1042S 

Explanation of Codes 
   
Box 1. Income  code 
         Code  Types of Income 
Interest  01  Interest paid by U.S. obligors‐general 
02  Interest paid on real property mortgages 
03  Interest paid to controlling foreign corporations 
04  Interest paid by foreign corporations 
05  Interest on tax‐free covenant bonds 
22  Interest paid on deposit with a foreign branch of a domestic corporation or partnership 
29  Deposit interest 
30  Original issue discount (OID) 
31  Short‐term OID 
33  Substitute payment‐‐interest 
51  Interest paid on certain actively traded or publicly offered securities1 
54  Substitute payments‐interest from certain actively traded or publicly offered securities1 
Dividend  06  Dividends paid by U.S. corporations‐general 
07  Dividends qualifying for direct dividend rate 
08  Dividends paid by foreign corporations 
34  Substitute payment‐‐dividends 
40  Other dividend equivalents under Internal Revenue Code (IRC) section 871(m) (formerly 87(l)) 
52  Dividends paid on certain actively traded or publicly offered securities1 
53  Substitute payments‐dividends from certain actively traded or publicly offered securities1 
Other 
  09  Capital gains 
  10  Industrial royalties 
  11  Motion picture or television copyright royalties 
  12  Other royalties (for example, copyright, software, broadcasting, endorsement payments) 
  13  Royalties paid on certain publicly offered securities1 
  14  Real property income and natural resources royalties 
  15  Pensions, annuities, alimony, and/or insurance premiums 
  16  Scholarship or fellowship grants 
  17  Compensation for independent personal services2 
  18  Compensation for dependent personal services2 
  19  Compensation for teaching2 
  20  Compensation during studying and training2 
  23  Other income 
  24  Qualified investment entity (QIE) distributions of capital gains 
  25  Trust distributions subject to IRC section 1445 
  26  Unsevered growing crops and timber distributions by a trust subject to IRC section 1445 
  27  Publicly traded partnership distributions subject to IRC section 1446 
  28  Gambling winnings3 
  32  Notional principal contract income4 
  35  Substitute payment‐‐ other 
  36  Capital gains distributions 
  37  Return of capital 
  38  Eligible deferred compensation items subject to IRC section 877A(d)(1) 
  39  Distributions from a nongrantor trust subject to IRC section 877A(f)(1) 
  41  Guarantee of indebtedness 
  42  Earnings as an artist or athlete‐‐no central withholding agreement5 
  43  Earnings as an artist or athlete‐‐central withholding agreement5 
  44  Specified Federal procurement payments 
50  Income previously reported under escrow procedure6 
    55  Taxable death benefits on life insurance contracts 

Code  Boxes 3a and 4a. Exemption Code (applies if the tax rate entered in box 3b or 4b is 00.00) 
Chapter 3 
                   Authority for Exemption 
  01  Effectively connected income 
  02  Exempt under IRC7 
  03  Income is not from U.S. sources 
  04  Exempt under tax treaty 
  05  Portfolio interest exempt under IRC 
  06  Qualified intermediary that assumes primary withholding responsibility 
07  Withholding foreign partnership or withholding foreign trust 
 
  08  U.S. branch treated as U.S. person 
  09  Territory financial institution treated as U.S. person 
  10  Qualified intermediary represents that income is exempt 
  11  Qualified securities lender that assumes primary withholding responsibility 
  12  Payee subjected to chapter 4 withholding 
  22  Qualified Derivatives Dealers that assumes primary withholding responsibilities 
23  Exempt under section 897(l) 
  24  Exempt under section 892   
  Chapter 4 
  13  Grandfathered payment 
  14  Effectively connected income 
  15  Payee not subject to chapter 4 withholding 
  16  Excluded nonfinancial payment 
  17  Foreign Entity that assumes primary withholding responsibility 
  18  U.S. Payees‐of participating FFI or registered deemed‐compliant FFI 
19  Exempt from withholding under Inter‐Governmental Agreement (IGA)8 
    20  Dormant account9 
21  Other‐payment not subject to chapter 4 withholding 
 
Boxes 12b, 12c, 13f, 13g, 15b, 15c, 16d, & 16e. Withholding Agent, Recipient,  Intermediary, & Payer Chapter 3 & Chapter 4 Status Codes 

                Code 
          Chapter 3 
  Type of Recipient, Withholding Agent, Payer of Intermediary  Code  
  03  Territory Financial Institution (FI) ‐ treated as U.S. person 
  04  Territory FI ‐ not treated as U.S. person 
  05  U.S. branch ‐ treated as U.S. person 
  06  U.S. branch ‐ not treated as U.S. person 
  07  U.S. branch ‐ Effectively Connected Income (ECI) presumption applied 
  08  Partnership other than Withholding Foreign Partnership 
  09  Withholding Foreign Partnership 
  10  Trust other than Withholding Foreign Trust 
  11  Withholding Foreign Trust 
  12  Qualified Intermediary 
  13  Qualified Securities Lender—Qualified Intermediary 
  14  Qualified Securities Lender—Other 
  15  Corporation 
  16  Individual 
  17  Estate 
  18  Private Foundation 
  19  International Organization 
  20  Tax Exempt Organization (Section 501(c) entities) 
  21  Unknown Recipient 
  22  Artist or Athlete 
  23  Pension 
  24  Foreign Central Bank of Issue 
  25  Nonqualified Intermediary 
  26  Hybrid entity making Treaty Claim 
  35  Qualified Derivatives Dealers 
  36  Foreign Government – Integral Part 
37  Foreign Government – Controlled Entity 
Pooled Reporting Codes10 
  27  Withholding Rate Pool – General 
   28  Withholding Rate Pool – Exempt Organization 
  29  Private Arrangement Intermediary Withholding Rate Pool—General 
  30  Private Arrangement Intermediary Withholding Rate Pool—Exempt Organization 
  31  Agency Withholding Rate Pool—General 
32  Agency Withholding Rate Pool—Exempt Organization 
Chapter 4 Status Codes 
  01  U.S. Withholding Agent ‐ FI 
   02  U.S. Withholding Agent ‐ Other 
  03  Territory FI ‐ not treated as U.S. person 
  04  Territory FI ‐ treated as U.S. person 
  05  Participating Foreign Financial Institution (FFI) ‐ Other 
  06  Participating FFI ‐ Reporting Model 2 FFI 
  07  Registered Deemed‐Compliant FFI ‐ Reporting Model 1 FFI 
08  Registered Deemed‐Compliant FFI ‐ Sponsored Entity 
 
  09  Registered Deemed‐Compliant FFI ‐ Other 
  10  Certified Deemed‐Compliant FFI—Other 
  11  Certified Deemed‐Compliant FFI— FFI with Low Value Accounts 
  12  Certified Deemed‐Compliant FFI—Non‐Registering Local Bank 
  13  Certified Deemed‐Compliant FFI—Sponsored Entity 
  14  Certified Deemed‐Compliant FFI—Investment entity that does not maintain financial accounts 
  15  Nonparticipating FFI 
  16  Owner‐Documented FFI 
  17  U.S. Branch ‐ treated as a U.S. person 
  18  U.S. Branch ‐ not treated as a U.S. person (reporting under section 1471) 
  19  Passive Non‐Financial Foreign Entity (NFFE) identifying Substantial US Owners 
  20  Passive NFFE with no Substantial US Owners 
  21  Publicly Traded NFFE or Affiliate of Publicly Traded NFFE 
  22  Active Non‐Financial Foreign Entity 
  23  Individual 
  24  Section 501(c ) Entities 
  25  Excepted Territory NFFE 
  26  Excepted NFFE‐ Other 
  27  Exempt Beneficial Owner 
  28  Entity Wholly Owned by Exempt Beneficial Owners 
  29  Unknown Recipient 
  30  Recalcitrant Account Holder 
  31  Nonreporting IGA FFI 
  32  Direct reporting NFFE 
  33  U.S. reportable account 
  34  Nonconsenting U.S. account 
  35  Sponsored direct reporting NFFE 
  36  Excepted Inter‐affiliate FFI 
  37  Undocumented Preexisting Obligation 
  38  U.S. Branch—ECI presumption applied 
  39  Account Holder of Excluded Financial Account11 
  40  Passive NFFE reported by FFI12 
  41  NFFE subject to 1472 withholding 
50  U.S. Withholding Agent‐Foreign branch of FI 
 Pooled Reporting Codes 
42  Recalcitrant Pool ‐ No U.S. Indicia 
  43  Recalcitrant Pool ‐ U.S. Indicia 
   44  Recalcitrant Pool – Dormant Account 
  45  Recalcitrant Pool ‐ U.S. Persons 
  46  Recalcitrant Pool ‐ Passive NFFEs 
  47  Nonparticipating FFI Pool 
  48  U.S. Payees Pool 
49  Qualified Intermediary‐Recalcitrant Pool—GeneraI13 
Box 13j  LOB Code (enter the code that best describes the applicable limitation on benefits (LOB) category that qualifies the 
taxpayer for the requested treaty benefits). 
Code  LOB Treaty Category 
   02  Government – contracting state/political subdivision/local authority 
03  Tax exempt pension trust/Pension fund 
   04  Tax exempt/Charitable organization 
  05  Publicly traded corporation 
  06  Subsidiary of publicly traded corporation 
  07  Company that meets the ownership and base erosion test 
  08  Company that meets the derivative benefits test 
  09  Company with an item of income that meets the active trade or business test 
10  Discretionary determination 
  11  Other 
1
 This code should only be used if the income paid is described in Regulations section 1.1441‐6(c)(2) and withholding agent has reduced the rate of withholding 
under an income tax treaty without the recipient providing a U.S. or foreign TIN. 
2
 If compensation that otherwise would be covered under Income Codes 17 through 20 is directly attributable to the recipient’s occupation as an artist or 
athlete, use Income Code 42 or 43 instead. 
3
 Subject to 30% withholding rate unless the recipient is from one of the treaty countries listed under Gambling winnings (Income Code 28) in Pub. 515. 
4
 Use appropriate Interest Income Code for embedded interest in a notional principal contract. 
 5
 Income Code 43 should only be used if Letter 4492, Venue Notification, has been issued by the Internal Revenue Service (otherwise use Income Code 42 for 
earnings as an artist or athlete).  If Income Code 42 or 43 is used, Recipient Code 22 (artist or athlete) should be used instead of Recipient Code 16 (individual), 15 
(corporation), or 08 (partnership other than withholding foreign partnership). 
6
 Use only to report gross income the tax for which is being deposited in the current year because such tax was previously escrowed for chapters 3 and 4 and the 
withholding agent previously reported the gross income in a prior year and checked the box to report the tax as not deposited under the escrow procedure. See 
the instructions to this form for further explanation. 
7
 This code should only be used if no other specific chapter 3 exemption code applies 
8
 Use only to report a U.S. reportable account or nonconsenting U.S. account that is receiving a payment subject to chapter 3 withholding. 
9
 Use only if applying the escrow procedure for dormant accounts under Regulations section 1.1471‐4(b)(6). If tax was withheld and deposited under chapter 3, 
do not check box 7b (“tax not deposited with the IRS pursuant to escrow procedure”). You must instead enter “3” in box 3 and complete box 3b. 
10
 Codes 27 through 32 should only be used by a QI, QSL, WP, or WT. a QI acting as a QDD may use code 27 or 28. 
11
 This code should only be used if income is paid to an account that is excluded from the definition of financial account under Regulations section 1.1471‐5(b)(2) 
or under Annex II of the applicable Model 1 IGA or Model 2 IGA. 
12 
This code should only be used when the withholding agent has received a certification on the FFI withholding statement of a participating FFI or registered 
deemed compliant FFI that maintains the account that the FFI has reported the account held by the passive NFFE as a U.S. account (or U.S. reportable account) 
under its FATCA requirements. The withholding agent must report the name and GIIN of such FFI in boxes 15d and 15e. 
13 
This code should only be used by a withholding agent that is reporting a payment (or portion of a payment) made to a QI with respect to the QI’s recalcitrant 
account holders.