Moreira et al.

Trials (2017) 18:222

DOI 10.1186/s13063-017-1954-z

STUDYPROTOCOL Open Access

Effects of nurse telesupport on transition

between specialized and primary care in
diabetic patients: study protocol for a
randomized controlled trial
1,3* 1 1,2 1
Ana Marina Moreira , Roberta Marobin , Dimitris Varvaki Rados , Camila Bergonsi de Farias ,
1 1 2 2
Sabrina Coelli , Bárbara Luiza Bernardi , Lívia de Almeida Faller , Laura Ferraz dos Santos , Ana
2 2 2 1 2
Maria Matzenbacher , Natan Katz , Erno Harzheim , Sandra Pinho Silveiro and TelessaudeRS

Abstract
Background: According to the Global Diabetes Plan, a unified health system with preventive and educational
strategies is essential to proper diabetes care and primary settings should be the main site of care. In Brazil, there is
limited access to outpatient hospital diabetes services, while primary-care diabetes support is underutilized.
Telemedicine can be a useful adjunct to support discharge of stable patients with type 2 diabetes to the primary care
setting. In this paper, we present a randomized controlled trial (RCT) protocol designed to evaluate the effects of
telehealth support for stable type 2 diabetes patients discharged from hospital outpatient diabetes clinics.
Methods: We designed a RCT. Patients with stable type 2 diabetes (glycated hemoglobin < 8%) considered eligible for
discharge from specialized to primary care will be included. Those with uncontrolled ischemic heart disease, severe
neuropathy, and stage IV/V nephropathy will be excluded. Enrolled patients will be randomized into two groups: follow-up
supported by periodic phone calls by a nurse (intervention group) plus primary care or routine primary care only (control
group). The intervention group will receive regular telephone calls (every three months for one year) and will have a toll-free
number to call in case of questions about disease management. The main outcome measure is a comparison of glycemic
control between groups (assessed by glycated hemoglobin) at one-year follow-up.
Discussion: We plan to evaluate the effectiveness of a telephone-based intervention on glycemic control in patients with
type 2 diabetes followed by primary care teams. Telemedicine can be an important adjunct in type 2 diabetes management,
improving patient education and knowledge about the disease. Furthermore, it can help the healthcare system by
alleviating overload in specialized care settings and supporting the stewardship role of primary care.
Trial registration: Clinical Trials, NCT02768480. Registered on 29 April 2016.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Phone calls, Telemedicine, Glycemic control

* Correspondence: [email protected]
1
Post Graduate Program in Medical Sciences – Division of Endocrinology,
Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brazil
3
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro
Barcelos, 2350, 4 andar, Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brazil
Full list of author information is available at the end of the article

© The Author(s). 2017 Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the
Creative Commons license, and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver
(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.
Moreira et al. Trials (2017) 18:222 Page 2 of 6

Background treatment in use to manage diabetes (diet, oral antihy-

According to the International Diabetes Federation (IDF), perglycemic medication, or insulin). The research team
in 2015, the global prevalence of diabetes was 415 million will identify patients meeting the inclusion criteria.
adults. Over 14.3 million of these adults live in Brazil,
making it the country with the fourth largest number of Exclusion criteria
persons living with diabetes [1]. Due to this large Patients with the following criteria will not be included in
population of patients, mostly affected by type 2 diabetes, the study: stage IV or V nephropathy; uncontrolled
no health system can be planned without coordinating ischemic heart disease; or severe autonomous or periph-
between primary and specialized care. The Global eral neuropathy.
Diabetes Plan suggests that diabetes management in
primary care could be key to achieving glycemic con-trol Intervention
and preventing chronic complications [2]. Study flowchart, procedures and evaluations are depicted
Brazil has experienced major changes in how health- in Figs. 1 and 2. All patients will receive an illustrated
care is provided in the last 20 years: a structured and brochure with information about diabetes care and a
coordinated health system was created and primary care standardized discharge document. The discharge note will
was defined as the main setting of healthcare. Despite be directed to the primary care team and will present the
these changes, the population has limited access to pri- patient’s medical history, current type 2 dia-betes care
mary care, which has little problem-solving capacity, and regimen, individualized glycemic target, and management
specialized clinics are overcrowded. plan. The TelessaúdeRS toll-free number will also be
Since 2007, TelessaúdeRS – UFRGS, a multiple- mentioned in the discharge note as a tool for helping
intervention telemedicine project, has been supporting pri- primary care manage the patient.
mary care providers to improve management of chronic dis- Patients randomized to the intervention group will re-
eases. Our experience shows that many unnecessary referrals ceive a toll-free number to call nurses who can review
can be avoided through teleconsultations and train-ing of their treatment and address any questions about their
primary care teams [3, 4]. We plan to explore whether diabetes care. In addition, they will receive quarterly calls
telehealth strategies can have similar positive effects on from the nurse team to review topics on diabetes
patients being discharged from specialized to primary care. education and non-pharmacologic and pharmacologic
For the present project, we specifically aim to assess the treatment. In the phone calls, nurses will do educational
effects of a simple remote monitoring strategy for the interventions, reviewing therapy adherence, side effects,
transition of type 2 diabetes care from specialized to pri- techniques of insulin application, diet adherence, foot
mary facilities. This report follows the guidelines provided in care, frequency of physician visits, and will give advices
the SPIRIT Statement [5]. We presented a standardized about hypoglycemia. Due to national legal restrictions, no
checklist with recommended items of SPIRIT Statement treatment adjustments will be performed; therefore, if
(Additional file 1). medication adjustments are needed, patients will be
oriented to consult with the primary care provider.
Methods Patients randomized to the control group will be
Study design and settings followed exclusively by the primary care team. These pa-
This open-label randomized controlled trial will seek to tients will also receive follow-up phone calls at the same
evaluate the effects of patient-directed phone calls as a times as the intervention group (at three, six, nine, and 12
means of supporting the care of individuals discharged from months), but without any diabetes intervention. If ne-
an outpatient hospital-based tertiary care diabetes clinic to cessary, in both groups, treatment adjustments will be
primary care. The study will be performed at an outpatient performed by the primary care physician, regardless of
diabetes clinic at Hospital de Clinicas de Porto Alegre, an telemedicine actions.
academic hospital in southern Brazil. This hospital is a Tele-
ssaúdeRS partner in offering support to primary care. Outcomes
One year after enrollment, both groups will undergo a
Eligibility criteria standardized evaluation of current diabetes manage-ment,
Inclusion criteria health services support, and treatment adherence. All
Patients eligible for the trial must comply with all of the participants will also undergo blood and urine collec-tion
following criteria at randomization: established diagnosis for laboratory assessment.
of type 2 diabetes; and HbA1c level < 8% (HPLC The primary outcome will be glycemic control measured
method). by HbA1c. The following outcomes will also be evaluated:
All patients that meet the inclusion criteria above are blood pressure control evaluation (after 5 min of seated rest);
able to enter in the randomization, regardless of the lipid control; number of severe hypoglycemia
Moreira et al. Trials (2017) 18:222 Page 3 of 6

episodes; antiplatelet and statin therapy; number of phys- Blinding

ician, nurse, and dietitian appointments; rate of referral to The study is not blinded for trial participants, care pro-
tertiary care; current satisfaction with diabetes manage- viders, or outcome assessors. Statistical analysis will be
ment; emergency visits because of acute complications of performed in blind fashion.
diabetes; treatment adherence; new or worsening
nephropathy and peripheral neuropathy; major car- Data collection methods
diovascular events; and death. Study personnel will collect baseline data with a stan-
dardized questionnaire. Blood pressure will be measured
after a 5-min rest. Information about foot sensitivity,
Sample size ophthalmologic evaluation, glycemic control (HbA1c,
We calculated a sample of 63 participants in each treat- fasting glucose), renal function (creatinine, glomerular
ment arm to identify a between-group difference of 1% in filtration rate [GFR], and albuminuria), and lipid profile
HbA1c after one year, considering a standard devi-ation will be obtained from medical records. Follow-up
of 2%, an alpha of 0.05, and a statistical power of 80%. information will be collected with a standardized ques-
tionnaire by telephone quarterly to assess patient’s par-
ticipation and minimize follow-up dropouts. After the
Recruitment completion of the study, the final assessment will be per-
formed with a standardized questionnaire. The question-
Study monitors will be responsible for identifying eli-
naires will evaluate the following: demographic, ethnical,
gible patients at the time of discharge. After discharge,
and education level data; drug or alcohol use; treatment of
the research team will explain the study procedures and
diabetes; cardiovascular history; associated co-
will invite eligible patients to join the study. After pro-
morbidities; hospital admissions; and smoking status.
viding written informed consent, the patients will be
Furthermore, the final questionnaire will evaluate the
randomized to the intervention (primary care with nurse-
treatment satisfaction, emergency visits for a diabetes
led telephone support) or control (primary care alone)
reason, rate of hypoglycemia, number of primary care
groups. Patients will complete a standardized
visits to review diabetes, and rate of referrals to tertiary
questionnaire and undergo clinical and laboratory
care. The Brief Medication Questionnaire will be used to
assessment.
assess adherence and comprehension of therapy on
baseline and follow-up. Blood pressure, body weight, and
Randomization and participant allocation height and foot exam will be performed and blood and
The random number sequence will be generated online urinary samples will be collected.
(via randomization.com), using a 1:1 ratio, with blocks of
four and six patients. The researcher responsible for Statistical methods
randomization will not be involved in patient recruit-ment Variables with normal distribution will be presented as
or enrollment. No stratification method will be used. means ± standard deviation; asymmetric variables will be
Patients will be allocated sequentially, using dark-brown presented as median and interquartile range. Categorical
sealed envelopes, which will be opened only after patients variables will be presented as total counts and percent-
have provided consent and the first assessment has been ages. Normal continuous variables will be compared with
performed. Student’s t-test and categorical variables will be

Fig. 1 Study flowchart: describes randomization and follow-up of participants

Moreira et al. Trials (2017) 18:222 Page 4 of 6

Fig. 2 SPIRIT figure: Summarizes the allocation, interventions, and outcomes of the study

compared with the chi-square test. No interim analysis is number. Although the intervention group is expected to
planned. Main outcomes will be presented both with be more adherent to treatment, systematic differences in
intention-to-treat (all randomized patients) and per- diabetes management are not expected.
protocol (patients who received at least one telephone
contact) analyses. We will use Cox regression for out- Discussion
come analysis. Diabetes mellitus is a chronic condition associated with
high mortality, reduced quality of life, and increased
Data monitoring and auditing health cost. In particular, patients living in developing
Due to the lack of expected harms and the nature of the countries experience additional problems, such as poor
intervention and outcomes, no data monitoring commit- support and limited access to healthcare services [6]. In
tee will be created. The study coordinator will perform this context, an integrated, multidisciplinary health system
constant auditing of data and study conduct, but no focused on prevention and education strategies is the key
external auditing process is planned. to provide adequate care to diabetic pa-tients. Such
integrated systems should focus on pro-viding highly
Harms effective primary care, which should be able to treat the
There are no expected harms to study participants, ex- majority of diabetic patients, and refer only those with
cept risk of data violation. The investigators will mitigate severe complications and refrac-tory disease.
this risk by codifying participants with an identification Furthermore, clinical support through
Moreira et al. Trials (2017) 18:222 Page 5 of 6

telemedicine interventions could strengthen primary care indeed useful to improve primary care, considering the
and enhance its quality [7]. cost benefit.
Brazil has an excessive number of referrals and large In summary, we believe that telehealth can be a useful
waiting lists for referral to specialized care, with waiting tool for diabetes management, facilitating patient self-
times of months to years. Moreover, specialized ser-vices management and the transition from specialized to
are unable to meet the demand for care, which leads to primary care. The results of this study will help us define
overloading of endocrinology clinics with un-necessary whether telephone nurse support should be made widely
visits. available as a tool to reduce overcrowd-ing of specialized
Our study aims to explore if we can improve the per- services.
formance of primary care by supporting patients in the
transition from specialized to primary care through the Trial status
use of telehealth services. We aim to include well- This study is currently recruiting participants. The re-
controlled patients (defined as HbA1c < 8%) who no lon- cruitment started at June 2015 and is expected to end at
ger benefit from specialized care to glycemic treatment June 2017.
adjustment. We expect to answer whether a periodic,
systematic intervention focused on education and adher-
ence can improve diabetes control and whether this Additional file
strategy can support management, maintaining, or im-
Additional file 1: SPIRIT Checklist: A standard checklist
proving the treatment offered in primary care. We will required for publication of study protocols. (DOC 122 kb)
explore an innovative strategy to optimize the transition
of care, based on a tool that has proven benefit in diabetes
Abbreviations
management. As future perspectives, if this intervention GFR: Glomerular filtration rate; HbA1c: Glycated hemoglobin;
shows benefits to diabetic patients being discharged from UFRGS: Universidade Federal do Rio Grande do Sul
specialized care, an economic assessment is planned to
evaluate the costs of the intervention and to discuss with Acknowledgements
We thank Veronica Guattini, Laura Azevedo, and Raisa Vieira for
stakeholders the widespread implementation. their assistance with data collection. Members of the Hospital de
In one previous study of low-income urban adults, Clínicas de Porto Alegre Endocrinology Unit assisted in discussion of
periodic phone calls had a superior effect on glycemic cases and inclusion criteria for recruitment.
control compared to printed education material (con-trol).
Funding
After one year, a significant decrement in HbA1c was The project is funded by Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Fundo de
demonstrated in the intervention group (–0.23% ± 0.11% Incentivo a Pesquisas e Eventos (HCPA/FIPE) – reference number:
versus +0.13% ± 0.13%; p = 0.04), with a better effect in 40212314300005327. The study protocol was submitted to external peer
review by the funding body in the process of obtaining funding.
patients who received more calls [8]. Similar re-sults were
found in a larger sample with fewer phone calls [9]. As Availability of data and materials
expected, patients with the worst baseline glycemic Research files will be kept by the investigators in binders stored at the
control had greater reductions in HbA1c. research office. Study data will be handled unidentified. Only the
researchers responsible for analyses will have access to the final dataset;
On the other hand, a recent meta-analysis of five studies the sponsor will not have access to data. Following the main publication of
that compared phone-call intervention with usual care in this trial, we plan to provide the unidentified dataset to interested
patients with type 2 diabetes showed a non-significant personnel by contacting the authors and informing them of the planned
analyses, which will be evaluated by the lead investigator of the study.
decrement of HbA1c values in the intervention group When available, we plan to submit the trial results to a peer-reviewed
(pooled mean difference, –0.38%; 95% confidence medical journal. The International Committee of Medical Journal Editors
interval, –0.91 to 0.16) [10]. Thus, the role of periodic authorship criteria and the CONSORT Statement will be followed [12].

educational phone calls on gly-cemic control remains

Authors’ contributions
unclear, despite some evidence for improvement [11]. AMSM: study design, data collection and analysis, manuscript writing, and
final approval of the manuscript. RM: data collection and analysis, critical
Despite such evidence of improved glycemic control, revision, and final approval of the manuscript. DVR: study design, data collection
and analysis, manuscript writing, and final approval of the manuscript. CBF: data
long-term studies are lacking. The current literature has collection and manuscript writing. SC: data collection. BLB: data collection. LAF:
no information about the effects of such interventions on substantial contributions to implementation of planned intervention. LFS:
chronic complications of diabetes, cardiovascular events, substantial contributions to implementation of planned intervention. AMM:
substantial contributions to implementation of planned intervention. NK:
or mortality, and the majority of studies have employed conception and design, critical revision, and final approval of the manuscript. EH:
follow-up periods between six months and one year. A conception and design, financial support, final approval of the manuscript. SPS:
future long-term evaluation of the afore-mentioned conception and design, critical revision, and final approval of the manuscript. All
persons listed as authors have contributed to preparing and approved the
outcomes is important to analyze the effectiveness of this manuscript and that International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
intervention and decide if it is criteria for authorship have been met.
Moreira et al. Trials (2017) 18:222 Page 6 of 6

Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication

Not applicable.

Ethics approval and consent to participate

This study protocol was evaluated and approved by the Institutional Review
Board, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (IRB: 150503). No amendments to
this version of the protocol are planned; however, protocol modifications will be
communicated and evaluated by the Institutional Review Board. A trained
research interviewer will obtain written informed consent before randomization
and after explaining the research procedures.

Publisher’s Note
Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional
claims in published maps and institutional affiliations.

Author details
1
Post Graduate Program in Medical Sciences – Division of Endocrinology,
Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brazil.
2
Division of Epidemiology, Federal University of Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, Brazil. 3Serviço de Endocrinologia do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 4 andar,
Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brazil.

Received: 12 January 2017 Accepted: 27 April 2017

References
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th
ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2015.
2. International Diabetes Federation. Global Diabetes Plan 2011-
2021. Brussels: International Diabetes Federation; 2012.
3. Harzheim E, Goncalves MR, Umpierre RN, da Silva Siquiera AC,
Katz N, Agostinho MR, et al. Telehealth in Rio Grande do Sul,
Brazil: bridging the gaps. Telemed J E Health. 2016;22(11):1–7.
4. Ministério da Saúde/Governo Federal do Brasil. In: TelessaúdeRS.
2007. https://www.ufrgs.br/telessauders. Accessed 02 Oct 2016.
5. Chan WA, Tetzlaff JM, Gotzsche PC, Altman DG, Mann H,
Berlin JA, et al. SPIRIT 2013 explanation and elaboration:
guidance for protocols of clinical trials. BMJ. 2013;346:e7586.
6. Mudaliar U, Kim WC, Kirk K, Rouse C, Narayan KMV, Ali M. Are recommended
standards for diabetes care met in Central and South America? A systematic
review. Diabetes Res Clin Pract. 2013;100(3):306–29.
7. Monteiro Grendene G, Szczecinski Rodrigues A, Katz N, Harzheim E.
Referring quality assessment of primary health care for endocrinology in
Rio Grande do Sul, Brazil. Stud Health Technol Inform. 2015;216:990.
8. Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-Koliopoulus M,
Cohen HW. Results of a successful telephonic intervention to improve
diabetes control in urban adults. Diabetes Care. 2011;34:2–7.
9. Chamany S, Walker EA, Schechter CB, Gonzalez JS, Davis NJ, Ortega FM, et
al. Telephone intervention to improve diabetes control: a randomized trial in the
New York City A1c registry. Am J Prev Med. 2015;49(6):832–41.
10. Suksomboon N, Poolsup N, Nge YL. Impact of phone call intervention on
glycemic control in diabetes patients: a systematic review and metaanalysis of
randomized, controlled trials. PLoS One. 2014;9(2):e89207.
11. Marcolino MS, Maia JS, Alkmim MBM, Boersma E, Ribeiro AL. Submit your next manuscript to BioMed
Telemedicine application in the care of diabetes patients: Central and we will help you at every step:
systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8:11.
12. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, et • We accept pre-submission inquiries
al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for • Our selector tool helps you to find the most relevant journal
reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869.
• We provide round the clock customer support
• Convenient online submission
• Thorough peer review
• Inclusion in PubMed and all major indexing services
• Maximum visibility for your research

Submit your manuscript at

www.biomedcentral.com/submit
 telehealth untuk pasien diabetes tipe 2 yang stabil

Efek dari telesupport perawat pada transisi yang dipulangkan dari klinik diabetes rawat jalan
rumah sakit.

antara perawatan khusus dan  

primer pada Metode: Kami merancang RCT. Pasien dengan

pasien diabetes: protokol studi untuk uji coba diabetes tipe 2 yang stabil (hemoglobin glycated <
8%) yang dianggap memenuhi syarat untuk
dipulangkan dari khusus hingga perawatan primer
terkontrol acak akan disertakan. Mereka yang memiliki penyakit
jantung iskemik yang tidak terkontrol, neuropati
parah, dan nefropati stadium IV/V akan dikecualikan.
 
1,3 * 1 Pasien yang terdaftar akan diacak menjadi dua
Ana Marina Moreira ,Roberta Marobin ,
1,2 kelompok: tindak lanjut yang didukung oleh panggilan
Dimitris Varvaki Rados ,Camila Bergonsi de telepon berkala oleh perawat (kelompok intervensi)
1 1
Farias ,Sabrina Coelli , Bárbara Luiza ditambah perawatan primer atau perawatan primer
1 2
Bernardi ,Lívia de Almeida Faller , LauraFerraz rutin saja (kelompok kontrol). Kelompok intervensi
2 2 akan menerima panggilan telepon reguler (setiap tiga
dos Santos , Ana MariaMatzenbacher ,Natan
2 2 1 bulan selama satu tahun) dan akan memiliki nomor
Katz ,Erno Harzheim , SandraPinho Silveiro dan
2 bebas pulsa untuk dihubungi jika terjadi pertanyaan
TelessaudeRS tentang manajemen penyakit. Ukuran hasil utama
adalah perbandingan kontrol glikemik antara
kelompok (dinilai oleh hemoglobin glycated) pada
tindak lanjut satu tahun.
 
Diskusi: Kami berencana untuk mengevaluasi
efektivitas intervensi berbasis telepon pada kontrol
glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2 diikuti
oleh tim perawatan primer. Telemedicine dapat
menjadi tambahan penting dalam manajemen
diabetes tipe 2, meningkatkan pendidikan pasien dan
pengetahuan tentang penyakit ini. Selain itu, ini
dapat membantu sistem perawatan kesehatan
dengan mengurangi kelebihan beban dalam
pengaturan perawatan khusus dan mendukung
peran pengawasan perawatan primer.
 
Pendaftaran uji coba: Uji Klinis, NCT02768480.
Terdaftar pada 29 April 2016.
 
Kata kunci: Tipe 2 diabetes melitus, Panggilan
telepon, Telemedicine, Kontrol Glikemik
   
   
Abstrak  
 
   
Latar Belakang: Menurut Rencana Diabetes Global,  
sistem kesehatan terpadu dengan strategi
pencegahan dan pendidikan sangat penting untuk
 
perawatan diabetes yang tepat dan pengaturan primer  
harus menjadi tempat perawatan utama. Di Brasil, ada  
akses terbatas ke layanan diabetes rumah sakit rawat * Korespondensi: [email protected]
1
jalan, sementara dukungan diabetes perawatan Pasca Program Pascasarjana Ilmu Kedokteran – Divisi
Endokrinologi,
primer kurang digunakan. Telemedicine dapat menjadi Universitas Federal Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre,
Brasil
ajun yang berguna untuk mendukung keluarnya 3
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto
pasien yang stabil dengan diabetes tipe 2 ke Alegre, Rua Ramiro
pengaturan perawatan primer. Dalam tulisan ini, kami Barcelos, 2350, 4 andar, Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brasil
menyajikan protokol randomized controlled trial (RCT)  
yang dirancang untuk mengevaluasi efek dukungan Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
 
© The Author(s. 2017 Open
Access Artikel ini didistribusikan
berdasarkan ketentuan Creative
Commons Attribution 4.0
International License
(http://creativecommons.org/lice

yang
nses/by/4.0/),

mengizinkan
penggunaan,
distribusi, dan
reproduksi yang tidak
terbatas dalam media apa
pun, asalkan Anda memberikan
kredit yang sesuai kepada
penulis asli dan sumbernya,
menyediakan tautan ke lisensi
Creative Commons, dan
menunjukkan apakah perubahan
dilakukan. Pengabaian Dedikasi
Domain Publik Creative
Commons
(http://creativecommons.org/publ

berlaku
icdomain/zero/1.0/)

untuk data yang

disediakan dalam
artikel ini, kecuali dinyatakan
lain.
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 2 dari 6  
Kriteria inklusi
 
 
Pasien yang memenuhi syarat untuk uji coba harus
 
mematuhi semua kriteria berikut pada pengacakan:
 
diagnosis diabetes tipe 2 yang ditetapkan; dan tingkat
  HbA1c < 8% (metode HPLC).
Latar belakang  
  Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi di atas
Menurut Federasi Diabetes Internasional (IDF), pada dapat masuk dalam pengacakan, terlepas dari
2015, prevalensi global diabetes adalah 415 juta orang
dewasa. Lebih dari 14,3 juta orang dewasa ini tinggal di
Brasil, menjadikannya negara dengan jumlah orang  
terbesar keempat yang hidup dengan diabetes [1]. Karena  
populasi pasien yang besar ini, sebagian besar  
dipengaruhi oleh diabetes tipe 2, tidak ada sistem pengobatan yang digunakan untuk mengelola diabetes
kesehatan yang dapat direncanakan tanpa berkoordinasi (diet, obat antihy-pergliserika oral, atau insulin). Tim
antara perawatan primer dan khusus. Rencana Diabetes peneliti akan mengidentifikasi pasien yang memenuhi
Global menunjukkan bahwa manajemen diabetes dalam kriteria inklusi.
perawatan primer dapat menjadi kunci untuk mencapai  
kon-trol glikemik dan mencegah komplikasi kronis [2]. Kriteria pengecualian
   
Brasil telah mengalami perubahan besar dalam Pasien dengan kriteria berikut tidak akan dimasukkan
bagaimana perawatan kesehatan disediakan dalam 20 dalam penelitian: nefropati stadium IV atau V;
tahun terakhir: sistem kesehatan terstruktur dan penyakit jantung iskemik yang tidak terkontrol; atau
terkoordinasi dibuat dan perawatan primer didefinisikan neuropati otonom atau periph-eral yang parah.
sebagai pengaturan utama perawatan kesehatan. Terlepas  
dari perubahan ini, populasi memiliki akses terbatas ke Intervensi
perawatan pri-mary, yang memiliki sedikit kapasitas  
pemecahan masalah, dan klinik khusus penuh sesak. Bagan alur studi, prosedur, dan evaluasi digambarkan
  dalam Buah Ara. 1 dan 2. Semua pasien akan
Sejak 2007, TelessaúdeRS – UFRGS, sebuah proyek menerima brosur ilustrasi dengan informasi tentang
telemedicine beberapa intervensi, telah mendukung penyedia perawatan diabetes dan dokumen pelepasan standar.
perawatan pri-mary untuk meningkatkan manajemen dis- Catatan pelepasan akan diarahkan ke tim perawatan
kemudahan kronis. Pengalaman kami menunjukkan bahwa utama dan akan menyajikan
banyak rujukan yang tidak perlu dapat dihindari melalui riwayatmedispasien,rejimen perawatan dia-betes tipe
telekonsultasi dan melatih tim perawatan primer [3, 4]. Kami 2 saat ini, target glikemik individual, dan rencana
berencana untuk mengeksplorasi apakah strategi telehealth manajemen. Nomor bebas tol TelessaúdeRS juga akan
dapat memiliki efek positif yang sama pada pasien yang disebutkan dalam catatan pelepasan sebagai alat untuk
dipulangkan dari khusus ke perawatan primer. Untuk proyek membantu perawatan primer mengelola pasien.
saat ini, kami secara khusus bertujuan untuk menilai efek  
dari strategi pemantauan jarak jauh sederhana untuk transisi Pasien yang diacak ke kelompok intervensi akan
perawatan diabetes tipe 2 dari fasilitas khusus ke pri-mary. menyerahkan kembali nomor bebas tol untuk
Laporan ini mengikuti pedoman yang diberikan dalam memanggil perawat yang dapat meninjau perawatan
Pernyataan ROH [5]. Kami menyajikan daftar periksa mereka dan menjawab pertanyaan tentang perawatan
standar dengan item pernyataan SPIRIT yang diabetes mereka. Selain itu, mereka akan menerima
direkomendasikan (File tambahan 1) . panggilan triwulanan dari tim perawat untuk meninjau
  topik tentang pendidikan diabetes dan pengobatan
Metode non-farmakologis dan farmakologis. Dalam panggilan
  telepon, perawat akan melakukan intervensi
Desain dan pengaturan studi pendidikan, meninjau kepatuhan terapi, efek samping,
  teknik aplikasi insulin, kepatuhan diet, perawatan kaki,
Uji coba terkontrol acak label terbuka ini akan berusaha frekuensi kunjungan dokter, dan akan memberikan
mengevaluasi efek panggilan telepon yang diarahkan pasien saran tentang hipoglikemia. Karena pembatasan
sebagai sarana untuk mendukung perawatan individu yang hukum nasional, tidak ada penyesuaian pengobatan
dipulangkan dari klinik diabetes perawatan tersier berbasis yang akan dilakukan; oleh karena itu, jika diperlukan
rumah sakit rawat jalan ke perawatan primer. Penelitian ini penyesuaian obat, pasien akan berorientasi untuk
akan dilakukan di klinik diabetes rawat jalan di Hospital de berkonsultasi dengan penyedia layanan utama.
Clinicas de Porto Alegre, sebuah rumah sakit akademik di  
Brasil selatan. Rumah sakit ini adalah mitra Tele-ssaúdeRS Pasien yang diacak ke kelompok kontrol akan diikuti
dalam menawarkan dukungan untuk perawatan primer. secara eksklusif oleh tim perawatan utama. Para pa-
  tient ini juga akan menerima panggilan telepon
Kriteria kelayakan
lanjutan pada saat yang sama dengan kelompok
intervensi (pada tiga, enam, sembilan, dan 12 bulan),
tetapi tanpa intervensi diabetes. Jika ne-cessary, di kedua
kelompok, penyesuaian perawatan akan dilakukan oleh
dokter perawatan primer, terlepas dari tindakan
telemedicine.
 
Hasil
 
Satu tahun setelah pendaftaran, kedua kelompok akan
menjalani evaluasi standar pengelolaan diabetes saat ini,
dukungan layanan kesehatan, dan kepatuhan pengobatan.
Semua peserta juga akan menjalani darah dan urine
collec-tion untuk penilaian laboratorium.
 
Hasil utama adalah kontrol glikemik yang diukur oleh
HbA1c. Hasil berikut juga akan dievaluasi: evaluasi kontrol
tekanan darah (setelah 5 menit istirahat duduk); kontrol
lipid; jumlah hipoglikemia parah
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 3 dari 6

 
 
 
 
episode; terapi antiplatelet dan statin; jumlah fisika-ician,
perawat, dan janji ahli gizi; tingkat rujukan ke perawatan
tersier; kepuasan saat ini dengan diabetes manage-ment;
kunjungan darurat karena komplikasi akut diabetes;
kepatuhan pengobatan; neuropati nefropati dan perifer
yang baru atau memburuk; peristiwa diovaskular mobil
utama; dan kematian.
 
 
Ukuran sampel  
   
Kami menghitung sampel 63 peserta di setiap lengan  
treat-ment untuk mengidentifikasi perbedaan antara
kelompok 1% di HbA1c setelah satu tahun, mengingat  
Membutakan
devi-ation standar 2%, alfa 0,05, dan kekuatan statistik
 
80%.
Studi ini tidak dibutakan untuk peserta uji coba, pro-
 
vider perawatan, atau penilai hasil. Analisis statistik
 
akan dilakukan dengan cara buta.
 
Perekrutan  
Metode pengumpulan data
 
 
Monitor studi akan bertanggung jawab untuk
Tenaga belajar akan mengumpulkan data dasar dengan
mengidentifikasi pasien yang dapat dimakan pada saat
kuesioner stan-dardized. Tekanan darah akan diukur
keluar. Setelah dipulangkan, tim peneliti akan
setelah istirahat 5 menit. Informasi tentang sensitivitas
menjelaskan prosedur studi dan akan mengundang pasien
kaki, evaluasi ophthalmologic, kontrol glikemik
yang memenuhi syarat untuk bergabung dalam penelitian.
(HbA1c, glukosa puasa), fungsi ginjal (kreatinin,
Setelah persetujuan tertulis pro-viding, pasien akan
tingkat filtrasi glomerular [GFR], dan albuminuria),
diacak ke intervensi (perawatan primer dengan dukungan
dan profil lipid akan diperoleh dari catatan medis.
telepon yang dipimpin perawat) atau kelompok kontrol
Informasi tindak lanjut akan dikumpulkan dengan
(perawatan primer saja). Pasien akan menyelesaikan
kuesioner standar dan menjalani penilaian klinis dan ques-tionnairestandar melalui telepon triwulanan
laboratorium. untuk menilaipar-ticipation pasien dan meminimalkan
  tindak lanjut putus sekolah. Setelah selesai penelitian,
  penilaian akhir akan dibentuk dengan kuesioner
Pengacakan dan alokasi peserta standar. Pertanyaan-naires akan mengevaluasi yang
  berikut: data tingkat demografis, etnis, dan
Urutan angka acak akan dihasilkan secara online (melalui pendidikan; penggunaan narkoba atau alkohol;
randomization.com), menggunakan rasio 1:1, dengan pengobatan diabetes; riwayat kardiovaskular; ko-
blok empat dan enam pasien. Peneliti yang bertanggung morbiditas terkait; penerimaan rumah sakit; dan status
jawab untuk pengacakan tidak akan terlibat dalam merokok. Selanjutnya, kuesioner akhir akan
rekrutmen-ment pasien atau pendaftaran. Tidak ada mengevaluasi kepuasan pengobatan, kunjungan
metode stratifikasi yang akan digunakan. Pasien akan darurat karena alasan diabetes, tingkat hipoglikemia,
dialokasikan secara berurutan, menggunakan amplop jumlah kunjungan perawatan primer untuk meninjau
tertutup coklat gelap, yang akan dibuka hanya setelah diabetes, dan tingkat rujukan ke perawatan tersier.
pasien memberikan persetujuan dan penilaian pertama Kuesioner Obat Singkat akan digunakan untuk menilai
telah dilakukan. kepatuhan dan pemahaman terapi pada dasar dan
tindak lanjut. Tekanan darah, berat badan, dan tinggi
badan dan ujian kaki akan dilakukan dan sampel darah
dan uriner akan dikumpulkan.
 
Metode statistik
 
Variabel dengan distribusi normal akan disajikan
sebagai sarana ± baku; variabel asimetris akan
disajikan sebagai median dan interquartile range.
Variabel kategoris akan disajikan sebagai jumlah total
dan usia persen. Variabel berkelanjutan normal akan
dibandingkan denganvariabelt-test dan kategoris Student
akan

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 Bagan alur studi: menjelaskan pengacakan dan tindak lanjut
peserta
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 4 dari 6  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gambar FIG. 2 SPIRIT: Meringkas alokasi, intervensi, dan
hasil penelitian

 
dibandingkan dengan tes chi-square. Tidak ada analisis
sementara yang direncanakan. Hasil utama akan
disajikan baik dengan niat untuk mengobati (semua
pasien acak) dan per-protokol (pasien yang menerima
setidaknya satu kontak telepon) analisis. Kami akan
menggunakan regresi Cox untuk analisis out-come.
 
Pemantauan dan audit data
 
Karena kurangnya bahaya yang diharapkan dan sifat
intervensi dan hasil, tidak ada pemantauan data
commit-tee yang akan dibuat. Koordinator studi akan
melakukan audit konstan terhadap data dan perilaku
studi, tetapi tidak ada proses audit eksternal yang
 
direncanakan.
 
   
Merugikan
 
 
 
Tidak ada bahaya yang diharapkan bagi peserta studi,
 
risiko ex-cept pelanggaran data. Para penyelidik akan
 
mengurangi risiko ini dengan mengkodifikasi peserta
 
dengan identifikasi
 
 
 
Nomor. Meskipun kelompok intervensi diharapkan
 
lebih mematuhi pengobatan, perbedaan sistematis
 
dalam manajemen diabetes tidak diharapkan.
 
   
  Diskusi
   
  Diabetes melitus adalah kondisi kronis yang terkait
  dengan kematian tinggi, kualitas hidup yang
  berkurang, dan peningkatan biaya kesehatan. Secara
  khusus, pasien yang tinggal di negara berkembang
  mengalami masalah tambahan, seperti dukungan yang
  buruk dan akses terbatas ke layanan kesehatan [6].
  Dalam konteks ini, sistem kesehatan multidisiplin
  yang terintegrasi yang berfokus pada strategi
  pencegahan dan pendidikan adalah kunci untuk
memberikan perawatan yang memadai kepada pa-tient
diabetes. Sistem terintegrasi semacam itu harus berfokus
pada perawatan primer pro-viding yang sangat efektif,
yang harus dapat mengobati sebagian besar pasien
diabetes, dan hanya merujuk mereka yang memiliki
komplikasi parah dan penyakit refrac-tory. Selain itu,
dukungan klinis melalui
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 5 dari 6 panggilan telepon pendidikan berkala pada kontrol
gly-cemic masih belum jelas, meskipun ada beberapa
  bukti untuk perbaikan [11].
   
  Terlepas dari bukti peningkatan kontrol glikemik
seperti itu, studi jangka panjang kurang. Literatur saat
 
ini tidak memiliki informasi tentang efek intervensi
intervensi telemedicine dapat memperkuat perawatan
primer dan meningkatkan kualitasnya [7]. tersebut pada komplikasi kronis diabetes, peristiwa
  kardiovaskular, atau kematian, dan sebagian besar
Brasil memiliki jumlah rujukan yang berlebihan dan penelitian telah menggunakan periode tindak lanjut
daftar tunggu besar untuk rujukan ke perawatan khusus, antara enam bulan dan satu tahun. Evaluasi jangka
dengan waktu tunggu berbulan-bulan hingga bertahun- panjang masa depan dari hasil yang disebutkan di
tahun. Selain itu, ser-vices khusus tidak dapat memenuhi afore penting untuk menganalisis efektivitas intervensi
permintaan perawatan, yang mengarah pada kelebihan ini dan memutuskan apakah itu
beban klinik endokrinologi dengan kunjungan yang tidak
diperlukan.
   
Studi kami bertujuan untuk mengeksplorasi apakah  
kami dapat meningkatkan per-formance perawatan  
primer dengan mendukung pasien dalam transisi dari memang berguna untuk meningkatkan perawatan
khusus ke perawatan primer melalui penggunaan layanan primer, mengingat manfaat biaya.
telehealth. Kami bertujuan untuk memasukkan pasien  
yang terkontrol dengan baik (didefinisikan sebagai Singkatnya, kami percaya bahwa telehealth dapat
HbA1c < 8%) yang tidak ada lon-ger mendapat manfaat menjadi alat yang berguna untuk manajemen diabetes,
dari perawatan khusus untuk penyesuaian pengobatan memfasilitasi manajemen diri pasien dan transisi dari
glikemik. Kami berharap untuk menjawab apakah khusus ke perawatan primer. Hasil penelitian ini akan
intervensi berkala dan sistematis yang berfokus pada membantu kami menentukan apakah dukungan
pendidikan dan kepatuhan-ence dapat meningkatkan perawat telepon harus tersedia secara luas sebagai alat
kontrol diabetes dan apakah strategi ini dapat mendukung untuk mengurangi overcrowd-ing layanan khusus.
manajemen, mempertahankan, atau membuktikan  
perawatan yang ditawarkan dalam perawatan primer. Status uji coba
Kami akan mengeksplorasi strategi inovatif untuk  
mengoptimalkan transisi perawatan, berdasarkan alat Penelitian ini saat ini sedang merekrut peserta. Re-
yang telah terbukti mendapat manfaat dalam manajemen cruitment dimulai pada Juni 2015 dan diperkirakan
diabetes. Sebagai perspektif di masa depan, jika akan berakhir pada Juni 2017.
intervensi ini menunjukkan manfaat bagi pasien diabetes
 
yang dipulangkan dari perawatan khusus, penilaian
Berkas tambahan
ekonomi direncanakan untuk mengevaluasi biaya
intervensi dan untuk berdiskusi dengan pemangku
kepentingan implementasi yang meluas.
   
File tambahan 1: Daftar Periksa SPIRIT: Daftar periksa
Dalam satu studi sebelumnya tentang orang dewasa standar yang diperlukan untuk publikasi protokol studi.
perkotaan berpenghasilan rendah, panggilan telepon (DOC 122 kb)
berkala memiliki efek yang unggul pada kontrol glikemik
 
dibandingkan dengan materi pendidikan cetak (con-trol). Singkatan
Setelah satu tahun, penurunan signifikan pada HbA1c  
ditunjukkan dalam kelompok intervensi ( -0,23% ± GFR: Tingkat filtrasi Glomerular; HbA1c: Hemoglobin glycated;
0,11% versus +0,13% ± 0,13%; p = 0,04), dengan efek UFRGS: Universidade Federal do Rio Grande do Sul

yang lebih baik pada pasien yang menerima lebih banyak  

Pengakuan
panggilan [8]. Sult ulang serupa ditemukan dalam sampel
 
yang lebih besar dengan lebih sedikit panggilan telepon Kami berterima kasih kepada Veronica Guattini, Laura Azevedo,
[9]. Seperti yang diharapkan, pasien dengan kontrol dan Raisa Vieira atas bantuan mereka dengan pengumpulan
glikemik dasar terburuk memiliki pengurangan yang data. Anggota Unit Endokrinologi Hospital de Clínicas de Porto
Alegre membantu dalam pembahasan kasus dan kriteria inklusi
lebih besar di HbA1c. untuk perekrutan.
   
Di sisi lain, meta-analisis terbaru dari lima penelitian Pendanaan
yang membandingkan intervensi panggilan telepon  
dengan perawatan biasa pada pasien dengan diabetes tipe Proyek ini didanai oleh Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Fundo
de Incentivo a Pesquisas e Eventos (HCPA/FIPE) – nomor referensi:
2 menunjukkan penurunan nilai HbA1c yang tidak 40212314300005327. Protokol studi diserahkan kepada peer review
signifikan dalam kelompok intervensi (perbedaan rata- eksternal oleh badan pendanaan dalam proses mendapatkan
rata yang terkelompok, -0,38%; interval kepercayaan pendanaan.

95%, -0,91 hingga 0,16) [10]. Dengan demikian, peran  

Ketersediaan data dan bahan
 
File penelitian akan disimpan oleh penyelidik dalam pengikat yang
disimpan di kantor penelitian. Data studi akan ditangani secara tak
dikenal. Hanya peneliti yang bertanggung jawab untuk analisis yang akan
memiliki akses ke kumpulan data akhir; sponsor tidak akan memiliki akses
ke data. Setelah publikasi utama uji coba ini, kami berencana untuk
memberikan set data yang tidak dikenal kepada personel yang tertarik
dengan menghubungi penulis dan memberi tahu mereka tentang analisis
yang direncanakan, yang akan dievaluasi oleh penyelidik utama
penelitian.
 
Jika tersedia, kami berencana untuk mengirimkan hasil uji coba ke jurnal
medis peer-review. Kriteria kewibaman Komite Internasional Editor
Jurnal Medis dan Pernyataan PERMAISURI akan diikuti [12].
 
Kontribusi penulis
 
AMSM: desain studi, pengumpulan dan analisis data, penulisan naskah,
dan
 
persetujuan akhir dari naskah. RM: pengumpulan dan analisis data,
penting
 
revisi, dan persetujuan akhir dari naskah. DVR: desain studi, pengumpulan data
 
dan analisis, penulisan naskah, dan persetujuan akhir dari naskah. CBF:
pengumpulan data dan penulisan naskah. SC: pengumpulan data. BLB:
pengumpulan data. LAF: kontribusi besar terhadap implementasi intervensi
yang direncanakan. LFS: kontribusi besar terhadap pelaksanaan intervensi
yang direncanakan. AMM: kontribusi besar terhadap pelaksanaan intervensi
yang direncanakan. NK: konsepsi dan desain, revisi kritis, dan persetujuan akhir
dari naskah. Konsepsi dan desain, dukungan finansial, persetujuan akhir dari
naskah. SPS: konsepsi dan desain, revisi kritis, dan persetujuan akhir dari
naskah. Semua orang yang terdaftar sebagai penulis telah berkontribusi untuk
mempersiapkan dan menyetujui naskah dan bahwa kriteria International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) untuk keberbasman telah
terpenuhi.
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 10. Suksomboon N, Poolsup N, Nge YL. Dampak intervensi panggilan telepon
pada kontrol glikemik pada pasien diabetes: tinjauan sistematis dan
  metaanalisis uji coba acak dan terkontrol. PLos Satu. 2014;9(2):e89207.
   
  11. Aplikasi Marcolino MS, Maia JS, Alkmim MBM, Boersma E,
Ribeiro AL. Telemedicine dalam perawatan pasien diabetes:
  tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLos Satu. 2013;8:11.
Kepentingan bersaing  
12. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ,
  dkk. Penjelasan dan elaborasi CONSORT 2010: pedoman terbaru untuk
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan
melaporkan uji coba acak grup paralel. BMJ, APA YANG TERJADI?
yang bersaing.
2010;340:c869.
 
Persetujuan untuk publikasi
  Halaman 6 dari 6
Tidak berlaku.  
   
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
 
 
Protokol studi ini dievaluasi dan disetujui oleh Institutional Review Board,  
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (IRB: 150503). Tidak ada amandemen  
versi protokol ini yang direncanakan; namun, modifikasi protokol akan  
dikomunikasikan dan dievaluasi oleh Badan Peninjau Kelembagaan.
Pewawancara penelitian terlatih akan mendapatkan persetujuan tertulis
 
sebelum pengacakan dan setelah menjelaskan prosedur penelitian.  
   
Catatan Penerbit  
   
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim  
yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.  
   
Detail penulis
1
Post Graduate Program in Medical Sciences – Division of Endocrinology,
 
Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brasil.  
2
Divisi Epidemiologi, Universitas Federal Rio Grande do Sul,  
Porto Alegre, Brasil. 3Serviço de Endocrinologia do Hospital de  
Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 4 andar,
Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brasil.  
   
Diterima: 12 Januari 2017 Diterima: 27 April 2017  
 
   
Referensi  
   
1. Federasi Diabetes Internasional. IDF Diabetes Atlas. 7th ed.  
Brussels: Federasi Diabetes Internasional; Tahun 2015.
 
 
2. Federasi Diabetes Internasional. Rencana Diabetes Global 2011-  
2021. Brussels: Federasi Diabetes Internasional; Tahun 2012.  
 
3. Harzheim E, Goncalves MR, Umpierre RN, da Silva Siquiera AC,  
Katz N, Agostinho MR, dkk Telehealth di Rio Grande do Sul,  
Brasil: menjembatani kesenjangan. Telemed J E Kesehatan.  
2016;22(11):1–7.
4. Ministério da Saúde/Governo Federal do Brasil. Dalam: TelessaúdeRS.
 
2007. https://www.ufrgs.br/telessauders. Diakses 02 Okt 2016.  
5. Chan WA, Tetzlaff JM, Gotzsche PC, Altman DG, Mann H, Berlin  
JA, dkk. PENJELASAN dan elaborasi SPIRIT 2013: panduan  
untuk protokol uji klinis. BMJ, APA YANG TERJADI?
2013;346:e7586.  
   
6. Mudaliar U, Kim WC, Kirk K, Rouse C, Narayan KMV, Ali M. Apakah standar yang
direkomendasikan untuk perawatan diabetes terpenuhi di Amerika Tengah dan
 
Selatan? Tinjauan sistematis. Diabetes Res Clin Pract. 2013;100(3):306–29.  
   
7. Monteiro Grendene G, Szczecinski Rodrigues A, Katz N, Harzheim E.
Merujuk penilaian kualitas perawatan kesehatan primer untuk
 
endokrinologi di Rio Grande do Sul, Brasil. Stud Kesehatan Technol  
Informasi. 2015;216:990.  
 
8. Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-Koliopoulus M,
 
Cohen HW. Hasil intervensi telefonik yang sukses untuk meningkatkan  
kontrol diabetes pada orang dewasa perkotaan. Perawatan Diabetes.  
2011;34:2–7.
9. Chamany S, Walker EA, Schechter CB, Gonzalez JS, Davis NJ, Ortega FM, dkk
 
Intervensi telepon untuk meningkatkan kontrol diabetes: uji coba acak dalam  
registri A1c Kota New York. Am J Prev Med. 2015;49(6):832–41.  
 
 
 
 
 
 
 

Kirimkan naskah Anda berikutnya ke BioMed

Central dan kami akan membantu Anda di setiap
langkah:
 
• Kami menerima pertanyaan pra-pengajuan
 
• Alat pemilih kami membantu Anda menemukan jurnal yang paling
relevan
 
• Kami menyediakan dukungan pelanggan sepanjang waktu
 
• Pengiriman online yang nyaman
 
• Tinjauan sejawat menyeluruh
 
• Inclusion in PubMed and all major indexing services
 
• Maximum visibility for your research
 
Submit your manuscript at
 
www.biomedcentral.com/submit