bumisehat.

org
+62 370 7566511

Bumi
KLINIK
jln. Raya Punikan,
Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Sehat Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,

Lombok Lombok- NTB

Catatan Perkembangan Persalinan

Labour Progess Notes
Nama (name) TGL (date) Jam (time)

Observasi Baru Datang (Observations On Arrival )

Labour onset: Laten

---------Aktiv --------------
UK(weekspregnant) HTP(EDD) G p
--
Letak bayi (baby's position) DJJ (FHT) _
Ketuban (membranes) Jam (time)
------
Keluhan pasien (patient's problem)------------------

Bidan (midwife) _
Jam TO/NAOI OJJ CM/CK HIS vr
(time) (BP& pulse) (FHT) (input/output) (contractions) (int. exam I vaginal loss)

(1
)
 Jam TD/NADI DJJ CM/CK HIS VT
(time) (BP &pulse) (FHT) (input/output) (contractions) (int. exam I vaginal loss)

Komentar (comments)----------------------

Lahir jam (time of birth): Kepala (head) Badan (body) _

Placenta Menangis I Bernafas ( cry I established resps) ---------

PotongTali Pusat (umbilical cord cut) _

Menyusui _
(2)
 bumisehat.org
+62 370 7566511

Bumi
KLINIK
jln. Raya Punikan,
Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Sehat Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,

Lombok Lombok- NTB

Catatan Lahir: lbu ( Birth Record :Mother)

Nama (name)------------------Umur (age) _
Nomortelpon (phone number) _
Alamat (address)--------------------------
Gravida Para TP (EDD) TGL (date of birth) Jam (time) _

Ringkasan melahirkan (labour summary)

Fase Laten (latent phase) hrs Kala 1 (1't stage) hrs

Kala 2 ( 2"dstage) mins Kala 3 (3rd stage) mins
Ketuban pecah (ROM) Bagaimana (how) Warna (colour) _
Kedudukan GBS (GBS status) Kapan (when) _
Pendarahan (blood loss) Tindakan (treatment) _
Komentar (comments)------------------------
Panjang Tali Pusat (cord length) em insertion _
Berat Placenta ( Placenta Weight) Ukuran (size) _
Cara Melahirkan (method of delivery) Stol Sel (adherent clot) _
Sisa Cotyledons (missing cotyledons) Mengeras (infarcts)-------
Pengapuran (calcifications) Jumlah Pembuluh Darah ( succenturiate lobe ) _
Perineum Ruptur (lacerations) Jahit (repair) _

Langsung Postpartum (immediate postpartum)

TD (BP) Nadi (pulse) Fundus Stabil (stable at) _

Mandi (wash I shower) Kencing ( urination ) _
Makan I Minum (food I drink) _
Catatan :Bayi ( Birth Record : Baby )
Nama (name) Kelamin (sex) BB (weight) _
PB (length) LD (chest) LK (head) _
APGAR: 1min 5 min Clym ( suctioning) ---------
Resusitasi (resuscitation) _
Moulding, Caput, Haematoma _
Obat Mata ( eye medication ) Vitamin K
Jam Menyusui (time of breastfeed) -------------------- -----------
Ada Masalah Dari ( Unusual behaviour or abnormalities )
-------------
(3)
 Newborn examination
Tanggal (Date) Apgar: 1 minute 5 minutes
_
Kelamin (sex) _ BB Apgar 0 1 2
(weight) _ Temp Heart rate Absent Under100 Over1oo
aksilla _ LK (Head Respirations Absent Slow, irregular Active cry
O.F.) _ PB (length) Muscle tone Limp Some flexion Active
_ LD (chest) _ Colour Blue/white Blue hands I feet Pink
Reflex response None Grimace Cough I sneeze
KEADAAN BAYI
1. Kondisi bayi (aktif, menangis, bengkak) General appearance (activity, tone, oeaema)

2. Kulit lwarna, tanda lahir)

skin colour, birth marks, desquamation)
3· Kepala, Leher
Head, neck (molding, caput, fontanelles)
4· Mata
Eyes (red spots, medication, applied)
5· Mulut
ENT{lips, palate, ear placement)
6. Thoraxs
Thorax (rib retractions)
]. Perut
Abdomen (cord, masses)
8. Jantunfl
Heart ( emoral pulses)
g. Kelamin
Genitals (testes descended, labia/clitoris)
10. Reflexes
Reflexes (moro, grasp, sucking swallowing)
11. Spine
Spine (spine straight, anus patent, sinuses)
12. Paru·paru
Lungs (rales, grunting, cry)
13. Ekstremitas
Extremities (clavicles, feet, hip abduction)

Comments: _._._._. _._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.

(4) _._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._
 Immediate Post Natal Form
TanggallDate : TanggalDl ate : TanggalDl ate :
Vitals:(1 x dail : HariI Day 1 HariI Day 2 HariDl ay 3
Suhu (Temperature)
TensiDarah (Blood Presyre)
Hatitingkat ibu I (MaternalHeart Rate)
Fundus:
Di bawa pusat keras ?
oVa o Belum oVa o Belum oVa o Belum
(Good Involution?)
Lochia:
Bau (Smell) D Va D Tidak D Va D Tidak oVa D Tidak
Lebih I Kurang Lebih I Kurang Lebih I Kurang
Banyaknya (Amount)
(Less I more) (Less I more) (Less I more)
Gumpalan-ukuran & nomor
(Clots- Size & Number)
Perineum:
Bengkak (Swelling) oVa D Tidak oVa D Tidak oVa D Tidak
Sutur llnspeksivisual- o Belum o Belum o Belum
oVa oVa oVa
(Sutures/VisualInspection)\
Bersih I Penyembuhan
oVa o Belum oVa o Belum oVa o Belum
(Clean I Healing Well)
lebih I kurangI nol lebih I kurangI nol lebih I kurang I nol
Sakit (pain)- tolong lingkaran (circle)
(less I more I none) (less I more I none) (less I more I none)
Bowels I Bladders
Air besar (Bowels) D Va D Belum D Va D Belum oVa D Belum
Kencing(Urine) D Va D Belum D Va D Belum oVa D Belum
Dada & ASI Eklusif l Breasts &
Breastfeeding :
Sakit (Paint) ova o Tidak o Sedikit ova o Tidak o Sedikit oVa D Tidak o Sedikit
Bengkak sus u dada (Engorgement) oVa o Tidak oVa D Tidak oVa D Tidak
Susu pada dalam (Milk in yet?) D Va D Belum D Va D Belum oVa D Belum
EdukasiASI(Breast Feeding Education) oVa o Belum oVa o Belum oVa o Belum
Menyusuidu rasi& sering? -
(breast Fee ding- How long & often?)
Bayi/ Baby:
Suhu (Temperature)
Wama (Colour)
Nafas (Breathing)
Kuning(Jaundice) OVa 0 Tidak 0 Sedikit OVa D Tidak 0 Sedikit oVa D Tidak o Sedikit
Kencing I Air besar (Urine I Bowels) oVa D Belum oVa D Belum oVa D Belum
Tali Pusat OK I Cord OK? D Va D Belum D Va D Belum oVa D Belum
Ada keluhan? l How are you feeling?
BahagiaiSedihiCapek/Gugupltakut?
(Happy{Sad{TirediNervous/Cared?)
=
Menyakitkan (reassure Normal)

Ada keluhan? (Any abnormalevents?)

(5)
 bumisehat.org
+62 370 7566511

Bumi
KLINIK
jln. Raya Punikan,
Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Sehat Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,

Lombok Lombok- NTB

Post Natal Discharge Checklist

lbu I Mother:
Tensidarah normal? ( Blood Pressure D Ya o Belum
normal?) Suhu normal? (Temperature D Ya o Belum
normal?) D Ya o Belum
Lochia normal ? ( Lochia normal?) D Ya D Tidak
Apakah dia perlu vitamin atau spirulina? (Does she need vitamins or spirulina?) D Ya D Tidak
Apakah dia punya PPH? Tindak lanjut dariini.•..•..•( Did she have a PPH? Follow-up from
this.........). Apakah dia punya penghapusan manualplasenta? ( Did she have a manualremoval D Ya D Tidak
of
placenta?) D Ya o Belum
Jika ya,apakah dia tinggaldiYBS selama setidaknya 48 jam? (if yes,has she stayed in YBS D Ya D Tidak
for at least 48 hours ? ) D Ya D Tidak
Apakah dia sudah minum antibiotik? (Has she been D Ya o Belum
takingantibiotics?) Jahitan? ( stiches?) D Ya D Tidak
Apakah jahitan nyaman? (Are they comfortable?) D Ya o Belum
Apakah dia perineum telah secara visual diperiksa? ( Has her perineum been visually
checked?) Apakah penyembuhan perineum baik? (is the perineum healing well?) D Ya o Belum
Apakah dia punya pendidikan pada alasan-alasan untuk memanggilYBS? ( Has she D Ya o Belum
had education on reasons to call YBS?) D Ya o Belum
Buang air besar? ( BowelMovement?)
Buang air kecilnormal? (Urination D Ya o Belum
normal?) Menyusui( Breastfeeding):-
• Posisi baik? (Positioning well?) D Ya o Belum
• Tahu posisi yang berbeda untuk menyusui ? ( Knows different positions for BF )
• Membesar ? ( Engorged ? ) D Ya D Tidak
• Apakah ia tahu tanda- tanda yang diblokir saluran I mastitis? (Does she know signs D Ya o Belum
of blocked ducts I mastitis?)
• Susu keluar? (Milk in?) D Ya o Belum
• Menyadari tanda-tanda bahwa bayi cukup makan ? (Aware of signs that baby is D Ya o Belum
well fed?) D Ya o Belum
• ASI Eklusif? (Only giving breast milk ? )
• Memberi buku ASIEsklusif? ( Given ASI Esklusif book ? ) D Ya o Belum
D Ya o Belum
Apakah dia makan dengan benar ? ( is she eating well ? ) D Ya o Belum
Apakah dia minum dengan baik ? ( Is she drinking well ? ) D Ya o Belum
Apakah dia menerima paket bayi ? ( Did she receive a baby packet ? ) D Ya o Belum
Apakah dia mendapatkan akte kelahiran ? ( Did she get the birth certificate ? )
Apakah mereka menerima buklet discharge ? (Have they received the discharge booklet ? ) D Ya o Belum
Apakah pengalaman melahirkan telah dibahas dengan ibu ini ? ( Has the birth experience
been discussed with this mother ? ) D Ya D Tidak
Emosional khusus I kebutuhan fisik? Rencana yang dibutuhkan ? (Any special
emotional/ physicalneeds? Plans required?) D Ya D Tidak
Apakah dia butuh kendaraan pulang dari Bumi Sehat ? ( Does she need a ride home from
Bumi Sehat?)
 bumisehat.org
+62 370 7566511

KLINIK Bumi jln. Raya Punikan,

Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Sehat Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,

Lombok Lombok- NTB

(6)