Branch Code |

Kod Cawangan
BSN Micro/i / Microplus/i APPLICATION FORM
BORANG PERMOHONAN BSN Micro/i / Microplus/i
Staff ID
Islamic | Islamik ✓ Conventional | Konvensional

INSTRUCTIONS : Please complete the application form in CAPITAL LETTERS and TICK (√) where applicable. Use BLACK/BLUE ink only |
ARAHAN : Sila lengkapkan borang permohonan dengan HURUF BESAR dan TANDAKAN (√) pada kotak yang berkenaan. Gunakan dakwat HITAM/BIRU sahaja.

FINANCING DETAILS | MAKLUMAT PEMBIAYAAN

Amount Applied | Amaun Yang Dimohon : RM Source of Information

5000 Sumber Maklumat

Tenure | Tempoh : 60 months | bulan Promotion Letter |

Surat Promosi
✓ Social Media |
Media Sosial
Telemarketing |
Telemarketing

Financing Purpose | Tujuan Pembiayaan : ✓Working Capital |

Modal Kerja
Inclusive Renovation |
Termasuk ubahsuai
Asset Acquisition |
Perolehan Aset
Newspaper | Television / Radio | Referrals |
Surat Khabar Televisyen / Radio Perujuk
Others (please state) | Lain-lain (sila nyatakan)

Supplier | Product Talk Session | Others |

Pembekal Sesi Penerangan Produk Lain-lain

BSN GIRO/i Company Account | BSN GIRO/i Akaun Syarikat :

PART A : PARTICULARS OF COMPANY / BUSINESS | BUTIRAN SYARIKAT / PERNIAGAAN

Business / Company Name | Perniagaan / Syarikat

VOGUE PUTHUSU VENTURE

Business Reg. / License / Permit No. | No. Pendaftaran Perniagaan / Lesen / Permit Company No. | No. Perniagaan
202203106126

Business / Registered / Correspondence Address | Alamat Perniagaan / Berdaftar / Surat-Menyurat

no.30 jalan gp 5,

TAMAN GARING PERMAI

City | Bandar rawang

State | Negeri SELANGOR
Country | Negara MALAYSIA
Postcode | Poskod 48000
Telephone No. | No. Telefon 0126693027
E-mail | E-mel [email protected]

Current Business Premises | Premis Perniagaan Semasa

Own Stay | Mendiami Owned by related party | Dimiliki oleh pihak berkaitan

Rental | Sewaan ✓ Home - office | Rumah - pejabat

Mortgaged | Pajak Gadai

Date of Registration / Incorporation | 24/04/2022 Malaysian Owned / Controlled | Dimiliki / Dikuasai oleh Warganegara Malaysia
Tarikh Pendaftaran / Penubuhan
✓ Yes | Ya No | Tidak
Date of Business Commencement | 01/01/2022
Tarikh Perniagaan Dimulakan

Business Constitution | Konstitusi Perniagaan

✓ Sole Proprietorship | Milik Persendirian Private Limited | Sdn. Bhd.

Partnership | Perkongsian Professional Bodies | Badan Profesional

Limited Liability Partnership | Perkongsian Liabiliti Terhad Others (please state) | Lain-lain (sila nyatakan)

Nature of Business | Bidang Perniagaan OTHERS

On (Date) | Pada (Tarikh)
Annual Sales Turnover | Perolehan Jualan Tahunan RM 5000 31/12/2022
No. of Fulltime Employees | Jumlah Pekerja Sepenuh Masa 0 01/04/2022
Applicant Additional Details | Maklumat Tambahan Pemohon
Type of customer |
Jenis Pelanggan
BSN Micro/i / Microplus/i Customer |
Pelanggan BSN Micro/i / Microplus/i
✓New Customer |
Pelanggan Baharu
Existing BSN Customer |
Pelanggan sedia ada BSN
Please state / Sila Nyatakan :
___________________________________

If you were introduced by BSN employee, please provide the name | Jika anda diperkenalkan oleh kakitangan BSN, sila berikan nama yang berkenaan

Contact Person | Pihak untuk Dihubungi

Title | Gelaran Name | Name
Mr | Encik Mrs | Puan ✓ Miss | Cik shalinei chandrasaekaran
Others | Lain-lain

Office Phone No. | Mobile Phone No. |

No. Tel. Pejabat 0 No. Tel. Bimbit 60126693027

Position | Jawatan director

Email / Emel [email protected]

eMMPA-01-(0221)
 PART B : PARTICULARS OF APPLICANT, BUSINESS PARTNER(S) AND GUARANTOR(S) | BUTIRAN PEMOHON, RAKAN-RAKAN PERNIAGAAN DAN PENJAMIN

To comply with our obligations under the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing And Proceeds Of Unlawful Activities Act 2001, we must collect certain information in relation to you.
The information to be collected depends on which type of applicant you are categorised as :
• if sole proprietorship, details of the proprietor;
• if partnership / limited liability partnership, details of each partner;
• if company, details of each director;
• if professional, details of each partner.
Please arrange for each person described as applicable to your business entity type to complete their details below :
Untuk mematuhi tanggungjawab kami di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, kami dikehendaki mengumpul maklumat tertentu
mengenai anda. Maklumat yang kami perlukan bergantung kepada jenis perniagaan anda berdasarkan kategori berikut :
• jika milik persendirian, maklumat mengenai pemilik persendirian;
• jika perkongsian / perkongsian liabiliti terhad, maklumat mengenai setiap rakan kongsi;
• jika syarikat, maklumat mengenai setiap pengarah;
• jika profesional, maklumat mengenai setiap rakan kongsi.
Sila lengkapkan butiran di bawah untuk setiap individu yang diperihalkan berkenaan bersesuaian dengan jenis entiti perniagaan anda :
Particulars of applicant(s) and / or the other director(s) / business partner(s) / guarantor(s) / management committee | Butiran pemohon dan / atau lain-lain pengarah / rakan-rakan perniagaan / penjamin /
jawatankuasa pengurusan

Shareholding
Name (as per NRIC / Passport) Gender Nationality, Telephone No.,
(if any) | Guarantor |
NRIC No. (New / Old) or Passport No. | (M/F) | Race | Mobile No. |
Pemegang Saham Penjamin
Nama (seperti dalam KP/Pasport), Jantina Kewarganegaraan, No. Telefon,
No. Kad Pengenalan Baru/Lama atau No. Pasport
(Jika Ada) (Y/N) Bangsa No. Telefon Bimbit
(L/P)
RM (%)
1. (Key Person) Nationality | Kewarganegaraan Telephone No. | No. Telefon

Race | Bangsa Mobile No. | No. Telefon Bimbit

2. Nationality | Kewarganegaraan Telephone No. | No. Telefon

Race | Bangsa Mobile No. | No. Telefon Bimbit

3. Nationality | Kewarganegaraan Telephone No. | No. Telefon

Race | Bangsa Mobile No. | No. Telefon Bimbit

4. Nationality | Kewarganegaraan Telephone No. | No. Telefon

Race | Bangsa Mobile No. | No. Telefon Bimbit

5. Nationality | Kewarganegaraan Telephone No. | No. Telefon

Race | Bangsa Mobile No. | No. Telefon Bimbit

Note :
1. Please attach a copy of the NRIC / Passport of the persons listed above
2.The Declaration Form can be signed by key person(s) / director(s) or any authorized person(s) as stated in the company's Board Resolution
Nota :
1. Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan / Pasport bagi setiap individu yang dinyatakan di atas
2. Borang Pengisytiharan boleh ditandatangani oleh mana-mana individu (atau individu-individu) / pengarah (atau pengarah-pengarah) utama sebagaimana dinyatakan di dalam
Resolusi Lembaga Pengarah

PART C : DECLARATION | PENGAKUAN

a. I/We solemnly declare that, to the best of my/our knowledge and believe, all of the information given by me/us (as above) are true and complete. | Saya/Kami dengan
sesungguhnya mengaku bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya/kami, semua maklumat yang diberi oleh saya/kami (seperti di atas) adalah betul dan lengkap.

b. To the best of my/our knowledge and believe, having made all reasonable enquiries, I/We am/are not an undischarged bankrupt, and no liquidition, dissolution
proceedings, order or resolution for winding up (whether voluntary or otherwise) have been commenced, made or threatened against me/us, or are intended or anticipated
by me/us. | Berdasarkan pengetahuan dan kepercayaan saya/kami setelah membuat semua pertanyaan yang munasabah, saya/kami bukan bankrap yang belum dilepaskan, dan tiada
pembubaran, prosiding pembubaran, perintah atau ketetapan bagi penggulungan (sama ada secara sukarela atau sebaliknya) telah dimulakan, diambil atau diancam terhadap saya/kami, atau telah
dirancang atau dijangka oleh saya/kami.

c. In the event that this application is approved and the information given by me/us is found to be false, the BSN reserve s its right to terminate and/or recalll the facility or
impose any other condition(s) on me/us. | Sekiranya permohonan ini diluluskan dan maklumat yang diberikan didapati tidak benar, pihak Bank berhak untuk membatalkan dan/atau menarikbalik
kemudahan atau mengenakan syarat lain ke atas kami.

d. I/We understand that the Bank reserves the absolute right to approve or decline this application as the Bank deems fit without assigning any reason. | Saya/Kami memahami
bahawa pihak Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau menolak permohonan ini mengikut kewajaran Bank tanpa menyatakan sebarang alasan .

e. I/We hereby consent and authorise the Bank to process and to disclose any of our information in connection with this ap plication to any agencies, subsidiaries of the Bank
and any related party which Bank deems appropriate for the purpose of processing this application. | Saya/Kami dengan ini bersetuju dan memberi kebenaran kepada pihak Bank
untuk memproses dan menzahirkan apa-apa maklumat saya/kami berkaitan permohonan ini kepada mana-mana agensi, pihak berkuasa dan mana-mana pihak yang difikirkan wajar oleh Bank untuk
tujuan pemprosesan permohonan ini.

f. I/We have read and agreed with Bank Privacy Notice which can be obtained from www.mybsn.com.my. | Saya/Kami telah membaca dan bersetuju dengan Notis Privasi Bank yang
boleh didapati dari www.mybsn.com.my.

g. I/We hereby undertake that we will not use this facility to channel any proceeds from unlawful activities and I/we also agree to provide the Bank with all information and
documents, as and when required by the Bank, in compliance with the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001
requirements. | Saya/Kami dengan ini mengaku janji bahawa saya/kami tidak akan menggunakan kemudahan ini untuk menyalurkan apa-apa hasil daripada aktiviti haram dan saya/kami juga
bersetuju untuk memberi semua maklumat dan dokumen-dokumen, sebagaimana dan apabila dikehendaki oleh pihak Bank, untuk tujuan mengenalpasti sumber dana bagi mematuhi keperluan akta
Pencegahan Penggubahan Wang Haram, Akta Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001.

h. I/We hereby declare that I/we am/are connected to Bank Simpanan Nasional as follows : | Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan yang saya/kami mempunyai kaitan dengan Bank
Simpanan Nasional seperti berikut :

(i) To be completed by the applicant company/firm/partnership only (if applicable). | Untuk dilengkapkan oleh syarikat/firma/perkongsian pemohon sahaja (jika berkenaan).

............................................................................................................................... being director(s) /partner(s) /sole proprietor of the applicant company/partnership/firm

do have close relatives who is/are a staff of the Bank, particulars of which are as follows :

.................................................................................................................................. sebagai pengarah/rakan kongsi /pemilik tunggal/perkongsian/firma mempunyai saudara terdekat

yang bertugas sebagai kakitangan di Bank, maklumat adalah seperti berikut :
Name of Connected Party | NRIC / Passport No. | Nature of Relationship
Nama Pihak Berkaitan No. KP / No. Pasport Jenis Perhubungan

(ii) I/We am/are not related/connected to any employee, director of BSN or any of its subsidiary. | Saya/Kami tidak mempunyai sebarang pertalian dengan mana-mana kakitangan,
pengarah atau anak syarikat BSN.

(iii) I/We am/are not a contractor, vendor, supplier OR have any commercial transactions, contract or outsourcing dealings with BSN or any of its subsidiaries. | Saya/Kami
bukan kontraktor, vendor, pembekal ATAU mempunyai apa-apa urus niaga komersial, kontrak atau urusan penyumberan luar dengan BSN atau anak syarikatnya.

(iv) None of my/our family member* (either personally or through their firm or company) is a contractors, vendors, suppliers or has any commercial transactions, contract or
outsourcing dealings with BSN or any of its subsidiaries. | Tiada ahli keluarga* saya/kami (sama ada secara peribadi atau melalui firma atau syarikat) adalah kontraktor, vendor,
pembekal ATAU mempunyai apa-apa urus niaga komersial, kontrak atau urusan penyumberan luar dengan BSN atau anak syarikatnya.
* "Family members" refers to spouse, parent, parent in-law, child (including adopted child and stepchild), spouse of his child, brother, sister, spouse of brother and
sister or any dependents. | * "Ahli keluarga" merujuk kepada suami atau isteri, ibubapa, ibubapa mertua, anak (termasuk anak angkat dan anak tiri) serta menantu, adik-beradik lelaki dan
perempuan serta ipar atau mana-mana tanggungan.

eMMPA-01-(0221)
 perempuan serta ipar atau mana-mana tanggungan.

i. ✓ I/We hereby CONSENT and authorized the Bank to disclose and share any information that is relevant for the purpose of cross-selling, marketing and
promotional activities including the subsidiaries, service providers or strategic business partners of the Bank. | Saya/Kami dengan ini BERSETUJU dan memberi kuasa kepada
Bank untuk menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat yang dianggap relevan untuk tujuan jualan silang, pemasar an dan aktiviti promosi termasuk subsidiari, pembekal perkhidmatan atau
rakan niaga strategik bagi pihak Bank.

or / atau

I/We hereby NOT CONSENT and do not allow the Bank to disclose and share any information that is relevant for the purpose of cross -selling, marketing and
promotional activities including the subsidiaries, service providers or strategic business partners of the Bank. | Saya/Kami dengan ini TIDAK BERSETUJU dan tidak memberi
kuasa kepada Bank untuk menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat yang dianggap relevan untuk tujuan jualan silang pemasaran dan aktiviti promosi termasuk subsidiari, pembekal
perkhidmatan atau rakan niaga strategik bagi pihak Bank.

j. For guarantor only | Untuk penjamin sahaja

I/We hereby agree to be a guarantor for ___________________________________ (company`s name) in the application form and hereby confirm that the information
above is true and correct. | Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk menjadi penjamin kepada ______________________________________ (nama syarikat) seperti yang tertera pada borang
permohonan dan mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan diatas adalah benar dan betul.

Authorize Signature | Tandatangan Yang Diberi Kuasa

IC No. | Date |
No. KP Tarikh

This application has been submitted through BSN Website on

03/04/2023 at 2:59:43 PM |
Permohonan ini telah diserahkan melalui laman sesawang BSN pada
03/04/2023 pada jam 2:59:43 PM

Authorize Signature | Tandatangan Yang Diberi Kuasa

Company Stamp | Cop Syarikat

I hereby declared that this application has been duly authorised by the Company;

Name :
Designation :
Date :

PART D : FOR BANK USE ONLY | UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

To be filled by BSN representative | Untuk diisi oleh wakil BSN

Financing Type | Jenis Pembiayaan

BSN Micro/i TemaNiaga BSN Microplus/i
BSN Micro/i TemanMesra
BSN Micro/i PKBC Others | Lain-lain : AF/i / ADF/i / BSN Micro/i Kredit Penjana / BSN Micro-i Penjana Tourism / TRRF/i
Please state / Sila Nyatakan :

_____________________________

I hereby declare that I have accepted the documents required for this application. | Saya mengaku saya telah menerima dokumen yang diperlukan bagi permohonan ini.

eMMPA-01-(0221)