Resource 

Book I: Costing for Hospital Management 

Chapter 3  
LITERATURE REVIEW & 
CASE STUDIES 
Key Messages 
¾ The review of costing studies relating to hospital and disease based costing 
revealed  that  significant  gaps  existed  in  the  available  costing  data.  This 
suggested  that  the  creation  of  a  systematic  costing  process  that  could  be 
adapted  and  adopted  for  different  levels  of  hospitals  and  diseases  would 
be of importance in improving macro and micro level economic efficiency 
in the health sector. 
¾ The survey of management needs revealed that the carrying out of regular 
budgeting and planning exercises depended on the  existence of  a specific 
unit  to  carry  out  such  activities.  Likewise  though  hospital  management 
meetings  were  held,  such  discussions  were  not  based  on  evidence. 
Systematising  management  cost  accounting  would  be  useful  in  both 
cotexts  
¾ The  study  of  the  pharmaceutical  sector  revealed  that  there  were  cost‐
related problems in the entire process ranging from the estimation of drug 
needs  to  the  disbursement  of  such  drugs  to  patients.  Better  technical 
procedures in estimating drug needs, systematic record keeping processes 
and greater interest in stock management were all identified as means of 
improving efficiency and achieving cost containment. 
¾ The study on the private sector concluded that there was great interest in 
costing, financial and economic issues in private sector institutions. Greater 
involvement  between health institution managers,  clinicians and accounts 
was considered desirable in achieving accurate cost estimates, which could 
then form the basis of a rational pricing strategy in the private sector. 

27
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

3.1 LITERATURE REVIEW OF COST STUDIES 
This study sought to examine the range of existing costing literature in 
Sri  Lanka  as  it  related  to  hospital  and  disease  costs.  In  addition,  an 
attempt  was  made  to  evaluate  different  costing  methodologies 
adopted  in  these  studies  given  the  constraints  on  data  in  the  Sri 
Lankan context with a view to identifying appropriate methodology. 
This  literature  review  of  cost  studies  began  by  classifying  the  Sri 
Lankan  cost  studies  by  study  topic,  costing  methodology  and  data 
source.  The  different  costing  methodologies  adopted  in  this  study 
were evaluated, in the Sri Lankan context using a SWOT analysis.  
In  the  case  of  hospital  costs,  since  the  empirical  work  for  this  study 
focused on three hospitals in Sri Lanka: Sri Jayawardenepura General 
Hospital, Teaching Hospital Kurunegala and Base Hospital Kuliyapitiya, 
the literature survey too focused on similar hospital categories. In the 
costing  of  diseases  similarly,  studies  reviewed  were  limited  to  five 
selected  diseases:  asthma,  hypertension  and  heart  diseases  (NCDs), 
and diarrhoeal diseases and viral fever (communicable diseases). 
Cost  studies  conducted  in  Sri  Lanka  in  the  period  post  1990  were 
categorized  under  three  different  headings:  by  study  area  and  topic, 
costing  methodology  and  by  source  of  data.  Such  categorization  was 
important  in  identifying  coverage  and  trends  relating  to  the  costing 
methodology as adopted in the Sri Lankan context. 

3.1.1 COSTING METHODOLOGY 
There seem to be four costing methodologies that can be considered 
as separate techniques even though studies sometimes combine these 
procedures.  These  are:  a)retrospective  accounting;  b)  retrospective 
surveys; c) scenario building; and d) econometric analysis.  

A. RETROSPECTIVE ACCOUNTING 
This refers to costing conducted for a past period based on ledger 
entries  maintained  by  the  hospital  at  central  or  ward  level. 
Information used in such an exercise ranges from flow of funds to 
the hospital from the state, records of institutional earnings, and 
expenditure  at  hospital  and  ward  level.  Two  approaches  are 
commonly used: Costing by cost centres (i.e. costing ward by ward, 
laboratory etc.) and activity‐based costing (ABC). 

B. RETROSPECTIVE SURVEYS  
These similarly estimate costs based on the responses of a sample, 
relating to a previous experience of healthcare expenditure over a 
specific time period or over an episode of illness.    

29
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

C. SCENARIO BUILDING  
The technique of Scenario Building involves four steps. The first is 
to  list  out  all  the  known  relevant  physical  or  personal 
characteristics relating to the facility, the disease or the treatment 
procedure  under  consideration.  Secondly  the  list  of  assumptions 
adopted  has  to  be  explicitly  stated.  These  assumptions  can  be 
based  on  empirical  evidence,  theoretical  know‐how  or  the  views 
of  experts  but  need  justification  and  supporting  evidence  where 
ever  possible.  The  third  step  involves  combining  empirical 
information  and  assumptions  to  reach  cost  estimates.  The  final 
step  involves  validation  of  the  cost  estimates  derived  in  this 
manner and the understanding of the limitations arising from the 
use of assumptions in the Scenario building technique.  

D. ECONOMETRIC ANALYSIS  
This mainly involves cross‐section analysis, and can relate to either 
the  use  of  international  or  national/regional  information  in 
extrapolating  costing  estimates  for  the  country  or  specific 
institutions.  
Most studies carried out in Sri Lanka involving systemic costs are 
based on a combination of retrospective accounting and scenario 
building to cover the gaps in the readily available database. Some 
studies,  however,  underestimate  costs  by  ignoring  capital  costs 
since these are not freely available. Retrospective surveys are the 
main  basis  for  indirect  and  household  cost  estimation.  Scenario 
building  techniques  have  been  adopted  in  some  studies  for 
calculating lost earnings. 

3.1.2 SWOT ANALYSIS OF STUDIES 
Component  2  involved  costing  methodologies  that  corresponded  to 
retrospective  accounting  and  scenario  building  methodologies.  The 
SWOT analysis was carried out on all four estimation techniques.  
SWOT  analysis  of  studies  relating  to  the  selected  hospitals  and 
diseases  has  identified  certain  areas  for  improving  costing 
methodology.  The  areas  for  improvement  under  the  different 
methodologies  to  be  incorporated  in  the  EBM  study  are  discussed 
below.  

A. WITH REGARD TO RETROSPECTIVE COST ACCOUNTING 
¾ Understanding  the  importance  of  pre‐planning  of 
accounting procedures to support retrospective accounting 
¾ Systematizing the accounting procedures in hospitals 
¾ Regular recording of data 
¾ Detailed record keeping including on capital costs 

B. SYNTHESIZING RETROSPECTIVE COST ACCOUNTING AND 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

SCENARIO BUILDING 
Carrying  out  scenario‐building  exercises  at  the  selected  hospitals 
could (i) reveal how well scenario‐building performs in general (ii) 
draw on scenario building to validate apportioning techniques (i.e. 
utilities). 

C. OTHER RELATED ISSUES 
¾ Training/familiarization of hospital staff 
¾ Familiarization  of  all  hospital  administrators 
with  costing 
methodology and its uses 
¾ Training of accountants 
¾ Dissemination of cost information to the general public  

3.1.3 REVIEW OF SELECTED SRI LANKAN COST STUDIES 
A. HOSPITAL COSTING 
Attanayake et al (2005) clearly illustrates the importance of step‐
down  cost  accounting  but  argues  that  such  a  procedure  is  only 
possible  after  undertaking  an  in‐depth  review  of  all  the  activities 
of the institution. 
De  Silva,  Samarage  and  Somanathan  (2006)  conclude  that 
outpatient  hospital  costs  in  tertiary  care  settings  are  higher  than 
for lower level hospitals. 
Costing  studies  done  on  the  specific  hospitals  where  costing 
procedures  were  implemented,  the  Teaching  Hospitals  of  Sri 
Jayawarenapura (SJH) and Kurunegala (KTH) and the Base Hospital 
Kuliyapitiya, are limited, so this review of cost studies widened its 
scope to consider studies done in all Teaching Hospitals and Base 
Hospitals including the above.  
With  regard  to  inpatient  care,  Kasturiratne  (2003)  finds  the 
hospital  ‘hotel’  costs  (without  considering  treatment  costs)  that 
relate  to  the  male  and  female  wards  of  the  Professorial  Medical 
Unit of the Colombo North Teaching Hospital to be Rs. 505.70 per 
patient  day.  Costs  of  treating  specific  diseases  (medication, 
investigations  and  therapeutic  procedures)  at  this  hospital  per 
episode  range  from  a  median  cost  of  Rs.  4919.20  for  an  average 
5.2 day stay  for Myocardial infarction  to Rs. 678.40 for a 2.7 day 
stay  for  Asthma,  with  the  average  length  of  stay  and  costs  for 
Ischemic Heart Disease, Stroke and Cirrhosis coming in between.  

B. DISEASE COSTING 
In  Disease  Costing,  the  five  diseases  examined  in  Attanayake 
(2005)  were  considered.  Bias  due  to  the  non  homogeneity  of 
patients, use of multiple sources of treatment, complexity arising 
from patients co‐morbidity, difficulty of finding patient samples in 
the  private  sector  hospitals  for  diseases  such  as  asthma  and 

31
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

diabetes  and  difficulties  in  accurately  determining  indirect  costs, 

particularly in the subsistence sector were some of the problems 
encountered.  The  Costs  estimated  in  each  study  and  the 
methodology adopted are summarised in Table 3‐ 1. 
 

TABLE 3‐ 1: COSTS ESTIMATED IN EACH STUDY 
Cost 
Study  Methodology  A  H  HD  D  VF 
Estimated 
Attanayake  Systemic Cost  Costing of 
(2002a)  protocols 
+  +  +  +   
Attanayake  Household  Household survey 
(2002b)  costs  (respondents 
selected from those 
seeking public OPD   
care and 
       
+ 
snowballing to 
include private 
care) 
Attanayake  Direct/Indirect  Household survey 
(2005)  (respondents 
         
selected from those 
seeking public OPD  +  +  +  +  + 
care 
Kasturiratne  Treatment  Patients at 
(2003)  cost  Professorial Unit of  +    +     
CNTH 
de  Silva  Systemic Cost  Hospital data at 
(1995)   Lady Ridgeway        +   
Hospital 
NCMH  WGF  Cost to  Clinic attendees at 
(2006)   households of  NCTH 
clinic  Channel patients 
+    +     
attendance  Durdans 

Note:  
A          : Asthma      H          : Hypertension 
VF          : Viral Fever      HD          : Heart Disease  
D            : Diarrhoea 
NCMH WGF      : National Commission on Macroeconomics and Health Working Group on Financing 
 
The  study  of  these  diseases  is  complex,  and  resulted  in  the 
researchers  having  to  restrict  their  focus  and/or  adopt  certain 
modifications  to  the  costing  procedures.  Some  of  the  problems 
identified  in  the  context  of  these  studies  (often  cited  by  the 
researchers themselves) are listed below: 
• In  patient  surveys  avoiding  bias  due  to  non  homogeneity  of 
patients – difference in intensity of illness, age or  even  mere 
differences  in  personality  can  affect  the  expenditure  pattern 
(e.g.  distinction  between  ischemic  heart  disease  and 
myocardial  infarction  in  Kasturiratne,  2003;  spending  on 
special foods in Attanayake, 2005);   
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

• Use of multiple sources of treatment  – this  creates problems 

at the stage of filling out the questionnaire (need for ensuring 
that  the  patient  understands  what  costs  one  is  trying  to 
capture) and in presenting the results in disaggregated form as 
in  public  outpatient,  public  inpatient,  public  outpatient  and 
inpatient, public plus private etc. In addition a need also exists, 
as  recognized  in  Attanayake  (2002b  and  2005)  to  consider 
informal treatment and self treatment expenditure;1 
• Complexity  arising  from  patients  having  more  than  one 
disease (i.e. Hypertension and Diabetes Mellitus; Asthma and 
respiratory infections); 
• Difficulty  of  finding  patient  samples  in  the  private  sector 
hospitals for diseases such as Asthma and Diabetes which are 
often  treated  by  Consultant  Physicians.  Community  surveys 
would however be extremely costly if used to determine costs 
of  NCDs,  as  large  samples  would  have  to  be  interviewed  to 
gain  sufficient  sample  size.  This  has  encouraged  the  use  of 
hospital OPD and inpatients as respondents; 
• Difficulties  in  accurately  determining  indirect  costs, 
particularly in the subsistence sector; and 
• Lack of disaggregation of  hospital cost  records (i.e.  electricity 
and  water  bills,  cost  of  administration)  has  necessitated 
certain  assumptions  being  incorporated  in  the  costing 
exercises.

1
Attanayake N., 2005, Attanayake N., 2002 

33
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

3.2 MANAGEMENT NEEDS SURVEY 
3.2.1 SURVEY METHODOLOGY 
During  the  period  between  December  2005  to  January  2006,  a 
questionnaire  was  sent  to  the  management  executives  in  the  26  line 
ministry  hospitals  (Directors,  Deputy  Directors),  and  their  responses 
were sought regarding their perceived needs for the improvement of 
hospital  management.  This  was  done  partly  with  the  intention  of 
selecting  pilot  hospitals  for  the  project.  The  main  content  of  the 
questionnaires  were  directed  at  finding  out  the  problems  faced  by 
hospital  managers  and  their  utilization  of  basic  information  with 
special  reference  to  the  linkage  between  financial  and  clinical 
information. 
Of a sample of 26, 18 responded (9 from 16 Teaching Hospitals, 6 from 
7 General Hospitals and 3 from 3 Base Hospitals).  

3.2.2 KEY FINDINGS 
A. MANAGEMENT  
The  questionnaire  dealt  with  different  aspects  of  management 
including  financial  management.  The  questions  were  designed  to 
analyze  the  management  skills  and  innovative  thinking  of  the 
executives. Majority (80%) indicated that the biggest problem they 
face is the lack of human resources, followed by overcrowding and 
a lack of buildings/equipment. 
Problems  that  pertain  to  human  resources  are  not  only  due  to  a 
shortage  of  the  workforce  but  also  due  to  weakness  of 
management  as  revealed  in  the  high  absenteeism  of  hospital 
employees and low motivation. Strategies to tackle such problems 
were  not  proposed.  Instead  many  responded  that  it  needed  the 
Ministry’s authority to change the status quo. This shows a lack of 
initiative on the part of hospital management.  

B. INFORMATION MANAGEMENT  
Approximately 80% of the hospital executives answered that they 
“Always”  or  “Mostly”  prepared  the  business  plan  and  budgets 
based  on  clinical  and  financial  information.  However,  2  hospitals 
answered “Not commonly: one “Rarely”; and one even “Never”.  
It  was  found  that  the  survey  results  closely  related  to  the 
existence  of  relevant  units  that  are  responsible  for  planning  and 
budgeting. The four hospitals that prepare neither a business plan 
nor a budget plan routinely did not have such units at the time of 
survey.  
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

In  a  separate  question,  approximately  40%  of  the  hospitals 

answered  that  no  reports  were  routinely  prepared  updating 
patient statistics such as bed utilization rate etc.  
The  survey  found  that  90%  of  the  hospitals  either  distribute 
circulars/notices  among  the  staff  members  or  place  such 
documents on the message board, or use both methods.   

C. MANAGEMENT COMMITTEE 
All  the  targeted  hospitals  in  the  survey  hold  Management 
Committee  meetings  once  a  month  or  every  other  month.  The 
average number of committee members is 10. This number varies 
from hospital to hospital, ranging from 6 and 13. In most hospitals, 
employee‐related  matters  and  physical  development  are 
commonly  discussed.    Other  subject  matters  differ  among 
hospitals,  depending  on  the  composition  of  the  committee. 

35
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

3.3 STUDY OF PROCEDURES AND ISSUES 
RELATING TO PHARMACEUTICAL SUPPLY AT 
CENTRAL AND PROVINCIAL LEVELS 
Pharmaceutical  supply  is  a  major  share  of  hospital  costs,  the 
measurement of which is the central objective of this JICA EBM Study. 
This section provides an overview of the procedures and issues related 
to pharmaceutical supply at Central and Provincial Levels with regard 
to  Line  and  Base  Hospitals.  Understanding  the  complexities  of  the 
current  pharmaceutical  supply  system  will  provide  insights  into 
improved  methods  of  recording  drug  related  cost  and  quantity 
information and suggestions for improvements in management that in 
turn could make the healthcare system more cost effective.  
The  research  methodology  adopted  for  this  purposes  is  presented  in 
section  3.3.2.  This  study  focuses  in  particular  on  the  North  Western 
(Wayamba)  Province  as  the  hospitals  being  studied:  the  Teaching 
Hospital Kurunegala and Base Hospital Kuliyapitiya, are in this province. 
It  focuses  in  detail  on  both  hospitals  as  procedures  for  drug 
disbursement vary significantly by type of hospital: Teaching Hospitals 
come  under  the  Line  Ministry  and  Base  Hospitals  are  controlled  by 
Provincial Health Ministries. 
The  next  two  sections  (3.3.3  and  3.3.4),  therefore,  focus  on  the 
functioning of the MSD and the R‐MSD (see the Pharmaceutical Supply 
report  for  details  of  other  institutions  involved  in  the  supply, 
distribution and monitoring of pharmaceuticals in Sri Lanka).  
Section  3.3.5  examines  pharmaceutical  supply  management  by 
focusing  on  the  different  activities  involved  in  such  a  process: 
estimation, financing, procurement, storage, distribution, monitoring 
and quality assurance. The last section (3.3.6) critically examines the 
problems  relating  to  the  different  strata  involved  in  pharmaceutical 
supply  management,  and  the  recommendations  for  improving 
processes at the different levels, with special attention being paid to 
the  financial  implications  of  current  weaknesses  in  the 
pharmaceutical  distribution  system  and  the  more  appropriate 
resource allocation patterns that could be achieved by improving the 
management system. 

3.3.1 OVERVIEW OF SUPPLY SYSTEM 
Under  the  current  system  the  Director  General  of  Health  Services  is 
the  authorized  officer  to  ensure  the  continuous  availability  of  all 
medical  requirements  of  all  government  hospitals  in  Sri  Lanka.    In 
keeping  with  the  Cosmetics,  Devices  and  Drugs  Act  No.  27  of  1980, 
with  the  approval  of  the  Minister  of  Healthcare  and  Nutrition,  this 
authority has been delegated to the Director of the Medical Supplies 
Division (MSD). The Cosmetics, Devices and Drugs Act No. 27 of 1980 
(as amended by Act No. 38 of 1984) provide the legislative framework 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

to  control  the  use  of  drugs  in  the  country.  The  act  controls  activities 
such  as  registration,  manufacture  and  importation  of  drugs  in  the 
country.  
Sri  Lanka  has  eight  provinces,  and  each  province  is  sub‐divided  into 
health regions. The Regional Director of Health Services administers all 
health  activities  in  the  region.  In  each  region,  there  is  a  Regional 
Medical  Supplies  Division  (R‐MSD)  through  which  all  medical 
requirements of the provincially controlled hospitals in the region are 
administered, stored and distributed. Some hospitals come under the 
administrative  purview  of  the  Central  Government  and  the  medical 
requirements  of  these  hospitals  are  supplied  directly  by  the  MSD. 
Similarly, the five specialized campaign institutions, under the Central 
Government, receive their medical requirements from the MSD.  

3.3.2 STUDY METHODOLOGY  
Understanding the pharmaceutical supply system at central, provincial 
and  hospital  level  would  allow  the  designing  of  more  efficient 
recording  and  management  systems  that  would  result  in  cost 
curtailment.  No  systematic  study  existed  of  the  overall  procedure  of 
pharmaceutical  supply:  estimation,  procurement  and  drug 
management  so  this  report  fills  that  lacuna.  Appropriate  resource 
allocation  is  particularly  important  in  the  context  of  ensuring 
continuous availability of drugs for patients, since the current system 
results in shortages brought about by budgetary gaps.  
The overall objective of this study is to propose improvements in the 
supply  system  of  pharmaceutical  items,  by  analyzing  the  existing 
system. In order to achieve this objective the study attempted to gain 
an  overall  understanding  of  the  procedures  of  estimation, 
procurement,  storage,  distribution  and  accounting;  to  identify  the 
issues  affecting  the  operating  of  the  present  system  and  remedial 
actions for improving the pharmaceutical system. 
Medical  items  are  procured,  stored  and  distributed  by  the  Medical 
Supplies  Division  (MSD)  of  the  Ministry  of  Health  directly  to  Central 
Government  Hospitals  and  through  Regional  MSDs  (R‐MSDs)  to 
Provincial  Council  Hospitals.  Here  the  analysis  is  limited  to  the  MSD, 
the  R‐MSD  for  Kurunegala,  one  central  government  institution 
(Teaching  Hospital  Kurunegala)  and  one  Provincial  Council 
administered hospital (Base Hospital Kuliyapitiya). 
Primary  data  in  this  study  were  collected  through  interviews  and 
discussions  with  relevant  officers  in  the  system  such  as  hospital 
pharmacists, storekeepers at MSD and R‐MSDs, accountants who are 
the  key  officers  involved  in  financial  management  and  the  Assistant 
Directors  at  the  MSDs  who  are  involved  in  management.  Secondary 
data  were  obtained  from  records  maintained  at  MSD,  R‐MSD 
Kurunegala and Kurunegala Teaching Hospital in order to analyze the 

37
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

pharmaceutical  supply  management  system.  Guidelines  and 

procedures were extracted from circulars, manuals and handbooks. 
Data  and  information  analysis  sought  to  address  the  following 
research questions: 
¾ How  does  the  existing  method  of  estimation  of  drugs  by 
hospital/region work? 
¾ How  does  the  existing  method  for  ordering  the  national 
requirement  of  drugs  by  MSD  work?  Does  it  ensure  the 
supply? 
¾ How does the existing procedure for accepting, storing and 
distributing of drugs by MSD work? 
¾ How does the existing procedure for accepting, storing and 
distributing of drugs by R‐MSD work? 
¾ How  does  the  existing  monitoring  system  of  drugs  supply 
work in hospitals/regions? 
¾ How  does  the  existing  procedure  of  accepting,  storing  and 
issue of drugs to wards work at hospitals?  
¾ How are records maintained? How efficient is the system? 
¾ What  are  the  problems  faced  in  carrying  out  the  activities 
listed  above  and  what  suggestions  could  be  made  for 
improvement? 
The  limitation  of  this  study  is  that  the  sample  includes  merely  one 
Teaching Hospital and one Base Hospital. 

3.3.3  MEDICAL SUPPLIES DIVISION (MSD) IN THE 
MINISTRY OF HEALTH 
The  Medical  Supplies  Division  (MSD)  is  the  main  pharmaceutical 
division  under  the  direct  administrative  purview  of  the  Central 
Government,  where  national  requirements  of  all  medical  items  are 
procured, stored and distributed. In addition to supplying the R‐MSDs, 
there are 37 major hospitals under the Central Government to which 
medical items are supplied directly by the MSD.  The MSD consists of 
four units, stores and a wharf section.  
• Main Functions: 
¾ Studying  the  consolidated  annual  requirements  of  medical 
items 
¾ Placing  indents  for  annual  requirements  of  medical  items 
with State Pharmaceutical Corporation (SPC) 
¾ Receipt of medical items from SPC and storage 
¾ Distribution  of  quarterly  requirements  of  medical  items  to 
Regional  Medical  Supplies  Division  and  the  institutions 
under the Central Ministry 
¾ Maintenance of an effective drug management information 
system 
¾ Monitoring of consumption pattern of medical items 
¾ Quality assurance of medical items 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

¾ Attending Drug Review Committee meetings of hospitals 
¾ Coordinating  with  sectoral  and  inter‐sectoral  agencies 
concerned with medical items 
¾ Management of donated medical items 
¾ In‐service training for staff at different levels 
¾ Organizing  and  attending  SPC–MSD  meetings  to  discuss 
supply of out‐of‐stock medical items 
¾ Support,  review,  revise  and  disseminate  rules,  regulations 
and procedures to ensure scientific management of medical 
supplies 
• Main Units:  
The main activities of the units are listed below: 
¾ Stock  Control  Unit:  responsible  for  estimating  drug  needs, 
ordering  pharmaceuticals,  monitoring  and  controlling  drug 
supplies,  negotiating  transactions  with  SPC  and  overseeing 
local purchase of drugs 
¾ Stores: in charge of receiving, storing and issuing items  
¾ Computer  Unit:  activities  include  developing  software, 
maintenance  of  records  of  supply,  storage  and  distribution 
of medical items and the maintenance of computer systems. 
The  MSD  has  a  Local  Area  Network  to  support  inventory 
control functions and MIS 
¾ Supply  Branch:  This  section  oversees  the  certifying  of 
vouchers  for  payments  to  SPC  and  other  suppliers, 
preparation of annual price lists and purchase and supply of 
cancer drugs from President’s Fund 
¾ Purchasing  Unit:  responsible  for  local  purchase  of  medical 
items  and  certifying  of  vouchers  for  payments  to  local 
suppliers 
¾ Dispatch  Unit:  Works  in  tandem  with  the  stores  in 
maintaining  records  relating  to  drug  distribution,  oversees 
the distribution of drugs to different institutions 
¾ Wharf  Section:  responsible  for  donations  of  medical  items 
from  international  agencies,  international  NGOS  and  donor 
countries  involving  activities  such  as  documentation, 
port/air freight clearance and storage 

3.3.4  REGIONAL MEDICAL SUPPLIES DIVISIONS (R‐
MSD) KURUNEGALA  
In  the  supply  system,  there  are  26  R‐MSDs  under  the  Provincial 
Councils  which  distribute  medical  items  to  hospitals  in  the  regions: 
numbering  36  Base  Hospitals,  159  District  Hospitals,  90  Peripheral 
Units, 158 Rural Hospitals, 75 Central Dispenses with maternity Homes 
and 389 Central Dispensaries. 
The  study  focused  on  the  Regional  Medical  Supplies  Division  in 
Kurunegala,  the  area  in  which  the  hospitals  under  study  are  located. 
The  R‐MSD  Kurunegala  is  under  the  administrative  purview  of  the 
Deputy Provincial Director of Health Services – Kurunegala. The supply 

39
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

of  all  medical  items  to  government  hospitals  coming  under  the 
provincial  council in  the district are  his/her responsibility. The supply 
and  use  of  drugs  is  routinely  monitored  by  the  Divisional  Pharmacist 
and  in  general  by  the  Regional  Drug  Review  Committee.  He/she  also 
directly  supervises  the  activities  of  the  stores  with  respect  to  drugs. 
The  Divisional  Registered  Medical  Officer  directly  supervises  the 
activities  of  the  stores  regarding  surgical/laboratory  items.  Supplies 
are  sent  from  the  Medical  Supplies  Division  (MSD),  Epidemiological 
Unit  and  the  Family  Health  Bureau.  Chief  storekeeper  is  in  charge  of 
the stores and is assisted by two other store keepers and supporting 
staff. 
The R‐MSD in the Kurunegala district supports the activities of 2 Base 
Hospitals, 13 Rural Hospitals, 18 District Hospitals, 18 Peripheral Units, 
2 Central Dispensaries with Maternity Homes, 50 Central Dispensaries, 
a  Chest  Clinic,  a  STD  clinic,  Municipal  Council  clinic  in  Kurunegala,  6 
Adult Dental Clinics and 35 School Dental Clinics. 
The  Regional  Drug  Review  Committee  is  responsible  for  monitoring 
pharmaceutical quality and usage in the region. The members of this 
committee are:  
¾ Regional Director of Health Services ‐ Chairman 
¾ Divisional Pharmacist‐ Secretary 
¾ Regional Dental Surgeon 
¾ Officer in Charge of R‐MSD 
¾ Divisional Registered Medical Practitioner  
¾ All Officers in Charge of institutions in the region 
¾ Accountant/RDHS. office 
¾ Regional Medical Officer/Anti Malaria Campaign 
¾ Medical Officer/Respiratory Diseases Control Programme 
¾ Medical Officer/Leprosy Campaign 

Many  problems  faced  by  the  Regional  Medical  Supplies  Division  in 
Kurunegala  (and  common  to  other  R‐MSDs  as  well)  are  listed  in  the 
last section. 

3.3.5 DRUG SUPPLY MANAGEMENT 
The  different  activities  related  with  drug  supply  management  are 
briefly listed here. 

A. ESTIMATION 
• Estimation of drug needs 
In keeping with the Annual Work Plan of the MSD, computer 
diskettes  with  a  listing  of  all  Hospital  Formulary  Drugs  (Stock 
Items)  are  distributed  to  all  hospitals  in  May  in  order  to 
estimate  the  annual  requirement  of  drugs  for  the  following 
year. 
Two methods of estimating drug requirements are: 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

¾ The  patient  morbidity  standard  treatment  method:  this  is 

based  on  the  idea  of  rational  prescribing  (standardized 
protocols) and realistic morbidity records  
¾ The  adjusted  consumption  method:  based  on  previous 
consumption  pattern  adjusted  for  any  known  variations  in 
epidemiological/prescribing trends 
Regional  drug  needs  estimation  involves  the  aggregation  of 
institutional  estimates.  The  estimates  are  prepared  by  the 
Divisional  Pharmacist  on  the  basis  of  institutional  estimates. 
However, the financial allocation is not known at  the time of 
the  preparation  of  this  list.    Institutional  estimates  have  to 
therefore be scrutinized and adjusted in consultation with the 
officers from the institutions. Institutional estimates are then 
consolidated  to  arrive  at  the  regional  estimate.  They  are 
compared  with  previous  estimates  and  adjusted  accordingly. 
The  current  R‐MSD  stock  is  not  considered.  Monthly 
consumption is arrived at by dividing the regional estimate by 
12.  This  procedure  has  many  weaknesses  and  contributes 
significantly to the problem of drug shortages and wastage, in 
turn  affecting  both  patient  welfare  and  cost  of  healthcare 
adversely. 
The  national  estimate  of  drug  needs  is  prepared  by  the  MSD 
as  a  consolidated  estimate  of  all  central  government 
institutions  (hospitals  and  special  campaigns)  and  Provincial 
Council  regional  estimates.    In  addition  requirements  of  the 
medical  units  of  the  Ministry  of  Defence  which  also  obtain 
supplies from MSD have to be included.   
In the case of stock items that are basic needs for any hospital, 
supplementary  estimates  are  accepted  and  complied  with. 
However,  institutions  are  asked  to  only  submit  their 
supplementary  estimates  after  a  mid  year  revision  in  July.  In 
case  of  special  drugs  institutions  have  to  remain  within  the 
estimates submitted. 
• Estimation of Costs 
Activity‐based  Costing  (ABC)  analysis  for  Categorization  is 
adopted  in  estimating  costs  of  pharmaceuticals  and  medical 
care items. 

B. FINANCING OF MEDICAL SUPPLIES 
The  following  procedures  are  followed  with  regard  to  the 
financing of medical supplies: 
¾ In  March  –  Year  1,  Ministry  of  Health  informs 
Secretary/Provincial  Councils  to  prepare  and  forward  the 
financial requirements for medical supplies for Year 2. 
¾ Similarly  Directors  of  Central  Government  Institutions  are 
requested  to  prepare  their  financial  requirements  for 

41
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

medical  supplies  for  Year  2  and  forward  it  to  the 

Secretary/Ministry of Health. 
¾ Directors/Teaching Hospitals and specialized institutions are 
requested to indicate separately local purchase and medical 
gas requirements. 
¾ In  April  –  Year  1  Secretary/Provincial  Councils  prepares  the 
financial estimate for medical supplies for Year 2 and sends 
it to Secretary/Ministry of Heath. 
¾ A  consolidated  statement  is  prepared  by  the 
Secretary/Ministry  of  Health  and  sent  to  the  Director 
General/Budget – General Treasury 
¾ In November – Year 1 the budget is discussed and approved 
in Parliament. 
¾ Director  General/Budget  –  General  Treasury  informs  the 
Ministry of the approved financial allocation for Year 2. 
¾ Secretary/Provincial  Council  is  informed  by  the  Secretary 
Ministry  of  Health  of  the  approved  allocation  with  a  copy 
being  sent  to  the  Director/Medical  Supplies  division  in 
February/March of Year 2. 
¾ Secretary/Provincial Council informs each Provincial Director 
of Health Services of their financial allocation, which is then 
re‐allocated by region. 
¾ Directors  of  Teaching  Hospitals  and  specialized  campaigns 
are informed of their allocation with a copy to the Director, 
Medical Supplies Division. 
¾ Based  on  the  estimates  prepared  by  Director/Teaching 
Hospitals  and  Specialized  campaigns  for  local  purchase  and 
medical  gases,  Ministry  allocates  funds  and  informs 
accordingly. 
¾ Director,  Medical  Supplies  Division  supplies  the  medical 
requirements,  and  prepares  monthly  financial  statements 
and sends these to all institutions concerned. 

C. PROCUREMENT 
• Procurement Policy 
Considering  financial  constraints,  nature  of  drugs,  lack  of 
storage  facilities,  short  shelf  life,  high  variations  in  annual 
demand,  price  factors  etc  the  present  system  of  supply  is  to 
procure the annual requirement of a drug in one consignment 
with  deliveries  being  made  from  January  that  year.    The  SPC 
serves as the procurement agent for the MSD.  The lead time 
required  by  SPC  is  eleven  (11)  months.  Procedure  varies  for 
stock and non‐stock items. 
For  stock  items  forecasts  are  made  based  on  national 
estimates  and  national  issues  in  the  previous  period  and 
stocks in hand. In the case of special drugs (termed non‐stock 
items) hospitals estimate their annual requirements based on 
past consumption patterns and procurements are done based 
on these requests. Local purchase of drugs at MSD occurs on 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

the  basis  of  tenders,  as  does  the  purchase  of  surgical 
equipment  and  laboratory  items.  Technical  evaluation 
committees report on the products prior to the tender board 
making  their  decision  on  the  source  of  procurement.  
Composition  of  the  tender  board  and  its  chairmanship 
depends on the value of the tender being called. 

D. STORAGE 
Two main activities are involved in this process: 
1. Documentation 
2. Storage: items may be stored by expiry date, batch number 
or as per label conditions. 

E. DISTRIBUTION OF DRUGS 
Distribution  of  drugs  is  done  on  a  pre‐planned  quarterly 
programme  basis  with  information  relating  to  distribution 
schedules being sent to all institutions in advance.  However issues 
are also made on submission of intermediate requests. 

F. MONITORING 
Monitoring of drug usage has to be carried out at all three levels: 
national,  regional  and  hospital  level  on  a  systematic  basis  if  drug 
shortages and wastage are to be avoided. The following measures 
can be taken in this regard: 
¾ Preparing monthly out of Stock, Low Stock reports  
¾ Holding  a  SPC–MSD  meeting  once  a  month  to  discuss  the 
supply of out‐of‐stock items 
¾ A weekly visit to be made by MSD officers to SPC to follow 
up on the decisions taken 
¾ Mid year Analysis of supply/distribution 

G. QUALITY ASSURANCE 
The Drug Information Centre maintains and updates a database on 
drugs, accessible to medical staff. Reports of adverse reactions are 
examined  by  this  centre  with  the  Pharmacist  of  the  Drug 
Information  Centre  functioning  as  the  Secretary  of  the  Adverse 
Drug Reaction Monitoring Committee.  
The  National  Drug  Quality  Assurance  Laboratory  (NDQAL)  under 
the Ministry of Healthcare and Nutrition is involved in the testing 
of quality of drugs and advocates the necessity to withdraw drugs 
where quality is found to be deficient. 
The  Adverse  Drug  Reaction  Monitoring  Committee  comprises  of 
the followings: 
¾ Deputy Director General (Laboratory Services) 
¾ Director ‐ Medical Technology and Supplies 

43
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

¾ Director ‐ Medical Supplies Division 
¾ Director ‐ National Drug Quality Assurance Laboratory 
¾ Professor  of  the  Department  of  Pharmacology,  Faculty  of 
Medicine, University of Colombo 
This committee meets once a month to discuss reports of adverse 
reactions  to  drugs.  Complaints  of  adverse  reactions  are  received 
by  Director/MSD  and  all  members  are  informed  accordingly. 
Immediately  on  receipt  of  a  complaint  samples  available  at  the 
MSD  are  sent  to  NDQAL  for  testing.  Immediate  measures  are 
taken to withdraw drugs suspected of severe adverse reactions. 

3.3.6 CRITICAL ANALYSIS OF PHARMACEUTICAL ISSUES  
The inadequacies and shortcomings of the institutions at the different 
levels  involved  in  the  pharmaceutical  supply  process  are  highlighted 
together  with  suggestions  for  improving  the  process  of  drug  supply 
management in the tables on the next few pages.  
Such  reforms  in  documentation  and  recording  procedures  and 
processes are of importance in the context of this study, as improving 
efficiency  and  quality  of  pharmaceuticals  can  enhance  patient 
outcomes and contribute to cost curtailment. 
 TABLLE 3‐ 2: PROBLEMS/WEAKKNESSES/CHALLENGES & CONSTRAINTS 
  National Leveel (MOH and MSD  Regional Levvel  Hospital Leve
el  Constraints/Challenges 
¾ Estimates are prepaared considering prevvious  ¾ No attempt to verify estimates or even carry  ¾ Poor estimaation  ¾ Trainin
ng needed to 
year’s financial alloccation.  outt cross‐institutional co
omparisons  procedures  improvve estimation 
¾ Estimates for the prresent year are prepared using  ¾ Finaancial allocation is no
ot known at the time oof  adopted ressulting  techniq ques 
prices from the prevvious year  estimate preparation  in drug shorrtages  ¾ Good ggovernance to 
and wastage  encourrage officers to take 
¾ Actual consumption n differs from forecastt  ¾ Estiimation done on the basis of monthly 
consumption  connsumption without co onsidering financial  ¾ Wide variattion in  responnsibility for 
Estimation  prescription
n  inform
mation provision and 
¾ Institutions give insufficient information to  allo
ocation 
patterns  estimaates 
prepare accurate esstimates  ¾ Suppplementary estimatees not prepared by 
insttitution    ¾ Compu uter facilities needed 
¾ Errors in institutionaal estimates 
to facillitate estimation and 
¾ Supplementary estimates of institutions not  ¾ No Divisional Medical Laaboratory Technician tto 
monito oring of stocks 
submitted on time.  preepare estimates for laboratory chemicals 
andd glassware 

¾ Financial allocation for year 2006 is inforrmed to  ¾ Lacck of guidelines  ¾ Lack of interest  ¾ Trainin

ng needed on 
provinces and centrral government institu utions  ¾ Lacck of staff  ¾ No monitorring  financiial management 
only in February/Maarch 
¾ Nott disaggregation of co
ost information by  ¾ Poor awareness of  ¾ Compu uterization at RMO 
¾ Financial position iss not discussed with  insttitution  cost of druggs  and hoospital level: 
Financial  accountants in regio on/hospitals by MSD. Officers  necesssitates hardware, 
¾ No group 
Management ¾ Pricing done only on n an annual basis  softwaare and training 
responsiblee for 
¾ Pricing formula doees not consider stock iin hand  financial  ¾ Awareness creation 
¾ Pricing of locally pro
oduced goods done o only on  managemen nt  ¾ Need tto devolve financial 
local market basis  managgement responsibility 
to officcers at hospital level. 

¾ Long lead time requ uired by SPC for the provision  ¾ Surrplus/short expiry dru

ugs wasted due to lackk  ¾ Adequate b buffer  ¾ Proceddural shortcomings 
of drugs (11 monthss)  of m
monitoring system  stock not  need tto be addressed 
¾ Poor response by su uppliers to urgent req
quests for  ¾ R‐M
MSD invoices do not in ndicate Batch Numbeer  maintained througgh the development 
drugs  andd expiry date  ¾ Drugs and ssurgical  of guid
delines  
Supply/Proc ¾ Lack of guidelines fo
or procurement and ssupply of  ncluded  ¾
items are in Good ggovernance 
urement  special drugs/replaccements for withdraw wn  in the samee 
drugs/emergency drug needs  invoice 
¾ Items not supplied aaccording to schedule e.   
¾ Too many batches in n a consignment 
45

¾ Poor information floow on supply positionn 

4
45
 ¾ Poor monitoring of low stock items 

¾ Inadequacy of storaage space  ¾   ¾ Inadequate  ¾ More aand better buildings 

¾ Inadequate cold sto
orage  storage facility  ¾ Develoopment of 
(only two wweeks  proceddures for recording 
¾ Poor storage leads tto quality of drugs 
requiremen nt  drug in
nformation 
deteriorating 
accepted fro om R‐
¾ Unserviceable stockks lying in stores  ¾ Allocattion of necessary 
MSD due to o lack 
staff
¾ Records of consignmments lying outside sttores not  of storage sspace) 
maintained.  ¾ Only one weeks 
¾ Goods Receipt Notees prepared by the sto orekeeper  requiremen nt 
not checked and certified by other storekeepers.  stored at 
Storage  OPD/Indoorr 
dispensary
¾ No record oof 
batch numb bers 
and expiry ddates 
in stock registers. 
¾ Bin/Lot cardds not 
maintained
¾ No labourerrs 
assigned to stores 

¾ Mal‐distribution due to insufficient information  ¾   ¾   ¾ Compu uterization 

¾ Not keeping to distrribution schedule  ¾ Better planning 
Distribution
¾ Stock  Transfer  Voucchers  prepared  for  isssues  lying 
in stores 

¾ SPC‐MSD meeting o only held monthly to rrevise  ¾ Lacck of monitoring of supply/distribution of  ¾ Regular meetings  ¾ Better management 

supply of out of stock items.  dru
ugs, surgical items, lab
boratory items  of Drug Revview  practicces 
received by the region. Committee not  ¾ Compu uterization 
Monitoring held 
¾ Quarterly drug 
returns not 
prepared.

Quality  ¾ Supplies are not fro
om reliable sources  ¾ Circculars issued by MSD to withhold drugs aree  ¾ Quality Assu urance  ¾ Better dissemination of 
Assuarance nott followed up but left for the MSD to follow
w  circulars aree not  inform
mation 
 ¾ Supplies not conforming to given specificcations  up received on
n time  ¾ Better organization and 
¾ Tender boards focussing on price rather th
han  ¾ Advverse drug reactions rreported by  ¾ Records relaating  cooperration at the 
quality  insttitutions are not followed up  to  Region
nal Level 
¾ Some institutions not responding to circuulars  ¾ Reggional Drug Review Co ommittee Meetings  withheld/wwithdra ¾ Systemms and facilities for 
issued on quality asssurance  nott held regularly.  wn drugs arre not  regular sharing of 
maintained.  informmation at hospital 
¾ Lack of follow‐up onn withheld drugs 
level
¾ Quality testing not aautomatically done on the 
supplies from manu ufacturers whose prod ducts have 
been withdrawn fro om use in the past duee to 
quality failure. 

A.
A SUGGESTIONSS FOR IMPROVEM
MENT 
TABLE 3‐ 3: SUGGESTIONS FOR IMPRO
OVEMENT 
National Level  Regional Leveel  Hospital Level  Cost Im
mplications 
 

¾ Computeer network connectin ng MSD, SPC,  ¾ Better informaation flows between 

Overall 

R‐MSD, TTeaching Hospitals an nd Base  the different sstrata would lead to 

Hospitalss to be established.  greater efficieency and less 
wastage. 

¾ Drug estimation to be done o
one year in  ¾ Divisional Pharmacist to
o be made  ¾ FFix drug requirementss of hospitals for 3  ¾ Poor estimatioon is leading to drug 
advance.  responsible for providin
ng accurate  years and revise at the end of the period.. shortages andd waste. Drug 
  an
nd timely information and valid  ¾ C
Chief Pharmacist to be made responsible  shortages couuld pose a heavy 
esstimates.  for providing accuratte and timely  burden on pattients in terms of 
Estimation 

information and valid estimates.  either having tto bear the drug 
¾ C
Consultants to report on drug needs, so  costs themselvves or doing 
that estimates can b
be revised in line with   without drug ss/use of alternatives 
their views.  that may be leess effective (longer 
¾ C
Consultants to be held
d responsible for  illness and posssibly greater costs 
estimation of special drugs.  in terms of 
  treatment/hospitalization) 
47

4
47
 ¾ SPC‐Imports Department (DHS) section  ¾ Coomputer system to bee established  ¾ Computer system sh hould be established   
to be under administrative p
purview of  at RMSD and issues to be made on  to record issues to w
wards/units. 
Directo
or – MSD  co
omputer printed invoiices with  ¾ Medical officers should be informed of 
¾ Letters of Credit to be established in  deescription of item, battch number,  price of medical item
ms/drugs. 
time for supplies in January.  exxpiry date, quantity an
nd value.  ¾ Purchase of vital stocks should be 
¾ Continu
uous pricing system in
nvolving  ¾ Qu uarterly statement off value of  reimbursed by MSD.. 
computter programme to be developed  isssues made to be preppared and  ¾ Value of medical itemms consumed in each h 
and imp
plemented.   se
ent to each institution
n in the  ward/unit should bee informed to all 
Financial Management 

¾ Worldw wide Tenders to be caalled even  region.  Medical Officers of tthe wards/units everyy 

for locaally produced goods so that  ¾ Haalf‐yearly meeting to be held with  month. 
prices ccan be minimized thro ough  he
eads of all institutionss in the region  ¾ Report detailing totaal finance allocation, 
offeringg lower local prices.  to discuss cost of mediccal supplies.   amount utilized, valuue of issues to 
wards/units to date to be circulated 
among all Medical OOfficers(MOs) 
¾ Quarterly meetings o of Medical Officers to
o 
be held to discuss th
hese reports. 
¾ Decisions to control consumption of 
medical items to be made at the 
quarterly meeting off MOs and 
implemented. 
¾ Financial matters to be discussed at 
every drug review mmeetings. 
 ¾ A system of continuous reco onciliation to  ¾ Insstitutions to be requeested to  ¾ Chief Pharmacist to check on supply of  ¾ Better plannin
ng would allow for 
of stockks to be carried out using a  maintain records of items nearing  vital items weekly/m
monthly essential  procurement of drugs and 
computter programme.  exxpiry and to report onn them to R‐ items and non‐essen ntial items on a  surgical goodss at lower prices. 
¾ Ministry to develop guidelines for  MSD  quarterly basis and tto be responsible for  ¾ Creating comppetition among 
procureement of special item
ms.  maintaining adequatte stocks.  suppliers would result in lower 
Supply 

¾ Fix ordeer quantity for three yyears with  ¾ Batch numbers to bee indicated in the  prices. 

SPC andd revise at the end of 
f period.  wards/unit drug request book when 
Supplem mentary orders taken n on an  issuing drugs. 
annual basis.  ¾ Wards to maintain a record of all 
¾ MSD‐SP PC meeting to be heldd monthly to  drugs/surgical items provided by 
discuss supply of low stock ittems (in  patients. 
addition to out of stock item
ms) 
¾ Expanding storage space at M
MSD   ¾ Bu
uilding and improvingg regional  ¾ Building and improving hospital stores. ¾ Loss of moneyy through drug 
¾ Pharmaacists to work in storees.  sto
ores.  ¾ Increasing cold storaage space.  spoilage, deteerioration of quality 
¾ Annual condemnation of unserviceable  ¾ Ph
harmacists to work in stores  ¾ Batch numbers/expiry dates to be  necessitating drug withdrawal, 
stock. recorded in all registters.  poor efficacy oof drugs is costly 
Storage 

¾ Separate register to be maintained for  and inefficientt. 
special items. 
¾ Stocks to be verified annually. 
¾ Unserviceable items to be condemned 
annually  
¾ Ministry to develop    ¾ Mal‐distributioon is costly in terms 
Distribution 

guidelin
nes/procedure for disstribution of    of both drug sshortages and drug 
special items.  wastage. 
¾ Stock Transfer Vouchers to b
be prepared 
only whhen issues are made. 
¾ Regularr monitoring of drug ssupplies to  ¾ A medical Laboratory TTechnician  ¾ Monthly monitoring of supply and use of  ¾ Prevention of drug wastage is 
preventt stock shortages and
d drug  (M
MLT) to be appointed as the  essential drugs.  cost effective.. 
Monitoring 

wastagee.  Divisional MLT  ¾ Mid‐ Year monitoring of all drugs supply  ¾ Monitoring coontributes to better 

and use   planning in the future. 
¾ Monthly meetings by the Drug Review   
Committee 
49

4
49
 ¾ Blacklistin
ng suppliers with a po
oor record  ¾ Insstitutions and the R‐M
MSD to  ¾ M
Maintain records of w
withheld/withdrawn  ¾ Quality leads tto greater efficacy 
regarding quality.  maintain records of  items.  and less damaage in terms of  
Assurance 
Quality 

wiithheld/withdrawn drrugs and to  adverse reactiions. 
follow up on these issues  
¾ Intternal circulars aboutt drug 
quuality/withdrawal 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

3.4 COSTING OF PRIVATE HOSPITAL 
SERVICES 
3.4.1 HOSPITAL COST ACCOUNTING 
A. IMPORTANCE OF COSTING HOSPITAL SERVICES 
Both  public  and  private  sector  health  care  institutions,  need 
accounting systems that enable hospital managers to produce an 
analysis  of  cost  by  service  (product).  Hospital  services  costing 
could  be  as  simple  as  calculating  per  patient  cost  by  dividing  the 
total cost for patient care by total number of patients treated. This 
crude  method  however  will  not  provide  any  comprehensive 
information  on  treatment  costs,  due  to  the  differences  and 
complexity of each treatment process. In a fee levying system, this 
method could not be justified at all. 
Some essential features of a costing system are:  
¾ the  processes  should  be  simple  yet  comprehensive  and 
should  be  consistently  adopted  over  long  periods  of  time, 
with any changes in costing methods clearly publicized;  
¾ the services should be clearly defined so that cost estimates 
could be prepared for each and every service variation (even 
if it is not always done in practice); 
¾ the  costing  system  should  not  complicate  the  patient  care 
processes or compromise patient care in anyway;  
¾ the administration cost of the costing system should not be 
a  burden  to  patients  or    service  providers:  for  the  former 
would  impact  on  the  hospitals  competitiveness  while  the 
latter would adversely affect its profit; and 
¾ the  accounting  methods  of  costing  must  be  based  on 
verifiable and quantifiable information so that a third party 
should be able to verify and understand the costs. 
The following sections discuss how costing processes could be and 
are  adopted  in  private  sector  healthcare  settings,  with  Durdans 
Hospital used as a case study.  

B. DIFFERENCES IN TREATMENT PROTOCOL AND PATIENT 
RESPONSES 
Developing a costing model for a hospital is a complex task. As an 
extremely  wide  range  of  services  are  provided,  it  is  difficult  to 
devise a uniform costing model appropriate to all services and all 
hospitals.  Differences  in  methods  and  techniques  adopted  by 
clinicians  treating  similar  conditions  and  individual  responses  of 
patients  further  complicate  the  situation.  Therefore,  even  within 
the same hospital, the possibility exists for the emergence of two 
different  costs  for  the  same  treatment  process.  In  the  private 

51
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

sector  this  situation  is  further  complicated  by  the  range  of 
treatment options available. 

3.4.2 COSTING IN A PRIVATE SECTOR HOSPITAL 
A. COSTING METHODOLOGY 
Establishing  a  costing  methodology  and  the  management  of 
costing  procedures  in  private  sector  hospitals  is  extremely 
complex. To strike a balance in pricing while facing the dilemma of 
“competitive  market  challenges”  and  the  provision  of  “quality 
Care” is a difficult task faced by private hospital managers. 
Costing of services has a direct impact on pricing of services. “Price 
comparison”,  prior  to  obtaining  hospital  services  is  a  common 
practice  by  patients.  Therefore,  costing  has  to  be  done  very 
carefully  by  qualified  and  experienced  financial  professionals,  in 
order  to  maintain  competitive  pricing.  Inputs  of  medical 
administrators to costing could be helpful to financial managers in 
computing more accurate costs to be used as the basis for pricing. 

Actual cost + Net contribution = Actual price 

Most of the time, Accountants propose pricing in such a way as to 
maintain  a  positive  contribution.  However  there  are  instances 
when they propose pricing the service at less than the actual cost, 
leaving  a  negative  contribution,  in  order  to  gain  an  advantage 
through market competition. Those strategic moves motivated by 
market competition, provide some benefits to patients, to obtain 
health  services  at  competitive  prices,  and  sometimes  lead  to 
reduction of prices ultimately. Occasionally however this may also 
lead to compromising of the quality of service, which is unethical. 
These “bad practices” will be  carefully  observed by  the educated 
patients  and  sometimes  they  will  reject  those  services,  whereby 
the  organization’s  ultimate  gain  is  a  loss.  Therefore,  careful 
managers  of  health  care  services  in  the  private  sector  are 
compelled to maintain a realistic costing policy while ensuring the 
quality  of  services.  Simplified  costing  methodology  is  considered 
as a key feature in good financial management and control. 

3.4.3 COSTING METHODOLOGY AT DURDANS HOSPITAL 
A. INFORMATION FOR COSTING 
Timely  and  accurate  information  is  of  utmost  importance  in 
operating  a  proper  costing  system.  Manual  operations  almost 
always make costing processes complex and inaccurate. Managing 
large  healthcare  institutions  necessitates  a  Structured 
Management  Information  System  (MIS).  A  well  connected 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

integrated  MIS  is  essential  to  administer  an  appropriate  and 

acceptable costing system.  
Certain  costs  are  simple  and  directly  measurable.  Delivering  of 
tertiary health care is very complex as services are provided from 
various  departments  and  units,  and  manual  maintenance  of 
accurate  cost  records  is  impossible.  Therefore,  a  sophisticated 
records  maintenance  system  is  absolutely  necessary  in  order  to 
support the costing of health services.  
At  Durdans  Hospital,  Enterprise  Resource  Planning  (ERP)  System 
was  implemented  5  years  ago  and  maintenance  of  cost  records 
have  been  made  quite  simple  for  the  end  user.  All  the  services 
provided  are  entered  into  the  system  at  the  point  of  service 
delivery  and  the  automated  cost  calculations  are  done  by  the 
system.  This  system  is  used  by  the  hospital  in  all  its  financial 
operations  including  costing.  The  system  is  currently  being 
extended  to  manage  clinical  information  as  well.  Hence  manual 
accounting  has  been  minimized  gradually.  This  system  covers  all 
departments  of  the  hospital  and  final  compilation  and 
reconciliation has become quite simple. 

B. CATEGORIZATION OF COSTS 
There  are  different  costing  methodologies  adopted  by  different 
private  hospitals.  At  Durdans  Hospital,  Strategic  Business  Units 
(SBU) is used as the basic element of costing. The entire services 
of  the  hospital  have  been  categorized  into  several  SBUs  and 
depending on the volumes of operations and clinical requirements 
a single SBU is divided into Sub–SBUs. 
 

TABLE 3‐ 4: STRATEGIC BUSINESS UNITS AT DURDAN,S HOSPITAL 
  SBU  Sub SBUs 
Maternity 
Paediatric 
1  Wards 
General 
Cardiac 
General OPD 
2  OPD 
Channel Consultation 
Coronary Care Units 
General ICU 
3  Critical Care Units   Neonatal ICU 
Dialysis Unit 
Emergency Treatment Unit 
X‐Ray Dept 
CT Scan Dept 
4  Radiology Dept. 
Ultra Sound Scan Dept. 
Mammography Unit 
In house procedures 
Operating Theatre 
5  OPD Procedures 
(General) 
Day cases 

53
Resource Book I: Costing for Hospital Management 

Non  invasive  Cardiac 

Durdans Heart Centre (a  Investigation 
6  separate company  Catheterization Lab 
under BOI)  Cardiac Operating Theatre 
Cardiac Surgical ICU 
Non invasive Cardiac  Main Lab 
Investigation  Satelite Laboratories 
Catheterization Lab  (each one is a sub‐SBU) 
7 
Cardiac Operating  Collection Centres 
Theatre   
Cardiac Surgical ICU 
Endoscopy 
Indoor Pharmacy 
8  Others  Our Door Pharmacy 
Laundry 
Pantry 

The services provided by the various SBUs are listed and costs are 
estimated  for  each  sub‐SBU  separately.  Pricing  of  each  service  is 
done  according  to  the  actual  cost  and  market  price.  Certain 
services may have to be priced at less than the actual cost in order 
to  keep  the  market  edge,  but  the  net  gain  of  the  SBU  is 
maintained as a positive contribution. 

C. MARK‐UP ON PHARMACEUTICAL ITEMS 
Patients as well as society frequently question the justification of a 
mark‐up  on  pharmaceuticals  supplied  by  private  hospitals.  In 
response,  one  has  to  analyse  the  costs  involved  in  maintaining 
stores of pharmaceuticals. Those costs are  
¾ Stockholding cost 
¾ Space for storage and retail marketing 
¾ Salaries of staff of relevant units 
¾ Electricity 
¾ Air Conditioning 
¾ Maintenance of special conditions for certain drugs such as 
humidity and appropriate temperature levels 
¾ Other infrastructure 

In order to provide a complete health care package a fully stocked 
pharmacy  is  essential.  This  is  not  a  visible  phenomenon  directly 
related  with  individual  patient  care  but  the  provider  is  actually 
bearing  a  huge  cost  in  maintaining  pharmacy  services  and 
therefore, it is necessary to add at least a portion of these costs to 
the  price  of  each  pharmaceutical  item  provided  to  the  patient 
through the hospital.  

D. OUT SOURCING OF SERVICES 
Out  sourcing  is  a  widely  debated  and  discussed  issue  in  this 
country and is widely practiced in developed countries. Redefining 
 Resource Book I: Costing for Hospital Management 

out sourcing of health services to suit hospital systems is another 
challenge  faced  by  health  care  managers.  Considering  the  capital 
investment and direct and indirect costs, out sourcing has become 
a popular way of reducing certain costs. 
In developing countries “payment on utilization basis” is becoming 
popular  particularly  for  high  tech  diagnostics  and  therapeutic 
equipment.  This  would  ease  the  burden  of  maintenance  of  the 
machine and managing manpower to operate them from the user 
(the hospital) and instead become just a payment on usage basis. 
Assurance of an uninterrupted service is then the responsibility of 
the  supplier,  and  the  ultimate  beneficiary  is  the  recipient  of  the 
service – the patient. Not only a reduction of capital cost but also 
the  operational  cost  could  be  achieved  through  a  properly 
designed out sourcing programme. 
It  should  be  noted  that  certain  high  tech  diagnostics  and 
therapeutic  equipment  available  in  the  state  sector  are  hardly 
used after routine working hours. Leasing out those services after 
working  hours  and  on  weekends  to  the  private  sector  could  be 
beneficial to both sectors, following a thorough feasibility study. 

E. REVISION OF COSTS 
Generally a  cost review is done once a  year and adjustments are 
done according to inflation rates. Net gains or losses made during 
the  previous  year  are  also  evaluated  prior  to  the  revisions. 
Sometimes due to unexpected price increases due to the addition 
of  new  taxes  and  the  significant  depreciation  of  the  rupee,  cost 
revisions are done at other times in order to minimize losses but 
those instances are rare. 

3.4.4 CONCLUSIONS RELATING TO COST ESTIMATES 
Cost estimation is routinely carried out in the private sector in order to 
maintain  the  return  on  investments  and  to  maintain  profitability. 
Regular  review  of  costs  could  result  in  cost‐effective  service  to  the 
patients  as  well  as  being  beneficial  to  the  hospital.  Therefore, 
establishing  a  proper  costing  structure  and  methodology, 
maintenance of proper cost records and scientific evaluations of costs 
is essential for proper cost estimation. 
It may not be easy to cost a product accurately in health care services 
as  most  of  the  disease  processes  are  highly  individualized.  A  careful 
study of several similar cases however would give broad guidelines for 
cost  estimates.  Therefore,  the  close  involvement  of  medical 
administrators as well as accountants in costing processes is essential.

55