CASE STUDY : PLACENTA ACCRETA

INTRODUCTION

The human placenta is critical throughout intra‐uterine development; it has a direct 
impact  on  the  efficacy  of  fetal  development,  as  well  as  influencing  the  risks  of 
developing  many  diseases  in  adult  life,  such  as  diabetes  mellitus  and  obesity.
Placental  growth,  differentiation  and  adaptation  are  influenced  by  maternal 
factors, such  as  stress,  oxygen  availability  and maternal  genetics.The  placenta 
itself  then influences  vascular  resistance,  fetal  nutrition and 
fetal growth, which effect  the  consequent  organ  structure, metabolism  and 
homeostasis  of  the  fetus.Problems  with  placenta  development  can  have  major 
consequences upon fetal development, 
ranging from low birth weight to mental or physical 
growth retardation through to fetal death.Placenta accreta is a devastating abnormality 
of  placental attachment  to  the  uterus, which  has  serious  consequences  for 
both mother and fetus. The  cause  of  this  condition  is  still  not  fully  understood. 
Therefore,  risk  factor 
identification, diagnosis and management are critical in the prevention of maternal and 
feta death. Placenta accreta was first described nearly 80 years ago as a
clinicopathological condition in which the placenta fails to separate partially or totally
from the uterine wall.Several concepts have been proposed to explain why and how it
occurs.

DEFINITION OF TERMS
Placenta Accreta
The normal placenta implants onto the secretory endometrium and is separated
from the myometrium by a continuous endometrial layer.
Placenta accreta - refers to a placenta that has implanted directly onto or into the
myometrium. As Figure 1 illustrates, this results in one of three
conditions:
• Placenta accreta – the uterine decidua basalis is absent and the chorionic villi attach
to the myometrium directly.
• Placenta increta – the chorionic villi penetrate into the myometrium.
• Placenta percreta – the chorionic villi penetrate through the myometrium and may
invade surrounding structures, such as the urinary bladder.
However, it is reported that this number is increasing and this rise is likely due
to the increasing numbers of cesarean sections being performed.

FIGURE 1

Placenta  accreta  is  associated  with  major  intra‐operative  blood  loss  and  in  some
cases  maternal  death.It  is  reported  that  the  average  blood  loss  in  a  patient with 
placenta  accreta  is  between  2000  and  5000ml  and  as  a  result  patients  often 
require  blood  transfusions.Although  potentially lifesaving,  blood  transfusions  carry 
their  own  risks and  consequences,  such  as  bacterial  contamination  of  platelets 
and  transfusion‐related  acute  lung injury.9  Between 30% and 72% of patients with 
placenta accreta require hysterectomy  and  due  to  the  serosa  invasion  associated 
with  placenta  percreta  further  surgical  complications may arise, such as cystectomy.
In order to minimize the morbidity and mortality related to placenta accreta, it is importa
nt  that  those  with  the  condition  are  identified  before  delivery;  this  allows  the 
obstetric  department  to create a management plan  that helps  them 
to cope effectively. However, since  the etiology of  this condition 
remains unknown, identification 
of potential placenta accreta patients involves risk factor recognition. 
SIGNIFICANCE OF THE STUDY

The challenge in writing this case study is on the epidemiology of accreta placentation
was the heterogeneous definition of the condition. Nearly some of the studies published
over years do not provide evidence of correlation between prenatal ultrasound signs,
clinical symptoms, and detailed pathologic findings at delivery.In addition, the recent
inclusion of both adherent and invasive forms of accreta placentation into one archaic
category i.e. “morbidly adherent” makes the interpretation of clinical data more difficult.
This could explain the wide variability in the prevalence of the different degree of
accreta placentation, in the accuracy of prenatal diagnosis, and in differences in
outcomes. 
CASE STUDY
Mrs  Anna,  a  30‐year‐old  multiparous  woman,  was  diagnosed  with  a  “placenta 
accreta  and  probably  placenta  percreta  involving  the  right  inferior  lateral 
placenta”following  a  pelvic  MRI. She  had  a  history  of  four  caesarean  sections 
resulting  in live  births;  her  fourth  pregnancy  had  been  complicated  by  placenta 
previa  but  otherwise  there  had  been  no  obstetric  issues.  This  pregnancy  had 
been  unremarkable  and  she  denied  any  vaginal  bleeding  throughout.   
She  was  referred  for  the  pelvic MRI  following  abnormal  ultrasound  scans 
at  20  weeks  gestation  (two  abdominal  and  one  transvaginal).    In 
concordance  with  current 
guidance, she was admitted for an elective cesarean section at 36 weeks and 5 days  
gestation.
Preoperatively,  Mrs  Anna  consented  to  the  operation,  as  well  as  further 
intervention  if  required,  including  interventional  radiology,  hysterectomy,  cystectomy
and/or blood transfusion.
A  senior  anesthesilogist  managed  this  case,  which  took  place  under  a  general 
anaesthetic  (GA).The  caesarean  section  was  carried  out  by  a  senior  obstetric 
consultant via a vertical incision, as the high risk of hemorrhage meant a hysterectomy
may  be required.  The baby was delivered without complication and immediately
transferred to  the neonatal intensive care unit.  The uterus was then inspected and 
there appeared to be a  “grade  IV  placenta  previa  with  morbid  adherence”.  The 
obstetrician  then  carried  out  manual  evacuation  of  the  placenta  and  further 
inspection  of  the  uterus  to  ensure  no  placenta  had  been  retained.   
Unfortunately,at  this  point  thepatient   had  a  severe  postpartum  haemorrhage, 
therefore,  the  obstetrician  performed  a  B  lynch  suture  to  compress  the  uterus.   
However,  this  failed  to  provide  hemostasis  and  Mrs Anna  became  significantly 
hypotensive.  The consultant  anaesthetist  inserted  a  central  line  to  increase 
intravenous  access and initiated a  rapid blood  transfusion. This  failed  to 
significantly  control  the  blee-ding  and  the  decision  was  made  to  perform  a 
hysterectomy.   This was  completed without  complication  but,  once again,  did  not 
provide  haemostasis,  and  the  obstetrician  was  struggling  to  determine  the 
bleeding 
site. Mrs Anna lost approximately 3500mls of blood intraoperatively, which had a signific
ant impact  on  her  post‐ operative  recovery.   While  her  baby  was  clinically  well  in 
the  pediatric  unit  follo-wing  delivery,  Mrs  Anna   was  transferred  to  the  high 
dependency  unit  for  intensehemodynamic  monitoring. 
This may be because some patients, do not experience any vaginal  bleeding  during 
pregnancy,  the  main  symptom  of  both  placenta  pravia  and  accreta.Additionally,  
ultrasound  may  only  successfully  diagnose  45%  of  placenta  accreta  cases.There 
may  be  many  reasons  for  this,  including  the  sensitivity  of  the  equipment,  the 
sensitivity  of  the  criteria  for  placenta  accreta  diagnosis  or  lack  of  ultrasonogra -
pher  experience in recognizing the condition.   Where placenta accreta, increta or
percreta is suspected, the obstetricians and anaesthetists  must prepare for the possibi-
lity of massive haemorrhage, hysterectomy and other potential  sequential.  Current 
guidance  indicates  that  prior  to  delivery,  all  complications  should  be  discussed 
with  the  patient  and  formal  consent  for  any  poteintal  interventions  obtained.  
Furthermore,  the guidelines state  that if a woman with confirmed placenta previa has 
an 
episode of vaginal bleeding she should be managed as an inpatient from 34 weeks gest
ation  onwards  and  that  every  unit  must  have  a  protocol  for  the  management of 
massive  haemorrhage  in  placenta  previa  or  accreta  patients,  which  must include 
“liaison  with  haematology, giving warm  blood  rapidly,  criteria 
for invasive monitoring and management  of  women  who  refuse  blood 
products”. Mrs Anna’s postpartum haemorrhage began during the time‐consuming, man
ual removal of the  placenta.   Therefore, there  is  evidence  to  suggest  that 
women  with  placenta  accreta,  who  have  completed  their  families,  should 
be given  the  opportunity  to  opt  for  hysterectomy without any attempt  to 
manually remove the placenta.  However, the evidence forthis change is limited and cou
ld  only be recommended following further trials assessingmaternal outcome. 

CONCLUSION
Placenta accreta is a potentially life  threatening condition  for both mother and baby.   
The  limited understanding of  the nature of  this condition means  that  those likely  to
develop it  must  be  identified  through  risk  factor  analysis.  Currently,  prompt 
diagnosis  of  placenta  accreta,  followed  by  the  development  of a 
delivery management  plan  that include  several  haemorrhage‐
control contingency options, is the only way to reduce the maternal morbidity  and 
mortality  associated  with  this  condition.  There- fore,  this  case  highlights  the  need 
for 
further research into the prevention of abnormal placental development, so that treatme
nt 
of complications is not the mainstay of management in this condition and to reduce the r
isk  of  massive  haemorrhage  or  emer -gency  hysterectomy  in  these  women.  This 
case  also  emphasizes  the  importance  of  the  multi‐disciplinary  team,  which 
included  radiographers,  theatre nurses and
consultants, who all played a vital role in ensuring the survival of Mrs Anna  
and her baby.  
Reference:
1. https://www.ecosia.org/images/?q=IMAGES%20PLACENTA%20ACCRETA
%20INCRETA#id=620B64E0AE970BF09CAA70B3E577BF43CF0EB50D
2. https://www.researchgate.net/publication/
8561410_Placenta_accreta_A_case_study
3. https://www.academia.edu/Documents/in/placenta_accreta