8

Nilai derajat janin jika janin positif antigen RBC atau jika golongan darah janinmustahil.
Ini dapat dilakukan dengan amniosentesis serial, PUBS, atau USG Doppler.
  Cairan ketuban bilirubin secara tidak langsung mengindikasikan hemolisis janin
karena bilirubin menumpuksebagai produk sampingan dari lisis RBC. Bilirubin diplot
pada grafik Liley.
 PUBS secara langsung mengukur hematokrit janin dan derajat anemia.
 Ultrasonografi Doppler — pengukuran kecepatan aliran puncak darah melalui
janinarteri serebral tengah (MCA). Saat anemia janin memburuk, kecepatan puncak
sistolik meningkat.Ultrasonografi Doppler MCA adalah prosedur pilihan karena tidak
invasif dan telah dilakukankorelasi yang tinggi dengan anemia janin.

Campur tangan jika ada anemia parah.

Ini didiagnosis ketika bilirubin cairan ketuban masuk. Zona III Liley atau PUBS
menunjukkan hematokrit janin menjadi ≤25% atau aliran MCA meningkat.
 Transfusi intravaskular intrauterin dilakukan jika usia kehamilan <34 minggu.
 Persalinan dilakukan jika usia kehamilan> 34 minggu.

Pencegahan
 RhoGAM adalah antibodi pasif anti-D IgG yang diberikan secara IM untuk wanita
hamil. ketika ada risiko signifikan dari sel darah merah janin yang beredar ke dalam
sirkulasi. Yang pasifAntibodi IgG menempel pada antigen RBC asing, menyebabkan
lisis terjadi sebelum ibulimfosit menjadi terstimulasi.
 RhoGAM secara rutin diberikan kepada ibu-ibu yang negatif Rh (D) pada usia 28
minggu, dan dalam waktu 72 jam setelah chorionicvillus sampling (CVS),
amniosentesis, atau D&C. Ini juga diberikan dalam 72 jam pengirimanbayi positif Rh
(D). 300 mcg RhoGAM akan menetralkan 15 ml sel darah merah janin atau 30
mLdari seluruh darah janin.
 Tes Rosette adalah tes skrining kualitatif untuk mendeteksi perdarahan feto-maternal
yang signifikan(> 10 mL).
 Tes Kleihauer-Betke mengkuantifikasi volume sel darah merah janin dalam sirkulasi
ibu secara diferensial. pewarnaan sel darah merah janin dan ibu pada apusan tepi. Ini
dapat menilai apakahlebih dari satu botol RhoGAM perlu diberikan ketika volume
besar perdarahan janin-ibudapat terjadi (mis., abruptio placentae).

D. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES (PROM)

Definisi.
Pecahnya selaput janin sebelum persalinan, baik saat aterm atau prematur.

Faktor risiko
Infeksi yang meninggi dari saluran genital yang lebih rendah adalah faktor risiko yang
paling umum untuk PROM. Faktor risiko lainnya adalah cacat membran lokal dan
merokok.

Presentasi klinis
Anamnesis yang khas adalah menyemburnya cairan vagina yang tiba-tiba. Di luarPada
pemeriksaan, cairan bening mengalir keluar dari vagina. Oligohidramnion terlihat pada
USG

Diagnosa
PROM didiagnosis dengan pemeriksaan spekulum steril yang memenuhi kriteria berikut:
 Pooling positif — cairan ketuban berair jernih terlihat pada forniks vagina posterior
 Nitrazine positif — cairannya berubah menjadi kertas biru yang peka terhadap Ph
 Fern positive — fluida menampilkan pola pakis ketika dibiarkan kering di slide kaca
mikroskop
 Chorioamnionitis didiagnosis secara klinis dengan semua kriteria berikut yang
diperlukan:
Demam ibu dan nyeri tekan uterus di hadapan PROM yang dikonfirmasi di ASI tidak
adanya URI atau ISK

Pengelolaan
 Jika terjadi kontraksi uterus, tokolisis dikontraindikasikan.
 Jika terdapat korioamnionitis, dapatkan biakan serviks, mulai spektrum luas
 antibiotik terapeutik IV, dan memulai pemberian segera.
 Jika tidak ada infeksi, manajemen akan didasarkan pada usia kehamilan sebagai
berikut:
- Sebelum viabilitas (<23 minggu), hasilnya suram. Entah menginduksi persalinan
atau mengelolasabar dengan tirah baring di rumah. Risiko hipoplasia paru janin
tinggi.
 - Dengan viabilitas prematur (23 0 / 7–33 6/7 minggu), manajemen
konservatif.Rawat inap pasien saat istirahat, berikan betamethasone IM untuk
meningkatkan janin. kematangan paru-paru jika <34 minggu, dapatkan biakan
serviks, dan mulailah kursus 7 hariampisilin dan eritromisin profilaksis.
- Jangka waktu (≥34 minggu), mulai pengiriman cepat. Jika persalinan pervaginam
diharapkan, gunakanoksitosin atau prostaglandin seperti yang ditunjukkan. Kalau
tidak, lakukan sesar.

E. PERSALINAN PRETERM
Definisi Persalinan Preterm
Persalinan pretem adalah persalinan kurang bulan yaitu 20 – 36 minggu, terdapat kontraksi
uterus ≥ 3 kali dalam 30 menit dan terdapat pembukaan ≥ 2 cm.

Kategori persalinan premature :

 Extreme preterm: <28 minggu
 Very preterm: <32 minggu
 Moderate preterm: 32 – 33 minggu
 preterm: 34 – 36 minggu

Faktor yang menyebabkan persalinan premature :

 umum : riwayat persalinan premature, Panjang serviks tranvaginal pendek (<25mm),
PROM, kehamilan kembar, anomaly uterus
 lainnya : berat badan kehamilan rendah, merokok, penyalahgunaan zat, jarak antara
kehamilan sebelumnya kurang dari 18 bulan.

Bahaya persalinan premature adalah kematian neonatal, sindrom gangguan pernapasan

(RDS), paten ductus arteriosus (PDA), perdarahan intraventrikular (IVH), nekrotisasi,
enterocolitis (NEC), retinopati prematuritas (ROP), displasia bronkopulmonalis (BPD),
dan cerebral palsy (CP).

Pencegahan persalinan prematur

Fetal fibronectin (fFN) adalah matriks protein yang diproduksi oleh sel janin yang
bertindak sebagai lem biologis, mengikat trofoblas ke desidua ibu. Ini "bocor" ke dalam
vagina jika PTB mungkin dan dapat diukur dengan tes rapid menggunakan swab vagina.
 Prasyarat untuk pengujian: kehamilan 22-35 minggu, pelebaran serviks <3 cm, dan
membran utuh
 Interpretasi: nilai tes utama adalah negatif, karena kemungkinan PTB dalam 2 minggu
ke depan adalah <1%; dengan hasil positif, kemungkinan PTB adalah 50%`

Ada kondisi di mana penghentian persalinan berbahaya bagi ibu dan bayi atau sia-sia
(tidak ada perbedaan hasil) Contohnya termasuk yang berikut ini:
 Obstetri : abruptio placentae parah, selaput pecah, korioamnionitis
 Janin : anomali mematikan (anencephaly, agenesis ginjal), kematian janin
atau bahaya (deselerasi lambat berulang)
 Ibu : eklampsia, preeklamsia berat, pelebaran serviks lanjut

Manajemen persalinan premature

 Konfirmasikan persalinan menggunakan tiga kriteria yang tercantum sebelumnya —
usia kehamilan, frekuensi kontraksi, pemeriksaan serviks.
 Singkirkan kontraindikasi terhadap tokolisis. Jangan mencoba memperpanjang
kehamilan jika ada komplikasi kebidanan, janin, dan ibu.
 Mulai IV MgSO4 jika <32 minggu untuk perlindungan saraf janin dari cerebral palsy.
Berikan setidaknya empat jam sebelum kelahiran yang diantisipasi.
 Berikan IM betametason jika <34 minggu untuk merangsang produksi surfaktan
pneumokokus tipe II janin. Kursus 48 jam diperlukan untuk efek penuh berlangsung.
  Mulai terapi tokolitik jika <34 minggu untuk memperpanjang kehamilan untuk
memungkinkan efek steroid antenatal. Tidak ada manfaat melebihi 48 jam. MgSO4,
terbutaline, atau nifedipine dapat digunakan hingga 34 minggu. Indometasin tidak
boleh digunakan setelah 32 minggu karena kekhawatiran mengenai penutupan in-utero
dari PDA.
 Mulai IV penisilin G jika <36 minggu untuk profilaksis sepsis GBS (gunakan
vankomisin jika alergi terhadap penisilin G). Pertama, dapatkan kultur rekto-vagina.

F. KEHAMILAN POST TERM

Definisi
Kehamilan post term adalah kehamilan yang berlanjut sampai usia≥40 minggu atau ≥280
hari pascakonsepsi (6% dari semua kehamilan). Karena tanggal konsepsi jarang diketahui,
definisi dari kehamilan post term adalah kehamilan yang berlanjut sampai usia ≥42
minggu atau ≥294 hari setelah HPHT.

Penyebab paling umum dari kasus kehamilan post term adalah idiopatik atau tidak
diketahui alasannya.Hal ini terjadi lebih sering pada primigravida dan jarang terjadi
defisiensi sulfatase plasenta.Kehamilan dengan janin anencephalic adalah kehamilan
terpanjang.

Dengan kehamilan post term, mortalitas perinatal meningkat dua hingga tiga kali lipat. Ini
adalah akibat langsung dari perubahan fungsi plasenta.

 Sindrom makrosomia
Pada kebanyakan pasien, fungsi plasenta berlanjut menyediakan substrat nutrisi dan
pertukaran gas ke janin, membuat janin sehat tapi berukuran besar. Tingkat sesar
meningkat sebab persalinan berlangsung lama. Distosia bahu lebih sering terjadi
dengan risiko janin hipoksemia dan cedera pleksus brakialis.
 Sindrom Disaturatur.
Pada sebagian kecil pasien, fungsi plasenta menurun karena infark dan penuaan
menyebabkan jaringan parut plasenta dan kehilangan jaringan subkutan. Pengurangan
metabolisme dan pernafasan ini membuatjanin menjadi asfiksia yang menyebabkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. Tingkat sesar meningkat karena pola
 denyut jantung janin yang tidak beraturan. Oligohidramnion menghasilkan kompresi
tali pusat. Hipoksia menyebabkan asidosis dan bagian utero mekonium.

Penatalaksanaa
 Tanggal yang sudah yakin
Identifikasi seberapa besar kepercayaan pada usia kehamilan apakah benar-benar>42
minggu.
 Kemudahan serviks
Menilai kemungkinan keberhasilan induksi persalinan dengan menilai dilatasi serviks,
penipisan, posisi, konsistensi, dan station. Skor Uskup adalah tampilan numerik dari
seberapa mudah serviks dan kemungkinan keberhasilan induksi persalinan.
- Serviks yang mudah atau matang adalah dilatasi, tidak teraba, lunak, dan anterior.
Skor Bishop ≥8 adalah prediktor akurat untuk persalinan pervaginam yang berhasil
induksi persalinan.
- Serviks yang tidak mudah atau tidak matang adalah tertutup, tidak terbuka, kencang,
dan posterior. Skor Bishop ≤5 adalah prediktor persalinan pervaginam yang gagal
induksi persalinan.

Pasien dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok

 Tanggal pasti, serviks menguntungkan. Penatalaksaanaan agresif. Induksi persalinan
dengan IV oksitosin dan pecahkan selaput ketuban.
 Tanggal pasti, serviks tidak menguntungkan. Penatalaksanaan kontroversial.
Pengelolaan bisa menjadi agresif, dengan pematangan serviks mekanis menggunakan
balon Foley kateter ditempatkan melalui saluran serviks, atau dengan oral / vagina /
serviks prostaglandin untuk melunakkan serviks. Kedua metode ini diikuti oleh IV
oksitosin.
 Tanggal tidak pasti. Manajemen bersifat konservatif. Lakukan NST dua kali seminggu
dan AFI untuk memastikan kesejahteraan janin dan menunggu persalinan spontan. Jika
janin berisiko diidentifikasi, persalinan harus dipercepat.

Penatalaksanaan Mekonium
Rekomendasi sebelumnya untuk mencegah meconium sindrom aspirasi (MAS):
 Saat persalinan, amnioinfusi (dengan salin diinfuskan melalui kateter intrauterin) untuk
melarutkan meconium dan memberikan bantalan cairan untuk mencegah tali pusat
kompresi.
 Setelah kepala dilahirkan, hisap hidung janin dan faring untuk diangkat setiap
meconium jalan nafas atas.
 Setelah tubuh dilahirkan, visualisasikan pita suara dengan laringoskop untuk
menghilangkan meconium di bawah pita suara.

Rekomendasi yang lebih baru (American Heart Association, American Academy of

Pediatri):
 Amnioinfusion mungkin bermanfaat untuk mencegah kompresi tali pusat; baik untuk
melakukannya.
 Pengisapan hidung janin dan faring tidak ada bedanya dalam mencegah MAS; jangan
melakukan secara rutin.
 Visualisasi laringoskopi pita suara hanya diindikasikan jika neonatus murung; tampil
selektif.
 HYPERTENSIVE COMPLICATION
Chapter 9

A. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Sistolik dan diastolik tekanan darah keduanya menurun pada awal trimester pertama,
mencapai titik terendah pada 24-28 minggu; kemudian secara bertahap naik tetapi tidak
pernah kembali pada kehamilan sebelumnya.
 Diastolik turun lebih dari sistolik, sebanyak 15 mm Hg.
 Tekanan darah arteri biasanya tidak pernah meningkat pada kehamilan.

B. HIPERTENSI YANG MUNCUL MASA KEHAMILAN

Hipertensi gestasional didiagnosis dengan peningkatan tekanan darah yang berkelanjutan
≥140/90 mmHg setelah 20 minggu kehamilan tanpa proteinuria.

Tidak ada gejala preeklampsia yang terlihat, misalnya Sakit kepala, nyeri epigastrium,
gangguan penglihatan.

Tes Diagnostik
Temuan utama adalah peningkatan tekanan darah >140/90 mmHg yang berkelanjutan
tanpa proteinuria.

Pengelolaan
Manajemen rawat jalan konservatif sesuai. Observasi yang cermat adalah bijaksana
karena 30% pasien akan mengalami preeklampsia.

C. PREEKLAMSIA
Preeklampsia adalah peningkatan tekanan darah yang berkelanjutan pada kehamilan
setelah usia kehamilan 20 minggu tidak adanya hipertensi kehamilan yang sudah ada
sebelumnya.

Kriteria Diagnostik. Tidak ada tes patognomik. Angka diagnostik mencakup:

 Peningkatan tekanan darah berkelanjutan ≥ 140/90 mm Hg.
 Proteinuria ≥300 mg pada pengumpulan urin 24 jam atau rasio protein / kreatinin ≥0,3

Etiologi / Patofisiologi. Patofisiologi melibatkan vasospasme difus yang disebabkan oleh

:
 kehilangan dari kebiasan normal yang berhubungan dengan kehamilan dengan zat
vasoaktif seperti angiotensin; dan
 perubahan relatif dalam zat prostaglandin berikut: peningkatan vasokonstriktor
tromboxan bersama dengan penurunan vasodilator prostasiklin.

Gejala dan Pemeriksaan Fisik umumnya terkait dengan penambahan berat badan dan
penyimpanan cairan berlebih. Adanya onset baru sakit kepala persisten, nyeri
epigastrium, atau gangguan penglihatan akan memindahkan diagnosis dari preeklampsia

Ketidaknormaan Laboratorium
Bukti hemokonsentrasi ditunjukkan oleh peningkatan hemoglobin, hematokrit, nitrogen
urea darah, kreatinin serum, dan asam urat serum.Proteinuria hadir (dijelaskan dalam
kriteria diagnostik). Bukti koagulasi intravaskular diseminata atau peningkatan enzim
hati akan memindahkan diagnosis dari preeklampsia tanpa fitur parah pada preeklampsia
dengan fitur parah.

Satu-satunya penyembuhan definitif adalah persalinan dan pengangkatan semua jaringan

janin-plasenta.Namun, persalinan dapat ditunda pada preeklampsia tanpa gambaran berat
untuk meminimalkan neonatal komplikasi prematuritas.

Manajemen didasarkan pada usia kehamilan.

 Manajemen konservatif. Sebelum 37 minggu usia kehamilan selama ibu dan janin
berada stabil, preeklamsia ringan dikelola di rumah sakit atau rawat jalan, mengawasi
kemungkinan berkembang menjadi preeklamsia berat. Tidak ada agen antihipertensi
atau MgSO4 yang digunakan.
  Persalinan. Pada usia ≥37 minggu, persalinan diindikasikan dengan induksi oksitosin
IV encer persalinan dan infus IV MgSO4 terus menerus untuk mencegah kejang
eklampsia. Komplikasi. Perkembangan dari preeklampsia tanpa fitur parah ke
preeklampsia bersamanya fitur parah dapat terjadi.

D. PREEKLAMSIA DENGAN FITUR PARAH (PREEKLAMSIA BERAT)

Tes Diagnostik.
Diagnosis dibuat dari elevasi tekanan darah dan proteinuria ringan plus salah satu dari
yang berikut:
 Peningkatan TD berkelanjutan ≥160 / 110.
 Bukti bahaya ibu. Ini mungkin termasuk gejala (sakit kepala, epigastrik nyeri,
perubahan visual), trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 / mL), dua kali lipat
transaminase hati, edema paru, kreatinin serum> 1,1 mg / dL, atau dua kali lipat
kreatinin serum.
 Edema mungkin atau mungkin tidak terlihat.

Faktor risiko
Ini sama dengan preeklampsia dengan penambahan penyakit dengan pembuluh kecil
penyakit seperti lupus sistemik dan diabetes yang sudah berlangsung lama.

Etiologi / Patofisiologi
Patofisiologi sama dengan preeklampsia tetapi melibatkan parah vasospasme difus dan
cedera kapiler yang lebih intens ke tempat iskemia menunjukkan sendiri secara terbuka,
biasanya cedera sistem multiorgan.

Gejala yang muncul. Adanya sakit kepala persisten, nyeri epigastrium, atau visual
Gangguan adalah karakteristik preeklampsia dengan fitur parah

Kelainan Laboratorium.
Bukti hemokonsentrasi akan lebih parah. Proteinuria dijelaskan dalam tes diagnostik.
Bukti adanya DIC dan hepatoselular merupakan karakteristik preeklamsia berat
 Pengelolaan
Pengiriman cepat yang agresif diindikasikan untuk preeklampsia dengan fitur parah di
segala usia kehamilan dengan bukti bahaya ibu atau janin. Tujuan utama adalah kejang
pencegahan dan kontrol tekanan darah.
 Berikan IV MgSO4 untuk mencegah kejang. Berikan dosis pemuatan 5-g, kemudian
lanjutkan infus pemeliharaan 2 g / jam. Lanjutkan IV MgSO4 selama 24 jam setelah
melahirkan.
 Turunkan TD ke nilai diastolik 90-100 mm Hg dengan IV hidralazin dan / atau
labetalol. Kontrol TD yang lebih agresif dapat membahayakan perfusi janin
uteroplasenta.
 Coba pelahiran per vaginam dengan infus oksitosin IV jika ibu dan janin stabil.
 Operasi caesar hanya untuk indikasi kebidanan.
 Manajemen rawat inap konservatif jarang dapat dicoba tanpa kehadiran ibu dan bayi
bahaya janin dengan usia kehamilan 26-34 minggu jika TD dapat dibawa <160/110
mm Hg. Ini harus dilakukan di ruang perawatan intensif, ruang perawatan tersier.
dilanjutakan IV MgSO4 seharusnya diberikan, dan betametason ibu harus diberikan
untuk meningkatkan kematangan paru janin. Komplikasi. Kemajuan dari preeklamsia
dengan fitur parah ke eklampsia dapat terjadi.

E. EKLAMSIA
Pengertian
Eklampsia adalah kejang yang tidak dapat dijelaskan pada wanita kehamilan tua yang
menyebabkan hipertensi dan adanya proteinurin.

Patofisiologi
Vasospasme serebral atau adanya vasokonstriksi intens yang berkepanjangan yang
mengakibatkan defisit perfusi otak dan edema serebral.

Abnormalitas lab
Sama dengan yang ditemukan pada preeklamsia ringan dan berat.

Diagnosis
 Ditegakkan secara klinis dengan kejang yang tidak dapat dijelaskan yang terjadi pada
wanita hamil hipertensi proteinuria saat usia kehamilan tua.

Faktor risiko sama dengan pada preeklampsia.

Komplikasi dapat berupa perdarahan intraserebral, dengan kemungkinan kematian

Pengelolaan :
 Langkah pertama adalah melindungi jalan napas dan lidah ibu.
 Berikan MgSO4 dengan bolus IV 5 g untuk menghentikan kejang, melanjutkan laju
infus perawatan 2 g / jam. Lanjutkan IV MgSO4 selama 24 jam setelah melahirkan.
 Persalinan segera di indikasikan untuk eklampsia pada usia kehamilan berapa pun
setelah stabilisasi ibu dan janin. Jika ibu dan janin stabil dapat di lakukan persalinan
pervaginam dengan infus oksitosin IV. Ibu dengan tekanan darah diastolik yang lebih
rendah antara 90-100 mmHg menggunakan hidralazin IV dan / atau labetalol.

Tabel tahapan Preeklampsia – Eklampsia

Preeklamsia tanpa Preeklamsia dengan eklamsia
perburukan perburukan
Simtom Tidak ada Sakit kepala atau Kejang
nyeri epigastrium
atau perubahan visual
Kenaikan tekanan > 140/90 mmHg Kurang lebih> Kurang lebih >
darah <160/110 mmHg 140/90 mm Hg atau> 140/90 mm Hg
160/110
mm Hg
Tes laboratorium Hemokonsentrasi Hemokonsentrasi, Hemokonsentrasi,
>300 mg proteinuria atau DIC, atau tes terdapat 1-2+
dalam 24 jam. Tidak fungsi hati tinggi proteinuria
ada DIC, tes fungsi
hati normal
Temuan lain Tidak ada Edema paru Mungkin ada dan
mungkin tidak
pengelolaan <36 minggu: MgSO4: cegah atau obati kejang
 observasi di rumah Diastolik yang rendah TD hingga 90-100 mm
sakit, jangan beri Hg lakukan persalinan segera: tidak harus
MgSO4, atau obat melalui operasi caesar
tekanan darah ≥36
minggu: lahirkan
segera

F. HYPERTENSION KRONIS DENGAN ATAU TANPA PERBURUKAN

Patofisiologi
Vasospasme yang menyebabkan penurunan perfusi akhir organ, mengakibatkan cedera
dan kerusakan. Masalah akut timbul dari tekanan sistolik yang berlebihan, sedangkan
masalah jangka panjang timbul dari tekanan diastolik yang berlebihan.

Diagnosis
TD ≥ 140/90 mm Hg dengan yang di mulai sejak sebelum hamil atau sebelum usia
kehamilan 20 minggu.

Faktor risiko
Obesitas, ibu usia lanjut, riwayat keluarga, penyakit ginjal, diabetes, dan
Lupus eritematosus sistemik. Kebanyakan hipertensi kronis (HTN) tidak dapat dijelaskan
penyebabnya tanpa riwayat hidup yang spesifik.

Prognosis kehamilan HTN kronis

 Good: Hasil ibu dan bayi baru lahir dapat ditemukan ketika TD 140/ 90–179/109
mmHg dan tidak ada bukti kerusakan organ akhir.
 Poor : Komplikasi kehamilan lebih sering terjadi pada pasien dengan HTN berat
dengan kerusakan organ akhir sebagai berikut: jantung, ginjal, dan retina.
1) Penyakit ginjal: Tingkat kegagalan dalam mempertahankan kehamilan meningkat
secara signifikan jika nilai kreatinin serum >1,4 mg / dL
2) Retinopati: Perdarahan, eksudat, dan penyempitan
3) Hipertrofi ventrikel kiri: Terjadi pada sebagian besar wanita dengan nilai TD >
180/110 mm Hg berkepanjangan.
 Worst: Kematian janin sepuluh kali lipat lebih tinggi jika HTN tidak terkontrol
(sebelum konsepsi atau awal kehamilan) dan HTN kronis dengan preeklampsia
superimposed.

Prognosis kehamilan HTN kronis dengan preeklampsia superimposed

 Faktor resiko: Iinsufisiensi ginjal, riwayat HTN kehamilan sebelumnya dan 4 tahun
sebelumnya
 Hasil kehamilan: Merugikan untuk ibu dan bayi, dan insidensi Abruptio placentae
meningkat.
 Diagnosis: ada peningkatan TD, proteinuria memburuk, atau terdapat tanda-tanda
seperti ibu sakit kepala, nyeri epigastrium, perubahan visual, trombositopenia [jumlah
trombosit <100.000/mL], peningkatan enzim hati, edema paru, oliguria [<750 mL/24
jam], atau sianosis. Edema mungkin atau mungkin tidak terlihat.

 Abnormalitas lab meliputi:

1) HTN ringan menunjukan tes laboratorium normal, sedangkan mereka dengan
penyakit ginjal mungkin menunjukan hasil penurunan fungsi ginjal termasuk
proteinuria, penurunan bersihan kreatinin, dan peningkatan BUN, kreatinin, dan
asam urat.
2) Pasien HTN kronis memiliki spektrum etiologi dan tingkat keparahan penyakit

Terapi obat anti hipertensi:

 Ibu dengan HTN ringan hingga sedang obat dapat dihentikan karena akan terjadi
penurunan darah secara normal pada kehamilan. Pengobatan farmakologis pada
pasien dengan TD diastolik <90 mm Hg atau TD sistolik <140 mm Hg tidak
memperbaiki hasil baik bagi ibu ataupun janin.
 HTN parah harus dengan obat. Metil-dopa adalah obat yang paling dianjurkan karena
spektrum kerja obat yang luas dan aman bagi janin. Alternatif lainnya adalah labetalol
dan atenolol
 Obat yang di larang : Angiotensin-converting enzyme inhibitor karena dapat
menyebabkan hipokalvaria janin, gagal ginjal, oligohidramnion, dan kematian.
Diuretik tidak boleh digunakan selama kehamilan karena memungkinkan efek buruk
pada janin terkait penurunan volume plasma.
  Target TD: Pertahankan nilai diastolik antara 90-100 mm Hg. Karena pengurangan
TD ke tingkat normal dalam kehamilan dapat membahayakan aliran darah
uteroplasenta.
 Manajemen rawat jalan konservatif untuk HTN kronis ringan hingga sedang.
 Hentikan terapi obat. Mencoba penghentian antihipertensi. Dengan mengikuti
pedoman
1) Sonogram rutin dan pemeriksaan antenatal rutin setelah usia kehamilan 30
minggu untuk memantau peningkatan risiko IUGR.
2) Penilaian TD rutin dan protein urin diindikasikan untuk identifikasi awal
preeklampsia yang tumpang tindih.
3) Induksi persalinan pada 39 minggu jika serviks baik.

Persalinan segera untuk HTN kronis dengan preeklampsia superimposed pada usia
kehamilan berapa pun.
 Berikan IV MgSO4 untuk mencegah kejang. Lanjutkan IV MgSO4 selama 24 jam
setelah melahirkan.
 Pertahankan TD diastolik antara 90 dan 100 mm Hg dengan IV hydralazine dan /
atau labetalol.
 Coba persalinan pervaginam dengan infus oksitosin IV jika ibu dan janin stabil.

Komplikasi
Dapat berupa peningkatan HTN kronis ke preeklampsia superimposed, yang dapat
menyebabkan kematian ibu dan janin

G. HELLP SINDROM
Terjadi pada: 5-10% pasien preeklampsia dan ditandai oleh hemolisis (H), peningkatan
enzim hati (EL), dan trombosit rendah (LP). Namun hati-hati dengan kesahalan diagnosis
karena hellp sndrom sedikit mirip dengan thrombotic thrombocytopenic purpura dan
sindrom uremik hemolitik.Kadang terdapat HTN.

Faktor risiko: Terjadi dua kali lebih sering pada multigravida

Pengelolaan
 Persalinan segera pada usia kehamilan berapa pun. Penggunaan kortikosteroid pada ibu
dapat meningkatkan normalisasi enzim hati dan jumlah trombosit postpartum.

Komplikasi terkait HELLP meliputi DIC, abruptio placentae, kematian janin, asites, dan
ruptur hepatik.

Chapter 11
CHAPTER XI IUGR

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR)

IUGR atau pertumbuhan janin terhambat adalah janin dengan estimasi berat janin <5-10
persen dari usia kehamilan. Ini mengasumsikan janin tidak tumbuh ke potensi genetiknya.
Berat lahir<2.500 gram, morbiditas dan mortalitas neonatal dipengaruhi oleh penurunan
berat lahir. Namun, 70% merupakan janin kecil. Penentuan tanggal awal kehamilan yang
akurat sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan Sonogram dini (<20
minggu) paling akurat jika tanggal konsepsi tidak diketahui.
IUGR terjadi bisa karena faktor Janin seperti aneuploid (mis., T21, T18, T13); infeksi
(mis., TORCH), anomali struktural (mis., penyakit jantung bawaan, cacat tabung saraf, cacat
dinding ventral), dari penyebab ini disebut dengan symmetrical IUGR. Faktor Plasenta
seperti infark, solusio, twin-twin transfusion syndrome (TTTS), insersi tali pusat velamentosa,
dari penyebab ini disebut dengan asymmetrical IUGR. Faktor Ibu seperti hipertensi (mis.,
Kronis, preeklamsia), penyakit pembuluh kecil (mis. SLE, diabetes tipe 1 lama), kurang gizi,
tembakau, alkohol, obat-obatan dari penyebab ini biasa dengan asymmetrical IUGR.

Symmetric IUGR
• Semua parameter USG (HC, BPD, AC, FL) lebih kecil dari yang diharapkan.
• Etiologi adalah penurunan potensi pertumbuhan (Aneuploidi, infeksi intrauterin dini,
anomali anatomik.
• Pemeriksaan sonogram, kariotipe, dan skrining untuk infeksi janin.
• Tes antepartum biasanya normal.

Asymmetric IUGR
• Parameter USG menunjukkan tampak kepala, tetapi perut kecil.
• Etiologi adalah penurunan perfusi plasenta karena penyakit kronis ibu (hipertensi, diabetes,
SLE, penyakit kardiovaskular) atau plasentasi abnormal (solusio dan infark).
• Indeks cairan ketuban sering menurun.
• Pemantauan dengan sonogram serial, uji non-stres, indeks cairan ketuban, profil biofisik,
dan Doppler arteri umbilikalis.

MAKROSOMIA
Makrosomia merupakan janin dengan estimasi berat janin > 90−95 persen pada usia
kehamilan. Berat lahir ≥4,000−4,500 gram. Faktor risikonya adalah DMG, diabetes terbuka,
kehamilan lama, peningkatan BMI (obesitas), peningkatan BB kehamilan, multiparitas, janin
laki-laki. Bahaya untuk ibu yaitu persalinan pervaginam dengan alat, laserasi perineum,
perdarahan postpartum (atonia uteri), operasi caesar darurat, cedera dasar panggul. Bahaya
untuk janin yaitu distosia bahu, cedera lahir, asfiksia. Bahaya untuk neonatal yaitu perawatan
di NICU, hipoglikemia, Erb palsy.
Pencegahannya untuk saat ini tidak ada cara prediksi atau pencegahan yang akurat. Dikelola
dengan mempertimbangkan SC (jika TBJ> 4.500 g pada ibu diabetik atau> 5.000 g pada ibu
nondiabetes) atau induksi dini, tetapi dapat menyebabkan peningkatan angka kelahiran sesar
karena kegagalan induksi.
CHAPTER XII PEMERIKSAAN ANTEPARTUM JANIN

GAMBARAN UMUM
Seorang multipara berusia 37 tahun dengan lupus erythematosus sistemik
usiakehamilan 31 minggu. Dia memiliki hipertensi kronis yang dikendalikan dengan
metildopa. Dia datang ke kantor menyatakan janinnya tidak bergerak seperti biasanya.
Tes antenataljanin sangat akurat dalam memastikan kesejahteraan janin tetapi
merupakan prediktor yang buruk untuk janin yang beresiko. Alasan paling umum untuk
mendeteksi janin adalah penurunan pergerakan janin, diabetes, postterm, hipertensi kronis,
dan IUGR.

NONSTRESS TEST (NST)

Tes ini menilai frekuensi gerakan janin menggunakan perangkat pemantauan detak jantung
janin eksternal (Fetal Heart Rate) untuk mendeteksi ada tidaknya percepatan. Ini merupakan
peningkatan mendadak FHR di atas garis dasar yang berlangsung <2 mnt dan tidak terkait
dengan kontraksi. Kriteria bervariasi berdasarkan usia kehamilan:
<32 minggu, kenaikannya harus ≥10 denyut / mnt berlangsung ≥10 dtk
> 32 minggu, kenaikannya harus ≥15 denyut / menit yang tahan ≥15 dtk

Mereka dimediasi oleh sistem saraf simpatik dan selalu berlangsung sebagai respons terhadap
gerakan janin. Interpretasi: akselerasi selalu stabil.
NST yang reaktif mengharuskan adanya 2 akselerasi dalam waktu 20 menitmemenuhi
kriteria di atas. Ini meyakinkan dan sangat prediktif untuk kesejahteraan janin. Tingkat
kematian janin hanya 3 per 1.000 pada minggu berikutnya. Penatalaksanaannya yaitu
NST mingguan.
 NST non-reaktif didiagnosis ketika kriteria reaktivitas tidak terpenuhi: baik itu jumlah
akselerasi dalam 20 menit atau amplitudo atau durasi akselerasi. Delapan puluh persen
dari NST non-reaktif adalah positif palsu (artinya janin tidak hipoksemik). Penyebab
nonhypoxemic yaitu janin tidur, prematur, efek obat, dan anomali SSP.
Penatalaksanaannya yaitu stimulasi vibroacoustic janin untuk melihat apakah
hasilnyadalam reaktivitas. Jika NST terus-menerus tidak reaktif, lakukan profil biofisik.
NST reaktif Kriteria:> 2 akselerasidalam 20 menit:

↑ FHR> 15 denyut/ mnt dan berlangsung> 15 detik

Penilaian:meyakinkankesejahteraanjanin

Tindaklanjut: ulangisetiapminggu / duaminggu

NST non-reaktif Kriteria: tidakadaakselerasi FHR

atautidakmemenuhikriteria

Penilaian: janin yang tidur, belummatang, atauterbius;

asidosis, janin yang membahayakan

Tindaklanjut: VAS

Jikamasih NR: lakukan CST atau BPP

*Definisi singkatan: BPP, profil biofisik; CST, tes stres kontraksi; FHR, denyut jantung
janin; VAS, stimulasi vibroacoustic.

PENILAIAN CAIRAN AMNIOTIK

Pada trimester ketiga, volume cairan ketuban dianggap sebagian besar mencerminkan
keseimbangan antara produksi urin janin. Jika cairan sedikit (oligohidramnion) harus
diperhatikan dengan masalah anomali saluran kemih atau perfusi ginjal. Jika cairan berlebih
(polihidramnion) harus diperhatikan dengan masalah penurunan janin menelan atau anomali
saluran GI.
Pengukuranjumlah cairan ketuban di trimester ketiga menggunakan ultrasound:
Single deepest pocket (SDP) atau maximum vertical pocket (MVP): Ini adalah vertical
dimensi (dalam cm) dari kantong AF terbesar tidak secara terus-menerus mengandung
tali pusatatau ekstremitas janin. Pengukuransaku horisontal harus minimal 1 cm.
 - Oligohidramnion: kedalaman <2 cm
- Normal: kedalaman ≥2 cm dan <8 cm
- Polihidramnion: kedalaman ≥8 cm

Amniotic fluid index (AFI): Menilai AFI 4-kuadran (dalam cm) vertikal
terdalamKantong AF di masing-masing 4 kuadran uterus. Jumlah dimensi saku
AFdikenal sebagai AFI.
- Oligohydramnios: <5 cm
- Normal: 5−24 cm
- Polihidramnion: ≥25 cm

BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)

BPP lengkap mengukur 5 komponen kesejahteraan janin: NST*(Nonstress test (NST) adalah
sebuah prosedur sederhana dan tidak menyakitkan yang dilakukan selama kehamilan untuk
melihat perkembangan bayi), volume cairan ketuban, gerakan tubuh kasar janin, nada
ekstremitas janin, dan gerakan pernapasan janin. 4 komponen terakhir dinilai menggunakan
ultrasonografi obstetrik. Skor yang diberikan untuk setiap komponen adalah 0 atau 2, dengan
skor maksimum yang mungkin 10 dan skor minimum 0.
• Skor 8 atau 10 —tingkat kesejahteraan janin sangat tinggi. Manajemen tes harus diulang
setiap minggu atau seperti yang ditunjukkan. Tingkat kematian janin hanya 1 per 1.000 pada
minggu berikutnya.
• Skor 4 atau 6 — mengkhawatirkan. Manajemen melahirkan jika janin> 36 minggu atau
ulangi profil biofisik dalam 12-24 jam jika <36 minggu. Alternatifnya adalah melakukan
CST.
• Skor 0 atau 2 — sangat terprediksi mengalami hipoksia janin dengan probabilitas positif
palsu yang rendah. Manajemen adalah segera melakukan persalinan terlepas dari usia
kehamilan.

CONTRACTION STRESS TEST (CST)

UJI STRES KONTRAKSI (CST)
Tes ini untuk menilai kemampuan janin untuk mentolerir penurunan sementara dalam aliran
darah intervillous yang terjadi dengan kontraksi uterus. Menggunakan FHR(fetal heart rate)
eksternal dan perangkat pemantauan kontraksi dan didasarkan pada ada atau tidak adanya
penurunan kecepatan yang lambat. Penurunan bertahap dalam FHR di bawah garis dasar
dengan titik terendah ≥30 detik. Awal dan akhir deselerasi adalah terjadinya tertundanya
sehubungan dengan kontraksi.
Jika 3 kontraksi dalam 10 menit tidak hadir secara spontan, mereka dapat diinduksi dengan
infus oksitosin IV atau stimulasi puting.
• CST negatif membutuhkan tidak adanya deselerasi lambat dengan kontraksi. Ini
meyakinkan dan sangat meyakinkan untuk kesejahteraan janin. Manajemen mengulangi CST
setiap minggu. Tingkat kematian janin hanya 1 per 1.000 pada minggu berikutnya.
• CST positif mengkhawatirkan. Ini membutuhkan adanya deselerasi lambat yang terkait
dengan setidaknya 50% kontraksi. Lima puluh persen CST positif salah positif (artinya janin
tidak hipoksemik). Mereka dikaitkan dengan variabilitas FHR yang baik. 50% dari positif
yang benar dikaitkan dengan variabilitas yang buruk atau tidak ada. Manajemennya adalah
persalinan segera.
• Kontraindikasi — CST tidak boleh dilakukan kapan pun saat kontraksi terjadi. Berbahaya
bagi ibu atau janin. Contohnya termasuk insisi uterus klasik sebelumnya, miomektomi
sebelumnya, plasenta previa, serviks yang tidak kompeten, ruptur membran preterm, dan
persalinan preterm.

UMBILICAL ARTERY DOPPLER

DOPPLER ARTERI UMBILIS
 Tes ini untuk mengukur rasio aliran darah sistolik dan diastolik dalam arteri
umbilikalis. Sirkulasi umbilikal biasanya memiliki resistensi yang rendah, sehingga
diharapkan aliran darah diastolik yang signifikan.
 Rasio sistolik / diastolik (S / D) biasanya menurun sepanjang kehamilan.
 Tes ini memprediksi hasil perinatal yang buruk hanya pada janin IUGR. Temuan yang
tidak meyakinkan, yang mungkin mengindikasikan perlunya persalinan, tidak ada
aliran diastolik dan aliran diastolik terbalik.
 CHAPTER 13
POSISI JANIN DI DALAM RAHIM

AnatomiTulangPelvik
Pelvis tersusundari:
 4 tulangyaitubagianatastulangusus (ileum superior- lateral), bagianbawahtulangduduk
(iskium inferior- lateral), bagiandepantulangkemaluan (pubis anterior), tulang
kelangkang (sacrum)danbagianbelakangtulangekor (coccygeus posterior).
 Disatukanoleh 4 sendiyaitusendi sacroiliac bilateral, simfisis pubis,
dansendisacrococcygeus.
Dimana sacrum terhubungdengantulangbelakang (vertebrata) lumbal ke-5.
Tepidepanatastulangbelakangsakralisdisebutdengantanjug sacral.

Pelvis dibagi oleh linea terminalis yang membagi pelvis menjadi pelvis mayor dan pelvis
minor. Panggul besar (pelvis mayor) adalah bagian panggul yang terletak di atas linea
terminalis (false pelvis) dan panggul kecil (pelvis minor) adalah bagian panggul yang terletak
di bawah linea terminalis (true pelvis).

False pelvis dibatasi oleh tulang belakang lumbalis posteior, fossa illiaka, dan bagian depan
dinding perut. True pelvis merupakan tulang kanal yang terbentuk atas tulang sakrum
posterior dan coccygeus, tulang duduk, dan bagian depan tulang kemaluan.

Tipe- tipe Bentuk Pelvis

 Ginekoid
 Ditemui pada 50% wanita. Bentuknya bulat dengan diameter melintang terbesar dan
sisi dindingnya lurus. Kelengkungan subpubik baik yaitu 90°. Bentuk panggul ini luas
dan dapat dilewati oleh janin.

 Android
Umumnya ditemui pada pria dan 30% pada wanita. Saluran masuknya berbentuk
segitiga dengan dinding samping yang konvergen, kurvasakral yang dangkal, dan
busur pubis yang sempit.
 Antropoid
Ditemui pada 20% wanita. Saluran masuk anterior- posteriornya lebih besar dengan
dinding samping yang menyatu. Kelengkungan subpubik sempit. Penilaian: kepala
janin bergerak pada bagian anterior- posterior, umumnya dengan posisi oksiput
posterior, sehingga sulit dilewati oleh janin.
 Platipeloid
Berbentuk bulat pipih. Saluran masuknya berbentuk oval memanjang dan sisi dinding
lurus dengan kurva sakral yang dalam dan kelengkungan subpubis lebar. Pada bentuk
ini, kepala janin bergerak melintang dan posisi oksiput melintang.

Orientasi Pada Uterus

Letak
 Letak janin merupakan hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang rahim.
Letak yang paling umum yaitu letak membujur 99% saat janin aterm.
o Longitudinal (membujur): janin dan ibu berada pada sumbu vertikal yang
sama.
o Transversal (melintang): janin berada pada sudut kanan ke arah ibu.
o Oblique (miring): janin berada pada sudut 45°terhadap ibu.
Presentasi
 Presentasi merupakan bagian janin yang berada di atas pintu panggul. Presentasi yang
paling umum yaitu 96% kepala saat janin cukup bulan (aterm).
o Kepala
o Sunsang: bagian bawah teraba kaki atau bokong.
 Frank breech: posisi paha tertekuk dan kaki terentang. Presentasi ini
masih dapat memungkinkan untuk melahirkan pervaginam.
 Complete breech: posisi paha dan kaki tertekuk.
 Footing breech: posisi paha dan lutut memanjang
o Gabungan: lebih dari astu bagian anatomi (misalkan kepala dan ekstremitas
atas)
o Bahu
 OB Triad

Presentasi Sungsang

• Frank: paha tertekuk, kaki terentang

• Lengkap: paha dan kaki tertekuk

• Footling: paha dan lutut diperpanjang

Posisi

Hubungan yang pasti antara bagian janin dengan tulang panggul ibu. Ini dinyatakan dalam
istilah yang menyatakan apakah bagian orientasi anterior atau posterior, kiri atau kanan.
Posisi paling umum saat persalinan adalah oksiput anterior.

• Oksiput: dengan kepala tertekuk (presentasi sefal)

• Sakrum: dengan presentasi sungsang

• Mentum (dagu): dengan kepala panjang (presentasi wajah)

Tingkat
Sikap ekstensi-fleksi kepala janin dengan presentasi cephalic. Sikap yang paling umum
adalah vertex.

• Vertex: kepala tertekuk maksimal

• Militer: kepala tertekuk sebagian

• Alis: kepala sebagian terentang

• Wajah: kepala diperpanjang maksimal

Station

Derajat keturunan bagian presentasi melalui jalan lahir; dinyatakan dalam sentimeter di atas
atau di bawah tulang iskial ibu.

Synclitism
Kondisi paralelisme antara bidang panggul dan kepala janin

CHAPTER 14

PERSALINAN NORMAL DAN TIDAK NORMAL

GAMBARAN UMUM PERSALINAN

Persalinan adalah proses dimana kontraksi uterus dari waktu ke waktu menyebabkan
penipisan dan pelebaran serviks secara progresif, menghasilkan persalinan janin dan
pengusiran plasenta. Kontraksi akan terjadi setidaknya setiap 5 menit yang berlangsung
selama 30 detik.

Fisiologi. Meningkatnya frekuensi kontraksi dikaitkan dengan pembentukan pertemuan

antara sel miometrium uterus. Kejadian-kejadian ini berkorelasi dengan peningkatan kadar
oksitosin dan prostaglandin bersamaan dengan multiplikasi reseptor spesifik.

Perubahan Rahim. Kontraksi segmenatas uterus, yang sebagian besar berisi serat otot polos,
menjadi lebih tebal saat persalinan berlangsung, mengerahkan kekuatan yang mengeluarkan
janin ke jalan lahir.Bagian segmenbawah uterus, yang sebagian besar mengandung serat
kolagen, secara pasif menipis dengan kontraksi darisegmen atas uterus.

PenipisanServiks.Pelunakandanpenipisanserviksterjadikarenameningkatnyakadaroksitosinda
n prostaglandin menyebabkankerusakanikatandisulfidaseratkolagen, yang
mengakibatkanpeningkatankadar air. Pemendekandanpenipisan yang
progresifmenyebabkanpenipisanpenuh (100%) di
manaservikstidakmemilikipanjangdansetipiskertas.

Dilatasiserviks.Initerjadiketikasegmenbawah uterus
pasifmenipisdanditarikolehkontraksisegmenatas.Padapersalinanawal (faselaten),
tingkatdilatasilambat, tetapipada 6 cm dilatasi,
angkatersebutberakselerasiketingkatmaksimumdalamfaseaktifpersalinan.
Pelebaranlengkapdinyatakandalam 10 cm.

Gerakanpokokpersalinan.3 langkahstimulasipertamaterjadisecarabersamaan.

• Engangement :gerakanbagianpresentasi di bawahbidang inlet panggul.

• Descent : gerakanbagianpresentasikebawahmelaluikurvajalanlahir.
• Flexion : penempatandagujaninpadatoraks.

4 langkahberikutnyaterjadisecaraberurutan.

• Rotasi internal : rotasiposisikepalajanin di panggultengahdari

 transversalke anterior-posterior.
• Perpanjangan : gerakandagujaninmenjauhdaritoraks.
• Rotasi eksternal : rotasi kepala janin di luar ibu saat kepala lewat melalui
outlet panggul.
• Ekspulsi : pelahiran bahu dan tubuh janin.

TAHAPAN DALAM PERSALINAN

Persalinan mengacu pada proses kompleks dimana terdapat kontraksi uterus yang
menyebabkan pelebaran / pembukaan progresif dan penipisan serviks yang menyebabkan
penurunan janin melalui jalan lahir yang berakhir dengan pengeluaran neonatus dari tubuh
ibu.

Kurva persalinan menunjukkan perubahan dilatasi serviks dari waktu ke waktu.

Berdasarkan studi lama menurut (Friedman,1954) berdasarkan pada 500 wanita di satu
rumah sakit AS. Kurva tenaga kerja itu tidak berlaku untuk pasien kebidanan. Populasi saat
ini memiliki BMI lebih tinggi dari 60 tahun yang lalu. Sepanjang ini, dengan mengubah
praktik kebidanan dan anestesi, telah menyebabkan kurva persalinan normal baru lebih
banyak berdasarkan data saat ini.

Studi yang lebih baru (Zhang et al, 2010) mengatakan berdasarkan lebih dari 60.000 wanita
yang bekerja di 19 pusat medis di AS menghasilkan kurva dan norma kerja kontemporer yang
berbeda secara signifikan dari data Friedman yang lebih tua
Data baru menyarankan yang berikut:
• Transisi dari fase laten ke aktif adalah 6 cm, bukan 4 cm
• Laju kurva dilatasi serviks fase aktif jauh lebih lambat dari yang
diperkirakan sebelumnya

Tahap 1 dimulai dengan timbulnya kontraksi uterus yang teratur dan berakhir dengan serviks
komplit yaitu pada pembukaan 10 cm. Identifikasi sering tidak tepat ketika kontraksi teratur
dimulai. Tahap 1 pada persalinan dibagi menjadi fase laten dan aktif.
Fase laten dimulai dengan timbulnya kontraksi reguler dan berakhir dengan
akselerasi pelebaran serviks. Tujuannya adalah untuk melunakkan dan penipisan
serviks yang mempersiapkannya secara cepat saat pelebaran.
 • Penurunan janin terjadi dengan minimal melalui jalan lahir
• Tingkat pelebaran/pembukaan lebih lambat dari penelitian
sebelumnya yang ditunjukkan, dan keduanya serupa baik
multipara dan nullipara.
• Baik nullipara dan multipara mungkin membutuhkan waktu 6 jam
untuk melebar dari 4−5 cm, dan lebih tinggi lagi hingga 3 jam
melebar dari 5−6 cm
• Meskipun batas atas durasi fase laten mungkin sampai 20 jam dalam
primipara dan sampai 14 jam dalam multipara, ini tidak pernah
menjadi indikasi untuk operasi caesar.

Fase aktif dimulai dengan akselerasi dilatasi serviks yang diakhiri dengan
pelebaran serviks komplit. Pelebaran serviks 6 cm harus dianggap sebagai
ambang batas untuk fase aktif.
• Gerakan kardinal persalinan terjadi, mulai turunnya janin di
dalam bagian terakhir dari fase ini.
• Persalinan lambat namun progresif pada persalinan tahap
pertama adalah normal dan tidak seharusnya jadi indikasi
untuk tindakan sesar.
• Kelainan utama adalah terhentinya dalam fase aktif (cadangan
diagnosis ini untuk wanita ≥ 6 cm pelebaran dengan membran pecah
yang tidak menunjukkan perubahan serviks meskipun 4 jam
aktivitas uterus yang memadai atau ≥6 jam pemberian oksitosin
dengan aktivitas uterus yang tidak memadai)
Tahap 2 dimulai dengan pelebaran serviks lengkap dan berakhir dengan persalinan janin.
Tujuannya adalah turunnya janin melalui jalan lahir.
• Sedangkan pada tahap 1 kontraksi uterus adalah satu-satunya kekuatan
yang bekerja pada dilatasi serviks, pada tahap 2 upaya mendorong ibu
sangat penting untuk meningkatkan uterus kontraksi untuk membawa turun
bagian presentasi janin.
• Tidak ada durasi maksimum waktu yang dihabiskan pada tahap 2
persalinan, setelah semua wanita harus menjalani pengiriman operatif, dan
telah diidentifikasi.
 • Durasi tahap 2 mungkin hingga 3 jam dalam primipara (4 jam dengan
epidural) atau 2 jam dalam multipara (3 jam dengan epidural)
• Kelainan utama adalah tahap kedua yang berkepanjangan
Tahap 3 dimulai dengan lahirnya janin dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Mekanisme
pemisahan plasenta dari dinding uterus tergantung pada kontraksi miometrium memangkas
villi jangkar. Ini biasanya ditambah dengan infus oksitosin secara IV.
• Tanda-tanda stadium 3 termasuk mengeluarkan darah melalui vagina,
perubahan uterus dari panjang menjadi bundar, "memanjang" dari tali pusat
• Durasi mungkin hingga 30 menit
• Kelainan utama adalah tahap ketiga yang berkepanjangan
Tahap 4 bukan merupakan tahap persalinan resmi melainkan periode kritis selama 2 jam
pengamatan yang lebih karena setelah melahirkan. Tanda vital dan perdarahan vagina
dipantau dan segera obati preeklampsia dan perdarahan setelah melahirkan.

MEMIMPIN PERSALINAN SPONTAN NORMAL

Pra-masuk

ibumelahirkantidakdirawat di unit bersalinsampaidilatasiservikssetidaknya 4-5 cm,

kecualipecahketubandiniterjadi. Presentasijanindipastikanbersifat cephalic.

Izinmasuk

Saatmasuk, Pasiendiperbolehkanposisiapa pun yang nyaman; Namun, posisitelentang lateral

didorongkarenamengoptimalkanalirandarahuteroplasenta.

Tahap Pertama

1. Denyut jantung janin dinilai, biasanya dengan pemantauan elektronik terus menerus.
2. Pelebaran serviks dan penurunan kepala janin diikuti melalui pemeriksaan vagina
dengan jarak yang tepat.
3. Amniotomi dilakukan pada fase aktif ketika janin mengaplikasikan dengan baik ke
serviks
4. Analgesia kebidanan diberikan atas permintaan pasien

Tahap Kedua dan Ketiga

1. Menambahnya kontraksi uterus pada tahap kedua persalinan

 2. Episiotomi tidak rutin selalu dilakukan, tetapi dilakukan dengan adanya indikasi.
3. Setelah melahirkan janin, plasenta diizinkan untuk memisahkanatauterlepas secara
spontan, setelah itu diberikan oksitosin untuk mencegah uterus atonia dan pendarahan.

Masa Pemulihan

Selama 2 jam pertama pascapersalinan, ibu nifas diamati dengan cermat untuk
perdarahan yang berlebihan dan pengembangan preeklampsia.

Persalinan Abnormal

Fase Laten Yang Berkepanjangan

Kasus

Multigravida berusia 29 tahun pada usia kehamilan 40 minggu diamati di

ruang bersalin. Pasien menyatakan bahwa dia telah mengalami kontraksi uterus rutin
selama 24 jam tetapi serviks pelebaran tetap di 1-2 cm.Tanda vitalnya stabil.
Penelusuran EFM meyakinkan tentang status janin.

Diagnosa

Fase laten yang berkepanjangan mensyaratkan bahwa, dalam menghadapi

kontraksi uterus yang teratur, pelebaran serviks <6 cm selama> 20 jam dalam
primipara atau> 14 jam dalam multipara.

Penyebab

Abnormal fase laten paling sering disebabkan oleh analgesia injudicious. Lain
Penyebabnya adalah kontraksi, yang bersifat hipotonik (frekuensi, durasi, atau
intensitas yang tidak adekuat) atau hipertonik (intensitas tinggi tetapi durasi atau
frekuensi tidak memadai).

Penyalagunaan
 Ini melibatkan (a) istirahat terapeutik dengan narkotika atau obat penenang,
(b) oksitosin administrasi atau (c) amniotomi. Pengiriman sesar tidak pernah sesuai
untuk manajemen fase laten yang berkepanjangan

Fase Aktif

Kasus

Seorang primigravida berusia 22 tahun pada usia 39 minggu telah mengalami

kemajuan persalinan menjadi 8 cmpelebaran serviks tetapi belum berubah selama 3
jam. Tanda vitalnya stabil. Penelusuran EFM adalahmeyakinkan tentang status janin.

Diagnosa

Fase aktif yang tertahan didiagnosis jika selaput ketuban pecah dan pecah,
pelebaran tidak berubah selama (a) ≥4 jam dengan kontraksi uterus yang memadai
atau (b) ≥6 jam IV pemberian oksitosin dengan kontraksi uterus yang tidak adekuat.

Penyebab.

Abnormal fase aktif dapat disebabkan oleh abnormalitas penumpang (ukuran

janin berlebihan atau orientasi janin abnormal dalam rahim), kelainan panggul (tulang
ukuran panggul), atau kelainan kekuatan (kontraksi uterus yang disfungsional atau
tidak memadai).

Manajemen

Manajemennya diarahkan pada penilaian kualitas kontraksi uterus. Kontraksi

harus terjadi setiap 2–3 menit, dengan lamanya 45–60 detik dan intensitas 50 mmHg.
Jika kontraksi hipotonik,maka oksitosin secara IV diberikan. Jika kontraksi
hipertonik, berikan sedasi morfin. Jika kontraksi adekuat, lanjutkan ke seksio sesarea
darurat.

Kala II Memanjang

Kasus
 Seorang wanita primigravida 23 tahun dengan usia gestasi 41 minggu dalam
proses persalinan dengan pembukaan serviks 10 cm dan sudah mengedan selama 3
jam. Janin dengan presentasi kepala dengan uuk kanan melintang. Kepala janin belum
turun ke HII. Tanda vitalnya stabil. Pemeriksaan EFM meyakinkan status janin dalam
keadaan baik.

Diagnosis

Nullipara. Setelah pembukaan lengkap, tidak ada kemajuan dalam penurunan

atau rotasi kepala janin setelah >3 jam tanpa anestesi epidural dan >4 jam
dengan anestesi epidural.

Multipara. Setelah pembukaan lengkap, tidak ada kemajuan dalam penurunan

atau rotasi kepala janin setelah >2 jam tanpa anestesi epidural dan >3 jam
dengan anestesi epidural.

Manajemen

Manajemennyayaitu, penilaian kontraksi uterus dan upaya mengedan ibu.

Oksitosin secara IV dapat memperkuat kontraksi. Exercise/latihan yang dapat
mengoptimalkan ibu dalam harus dilakukan sesuai kebutuhan. Jika keduanya
memadai, kaji apakah kepala janinnya mengalami penurunan. Jika kepala tidak
mengalami penurunan, lanjutkan ke operasi sesar darurat. Jika kepala turun,
pertimbangkan uji coba forsep obstetrik atau pemberian ekstraktor vakum.

Kala III Memanjang

Kasus

Seorang wanita primigravida berusia 20 tahun dengan usia kehamilan 39

minggu menjalani persalinan pervaginam spontan 40 menit yang lalu, lahir anak
perempuan sehat 3.500 gr. Namun, plasenta masih belum lahir. Tanda vitalnya stabil.

Diagnosis

Gagal melahirkan plasenta dalam 30 menit

Penyebab
 Mungkin terjadi karena kontraksi uterus yang tidak adekuat. Jika plasenta
tidak terlepas, walaupun setelah dilakukan stimulasi oksitosin secara IV dan kontraksi
myometrium tidak membaik, pikirkan sebab lain seperti; implantasi plasenta yang
abnormal (mis., Plasenta akreta, plasenta increta, dan plasenta percreta).

Manajemen

Mungkin memerlukan pengeluaran plasenta secara manual atau bahkan

histerektomi (jarang terjadi).

KOMPLIKASI OBSTETRI SELAMA KEHAMILAN

Prolaps Tali Pusat

Kasus

Seorang wanita Multigravida berusia 34 tahun dengan septum uterus datang ke

ruang bersalin dengan usia kehamilan 34 minggu, mengeluh mules/kontraksi uterus
yang teratur. Dia menjalani sesar pada kehamilan sebelumnya pada usia kehamilan 37
minggu karena presentasi janin sungsang. Pemeriksaan panggul menunjukkan bahwa
janin adalah sungsang bokong kaki. Pembukaannya 6 cm dengan selaput ketuban
yang menonjol. Saat pemeriksaan, ketuban pasien tiba-tiba pecah, dan tali pusat
membumbung melalui leher rahim di antara ekstremitas janin.

Prolaps tali pusat adalah keadaan darurat kebidanan karena jika tali pusat
terkompresi, janin oksigenasi akan terancam, dengan potensi kematian janin. Prolaps
bisa bersifat okult(tali pusat belum melewati serviks tetapi sudah tertekan antara
kepala janin dan dinding rahim), sebagian (tali pusat antara kepala dan os serviks
melebar tetapi belum menonjol ke dalam vagina), atau lengkap ( telah menonjol ke
dalam vagina).

Faktor risiko.
Pecahnya selaput dengan presentasi janin tidak diaplikasikan dengan kuat ke serviks,
malpresentasi.
Penatalaksanaan.
1. Jangan memegang tali pusat atau mencoba mendorongnya kembali ke dalam rahim.
 2. Tempatkan pasien dengan posisi lutut-dada, meninggikan bagian presentasi, hindari
meraba-raba tali pusat, dan segera melakukan operasi sesar

Distosia bahu
Diagnosa.
Diagnosis ini dibuat ketika lahirnya bahu janin tertunda setelah melahirkan kepala. Biasanya
dikaitkan dengan bahu janin pada bidang anterior-posterior, bahu anterior berdampak di
belakang simfisis pubis. Ini terjadi pada 1% dari pengiriman dan dapat menyebabkan
kerusakan neurologis neonatal permanen pada 2% kasus.

Faktor risiko.
Termasuk diabetes ibu, obesitas, dan kehamilan post matur, yang berhubungan dengan
makrosomia janin. Meskipun kejadian meningkat dengan berat lahir, setengah distosia bahu
terjadi pada janin <4.000 gram.

Pengelolaan.
Termasuk tekanan suprapubik, fleksi paha ibu (manuver McRobert), rotasi internal bahu
janin ke bidang miring (manuver "pembuka botol" Wood), melakuakn manual lengan
posterior, dan manuver Zavanelli (penggantian cephalic).
TRIAS Distosia Bahu
1. Tahap kedua persalinan
2. Kepala telah disampaikan
3. Tidak ada kemajuan/kelahiran tubuh lebih lanjut

Laserasi
Laserasi perineum diklasifikasikan berdasarkan tingkat gangguan jaringan antara introitus
vagina dan anus.
 Tingkat pertama: hanya melibatkan mukosa vagina. Perbaikan jahitan seringkali tidak
diperlukan.
 Derajat kedua: melibatkan vagina dan otot-otot tubuh perineum tetapi tidak melibatkan
sphincter anal. Jahitan diperlukan.
 Tingkat ketiga: melibatkan vagina, perineum, dan sfingter anal tetapi tidak mukosa dubur.
Jahitan diperlukan untuk menghindari inkontinensia dubur.
 Derajat keempat: mulai dari vagina hingga mukosa dubur.
Komplikasi perbaikan atau penyembuhan yang salah termasuk fistula rektovaginal

Episiotomi
Ini adalah sayatan bedah yang dibuat dalam perineum untuk memperbesar lubang vagina dan
membantupersalinan. Ini adalah salah satu prosedur bedah wanita yang paling umum. Dokter
terlatih Amerika cenderung lebih suka episiotomi garis tengah sedangkan dokter terlatih
Inggris cenderung melakukanepisiotomi mediolateral. Ini tidak dipraktekkan secara rutin di
Amerika Serikat saat ini karenaargumen yang dibuat mendukungnya belum terbukti memiliki
dukungan ilmiah.
• Argumen palsu: nyeri perineum yang lebih sedikit; kembalinya aktivitas seksual lebih
cepat; inkontinensia; berkurangnya prolaps panggul.
• Kekurangan: lebih banyak nyeri perineum dibandingkan dengan laserasi;lebih lama untuk
kembali hubungan seksual aktivitas; lebih banyak ekstensi ke dalam sfingter anal dan
dubur.
• Indikasi yang mungkin: distosia bahu, penjejakan monitor janin yang tidak meyakinkan,
forsep atau penyedot vakum pelahiran per vaginam, pelahiran per vaginam, jalan lahir
sempit

Chapter 15

Pisikologi
Pereda nyeri saat kontraksi uterus dan dilatasi servixs pada persalinan kala 1 dibantu
oleh akar saraf toraks T10 hingga T12, sedangkan preda nyeri pada kala 2 distensi perineum
dibantu oleh akar saraf sacral S2-S4.
 Kehamlan adalah penyebab mungkinnya terjadi hipoksia karena penurunan kapasitas
residual fungsional.
 Obat yang larut lemak dapat disalurka ke bayi melalui plasenta yang menyebabkan
bayi terpapar zat anionic.
 Antasida harus diberikan sebagai profilaksiskarena terjadinya pengosongan lambung
saat hamil.
 Tidur terlentang tidak baik saat hamil karena menekan vena cava inferior.
Pilihan Anasesi saat melahirkan.
Anastesi melalui intravena seperti obat penenang sering diberikan pada persalinan di
fase aktif.dengan keuntungan biaya yang murah dan kerugian depresi neonatal jika diberikan
dekat dengan persalinan. dan neonates membutuhkan pemberian nalakson untuk menetralkan.

Efek Blok Paracervical

 Masa Kehamilan pada persalinan aktif
 anastesi lokal
 bradikardi pada janin

Blok paracervixal adalah anasesi yang diberikan dengan penyuntikan secara lokal pada
vagina. Guna memblokir ganglion frankenhauser lateral ke servix. kerugiannya adalah
bradikardi janin sementara.

Blok pundendal adalah anastesi lokal transvaginal yaitu injeksi anastesi yang diberikan
untuk memblokir saraf pundel saat melewati spina ischiadika yang diberikan pada kala 2
untuk memberikan anastesi perineum.

Efek samping blok epidural

 kehamilan pada persalinan aktif
 pemberian anastesi konduksi
 ½ mati rasa, ½ sakit tubuh

Blok Epidural adalah metode anastesi lokal yang diberikan ke ruang epidural untuk
memblokir akar saraf lumbosacral selama persalinan kala 1 dan 2.
keuntungan : untuk persalinan SC
kerugian : penyebaran yang tidak merata pada akar saraf
komplikasi : hipotensi karna pelebaran pembuluh darah perifer, sakit kepala belakang,
perdarahan atau infeksi SSP (jarang).
 hipotensi dapat diobati dengan cairan IV dan efedrin IV
 sait kepala diobati dengan hidrasi IV, kafein
Blok tulang belakang adalah mode anestesi konduksi yang melibatkan injeksi anestesi lokal
ke dalam ruang subarachnoid untuk memblokir akar saraf lumbosakral.Ini digunakan sebagai
sadel untuk tahap 2 persalinan dan untuk sesar.Keuntungannya adalah anestesi lengkap yang
dapat diprediksi.Komplikasi termasuk hipotensi dari pelebaran pembuluh darah perifer
karena blokade simpatis (umum) dan sakit kepala tulang belakang (jarang), serta perdarahan
SSP atau infeksi (jarang).

Anestesi umum jarang digunakan untuk persalinan pervaginam dan jarang untuk operasi
caesar. Indikasi termasuk kebutuhan untuk persalinan darurat yang cepat, kondisi medis ibu
di mana anestesi konduksi tidak aman (misalnya, diskrasia darah, trombositopenia).
Komplikasi meliputi pneumonia aspirasi, atelektasis, dan atonia uterus (berhubungan dengan
agen inhalasi, mis., Halotan, enflurane)

Chapter 16

PEMANTAUAN DETAK JANTUNG (FHR)

Temuan FHR normal sangat meyakinkan kesejahteraan janin.Temuan FHR abnormal adalah
prediktor buruk kompromi janin.Penggunaan yang luas dari pemantauan FHR elektronik
tidak menurunkan tingkat cerebral palsy (CP) karena anteseden CP tampaknya bukan
merupakan kejadian intrapartum melainkan peristiwa antenatal.Tingkat false-positive untuk
pemantauan FHR elektronik untuk memprediksi CP adalah> 99%.

Modalitas Pemantauan Perburuhan

Kedua modalitas berikut ini setara dalam memprediksi hasil janin.

• Auskultasi intermiten FHR dilakukan dengan fetoskop menggunakan penghitungan FHR

auditori rata-rata selama 10-15 detik.  
• Pemantauan elektronik mengukur milidetik antara siklus jantung berturut-turut yang
memberikan FHR instan terus menerus.

Perangkat Eksternal

Ini ditempatkan pada fundus uterus dan merupakan perangkat yang paling umum
digunakan.Keuntungannya adalah pemanfaatan sebelum pelebaran serviks yang signifikan
dan pecahnya membran.Kerugiannya adalah kualitas penelusuran yang buruk dengan
obesitas ibu dan ketidaknyamanan ibu dari sabuk alat.

• Janin. Transduser ultrasonografi kontinyu mengambil gerakan jantung janin tetapi juga
dapat mendaftarkan denyut pembuluh darah besar ibu.

• Kontraksi. Alat transduser tocographic merasakan perubahan nada otot dinding rahim.Ini
dapat mengukur awal dan akhir kontraksi tetapi tidak dapat menilai intensitas kontraksi.

Perangkat internal

Perangkat internal ditempatkan melalui serviks yang membesar.Keuntungannya termasuk

kualitas sinyal optimal, yang tidak terpengaruh oleh obesitas ibu.Kekurangan termasuk
batasan untuk persalinan saat dilatasi serviks dan ketuban pecah terjadi.

Janin.Elektroda kulit kepala langsung secara tepat merasakan setiap kompleks QRS janin
siklus jantung.Komplikasi dapat mencakup trauma dan infeksi kulit kepala
janin.Kontraksi.Sebuah kateter tekanan intrauterin (IUPC) ditempatkan ke dalam rongga
rahim secara tepat mencatat perubahan hidrostatik intrauterin dengan masing-masing
kontraksi.

Pemantauan Jantung Janin tingkat intrapartum

Definisi
Baseline Fetal Heart Rate (FHR): Rata-rata FHR dibulatkan menjadi 5 denyut / menit selama
segmen 10 menit. Garis dasar FHR normal adalah 110-160 denyut / menit.Dikatakan
Takikardia apabila garis dasar FHR >160 denyut/menit

Penjelasan non-hipoksia meliputi: Maternal: obat-obatan (agonis β-adrenergik [terbutaline],

atropin, skopolamin), demam, tirotoksikosis Janin: percepatan berulang (dari gerakan janin),
janin tachyarrhythmias, prematuritas

Dikatakan Bradikardia apabila : baseline FHR adalah <110 denyut / mnt.

Penjelasan non-hipoksia meliputi: Obat-obatan ibu: β-adrenergic blocker, anestesi lokal

Aritmia janin: blok jantung kongenital (berhubungan dengan ibu lupus) Variabilitas dasar
menggambarkan fluktuasi dalam FHR dasar yang tidak teratur dalam amplitudo dan
frekuensi. Ini adalah cerminan dari interaksi yang otonom antara Penjelasan non-hipoksia
meliputi: Maternal: obat-obatan (agonis β-adrenergik [terbutaline], atropin, skopolamin),
demam, tirotoksikosis Janin: percepatan berulang (dari gerakan janin), janin
tachyarrhythmias, prematuritas Penjelasan non-hipoksia meliputi: Obat-obatan ibu: β-
adrenergic blocker, anestesi lokal Aritmia janin: blok jantung kongenital (berhubungan
dengan ibu lupus) sistem saraf simpatis dan parasimpatis.

Tidak ada rentang amplitudo yang tidak terdeteksi Kisaran amplitudo minimal terdeteksi
tetapi ≤5 denyut / mnt Sedang (normal): kisaran amplitudo 6–25 denyut / mnt. Ditandai:
rentang amplitudo> 25 denyut / mnt

Akselerasi: Peningkatan mendadak yang tampak secara visual (mulai ke puncak di <30 detik)
di FHR. Ini dimediasi oleh sistem saraf simpatik di respons terhadap gerakan janin atau
stimulasi kulit kepala.

 Pada kehamilan ≥32 minggu, akselerasi memiliki puncak> 15 ketukan / menit di atas
baseline, dengan durasi> 15 detik tetapi <2 menit dari onset hingga kembali.
 Pada usia<32 minggu, akselerasi memiliki puncak ≥10 denyut / menit di atas baseline,
dengan durasi ≥10 detik tetapi <2 menit dari onset hingga kembali.

Deselarasi dini

 Penurunan secara bertahap detak jantung bayi

 Penaikan kembali secara bertahap detak jantung bayi
 Cerminan dari kontraksi
Deselarasi dini adalah penurunan dan kembalinya DJJ yang biasanya di iringi dengan
kontaksi uterus.Ini adalah sebagai tanda adanya stimulasi para simpatik dan kompresi
kepala.
  Penurunan frekuensi DJJ secara bertahap dengan onset ke nadir ≥ 30 detik
 Penurunan frekuensi DJJ di hitung dari onset deselerasi ke nadir deselerasi
 Titik nadir deselerasi terjadi bersamaan dengan puncak kontraksi

Deselarasi Lambat

 Penurunan secara bertahap detak jantung bayi

 Penaikan kembali secara bertahap detak jantung bayi
 Terjadi penundaan kontraksi
Deselarasi lambat adalah penurunan dan kembalinya DJJ yang biasanya di iringi
dengan kontaksi uterus. Ini adalah sebagai tanda adanya stimulasi vagal atau depresi
miokard akibat adanya insufisiensi plasenta
 Penurunan frekuensi DJJ secara bertahap dengan onset ke nadir ≥ 30 detik
 Penurunan frekuensi DJJ di hitung dari onset deselerasi ke nadir deselerasi
 Deselerasi tertunda. Nadir deselerasi terjadi setelah puncak kontraksi.

Deselarasi Variabel

 Penurunan detak jantung bayi secara mendadak

 Kenaikan detak jantung secara mendadak
 Variabel berhubungan dengan kontraksi
Deselarasi variabel adalah penurunan mendadak detak jantung janin.Ini adalah sebagai
tanda adanya kompresi tali pusat.
 penurunan mendadak detak jantung janin diartikan mulai dari awal deselerasi ke
nadir
< 30 detik
 Penurunan detak jantung janin di hitung dari onset deselarasi ke nadir deselarasi
 Penurunan detak jantung janin ≥ 15 detik per menit. Deselerasi berlansung ≥ 15
detik dan < 2 menit

Pola Sinusoidal : Pola seperti gelombang sinus dan halus. Memiliki siklus pada detak
jantung janin dengan frekuensi 3 – 5 menit bertahan selama > 20 menit
KATEGORI DETAK JANTUNG JANIN

Sistem tiga tingkat untuk kategorisasi pola Fetal Heart Rate (FHR)
direkomendasikan. Kategorisasi mengevaluasi janin pada saat itu; pola pencatatan
dapat dan akan berubah. Penelusuran FHR dapat bergerak bolak-balik antara kategori
tergantung pada situasi klinis dan strategi manajemen yang digunakan.
a. Kategori I : Pencatatan Detak Jantung Janin normal
Yang termasuk dalam kriteria adalah:
- Tingkat dasar : 110-160 denyut / menit
- Variabilitas FHR dasar : sedang
- Deselerasi lambat atau variable : tidak ada
- Deselerasi dini : ada atau tidak ada
- Akselerasi : ada atau tidak ada
b. Kategori II : Pencatatan Detak Jantung Janin tidak pasti
Kategori ini mencangkup seluruh catatan Detak Jantung Janin yang tidak
termasuk dalam kategori I dan III dan dapat mewakili sebagian kecil dari yang
ditemui dalam perawatan klinis.
c. Kategori III : Pencatatan Detak Jantung Janin tidak normal
Yang termasuk dalam kriteria adalah:
- Deselerasi lambat berulang
- Deselerasi variabel berulang
- Bradikardia
- Pola gelombang sinus

Kategori I Interpretasi: Memprediksi dengan benar kenormalan

Normal status asam-basa pada saat ini.

Tindakan: Pengawasan rutin

Kategori II Interpretasi: Tidak prediktif tentang status berbasis

asam yang abnormal
Tidak pasti
Tindakan: pengawasan berkala dan evaluasi ulang

Kategori III Interpretasi: Sangat prediktif tentang status berbasis

asam yang abnormal pada saat ini
Tidak normal
Tindakan: resusistasi ; jika tidak ada solusi, maka
cepat disampaikan
RESUSITASI INTRAUTERIN

Kurangi kontraksi uterus: Matikan infus oksitosin IV apa pun atau berikan terbutaline 0,25
mg secara subkutan untuk meningkatkan aliran darah plasenta intervillous.

Volume cairan augmentasi IV: Beri infus pada ibu nifas dengan 500 mL bolus normal saline
intravena dengan cepat untuk meningkatkan infus uteroplasenta.

Berikan oksigen aliran tinggi: Berikan ibu melahirkan 8-10 L oksigen

sungkup muka untuk meningkatkan pengiriman oksigen ibu ke plasenta.

Amnioinfusion berguna untuk menghilangkan atau mengurangi keparahan deselerasi
variabel.

Ubah posisi: Melepaskan ibu melahirkan dari posisi telentang menurunkan kompresi vena
cava inferior dan meningkatkan kembalinya jantung, sehingga keluaran jantung ke plasenta.
Mengubah posisi ibu dari satu posisi lateral ke posisi yang lain dapat meredakan kompresi
tali pusat yang mungkin ada.

Pemeriksaan vagina: Lakukan pemeriksaan vagina digital untuk menyingkirkan kemungkinan

tali pusar prolaps.

Stimulasi kulit kepala: Lakukan stimulasi kulit kepala digital untuk mengamati akselerasi,
yang akan meyakinkan kondisi janin.

PENILAIAN pH FETAL

Intrapartum: pH darah kulit kepala janin dapat digunakan dalam persalinan jika strip EFM
samar-samar. Prasyarat meliputi pelebaran serviks, ketuban pecah, dan keturunan kepala
janin yang memadai.Kontraindikasi diduga diskrasia darah janin.Sebuah sayatan kecil pada
kulit kepala janin yang dangkal dibuat menghasilkan perdarahan kapiler. Darah dikumpulkan
dalam tabung kapiler heparin dan dikirim ke laboratorium untuk analisis gas darah. PH janin
normal adalah ≥7.20.Prosedur ini jarang dilakukan hari ini.

Pascapartum: pH darah arteri umbilikalis digunakan untuk mengkonfirmasi status janin saat
persalinan. Ini melibatkan pengambilan sampel vena tali pusat dan arteri.Nilai Pco2 arteri dan
defisit basis lebih tinggi dari vena, tetapi pH dan Po2 lebih rendah.PH janin normal adalah
≥7.20.

KATEGORI III: ABNORMAL TRACINGS

Primigravida berusia 20 tahun pada usia kehamilan 39 minggu dalam persalinan aktif pada 7
cm pelebaran serviks. Strip EFM menunjukkan denyut jantung awal 175 kali / menit, dan
variabilitas tidak ada, tetapi deselerasi lambat berulang terlihat setelah setiap kontraksi. Tidak
ada akselerasi yang dicatat.
Ketahuilah bahwa kebanyakan penelusuran abnormal tidak disebabkan oleh hipoksia
janin.Tanyakan apakah penelusuran memiliki masuk akal secara biologis. Intervensi khusus
jika pengiriman segera diindikasikan:

 Periksa strip EFM dengan hati-hati mencari denyut jantung awal, tingkat variabilitas,
dan adanya perubahan periodik (akselerasi, deselerasi).
 Konfirmasikan temuan abnormal menggunakan kriteria yang dibahas di atas (kategori
II atau III).
 Identifikasi penyebab nonhypoxic yang dapat menjelaskan temuan abnormal.
 Lakukan tindakan resusitasi intrauterin yang dijelaskan sebelumnya untuk
meningkatkan perfusi plasenta dan oksigenasi janin. Amati untuk normalisasi
pelacakan EFM.

Bersiap untuk pengiriman segera jika tindakan resusitasi tidak menormalkan penelusuran
EFM.

 Pada tahap 1 persalinan, satu-satunya pilihan adalah seksio sesarea darurat.

 Pada tahap 2 persalinan, persalinan per vaginam operatif (mis., Forceps ekstraktor
berbantuan atau forceps obstetrik) mungkin tepat, atau operasi caesar darurat harus
dilakukan.

Chapter 17
OBSTETRI OPERATIF

Obstetri operatif mengacu pada metode apa pun yang digunakan untuk melahirkan janin
selain kontraksi uterus dan upaya mendorong ibu. Ini mungkin termasuk rute vagina atau
sesar.

Forcep Obstetri
Pengertian Ini adalah instrumen logam yang digunakan untuk memberikan traksi, rotasi, atau
keduanya ke kepala janin.
 Simpson: digunakan untuk traksi saja.
 Kielland: digunakan untuk rotasi dan traksi kepala.
  Piper: digunakan untuk kepala bayi sungsang setelah lahir.
 Barton: digunakan untuk menghantarkan kepala dalam posisi melintang oksiput
dengan pelvis platypelloid.
Klasifikasi
 Outlet: kepala janin berada di lantai panggul. Sebagian besar penggunaan forceps
termasuk dalam kategori ini.
 Rendah: kepala janin di bawah +2 stasiun, tetapi belum mencapai dasar panggul.
 Pertengahan: kepala janin di bawah 0 stasiun, tetapi belum mencapai +2 stasiun. Ini
jarang digunakan hari ini.
 Tinggi: kepala janin tidak terbuka, di atas 0 stasiun. Ini tidak pernah sesuai di zaman
modern kebidanan karena risiko untuk ibu dan janin.
Indikasi
 Tahap kedua yang berkepanjangan. Ini mungkin karena persalinan yang disfungsional
atau suboptimal orientasi kepala janin. Ini adalah indikasi paling umum untuk forsep.
 Kategori EFM strip III. Pola monitor denyut jantung janin menunjukkan janin tidak
mentolerir tenaga kerja.
 Hindari mendorong ibu. Ini termasuk berbagai kondisi di mana upaya mendorong
mungkin berbahaya bagi gangguan nifas, mis., gangguan jantung, paru, atau
neurologis.
 Presentasi sungsang. Persingkat waktu untuk melahirkan kepala janin sungsang
vagina.
Prasyarat
 Dimensi panggul yang memadai secara klinis
 operator berpengalaman
 Dilatasi serviks penuh
 Kepala janin yang terlibat
 Orientasi kepala janin sudah pasti
Komplikasi
 Ibu: laserasi ke vagina, leher rahim, perineum, dan uterus.
 Janin-neonatal: kompresi jaringan lunak atau cedera kranial yang disebabkan oleh
penempatan yang salah forceps blades.

Extraksi Vakum
 Definisikan adalah instrumen mirip cup yang dipegang pada kepala janin dengan
pengisapan. Traksi dengan demikian diterapkan pada kulit kepala janin, yang seiring dengan
upaya mendorong ibu, menghasilkan turunnya kepala yang menyebabkan persalinan
pervaginam. Cangkir mungkin terbuat dari logam atau plastik, kaku atau lunak.
Keuntungan dari forcep
 Orientasi kepala janin. Pengetahuan yang tepat tentang posisi dan sikap kepala janin
tidak penting.
 Diperlukan ruang. Extractor vakum tidak menempati ruang yang berdekatan dengan
kepala janin.
 Trauma perineum. Laserasi derajat ketiga dan keempat lebih sedikit.
 Rotasi kepala. Rotasi kepala janin terjadi secara spontan di stasiun yang paling cocok
konfigurasi kepala janin dan panggul ibu.
Kekurangan dari forcep
 Pop-off cangkir. Traksi berlebihan dapat menyebabkan dekompresi mendadak saat
hisap cangkir dilepaskan.
 Trauma kulit kepala. Cedera kulit kepala dan laserasi sering terjadi.
 Perdarahan subgaleal dan perdarahan intrakranial jarang terjadi
Indikasi mirip forcep
 Kala dua memanjang, ini sepertinya terjadi karena ketidak berfungsinya persalinan,
atau tidak optimalnya perputaran kepala janin
 Hasil monitoring janin tidak meyakinkan, Pola monitor denyut jantung janin
menunjukkan tidak dianjurkan untuk dilahirkan
 Hindari mendorong perut ibu, ini termasuk berbagai kondisi dimana upaya
mendorong perut ibu kemungkinan dapat berbahaya saat ibu nifas, misalnya
gangguan Jantung paru atau gangguan syaraf.
Syarat-syarat
 Bentuk panggul yang sesuai.
 Tenaga kesehatan yang berpengalaman
 Pembukaan sudah lengkap
 Kepala janin yang terlihat.
 Usia kehamilan ≥ 34 minggu
Komplikasi
 Ibu: laserasi vagina dari mukosa vagina antara cup vacum dan kepala janin
  Bayi : sefalohematoma dan laserasi kulit kepala sering terjadi pada bayi; komplikasi
hematoma subgaleal atau perdarahan intracranial yang dapat mengancam jiwa,
meskipun tidak sering terjadi, namun berhubungan dengan durasi vakum> 10 menit.

Bagian caesar
Definisi. Ini menggambarkan prosedur di mana janin dilahirkan melalui sayatan di dinding
perut dan uterus anterior ibu. Tingkat operasi caesar AS secara keseluruhan pada tahun 2011.
sekitar 33%, yang mencakup prosedur primer dan berulang.
Risiko. Mortalitas dan morbiditas ibu lebih tinggi dibandingkan dengan persalinan
pervaginam, terutama dengan sesar darurat dilakukan dalam persalinan. Kematian ibu
sebagian besar berhubungan dengan anestesi rasio kematian keseluruhan 25 per 100.000.
 Perdarahan : Kehilangan darah dua kali lipat dari persalinan pervaginam dengan rata-
rata 1.000 mL.
 Infeksi: Tempat infeksi meliputi endometrium, luka dinding perut, panggul, saluran
kemih, atau paru-paru. Antibiotik profilaksis dapat menurunkan morbiditas infeksi.
 Cidera visceral: Struktur di sekitarnya dapat cedera (mis., Usus, kandung kemih, dan
ureter).
 Trombosis: Trombosis vena dalam meningkat di vena pelvis dan ekstremitas bawah.
Sayatan uterus
1. Transverse segmen rendah. Sayatan ini dibuat di bagian nonkontraktil dari dan rahim
adalah yang paling umum digunakan. Kandung kemih harus dibedah lebih rendah
segmen uterus. Ini memiliki kemungkinan pecahnya uterus pada persalinan
berikutnya rendah (0,5%).
a. Keuntungannya adalah percobaan persalinan pada kehamilan berikutnya aman;
risiko perdarahan dan adhesi lebih kecil.
b. Kerugiannya adalah janin harus dalam posisi longitudinal; segmen bawah harus
dikembangkan.
2. Klasik. Sayatan ini dibuat di fundus kontraktil uterus dan lebih jarang dilakukan.
Secara teknis mudah dilakukan, dan tidak diperlukan diseksi kandung kemih. Risiko
pecahnya uterus baik sebelum persalinan maupun dalam persalinan berikutnya adalah
signifikan (5%). Ulangi sesar harus dijadwalkan sebelum proses persalinan
a. Keuntungannya adalah setiap janin tanpa memandang orientasi intrauterin dapat
diberikan; varicosities segmen yang lebih rendah atau mioma dapat dilewati
 b. Kerugiannya adalah percobaan persalinan pada kehamilan berikutnya tidak aman;
risiko perdarahan dan perlengketan lebih tinggi.
Indikasi untuk Seksio Sesarea
 Proporsi Sefalopelvic ( CPD ), mengakibatkan kemajuan persalinan gagal, karena
kepala janin yang suboptimal.
 Malpersentasi Janin.
 Pola irama jantung bayi yang tidak normal

Kelahiran Vaginal Setelah caesarea ( VBAC )

 Tingkat persalinan berhasil hingga 80%
 Kriteria dalam VBAC adalah membutuhkan persetujuan dari pasien, indikasi sesar
yang tidak berulang ( misal sungsang, plasenta previa ) insisi uterus transversal
segmen bawah rahim sebelumnya dan keadaan panggul ibu yang baik.
Rekomendasi
 Konseling mengenai manfaat dan resiko yang terjadi
 Pada wanita yang memiliki lebih dari 2 anak harus menyadari bahwa sesar
menyebabkan jaringan parut pada uterus, maka wanita harus menghindari operasi
sesar
 Wanita seharusnya tidak melakukan operasi sesar sebelum kehamilan 39 minggu.

ECV (External Cephalic Version)

Merubah presentasi janin yang bukan kepala menjadi presentasi kepala sehingga
memungkinkan untuk terjadinya persalinan secara normal. Waktu optimal untuk melakukan
ECV adalah pada umur kehamilan 37 minggu dengan tingkat keberhasilan 60-70 %.
Bahayayang akan terjadi pada hal ini adalah kompresi tali pusat atau solusio plasenta yang
dapat beresiko seksio sesarea.

Chapter 18
MASALAH/ ISU POSTPARTUM

MASALAH FISIOLOGI PADA POSTPARTUM

1. Perubahan Saluran Reproduksi
a. Lochea. Lapisan superfisial dari desidua endometrium yang di keluarkan dari
vagina selama 3 minggu postpartum pertama. Pada hari beberapa pertama
berwarna merah ( lochea rubra ), pada minggu selanjutnya berubah menjadi warna
merah muda ( lochea serosa ), dan pada akhir minggu kedua berakhir dengan
warna keputihan ( lochea alba ).
b. Kram. Kontraksi pada miometrium setelah persalinan, sinus vena uterus
mengerut dan mencegah perdarahan. Kram ini dapat di tangani dengan pemberian
obat analgesik ringan
c. Nyeri perineum. Ketidaknyamanan akibat episiotomi atau laserasi pada
perineum. Pada 24 jam pertama pemberian es dapat mengurangi inflamasi. Lampu
panas atau mandi sitz lebih bermanfaat setelah hari pertama untuk membantu
memobilisasi cairan pada jaringan.
d. Perubahan saluran kandung kemih
 Kandung kemih hipotonik. Trauma kandung kemih pada intrapartum dapat
meningkatkan volume residu posvoid. Jika residu melebihi 250 ml maka otot
detrusor dapat di stimulasi agar dapat berkontraksi dengan bethanicol.
Terkadang kateter foley digunakan sebagai penanganan yang dapat dilakukan.
 Disuria. Pada ibu intrapartum yang sering dilakukan katerterisasi dapat
menyebabkan nyeri pada saat buang air kecil, hal ini dilihat dari iritasi uretra.
Pemberian analgesik kemih mungkin diperlukan sesekali.
e. Perubahan Saluran Pencernaan
 Konstipasi/Sembelit. Penurunan motilitas saluran gastrointestinal, karena
nyeri perineum dan mobilisasi cairan, dapat menyebabkan sembelit.
Penatalaksanaannya adalah hidrasi oral dan pelunak feses.
 Hemoriod/Wasir. Tahap kedua yang berkepanjangan dapat membuat wasir
menjadi lebih besar dari sebelumnya. Penatalaksanaannya adalah hidrasi oral
dan pelunak feses.

f. Masalah Psikososial
 Ikatan. Ikatan antara ibu dan bayi yang terganggu terlihat dalam beberapa hari
pertama pascapersalinan. Kekurangan minat atau emosi untuk bayi yang baru
lahir diperhatikan. Risiko meningkat jika kontak dengan bayi terbatas
 dikarenakan perawatan intensif bayi baru lahir, serta dukungan sosial yang
buruk. Penatalaksanaannya bersifat evaluasi psikososial dan dukungan yang
diberikan
 Blues. Postpartum blues sangat umum terjadi dalam beberapa minggu pertama
setelah melahirkan. Terjadi perubahan suasana hati dan air mata. Aktivitas
fisik normal dan perawatan diri dan bayi terlihat. Penatalaksanaan konservatif
dengan dukungan sosial.
 Depresi. Depresi pascapersalinan sering terjadi tetapi sering tertunda hingga
sebulan setelah melahirkan. Perasaan putus asa dan terjadinya keputusasaan.
Pasien sering tidak beranjak dari tempat tidur sehingga perawatan diri sendiri
dan bayi terabaikan. Penatalaksanaan meliputi psikoterapi dan antidepresan.
 Psikosis. Psikosis postpartum jarang terjadi, berkembang dalam beberapa
minggu pertama setelah melahirkan. Kehilangan realitas dan halusinasi terjadi.
Perilaku yang dilakukan mungkin aneh. Penatalaksanaannya membutuhkan
rawat inap,obat antipsikotik, dan psikoterapi.

KONTRASEPSI PASCASALIN DAN IMUNISASI

1. Rencana Kontrasepsi
a. Menyusui. Laktasi dikaitkan dengan anovulasi sementara sehingga penggunaan
kontrasepsi dapat dilakukan selama 3 bulan. Metode definitif harus digunakan
setelah waktu tersebut.
b. Diafragma. Pemasangan untuk diafragma vagina harus dilakukan setelah involusi
kehamilan berubah, biasanya pada kunjungan nifas 6 minggu.
c. Intrauterine Divce (IUD). Tingkat retensi IUD yang lebih tinggi, dan penurunan
pengeluaran, akan terlihat jika pemasangan IUD dilakukan pada 6 minggu setelah
melahirkan.
d. Modalitas Kombinasi. Formulasi estrogen-progestin kombinasi (seperti Pil,
patch, cincin vagina) tidak boleh digunakan pada wanita menyusui karena efek
estrogen pada produksi ASI berkurang. Pada wanita yang tidak menyusui, harus
mulai setelah 3 minggu setelah melahirkan untuk memungkinkan pengembalian
keadaan sebelum kehamilan dan dengan demikian mengurangi risiko trombosis
vena dalam.
 e. Kontrasepsi khusus progestin. Steroid progestin (seperti Pil mini, Depo-Provera,
Nexplanon) tidak mengurangi produksi ASI sehingga dapat digunakan dengan
aman saat menyusui. Dapat dimulai segera setelah melahirkan.

Imunisasi Pascapersalinan
 RhoGAM. Jika ibu Rh (D) negatif, dan bayi Rh (D) positif, ibu seharusnya mengelola
300 μg RhoGAM IM dalam waktu 72 jam setelah melahirkan.
 Rubella. Jika ibu antibodi IgG rubella negatif, ibu harus diberikan imunisasi aktif
dengan virus rubella yang dilemahkan. Ibu tidak boleh hamil selama 1 bulan untuk
menghindari potensi dari infeksi janin.

PERDARAHAN PASCASALIN
Pengertian. Kehilangan darah pada saat persalinan normal ≥500 mL atau ≥1,000 mL pada
persalinan secara sectio caesarea.
1. Atonia Uteri (80%)Ini merupakan penyebab paling sering perdarahan postpartum.
a. Faktor Risiko. Persalinan cepat atau persalinan memanjang (paling sering),
korioamnionitis, obat-obatan (seperti MgSO4, agonis β-adrenergik, halotan), dan
rahim yang terlalu besar.
b. Temuan klinis. Rahim lunak (terasa seperti adonan) teraba di atas umbilikus.
c. Pengelolaan. Pijat rahim dan berikan uterotonik (seperti Oksitosin, metilergonovin,
ataucarboprost).

2. Laserasi (15%)
a. Faktor Risiko. Persalinan pervaginam yang tidak terkontrol (sering terjadi),
persalinan sulit, dan operasi persalinan pervaginam.
b. Temuan klinis. Laserasi yang dapat diidentifikasi (serviks, vagina, perineum)
dengan adanya kontrak rahim.
c. Pengelolaan. Dilakukan dengan pembedahan.

3. Retensio Pasenta (5%)

 a. Faktor risiko. Bentuk plasenta (paling umum) dan uterus trofoblastik abnormal
invasi (seperti serviks, vagina, perineum).
b. Temuan klinis. Tidak ada tanda pelepasan plasenta.
c. Pengelolaan. Pengangkatan manual atau kuretase uterus di bawah panduan
ultrasound.

4. Koagulasi intravaskular diseminata (jarang)

a. Faktor risiko. Lepasnya plasenta sebelum waktunya (paling umum), preeklamsia
berat, emboli cairan ketuban, dan retensi janin yang berkepanjangan.
b. Temuan klinis. Pendarahan umum atau perdarahan dari kala IV atau laserasi di
hadapanrahim yang berkontraksi.
c. Pengelolaan. Pengangkatan jaringan kehamilan dari uterus, dukungan unit perawatan
intensif (ICU), dan penggantian produk darah selektif.

5. Inversi Uterus
a. Faktor risiko. Kelemahan miometrium (paling umum) dan inversi uterus
sebelumnya.
b. Temuan klinis. Massa yang berdarah tampak seperti daging sapi di dalam vagina
dan kegagalan untuk meraba rahim.
c. Manajemen. Penggantian uterus dengan mengangkat forniks vagina dan
mengangkat rahim kembali ke posisi anatominya yang normal, diikuti oleh IV
oksitosin.

6. Perdarahan Postpartum
Klinis Diagnosa Manajemen

Uterus tidakteraba Inversi Pengangkatanforniks vagina, IV oksitosin

Uterus sepetiadonan Atony (80%) Massase uterus, oksitosin, ergot, PG F2α

Merobek vagina, Laserasi (15%) Jahitan dan perbaikan

leherrahim

Plaseentatidaklengka Mempertahankanplasent Kuretase uterus

p a (5%)
 Mengalirkeluar DIC Menghilangkan POC, ruang ICU,
produkdarah prn

Perdarahanpersisten Tidakdijelaskan Pengikatanpembuluhdarahatauhisterekto

mi.

7. Tidak dijelaskan
Walaupun dilakukan pencarian dengan teliti, tidak ditemukan penyebab perdarahan yang
berkelanjutan, mungkin perlu dilakukan laparotomi dan dilakukan pembedahan bilateral
untuk ligasi arteri uterina atau iliaka interna. Histerektomi akan menjadi pilihan terakhir.

DEMAM POSTPARTUM
Definisi: Demam ≥38 C (≥100,4 F) pada ≥2 sampai ≥6 jam terpisah, tidak termasuk 24 jam
pertama pasca persalinan.
 PP Hari 0: Atelektasis
Faktor risiko. Anestesi umum dengan nyeri insisi (paling umum) dan merokok.
Temuan klinis. Demam ringan dengan rona ringan pada auskultasi. Pasien tidak bisa
mengambil napas dalam-dalam.
Manajemen. Latihan paru-paru (mis. Napas dalam, spirometri insentif) dan ambulasi.
Sinar-X dada tidak diperlukan.

 PP Hari 1–2: Infeksi Saluran Kemih

Faktor risiko. Beberapa kateterisasi intrapartum dan pemeriksaan vagina karena
persalinan lama.
Temuan klinis. Demam tinggi, nyeri tekan panggul costovertebral, urinalisis positif
(mis. WBC, bakteri) dan kultur urin.
Manajemen. Antibiotik intravena agen tunggal.

 PP Hari 2–3: Endometritis

Penyebab paling umum dari demam postpartum.
Faktor risiko. Setelah operasi caesar darurat setelah ketuban pecah berkepanjangan dan
persalinan lama.
 Temuan klinis. Demam sedang hingga tinggi dengan kondisi rahim yang baik. Tanda-
tanda peritoneum harus tidak ada dan peristaltik harus ada.
Manajemen. Antibiotik intravena multipel agen (mis., Gentamisin dan klindamisin)
untuk mencakup flora saluran genital polimikroba.

 PP Hari 4–5: Infeksi Luka

Faktor risiko. Operasi sesar darurat setelah ketuban pecah berkepanjangan dan
persalinan lama.
Temuan klinis. Demam spike yang persisten meskipun ada antibiotik, disertai dengan
eritema luka, fluktasi, atau drainase.
Manajemen. Antibiotik intravena untuk selulitis. Drainase luka dengan pembungkus
luka basa dua kali sehari yang digunakan untuk abses, mengantisipasi penutupan dengan
luka sekunder.

 PP Hari 5–6: Tromboflebitis Septik

Faktor risiko. Operasi sesar darurat setelah ketuban pecah berkepanjangan dan
persalinan lama.
Temuan klinis. Demam yang persisten meskipun antibiotik spektrum luas dengan
pemeriksaan panggul dan fisik normal.
Manajemen. Heparin intravena selama 7-10 hari, menjaga nilai PTT 1,5 hingga 2,0 kali
lipat dari awal.

 PP Hari 7–21: Mastitis Menular

Faktor risiko. Trauma puting susu pada masa menyusui menyebabkan retak pada puting
dan memungkinkan bakteri Staphylococcus aureus memasuki saluran payudara dan
lobus.
Temuan klinis. Demam dengan derajat variabel lokal, nyeri payudara unilateral,
eritema, dan edema.
Manajemen. Cloxacillin oral. Menyusui bisa dilanjutkan. Pencitraan ultrasonografi
diperlukan untuk menyingkirkan abses jika mastitis laktasi tidak merespons antibiotik.
Physical Exam Physical Exam Physical Exam
Diagnosis Diagnosis Diagnosis
Management Management Management

Lung “crackles” Atelectasis Ambulation, pulmonary

PP Day 0 exercises

Flank pain, dysuria Pyelonephritis Single IV antibiotic

PP Day 1-2

Tender uterus Endometritis IV gentamicin and

PP Day 2-3 clindamycin

Wound purulence Wound infection Wet-to-dry packs

PP Day 5-6

Pelvic mass Pelvic abscess Percutaneous drainage

PP Day 5-6

“Picket fence” fever Septic thrombophlebitis Full heparinization

PP Day 5-6