https://stikes-nhm.e-journal.

id/NU/index

Article
PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP PENGETAHUAN DALAM
PENCEGAHAN ULKUS DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELLITUS
Arvida. Bar, Devia, Daryanto, Yellyanda
Jurusan Keperawatan, Politeknik Kemenkes Jambi, Indonesia

SUBMISSION TRACK A B S T R A C T

Recieved: February 08, 2021 The purpose of this study was to determine the effect
Final Revision: February 13, 2021 of health education on knowledge in the prevention of
Available Online: March 15, 2021 diabetic ulcers in patients with diabetes mellitus.
Diabetes mellitus (DM) is a chronic disease
KEYWORDS characterized by blood glucose levels exceeding
normal and disturbances of carbohydrate, fat and
Health Education, Diabetes mellitus, protein metabolism caused by a relative or absolute
Knowledge, Ulcer Prevention deficiency of the hormone insulin and if left
uncontrolled, acute metabolic complications and long-
term vascular complications can occur. , both
microanglopathy and macroanglopathy.
CORRESPONDENCE This study uses a Quasi Experimental approach with a
Arvida.Bar pre and post test design. The sample in this study was
E-mail: [email protected] 40 respondents with purposive sampling technique.
This study took place at the Tanjung Pinang Health
Center, Jambi City, using a questionnaire instrument
as many as 10 questions and using leaflets. The test
used is the Wilcoxon test.
The results showed that the p-value (0.000) < 0.05
means that there is an effect on health education on
knowledge in preventing diabetic ulcers. The level of
knowledge of respondents before being given health
education was 40 people who had a low level of
knowledge. After being given health education, it
showed a higher level, namely 3 low people and 37
respondents had good knowledge.
The results of this study are expected to be a
consideration or recommendation for the person in
charge of the chronic disease program at the
puskesmas should develop an appropriate program so
that people with diabetes mellitus can have good
knowledge about their disease so that they can carry
out good self-management

Attribution-NonCommercial 4.0 International. Some rights reserved

 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

I. INTRODUCTION yang cocok secara teliti (Karota and

Sitepu, 2020).
Diabetes Mellitus (DM) merupakan
Berdasarkan hasil penelitian
suatu penyakit menahun yang ditandai
Juwitaningtyas, (2014), munculnya
oleh kadar glukosa darah melebihi
luka kaki diabetic ditandai dengan
normal dan gangguan metabolisme
adanya luka terbuka pada permukaan
karbohidrat, lemak dan protein yang
kulit sehingga mengakibatkan infeksi
disebabkan oleh kekurangan hormone
sebagai akibat dari masuknya kuman
insulin secara relative maupun
atau bakteri pada permukaan luka.
absolute dan bila dibiarkan tidak
Masalah lain yang memicu timbulnya
terkendali dapat terjadi komplikasi
luka diabetic yaitu trauma kaki (kaki
metabolic akut maupun komplikasi
lecet), kekurangan latihan fisik,
vaskuler jangka panjang, baik
pengetahuan tentang penyakit DM
mikroanglopati maupun
yang kurang dan kadar glukosa yang
makroanglopati (Karota and Sitepu,
tidak terkontrol.
2020; Wijaya, 2021).
Perawat memiliki peran untuk
Penyakit diabetes mellitus menjadi
melakukan pencegahan dini terhadap
salah satu ancaman kesehatan global
komplikasi diabetes mellitus dengan
dengan jumlah penderita yang
cara memberikan pendidikan
meroket setiap tahunnya. Tercatat di
kesehatan terhadap tingkat
data WHO (World Health
pengetahuan tentang pentingnya
Organization) memprediksi kenaikan
mengetahui, memahami dan
jumlah penderita DM di Indonesia dari
mencegah komplikasi penyakit
8,4 juta di tahun 2000 menjadi sekitar
diabetes mellitus. Pendidikan
21,3 juta pada tahun 2030 (Indonesia,
kesehatan adalah upaya untuk
2019). Berdasarkan hasil Riset
memberikan informasi dan
Kesehatan Dasar (Riskesdas)
keterampilan yang berkaitan dengan
menunjukkan terjadinya peningkatan
kesehatan pada individu, kelompok,
prevalensi DM di Indonesia dari 5,7%
dan masyarakat (Gandini, 2017;
tahun 2007 menjadi 6,9% tahun 2013.
Simatupang, 2017; Munali et al., 2019)
Untuk provinsi Jambi prevalensi DM
Pendidikan kesehatan mengacu pada
berdasarkan Riskesdas 2013 adalah
setiap gabungan pengalaman belajar
6,9% dan 2018 menjadi 8,5%
yang dipolakan untuk memudahkan
(Kemenkes RI, 2018).
penyesuaian-penyesuaian perilaku
Kenaikan jumlah penderita DM
secara sukarela yang memperbaiki
memiliki pengaruh besar pada
kesehatan individu. Nilai pendidikan
peningkatan komplikasi pada pasien
mengikuti tingkat pengetahuan yang
diabetes mellitus. Salah satu
diperoleh dan daya upaya pendidikan
komplikasi yang menimbulkan
orang dengan tingkat pengetahuan
permasalahan adalah luka pada kaki
yang masih rendah. Tujuan pendidikan
yang menyebabkan infeksi atau ulkus
kesehatan adalah untuk mengubah
diabetic. Strategi pencegahan ulkus
perilaku individu atau masyarakat di
diabetic dengan edukasi kepada
bidang kesehatan(Ayu and Damayanti,
pasien, perawatan kulit, kuku kaki dan
2018).
penggunaan alas kaki yang dapat
Kurang pengetahuan atau kesadaran
melindungi kulit. Kaki harus
pasien sehingga menjadi salah satu
dibersihkan secara teliti dan
faktor yang berkontribusi terhadap
dikeringkan dengan handuk kering
tingginya angka kejadian ulkus
setiap kali mandi dan dianjurkan
diabetic dan tingkat pengetahuan
menggunakan kaos kaki setiap saat
penderita DM tentang ulkus diabetik

2
 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

dikategorikan kurang baik 34%, hal Berdasarkan hasil data dari dinas
tersebut dapat disebabkan oleh kesehatan kota Jambi jumlah
kurangnya informasi mengenai ulkus keseluruhan penderita DM pada tahun
diabetic. Dalam penatalaksanaan DM 2020 sebanyak 7.179 orang. Dari data
dikenal 4 pilar untuk meningkatkan tersebut diketahui bahwa 20
pengetahuan dalam pencegahan ulkus puskesmas di kota jambi yaitu
diabetic yaitu edukasi, nutrisi, aktivitas puskesmas simpang IV sipin,
fisik, dan medikasi (Indonesia, 2019). puskemas putri ayu dan urutan ketiga
Pendidikan kesehatan pada penderita di puskesmas Tanjung Pinang yang
diabetes mellitus memiliki peranan memiliki jumlah penderita diabetes
yang penting untuk mengubah perilaku terbanyak tahun 2020.
dengan meningkatkan pengetahuan Peneliti melakukan survey
penderita tentang penyakitnya agar pendahuluan pada tanggal 15 Maret
mencapai keadaan sehat serta 2021 dengan melakukan wawancara
kualitas hidup yang lebih baik. terhadap 10 orang responden di
Pendidikan kesehatan pada pasien puskesmas tersebut, responden tidak
diabetes mellitus juga diperlukan memenuhi kriteria yang akan diteliti
karena penatalaksanaan memerlukan karena jumlah responden yang
penanganan yang khusus untuk berobat atau control ulang pada saat
menghindari komplikasi diabetic itu hanya sedikit dan responden
jangka panjang (Permadani and kurang kooperatif sedangkan saat
Maliya, 2017). dilakukan survey di puskesmas
Dampak yang terjadi jika kurangnya tanjung pinang responden memenuhi
edukasi atau pendidikan kesehatan kriteria yaitu responden kooperatif,
terhadap pencegahan ulkus diabetic banyaknya responden penyakit DM
merupakan masalah yang rumit dan dengan ulkus diabetic, karena salah
tidak terkelola dengan maksimal, satu penerapan yang akan dilakukan
sehingga berdampak pada masalah pemberian pendidikan kesehatan
kaki diabetic. Kaki diabetic yang tidak dalam pencegahan ulkus diabetik
terkelola akan mudah mengalami dilakukan menggunakan metode
masalah lebih lanjut seperti luka dan penyebaran leaflet dan kuesioner.
bahkan dapat menjadi ulkus gangren. Berdasarkan fenomena tersebut, maka
Berdasarkan hasil penelitian (Ayu and dilakukan penelitian yang bertujuan
Damayanti, 2018) ada pengaruh untuk mengetahui “Pengaruh
pendidikan kesehatan terhadap tingkat Pendidikan Kesehatan Terhadap
pengetahuan pasien DM dalam Pengetahuan Dalam Pencegahan
pencegahan ulkus kaki di Poliklinik Ulkus Diabetik Pada Pada Pasien
RSUD panembahan Senopati Bantul Diabetes Mellitus di Puskemas
dan berdasarkan hasil penelitian Tanjung Pinang”.
(Juwitaningtyas, 2014) Tingkat
pengetahuan penderita DM dalam II. METHODS
melakukan pencegahan luka kaki Penelitian ini adalah pre eksperimental
diabetik sesudah mendapatkan menggunakan desain one group pre
pendidikan kesehatan sebagian besar and post test design yang melibatkan
mengalami peningkatan, sehingga 40 partisipan yang dilaksanakan di
terdapat pengaruh pemberian Wilayah kerja Puskesmas Tanjung
pendidikan kesehatan terhadap Pinang Kota Jambi dengan kriteria
peningkatan pengetahuan penderita inklusi sampel penderita DM yang
DM dalam melakukan pencegahan tidak menderita ulkus diabetic dan
luka kaki diabetic. memiliki kesadaran yang baik
 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

sedangkan pasien yang tidak mampu kesehatan Poltekkes Kemenkes

berkomunikasi dengan baik Jambi.
dikeluarkan dari sampel. Analisis data menggunakan uji
Variabel penelitian berupa wilxocon karena data yang digunakan
pengetahuan dan pendidikan berskala nominal, dimana variabel
kesehatan. Pendidikan kesehatan dianggap signifikan jika p-value ≤ 0,05.
menggunakan media leaflet diberikan
kepada partisipan. Sebelum diberikan III. RESULT
intervensi terlebih dahulu peneliti Berdasarkan hasil penelitian dapat
mengukur pengetahuan partisipan, diketahui distribusi responden
kemudian setelah diberi intervensi lalu berdasarkan karakteristik dapat dilihat
peneliti mengukur pengetahuan pada tabel 1 di bawah ini:
partisipan. Kuesioner pengetahuan
menggunakan skala guttman. Etika
penelitian ini telah mendapatkan
persetujuan dari komite etik penelitian

Tabel 1. Distribusi frekuensi dan presentase karakteristik responden

Karakteristik (n) (%)

Jenis Kelamin
Laki-laki 12 30
Perempuan 28 70

Usia (tahun)
26-44 2 5
45-60 14 35
>60 24 60

Pendidikan terakhir
SD 26 65
SMP 8 20
SMA 6 25

Pada tabel 1 diketahui bahwa 24 orang (60.0). Mayoritas responden

sebagian besar responden perempuan berpendidikan terakhir SD sebanyak
sebanyak 28 orang (70.0) dan laki-laki 26 orang (65.0) dan SMP berjumlah 8
sebanyak 12 orang (30.0). Umur 26 – orang (20.0%) sedangkan SMA
44 tahun sebanyak 2 orang (5.0) umur sebanyak 6 orang (25.0%)
45 – 60 tahun sebanyak 14 orang
(35.0) dan umur >60 tahun sebanyak

Tabel 2 Distribusi Responden Berdasarkan Perbedaan Pengetahuan Sebelum

dan Sesudah Diberikan Pendidikan Kesehatan Dalam Pencegahan Ulkus
Diabetik

Pengetahuan N Mean SD Median Max Min p-value

Sebelum diberikan 40 23,8 0,925 20,0 4 1

pendidikan kesehatan 0,000
Setelah diberikan 40 85,8 0,781 90,0 10 7
pendidikan kesehatan

4
 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

Pada table 2 dapat dilihat nilai rata- penelitian Cannonier (2011) ditemukan
rata pengetahuan sebelum diberikan bahwa semakin tinggi pendidikan
pendidikan kesehatan yaitu 23,8 dan seseorang semakin tinggi pula
setelah diberikan pendidikan
pengetahuan tentang kesehatan yang
kesehatan nilai rata-rata pengetahuan
meningkat menjadi 85,8. Dengn dimiliki. Namun menurut penelitian
demikian dapat dilihat terjadinya Cantaro (2016) yang mengemukakan
peningkatan skor rata-rata bahwa tidak ada hubungan antara
pengetahuan responden setelah tingkat pendidikan dan pengetahuan
diberikan pendidikan kesehatan. Dari tentang diabetes mellitus yang
hasil uji statistic dikatakan data memiliki pendidikan terakhir SMA
diterima jika nilai Asymp.Sig < 0,05.
sederajat, namun terlihat pengetahuan
Dapat dilihat bahwa pada hasil uji
Wilcoxon memiliki Sig adalah 0.000 yang lebih tinggi pada jenjang
sehingga hipotesis diterima. Maka pendidikan terakhir sarjana.
dapat disimpulkan terdapat pengaruh Dalam penelitian Mutoharoh (2017)
pendidikan kesehatan terhadap dalam hal ini gambaran pengetahuan
pengetahuan dalam pencegahan ulkus responden setelah diberikan
diabetic pada pasien diabetes mellitus. pendidikan kesehatan dipengaruhi
oleh beberapa faktor, terutama terkait
kemampuan seseorang untuk belajar.
IV. DISCUSSION Seseorang mempunyai kemampuan
yang berbeda tergantung pada faktor
1. Pengetahuan responden
fisik dan kognitif, tingkat
sebelum dan sesudah diberikan
perkembangan, kesehatan fisik dan
intervensi pendidikan kesehatan
proses intelektual.
Berdasarkan hasil penelitian Hasil penelitian Mutoharoh (2017)
pengetahuan nilai rata-rata yang pada usia lanjut terjadi perubahan –
didapatkan responden sebelum perubahan yang dapat mempengaruhi
diberikan pendidikan kesehatan proses belajar saat pendidikan
dengan nilai 23,8 dan setelah kesehatan, diantaranya perubahan
diberikan pendidikan kesehatan nilai fisik dan fisiologis. Perubahan fisik
rata-rata pengetahuan meningkat degenerative dapat menyebabkan
menjadi 85,8. Dengn demikian dapat penurunan fungsi sensori yaitu
dilihat terjadinya peningkatan skor pendengaran, penglihatan, perasaan
rata-rata pengetahuan responden dan kemampuan merespon.
setelah diberikan pendidikan Perubahan – perubahan tersebut
kesehatan. dapat mempengaruhi kemampuan
Salah satu faktor yang mempengaruhi belajar lansia saat pendidikan
pengetahuan responden adalah kesehatan, namun sebuah penelitian
tingkat pendidikan terakhir, responden menunjukkan bahwa lansia dapat
dalam penelitian ini memiliki tingkat belajar dan mengingat secara efektif
pendidikan terakhir yang bervariasi jika proses belajar dilakukan secara
dengan tingkat tertinggi SMA tepat dan materi yang diberikan sesuai
(pendidikan menengah). Dalam dengan kebutuhan dan
kemampuannya.

5
 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

perkembangan mentalnya dan juga

2. Pengaruh pendidikan kesehatan berpengaruh pada tingkat
terhadap tingkat pengetahuan pengetahuan yang diperolehnya. Akan
tetapi menjelang lansia kemampuan
Dari hasil uji statistic dikatakan data mengingat dan menerima suatu
diterima jika nilai Asymp.Sig < 0,05. pengetahuan berkurang. Pada
Dapat dilihat bahwa pada hasil uji penelitian ini mayoritas pasien pada
Wilcoxon memiliki Sig adalah 0.000 usia > 60 tahun sehingga kemampuan
sehingga hipotesis diterima. Maka mengingat lebih menurun.
dapat disimpulkan terdapat pengaruh Pengalaman pasien dapat diperoleh
pendidikan kesehatan terhadap dari lamanya pasien mengalami suatu
pengetahuan dalam pencegahan ulkus penyakit. Jenis kelamin dapat
diabetic pada pasien diabetes mellitus. menunjukkan pola aktivitas yang
Pengetahuan merupakan hasil dari terkait dengan gender. Tingkat
tahu, dan ini terjadi setelah seseorang pendidikan berpengaruh mudah
melakukan penginderaan baik melalui tidaknya seseotang dalam menyerap
indra pengindraan, indra penglihatan dan memahami pengetahuan yang
atau pengindraan lainnya. mereka peroleh dan pada umumnya
Pengetahuan juga merupakan segala semakin tinggi pendidikan seseoang
sesuatu yang diketahui seseorang semakin baik pengetahuannya. Pada
berdasarkan pengalaman pribadi penelitian ini mayoritas berpendidikan
manusia itu sendiri dan dialaminya tamat SD dengan jumlah 26 orang
secara langsung (Mubarak, 2011, (65.0).
2012)(Mubarak, 2011). Hasil penelitian ini sejalan dengan
Tingkat pengetahuan yang bervariasi penelitian yang dilakukan oleh Sutandi
ini dapat dipengaruhi oleh 2 faktor and Puspitasary, 2016) (2016) dengan
yaitu faktor internal dan faktor judul “Tingkat Pengetahuan Pasien
eksternal. Faktor internal yaitu tentang Ulkus Diabetik di Ruang
karakteristik orang yang bersangkutan Dahlia RSUD Pasar Rebo” didapatkan
yang terdiri dari pendidikan, pekerjaan hasilnya bahwa presentase pasien
dan umur. Sedangkan faktor eksternal yang memiliki pengetahuan baik
meliputi faktor lingkungan dan sosial dengan 21 responden (53,8%).
budaya. Sejalan dengan penelitian
Usia merupakan salah satu sifat (Widaningsih, Kristianawati, 2013)
karakteristik tentang seseorang yang tentang hubungan tingkat
sangat utama. Umur mempunyai pengetahuan tentang luka diabetic
hubungan dengan tingkat dengan tindakan pencegahan luka
keterpaparan, besarnya resiko serta pada pasien diabetes mellitus di
sifat resistensi. Perbedaan Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
pengalaman terhadap masalah Jakarta Barat dengan tingkat
kesehatan, penyakit, dan pengambilan pengetahuan responden buruk
keputusan dipengaruhi oleh usia sebanyak 25 responden (51%),
individu tersebut. Semakin tua umur pencegahan luka baik sebanyak 2
seseorang semakin matang

6
 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

responden (4,1%) sebelum diberikan ulkus dengan cara melakukan

pendidikan kesehatan. perawatan kaki.
Hal ini sejalan dengan penelitian Dari,
(2014) bahwa pendidikan kesehatan V. CONCLUSION
meningkat tingkat pengetahuan pasien Rata-rata pengetahuan responden
diabetes mellitus, dan pendidikan tentang pencegahan ulkus diabetic
kesehatan merupakan program yang sebelum diberikan pendidikan
bisa diimplementasikan untuk segala kesehatan yaitu 23,8 dan setelah
usia, laki-laki maupun perempuan, serta diberikan pendidikan kesehatan
seluruh jenjang pendidikan terakhir meningkat menjadi 85,8. Hasil uji
penderita diabetes mellitus. statistic Wilcoxon menunjukkan nilai p-
Untuk meningkatkan pengetahuan value (0.000) < 0.05 berarti bahwa ada
pasien diabetes mellitus, perawat di pengaruh pendidikan kesehatan
Puskesmas Tanjung Pinang Kota Jambi terhadap pengetahuan dalam
hendaknya meningkatkan pengetahuan pencegahan ulkus diabetic pada pasien
pasien dengan cara melakukan diabetes mellitus di Puskesmas Tanjung
pendidikan kesehatan. Pasien diabetes Pinang Kota Jambi.
mellitus perlu melakukan pencegahan

REFERENCES

Ayu, N. P. M. and Damayanti, S. (2018) “Pengaruh pendidikan kesehatan terhadap

tingkat pengetahuan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam pencegahan ulkus
kaki diabetik di Poliklinik RSUD Panembahan Senopati Bantul,” Jurnal
Keperawatan Respati Yogyakarta, 2(1), pp. 13–19.
Dari, N. W. (2014) “Pengaruh pendidikan kesehatan senam kaki melalui media audio
visual terhadap pengetahuan pelaksanaan senam kaki pada pasien dm tipe 2.”
Riau University.
Gandini, A. L. A. (2017) “Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap Pengetahuan,
Perilaku, Dan Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Type 2,” Husada
Mahakam: Jurnal Kesehatan, 3(9), pp. 474–482.
Indonesia, P. E. (2019) Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di
Indonesia, Pb. Perkeni.
Juwitaningtyas, F. A. (2014) “Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap Peningkatan
Pengetahuan Dan Sikap Penderita Diabetes Mellitus Dalam Pencegahan Luka
Kaki Diabetik Di Desa Mranggen Polokarto Sukoharjo.” Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
Karota, E. and Sitepu, N. F. (2020) Panduan Konseling Kesehatan Dalam Upaya
Pencegahan Diabetes Melitus. Deepublish.
Kemenkes RI (2018) Hasil utama RISKESDAS 2018, Kementerian Kesehatan Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta. Available at:
https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil-
riskesdas-2018_1274.pdf.
Mubarak, W. I. (2011) Promosi kesehatan untuk kebidanan. Jakarta. Penerbit Salemba
Medika.
Mubarak, W. I. (2012) “Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsep dan Aplikasi dalam,”
Kebidanan, Jakarta: Salemba.
Munali, M. et al. (2019) “Edukasi Kesehatan: Perawatan Kaki terhadap Pengetahuan,
 ARVIDA.BAR/ JURNAL NURSING UPDATE VOL. 12 NO.1 (2021)

Sikap dan Tindakan Pencegahan Ulkus Kaki Diabetik,” Critical Medical and
Surgical Nursing Journal, 8(1), pp. 23–30.
Permadani, A. D. and Maliya, A. (2017) “Hubungan tingkat pengetahuan tentang ulkus
Kaki diabetik dengan pencegahan terjadinya Ulkus kaki diabetik pada pasien
diabetes Melitus di persadia Rumah sakit dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten.”
Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Simatupang, R. (2017) “Pengaruh Pendidikan Kesehatan Melalui Media Leaflet
Tentang Diet Dm Terhadap Pengetahuan Pasien Dm Di Rsud Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2017,” Jurnal Ilmiah Kohesi, 1(2).
Sutandi, A. and Puspitasary, N. (2016) “Hubungan Karakteristik Dan Pengetahuan
Pasien Tentang Luka Diabetik Dengan Tindakan Pencegahan Luka Pada
Penderita Diabetes Mellitus Di Ruang Dahlia Rsud Pasar Rebo,” Jurnal Impuls
Universitas Binawan, 2(2), pp. 81–89.
Widaningsih, Kristianawati, D. (2013) Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Luka
Diabetik Dengan Tindakan Pencegahan Luka Pada Pasien Diabetes Mellitus di
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk Jakarta Barat. UEU Digital Repository.
Wijaya, N. I. S. (2021) “Hubungan Pengetahuan dengan Motivasi dalam Mencegah
Terjadinya Komplikasi Diabetes Melitus di Wilayah Kerja Puskesmas Samata,”
Nursing Care and Health Technology Journal (NCHAT), 1(1).