BC Centre for Excellence in HIV/AIDS

604-1081 Burrard St, Vancouver, BC V6Z 1Y6 LABORATORY REQUISITION FORM

Dr. Richard Harrigan BCCfE Research Laboratory
Phone 604 806-8775 FAX 604 806-9463 BRITISH COLUMBIA
 Patient  Information  
 
Physician  Information  

   PHN                                        ______________________________________   Physician      _________________________________  

 
   Patient  Name      ______________________________________   Address      _________________________________  
                                                                                                                         Last  
                                                   
                                                           ______________________________________          _________________________________  
                                                                                                                                       First  
 

   Date  of  Birth          __________/____________/__________   Telephone/Fax    ________________/________________  

                                                                                     dd                                      mmm                                        yyyy                      
 

A.    HLA-­‐B*5701  for  Abacavir  Hypersensitivity          

               The  HLA  genotype  of  a  patient  does  not  change  and  needs  to  be  tested  only  once.  
               This  test  requires  whole  blood.*
see whole blood collection below
 
 

B.    HIV  Drug  Resistance  Testing  (Genotype)    

               These  tests  require  plasma**with  HIV  viral  loads  >  250  copies/mL.  
       The  lab  has  access  to  stored  patient  plasma  from  previous  viral  load  tests.  Please  do  NOT  submit  a  new  blood  sample.    
   

  Standard  HIV  Protease-­‐RT  Drug  Resistance             Investigational  HIV  Drug  Resistance  Tests                  

     Patient  must  be  currently  or  previously  treated  with  

               For  susceptibility  to:  
     drug(s)  in  the  following  classes  to  qualify  for  testing.  
  nRTI’s  e.g.  lamivudine,  tenofovir,  abacavir,  zidovudine    
  NNRTIs  e.g.  efavirenz,  nevirapine,  etravirine            Integrase  Inhibitors  
  Protease  Inhibitors  e.g.  atazanavir,  lopinavir,  darunavir                        For  susceptibility  to  integrase  inhibitors  e.g.  raltegravir  
         Fusion  inhibitors  (gp41  test)  
** For  all  tests  requiring  plasma,  please  write  the                          For  susceptibility  to  fusion  inhibitors  e.g.  enfuvirtide  
               collection  date(s)  of  stored  patient  samples    
               for  testing.  Do  NOT  submit  a  new  sample.           For  CfE  Use  Only  
                                                                                                                                                                                                                                             
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C.    HIV  CCR5  Tropism  Testing  (V3)  Investigational  

               This  test  is  used  to  determine  HIV  susceptibility  to  CCR5 antagonists  (e.g.  maraviroc).  Tropism  can  change  over  time.      
               Testing  should  be  done  just  prior  to  starting  a  CCR5 antagonist.  
Choose  ONE  of  the  tropism  tests  below,  based  on  the  patient’s  viral  load.  
 

    Plasma  V3  Genotyping  (Tropism)                                                            Proviral  DNA  V3  Genotyping  (Tropism)  

             Test  requires  plasma.**  Do  NOT  submit  new  sample.          OR                This  test  requires  whole  blood.*
see whole blood collection
   
             Plasma  HIV  viral  load  must  be  >  500  copies/mL.                                                                  HIV  viral  load  must  be  undetectable  or  <  500  copies/mL.  
                                                                                                                                                                                                               
*    Collection  and  shipping  of  whole  blood                Ship  blood  tube  chilled  on  ice  packs,  Mon  –  Thurs  only.  
               Collect    1  X  3  ml  EDTA  (lavender  top)  tube.                                              If  shipping  from  outside  Vancouver,  notify  the  lab  by  FAX.        
               Do  NOT  centrifuge.        Ship  to:          
               Refrigerate  sample  (~  4°  C)    until  ready  to  ship.       Dr.  Richard  Harrigan  
                    BC  Centre  for  Excellence  in  HIV/AIDS  Research  Lab  
             Collection  Date                _______/__________/__________     604—1081  Burrard  St.,  St.  Paul’s  Hospital  
                     dd                            mmm                                    yyyy       Vancouver,  BC  V6Z  1Y6  
             Collected  by      _____________________________________     Tel:    604  806-­‐8775        FAX:    604  806-­‐9463                      FCD-­‐0022  v7