SPJ Berangkat Daring I Feb 22-Sulbar

DAFTAR HADIR PESERTA PIDI
KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2022

MATARAM, 14-16 FEBRUARI 2022
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA NO HP
07 Februari 2022 08 Februari 2022 09 Februari 2022
1 MAYA NADIRA YASMINE Univ. Lampung RSU Advent Bandar Lampung 081273606353
2 ACHMAD RENDY OKTAVIANDI Univ. Malahayati RSU Advent Bandar Lampung 081214251945
3 PUTRI WULANDARI Univ. Malahayati RSU Advent Bandar Lampung 081367415060
4 BAGUS DUTO UTOMO Univ. Muhammadiyah YogyaRSU Advent Bandar Lampung 082306080365
5 PRISCILLA REVINA SITUMORANG Univ. Kristen Krida Wacana RSU Advent Bandar Lampung 082135284778
6 FIKTA ZAKIA NURFAIZAH Univ. Lampung RSU Advent Bandar Lampung 081238648786
7 METHA OPRANITA Univ. Islam Sumatera Utara RSU Advent Bandar Lampung 085366667215
8 SUCHYTRA Univ. Batam RSU Advent Bandar Lampung 082267713688
9 KINANTI WULAN SABDO RINI Univ. Malahayati RSU Advent Bandar Lampung 082380585324
10 FENY DWI YULISTA Univ. Malahayati RSU Advent Bandar Lampung 087749183562
11 BERNITA SILVANA CHRISTY Univ. Sebelas Maret RSU Advent Bandar Lampung 08971968468
12 DIKA PUSPITA DEWI Univ. Malahayati RSU Advent Bandar Lampung 082175401637
TTD
13 DIANTI SEVINA SALMA ELMASRI Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 082278276297
14 DITA AYU PERMATA DEWI Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 085367002652
15 MUTIA DIAH PRATIWI Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 085766649555
16 LUFTHI FAHREZA Univ. Yarsi RSU Pertamina Bintang Amin 085959537711
17 HENDRO SIHALOHO Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 081273733304
18 FERINA INTAN LUSIA PUTRI SYARLI Univ. Yarsi RSU Pertamina Bintang Amin 081284013878
19 RINDU BUNGA PUTRI Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 085357009071
20 ASTARA GINARANA Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 082176986216
21 MUHAMMAD FALAH DZAKI MIFTAH Univ. Yarsi RSU Pertamina Bintang Amin 081383336223
22 DR. ARLY FADHILLAH ARIEF Univ. Yarsi RSU Pertamina Bintang Amin 087880176848
23 ALIEZSA ESTHI KUSUMA Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 081365652578
24 RISKINDA MARCILIA Univ. Malahayati RSU Pertamina Bintang Amin 081278581428

TTD
25 MASRIBUANA Univ. Malahayati RSU Mardi Waluyo 081279492228
26 R.R. DYANA WISNU SATITI Univ. Andalas RSU Mardi Waluyo 082210099796
27 NOFRAN FIRNANDO Univ. Malahayati RSU Mardi Waluyo 081532167656
28 SITI ZAHNIA Univ. Lampung RSU Mardi Waluyo 082186117710
29 TRISNA FAJAR Univ. Kristen Krida Wacana RSU Mardi Waluyo 085349999808
30 ANGGUN HERYANTI PRATIWI Univ. Muhammadiyah YogyaRSU Mardi Waluyo 082137935144
31 AULIA DWI RAMADHITA Univ. Kristen Maranatha RSU Mardi Waluyo 08779800024
32 REZA ARIEF FAUZAN Univ. Muhammadiyah YogyaRSU Mardi Waluyo 082324297179
33 FENNY AJENG SEPTIARINI Univ. Jenderal Achmad YaniRSU Mardi Waluyo 081222742300
34 YUNI MAYA SARI Univ. Yarsi RSU Mardi Waluyo 081388985494
35 JESISCA ANDRIANI Univ. Katolik Indonesia AtmRSU Mardi Waluyo 081213062688
36 IKA IRMALA SARI TOBING Univ. Abulyatama RSU Mardi Waluyo 085373255461
TTD
37 VICKI LUSBIYANTI UTAMI Univ. Lampung RSUD Alimuddin Umar 0895324405045
38 ANIS SYAFA'ATUL HUSNA Univ. Lampung RSUD Alimuddin Umar 0895341730721
39 YELIN GLORIA LAIA Univ. Prima Indonesia RSUD Alimuddin Umar 081260747665
40 SISKA MARINA Univ. Islam Indonesia RSUD Alimuddin Umar 085326074981
41 EKA MURA Univ. Malahayati RSUD Alimuddin Umar 085379367453
42 SITI RAHMA DEWI Univ. Yarsi RSUD SUKADANA 081284887905
43 LYNDA IZZATUL YAZZIDA Univ. Malahayati RSUD SUKADANA 082244676664
44 FENI MARETA Univ. Tarumanagara RSUD SUKADANA 081295364253
45 FIFIED FAJAR RAMANDA Univ. Muhammadiyah SurakRSUD SUKADANA 082280671407
46 SEKAR RONNA FISKASARI Univ. Lampung RSUD SUKADANA 08999273020
47 AGITIA HINDUN ROSYADAH Univ. Muhammadiyah SurakRSUD SUKADANA 081575889259
48 WASIATUL ILMA Univ. Lampung RSUD SUKADANA 08988097457
49 HANIFAH RUFAIDAH Univ. Syiah Kuala RSUD SUKADANA 08973501335
50 DEA TASHA MEICITA KIS SUGIANTO Univ. Pembangunan NasionaRSUD SUKADANA 081285860840
51 RATU HANNY ANGGOROWATI Univ. Muhammadiyah MalaRSUD SUKADANA 082229012571
52 AGUNG PRABOWO WICAKSONO Univ. Malahayati RSUD SUKADANA 082175841442
53 ALIM MUHAIMIN Univ. Muhammadiyah MalaRSUD SUKADANA 0895350331144

TTD
54 NOVYAN INDRA PRABOWO Univ. Kristen Maranatha RSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 082186929500
55 WENDA LESTARI Univ. Islam Indonesia RSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 085267345005
56 ANNISA PUTRI PERDANI Univ. Lampung RSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 082178766735
57 SAFIRA NUR ALITA PUTRI Univ. Brawijaya RSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 082379078898
58 DERRY ARYA PRATAMA Univ. Muhammadiyah JakarRSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 082113626314
59 SAYF QISTHI MUSLIM Univ. Muhammadiyah JakarRSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 081289844706
60 NOVEL MUHAMAD BAZRI Univ. Muhammadiyah JakarRSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 081909433262
61 LANGGENG AGUNG PAMBUDI Univ. Malahayati RSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 089516860013
62 SWITHA MARTHA SINAGA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD ZA Pagar ALam Way Kanan 082281187784
DAFTAR HADIR KIDI / SET PIDI PROVINSI
BANDAR LAMPUNG, 07-09 FEBRUARI 2022
TTD
NO NAMA LENGKAP INSTANSI JABATAN NO HP
10
11
12
TTD
NO NAMA LENGKAP INSTANSI JABATAN NO HP
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR HADIR DOKTER PENDAMPING, PIMPINAN WAHANA DAN DINKES KOTA/KAB
TTD
NO NAMA LENGKAP INSTANSI JABATAN KOTA/KAB NO HP
1 DOKTER PENDAMPING KOTA BANDAR LAMPUNG
5 DIREKTUR KOTA BANDAR LAMPUNG
6 DINKES KOTA/KAB KOTA BANDAR LAMPUNG
7 KEPALA PKM KOTA BANDAR LAMPUNG
8 DOKTER PENDAMPING KOTA METRO
12 DIREKTUR KOTA METRO

TTD
13 DINKES KOTA/KAB KOTA METRO
14 KEPALA PKM KOTA METRO
15 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG BARAT
19 DIREKTUR LAMPUNG BARAT
20 DINKES KOTA/KAB LAMPUNG BARAT
21 KEPALA PKM LAMPUNG BARAT
22 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG TIMUR

TTD
26 DIREKTUR LAMPUNG TIMUR
27 DINKES KOTA/KAB LAMPUNG TIMUR
28 KEPALA PKM LAMPUNG TIMUR
29 DOKTER PENDAMPING WAY KANAN
33 DIREKTUR WAY KANAN
34 DINKES KOTA/KAB WAY KANAN
35 KEPALA PKM WAY KANAN

###
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Nama : #REF!
Instansi : #REF!
Kabupaten : #REF!
Wahana : #REF!
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
### Taxi Bandara Rp #REF!

### Transport Lokal Pembekalan
### Uang Harian Rp #REF!
### Transport Lokal Pemberangkatan Rp #REF!
### Transpot Antar Provinsi Rp #REF!
### Transport Kabupaten Rp #REF!
### Uang Harian Fullboard #REF! hari #REF! Rp #REF!
x
JUMLAH : Rp. #REF!
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA PEMBERANGKATAN PESERTA PIDI ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI 2022
PROVINSI SULAWESI BARAT
PEMBERANGKATAN PESERTA
NO NAMA NIP GOL JABATAN ASAL FK KAB/KOTA ASAL KK KAB/KOTA

KEBERANGKATAN
1 Muhammad Reza Permadi - III Dokter Internsip UNHAS MAKASSAR

2 Fitriani Syair - III Dokter Internsip UNHAS MAKASSAR
3 Dwi Purnamasari - III Dokter Internsip UNISMUH MAKASSAR
4 Andi Nurcahyanti - III Dokter Internsip UNHAS MAKASSAR / BONE
5 Dwi Yuliani - III Dokter Internsip UNHAS PINRANG
6 Besse Wiwi Wulandari - III Dokter Internsip UNHAS WAJO
7 Hartini Yuristira - III Dokter Internsip UNHAS MAMASA
8 Ira Anatasyia - III Dokter Internsip UNHAS POLEWALI
9 Ratna Sari - III Dokter Internsip UNHAS MALILI
10 Nia Ilmah Muhtar - III Dokter Internsip UNHAS PALOPO
11 Raodhatul Jannah Baharuddin - III Dokter Internsip UNHAS MAKASSAR
12 Muhammad Fikri Fahri - III Dokter Internsip UNHAS MAKASSAR
13 Akhmad Alya Maulana - III Dokter Internsip UNHAS MAKASSAR
14 Nur Islamiyah Saing - III Dokter Internsip UNHAS PANGKEP
15 Muhammad Asyriqars Wahid - III Dokter Internsip UMI MAKASSAR
Jumlah
16
Pejabat Pembuat Komitmen

Pusrengun SDMK
drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
KABUPATEN/KOTA Transportasi
WAHANA RS Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat Transport Antar Provinsi Biaya Penginapan
TUJUAN Kabupaten
MAMUJU RSUD MAMUJU Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 808,994 Rp - 1

MAMUJU RSUD MAMUJU Rp - Rp - Rp - Rp 1,053,800 Rp - Rp - 1
MAMUJU RSUD MAMUJU Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - 1
MAMUJU RSUD MAMUJU Rp - Rp - Rp 32,000 Rp - Rp 195,000 Rp - 1
MAMUJU RSUD MAMUJU Rp - Rp - Rp 400,000 Rp - Rp - Rp - 1
MAMUJU RSUD MAMUJU Rp - Rp - Rp 400,000 Rp - Rp - Rp - 1
Rp - Rp - Rp 1,064,848 Rp 1,053,800 Rp 3,094,498 Rp -
Mengetahui,
Koordinator Bidang Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri
dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
Lama
Uang Harian ANTIGEN dan PCR JUMLAH NO HP Terbilang
Perjalanan
x Rp 410,000 = Rp 410,000 Rp 140,000 Rp 1,358,994 081341325345 Err:511 1 Hari Kendaraan Pribadi

x Rp 410,000 = Rp 410,000 Rp 65,000 Rp 1,528,800 082345665303 Err:511 1 Hari Pesawat Terbang
x Rp 410,000 = Rp 410,000 Rp 50,000 Rp 655,000 085322233310 Err:511 1 Hari Kendaraan Umum
x Rp 410,000 = Rp 410,000 Rp - Rp 410,000 081355914169 Err:511 1 Hari Kendaraan Umum
x Rp 410,000 = Rp 410,000 Rp 90,000 Rp 762,504 0811422967 Err:511 1 Hari Kendaraan Pribadi
x Rp 410,000 = Rp 410,000 Rp - Rp 640,000 085299578013 Err:511 1 Hari Kendaraan Umum
Rp 6,150,000 Rp 1,204,000 Rp 12,567,146
Mamuju, 26 Februari 2022

Pelaksana
Patriyah Irsyad, S.Kom

Tanggal Berangkat Tanggal Kembali
26-Feb-2022 28 Februari 2022

26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
26-Feb-2022 28 Februari 2022
5
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/AA.50/2022

Tanggal : 26-Feb-22
1 Tiket Pesawat/Kereta Rp -
2 Transpot Antar Provinsi Rp 195,000
3 Taxi Bandara Rp -
4 Transport Kabupaten Rp -
5 Uang Harian 1 hari x Rp 410,000 Rp 410,000
6 Uang Saku Fullboard - hari x Rp - Rp -
7 Tranport Lokal - x #REF! Rp 32,000.00
8 Penginapan #REF! malam x #REF! Rp - GOLONGAN III
9 Swab Antigen dan PCR Rp 75,000.00
JUMLAH : Rp. 712,000
Terbilang : Err:511
Mamuju, 26 Februari 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 712,000 Rp. 712,000.00
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Rika Puspita Budhiarsih, SE Besse Wiwi Wulandari

NIP. 198307102015032001 NIP. #REF!
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 712,000.00

Yang telah dibayar semula : Rp. 712,000.00
Sisa kurang/ lebih : Rp.

Pusrengun SDM Kesehatan

NIP 196701031993012001
9
LAMPIRAN IX
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Nama : Besse Wiwi Wulandari

NIP : #REF!
Jabatan : Dokter Internsip
UNHAS
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/AZ.05/2022 TGL 26 Februari 2022
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp 150000
2 Transport Antar Provinsi #REF! - ### Rp
3 Transport Kabupaten Rp
4 Taxi Bandara/Taxi Pelabuhan Rp
JUMLAH Rp. 150000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui : Mamuju, 26 Februari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
drg. Angger Rina Widowati, MKM Besse Wiwi Wulandari

NIP 196701031993012001 NIP. #REF!
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Besse Wiwi Wulandari

NIP : -
No. HP : 082377673758
Golongan : III
Unit Kerja : UNHAS
Kegiatan : Pemberangkatan Peserta PIDI Angkatan I Periode Februari Tahun 2022 Provinsi Sulawesi Barat
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Mamuju, 26 Februari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
drg. Angger Rina Widowati, MKM Besse Wiwi Wulandari

NIP 196701031993012001 NIP. -
9 1 79
8830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
MUTLAK
9
rovinsi Sulawesi Barat

DATA NO REKENING
NO NAMA LENGKAP INSTANSI JABATAN KOTA/KAB NOMOR REKENING (BNI)
5 DIREKTUR KOTA BANDAR LAMPUNG
6 DINKES KOTA/KAB KOTA BANDAR LAMPUNG
7 KEPALA PKM KOTA BANDAR LAMPUNG
12 DIREKTUR KOTA METRO

13 DINKES KOTA/KAB KOTA METRO
14 KEPALA PKM KOTA METRO
19 DIREKTUR LAMPUNG BARAT
20 DINKES KOTA/KAB LAMPUNG BARAT
21 KEPALA PKM LAMPUNG BARAT

26 DIREKTUR LAMPUNG TIMUR
27 DINKES KOTA/KAB LAMPUNG TIMUR
28 KEPALA PKM LAMPUNG TIMUR
33 DIREKTUR WAY KANAN
34 DINKES KOTA/KAB WAY KANAN
35 KEPALA PKM WAY KANAN

DATA NO REKENING
NO NAMA LENGKAP INSTANSI JABATAN KETERANGAN NOMOR REKENING (BNI)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
1
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor #REF!
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen II #REF!
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Terlampir
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E
4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!
5 Alat angkutan yang dipergunakan Terlampir
6 a. Tempat berangkat a. Terlampir

b. Tempat tujuan b. #REF!
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ### hari
b. Tanggal berangkat b. #REF!
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. #REF!
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Sekretariat Badan Pengembangan dan Pemberdayaan SDM
Kesehatan
b. Akun b. 5234.DBA.001.054.B.524119
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu
Dikeluarkan di : Denpasar
Tanggal : 07 Februari 2022

###
NIP. 197304122005012001
###
LAMPIRAN II
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
Lampiran SPPD No. :

Tanggal :
### Transport #REF! - ###

-Tiket Pesawat Rp #REF!
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp #REF!
-Transport Kabupaten Rp #REF!
-Transpot Antar Provinsi Rp #REF!
### Uang Harian
### hari x #REF! Rp #REF!
### Biaya Penginapan

Jumlah Rp. #REF!
Terbilang : ###
###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. #REF! Rp. #REF!
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Heryadi Rusty Achmad, SE. ###

NIP. 197402092010011002 NIP. #REF!
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. #REF!

Yang telah dibayar semula : Rp. #REF!
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
56.00
LAMPIRAN IX
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Nama : #REF!
NIP : #REF!
Jabatan : #REF!
#REF!
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
### Transport
### #REF! & Pekan Baru) PP Rp #REF!
### (Pekan Baru - #REF! PP Rp #REF!
-Transpot Antar Provin #REF!ke Pekan Baru) Rp #REF!
JUMLAH Rp. #REF!
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED ###

NIP.196107231985032001 NIP.#REF!
###
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama : #REF!
NIP : #REF!
Golongan : #REF!
Unit Kerja : #REF!
Kegiatan : #REF!
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED #REF!

NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
55.00
LAMPIRAN I
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120
### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. ###
b. Jabatan / Instansi b. ###

###
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
### Maksud Perjalanan Dinas #REF!
### Alat angkut yang dipergunakan #REF!
### a. Tempat berangkat #REF!
b. Tempat tujuan #REF!
### a. Lamanya perjalanan dinas a. ###
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)
### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

NIP.196107231985032001
53.00
LAMPIRAN I
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

196107231985032001
perjalanan dinas
###

tempat baru *)

1,
2,
3,
4,
5,
Tanggal :

NIP.196107231985032001
54.00
LAMPIRAN I
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

196107231985032001
perjalanan dinas
###

tempat baru *)

1,
2,
3,
4,
5,
Tanggal :

NIP.196107231985032001
3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu
Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013
IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013
III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003
IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai
drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003
IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru

NIP. 196810161992032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu
drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003


NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003
IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu
drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

singkatnya

NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3.00
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru

NIP. 196810161992032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003


NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VII. PERHATIAN :
3.00
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban
Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005
II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005
III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu
Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005
V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
singkatnya
Universitas Muhammadiyah Malang Pejabat Pembuat Komitmen II
dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI

TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN
Surat Tugas Tanggal

Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM
Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Tanggal
Lamanya
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Tanggal
Lamanya
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Tanggal
Lamanya
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Tanggal
Lamanya
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Tanggal
Lamanya
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV

Surat Tugas Tanggal

Tingkat
(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Pusrengun SDMK

NIP 196701031993012001
Tanggal
Lamanya
(17) (18) (19)
9-Feb-2022 3 Hari
9-Feb-2022 3 Hari
men
wati, MKM
55.00
I. Berangkat dari : Terlampir
(Tempat kedudukan)
Ke : NTB
Pada tanggal : 14 Februari 2022
Sub Koordinator Substansi Pendayagunaan SDMK Nasional
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Tumpal P. Hendriyanto, S.Kom, M.Sc(PH)

NIP 196909261991031007
II. Tiba di : NTB Berangkat dari : NTB

Pada tanggal : 14 Februari 2022 Ke : terlampir
Dinas Kesehatan Provinsi NTB Dinas Kesehatan Provinsi NTB

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : terlampir Berangkat dari : terlampir

Pada tanggal : 44608 Ke : NTB
Pada tanggal : 44608

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : NTB Berangkat dari : NTB

Pada tanggal : 44608 Ke : Terlampir

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : terlampir Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 16 Februari 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK Pejabat Pembuat Komitmen
Tumpal P. Hendriyanto, S.Kom, M.Sc(PH) drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196909261991031007 NIP 196701031993012001
VII. PERHATIAN :
55.00
I. Berangkat dari : Bandar Lampung
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Tumpal P. Hendriyanto, S.Kom, M.Sc(PH)

NIP 196909261991031007
II. Tiba di : Berangkat dari : 0

Pada tanggal : Ke : terlampir
0

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : terlampir Berangkat dari : terlampir

Pada tanggal : 44603 Ke : 0

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 44603 Ke : Bandar Lampung

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : terlampir Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 09 Februari 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK Pejabat Pembuat Komitmen
Tumpal P. Hendriyanto, S.Kom, M.Sc(PH) drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196909261991031007 NIP 196701031993012001
VII. PERHATIAN :
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN
### ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
### PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
### VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
### MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
### SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA
### LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
### MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA
### ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah Surakart RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR
dr. Emil Bachtiar Moerad

### III 1.00 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA
855,000
855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : ### X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : ### = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG
JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### Kadinkes Babel IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### KIDI Babel - III 1.00 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000
Mengetahui,
Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001

SPJ Berangkat Daring I Feb 22-Sulbar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SPJ Berangkat Daring I Feb 22-Sulbar

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SPJ Berangkat Daring I Feb 22-Sulbar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR HADIR PESERTA PIDI

KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2022

3 PUTRI WULANDARI Univ. Malahayati RSU Advent Bandar Lampung 081367415060

8 SUCHYTRA Univ. Batam RSU Advent Bandar Lampung 082267713688

16 LUFTHI FAHREZA Univ. Yarsi RSU Pertamina Bintang Amin 085959537711

17 HENDRO SIHALOHO Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 081273733304

20 ASTARA GINARANA Univ. Lampung RSU Pertamina Bintang Amin 082176986216

24 RISKINDA MARCILIA Univ. Malahayati RSU Pertamina Bintang Amin 081278581428

25 MASRIBUANA Univ. Malahayati RSU Mardi Waluyo 081279492228

27 NOFRAN FIRNANDO Univ. Malahayati RSU Mardi Waluyo 081532167656

28 SITI ZAHNIA Univ. Lampung RSU Mardi Waluyo 082186117710

30 ANGGUN HERYANTI PRATIWI Univ. Muhammadiyah YogyaRSU Mardi Waluyo 082137935144

32 REZA ARIEF FAUZAN Univ. Muhammadiyah YogyaRSU Mardi Waluyo 082324297179

34 YUNI MAYA SARI Univ. Yarsi RSU Mardi Waluyo 081388985494

35 JESISCA ANDRIANI Univ. Katolik Indonesia AtmRSU Mardi Waluyo 081213062688

37 VICKI LUSBIYANTI UTAMI Univ. Lampung RSUD Alimuddin Umar 0895324405045

38 ANIS SYAFA'ATUL HUSNA Univ. Lampung RSUD Alimuddin Umar 0895341730721

40 SISKA MARINA Univ. Islam Indonesia RSUD Alimuddin Umar 085326074981

41 EKA MURA Univ. Malahayati RSUD Alimuddin Umar 085379367453

42 SITI RAHMA DEWI Univ. Yarsi RSUD SUKADANA 081284887905

43 LYNDA IZZATUL YAZZIDA Univ. Malahayati RSUD SUKADANA 082244676664

44 FENI MARETA Univ. Tarumanagara RSUD SUKADANA 081295364253

45 FIFIED FAJAR RAMANDA Univ. Muhammadiyah SurakRSUD SUKADANA 082280671407

46 SEKAR RONNA FISKASARI Univ. Lampung RSUD SUKADANA 08999273020

47 AGITIA HINDUN ROSYADAH Univ. Muhammadiyah SurakRSUD SUKADANA 081575889259

48 WASIATUL ILMA Univ. Lampung RSUD SUKADANA 08988097457

49 HANIFAH RUFAIDAH Univ. Syiah Kuala RSUD SUKADANA 08973501335

51 RATU HANNY ANGGOROWATI Univ. Muhammadiyah MalaRSUD SUKADANA 082229012571

52 AGUNG PRABOWO WICAKSONO Univ. Malahayati RSUD SUKADANA 082175841442

53 ALIM MUHAIMIN Univ. Muhammadiyah MalaRSUD SUKADANA 0895350331144

1 DOKTER PENDAMPING KOTA BANDAR LAMPUNG

2 DOKTER PENDAMPING KOTA BANDAR LAMPUNG

3 DOKTER PENDAMPING KOTA BANDAR LAMPUNG

4 DOKTER PENDAMPING KOTA BANDAR LAMPUNG

5 DIREKTUR KOTA BANDAR LAMPUNG

6 DINKES KOTA/KAB KOTA BANDAR LAMPUNG

7 KEPALA PKM KOTA BANDAR LAMPUNG

8 DOKTER PENDAMPING KOTA METRO

9 DOKTER PENDAMPING KOTA METRO

10 DOKTER PENDAMPING KOTA METRO

11 DOKTER PENDAMPING KOTA METRO

12 DIREKTUR KOTA METRO

13 DINKES KOTA/KAB KOTA METRO

14 KEPALA PKM KOTA METRO

15 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG BARAT

16 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG BARAT

17 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG BARAT

18 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG BARAT

19 DIREKTUR LAMPUNG BARAT

20 DINKES KOTA/KAB LAMPUNG BARAT

21 KEPALA PKM LAMPUNG BARAT

22 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG TIMUR

23 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG TIMUR

24 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG TIMUR

25 DOKTER PENDAMPING LAMPUNG TIMUR

26 DIREKTUR LAMPUNG TIMUR

27 DINKES KOTA/KAB LAMPUNG TIMUR

28 KEPALA PKM LAMPUNG TIMUR