24/05/2021 Trigger Points - Physiopedia

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Pontos de gatilho
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Original Editors -Sean Wauters

Top Contributors -

Contents
1 Definition/Description
2 Anatomy and Etiology
3 Classification of TrPs
3.1 Primary / Central and Secondary / Satellite Trigger Points
3.2 Active and Inactive /Latent Trigger Points
3.3 Diffuse Trigger Points
3.4 Attachment Trigger Points
3.5 Ligamentous Trigger Points
4 Pathogenesis and Theories
5 Differential Diagnosis
6 Symptoms and Clinical Findings
7 Diagnostic Procedures
7.1 Anamnesis
7.2 Examination
8 Outcome Measures
9 Medical Management
9.1 Medications
9.2 Trigger Point Injection (TPI)
10 Physical Therapy Management
11 Other Interventions
12 References

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Definição/Descrição
Um Ponto de Gatilho (TrP) é um ponto hiperirritável, um nódulo palpável nas bandas esticadas da fáscia dos músculos esqueléticos. A
compressão direta ou contração muscular pode provocar sinais de salto, ternura local, resposta ao contração local e dor referida que
geralmente responde com um padrão de dor distante do local[1][2][3][4].
O sinal de salto é a resposta comportamental característica à pressão sobre um TrP. Os indivíduos são frequentemente assustados com
a dor intensa. Eles piscam ou gritam com uma resposta aparentemente fora de proporção à quantidade de pressão exercida pelos
dedos examinados Eles se movem involuntariamente sacudindo o ombro a cabeça ou alguma outra parte do corpo não sendo
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dedos examinados. Eles se movem involuntariamente, sacudindo o ombro, a cabeça, ou alguma outra parte do corpo não sendo
palpated. Um sinal de salto reflete, assim, a ternura extrema de um TrP. Este sinal tem sido considerado pathognomônico para a
presença de TrPs.

Resposta local de contração - definida como uma contração visível ou palpável transitória do músculo e da pele à medida que as
fibras musculares tensas se contraem quando a pressão é aplicada. Curso pela penetração de agulha ou por palpação transversal.

A dor referida,também
chamada de dor reflexiva,
é a dor percebida em um
local diferente do local do
estímulo doloroso. A dor é
reprodutível e não segue
dermatomas, miotômos
ou raízes nervosas. Não há
inchaço específico nas
articulações ou déficits
neurológicos. Dor de um
TrP miofascial é um padrão
distinto, discreto e
constante ou mapa de dor
sem diferenças de gênero
ou raciais capazes de
reproduzir sintomas -
mapa de dor referido[5].

(A dor irradiada é
ligeiramente diferente da Ponto de gatilho no músculo trapézio[24] (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Trigger_Point_Complex.jpg#globalusage)
dor referida; por exemplo,
a dor relacionada a um
infarto do miocárdio pode ser referida ou irradiando dor do peito. Dor referida é quando a dor está localizada longe ou adjacente ao
órgão envolvido; por exemplo, quando uma pessoa tem dor apenas na mandíbula ou braço esquerdo, mas não no peito)[1][6].

Anatomia e Etiologia
Os pontos de gatilho se desenvolvem na miofascia, principalmente no centro de uma barriga muscular onde a placa final do motor
entra (TrPs primários ou centrais)[5]. Estes são nódulos palpáveis dentro do músculo apertado no tamanho de 2-10 mm e podem
demonstrar em diferentes lugares em qualquer músculo esquelético do corpo. Todos temos TRPs no corpo. Pode estar presente até
mesmo em bebês e crianças, mas sua presença não resulta necessariamente na formação da síndrome da dor. Quando isso acontece, os
TRPs estão diretamente associados à síndrome da dor miofascial*, disfunção somática, perturbação psicológica e funcionamento diário
restrito[7].

*Síndrome da Dor Miofascial refere-se à dor regional de origem do tecido mole e está associada à ternura muscular que surge de
TrPs, pontos focais de ternura, alguns milímetros de diâmetro, encontrados em vários locais em um músculo e a fáscia do tecido
muscular[8].

Causas - Normalmente, os TRPs acontecem devido a:

envelhecimento
Lesão sofrida por uma queda, por estresse ou trauma de nascimento.
Falta de exercício - comumente em pessoas sedentárias entre 27,5 e 55 anos, dos quais 45% são homens[9],
Má postura - padrão cruzado superior e inferior, postura de swayback, postura de telefone, sessão de pernas cruzadas,
Uso excessivo muscular e respectivo microtraímento - halterofilismo,
Condição crônica de estresse - ansiedade, depressão, trauma de estresse psicológico,
Deficiências de vitaminas - vitamina C, D, B; ácido fólico; ferro;
Perturbação do sono,
Problemas articulares e hipermobilidade.

Classificação de TrPs
TrPts podem ser divididos em vários grupos[5]

Pontos de gatilho primários / centrais e secundários / satélite

TrPs primários ou centrais são aqueles que causam dor severa localmente na pressão com irradiação de acordo com o mapa de dor
referido. Geralmente são baseados no centro de uma barriga muscular.
TrPs secundários ou satélites surgem em resposta aos pontos de gatilho centrais existentes nos músculos circundantes. Eles
geralmente se retiram espontaneamente quando o TrP central é curado. Pode estar presente na forma de um aglomerado.

Pontos de gatilho ativos e inativos/latentes

TrP ativo é qualquer ponto que causa ternura e padrão de dor de referência na palpação. Quase sempre os TRPs centrais estão
ativos e alguns TRPs via satélite também estão ativos (mas não necessariamente todos eles). Os TRPs inativos podem eventualmente
se tornar ativos se houver um fator provocativo.
TrPs inativos ou latentes podem se desenvolver em qualquer lugar e sob as pontas dos dedos parecem nódulos, mas não são
dolorosos. Pode aumentar a rigidez dos músculos.

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Pontos de gatilho difusos

Comumente acontecem em caso de deformidade postural grave onde inicialmente os TRPs primários são múltiplos, de modo que
os TRPs múltiplos secundários são apenas uma resposta de um mecanismo, chamado difuso.

Pontos de gatilho de anexo

Surgem em junções tendosas que se tornam muito macias. Se não forem tratados, processos degenerativos de uma articulação
adjacente podem surgir.

Pontos de gatilho ligamentous

Até os ligamentos podem desenvolver pontos de gatilho. A presença de TrPs no ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral
pode resultar em instabilidade no pescoço. Algumas síndromes de dor do joelho são curadas com sucesso quando tratadas
ligamentum patelar e ligamento colateral fibular.

Patogensia e Teorias
Pouco se sabe sobre a formação de TrPs. Existem algumas teorias escritas na literatura que tentam explicar a formação, sensibilização e
manifestação de TrPs, mas poucas delas têm fortes evidências[3][10][11].

Em condições normais, a dor dos TrPs é mediada por fibras mielidas finas (Ad) e fibras nãoomiadas (C). Vários eventos nocivos e
inócuos, como estímulos mecânicos ou mediadores químicos, podem excitar e sensibilizar fibras de Ad e fibras C e, assim, desempenhar
um papel no desenvolvimento de TrPs.

A Hipótese integrada do Ponto de Gatilho (ITPH) é a hipótese de trabalho atual. Quando sarcomeres e placas de endplate motor
tornam-se hiperativas por uma série de razões diferentes, mudanças patológicas começam em níveis celulares. Isso se transforma
permanentemente em sarcomeres levando a uma resposta inflamatória local, perda de oferta de oxigênio, perda de suprimento de
nutrientes, encurtamento endógeno (involuntário) de fibras musculares e aumento da demanda metabólica nos tecidos locais.
Investigações eletrofisiológicas de TrPs revelam fenômenos que indicam que a atividade elétrica surge de placas terminais motoras
extrafusais disfuncionais em vez de fusos musculares[12].

A teoria polimodal explica a existência de receptores polimodais (PMRs) em todo o corpo que, sob certos constantes estímulos
patológicos, se transformam em pontos de gatilho[13].

A teoria radiculopática explica a relação direta entre problemas nas raízes nervosas que levam a sinais neurovasculares locais e
distantes e a criação de pontos de gatilho[14].

Sensibilização periférica e central - A sensibilização central é um fenômeno, juntamente com a sensibilização periférica, que ajuda na
compreensão da dor crônica ou amplificada. Há uma sensibilização central após um estímulo intenso ou repetitivo do nociceptor
presente na periferia, levando a um aumento reversível da excitabilidade e da eficácia sináptica dos neurônios da via nociceptiva central.
Manifestada como hipersensibilidade à dor (chamada liga tátil e hiperalgesia secundária à punção ou pressão). Essas alterações de CNS
podem ser detectadas por técnicas eletrofisiológicas ou de imagem[15][16].

Diagnóstico Diferencial
Fibromialgia - caracterizada pela fadiga difusa e dores por todo o corpo. Mais frequentemente em mulheres, não envolve
articulações, mas envolve todos os outros tecidos (músculo, osso, tendão, ligamentos e gordura) e pode desenvolver pontos de
licitação. Os pontos de licitação são áreas discretas de ternura sobre tecidos moles que causam dor local e são macios à palpação,
mas os pacientes não apresentam sinais de salto quando pressionados nem mapas de dor encaminhados. Essas duas síndromes de
dor podem se sobrepor nos sintomas e são difíceis de diferenciar sem um exame minucioso por um médico qualificado. Embora
eles possam ser concomitantes e podem interagir uns com os outros[2][9].

Outras condições que incluem dor muscular e pontos de gatilho:

Doenças Musculoesqueléticos

1. Mialgias ocupacionais
2. Síndrome de hiperirtriabilidade pós-traumática
3. Disfunção articular(osteoartrite)
4. Tendinite e bursite

Distúrbios Neurológicos

1. Neuralgia trigênica
2. Neuralgia glossofaríngea
3. Neuralgia sphenopalatina

Doenças Sistêmicas

1. Lúpus eritematoso sistêmico (SLE)

2. Artrite reumatoide
3. gota
4. Artrite psoriática
5. Infecções (infecção viral, bacteriana, protozoário, parasitária e infecção por albicanos candida)
6 doença de Lyme
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6. doença de Lyme
7. Hipoglicemia e Hipotireoidismo

Dor Heterotópica de Origem Central

Distúrbios do Tipo do Eixo II

1. Dor psicogênica
1. Comportamentos dolorosos

Sintomas e Achados Clínicos

Um paciente geralmente pede ajuda devido a um estado de dor crônica (ex: dores de cabeça, dores em todos os lugares, rigidez
matinal, síndrome de TMJ, zumbido...), que, na realidade, muitas vezes está fisicamente longe do ponto de gatilho ativo.
Fraqueza muscular ou desequilíbrio, recrutamento motor alterado, tanto no músculo afetado quanto em músculos funcionalmente
relacionados.
Alterações na Faixa de Movimento (ROM).
Movimento doloroso e/ou movimento que às vezes pode exacerbar sintomas.
Dores de cabeça de tensão, enxaquecas, zumbido, problemas articulares temporomandibulares... como sintomas que acompanham.
Anormalidades posturais e compensações.

Procedimentos diagnósticos
Nenhuma técnica de teste de laboratório ou de imagem foi estabelecida para diagnosticar TrPs[2].

anamnese
A anamnese (relato de um paciente de seu próprio histórico clínico) deve ser específica. O paciente deve ser questionado sobre a
fibromialgia, bem como a presença dela no histórico familiar de doenças. Além disso, o paciente deve ser questionado sobre suas
atividades físicas e diárias na presença e no passado como a falta de exercício e vida sedentária pode ser um fator patogênico. Além
disso, o uso excessivo muscular (crônico), o estresse diário, os medicamentos (e seu uso excessivo), os distúrbios do sono devem ser
solicitados e examinados em detalhes.

exame
Em primeiro lugar, a localização exata e o TrP direito devem ser palpated. O que procuramos são nódulos (pequenos ou grandes) ou
caroços (um ou vários deles próximos um do outro) nos músculos/fáscias, com às vezes uma mudança de temperatura na zona de TrPs
ativos (mais quente ou mais frio da pele). Outros sinais para verificar se estamos no local apropriado são:

1. O início inicial da dor e a recorrência da dor são de origem muscular.

2. A ternura do ponto reprodutível ocorre no músculo no local da dor do ponto do gatilho.
3. A dor é referida localmente ou à distância na estimulação mecânica do ponto de gatilho. Isso referia-se a projetos de dor e ternura
em um padrão característico desse músculo e reproduzir parte da queixa do paciente.
4. Há uma rigidez muscular e um endurecimento palpável de uma faixa tensa de fibras musculares passando pelo local macio em
um músculo encurtado (como uma corda de uma guitarra),
5. Uma resposta local de contração do músculo tenso e do sinal de salto ocorrem quando o ponto de gatilho é estimulado[17].

O exame através da palpação pode ser realizado em pé, sentado ou deitado. Também é preciso realizar o exame rom, bem como o
exame postural.

Medidas de desfecho
Fischer propôs o uso de um medidor de limiar de pressão (algometro), como meio de documentação quantitativa de TrPs, e para
quantificar os efeitos do tratamento fisiológico. O limiar de dor de pressão e os escores de escala analógica visual (VAS) foram as
medidas de desfecho mais utilizadas nos ensaios analisados. ROM também pode ser uma medida de desfecho para avaliação da
terapia[18].

Gestão Médica
Medicamentos
Formas mais leves de dor podem ser aliviadas por medicamentos sem prescrição médica, como Tylenol (acetaminofeno) ou anti-
inflamatórios não esteroides (NSAIDs), como aspirina, ibuprofeno e naproxeno. Tanto o acetaminofeno quanto os NSAIDs aliviam a dor
causada por dores musculares e rigidez, e além disso, os NSAIDs reduzem a inflamação (inchaço e irritação). Se drogas sem prescrição
não proporcionarem alívio, um médico pode prescrever relaxantes musculares, anti-ansiedade (Valium), antidepressivos (Cymbalta),
NSAIDs como Celebrex, ou um curto curso de analgésicos mais fortes (codeína), hidrocodona e acetaminofeno (Vicodin)[19].

TPI (Trigger Point Injection, injeção de ponto de gatilho)

Este é um procedimento de inserção de uma pequena agulha no TrP ativo do paciente. A injeção contém um anestésico local ou soro
fisiológico e pode incluir um corticosteroide. Com a injeção, o TrP é inativo e a dor é aliviada. Muitas vezes, um breve curso de
tratamento resultará em alívio sustentado. As injeções são realizadas por um médico e geralmente levam alguns minutos. Vários sites
podem ser injetados em uma visita. Se um paciente tem alergia a uma determinada droga, uma técnica de agulha seca (sem
medicamentos) pode ser usada[20].

Gestão da Fisioterapia
Se possível fatores cotidianos que despertam o surgimento de um TrPs devem ser eliminados ou reduzidos
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Se possível, fatores cotidianos que despertam o surgimento de um TrPs devem ser eliminados ou reduzidos,
Treinamento de postura e educação sobre posturas e estilo de vida,
Alongamento passivo e/ou alongamento do rolo de espuma, poucas vezes ao dia,
Auto-massagem, poucas vezes ao dia, e especialmente Massagem Profunda, feita ritmicamente e em apenas uma direção,
Fortalecimento: inicialmente apenas exercícios isométricos e isotônicos,

Técnica de Compressão Isquêmica - o termo tem sido usado para descrever o tratamento no qual a isquemia é induzida na zona
TrPt aplicando pressão sustentada. No entanto, esse princípio é questionável, uma vez que o núcleo do TrP apresenta
intrinsecamente hipoxia importante. Simons descreveu uma modalidade de tratamento semelhante, embora sem a necessidade de
induzir isquemia adicional na zona TrP (Liberação de Pressão TrP). O objetivo desta técnica é liberar os sarcomeres contratados
dentro do TrP. A quantidade de pressão aplicada deve ser suficiente para produzir relaxamento gradual da tensão dentro da zona
TrP, sem causar dor. No entanto, ambas as técnicas mostram imitar melhoria significativa da ROM após o tratamento[21][22].
Técnica de gravação,
Técnica de pulverização e estiramento usando spray de cloreto de etila,
Drenagem Linfática Manual (MLD), desde a presença de TrPs obstáculo fluxo linfático,
Outras técnicas neuromusculares proprioceptivas: Inibição Recíproca (RI), Relaxamento Pós-Isométrico (PIR), Contrato-Relax/Hold-
Relax (CRHR), Contrato-Relax/Antagonista (CRAC),
Algumas técnicas específicas como Técnica Neuromuscular (NMT), Técnica de Energia Muscular (MET) e Mioterapia (MT),
Ultrassonografia, pacotes quentes e frios, diathermia- terapia tecar, laser, ionophoresis[9]

Trapezius Trigger Points - Self Trapezius pain & trigger points

Outras Intervenções
Estas são outras possíveis terapias escritas na literatura. Nota: nem todos os temas têm fortes evidências científicas. Muitas das
pesquisas não são controladas por placebo e efeitos imediatos após o tratamento podem ocorrer devido a efeitos placebo[18]:

Needling Seco,
Acupuntura,
Terapia a laser,
Proloterapia (soluções de injeção na região de TrPs: lidocaína, glicerina, fenol...).

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Dedo do gatilho
Um curso online de Loren Szmiga

Saiba mais sobre este tema

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www.researchgate.net/profile/Pamela_Rockwell/publication/11490100_Trigger_points_Diagnosis_and_management/links/56092b770
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