REKAPAN SEDIAAN SYRUP

PER 28 DES 2022

NO NAMA OBAT STOK Akhir BATCH GUDANG

2 Albendazol susp 200mg/ml
5 Ambroksol Syr 15mg/5ml 60 Ml
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 mL 16 20323

Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml B20016

13 3
Antasida, kombinasi :aluminium
hidroksida 200 mg + magnesium
18 hidroksida 200 mg suspensi
60 Domperidone Suspensi 39 S2321027
65 Eritromisin sir 200 mg/5 mL 5 7109002
74 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL
108 Ibuprofen sir 100 mg/5 mL
109 Ibuprofen sir 200 mg/5 mL
131 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL

Kotrimoksazol 240 mg : sulfametoksazol

146 200 mg + trimetoprim 40 mg
160 Multivitamin + Lysine Sirup Anak
166 Nistatin susp 100.000 UI/mL 4 AS052
177 Parasetamol sir 120 mg/5 mL 126 A21476
180 Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL
210 Setirizin 5 mg/5 mL 26 JG1631
224 Zinc 20 mg/5 mL
N SYRUP
022

ed GUDANG MEREK DAGANG KETERANGAN

May-25 PT. IFARS

June-25
PT. MERSI

August-23 PT. ERLIMPLEX

October-24

June-24 PT. LAPI

July-25 PT. MERSI

July-23 PT SAMPHARINDO
 LEMBAR BANTU STOK OPNAME
December-22

NO NAMA OBAT STOK Akhir BATCH GUDANG ed GUDANG

2 Albendazol susp 200mg/ml - 2006028

5 Ambroksol Syr 15mg/5ml 60 Ml - L29143 December-24
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 mL 16 20323 May-25
13 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml 3 B20016 June-25
18 Antasida, kombinasi :aluminium hidroksida 2 - L29108 December-24
60 Domperidone Suspensi 39 S2321027 August-23
65 Eritromisin sir 200 mg/5 mL 5 7109002 October-24
74 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL - OF 1219 June-23
108 Ibuprofen sir 100 mg/5 mL -
109 Ibuprofen sir 200 mg/5 mL -
131 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL -
146 Kotrimoksazol 240 mg : sulfametoksazol 200 -
160 Multivitamin + Lysine Sirup Anak - 03003J May-25
166 Nistatin susp 100.000 UI/mL 4 AS052 June-24
177 Parasetamol sir 120 mg/5 mL 126 A21476 July-25
180 Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL - W02003 April-24
210 Setirizin 5 mg/5 mL 26 JG1631 July-23
224 Zinc 20 mg/5 mL -
 KETERANGAN

RECALL

RECALL

RECALL

RECALL
MEREK DAGANG

PT. IFARS
PT. MERSI

PT. ERLIMPLEX

PT. LAPI
PT. MERSI

PT SAMPHARINDO
 DAFTAR NAMA OBAT SYRUP YANG DI KARANTINA
PUSKESMAS KELURAHAN MENTENG ATAS

NO NAMA OBAT NOMOR BATCH

Suplemen Makanan Feririz Syrup 100 ML ( Ferro sulfat sir. 15 mg/5

1 OB1053
mL)
2 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml B20016
5 Eritromisin sir 200 mg/5 mL 7109002
10 Parasetamol sir 120 mg/5 mL A12434

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelurahan Menteng Atas

dr. Prisyana Kusumawardhani

NIP. 198405212010012033
R NAMA OBAT SYRUP YANG DI KARANTINA
SKESMAS KELURAHAN MENTENG ATAS

TANGGAL ED PRODUKSI JUMLAH

Satuan
3
Januari 20223 Nicholas Botol ok
Januari 2025 Pt. Mersi 75 Botol ok
Oktober 2025 Pt. Holi Pharma 9 Botol ok
Juli 2025 Pt. Mersi 90 Botol ok

Jakarta, 28 Desember 2022

Petugas Farmasi
Puskesmas Kelurahan Menteng Atas

M. Bayu Marwan Wazry, A.Md.Far

NIP.10204519910725201302033
 HARGA
NO URAIAN NAMA BARANG SATUAN NO BATCH VOLUME
SATUAN
1 Domperidone Suspensi botol S2321027 3,750.00 89
2 Eritromisin sir 200 mg/5 mL botol 7109002 5,875.00 255
3 Kloramfenikolol susp 60ml botol 001212 4,050.00 186
Kotrimoksazol 240 mg :
4 sulfametoksazol 200 mg + botol A21488 1,909.00 400
trimetoprim 40 mg
5 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol AS151 9,505.00 4
6 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol AS052 9,505.00 16
7 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol AS012 9,505.00 10
8 Parasetamol sir 120 mg/5 mL botol A21476 1,055.00 1472
9 Parasetamol sir 120 mg/5 mL botol A12434 1,054.54 369
10 Setirizin 5 mg/5 mL botol JG1631 1,882.00 303
11 Setirizin 5mg/5ml 60ml botol AI3181 1,882.00 1000
Suplemen Ferriz Syrup 100 ML
12 botol OB1053 25,300.00 3
( Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL)
Suplemen Ferriz Syrup 100 ML
13 botol 2A1038 35,000.00 1
( Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL)
Suplemen Ferriz Syrup 100 ML
14 botol 2J1361 31,000.00 50
( Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL)
15 Zinc sirup 20mg/5ml botol 101571 2,263.00 27
16 Zinc sirup 20mg/5ml botol 91631 2,263.00 23
JUMLAH
JUMLAH HARGA SETELAH
PPN ED KETERANGAN
HARGA PAJAK
333,750.00 10% 367,125.00 Aug-23
1,498,125.00 10% 1,647,937.50 Oct-24
753,300.00 10% 828,630.00 Mar-25

763,600.00 11% 847,596.00 Aug-25

38,020.00 10% 41,822.00 Oct-23

152,080.00 10% 167,288.00 Jun-24
95,050.00 10% 104,555.00 Jun-24
1,552,960.00 11% 1,723,785.60 Jul-25
389,125.26 10% 428,037.79 Jul-25
570,246.00 11% 632,973.06 Jul-23
1,882,000.00 11% 2,089,020.00 Sep-24

75,900.00 10% 83,490.00 Jan-23

35,000.00 11% 38,850.00 Jan-25

1,550,000.00 11% 1,720,500.00 Sep-25

61,101.00 10% 67,211.10 Sep-23

52,049.00 10% 57,253.90 Sep-23
10,846,074.95
 DAFTAR SEDIAAN CAIR YANG DIKARANTINA DI PUSKESMAS SETIABUDI
(16 November 2022)

HARGA JUMLAH HARGA SETELAH TANGGAL

NO NAMA SEDIAAN SATUAN NO. BATCH VOLUME PPN KETERANGAN
SATUAN HARGA PAJAK EXPIRED
Unibebi Demam
1 botol W02003 7,700 8 61,600 - 61,600.00 Apr-24
Parasetamol drop
2 Univit Lysine 60ml botol 03002J 4,500 183 823,500 - 823,500.00 Mar-25
3 Univit Lysine 60ml botol 03003J 5,000 597 2,985,000 - 2,985,000.00 May-25

4 Ambroksol sirup 60ml botol L29143 3,000 13 39,000 - 39,000.00 Dec-24

5 Ambroksol sirup 60ml botol H19222 2,700 537 1,449,900 - 1,449,900.00 Aug-24

6 Antasida DOEN 60ml botol L29108 1,526 12 18,312 10% 20,143.00 Dec-24
7 Parasetamol drop botol A29220 4,523.63 53 239,752 10% 263,728.00 Jan-25

8 Antasida DOEN 60ml botol G29216 1,512.61 450 680,674.50 11% 755,550.00 Jul-24

9 Domperidone 60ml botol H29205 2,068.46 254 525,388.84 11% 583,181.61 Aug-25

10 Domperidone 60ml botol L19144 2,087.27 54 112,712.58 10% 123,983.84 Dec-24

11 Domperidone 60ml botol G29205 2,068.46 93 192,366.78 11% 213,527.13 Jul-25

JUMLAH 7,319,113.58
 DAFTAR SEDIAAN CAIR YANG DIKARANTINA DI PUSKESMAS SETIABUDI
(16 November 2022)

HARGA JUMLAH HARGA SETELAH TANGGAL

NO NAMA SEDIAAN SATUAN NO. BATCH VOLUME PPN KETERANGAN
SATUAN HARGA PAJAK EXPIRED
1 Parasetamol drop botol A29220 4,523.63 53 239,752 10% 263,727.63 Jan-25

2 Antasida DOEN 60ml botol G29216 1,512.61 450 680,674.50 11% 755,548.70 Jul-24

3 Domperidone 60ml botol H29205 2,068.46 254 525,388.84 11% 583,181.61 Aug-25

4 Domperidone 60ml botol L19144 2,087.27 54 112,712.58 10% 123,983.84 Dec-24

5 Domperidone 60ml botol G29205 2,068.46 93 192,366.78 11% 213,527.13 Jul-25

JUMLAH 1,939,968.90

HARGA JUMLAH HARGA SETELAH TANGGAL

NO NAMA SEDIAAN SATUAN NO. BATCH VOLUME PPN KETERANGAN
SATUAN HARGA PAJAK EXPIRED

Amore Bedak salicyl

1 Pot KK13201 17,500.00 96 1,680,000 11% 1,864,800.00 Jan-25
50g
2 Salep 2-4 15g Pot J17204 35,000.00 2 70,000.00 11% 77,700.00 Jul-24

JUMLAH 1,942,500.00
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Guntur Jakarta Selatan, Telp. 021 8295529 Fax. 021 8295529
e-mail : [email protected]
Kode Pos: 12980

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor :………………………………………………………………
Diserahkan Kepada Yth. : PT. RAJAWALI NUSINDO

Tanggal : 22 November 2022

Lokus : Penarikan produk Afifarma

Berikut adalah nama-nama obat tersebut :

Harga Satuan Total Harga

NO NAMA BARANG Jumlah Satuan No Batch Exp Date Keterangan
(Rp) (Rp)
Antasida DOEN susp
1 450 Botol G29216 Jul-24 1,679.0 755,550
60ml
Domperidone sirup
2 254 Botol H29205 Aug-25 2,296.0 583,182
60ml
Domperidone sirup
3 93 Botol G29205 Jul-25 1,333.2 123,984
60ml
Domperidone sirup
4 54 Botol L19144 Dec-24 3,954.2 213,527
60ml

5 Parasetamol drop 53 Botol A29220 Jan-25 4,976.0 263,728

Barang tersebut diterima dalam keadaan baik sesuai jumlah tersebut diatas

Jakarta, …………………………………..
Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………………………………) (Hastuti, S.Si,Apt)

NIP. NIP.
Mengetahui
Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Pengurus Barang
Puskesmas Kecamatan Setiabudi Puskesmas Kecamatan Setiabudi

(Hanawati, S.H.) Mohammad Ansori

NIP. 196508111996032001 NIP. 197409092008011012