Ny.

Abdul Azis Lubis, 42 tahun, Laki-Laki

Keluhan Utama : Kelemahan kedua tungkai

Telaah :

• Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu SMRS yang dialami pasien memberat perlahan-lahan.
Awalnya pasien sulit berjalan lalu perlahan-lahan kakinya tidak dapat diangkat dan hanya bisa
bergeser lalu perlahan-lahan memberat sehingga kedua tungkai sudah tidak dapat digerakan.
Dan keluhan sulit BAK dan BAB sejak 1 minggu ini

• Kelemahan kedua tungkai disertai dengan baal pada terutama pada daerah pusar hingga kedua
tungkai yang dirasakan selama 1 bulan ini.

• Pasien sebelumnya mengeluhkan nyeri punggung sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin lama memberat. Nyeri dirasakan tumpul dan kadang berdenyut pada
daerah punggung. Nyeri diperberat jika berbaring atau berjalan. Nyeri tidak berhubungan
dengan mengangkat beban berat. Keluhan nyeri tanpa disertai dengan penjalaran. Riwayat
diberikan obat nyeri dijumpai dan nyeri berkurang sedikit.

• Pasien juga mengeluh nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan selama 2 bulan ini
bersamaan dengan nyeri punggung.

• Keluhan demam tidak dijumpai. Keluhan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
dijumpai selam 1 bulan ini.

• Keluhan batuk, sesak nafas, nyeri dada, keringat malam tidak dijumpai.

• Riwayat konsumsi obat TB atau menderita TB tidak dijumpai.

• Riwayat trauma tidak dijumpai.

• Riwayat pemakaian jarum suntik, narkoba, berganti-ganti pasangan seksual, transfusi, tatto tidak
dijumpai.

RPT : -

RPO : -

Status Present:

Sens : CM (GCS 15 E4 M6 V5)

TD : 120/90 mmHg (MAP : 100 mmHg)

HR : 88 x/min, Reguler

RR : 20 x/min

T : 36,2 °C

SpO2 : 97% (Room Air)

VAS :-
Status Neurologis:

Sens : CM (GCS 15 E4 M6 V5)

TIK : (-) Nyeri kepala (-) Muntah menyembur (-) Kejang (-)

TRM : KK (-)

Nervus Kranialis:

NI : Dalam batas normal

N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RTCL +/+

N III, IV, VI : Gerakan bola mata (+/+)

NV : Buka tutup mulut (+/+)

N VII : Sudut mulut simetris

N VIII : Dalam batas normal

N IX, X : Uvula medial

N XI : Dalam batas normal

N XII : Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis:

B/T : ++/++ ++/++

Tonus : normotonus

Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : ++/++ ++/++

Tonus : normotonus

Klonus : tidak ditemukan

Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:

H/T : -/- -/-

Babinski : +/+

Kekuatan Motorik :

ESD : 55555/55555

EID : 11111/11111

ESS : 55555/55555
EIS : 11111/11111

LABORATORIUM 19/08/2022

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Hematologi

Hb/Leu/Ht/PLT 6,9/8.130/19,8/46.000 (MCV: 82; MCH:

Ginjal Metabolik

Ur/Cr 41/0,63 KGDS 79

Elektrolit

Na/K/Cl 122/4,0/91

Serologi

Antigen Covid-19 Non-reaktif

HBsAg Reaktif

Anti HCV Non-reaktif

Fungsi Hati

SGOT/SGPT 60/30

HIV Non reaktif

Bil total / direk 0,4/0,2

Tumora Marker tidak terjadi peningkatan

Cyfra peningkatan sedikit 2,8

PT : 23,2/14,6 (INR: 1,68) APTT : 48,5,0/38,5 TT : -

Hasil FOto Thorak terdapat infiltarat dan pelebaran hilus pada lapang paru bawah

Hasil Foto Thorakal 17 / 08/ 2022: terdapat Pedikel kesan menghilang pada thoracal 5 dan terdapat
ostefit pada thoracal 5

A : Paraparese Tipe UMN + Hipestesi Setentang Th 6-7 + Retensio Urin et Alvi ec Spinal Metastasis dd
Spondilitis TB + Susp. Hepatocellular Carcinoma + Hepatitis B + Bisitopeni ec Viral Infection

P : . Metilprednisolon 250 mg/IV (Loading dose) dilanjutkan 125 mg/6 jam/IV (Tapering off)

Vitamin B Comp 3 x 1 tab

Anjuran:

Konsul Paru dan Interna

Sudah Check tumor marker (AFP, PSA, CEA, CA 19-9, Cyfra)

Presipirasi terdapat gangguan fungsi keringat Setentang Th 6 -7

MRI Spine Thorakal IV Contrast (Konsentrasi Th4-Th5)

Therapi Ortopedi

Susp. Bone Metastase dd Spondilitis TB

P:

• IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i (makro)

• Nacl 3 % 1 fls

• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

• Konsul interna, neurologi, dan paru

Therapi Interna

A: Hepatitis B + Bisitopenia ec Viral Infection + Status Hipokoagulasi + Hiponatremi

- Advice Transfusi PRC 2 bag