FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 10/7/2019 3211156260380006 Rahayu Winaringsih

2 10/7/2019 3211154305680007 Teti Hartati

3 10/7/2019 3211151503500006 Aa Saca

4 10/7/2019 3211155006640017 Siti Salamah

5 10/7/2019 3211154107600082 Fida Y

6 10/7/2019 3211154312570007 Imas

7 10/7/2019 3211154106610006 Eti Cahyati

8 10/7/2019 3211151506690009 N Roswati

9 10/7/2019 3211150906820010 Gunawan

10 10/7/2019 3211156805820084 Rusmiati

11 10/7/2019 3211155610940012 Ira Kustianti

12 10/7/2019 3211154409940008 Mita Kartika

13 10/7/2019 3211151708590012 Agus Sumpena

14 10/7/2019 3211152507700005 Maman S

15 10/7/2019 3211155811960013 Deti Ratnasi

16 10/7/2019 3211155506770021 Alia Kurniasi

17 10/7/2019 3211155004820045 Kiki Zakiah

18 10/7/2019 3211154107600065 Anah

19 10/7/2019 3211156904800019 Nasifah

20 10/7/2019 3211150206477076 Eli Dwi

21 10/7/2019 3211155502700001 Olan Kusuma W

22 10/7/2019 3211152702670003 Aep S

23 10/7/2019 3211154504700013 Wartini

24 10/7/2019 3211155651169007 Nurlela

25 10/7/2019 3211156807200023 Yati Sarmidi

26 10/7/2019 3211156712710001 Atin Supriatin

27 10/7/2019 3211154906900008 Susi Winarti

28 10/7/2019 3211154602750011 Yanti K

29 10/7/2019 Eris

30 10/7/2019 3211155405940002 Karlina

31 10/7/2019 3211155011560008 Oom Komariah

32 10/7/2019 3211180606640014 Wisnu Herman

33 10/7/2019 3211155008630012 Komalasari

34 10/7/2019 3211157007910003 Elsa Solihah

35 10/7/2019 Nanih

36 10/7/2019 3211154303962001 Apong

37 10/7/2019 3211155202870010 Ipah Saripah

38 10/7/2019 3211156412720010 Haryani

39 10/7/2019 3211154805550004 Cacih

40 10/7/2019 3211154106770010 Kartini

41 10/7/2019 3211154106770010 Ajeng Sri

42 10/7/2019 3211156005860009 Risa Wahyuni

43 10/7/2019 3211155908760005 Atik Sudartini

44 10/7/2019 3211155160362007 Yati Karwati

45 10/7/2019 3211156280378005 Edeh Puadah

46 10/7/2019 3211155140454004 Awangsih

47 10/7/2019 Susi Hermawati

48 10/7/2019 Tuti Hartuti

49 10/7/2019 Cucu Juariah

50 10/7/2019 3211155902790009 Kartika Dewi

M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

2/26/1980 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/3/1968 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

3/15/1950 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/10/1964 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

4/2/1960 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

12/3/1967 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/1/1961 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

5/15/1969 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/9/1982 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

5/28/1982 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

10/16/1997 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

9/4/1994 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/17/1969 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

7/25/1970 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

11/18/1996 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/15/1977 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

4/10/1982 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

7/1/1960 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

4/29/1980 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

2/15/1970 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

2/27/1967 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

4/5/1970 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

11/25/1969 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

8/28/1972 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

12/27/1971 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/9/1990 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

2/6/1975 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

5/14/1994 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

11/10/1956 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

6/6/1964 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

8/10/1963 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

7/30/1991 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

9/3/1962 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

2/12/1987 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

12/24/1992 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

5/8/1955 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

12/17/1972 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

5/20/1986 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

8/19/1976 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

3/16/1962 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

3/28/1978 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

4/14/1954 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

12/23/1944 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

8/6/1950 L Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

11/22/1980 P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

P Jawa_Barat Kab. Sumedang Islam

Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Lainnya

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Lainnya

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Petani

Cipacing RT 03 RW 08 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 01 RW 01 SLTA Petani

Petani

Cipacing RT 02 RW 01 SLTA Petani

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 03 RW 02 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 02 RW 01 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 01 RW 01 Diploma Petani

Cipacing RT 01 RW 01 Diploma Petani

Cipacing RT 03 RW 04 SLTA Petani

Cipacing RT 02 RW 01 SD/SLTP Pendidikan

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 03 RW 01 SD/SLTP Petani

Cipacing RT 02 RW 01 SD/SLTP Pendidikan

Cipacing RT 01 RW 01 Pendidikan

Cipacing RT 01 RW 01 SD/SLTP Petani

SD/SLTP Petani
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Menikah O Tidak Ya Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda AB Ya Ya Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Ya Ya Ya Ya

Menikah B Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah B Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

 Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Ya Ya Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah AB Ya Ya Ya Tidak

Menikah Ya Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda O Tidak Tidak Ya Tidak

Menikah B Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Janda/Duda AB Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah A Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak

Menikah O Tidak Tidak Tidak Tidak

U / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Ya Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya TIDAK Ya Ya Ya Ya

Ya Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Ya TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 149

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 156

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 133

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 152

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150

Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 127

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 109

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 93

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 94

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 138

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 126

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 126

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 108

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 145

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 123

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 112

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 139

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 111

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 143

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 114

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 132

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 134

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 133

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 163

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 106

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 101

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 142

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 104

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 109

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 128

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 114

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 95

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 141

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 117

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 144

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 128

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 104

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 122

Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

90 156 58 92 165 147

100 155 89 123 176 91

76 150 62 94 87

77 152 65 96 107 159

93 120 92 120 155 217

77 150 50 81 79

88 152 97 86 81

88 154 68 98 95 157

86 160 70 95 113 135

71 144 53 72 91 163

55 141 36 72 87
55 141 36 72 196

88 142 65 86 102 167

80 169 67 85 101 150

84 150 51 80 87 159

74 150 62 89 78 147

80 140 52 93 112 195

144 53 87 84 145

85 150 55 98 128 207

65 152 64 92 114 106

94 165 66 87 137 233

75 144 59 90 112 202

95 144 54 85 81 137

100 155 75 92 114 136

74 154 68 83 88 220

67 151 91 91 111 101

85 148 54 85 101 144

76 103 53 83 87 139
60 156 76 78 83 167

77 157 86 82 291 207

91 171 72 85 74 186

60 147 56 84 107 101

68 154 60 85 89 196

89 152 52 83 97 172

67 160 58 82 98 126

74 150 45 80 95 104

78 155 77 101 93 141

72 160 78 90 94 211

93 162 80 98 83 171

70 153 65 92 90 114

65 105 41 85 92 233

92 140 45 78 91 188

72 148 78 109 107 185

72 143 57 85 93 171

87 55 60 95 99 162

86 151 72 62 106 108

81 148 58 98 86 135

70 160 67 83 112 184

83 150 56 75 87 145
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
 D

Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap

Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura