YOGESWARAN A/L GOVINDAN 31 December 2021

NO 21 JALAN PERDANA 3
TAMAN PERDANA
86000 KELUANG

2021 ANNUAL STATEMENT / PENYATA TAHUNAN 2021

POLICY NO / NO POLISI POLICY STATUS /
30597707 STATUS POLISI In-Force

COMMENCEMENT DATE / TARIKH BERKUATKUASA PAYMENT FREQUENCY /

17/02/2010 KEKERAPAN BAYARAN Yearly
TOTAL PREMIUM PAYABLE (including SST) (RM) / PLAN NAME / MZ INCOME 5G
JUMLAH PREMIUM PERLU DIBAYAR (termasuk SST) (RM) 7,250.16 NAME PELAN
TOTAL PREMIUM PAID (including SST) (RM) / MATURITY DATE /
PREMIUM DIBAYAR (termasuk SST) (RM) 7,250.16 TARIKH MATANG 16/02/2097

TOTAL PREMIUM / CHARGES PAID FROM 1 JANUARY TO 31 DECEMBER 2021

JUMLAH PREMIUM / CAJ YANG DIBAYAR DARI 1 JANUARI SEHINGGA 31 DISEMBER 2021
Type of Insurance Premium / Charges / Jenis Premium / Caj Insurans Premium / Charges (RM) / Premium / Caj (RM)

Insurance Premium / Charges / Premium Insurans / Caj 7,197.50

Medical Insurance Premium / Charges / Premium Insurans Perubatan / Caj 0.00

Education Insurance Premium / Charges / Premium Insurans Pendidikan / Caj 0.00

Annuity Insurance Premium / Charges / Premium Insurans Anuiti / Caj 0.00

Critical Insurance Premium / Charges / Premium Insurans Kritikal / Caj 52.66

TOTAL Premium Paid including SST / JUMLAH Premium dibayar termasuk SST 7,250.16

BONUS OR DIVIDEND (RM) / CURRENT YEAR (RM) / ACCUMULATED AS AT 31 DECEMBER 2021

BONUS ATAU DIVIDEN (RM) TAHUN INI (RM) (Excluding Interest) / JUMLAH TERKUMPUL
PADA 31 DISEMBER 2021 (Tidak termasuk
faedah) (RM)
BONUS / BONUS 0.00 0.00
SURVIVAL BENEFIT / MANFAAT HIDUP
7,197.50 0.00
DIJAMIN
GUARANTEED & NON-GUARANTEED /
3,000.00 6,067.88
DIJAMIN & TIDAK DIJAMIN

BONUS RATE (PER RM 1,000 BASIC SUM ASSURED) / KADAR BONUS (SETIAP RM 1,000 JUMLAH ASAS DIINSURANSKAN)
Year 2021 2020 2019 2018 2017
Rate
DIVIDEND RATE (% OF BASIC SUM ASSURED) / KADAR DIVIDEN (% DARI JUMLAH ASAS DIINSURANSKAN)
SURVIVAL BENEFIT / MANFAAT HIDUP Equivalent to annual basic premium excluding any loading impose (with effective from
DIJAMIN 11th policy year)
GUARANTEED & NON-GUARANTEED /
6 6 3 2.5 2.1
DIJAMIN & TIDAK DIJAMIN

Bonuses and Dividends to be declared in future are not guaranteed and will depend on the operating and investment
experience of the Company. Bonus dan Dividen yang dideklarasikan pada masa hadapan adalah tidak terjamin dan bergantung kepada
pengalaman operasi dan pelaburan Syarikat. The interest amount calculated above is based on the rate approved as at 31
December 2021. Jumlah faedah yang dikira di atas adalah berdasarkan kadar yang diluluskan pada 31 Disember 2021.

This statement is for income tax declaration purposes where income tax relief on premiums paid will be subject to the
approval of the Inland Revenue Board. Penyata ini adalah untuk tujuan taksiran cukai pendapatan dimana sebarang tuntutan pelepasan
cukai diatas pembayaran premium adalah tertakluk kepada kelulusan Jabatan Hasil Dalam Negeri.

THIS STATEMENT IS ACCURATE AS OF 31 DECEMBER 2021 / PENYATA INI ADALAH TEPAT SETAKAT 31 DISEMBER 2021
E&OE
8987
TYPE OF POLICY BENEFIT / JENIS MANFAAT POLISI SUM ASSURED / JUMLAH DIINSURANSKAN
MZ INCOME 5G 50,000.00
MZ INCOME 5G(ACCIDENT DEATH) 50,000.00
PAYER BENEFIT NON GUARANTEED RIDER (BASIC) 6,478.00
MZ INCOME 5G(ACCIDENT DEATH) 0.00

OUTSTANDING LOAN DETAILS AS AT 31 DECEMBER 2021 /

MAKLUMAT PINJAMAN TERTUNGGAK PADA 31 DISEMBER 2021 (RM)
TOTAL LOAN AMOUNT OVERDUE INTEREST TOTAL OUTSTANDING
(RM) / JUMLAH PINJAMAN (RM) / FAEDAH LOAN (RM) / JUMLAH
LOAN TYPE / JENIS PINJAMAN (RM) TERTUNGGAK (RM) PINJAMAN TERTUNGGAK
(RM)
AUTOMATIC PREMIUM LOAN / PINJAMAN
PREMIUM AUTOMATIK 0.00 0.00 0.00
Interest 6% per annum / Faedah 6% setahun
POLICY LOAN / PINJAMAN POLISI
0.00 0.00 0.00
Interest 8% per annum / Faedah 8% setahun

CASH SURRENDER VALUE AS AT 31 DECEMBER 2021 / NILAI SERAHAN TUNAI PADA 31 DISEMBER 2021
CASH SURRENDER VALUE (GUARANTEED) / NILAI SERAHAN TUNAI (DIJAMIN) RM 52,975.00
TERMINAL DIVIDEND/BONUS / DIVIDEN TERMINAL/BONUS RM 5,383.11
TOTAL GROSS CASH SURRENDER VALUE (Any indebtedness will be deducted from The Cash Surrender
RM 58,358.11
Value) / Jumlah Kasar Nilai Serahan Tunai (Sebarang hutang terhadap polisi akan dipotong dari Nilai Serahan Tunai)

The amount shown above can vary from the actual amount depending on the policy status or operating and investment
experience of the Company. Jumlah yang ditunjukkan di atas mungkin berbeza dari amaun sebenar bergantung kepada status polisi atau
pengalaman operasi dan pelaburan Syarikat.

ASSIGNEE DETAILS / MAKLUMAT SERAHAN HAK

NAME / NAMA ADDRESS / ALAMAT

NOMINEE DETAILS / MAKLUMAT PENAMA

NAME / NAMA ADDRESS / ALAMAT

THIS STATEMENT IS ACCURATE AS OF 31 DECEMBER 2021 / PENYATA INI ADALAH TEPAT SETAKAT 31 DISEMBER 2021
E&OE
Type of Insurance/ Description/ Amount of Tax Relief /
Jenis Insurans Deskripsi Jumlah Pelepasan Cukai
Life Insurance Premium Insurance premiums paid for policies Total relief for the payment of life insurance premiums and
Premium Insurans Hayat on the life of an individual, husband or contributions to the Employees Provident Fund (EPF) or
wife. Premium insurans yang dibayar other approved schemes is limited to RM6,000 each for the
untuk polisi diatas nyawa individu, suami individual and his wife who are assessed separately. If the
atau isteri husband or wife elect for joint assessment, the deduction for
insurance premiums and EPF contributions is limited to
RM6,000. Jumlah pelepasan cukai diatas pembayaran premium
insurans dan caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP)
atau kumpulan wang lain yang diluluskan adalah terhad kepada
RM6,000 untuk setiap individu dan isteri jika ditaksir secara
berasingan. Jika suami atau isteri memilih untuk taksiran bersama,
jumlah pelepasan cukai diatas pembayaran premium insurans dan
caruman KWSP atau kumpulan wang lain yang diluluskan adalah
terhad kepada RM6,000.
Medical Insurance Insurance premiums paid for a stand A relief not exceeding RM3,000 is available on insurance
Premium alone medical policy or a medical rider. premiums paid in respect of education or medical benefits
Premium Insurans Premium insurans yang dibayar untuk for an individual, husband, wife, or child. Pelepasan cukai tidak
Perubatan polisi perubatan atau rider perubatan. melebihi RM3,000 di atas premium insurans yang dibayar
Education Insurance Insurance premium paid for an berkenaan pendidikan atau manfaat perubatan untuk individu,
Premium education policy for your child. suami, isteri atau anak.
Premium Insurans Premium insurans yang dibayar untuk
Pendidikan polisi pendidikan untuk anak anda.
Critical Illness Premium Life or Rider Insurance with Critical Only 60% or premiums paid are eligible for tax relief as
Premium Penyakit Kritikal Illness Cover. Insurans Hayat atau Rider medical policy. However, 100% of premiums paid are eligible
dengan Perlindungan Penyakit Kritikal. for tax relief for life policy. Hanya 60% daripada premium yang
dibayar adalah layak untuk pelepasan cukai sebagai polisi
perbelanjaan perubatan. Walaubagaimanapun, 100% daripada
premium yang dibayar adalah layak untuk pelepasan cukai sebagai
polisi hayat.
Annuity Insurance Insurance premium paid for an annuity An amount limited to a maximum of RM 3,000 is deductible in
Premium policy. Premium insurans yang dibayar respect of contributions made to a deferred annuity scheme.
Premium Insurans Anuiti untuk polisi anuiti. Jumlah pelepasan cukai maksima sebanyak RM 3,000 untuk
pembayaran kepada anuiti tertunda.
Automatic Premium Premiums paid via Automatic Not allowed
Loan Premium Loans are not entitled for tax Tidak layak
Pinjaman Premium relief. Premium insurans yang dibayar
Automatik melalui Pinjaman Premium Automatik
tidak layak untuk pelepasan cukai
pendapatan.
NOTES
1. Please be advised that it is your duty and responsibility to examine and verify all the entries in the Annual Statement. If you disagree
with the entries and the balance stated in your Annual Statement, please write to us stating your reasons for disagreement within
twenty one (21) days from the date of the Annual Statement. If we do not hear from you within twenty one (21) days from the date of
the Annual Statement, we shall deem that you have confirmed and verified that the entries and balances in your Annual Statement are
correct, final and conclusive and will not be questioned by you whatsoever.
2. Should you require further clarification or assistance in relation to this Annual Statement, please call our Customer Contact Centre via
+603 7652 3388, e-mail us at [email protected] or walk in to any of our branches.
3. If you have not declared your new NRIC (12 digit) number, please submit a copy of your MyKad to us by post or e-mail
([email protected]) to enable us to update our records.
4. If your contact information (address, telephone, or e-mail) differs from our records, please complete the Change of Personal
Information Form and submit to us by post or e-mail ([email protected]).
5. Please be informed that the non-repayment of Policy Loan and Automatic Premium Loan would reduce your surrender value which
may also cause termination of your policy and net benefit payable during a claim. In your best interest, you are advised to have a
structured loan re-payment plan.

NOTA
1. Anda dinasihatkan supaya memeriksa dan mengesahkan Penyata Tahunan ini. Sekiranya anda tidak bersetuju dengan Penyata
Tahunan ini, sila nyatakan sebab-sebab anda tidak bersetuju dalam tempoh masa dua puluh satu (21) hari dari tarikh Penyata
Tahunan ini dikeluarkan. Jika kami tidak menerima sebarang maklum balas dalam tempoh masa dua puluh satu (21) hari dari tarikh
Penyata Tahunan ini, kami menganggap bahawa Penyata Tahunan ini adalah betul dan muktamad dan sebarang pertanyaan lanjut
tidak akan dilayan.
2. Jika anda memerlukan penjelasan lanjut atau bantuan tentang maklumat di dalam Penyata Tahunan ini , sila hubungi pegawai kami di
Pusat Perhubungan Pelanggan di talian +603 7652 3388, e-mel kami melalui [email protected] atau kunjungi di mana-
mana pejabat cawangan kami.
3. Sekiranya anda tidak mengisytiharkan nombor kad pengenalan baru (12 digit), sila serahkan salinan MyKad anda kepada kami
melalui pos atau e-mel ([email protected]) untuk membolehkan kami mendaftar nombor kad pengenalan baru anda.
4. Jika ebarang maklumat peribadi (alamat, telefon atau e-mel) anda berbeza dari yang terdapat di dalam rekod kami, sila tulis atau
lengkapkan Borang Penukaran Maklumat Peribadi dan serahkan kepada kami melalui pos atau e-mel ([email protected]).
5. Harap maklum bahawa nilai serahan tunai akan berkurangan sekiranya tiada bayaran balik terhadap Pinjaman Polisi dan/atau
Pinjaman Premium Secara Automatik yang mungkin boleh mengakibatkan polisi dibatal dan hanya faedah bersih akan dibayar
semasa membuat tuntutan. Demi menjaga kepentingan anda, sila amalkan perancangan teliti untuk bayaran balik pinjaman anda

This is a computer generated document and does not require any signature. / Ini adalah dokumen janaan komputer dan tidak memerlukan
tandatangan.